Manuel des procédures pour la mise en œuvre du ...djibouti.openrbf.org/cside/contents/docs/manuel_des... · Web viewSi les ménages des patients choisis habitent à plus de deux

MANUEL DES PROCEDURES POUR LA MISE EN ŒUVRE DU FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE A DJIBOUTI

La mise en œuvre d’une nouvelle stratégie de financement exige des outils qui permettent un bon suivi pour plus d’efficience et d’efficacité. Le Financement basé sur la Performance FBP ne fait pas exception.

VERSION FINALEFévrier 2014

R E P U B L I Q U E D E D J B O U T I

Unité, Egalité, Paix

MINISTERE DE LA SANTE

E

MANUEL DES PROCEDURES POUR LA MISE EN ŒUVRE DU FINANCEMENT BASE SUR LE RESULTAT A DJIBOUTI

TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES......................................................................................................................................................... I

PREFACE.......................................................................................................................................................................... II

REMERCIEMENTS............................................................................................................................................................. III

SIGLES ET ABBREVIATIONS.............................................................................................................................................. IV

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES.....................................................................................................................................V

INTRODUCTION.................................................................................................................................................................. 1

1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION.................................................................................................................................................. 11.1 SITUATION GÉOGRAPHIQUE................................................................................................................................................... 11.2 DÉMOGRAPHIE ET DÉVELOPPEMENT ET HUMAIN..........................................................................................................................11.3 ECONOMIE DU PAYS............................................................................................................................................................ 12. ANCRAGE DU PROJET DANS LES POLITIQUES ET STRATÉGIES NATIONALES............................................................................................23. OBJECTIFS GLOBAL DU PROJET................................................................................................................................................24. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES DU FBP DE DJIBOUTI.............................................................................................................................24.1. Les fournisseurs ou prestataires des soins..........................................................................................................................34.2. L’acheteur..................................................................................................................................................................... 34.3. Le régulateur................................................................................................................................................................ 44.4. La Voix de la communauté................................................................................................................................................4

5. PRINCIPES DIRECTEURS DU FINANCEMENT BASÉ SUR LA PERFORMANCE (FBP)......................................................................................56. RÉSULTATS CLÉS ET PRINCIPAUX INDICATEURS.............................................................................................................................67. DESCRIPTION DES COMPOSANTES DU PROJET..............................................................................................................................7

CHAPITRE I. ETAT DES LIEUX DU SYSTEME DE SANTE DE DJIBOUTI ET SON FONCTIONNEMENT..............................................9

I.1. ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ....................................................................................................................................9I.2. FONCTIONNEMENT DU SYSTÈME DE SOINS................................................................................................................................9I.3. SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE :............................................................................................................................................11I.5. BÉNÉFICIAIRES DU PROJET................................................................................................................................................. 11

CHAPITRE II. LA STRATEGIE DE FINANCEMENT BASE SUR LE RESULTAT (FBP) EN DJIBOUTI.................................................12

II.1. DÉFINITIONS DES CONCEPTS...............................................................................................................................................12II.1.1. Financement basé sur la performance (FBP)..................................................................................................................12II.1.2. Paquet de services..................................................................................................................................................... 12

II.2. LE SUIVI DE LA MISE EN ŒUVRE...........................................................................................................................................14

CHAPITRE III. MISE EN ŒUVRE DU FBP EN DJIBOUTI...........................................................................................................16

III.1.1. Les Acteurs communautaires.......................................................................................................................................16III.1.1.1. Le comité de Gestion (COGES).....................................................................................................................................16

III.1.1.3. Les Agents de santé Communautaires (ASC)..................................................................................................................17

III.1.2.le rôle de la communauté.............................................................................................................................................18III.2. ACTEURS AU NIVEAU PÉRIPHÉRIQUE ET INTERMÉDIAIRES............................................................................................................18

III.2.1.1 Les Postes de Santé(FOSA) ont pour mission de :.........................................................................................................18

III. 2.1. 2. Les Centres Médicaux- Hospitalier ont pour mission de :.............................................................................................19

III.2.1.3 Les Centres de santé communautaires........................................................................................................................19

III.2.1.4 Les Prestataires secondaires......................................................................................................................................19

III.2.2. La Gouvernance du système.......................................................................................................................................21III.3.1. La Direction des Régions sanitaires ()............................................................................................................................21III.3.2. Les Services du niveau central du Ministère de la Santé de Djibouti......................................................................................22III.3.3. L’UGP pour la mise en œuvre du FBP...........................................................................................................................23III.3.4. La Cellule d’achat de la performance de l’UGP (CAP)........................................................................................................25


III.3.5. Le Secrétariat Général du Ministère de la Santé (SG)........................................................................................................26III.3.6. Le Cabinet du Ministère de la Santé..............................................................................................................................27III.3.7. Le Ministère des Finances...........................................................................................................................................27III.3.8. Les Partenaires Techniques et Financiers (PTF)..............................................................................................................27III.3.10. Le Comité de pilotage de la mise en œuvre du FBP au niveau National (CoPi-FBP)...............................................................27

CHAPITRE IV : LES OUTILS DE GESTION DU FINANCEMENT BASE SUR LE RESULTAT............................................................29

IV.1. LES OUTILS DE GESTION DU FINANCEMENT BASÉ SUR LA PERFORMANCE........................................................................................29IV.1.1. Le Plan d’action semestriel ou Business plan (annexe 17)..................................................................................................29IV.1.2. Les Contrats (annexes 4-11).......................................................................................................................................30IV.1.3. Les rapports de performance des prestataires.................................................................................................................30

IV.2. LES OUTILS DE GESTION COMPTABLE ET FINANCIÈRE (VOIR CHAPITRE VI).......................................................................................31IV.3. LES INDICATEURS DE PERFORMANCE...................................................................................................................................31IV.4. SUBSIDES ET CALCUL DES PRIMES......................................................................................................................................31IV.5. LE BONUS D’ÉQUITÉ........................................................................................................................................................ 31IV. 6. LES UNITÉS D’INVESTISSEMENT.........................................................................................................................................32IV.7. UTILISATION DES RECETTES DES FORMATIONS SANITAIRES.........................................................................................................32

CHAPITRE V : LE SYSTEME DE VERIFICATION.....................................................................................................................35

V.1. VÉRIFICATION QUANTITATIVE DES PRESTATIONS.......................................................................................................................35V.2. EVALUATION DE LA QUALITÉ DES PRESTATIONS........................................................................................................................36V.2.1. Evaluation de la qualité technique des formations sanitaires................................................................................................36V.2.2. Calcul du bonus/malus de qualité..................................................................................................................................39

CHAPITRE VI. CIRCUIT DE FINANCEMENT ET DELAI DE PAIEMENT........................................................................................42

VI.1. ETAPES DU CIRCUIT ET LES VÉRIFICATIONS DES FINANCEMENTS DU FBP.......................................................................................43VI.2. POUR LE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS DE L’UGP..........................................................................................................44

CHAPITRE VII. SUIVI ET EVALUATION DE LA MISE EN ŒUVRE DU FBP...................................................................................47

VII.1. NIVEAUX ET ACTEURS DU SYSTÈME DE SUIVI EVALUATION......................................................................................................47VII.2. RENFORCEMENT DES CAPACITÉS ET ENCADREMENT DES ACTEURS DU FBP....................................................................................48VII.3. RECHERCHE ACTION...................................................................................................................................................... 49VII.4. PROCÉDURES DE SUIVI ÉVALUATION...................................................................................................................................49VII.5. SOURCE DE DONNÉES.................................................................................................................................................... 50VII.6. PRODUITS D’INFORMATION...............................................................................................................................................51VII.7. PROCÉDURES DE MISE À JOUR..........................................................................................................................................51

CHAPITRE VIII. GESTION DE L’INFORMATION......................................................................................................................53

VIII.1. LE SYSTÈME D’INFORMATION SANITAIRE..............................................................................................................................53VIII.2. SYSTÈME DE RAPPORTAGE DES DONNÉES SUR LE FINANCEMENT BASÉ SUR LA PERFORMANCE...........................................................53VIII.2.1. Principes du rapportage............................................................................................................................................53VIII.2.2. Nature de rapportage...............................................................................................................................................53VIII.2.3. L’application web..................................................................................................................................................... 54

CHAPITRE IX. REGLEMENT DES LITIGES ET CONFLITS........................................................................................................56

IX.1. RÈGLEMENT DES LITIGES AU NIVEAU DES FORMATIONS SANITAIRES (HÔPITAUX ET FOSA)..................................................................56IX.2. RÈGLEMENT DES LITIGES LIÉS À LA MOTIVATION DU PERSONNEL..................................................................................................56IX.3. RÈGLEMENT DES LITIGES AU NIVEAU DU BUREAU DE RÉGION SANITAIRE (BRS)..............................................................................56IX.4. RÈGLEMENT DES LITIGES AU NIVEAU LA CELLULE D’ACHAT DE LA PERFORMANCE (CAP)....................................................................57IX.5. RÈGLEMENT DES LITIGES AU NIVEAU DES ASSOCIATIONS LOCALES ACTRICES DANS LES ENQUÊTES COMMUNAUTAIRES TRIMESTRIELLES............57


PREFACE

La République de Djibouti est confronté à de nombreux défis dans le secteur de la santé comme l’a relevé l’étude PAPFAM de 2012. Il s’agit surtout de l’importante charge de morbi-mortalité liée aux maladies transmissibles et non transmissibles et carentielles, de la forte mortalité maternelle et infantile et la faible performance du système de santé. Cette dernière est liée entre autres à l’insuffisance du personnel de santé tant en quantité qu’en qualité ainsi qu’à la faible qualité des services de santé. Pour remédier à cette situation, une carte sanitaire a été élaborée en 1999 mais force est de constater qu’elle n’est toujours pas mise en œuvre.

Le Plan National de Développement Sanitaire 2012-2017 de même que l’INDS recommandent le recours à la contractualisation entre les différents acteurs du système de santé pour faire face à tous ces défis.

