Formulaire d’attestation 3RÉALISATION DE TRAVAUX DE RÉHABILITATION

(ÉTUDE DE CARACTÉRISATION POSTRÉHABILITATION)

1. LOCALISATION DU TERRAIN

Adresse :

Numéro de lots : Coordonnées : DEG. DEC. NAD83

Latitude :

Longitude :

Nom du cadastre :

2. IDENTIFICATION DU PROPRIÉTAIRE ☐ OU DU LOCATAIRE ☐Nom :

Nom de l'entreprise, le cas échéant :

Adresse : Code postal :

No de téléphone : Adresse courriel :

3. IDENTIFICATION DU DOCUMENT ATTESTÉ

Titre : Firme : Auteur : Date : Sélectionner une date.

Après vérification du rapport final des travaux de réhabilitation, j’atteste que les travaux décrits sont conformes aux exigences du plan de réhabilitation préalablement autorisé par le ministère de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques.

Nom de l’expert (en lettres moulées) Numéro d'identification de l’expert

Sélectionner une dateSignature de l’expert Date

p. j. Grille d’attestation pour la réalisation de travaux de réhabilitation

Ministère de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiquesDernière mise à jour : septembre 2019