LES MANIPULATIONS CERVICALES Les pièges à éviter

LES MANIPULATIONS CERVICALES

Les pièges à éviter

LES MANIPULATIONS CERVICALES

1. Un catalogue de pathologies à connaître

2. Une attitude clinique préconisée

3. Un résumé pratique

1-Les Grands Tableaux

• C irculatoire +++

• I diopahique-iatrogène ++

• N éoplasique-tumoral +++

• D égénératif +++

• I nfectieux-immunitaire +

• C ongénital ++

• A llergique

• T raumatique-toxique +++

• E ndocrino-métabolique +

Catalogue des grands tableaux :

Circulatoire1. Dissection ou spasme de l’Artère vertébrale

2. Migration de thrombus dans l’Artère vertébrale

3. Infarctus cérébelleux

4. Infarctus cérébralLes recommandations de l'ANAES 09/2004

5. Hémorragie méningée

6. Maladies du sang

Les grands Tableaux: Circulatoire

1.Dissection ou Spasme de l’Artère Vertébrale

grande douleur exquise de la nuque,

avec maux de tête,

grand vertige rotatoire,

=> impose

une hospitalisation et un doppler en urgence.

2.Migration de Thrombus dans l’Artère Vertébrale

Wallenberg : La thrombose de l’artère vertébrale ou de l’artère cérébelleuse inférieure et postérieure peut entraîner un infarctus dans la partie latérale du bulbe.

Suspect devant un syndrome alterné: atteinte unilatérale d’un nerf crânien et signes pyramidaux du côté opposé( hémiplégie).


Les grands Tableaux: CirculatoireSyndrome de Wallenberg : syndrome latéral du bulbe

Atteinte du noyau vestibulaire unilatéral:

Vertiges et vomissement initial; le patient perçoit l’horizontale avec une inclinaison

La tête s’incline de ce côté, la patient tombe de ce côté par perte de compensation

Le canal semi circulaire normal reste actif Nystagmus vers le côté normal

Interruption des fibres spino-cérebelleuses postérieures et rostrales

Ataxie cérébelleuse (test doigt nez)

Atteinte du tractus spinal (racine descendante) du nerf trijumeau.

Perte des sensibilités douloureuse et thermique de l’hémiface homolatérale

Interruption de la voie sympathique centrale allant à la moelle

Syndrome de Claude Bernard Horner

Myosis ptosis énophtalmie

Atteinte du noyau ambigu Voix rauque et troubles de la déglution

SIGNE CONTROLATERAL Perte de la sensibilité thermo-algésique du tronc et des membres.

Faisceau cortico-spinal épargné Pas de déficit moteur.

Les névrites vestibulaires

• Donnent un grand vertige qui ressemble au Wallenberg

• Absence des signes centraux

• Les vertiges brefs sont soit des équivalents migraineux soit des vertiges positionnels.


3. Infarctus cérébelleux– Ils représentent environ 15% des AVC ischémiques. – 50 % sont liés à une embolie d'origine cardiaque, – 50% sont en rapport avec une occlusion athéromateuse.

Ils peuvent dépendre d'une des 3 artères vascularisant le cervelet– L'artère cerébelleuse postéro-inférieure (PICA)– L'artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA)– L'artère cérébelleuse supérieure (CSA)

L'infarctus cérébelleux est cliniquement trés proche du syndrome de Wallenberg mais associe :

• une ataxie ( incoordination des mouvements volontaires qui n’est pas due à une faiblesse musculaire)• quelques troubles typiquement cérébelleux :

– Perte de la stabilisation posturale – Perte de la fixation posturale

Orientation du diagnostic vers une atteinte du cervelet .

=>confirmer par IRM


En résumé, l’association:

grand vertige rotatoire céphalées postérieurestroubles de l'équilibre

doit faire évoquer une accident vasculaire cérébelleux notamment s'il existe un terrain prédisposé : HTA, troubles du rythme cardiaque, athérosclérose ...

•Le pronostic vital est engagé à trés court terme.

•L'hospitalisation en urgence est indispensable.


4. Infarctus cérébral•80 % sont ischémiques et 20 % hémorragiques

URGENCE EN MOINS DE 4 HEURES

•Avant tout le reconnaître et éliminer l'hypoglycémie +++

•Jusqu'à 20/10, NE PAS ABAISSER LA TA et pas d'anticoagulant

•Existe-t-il un trouble du rythme emboligène (FA)

•Existe-t-il une valvulopathie ( RM et RA ) ?

•Existe-t- il un IDM ?