Au vu de la multiplicité des acteurs dans le secteur de la santé et de la complexité des relations qui s’établissent entre eux, il devient indispensable pour le Ministère de la Santé de créer un cadre de formalisation des rôles et responsabilités des différents acteurs. En effet, des arrangements contractuels entre acteurs du système de santé existent déjà depuis quelques années dans notre pays. Le présent Manuel des procédures se veut donc être un document de référence en matière d’établissement d’arrangements contractuels entre tous les acteurs du système de santé, tout en sachant que l’État reste le garant du processus de contractualisation dans le secteur de la santé en tant que premier responsable de la mission de service public.

Ce Manuel des Procédures est le fruit d’un processus participatif entre plusieurs intervenants dans le secteur de la santé. Il convient ici de souligner l’appui technique de la Banque Mondiale dans l’élaboration de ce Manuel. Ce Manuel des Procédures permettra donc le raffermissement des liens existant entre le Ministère de la Santé Publique et ses partenaires. Etant le fruit d’échanges et d’entente mutuelle, il permettra ainsi une meilleure conjugaison des efforts sur terrain en vue de répondre aux attentes de la population en matière de santé.

Le Ministère de la Santé encourage les intervenants dans le secteur de la santé aussi bien publics que privés avec ou sans but lucratif à s’engager davantage dans l’établissement de relations contractuelles sur base des orientations contenues dans le présent document.

Le manuel des Procédures est un outil qui facilitera la mise en œuvre du PAFOSAS et partant du PNDS et à terme, conjuguée à d’autres actions, permettra à la République de Djibouti de se rapprocher davantage des Objectifs du Millénaire pour le Développement avec comme corollaire la réduction de l’état de pauvreté et l’amélioration de l’état de santé de la population Djiboutienne.Ce manuel des procédures se veut être dynamique et sera donc susceptible d’adaptations en fonction des réalités de terrain. Nous exhortons les acteurs de la santé de Djibouti à l’utiliser à bon escient en vue de la mise en œuvre efficace du Plan National de développement sanitaire.

Le Ministre de la SantéDr KASSIM ISSAK Osman


REMERCIEMENTS

Nous remercions en premier lieu, le Ministre de la Santé de Djibouti. Nous n’aurions jamais pu réaliser ce travail sans l’appui des cadres du Ministère de la santé et plus spécialement le Secrétaire Général Dr Sillaye ABDALLAH avec toute sa diligence, l’Unité de Gestion des Projets (UGP) avec le leadership de son Directeur Monsieur ABDOURAHMAN MOHAMED ABOUBAKER. Votre détermination et vos conseils amicaux nous ont permis de mener à bout ce travail mais aussi à gagner en sagesse pour le reste de la vie.

Nous remercions également les cadres du Ministère des Finances qui ont accepté de contribuer à l’élaboration de ce Manuel des Procédures. Plus spécialement nous remercions le Directeur de la Comptabilité et le Directeur des Financements Extérieurs qui ont bien voulu nous accorder leur expertise en finances publiques. Nous osons espérer que leur enthousiasme pour la Stratégie de Financement basé sur la performance permettra au Gouvernement de prendre la stratégie au galop pour renforcer les structures de soins en facilitant les réformes y relatives.

La mise en œuvre du Financement basé sur la performance a déjà fait son bout de chemin dans plusieurs pays en Afrique et ailleurs dans le monde. Malgré la volonté des Etats et des Gouvernements, il n’est pas facile de financer seul cette stratégie. Ainsi, mes sincèrement remerciements sont adressés à la Banque Mondiale, les Coopérations bilatérales, les Agences de Nations Unies et le Fond Mondial qui ont contribué financièrement et techniquement pour la rédaction de ce Manuel des procédures.

Le contenu de ce Manuel des Procédures est dynamique, il change et s’améliore continuellement. En fonction des constats au cours de la mise en œuvre, il va être revu mais vous pouvez être rassuré qu’il se rapproche le plus possible du contexte de Djibouti. Ainsi, nous remercions tous les Responsable des Régions sanitaires de Tadjoura et Ali Sabieh , les des Centres de Santé

Communautaires de Doraley, Ibrahim Mbalala, Doraley , PK12, Hayabley , Ambouli , Farah Had et Arhiba sans oublier les Infirmiers Majors des Postes de Santé SAGALOU et Ali Addé qui ont fourni de fructueuses contributions. Il serait illusoire de vouloir mentionner toutes les personnes qui ont contribuées de près ou de loin à l’aboutissement de ce travail au risque d’en oublier les plus importants. Sans pouvoir citer tout le monde vous, Fozia DAHER IBRAHIM, SOUAD OMAR IBRAHIM, GAMIL SAID, HAWA YOUSSOUF KAYAD, MOHAMED Mahyoub HATEM, NAGAT MOHAMED ALLALEH recevez et transmettez mes remerciements à qui de droit.

Nos sincères remerciements vont à tous les experts de la Banque Mondiale pour leur soutien depuis le début de ce travail tant du côté scientifique que logistique. En particulier je remercie Sami Ali, György Bèla Fritsche et Wendy Ravano pour le support technique, FOSAychologique et les conseils sages.

Mes sentiments de gratitude vont à tous ceux qui ont contribués à cet ouvrage, et qui, pour des raisons diverses ne sont pas mentionnés. A tous le personnel du Ministère, chacun pour son apport, faites de ce Manuel des procédures votre guide dans la mise en œuvre de FBP.

L’auteur


SIGLES ET ABBREVIATIONSABC: Associations à base communautaireAVEI : Agence de contre-vérification externe indépendante ADDS : Agence Djiboutienne de Développement Social ARV : AntirétroviralBID: Banque islamique de développementBM : Banque Mondiale BRS : Bureau Régional de Santé CAMME : Centrale d’Achat des Médicaments et Matériels EssentielsCAP : Cellule d’achat de la performance CMH : Centre Médical HospitalierCNTS : Centre National de transfusion sanguineCPN : Consultation PrénataleCSC : Centre de Santé Communautaire CSLP : Cadre Stratégique de lutte contre la pauvretéUGP : L’Unité de Gestion des Projets de Santé DSME : Direction de la Santé de la Mère et l’EnfantSSB : Service des soins de santé de baseEDIM : Enquête Djiboutienne à Indicateurs MultiplesFBP: Financement basé sur la performance FNUAP : Fonds des Nations unies pour la populationHCR: Haut-Commissariat pour les RéfugiésIDA : International Development AssociationINDS : Initiative National pour le Développement SocialOMINISTÈRE DE LA SANTÉ: Organisation Mondiale de la SantéONUSIDA: Programme Commun des Organisations des Nations Unis sur le VIH/SIDA PAM : Programme Alimentaire MondialPAFOSAS : Projet d’amélioration des performances des services de santéPAPFAM: Pan Arab Project for Family HealthPLS/Santé : Programme de Lutte contre le Sida du ministère de la santéPNLT : Programme national de lutte contre la TuberculosePTPE : Prévention de la Transmission du VIH sida des Parents à l’Enfant


LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES 1: Tableau synthétique du score de qualité......................................................................................................................38

2:Délais estimatifs de paiement des formations sanitaires après la vérification................................................................43

3:Tableau récapitulatif du circuit de financement et délais de paiement des prestations...................................................44

4:Tableau récapitulatif du circuit des financements et délais de paiements des prestations des Unités de Production du niveau central du ministère de la santé..............................................................................................................................45

5: Source de données FBP................................................................................................................................................49

6: Plan de Diffusion des Produits dìnformations................................................................................................................50

Figure 1: Montage institutionnel pour la mise en œuvre du FBP en DJIBOUTI.................................................................12

Figure 3: Circuit des financements dans le montage du FBP en Djibouti..........................................................................42

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Manuel des procédures pour la mise en œuvre du financement basé sur les performances à Djibouti

INTRODUCTION1. Contexte et justification1.1 Situation géographique

1. La République de Djibouti est située dans la corne de l’Afrique. Elle fait frontière avec l’Ethiopie au Nord-Ouest, la Somalie au Sud-Est, l’Erythrée au Nord-Ouest et le Golfe d’Aden à l’Est. Elle s’étend sur 300 Km de côtes à l’entrée de la Mer Rouge et à la sortie de l’Océan Indien. Elle a une superficie de 23 000 Km² et est localisée entre le 13° degré de latitude Nord et les 41° et 44° degrés de longitude Est. Au niveau administratif le pays comprend Djibouti, la capitale avec un statut particulier, et cinq régions dont les chefs-lieux Arta, Ali Sabieh, Dikhil, Tadjourah et Obock. Le climat de Djibouti est désertique, c'est à-dire aride et chaud. La pluviométrie y est faible avec moins de 200 mm de pluies par an. La température moyenne annuelle y avoisine les 40°C.

1.2 Démographie et développement et humain 2. La population de la République de Djibouti s’élevait à 818 159 habitants selon les résultats du dernier recensement général de la population et de l’habitat de 2009. Plus des 7/10 de cette population vivent en milieu urbain dont 6/10 dans la seule capitale de Djibouti ville. La croissance démographique est estimée à 1.8% selon EDAM3. L’une des caractéristiques principales de la population de Djibouti est l’importance de la proportion des populations particulières (près de 1/5) dominées par l’immigration des populations de la sous-région en proie à la guerre et à des difficultés économiques.3. D’après le classement du Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD) le plus récent, Djibouti se classe 150e sur 172 pays sur l’index de développement humain. La même source, utilisant les données de 2005, indique que l’espérance de vie à la naissance y est de 53,9 ans.

1.3 Economie du pays 4. L’activité économique de la République de Djibouti est fortement dominée (76,6%) par le secteur tertiaire (services, transports, communications) dont l’essentiel est localisé à Djibouti ville. Le secteur primaire et secondaire ne représente que 4,2% et 19,2% du PIB. Le secteur primaire se caractérise par l’élevage, la production maraîchère et la pêche artisanale. Son développement est entravé par des calamités naturelles et des conditions climatiques défavorables. Le développement de l’élevage, qui relève du type traditionnel, est toujours remis en cause par les sécheresses récurrentes, l’insuffisance des ressources hydriques et le manque de structures sanitaires et vétérinaires. L’agriculture est très peu pratiquée à cause de l’aridité du climat et la rareté des ressources en eau. En dehors des produits de la pêche et de l’élevage, le pays importe la quasi-totalité de sa nourriture, y compris les légumes et les fruits. Les pauvres ne ressentent pas encore la hausse récente de l’IDE, dont l’impact sur la création d’emplois est minime. La pauvreté demeure élevée, à 42 % en mesure absolue, et à 75 % en mesure relative.

