Management La décision collective et ses pièges Christian Morel XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Management

La décision collective et ses pièges

Christian Morel

XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

PLAN

• Les pièges cognitifs• Les pièges collectifs• La perte de sens

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XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

1E PARTIE : LES PIEGES COGNITIFS

• 1. Les erreurs de représentation• 2. Les a priori• 3. Les erreurs sur les probabilités• 4. Le biais de la chose saillante• 5. Le biais de l’imitation• 6. La difficulté de raisonner sur 2 variables

simultanément

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•Caractère très rudimentaire

•Y compris dans des environnements scientifiques

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1. LES ERREURS DE REPRÉSENTATION

• On réinterprète la réalité en considérant que tout est normal (ex de l’erreur de réacteur)

• Refus quasi-inconscient de voir l’évidence (ex des ingénieurs des joints des boosters de Challenger, voir diapo)

• L’erreur est considérée comme impossible (ex de la banque Barings : le management a considéré qu’il était exclu qu’un directeur soit un escroc)

• Difficulté d’en sortir. Expliquent la persévérance

1E PARTIE : LES PIEGES COGNITIFS1E PARTIE : LES PIEGES COGNITIFS

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• Floride sujet à des vagues de froid intense

• Lors d’un essai : températures très basses

• Les joints ont mal fonctionné (voir schéma)

• Les ingénieurs ont dit : une vague de froid en Floride pas possible, donc cela ne se reproduira pas

• Ont continué à concevoir des joints ne fonctionnant pas à basses températures.

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2. LES A PRIORI


L’idée fausse sur les hivers en Floride chez des ingénieurs de Challenger

• Floride sujet à des vagues de froid intense

• Les ingénieurs ont raisonné comme l’homme de la rue : Floride = hivers doux

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3. LES ERREURS SUR LES PROBABILITÉS


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Idée fausse des responsables de la NASA sur le taux d’échec d’une fusée

Probabilité d’échec = 1 pour 100

Croyance = 1 pour 10 000 ou 1 pour 100 000

Exactement même illusion en chirurgie orthopédiqueProbabilité d’erreur = 1 pour 100Croyance des jeunes chirurgiens = jamais d’erreur

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Non prise en compte de l’incertitude due aux faibles tailles d’échantillon

Ex : Entreprise X haute technologie importance illégitime donnée à une enquête d’opinion fondée sur des échantillons de petite taille

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4. LE BIAIS DE LA CHOSE SAILLANTE

On attribue une importance injustifiéeà ce qu’on voit en premierou ce à quoi on pense d’abord.

Erreur beaucoup plus fréquente qu’on pourrait le penser


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5. LE BIAIS DE L’IMITATION

On reproduit dans la solution une situation précédente, bien que cela ne soit pas justifié.


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6. LA DIFFICULTE DE RAISONNER SUR 2 VARIABLES EN MÊME TEMPS


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Ex du crash de Portland

Ex d’une réunion sur la négociation et l’informationd’accompagnement d’une fermeture d’usine

crash

• 1. Les échecs de la communication silencieuse• 2. La non-expression des problèmes• 3. Les pièges interactifs• 4. L’étanchéité des erreurs

2E PARTIE : LES PIEGES COLLECTIFS

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1. Les échecs de la communication silencieuse

La communication silencieuse est un moyen de coordination très efficace

- Ex du couple qui se perd dans un grand magasin

C’est aussi une source fréquente d’absurde- Ex du couple qui se perd dans un grand magasin- Ex des collisions de navire sur des routes de non collision


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Dans Le Grand Atlas de la Mer Dans Perrow Normal Accidents

Collisions de navires sur des routes de non collisions

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Les échecs de la communication silencieuse expliquent

Le paradoxe du spectateur

Le paradoxe des gardiens du prisonnier

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•Groupe de 20 personnes

16 pensent A

4 pensent B

•Chaque partisan de B pense qu’il est le seul à penser B

•Chaque partisan de B se tait

•Le groupe en déduit qu’il y a unanimité en faveur de A

Exemple d’échec de la communication silencieuse :

l’unanimité apparente

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2. La non expression des problèmes

•Exemple de la promenade à Abilene

•Exemple de la panne de carburant de l’avion d’Avianca le 25 janvier 1990 devant l’aéroport de New-York

•Exemple de la téléconférence la veille du lancement de la navette Challenger

•Exemple des réunions autour de Kennedy pour préparer l’expédition de la Baie des Cochons à Cuba

•Exemple du comité de direction de Coca Cola pour décider d’une nouvelle formule


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La promenade à

Abilene

Dans un ranch, au Texas, un dimanche, par une chaleur étouffante.