Le Scanner en urgence est demandé avant tout traitement


Les grands Tableaux: CirculatoireAVC Hémorragique AVC Ischémique

Pas d'antécédent d'AIT Antécédents d'AIT

Survenue dans la journée, en pleine activité ou à l'effort

Survenue dans la nuit ou au lever

Signes d'hypertension intracrânienne précoces céphalée troubles digestifs troubles de la vigilance

Pas de signes d'hypertension intracrânienne à la phase précoce

Début rapidement progressif Début brutal, d'une seconde à l'autre

Déficit qui ne correspond pas à un territoire artériel

Déficit qui correspond à un territoire artériel

Signes méningés Pas de signes méningés

Crise comitiale initiale ou précoce Peu ou pas de crise comitiale à la phase aiguë

Début ictal Peu ou pas de perte de connaissance initiale

Signes d'une maladie athéromateuse cardiopathie ischémique, artériopathie des membres inférieurs, souffle carotidien

L'AIT se distingue de l'AVC par l’absence d'un infarctus cérébral à l'imagerie.

L'AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique, dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent moins d'une heure.

. Recommandations pratiques :

. pour le patient => consultation en urgence

. pour le praticien, => s'il existe une suspicion d'AIT, diriger en urgence (appel du 15) le patient vers un centre spécialisé (idéalement directement dans une unité neuro-vasculaire (UNV) pour pratiquer en première intention une IRM ou, à défaut, un scanner cérébral

. réaliser un bilan en première intention (ECG, et bilan biologique)

. débuter un traitement par aspirine, à la dose d'attaque de 160-300 mg/j, en l'absence de contre-indications et dans l'attente du bilan étiologique.

Point important, si le scanner ou l'IRM ne peuvent être réalisés en urgence, l'instauration d'un traitement antiagrégant peut être quand même proposé, le groupe de travail de l'Anaes sur ce sujet estimant que le rapport bénéfice/risque d'une telle attitude est favorable (seulement 10 % des AVC sont liés à un saignement cérébral).

Les recommandations de l'ANAES 09/2004 :

Le diagnostic d’AIT peut être difficile du fait de la diversité des symptômes, des nombreux diagnostics différentiels et de son caractère rétrospectif.

La qualité du diagnostic dépend de l’interrogatoire approfondi du patient et des témoins de l’épisode. La même attention devra être portée tant aux symptômes eux-mêmes qu’à leur chronologie et à leurs circonstances de survenue.

AIT PROBABLE (Selon ANAES)AIT PROBABLE (Selon ANAES)Il s’agit de l’installation rapide, habituellement en moins de 2 minutes, de l’un ou de plusieurs des symptômes suivants.

Symptômes évocateurs d’un AIT carotide :cécité monoculaire ;troubles du langage (aphasie) ;troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux touchant la face et/ou les membres ; ces symptômes traduisent le plus souvent une ischémie du territoire carotide mais en l’absence d’autres signes il n’est pas possible de trancher entre une atteinte carotide et vertébro-basilaire

Symptômes évocateurs d’un AIT vertébro-basilaire :troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule d’un épisode à l’autre, touchant la face et/ou les membres;

perte de vision dans un hémi champ visuel homonyme (hémianopsie latérale homonyme) ou dans les 2 hémi-champs visuels homonymes (cécité corticale) ; l’hémianopsie latérale homonyme peut être observée également dans les AIT carotides.


AIT POSSIBLES (Selon ANAES)AIT POSSIBLES (Selon ANAES)Les symptômes suivants sont compatibles avec un AIT mais ne doivent pas faire retenir le diagnostic en première intention s’ils sont isolés :

vertige ;diplopie ;dysarthrie ;troubles de la déglutition ;perte de l’équilibre ;symptômes sensitifs isolés ne touchant qu’une partie d’un membre ou qu’une hémiface ;drop-attack (dérobement des jambes sans trouble de la conscience)..

Le diagnostic d’AIT devient probable si ces signes s’associent, de façon successive ou concomitante, entre eux ou aux signes cités dans le paragraphe « AIT probables ».

ETIOLOGIESETIOLOGIESDans 80 % des cas, l'origine est athéromateuse et majoritairement carotidienne.Embolies des cardiopathies et des troubles du rythme (15 %) +++Fibrillation auriculaire HTA, HoTA causes plus rares :o Anémie sevère, hyperplaquettose et troubles de la coagulation, SAAP, LMC, Waldenstroëm, Polyglobulie, Drépanocytose.o Maladie de Horton, de Takayashu, Artérites infectieuses, Syphillis, Taeniasis.o Traumatiques, anévrisme disséquant de l'aorte. Pathologies oculaires (Uvéite). L'éclampsie.