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2. Ancrage du projet dans les politiques et stratégies nationales.4. Le projet est en phase avec le programme du gouvernement intitulé « Vision 2035 », qui servira de fondement à la Stratégie de partenariat-pays (SPP) que la Banque élabore et qui englobe la consolidation du capital humain dans ses quatre piliers. Les activités proposées au titre du projet sont donc conformes à Vision 2035 et à la SPP à venir, et contribueront spécifiquement à l’objectif d’amélioration du rayon de couverture et de la qualité des soins de santé.

5. Le projet correspond également aux thèmes suivants du DSRP, de l’INDS et du PNDS II : (i) améliorer l’organisation, la gestion et le fonctionnement du système de santé ; (ii) adapter le fonctionnement et la qualité des services de santé pour répondre aux besoins de la population ; (iii) adapter le financement et l’utilisation des ressources financières aux besoins du système de santé ; (iv) valoriser et développer les ressources humaines selon les besoins du système de santé ; et (v) améliorer la disponibilité, l’accessibilité et l’usage rationnel de médicaments de qualité.

3. Objectifs global du projet6. L’objectif de global du projet est d’améliorer l’utilisation des services de santé de qualité pour la santé maternelle et infantile et les maladies transmissibles (VIH/SIDA, Tuberculose et Paludisme) en utilisant la stratégie de Financement basé sur la performance .

4. Objectifs spécifiques du FBP de Djibouti 7. La stratégie de FBP adoptée par le Djibouti vise à atteindre l’objectif général suivant :

Provoquer le changement positif du comportement des prestataires au niveau des formations sanitaires pour améliorer les structures et services de santé du point de vue qualitatif et quantitatif. Les objectifs spécifiques du FBP de Djibouti sont :

Améliorer l’utilisation des services de santé de qualité pour la mère et l’enfant ainsi que la réduction des maladies transmissibles et non transmissibles (VIH/SIDA; TB; paludisme).

Procurer des incitants aux formations sanitaires pour augmenter leur productivité et la qualité des soins, spécifiquement les indicateurs clé sélectionnés ;

Procurer de l’argent en cash aux formations sanitaires pour couvrir les opérations au niveau local et assurer la maintenance des équipements et des infrastructures.

8. Le FBP a également comme objectif de promouvoir le principe de bonne gouvernance en assurant notamment la séparation des fonctions ci-après : - Les prestations des soins- La Régulation - La vérification - L’achat- La validation

4.1. Les fournisseurs ou prestataires des soins 9. Djibouti a l'intention d'introduire graduellement le FBP dans le secteur de la santé et vise à atteindre une couverture nationale à la fin du projet. Le Ministère de la Santé continuera de fournir

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les intrants minimum comme le personnel, les médicaments, les fournitures et les équipements. Le Ministère de la santé sur financement de la Banque Mondiale va effectuer des versements au titre du FBP qui inciteront les professionnels de santé à renforcer la qualité des soins qui entraînera une hausse de l'utilisation des services de santé.

10. Durant la première phase du projet, le FBP sera mis en place dans les CSC et les FOSA de deux régions, Ali Sabieh et Tadjourah. Les structures de santé ont été choisies en fonction des leçons tirées d'autres expériences de FBP et de manière à permettre un renforcement global des capacités qui s'avérera profitable lorsque l'expérience sera élargie à l'ensemble du pays. En effet, dans un deuxième temFOSA, il est prévu d’étendre l’approche FBP à tous les CMH et CSC et FOSA de Djibouti.

11. Les interventions de FBP seront prospectives et se réfèrent à l’enquête de référence qui a été conduite par le PAPFAM en 2011. Une évaluation du FBP aura lieu lors de la revue à mi-parcours du projet, et l'élargissement de l'approche FBP au cours de la période restante du projet sera mené à la lumière des enseignements tirés par cette évaluation. Une enquête de fin de projet sera entreprise à la fin de l'intervention du FBP.

12. Pour assurer une supervision adéquate de la composante FBP (composante 1), un comité de pilotage sera mis en place. Il comprendra des représentants du Ministère des Finances, le Ministère de la Solidarité et du Ministère de la Santé y compris des directions du ministère de la santé et des établissements de santé, ainsi que des représentants de l'ADDS, (il s’agit toujours du Ministère de la Solidarité) les Médecins chefs régionaux et les partenaires au développement. Une agence de contre-vérification externe indépendante (AVEI) sera financée par le projet pour préparer les contrats de prestation (à enlever car les contrats type existe déjà dans les annexes) de services entre le Ministère de la Santé et différents établissements de santé, et pour effectuer des vérifications trimestrielles indépendantes. Les rapports de leur évaluation seront transmis au comité de pilotage qui va statuer sur les recommandations de cette agence en vue d’autoriser le décaissement des fonds pour la tranche suivante. Le comité de pilotage est convoqué par le secrétaire général et il est présidé par le Ministre de la Santé ou son Délégué. L’UGP en assure le secrétariat.

4.2. L’acheteur 13. L’achat des performances est du ressort du Ministère de la Santé. Le Ministère de la Santé délègue cette fonction à l’UGP qui est également responsable du suivi de la gestion des fonds octroyés aux formations sanitaire pour éviter les conflits et les déperditions. Il se servira dans cette tâche d’un outil d’indice qui permet d’attribuer les fonds sur base de la performance individuelle (voir annexe 18).14. Les conditions de paiement des prestations d’une formation sanitaire sont : - Être éligible dans le Projet- Avoir un plan de business trimestriel ou semestriel- Avoir signé un contrat de prestation des soins conjointement avec le Ministère de la Santé

(UGP)- Avoir transmis dans les délais requises le rapport des données de routine au SIS- Avoir accepté le rapport de vérification et de validation des données

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- Avoir cosigné la facture élaborée sur base des données validées - Disposer d’un compte bancaire

15. conditions d’éligibilité dans le Projet : Pour la première phase, la structure de santé est éligible si elle remplit les conditions ci-après :

o Etre dans la zone concerné par le projet (Djibouti ville, Ali Sabieh et Tadjouraho Etre une structure de santé publique ou agrée par l’Etat et plus tard, être une unité de

production du Ministèreo Accepter les conditions prévues dans le présent manuel des procédures

Dans la deuxième et troisième phase, toute structure de santé publique ou agrée se trouvant sur le territoire de Djibouti.

16. contenu du plan d’affaire ou plan de business (voir annexe 17)17. contrat de prestation des soins entre le Ministère et la formation sanitaire (voir annexe 7)18. Canevas de rapport des données mensuelles (voir annexe 20)19. Canevas du rapport des données vérifiée et validées (voir annexes 21)20. canevas de la facture des indicateurs PMA et PCA (voir annexes 19)

4.3. Le régulateur21. La régulation, dans le modèle de FBP de Djibouti, est assurée par le niveau central du Ministère de la Santé et ses structures décentralisées en collaboration avec les Directions et services du niveau central. L’Unité de gestion des projets (UGP): est l’organe principal de coordination des activités du FBP, il assure le lien de communication entre le Ministère de la Santé et les bailleurs à travers le comité de pilotage du FBP. En effet elle a acquis une certaine expérience dans le cadre du PDSS. Elle est directement rattachée au Secrétaire général du ministère de la santé. Ce service a été créé par la loi n°173 d'avril 2007 concernant la réorganisation du ministère de la santé notamment en ses articles 41 et 42.22. Elle est rattachée directement au Secrétaire Général, la Direction de gestion des Projets assure la gestion quotidienne des activités des projets de développement sanitaire du Ministère de la Santé à savoir : Au niveau des régions, la Gouvernance est assurée par l’équipe du DRS. Le Ministère à travers ses services centraux et décentralisé se charge d’améliorer la planification stratégique, le suivi-évaluation, la confection des directives de prise en charge et les algorithmes, effectuer les supervisions formatives et prendre les décisions administratives en cas de besoin. Le niveau central est également chargé de renseigner les indicateurs du projet à travers la réalisation des évaluations et les études.

4.4. La Voix de la communauté 23. La vérification revêt quatre volets : (i) la vérification quantitative, (ii) Vérification de la qualité technique des formations sanitaire, (iii) la vérification de la qualité perçue par la communauté et de l’authenticité des prestations déclarées par les prestataires ; et (iv) la contre vérification par un organisme externe (vérification du processus et de la mise en œuvre du FBP à tous les niveaux).i) La vérification quantitative (Hôpitaux, CSC et FOSA) : Dans la première phase du projet cette

fonction sera assurée par une Equipe de consultants l’UGP a pour fonctions de vérification, de validation et de gestion des contrats. ii) Vérification de la qualité technique des formations sanitaires : Au niveau des Hôpitaux (CMH et

CSC), elle est réalisée par la CAP, l’équipe des consultants et les membres de l’UGP avec la

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participation des membres des Hôpitaux pairs des autres Régions (voir grille d’évaluation en annexe13 et 14). iii) La vérification de la qualité perçue par la communauté et de l’authenticité des prestations

déclarées par les prestataires : Elle est réalisée par des associations locales à base communautaire (ABC) sélectionnées dans l’aire de responsabilité de chaque formation sanitaire sous contrat une fois par semestre. Cette ABC ne peut être sélectionné si elle avait déjà un contrat direct avec le FOSA ou le CSC. Ceci pour éviter les conflits d’intérêt et les biais.iv) La contre vérification par un organisme externe (vérification du processus et de la mise en

œuvre du FBP à tous les niveaux) : La contre vérification est réalisé par une Agence de contre vérification externe indépendante(AVEI) non impliquée dans la mise en œuvre du FBP. La contre vérification concerne tout le processus de mise en œuvre à tous les niveaux (du niveau communautaire au niveau central). Elle est réalisée une fois par trimestre sur base d’un échantillonnage.24. Chaque trimestre, la Cellule d'Achat de Performance (CAP) va dresser un rapport comprenant la performance des formations sanitaires qui sera transmis au Comité de Pilotage (CoPi) avec copie au SNIS. Sur base de ce rapport, l’AVEI va procéder à la vérification des données. Le rapport de vérification de l’AVEI fera alors objet de validation par une équipe mixte fait des prestataires, de vérificateurs, de l’acheteur et des Régulateurs. Il sera ensuite transmis à la Banque Mondiale pour non objection. Le rapport de l’AVEI sert de guide pour identifier les forces et faiblesses dans la mise en œuvre du FBP et proposer un avis technique sur les améliorations à faire.25. Le tout premier trimestre, la Banque Mondiale, après transmission de la demande de retrait de fonds réclamant l’avance par L’UGP, va virer les fonds sur le compte de l’UGP pour le démarrage du projet pour payer au minimum 4 mois. L'UGP sera responsable de la distribution des fonds aux différentes régions et programmes de santé sur la base des critères spécifiés dans le présent manuel des procédures. Pendant cette phase, les structures sous contrat seront renseignées au Responsable du projet de la banque mondiale avant de procéder au premier paiement. 26. Les termes de référence d’une Agence de contre-vérification externe sont en annexe 23.