Un couple de retraités, leur fils et leur belle fille jouent à un jeu de société sur la terrasse du ranch au frais, avec des boissons désaltérante.

Ils prennent ensemble la décision de se rendre à Abilene.

Ils parcourent 80 km dans une vieille Buick sans air conditionné, dans la chaleur et le vent de sable.

Ils visitent Abilene sans intérêt. Il n’y a pas de bons restaurants et le déjeuner est très décevant.

Ils font le chemin du retour dans les mêmes conditions inconfortables.

De retour chez eux, les quatre membres de la famille s’affalent fatigués et maussades dans les fauteuils du salon

Ils finissent par se rendre compte qu’aucun des quatre n’avaient envie de faire cette promenade

Les raisons du silence

• Groupthink (Irving Janis)

• Les normes de communication dans les organisations

- Le style bureaucratique (froid et retenu)

- Le style professionnel (pilotes)

• Les limites des méthodes de travail en groupe

- L’abondance des post-it et les regroupements peuvent masquer un problème

• Ne pas surestimer la pression hiérarchique

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3. Les pièges interactifs

L’agrégation de petites décisions médiocres

provoque, par un processus exponentiel,

un résultat absurde


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Exemple de piège interactif : la décision de lancer Challenger

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L’ordre est donné de lancer la navette

Les ingénieurs constatent le mauvais fonctionnement des joints lors d’une vague de froid

Mais ils pensent que les hivers en Floride sont toujours doux

Le jour du lancement ces ingénieurs sont inquiets car il fait très froid et se souviennent du problème

Les directeurs de la NASA demandent aux ingénieurs de prouver leur inquiétude par des données

Les directeurs de la NASA répondent qu’il ne peuvent pas arrêter le lancement à cause d’une inquiétude qui n’est pas étayée par des données

Les directeurs de la NASA de plus sont très confiants car ils se trompent complètement sur la probabilité d’échec des fusées

Donc ils n’étudient pas le fonctionnement des joints quand il fait très froid et donc n’ont pas de données

Mais comme ces ingénieurs n’ont pas étudié le fonctionnement des joints quand il fait très froid, ils n’ont pas ces données

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Témoignage du Professeur Laurent Sedel, chirurgien orthopédique

Ouverture épaule gauchepour la suture d’un tendon de l’épaule droite

1. Erreur de côté dans la signalétique de la radio.

2. Patient rasé et coloré à juste titre du côté droit.

3. Au vu de la radio, la panseuse corrige à tort : patient rasé et coloré du côté gauche.

4. Au moment de l’installation du patient sur la table, le chirurgien est appelé en urgence dans un autre bloc pour une intervention fatigante physiquement.

5. En l’absence du chirurgien, un interne ne vérifie pas et installe le patient du côté gauche.

6. Le chirurgien, éprouvé par son intervention en urgence, ouvre l’épaule gauche.

Exemple de piège interactif : le paradoxe du débat producteur de conformisme

Réunion

60% en faveur de la position A

40% en faveur de la position B

La réunion va renforcer l’opinion majoritaire

Solution : organiser la réunion comme un procès= donner à B des ressources et du temps

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4. L’étanchéité des erreurs

Les erreurs sont très résistantes aux corrections venant de l’extérieur

L’impossible avocat du diableLe candide n’ose pas (exemple de l’erreur de réacteur).L’expert officieux n’est pas reconnu.L’expert extérieur à la direction ne se sent pas autorisé.