5. Hémorragie méningée

Céphalée brutale, intensePhotophobie, vomissementsRaideur de la nuqueTroubles moteurs, sensitifs +/- localisés. Désorientation Temporo-Spatiale, obnubilation,

troubles du langage

La TA est généralement élevée mais c'est une conséquence le plus souvent


6. Maladies du sangSyndrome des Anticorps Anti-Phospholipides

Caractérisé par des thromboses récurrentes, des avortements à répétition et des manifestations neurologiques.

Mécanisme: obstruction veineuse et artérielle par hypercoagulabilité.

Les troubles neurologiques dominent souvent le tableau clinique: Céphalées, migraines, dysfonctionnements cognitifs le plus souvent.

•Décrit initialement associé au Lupus Erythémateux Disséminé, le SAAP entraîne une hypercoagulabilité sanguine responsable de manifestations pouvant être graves.


SEMIOLOGIEMigraines qui précèdent les complications de plusieurs années

AIT AVCEpilepsieHTAIDM ( le SAAP serait impliqué dans 20 % des IDM de l'adulte jeune ).Thrombose veineuse profondeEmbolie pulmonaireEndocardite aseptique emboligèneValvulopathie mitrale associéeMicroangiopathie rénale - $ néphrotiquePurpuras - Thrombopénie ( Le SAAP serait impliqué dans 30 % des purpuras thrombopéniques idiopatiques )Livedo réticularisAnémie hémolytique auto-immuneFausses Couches à répétition ( Le risque de FC est de 80 % en cas de SAAP ).Nécrose tête fémorale

En fait tous les problèmes liés à une hypercoagulabilité sanguine


BIOLOGIE

VS augmentée et hypercoagulabilité

Anémie hémolytique - Thrombopénie

Association avec AC antinucléaires et anti DNA

Test de coagulation avec

allongement du temps de céphaline activé

AC anticardiolipine

Présence d’Anticorps Anti-Phospholipides par technique ELISA



Idiopahique-iatrogene

1. Manipulations précédentes mal conduites

2. Traitements locaux ou généraux

1.Manipulations précédentes mal conduites

La manipulation est responsable d’une lésion ou d’une affection nouvelle = (faute technique)

La manipulation est révélatrice d’une affection méconnue = ( erreur ou absence de diagnostic) tassement d’une vertèbre métastatique, compression médullaire, dislocation C1-C2 sur PAR, accidents vertébraux basilaires de la jeune fille sans antécédents.

=> bilan prémanipulatif indispensable neuro vasculaire radio

La manipulation est responsable de l’aggravation (immédiate ou différée) d’une affection pré-existante au traitement manipulatif, (déclenchement d’une NCB dans un torticolis déclaré simple)

Les grands Tableaux: Idiopahique-iatrogène

2. Traitements locaux ou généraux :

• Infiltrations

•Acupuncture

•Vaccins

•Mésothérapie

•Thrombophlébite du sinus caverneux après extraction

dentaire

=>interrogatoire et examen local visuel et palpatoire.

Les grands Tableaux: Idiopahique-iatrogène


Néoplasique-Tumoral1. Métastases

2. Tumeurs primitives

3. Adénopathies tumorales ou compressives


1. MétastasesFacile dans un contexte de cancer connu ( rein, sein,

thyroide, prostate, poumon…)

Piège dans le cas d’un cancer non révélé


2.Tumeurs primitives

• Cancers de la thyroïde • Cancers de la cavité buccale • Cancers des glandes salivaires • Cancers laryngés

L’extension locale, à la base du crâne, peut entraîner une paralysie faciale ou un serrement des deux mâchoires. Les métastases sont très rares. Lorsqu’elles sont présentes, elles se localisent à l’os, dans le foie ou les poumons. (IGR)

* Syndrome de CBH + NCB C8 => Syndrome de Pancoast et Tobias => rechercher un cancer de l’apex pulmonaire


3.Adénopathies•Des adénopathies situées en arrière du cou sont souvent

liées à une toxoplasmose, une infection de la face ou une rubéole

•Des ganglions suppurés ou infectés sont retrouvés au cours des infections à mycobactéries

•Des ganglions cervicaux peuvent également être retrouvés au cours de l'évolution d'un lymphome ou d'un cancer du cou ou de la face

•Des ganglions sus-claviculaires peuvent être le témoin d'une métastase d'un cancer pulmonaire, digestif ou d'un lymphome

•A part, le ganglion de Troisier au dessus de la clavicule gauche est évocateur d'un cancer digestif.