5. Principes directeurs du Financement basé sur la performance (FBP) 27. Si le FBP est maintenant reconnu comme un outil de relation entre des acteurs, la spécificité du secteur de la santé fait que cet outil doit répondre à un certain nombre de principes fondamentaux. Ainsi, convient-il de rappeler que l'État est le garant de l'intérêt général. L’Etat a le souci de garantir l'accès de l'ensemble de la population à des services de santé de qualité et doit être en mesure de s'assurer que tous les arrangements contractuels respectent les principes suivants:

La stratégie FBP n'implique aucun désengagement de l'État ni une quelconque volonté de privatisation du secteur de la santé;

Le FBP est une stratégie qui permet d'établir des relations durables, solides et sécurisantes entre tout type d'acteurs du secteur de la santé qu'il soit public ou privé lucratif et non lucratif;

Le recours à la contractualisation doit être vu comme une incitation pour tous les acteurs à contribuer davantage au développement du système de santé : l'État et ses services, la population, les institutions de financement, les organisations de la société civile, le secteur privé, les partenaires au développement ;

Le respect de la mission de service public reste un élément fondamental de la stratégie FBP;

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La stratégie FBP doit contribuer à la mise en œuvre de la décentralisation en renforçant l’implication, la responsabilisation et l’autonomisation des formations sanitaires avec la pleine participation des collectivités locales;

Cette stratégie rappelle que les relations contractuelles doivent s'établir entre des acteurs qui disposent de la capacité juridique à signer des contrats. Néanmoins, des formes de contrats internes (ou sous – contrats) peuvent être développées pour autant que leur spécificité soit clairement établie;

La stratégie FBP doit toujours être fondée sur le respect mutuel des acteurs. Ainsi, même dans les cas où il fait appel à la concurrence et à la compétition pour assurer une prestation de services de qualité, il est important que les acteurs évitent autant que possible les situations conflictuelles et privilégient les solutions négociées, notamment dans l'intérêt des populations;

La stratégie FBP affirme que les arrangements contractuels doivent sauvegarder les intérêts des populations et leur implication dans le fonctionnement des services de santé ;

La stratégie FBP affirme que les arrangements contractuels ne sauraient contribuer à des formes quelconques de ségrégation au sein des acteurs du développement sanitaire et de la population;

La stratégie FBP repose sur le principe de séparation de fonction entre les 4 fonctions principales suivantes: l’achat, la régulation, la vérification et la prestation.

6. Résultats clés et principaux indicateurs28. Les résultats attendus du projet sont : (i) améliorer l’utilisation des services de santé de qualité en faveur de l’enfant pour contribuer à réduire le taux de mortalité infantile (ODM4), (ii) d’améliorer l’utilisation des services de santé maternelle de qualité pour contribuer à une réduction du ratio de mortalité maternelle (ODM5), et (iii) d’améliorer l’utilisation des services de qualité de lutte contre le VIH/SIDA et autres maladies transmissibles (ODM6).29. Les indicateurs retenus pour mesurer les résultats intermédiaires et finaux du projet sont repris dans les annexe1, 2 et 3:a) Pourcentage de femmes accouchant dans un établissement de santé avec l’aide d’un

personnel qualifié.b) Pourcentage d’enfants ayant reçu l’ensemble des vaccins nécessaires avant leur premier

anniversaire.c) Pourcentage de femmes enceintes atteintes du VIH recevant des antirétroviraux selon le

protocole national.d) Pourcentage de femmes enceintes passant une visite médicale prénatale avant la fin du

premier trimestre de grossesse.e) Pourcentage de cas de tuberculose pulmonaire dépistés (taux de dépistage de nouveaux cas).f) Pourcentage de cas de guérison de la tuberculose (taux de guérison de la tuberculose

pulmonaire).

7. Description des composantes du projet 30. Le projet comporte 3 composantes dont deux (1&2) concernent le financement basé sur la performance. La composante 3 concerne la gestion de tout le projet y compris les aspects hors PBF. Un financement additionnel qui va intervenir en phase 2 de mise en œuvre sera un don et servira pour financer la qualité des soins et couvrir les autres Régions sanitaires. ces composantes sont :

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Composante 1 : améliorer la performance des prestations de services de santé. Cette composante est le FBP proprement dite, elle permettra de financer des services de soins de santé en versant des fonds aux formations sanitaires, qui – dans le cadre du FBP, sont les prestataires de soins. Les fonds sont remis en fonction de résultats quantifiables précis qu’atteindront les établissements de santé (ou formations sanitaires), lesquels résultats seront directement liés à l’atteinte des ODM fixés dans le domaine de la santé. Les décaissements reposeront sur un mécanisme de financement basé sur les résultats (FBP).

Composante 2 : renforcer les systèmes de santé. Cette composante fournirait les fonds nécessaires pour financer de l’équipement médical minimal, de l’équipement de bureau, des fournitures de bureau, des activités de renforcement des capacités, ainsi que de l’assistance et de la formation techniques, et pour susciter la demande à l’égard de services sanitaires par des actions de mobilisation et de sensibilisation de la population et des communautés.

Composante 3 : renforcer les capacités de gestion et de Suivi – Evaluation du projet. Cette composante aidera l’Unité de gestion des projets (UGP) à gérer les activités de projet et les fonctions fiduciaires, notamment la gestion financière, les achats et l’environnement.

31. Fonds additionnels en ajout au Crédit de 7 million de Dollars US du PAFOSAS. Une requête avait été lancée auprès des responsables du fond catalytique dédié aux innovations dans les résultats du secteur de la santé (« Health results innovation trust fund » – HRITF) a reçu une réponse favorable. Ces fonds additionnels d’un montant de 7 millions d’US Dollars en Don seront utilisés pour préparer et mettre en œuvre un projet de Financement Additionnel au PAFOSAS. Ce Financement Additionnel améliorera aussi la qualité des services de santé au niveau des structures sanitaires retenues dans le cadre du FBP, mais aussi étendra les interventions du FBP au niveau national en incluant les régions de Dikhil, Arta et Obock.

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CHAPITRE I. ETAT DES LIEUX DU SYSTEME DE SANTE DE DJIBOUTI ET SON FONCTIONNEMENTI.1. Organisation du système de santé

32. Le système de santé de Djibouti est organisé sous forme de pyramide à 3 niveaux : le niveau central, le niveau intermédiaire et le niveau périphérique. L'administration centrale est composée du Cabinet du Ministre, du Secrétariat Général, des différentes Directions et des services centraux. 33. L'administration centrale est chargée d'élaborer les éléments de la politique nationale en matière de santé et d'en assurer le contrôle de l'exécution, elle assure la coordination et le contrôle technique des services régionaux, des services rattachés, des établissements de santé placés sous tutelle du Ministère de la Santé et apporte un appui stratégique à l'ensemble des services de santé.34. L'administration régionale est représentée par la Direction Régionale de la SantéLa Direction Régionale de la Santé est chargée de la gestion administrative, financière et technique de l'ensemble des établissements de santé publics de la région et veille à l'exécution des interventions sanitaires de la région.35. Le système de santé djiboutien comporte trois secteurs d'activités : le secteur privé, public et le secteur parapublic. Le secteur privé peut s'appliquer à l'activité d'établissement de diagnostic, à la réalisation des soins, à l'hospitalisation, à la distribution des médicaments et des produits assimilés sous le contrôle du Ministère de la Santé. Le secteur privé y est peu développé. 36. Le secteur parapublic a la même mission que le secteur public. Les établissements de santé comprennent : i) les établissements publics hospitaliers ; ii) les centres de santé publics et parapublics ; iii) les établissements de santé privés.

I.2. Fonctionnement du système de soins 37. Le système de soins de Djibouti est composé de 5 Régions Arta, Ali-Sabieh, de Dikhil, Obock et de Tadjourah et Djibouti ville qui a un statut particulier. Les limites géographiques d’une région sanitaire sont celles de la région administrative. 38. Chaque Région sanitaire est gérée par une Direction Régionale de la Santé qui représente le Ministère de la Santé dans la région. Celle-ci est chargée de l'organisation de la gestion de toutes les activités curatives, préventives et promotionnelles menées dans les différentes formations sanitaires du territoire de la région. Elle suit les activités des établissements hospitaliers et des postes de santé ainsi que les équipes sanitaires mobiles. La Direction Régionale de la Santé est placée sous l'autorité d'un Directeur Régional. Pour le moment, ce niveau est peu fonctionnel par manque de ressources (humaines et financières). Ce projet va renforcer ce niveau pour qu’à son tour il renforce les formations sanitaires.39. Une Région Sanitaire est une aire géographique comprenant un hôpital de référence de niveau 2 ou 3, responsable sur le plan technique de l'ensemble des formations sanitaires publiques et privées de premier niveau qui se trouvent sur l'aire de sa responsabilité. Les références des malades graves se font du niveau 1 vers le niveau 2, tandis que la supervision se fait des niveaux 3 ou 2 vers le niveau 1.40. Dans les régions de l'intérieur du pays, la zone de responsabilité d'un poste de santé, correspondant le plus souvent aux limites du Poste Administratif.41. Dans le sous-secteur public, le premier niveau est constitué par les postes de santé (31) en milieu rural regroupés autour de 5 Centre Médicaux Hospitaliers (CMH) et les 13 centres de santé communautaires (CSC) en milieu urbain. Ces structures de soins assurent le premier contact du