La difficile traductionIl est difficile d’expliquer une erreur car il faut la traduire dans la rationalité de l’autreEx de la navette Challenger : l’avis des ingénieurs était intuitif, donc illégitime


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3E PARTIE : LA PERTE DE SENS

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3E PARTIE : LA PERTE DE SENS

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•Croyance qu’un objectif est d’emblée précis

•Disponibilité insuffisante des responsables au niveau stratégique

•Démultiplication par simple reproduction

•Objectifs contradictoires

Etape 1 de la perte de sens

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•La société valorise le fait d’être actif

•Réticence à admettre que des situations soient provisoirement sans solutions

•Il est plus facile de produire des solutions que de réfléchir à ce qu’on veut

•Management axé sur les processus


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•Contrôle d’éléments secondaires par rapport à l’objectif (ex : évaluation des formations)

•Contrôle de l’existence d’une action et non du contenu lui-même de l’action

Ex : classement des hôpitaux en fonction de la consommation de composés hydro-alcooliques et non du nombre d’opérés infectés


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•Rattachement de l’action à un objectif fourre-tout(le changement par ex.)

•Rattachement de l’action à un objectif intouchable(responsabilisation, qualité, …)


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CONCLUSION

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• Les pièges cognitifs• Les pièges collectifs• La perte de sens

qu’on n’est jamais à l’abrid’une erreur absurde

sont des mécanismes tellement puissants

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Les anticorps des erreurs

Sources d’information sur la fiabilité : les Organisations Hautement Fiables (HRO)

•Programme SUBSAFE des sous-marins de l’US Navy

•Naval Nuclear Propulsion safety programs(127 millions de miles parcourus par des navires nucléaires sans accident de réacteur)

•L’étude de cas des porte-avions nucléaires USS Carl Vinson et USS Enterprise(1 mauvais réglage du système d’arrêt sur 1 000 000)

•Une unité pédiatrique de soins intensifs

•Etc.

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1. La connaissance

Les formations CRM (crew resources management) dans l’aviation civile

La formation en équipe sur le terrain en permanence

« The ship appears to us as one gigantic school »

Les retours d’expérience sur les erreursFormation intensive sur les naufrages des sous-marins Thresher et

Scorpion

L’image totale45

Les anticorps des décisions absurdes

2. L’interaction permanente et généralisée

Le dialogue permanent dans tous les sens, partout

Une structure fluide (ex des accidents répétés dans la compagnie Korean Airlines : le copilote trop silencieux)

Un équipe soudée, qui se connaît

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3. L’erreur est considérée comme un moyen de progresser

Ex : politique de non-punition d’Air France

Déclaration du DG en 2001 : « Pour favoriser ce retour d’expérience, je m’engage à ce que Air France n’entame pas de procédure à l’encontre d’un agent qui aura spontanément et sans délai révélé un manquement aux règles de sécurité dans lequel il est impliqué et dont Air France n’aurait pas eu connaissance autrement. »

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4. Une certaine redondance (contrôles croisées, polyvalence, …)

A contrario, les structures suivantes sont des sourcesde fragilité organisationnelle :

L’outsourcing (c’est aux interfaces que les organisations sont les plus fragiles)

La mutualisation excessive des supports (qui rompt l’équipe :cf brancardiers ou stérilisation centralisés dans hôpitaux)

Le downsizing (risque de perte du capital de connaissances :départ des anciens, réduction de la formation)

Les unités laissées séparées ( ex des centres de la NASA qui se comportent comme des unités rivales)


5. La solution ne réside pas dans la multiplication des règles et procédures

Ex du transport aérien


Ex : la redondance

La double surveillance = problème

La surveillance unique complétée par une vigilance au second plan = OK

Ex : le débat

Le débat renforce l’opinion majoritaire

Le débat avec une place importante accordée à l’opinion minoritaire = OK

Cela implique une gestion fine

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Sous-marins

Porte-avions

Justice

Aviation civileConstruction automobile

PresseArbitrage

foot

Fiabilité des organisations

NASA80-90’s

Certainesbanques

Santé

selon qu’elles considèrent ou non l’erreurcomme opportunité de progrès

Document de travail nécessitant d’être approfondi et qui n’engage que son auteur

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FIN DE LA PRESENTATION

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Documents

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