Dégénératif

1. Arthrose , discopathies, hernies discales, canal cervical étroit…

2. Névralgie cervico brachialea. Par hernie discale

b. Par arthrose

3. Algodystrophie


1. Arthrose , discopathies, hernies discales, canal cervical étroit…

L’AGO sans radio montre des pertes de jeu articulaires nombreuses, le contexte de survenue des signes fonctionnels tiendra compte de l’âge et de l’activité du patient, des antécédents traumatiques….

Les radiographies sont recommandées avant toute manipulation et guideront le choix des examens complémentaires ( Scanner, IRM, Scintigraphie osseuse, EMG)


2.Névralgie cervico brachiale

a. Par hernie discale

b. Par arthrose

c. Les deux à la foisTableau clinique pouvant être aggravé par une manipulation mal conduite

ou lorsque l’élément inflammatoire est prédominent.

Les examens complémentaires radiologiques sont recommandés


Topographie radiculaire Réflexes ostéotendineux Déficit moteur

C5 Bicipital ABDUCTION du bras

C6 styloradial FLEXION du coude

SUPINATION

C7 tricipital EXTENSION du coude

C8 cubitopronateur FLEXION

OPPOSITION du pouce

Topographie Radiculaire Névralgie Cervico Brachiale


3. AlgodystrophieTraduit un traumatisme neurologique local sur une pathologie locale ou à

distance

La manipulation sera prudente et douce car génératrice de recrudescence douloureuse le lendemain

Prévenir le patient.

Utiliser un traitement médicamenteux d’appoint si nécessaire.


Infectieux-immunitaire

1. Maladies infectieuses

2. Maladies systémiques


1.Maladies infectieusesTuberculose, brucellose, salmonellose

Toxoplasmose, Rubéole, Trypanosome

Maladie des griffes du chat

MNI, hépatite virale, CMV

Angines à streptocoque

Zona

Sida

Infections du cou et de la face…..

• Y penser

• Tableaux cliniques spécifiques

• Notion de terrain

• Examen médical clinique local et général

*Se méfier du spondylodiscite à germe banal et POTT


2. Maladies systémiques: parmi elles

• LUPUS ERYHTEMATEUX DISSEMINEComplexes immuns circulants• POLYMYOSITE• SCLERODERMIE • SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDESAc anti-cardiolipine IgGAc anti-cardiolipine IgM • POLYARTHRITE RHUMATOÏDEFacteurs rhumatoïdes IgMAc anti-kératineAc anti-peptides citrulinésFacteurs rhumatoïdes IgA• HEPATITE AUTO-IMMUNE DE TYPE 1Ac anti-muscle lisse• MYASTHENIEAc anti-récepteurs de l'acétylcholineAc anti-muscle strié

SARCOÏDOSE• THYROÏDE D'HASHIMOTOAc anti-thyroperoxydase = TPOAc anti-thyroglobuline = Tg

Contexte clinique variable selon la pathologie

Prise en charge conjointe par un spécialiste si nécessaire


Congénital

1. Malformations congénitales

2. Maladies congénitales & orphelines


1. Malformations congénitales

1. Du crâne, de la face, de la mâchoire

2. Des vertèbres cervicales: absence, malformation, bloc cervical...

3. Des muscles du cou


2. Maladies congénitales & acquises

Les Syndromes d’Ehlers Danlos, maladie génétique, rare, orpheline, touchant le tissu conjonctif ou tissu de soutien, par atteinte du collagène, aussi appelée élastorrhexie, avec une hyperélasticité de la peau et une hyperlaxité articulaire

Autres maladies•l'hyperlaxité articulaire bénigne, le syndrome de Marfan: squelette, œil, cœur ( scoliose, dos plat, sternum recurvatum, cataracte, valvulopathie…)l'ostéogénèse imparfaite (maladie des os de verre)le syndrome de Silverman (enfants battus).


AllergiquePiqûre ou morsure d’insecte

• Siège au cou ou sur le crâne

• Réponse musculo-cutanée +/- infectée, +/- tuméfiée

• L’origine peut être ignorée du patient ( attaque nocturne)


Traumatique-toxique

1. Traumatisme cervical

2. Traumatismes obstétricaux (nourrisson)


1.Traumatisme cervical

• Déterminer les circonstances de survenue: choc direct ou indirect• Retracer le schéma lésionnel possible localement et à distance• Se méfier des fractures ou fissures peu ou mal vues aux radiographies • Ne pas manipuler sans radio et respecter la douleur du patient