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système de santé avec les populations. Le deuxième niveau est composé de cinq Centres Médicaux Hospitaliers qui jouent également le double rôle d’hôpital de Région et d’hôpital régional. Le troisième niveau de soins (tertiaire) est constitué par deux hôpitaux nationaux de référence (Peltier et Balbala), d’une maternité nationale de référence et de deux centres spécialisés. 42. Les sous-secteurs parapublic et privé se limitent à Djibouti ville. Les structures parapubliques au nombre de six sont composées de quatre structures sanitaires des militaires et de deux structures sanitaires de l’organisme de la protection sociale. L’offre de services privés est structurée autour de trois polycliniques, cinq officines privées (pharmacies) et 10 cabinets médicaux.43. Conformément à la stratégie des soins de santé primaires, le système de santé a introduit les médicaments essentiels génériques depuis 2003. Le circuit des médicaments dans le secteur public est organisé autour d’une centrale d’achat. La Centrale d’Achat des Médicaments et matériels Essentiels (CAMME) a été créée par « Décret n° 2004-0059/PR/MS du 13 avril 2004 portant statuts de la CAMME». 44. Elle a pour missions d’assurer essentiellement l’approvisionnement, la distribution et la vente des médicaments essentiels dans le secteur public. A cet effet, elle dispose de deux principaux circuits : (i) un circuit subventionné à 100% par l’Etat et (ii) un deuxième circuit à des tarifs sociaux. En marge de ces deux circuits, les officines privées peuvent s’approvisionner auprès de la CAMME à des tarifs marchands.45. Le circuit subventionné (gratuit) est à l’image de la pyramide sanitaire. L’expression des besoins se fait de la base au sommet. Les commandes des formations sanitaires sont agrégées aux différents niveaux du système de santé en destination de la Direction des Médicaments, de la Pharmacie et des Laboratoires (DMPL) qui finalise et lance la commande groupée auprès de la CAMME en fonction du budget alloué par le trésor public. Le transport des stocks de médicaments est assuré par la CAMME jusqu’aux CMH et Poste de Santé urbains ; celui entre le CMH et les Postes de Santé ruraux est assuré par les équipes de districts.46. Le circuit à tarifs sociaux quant à lui est sous forme d’éventail à relations marchandes directes entre les différentes pharmacies communautaires et la CAMME. Les pharmacies communautaires sont des structures intégrées au niveau des hôpitaux de référence, des CMH et des FOSAC urbains. Au moment de l’élaboration du projet, il existait au total 12 pharmacies communautaires dont huit (8) à Djibouti ville et un dans chaque hôpital des districts de l’intérieur. Ce nombre peut avoir augmenté entre-temps .47. Aucun grossiste n’assure pour le moment l’approvisionnement du privé pharmaceutique. Chaque officine privée s’approvisionne à l’étranger avec certainement un pouvoir de négociation assez faible eu égard aux quantités en jeu. Les districts de l’intérieur ne disposent pas d’officines ni de dépôts privés. Cette insuffisance de couverture nationale par le privé pharmaceutique est certainement régulée par la loi de la demande et de l’offre. En effet, la politique de gratuité des médicaments essentiels du circuit public dans les cinq districts de l’intérieur a comme effet la fréquence des ruptures de stock ce qui fait que les patients sont obligé de s’approvisionner en privé où le coût est 80% plus élevé étant donné qu’il n’y a pas de grossiste privé. Les tentatives de fabrication locale de médicaments axée essentiellement sur les solutés sont au stade de répondre à la demande nationale.48. Le privé pharmaceutique détient la majorité du marché des produits de marque. Le circuit publique étant quant à lui spécialisé dans les médicaments essentiels génériques conformément à la politique pharmaceutique nationale.

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49. Les ruptures de stock sont fréquentes dans les structures de soins et n’ont aucune possibilité de s’approvisionner.50. Il a été convenu que les ruptures de stock au niveau de la CAMME ne puissent pas constituer un blocage pour le bon fonctionnement des FOSA. Pour cette raison, les FOSA seront autorisés à s’approvisionner chez les privés accrédités avec l’autorisation de la DMPL.

I.3. Situation épidémiologique 51. L’état de santé des populations de Djibouti demeure préoccupant. La mortalité maternelle est 546 pour 100 000 naissances vivantes (WHO, 2011). Les taux de mortalité infantile et infanto-juvénile sont respectivement de 67 et 94 pour 1 000 (WHO, 2011). Les cinq principales causes de morbidités dans la population générale issues des données de routine du ministère de la santé sont les infections des voies respiratoires, les fièvres d’origine inconnue, les anémies, les diarrhées et les affections de la peau. Chez les enfants les affections les plus rencontrées sont par ordre d’importance : les infections des voies respiratoires (surtout la pneumonie), les diarrhées, la malnutrition et diverses causes néonatales. 52. Le pays est confronté aux maladies infectieuses souvent à caractère épidémique et ou endémique tels que le paludisme, le choléra, la fièvre typhoïde, les diarrhées parasitaires et bactériennes, l’hépatite virale, le VIH/SIDA-IST (séroprévalence VIH de 2,9% dans la population générale), le taux de notification des cas de la tuberculose (411/100 000, WHO 2011) en fait une des prévalences les plus élevées du monde) et aux maladies non transmissibles tels que les affections cardiovasculaires, le diabète, la maladie pulmonaire obstructive chronique et la malnutrition. Les maladies non transmissibles sont de plus en plus fréquentes et responsables de 40% des admissions et 1/3 de décès intra hospitalier à l’Hôpital Général Peltier.

I.5. Bénéficiaires du projet53. Djibouti a une très grande incidence de la pauvreté avec une pauvreté absolue de 42% avec une estimation des proportions de 40% de pauvre en milieu urbain contre 60% en milieu rural.54. Les structures de soins de 1er et de 2ème niveau constituent le premier niveau de soins pour les pauvres du milieu rural et péri urbain. Ces derniers sont les plus utilisés par les pauvres (environ 73% des utilisateurs sont des pauvres). Ceci constitue un argument clé d’organisation des soins pour améliorer l’accès aux soins pour les plus démunis. 55. Les principaux bénéficiaires du projet seront les prestataires de soins de santé et le personnel soignant dans les établissements visés. Ils percevront des incitations financières fondées sur leur performance en fonction du volume et de la qualité des services dispensés. Les divers services du Ministère de la Santé bénéficieront également d’une assistance technique et d’un renforcement des capacités.

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CHAPITRE II. LA STRATEGIE DE FINANCEMENT BASE SUR LE RESULTAT (FBP) EN DJIBOUTI

II.1. définitions des concepts II.1.1. Financement basé sur la performance (FBP)

56. Le FBP est une stratégie de financement de la santé basée sur les résultats (outputs, ou fruits de la performance) et matérialisée par une relation contractuelle entre les différents acteurs du système de santé.57. Il est différent du financement classique de type inputs (intrants) où les structures de soins recevaient tous les intrants nécessaires à leur fonctionnement avec une obligation de résultats souvent laxiste qui n’est pas mise en application.58. Le FBP consiste à financer les soins et services de santé en fonction de la performance réalisée par les structures de santé et sur base des indicateurs définis préalablement.59. Dans ce système de financement, il appartient à chaque structure de santé, à chaque formation sanitaire, de mettre en œuvre des stratégies novatrices pour servir plus de patients et ce dans le respect des normes du Ministère de la Santé de Djibouti. Ces stratégies sont variées allant de l’amélioration de l’accueil, de l’état des infrastructures, de l’équipement, de la motivation du personnel, de la révision à la baisse des tarifs jusqu’à la collaboration public-privé (partenariat entre secteurs public- privé).

II.1.2. Paquet de services60. Le paquet des services est l’ensemble d’actes médicaux et paramédicaux, chirurgicaux, de produits pharmaceutiques et consommables disponibles et servis aux bénéficiaires des soins de santé. 61. Au sein de ce paquet de services se trouve un paquet de services subventionnés pour les malades: il s’agit des soins délivrés aux pauvres, la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA, la prise en charge des malades tuberculeux. Les soins subventionnés dans ce type de financement signifient que le patient qui est dans cette catégorie est exempt de frais de consultation et des médicaments. Cela veut dire que la structure de santé qui a négocié et signé un contrat dans ce cadre n’a plus le droit de faire payer le patient sur ce paquet de services. Elle encaissera seulement la subvention accordée sur ces indicateurs.62. Le prestataire, dans le modèle de FBP de Djibouti, est l'institution qui a été contractée par le biais d'un contrat d'achat de la performance. Ce sont les Centres de santé niveau 1 et 2 (centre de santé communautaires, postes de santé) et les centre Médicaux hospitaliers niveau 2 (ancien niveau 3), à la fois publics et agrées. Ceux-ci peuvent à leur tour avoir des contrats secondaires (sous contrat) avec des structures de santé public, agrées ou privées, des équipes mobiles, les maternités et les centres spécialisé, les cabinets médicaux des associations se trouvant dans leur aire de responsabilité pourvu que ces structures acceptent d’œuvrer pour un objectif social en vue de les aider à réaliser le maximum des activités du PMA ou PCA.

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II.2. Cadre institutionnel du Financement basé sur la performance

Figure 1: Montage institutionnel pour la mise en œuvre du FBP en DJIBOUTI.63. Ce schéma de montage institutionnel pour la mise en œuvre du FBP décrit : (i) les différentes entités impliquées (voir paragraphe 4.1 art 8-14);

Les organes de suivi de la mise en œuvre sont les suivants : le comité de pilotage (plateforme des partenaires de la santé gouvernementaux ou non) l’UGP élargi (comprenant les cadres du Ministère et les experts des PTFs) L’AVEI Les ABC

Les organes de mise en œuvre de ce montage institutionnel au niveau central sont les suivants :

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L’Unité de Gestion des Projets (UGP) et ses sous unités, dépendant de la chargée de la mise en œuvre technique et opérationnelle du FBP à tous les niveaux. Elle rend compte périodiquement au Secrétaire général et au Bailleurs;

Une équipe de consultants internationaux chargée d’appuyer techniquement l’UGP dans la mise en œuvre technique et opérationnelle du FBP à tous les niveaux.

La Cellule d'Achat de Performance(CAP) partie intégrante de l'UGP sera chargée de suivre les activités du FBP et faire le coaching pour améliorer les performances. Cette CAP va collaborer avec l’équipe des consultants en vue de permettre le transfert des connaissances. La CAP va appuyer la préparation des contrats de performance avec les formations sanitaires et les ABC pour la vérification au niveau communautaire et fait les vérifications quantitatives et qualitatives.

Agence de contre-vérification externe indépendante (AVEI) : elle est chargée de la contre vérification et la validation des résultats trimestriels à tous les niveaux. Elle rend compte au comité de pilotage et à la Banque mondiale.

Les organes de mise en œuvre de ce montage institutionnel au niveau décentralisé sont les suivants : La Direction des Régions sanitaire (DRS) Les formations sanitaires (CMH, CSC et FOSA) Les comités de gestion des FOSA (COGES) Les structures publiques ou privés ayant un sous contrat

(ii) Les relations fonctionnelles entre les différents acteurs que ce soit la coopération, les liens hiérarchiques ou contractuels;

(iii) le flux d'informations depuis le niveau communautaire jusqu’au niveau international; (iv) les flux financiers du projet entre les entités depuis le bailleur jusqu’au prestataire de

services.64. Une série de contrats et sous contrats formels avec toutes les entités sanitaires impliquées décrivant les tâches et la relation entre le comité de pilotage et l'UGP, et stipulant la possibilité d'auditer les indicateurs de FBP, les rapports financiers, les livres de compte ainsi que le compte bancaire des entités bénéficiaires seront signés (voir annexes).

II.2. Le suivi de la mise en œuvre 65. Le rapport mensuel : chaque établissement de santé transmet un rapport de données au SIS de routine avec une copie à l’UGP par voie électronique et copie papier incluant les résultats des indicateurs du FBP. Ce rapport contient les données déclarées par la formation sanitaire mais non vérifiées. La cellule d’achat de performance (CAP) passe alors à la vérification des données transmises et produit un rapport des données vérifiées. Ces données sont validées ensuite par un comité mixte comprenant les responsables des formations sanitaires, et la CAP. Le rapport produit contient alors les données validées. C’est à partir de ce rapport que les factures sont élaborées et transmises à l’UGP pour paiement mensuel. Ce rapport sera transmis à la Banque Mondiale avec la facture pour information. L’UGP paie directement les factures des FOSA en respectant le manuel des procédures.

66. Le rapport trimestriel : Ce rapport compile les évaluations mensuelles quantitatives auxquels s’ajoute un rapport de l’évaluation qualitative des FOSA par les experts locaux qui a lieu une fois par trimestre ainsi que le rapport de l’évaluation communautaire. ). Les établissements de santé seront responsables de la préparation des rapports trimestriels sur l'utilisation des fonds FBP et sur

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la situation des sous comptes désignés en se basant sur les directives du Ministère et l’outil d’indice. L’UGP soumettra ce rapport trimestriel incluant les résultats des formations sanitaires à une agence de vérification externe indépendante (AVEI) recrutée dans le cadre du projet. Cette agence passera en revue le rapport de l’UGP, et procédera à une vérification des données via un audit technique à tous les niveaux.

67. Cette AVEI se chargera de contrôler les conditions de l'accord du FBP avec un audit des sous comptes désignés, en tenant compte des rapports financiers et des rapports des données vérifiées, fournis trimestriellement par les FOSA . Elle transmettra ensuite un « rapport de contre-vérification et de validation des résultats » au comité de pilotage et au Bailleur (Banque mondiale. En plus de ce rapport trimestriel, l’AVEI va produire « un rapport de situation d’autonomisation et de gestion financière » des FOSA (CMH et CSC sur une base annuelle.

68. Les recommandations du rapport de contre vérification sont transmis au comité de pilotage pour prendre les décisions qui s’imposent.

69. Les résultats de la contre vérification conditionnent la demande de rapatriement de fonds (DRF) qui est faite chaque trimestre.

70. Autres rapports : En plus de ses fonctions habituelles de tenue des livres du projet, l’UGP établira des rapports trimestriels et annuels à l’intention du Ministère de la Santé et du comité de pilotage et préparera le rapport annuel et les Rapports Financiers Intermédiaires (RFI) trimestriels.

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CHAPITRE III. MISE EN ŒUVRE DU FBP

III.1 Analyse des missions, des responsabilités et des tâches spécifiques des différents intervenantsIII.1.1. Les Acteurs communautaires

71. La participation communautaire est un levier important pour stimuler l’émergence de réponses collectives aux problèmes de santé publique liés aux soins de santé primaire, à la réduction de la mortalité maternelle et néonatale ou aux problèmes particuliers que représentent les IST, le SIDA, la tuberculose, le paludisme et autres. Elle se traduit par l’implication volontaire et active des groupes et des communautés locales à tous les stades d’un programme de santé. Par conséquent, il est important de chercher des structures organisées représentatives de la communauté pour canaliser cette mobilisation sociale, pour qu’elle soit un élément d’appui aux activités des structures de soins, et pour qu’elle permette de maintenir un dialogue constant entre les prestataires de soins et la communauté. L’organe préférentiel pour cette action est le Comité de gestion(COGES).

De façon spécifique, les acteurs communautaires sont de 4 ordres : Le comité de gestion (COGES) Le Comité de santé (COSAN) Les agents de santé communautaire (ASC) Les associations à base communautaire (ABC) La communauté desservie par la formation sanitaire.

III.1.1.1. Le comité de Gestion (COGES)Le COGES est une organisation sociale qui peut avoir une personnalité juridique ou pas, et dont les membres sont élus démocratiquement en assemblé générale. Les membres du COGES sont élus par la population de l’aire géographique qui correspond à l’aire de responsabilité de la FOSA et bénéficient des services rendus par cette structure. Au sein du Comité de Santé, une partie des membres constitue le COGES, qui est chargé de suivre la gestion au quotidien du CMH/CSC ou FOSA. Le COGES est composé des membres de la communauté et des représentants du personnel (Le représentant de l’administration, le représentant du peuple, responsable de l’enseignement, Médecin Chef, Infirmier Major, Syndicalistes, Gestionnaire du CMH, Gestionnaire de la Pharmacie communautaire).

Le COGES a pour tâche de : Appuyer l'équipe du FOSA par une cogestion technique, financière et administrative ; Procéder à une catégorisation de la population et la tenir à jour (définition des indigents) ; Assister le CMH/CSC ou FOSA dans la tenue à jour des dossiers familiaux : naissances, décès,

indigence, suivi des vaccinations, des affections chroniques ; Participer dans la planification semestrielle et annuelle du FOSA; exprimer les besoins ressentis par la Communauté en matière de santé ; Définir les mécanismes pour le recouvrement des créances et des impayés et organiser leur

récupération via les membres du COGES; Veiller à la sécurité physique de l'infrastructure de santé, médicament et matériel.

Les COGES cosignent un contrat de prestation avec les FOSA. Cela signifie que les membres des COGES s’engagent à être au côté des FOSA dans la réalisation de leurs plans d’action. Le COGES est

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techniquement outillé pour servir de conseiller au Comité de santé (COSAN) et également l'interlocuteur privilégié entre le COSAN et les FOSA.

III.1.1.2 Le Comité de santé (COSAN) participe pleinement au diagnostique des problèmes de l'aire de responsabilité et aide à trouver des solutions pour les problèmes sanitaires. Le Comité de santé est en dialogue continu avec toute la communauté et ses organisations sociales, pour donner à la population l’opportunité de participer à la gestion et à la résolution de ses propres problèmes de santé. Les Comités de santé ont pour tâche de :

Identifier ensemble avec l’équipe de santé, les problèmes de santé prioritaires et chercher des solutions possibles ;

Sensibiliser et mobiliser la population pour les actions de la santé ;

III.1.1.3. Les Agents de santé Communautaires (ASC)Ils regroupent les relais communautaires et les accoucheuses traditionnelles. Leur mission est de :

Sensibiliser la population pour un changement de comportement ; Promouvoir la santé de la population en général ; Amener l’information des services de santé vers la population et inciter cette dernière à

fréquenter les formations sanitaires Aider les usagers de la formation sanitaire à effectuer dans les temFOSA les évacuations

requises. III.1.1.4. Pour la réalisation d’un paquet communautaire d’activités, les ASC doivent être organisés en Groupements ou associations qui signent avec les formations sanitaires des contrats de performance à travers lesquels, ils sont chargés de :

La relance des abandons de vaccinations, PF, TBC, ARV…; La promotion de la construction des latrines ; La promotion des mesures d’hygiène (ASC); La promotion de l’usage des Moustiquaires Imprégnées d’Insecticides (MII) ; La distribution des produits et traitements à base communautaire ; La Participation à l’élaboration des plans semestrielle des FOSA à travers le COSAN ; La sensibilisation des femmes enceintes pour la Consultation pré et post natale et

l’accouchement dans les FOSA ; La sensibilisation pour la prévention contre le VIH/SIDA, le paludisme, la tuberculose, les

maladies diarrhéiques et d’autres pathologies ; L’accompagnement des parturientes pour l’accouchement dans les FOSA.

III.1.1.5. Les Associations à base communautaire (ABC)Les ABC œuvrent dans et pour la communauté et ont pour mission de :

authentifier les données des prestations des formations sanitaires ; apprécier le degré de satisfaction de la population à l’aide d’un questionnaire administré dans

les ménages utilisateurs des services. Les ABC doivent réaliser, tous les trois mois, des enquêtes dans la communauté et dans ce cadre, elles ont pour tâche de :

vérifier l’existence des personnes enregistrées comme utilisatrices par les formations sanitaires et les hôpitaux ;

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vérifier l’authenticité des prestations déclarées par ces formation sanitaire dans le cadre de la contractualisation ;

estimer les coûts moyens des prestations, la perception de ces coûts par les utilisateurs et la satisfaction de la population concernant les prestations fournies par le centre de santé et le Centre Médico-Hospitalier;

prendre note des suggestions d’amélioration émises par la population, dont seront informés les acteurs du niveau local (associations locales, les Major des centres de santé, les présidents des COGES, les membres des CAP et les directeurs d’hôpitaux, en une réunion de rétro information à l’échelon Régional ;

transmettre le rapport d’enquête à la CAP au plus tard le 15ème jour du mois suivant le jour de la fin de l’enquête trimestrielle.