2.Traumatismes chirurgicaux & obstétricaux• Traumatismes positionnels du cou lors des interventions où le patient est intubé et

placé en hyperextension prolongée sous anesthésie générale

• Traumatismes du rachis cervical du nourrisson durant la grossesse

• Traumatismes du rachis cervical du nourrisson à la naissance


Endocrino-métabolique

1. Maladie de la parathyroïde– Tumeur locale– Retentissement sur l’équilibre phosphocalcique

2. Maladie de la thyroïdie– Tumeur locale

3. Ostéoporose – Révélatrice d’un carcinome thyroïdien– Ménopause naturelleMénopause précoce

4. Microcristalline de phosphate de Calcium1. Enfant:calcinose discale=> torticolis fébrile2. Adulte jeune: calcification tendineuse du long du cou/ odondoïde3. Sujet âgé Chondrocalcinose : destruction des masses latérales de C1 C2

=> Recours à l’ostéodensitométrie

2-Attitude Clinique

Le patient consulte pour:

• DOULEUR :

• RAIDEUR :

• TUMEUR :

• AUTRES SYMPTÔMES

Motifs de consultation

+/- intriqués

2-Attitude Clinique


• DOULEUR :

• RAIDEUR :

• TUMEUR :


• Siège: crâne, cou, épaules…

• Type: brûlures, sourdes ou aigües…

• Intensité (EVA) de 0 à 10

• Mode de début: lent , brutal, à l’effort…

• Rythme: jour, nuit, action, repos…

• Facteurs calmants et aggravants

• Irradiations douloureuses

• Prise d’antalgiques et leurs effets

2-Attitude Clinique


• DOULEUR :

• RAIDEUR :

• TUMEUR :


• Médiale ou latérale

• Uni ou bilatérale

• Limitation des amplitudes en:– Flexion

– Extension

– Rotations

– Inclinaisons latérales

• Cervicale haute ou basse

• Raideurs à distance associées

2-Attitude Clinique


• DOULEUR :

• RAIDEUR :

• TUMEUR :


• Recherche à l’inspection de tuméfaction

• Palpation douce de cette tuméfaction:– Anévrisme

– Abcès

– Contracture musculaire

– Processus osseux

• Établir un lien entre cette tuméfaction et un support anatomoclinique.

2-Attitude Clinique


• DOULEUR :

• RAIDEUR :

• TUMEUR :


• Signes ORL– Vertiges

– Acouphènes

– Surdité

– Otalgies

• Signes dentaires– Mastication

– Déglutition

• Signes Ophtalmo– Troubles champ visuel

– Troubles acuité visuelle

– Scintillements…

• Signes généraux– Fièvre

– Nausées, vomissements

– Perte d’appétit, perte de poids

– Autres….

3-Résumé Pratique

• Quels sont les pièges à éviter avant de manipuler ?

• Quels sont les effets secondaires de la manipulation , possibles ?

• Comment ne pas diminuer les chances du patient ?

EXAMEN CLINIQUE 1/4

• Interrogatoire sur les signes fonctionnels:– Douleur, raideur, tumeur, autres…

• Examen Sujet debout statique et à la marche:– Noter la posture (TPA)– Examiner et rechercher des troubles de l’équilibre

• Examen du Sujet couché:– Tension artérielle aux deux bras– Auscultation du cœur et des vaisseaux du cou– Examen neurologique selon le contexte (raideur

méningée, ROT, tr sensitifs ou moteurs)

EXAMEN CLINIQUE 2/4

• Approche Générale Ostéopathique

• Inspection de la région cervicale – Éléments pulsatiles– Hématomes ou lésions cutanées

• Palpation douce des parties molles du cou

• Manipulations douces, focalisées

EXAMEN CLINIQUE 3/4

– Demander des examens complémentaires pour éviter

les pièges selon le contexte clinique

– Suivre une Formation Continue

– S’assurer sur le Risque Professionnel en précisant la

pratique de Médecine Manuelle Ostéopathique

EXAMEN CLINIQUE 4/4

– Informer le patient des gestes que l’on pratique

– Informer le patient des signes réactionnels possibles mais

passagers : asthénie, douleurs, sensations vertigineuses….

– Rester disponible pour gérer les suites de la séance de

manipulation

– Respecter les Règles de Bonne Pratique Professionnelle.

risques recensés

Complications vasculaires : artère vertébraleComplications ostéo-articulaires : hernies discales

cervicales, fractures, luxations, entorses.Complications neurologiques : radiculalgies,

compressions médullaires.Incidents passagers : sensations nauséeuses, sensations

vertigineuses, réactions neuro- végétatives, sensations de fatigue, courbatures.

Documents

LES MANIPULATIONS CERVICALES Les pièges à éviter