III.1.2.le rôle de la communauté Dans le cadre de la mise en œuvre du FBP, la place de la population bénéficiaire se retrouve dans :

l’utilisation des services de santé ; l’expression en termes de satisfaction au cours des enquêtes communautaires ; La capacité de proposer des changements nécessaires.

III.2. Acteurs au niveau périphérique et intermédiaires72. Il s’agit des fournisseurs des soins et services de santé qu’ils soient public ou agréé. Ces structures sont : i) le poste de santé ; ii) le Centre Médical Hospitalier ; iii) le centre de santé communautaire et iv) les prestataires secondaires tel que les Postes de Santé ou dispensaires des associations de la société civile, de prévention et prise en charge du VIH/SIDA, autres formations sanitaires avec paquet minimum d’activités (PMA) partiel;

III.2.1.1 Les Postes de Santé(PS) ont pour mission de : Offrir un PMA complet dans son aire de responsabilité ; Améliorer la qualité des prestations sanitaires ; Inciter à la performance des relais communautaires et des prestataires secondaires.

Dans le cadre de la mise en œuvre du FBP, les PS ont pour tâches de : Signer un contrat semestriel de performance avec le CMH ; Elaborer un plan d’action semestriel budgétisé du FOSA, en collaboration avec le COGES et

sous supervision de la Région Sanitaire ; Fournir à la population des soins de santé de qualité ; Elaborer des modalités interne d’attribution des primes de performance pour le personnel du

FOSA ; Transmettre à l UGP le rapport mensuel du SIS; Encadrer les Acteurs Communautaires; Signer des contrats de sous-traitant (contrats secondaires) avec les acteurs communautaires et

les prestataires secondaires ; Acheter des services des Acteurs communautaires ; Acheter des services du PMA aux prestataires secondaires.

III. 2.1. 2. Les Centres Médicaux- Hospitalier ont pour mission de : Offrir un paquet complémentaire d’activités (PCA) complet dans son aire de responsabilité ;

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Améliorer la qualité des prestations sanitaires ; Inciter à la performance des prestataires secondaires.

Dans le cadre de la mise en œuvre du FBP, les CMH ont pour tâche de : Signer un contrat semestriel de performance avec l’UGP ; Elaborer un plan d’action semestriel du Centre Médico-Hospitalier, en collaboration avec les

membres de sa Direction Régionale et sous la supervision du CAP ; Fournir à la population des soins de santé de qualité ; Appliquer les modalités interne d’attribution des primes de performance pour le personnel du

Centre Médico-Hospitalier; voire contextualisé en fonction de la FOSA Participer à l’évaluation de la qualité des autres Centre Médico-Hospitalier ou Centre de Santé

Communautaire (évaluation par les pairs) ; Transmettre à l'UGP le rapport mensuel du SIS ; Participer à l’encadrement et à la supervision des FOSA; Signer des contrats de sous-traitance (contrats secondaires) avec les prestataires

secondaires(FOSA) ; Acheter des services du PCA aux prestataires secondaires

III.2.1.3 Les Centres de santé communautairesEn fonction du paquet offert (PMA ou PCA), ils pourront être assimilés aux FOSA ou aux CMH. III.2.1.4 Les Prestataires secondaires

73. Les prestataires secondaires sont des structures de soins privées ou des associations (comme les associations de prévention et prise en charge du VIH/SIDA, de lutte contre la tuberculose ou le paludisme, santé de la mère et de l’enfant, maternité etc.) se trouvant dans l’aire de responsabilité d’une formation sanitaire publique ou agrée et fournissant un PMA ou PCA partiel. Pour le cas de Djibouti, les postes de santé seront également considérés comme des prestataires secondaires étant données qu’ils n’ont pas de comptes spécifiques.

Ces prestataires ont pour mission de :

Offrir une partie du PMA ou du PCA en étroite sous la responsabilité de la structure de soins ayant le contrat principal ;

Participer à l’amélioration de la qualité des prestations sanitaires.

Dans le cadre de la mise en œuvre du FBP, les prestataires secondaires ont pour tâches de :

Signer un contrat secondaire semestriel de performance avec la formation sanitaire responsable de l’aire de responsabilité;

Participer à l’élaboration du plan d’action semestriel de la formation sanitaire responsable de l’aire de responsabilité ;

Fournir à la population des soins de santé de qualité ; Réduire les tarifs des prestations surtout pour les indigents ; Elaborer des modalités internes d’attribution des primes de performance pour le personnel; Transmettre à la formation sanitaire responsable de l’aire de responsabilité le rapport mensuel

de réalisation des prestations quantitatives contractualisées.

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74. Il est à noter que dans le cadre de la signature d’un contrat secondaire entre la structure ayant le contrat principal et le prestataire secondaire ; le prestataire principal perçoit 15% sur les fonds des prestations engendrées par le prestataire secondaire. La vérification des prestations des structures secondaires est également faite par l’équipe de vérification de la CAP. D’autres aspects de régulation concernant les structures secondaires sont à préciser par les structures de régulation.

III.2.2. La Gouvernance du systèmeIII.2.2.1 La Direction régionale

75. La DRS est le niveau le plus décentralisé de régulation au niveau de la région sanitaire. Il a pour mission première l’encadrement et la supervision des formations sanitaires qui se trouvent dans son aire de responsabilité en vue d’améliorer leurs performances, la planification des interventions sanitaires et la coordination des intervenants au niveau du Région Sanitaire.

Dans le cadre de la mise en œuvre du FBP, la DRS ont pour tâche de : Signer un contrat annuel de performance avec le ministère de la santé représenté par L’UGP ; Participer à l’élaboration des plans d’action semestriel des FOSA et du CMH ou du CSC; Assurer le suivi de la gestion administrative et financière des formations sanitaires ; Valider les plans d’action semestriel des FOSA ; Faire le suivi des réunions des COGES; Assurer une supervision formative intégrée et régulière des FOSA et du Centre Médico-

Hospitalier; Assurer la disponibilité permanente des médicaments essentiels, consommables et dispositifs

médicaux au niveau de la pharmacie du Région ; Participer à l’évaluation de la qualité des FOSA avec l’équipe du ; Transmettre à la Direction des Régions Sanitaires du niveau central,à la CAP et au SIS un

rapport trimestriel des prestations réalisées dans les délais requis ; Elaborer des modalités d’attribution des primes de performance au personnel ; Assurer l’approvisionnement régulier des FOSA en médicaments essentiels et autres intrants ou

le cas échéant autoriser les formations sanitaires à acheter les produits en rupture de stock ; Planifier les interventions sanitaires dans sa Région ; Participer au règlement d’éventuels conflits de mise en œuvre du FBP au niveau des structures

de santé de la Région en collaboration avec la CAP.III.3. Les acteurs du niveau Central

76. Les acteurs du niveau central pour la mise en œuvre du FBP sont : La Direction des régions sanitaires Le Service National de l'Information Sanitaire la Direction de l'Etude de la Planification de Coopération Internationale La Direction des Ressources Humaines et Financières (DRHF); La centrale d’achats des médicaments essentiels (CAMME) L’Unité de gestion des projets (UGP); Le Secrétariat Général de la Santé ; Le Cabinet du Ministère de la Santé à travers ses conseillers techniques et l’IGSS; Le Ministère de l’Economie et des Finances (la Direction des Financements Extérieurs et la

Direction de la dette) ; Les Partenaires Techniques et Financiers.

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Le comité de pilotage du FBP (CoPi-FBP)

III.3.1. La Direction des Régions sanitaires

77. Le représente le niveau de régulation au niveau central et a pour mission de : Assurer l’encadrement; la coordination des interventions et la supervision des toutes Régions

Sanitaires de l'intérieur du pays; Veiller au respect des normes sanitaires et standards de qualité

Dans le cadre de la mise en œuvre du FBP, le DRS a pour tâches de : Signer un contrat de performance avec le ministère de la santé représenté par l’UGP pour la

réalisation de ses missions ; Planifier les descentes pour l’évaluation de la qualité des FOSA et les CSC ; Participer à l’évaluation de la qualité des hôpitaux par les pairs ; Réaliser l’évaluation trimestrielle de la qualité des formations sanitaire et faire le feedback aux

formations sanitaires ; Produire et transmettre aux le rapport trimestriel d’évaluation de la qualité des prestations des

formations sanitaires ; Transmettre à l’UGP le rapport d’évaluation de la qualité des prestations des Hôpitaux par les

pairs ; Organiser la restitution des résultats des évaluations de la qualité technique et de la qualité

perçue par la communauté auprès des intervenants de la Région en matière de santé ; Participer à l’élaboration des plans d’action semestriel des Centre Médico-Hospitalier ou Centre

de Santé Communautaire; Participer à la validation des plans d’action semestriel des Centre Médico-Hospitalier ou Centre

de Santé Communautaire; Participer au règlement d’éventuels conflits de mise en œuvre du FBP en collaboration avec la

CAP et les DRS ; Documenter le processus de règlement de conflits et transmettre le document (notification de

l’erreur, raison de la correction, PV de notification aux prestataires concernés, réponse de ces derniers) à l’UGP.

III.3.2. Les Services du niveau central du Ministère de la Santé de Djibouti 78. Le niveau central du ministère de la santé est contractualisé sur base d’un paquet d’indicateurs de résultats déterminé au niveau des différents services du ministère de la santé qui sont identifiés comme Unités de prestation. On appelle Unité de prestation une équipe qui a les mêmes obligations de résultats à produire et dépendant d’une même autorité hiérarchique.

79. Un contrat de performance est signé entre le Cabinet du ministère de la santé et les différentes unités de prestation. L’évaluation de la performance des unités de prestation est réalisée par les pairs avec l’appui technique de l’UGP.80. Le niveau Central du ministère de la santé a pour mission : La définition de la politique sanitaire et l’élaboration des stratégies d’intervention; La planification, l’administration et la coordination du secteur de la santé;

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La définition des normes de qualité, leur suivi et leur évaluation La formation des équipes de régulation ; L’accompagnement sur le terrain des équipes des BRS et des sous unité validation et

vérification.81. Au niveau central du ministère de la santé, 4 types d’indicateurs sont contractualisés pour chaque unité de prestation. Indicateurs communs à toutes les unités de prestation portant sur la production des documents

tels que :o Les documents de politiqueso Les documents de stratégieso Les manuels de procédures, normes/standards, lois, règlements…

o Les outils de formations, de supervisions, d’évaluations… Indicateurs de mesure trimestrielle communs à toutes les unités de prestation:

o Le niveau d’exécution des activités planifiées (PA, Programmes d’Activités…)o Production à temps FOSA des rapports périodiques et complets d’activités (promptitude

et complétude) o Tenue des réunions institutionnelleso Qualité des PV des réunions et suivi des décisions prises lors de réunions précédentes.

Indicateurs spécifiques à chaque Unité de prestation, en fonction de:o Mission des Unités de prestationo Existence du Plan d’Action et Programmes d’Activitéso Indicateurs des goulots d’étranglement o Respect du travail réalisé à quelque niveau que ce soit.

Indicateur d’environnement de travail :o Qualité de l’environnement de travail du service : propreté des locaux, hygiène

ambiante, gestions des déchets, état des outils de travail, degré de maintenance préventive et réparatrice

o Qualité des relations humaines entre le chef et les subordonnés, et entre collègues.

82. Dans la deuxième composante du Projet, il s’agira de financer les activités destinées à stimuler la demande telles que la mobilisation et la sensibilisation de la population et des communautés. Cette composante permettra d'appuyer les services suivants :a) Système d’informations sanitaires ; b) Direction de la promotion de la santé (FOSA ; c) CAMME ; d) Direction des études, de la planification et de la coopération internationale (DEPCI). Direction

des régions sanitaires (DRS) ; e) Direction de la santé de la mère et de l'enfant (DSME) ;f) Direction des ressources humaines et financières (DRHF) ; g) Inspection générale des services de santé (IGSS) ;h) Service de formation et d'éducation permanente ;i) programmes de contrôle du VIH/SIDA, de la tuberculose et du paludisme.

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Note : Vu la complexité de contractualiser les unités de production du niveau central, il est prévu de signer des contrats progressivement en attendant que les équipes de vérification soient bien outillées.III.3.3. L’UGP pour la mise en œuvre du FBP

83. L’UGP est chargée de la mise en œuvre technique et opérationnelle du FBP. Elle est l’organe exécutif de mise en œuvre du FBP et rend compte périodiquement au Secrétaire Général et au Comité de Pilotage. Elle est composée de cadres permanents du ministère de la santé et des experts fournis par les PTF. Elle sera également être appuyée ponctuellement par des experts internationaux pour des missions spécifiques. Les membres de l’UGP impliqué dans le FBP reçoivent une rémunération mensuelle et une prime à la performance trimestrielle basée sur des indicateurs de résultats pertinents.

84. L’UGP a 4 fonctions principales : (i) assurer la coordination et le suivi des activités de mise en œuvre du FBP à tous les niveaux ; (ii) assurer le renforcement des capacités des acteurs du FBP à tous les niveaux ; (iii) s’assurer de l’exécution rationnelle du financement de mise en œuvre du FBP; (iv) contribuer à la mobilisation des ressources nécessaires auprès du Gouvernement ; des PTF actuels et potentiels.

1.Coordination et suivi des activités de mise en œuvre du FBP

85. L’UGP a pour tâches de : Signer (au nom du Ministre de la santé) les contrats de prestation avec les formations sanitaires

et éventuellement les Unité de Prestation du Ministère de la santé ; Assurer la planification annuelle et trimestrielle des activités du FBP (Plan d’action Annuel et

harmonisée y compris les activités de l’AVEI qui font les évaluations externes) ; Conduire le processus d’Elaboration et de Révision du manuel des procédures et des outils de

gestion du FBP; Organiser une fois par mois les réunions avec les organes de vérification, Organiser une fois par semestre une réunion de coordination des activités FBP (réunion avec

les sous unités par région) ; Préparer la réunion du CoPi du FBP et en assurer le secrétariat, Organiser une revue conjointe annuelle sur la mise en œuvre du FBP; Organiser les évaluations à mi-parcours et en fin de projet, Mener des activités d’encadrement et de supervision une fois par trimestre au niveau de chaque

Région ; Elaborer les rapports trimestriels et annuels de la mise en œuvre du FBP selon le canevas

prédéfini ; Elaborer un bulletin trimestriel sur les résultats analysés du FBP (données quantitatives et

qualitatives) ; Elaborer et exécuter la feuille de route pour l’opérationnalisation du FBP du niveau central du

ministère de la santé; Evaluer trimestriellement, en collaboration avec d’autres services du ministère de la santé, la

performance des BRS, sous unité Validation et Vérification, et faire une restitution à tous les acteurs de la santé ;

Participer à l’évaluation des Unités de Production (UP) du niveau central,

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Recevoir et enregistrer les rapports des résultats quantitatifs et qualitatifs validés par la CAP et transmis par le DRS (Ces rapports comprennent la facture mensuelle ou trimestrielle et le PV de la réunion de validation) ;

Assurer le maintien d’un système de gestion financière et comptable adéquat au sein des formations sanitaires.

Préparer et présenter à la banque mondiale les rapports financiers intermédiaires ainsi que les états financiers annuels audités.

Analyser et faire une synthèse des rapports transmis par les UP, la CAP, les ABC et l’AVEI pour la validation et vérification;

Transmettre les rapports d’évaluation de la performance des DRS, et formation sanitaire aux services du ministère de la santé ;

Evaluer mensuellement les performances quantitatives des Hôpitaux régionaux (CMH) en collaboration avec d’autres services du ministère de la santé;

Organiser trimestriellement l’évaluation de la qualité des Hôpitaux Régionaux; Enregistrer, photocopier, archiver et sécuriser toutes les factures originales reçues des ainsi

que les différents rapports d’évaluation de la qualité et d’enquête communautaires; Elaborer et transmettre au SG et au CoPi un rapport trimestriel de la mise en œuvre du FBP

au niveau national contribuer aux activités de recherche action ; en collaboration avec le service d'études, de

planification et de coopération internationale du ministère de la santé.

2.Renforcement des capacités des acteurs du FBP

86. L’UGP a pour tâches de : Participer à la formation des acteurs du système de santé en matière de FBP; Former et Mettre à niveau les différents acteurs sur les procédures et outils de mise en œuvre

du FBP; Renforcer les capacités/recyclage des membres des sous- unités ; Former les équipes des DRS et hôpitaux dans l’évaluation de la qualité des formations

sanitaires ; Encadrer les en participant à toutes réunions trimestrielles de suivi ; Documenter la mise en œuvre du FBP et partager les leçons apprises.

3.Exécution rationnelle du financement de mise en œuvre du FBP Proposer les tarifications par indicateur contractualisé et les niveaux des subsides pour les

entités de régulation (DRS) ; Fixer les budgets virtuels provinciaux ; Analyser le niveau de consommation des différents budgets ; Identifier les abus de toute nature et proposer des stratégies correctrices ; Proposer des adaptations du financement du FBP (costing, tarification, gap financier).

4.Contribuer à la mobilisation des ressources L’UGP a pour tâches de :

Faire des propositions sur la réduction du gap financier du FBP; Assurer le suivi et la documentation de l’évolution du gap financier du FBP;

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Elaborer un plan de financement du FBP;Participer au Plaidoyer pour la mobilisation des ressources auprès du Gouvernement et des PTF actuels et potentiels.

87. Lors de l’analyse des demandes de remboursement par l’UGP, les erreurs arithmétiques sont immédiatement corrigées et renvoyées à la CAP et au DRS pour communication aux structures concernées.88. En cas d’identification d’erreurs majeures ou de falsifications, le traitement du dossier est reporté au mois suivant et l’UGP, en collaboration avec la CAP et le DRS, doit veiller à corriger les erreurs et falsifications observées. Des sanctions doivent être prises en cas de falsification intentionnelle. En cas de désaccord entre les parties prenantes, il faut se référer au cadre de confrontation au niveau au niveau national (UGP, Comité de Pilotage).

III.3.4. La Cellule d’achat de la performance de l’UGP (CAP)89. Les évaluations se font une fois par mois et durent au maximum 15 jours calendaire. Le rapport de la CAP est une condition sinequanone de paiement des prestations de la formation sanitaire. 90. La CAP rattaché à l'UGP a pour mission d’Evaluer l’état d’avancement de la mise en œuvre de la stratégie de Financement Basé sur les résultats des services de santé à Djibouti.

Spécifiquement elle est chargée de : Faire une analyse du résultat de l’autonomisation financière des CMH dans le cadre du FBP; Donner un avis technique sur les indicateurs et la rémunération de la performance des entités

administratives de mise en œuvre du FBP (Niveau régional) et sur l’utilisation de leurs subsides ;

Apprécier le fonctionnement, le niveau d’implication et la capacité des différents organes du montage institutionnel du FBP à accomplir leurs taches telles que définies dans le Manuel des Procédures ;

Les enquêtes communautaires par les ABC et leur système de rémunération Adapter le modèle de budgétisation, de tarification de la rémunération en vue de la

préservation de l’équité ainsi que la capacité du modèle à promouvoir la qualité des soins et des services de santé ;

Analyser les circuits de financement pour les différentes entités contractualisées ; Donner des pistes de réflexion sur la façon dont le FBP pourrait mieux renforcer d’autres

réformes du système de santé, telles que la décentralisation et l’intégration des programmes de santé ;

faire une certaine évaluation et des recommandations techniques liés à la question de l’autonomie, de l'intégration du fonds de roulement pour la disponibilité des médicaments dans la communauté et la gestion globale de ces fonds avec les fonds de la mise en œuvre du PBF ;

Aider à la création des COGES ; Créer des modules de formation en collaboration avec l’UGP et ses appuis techniques (de la

Banque mondiale) ; Appuyer les formations, la rédaction des contrats, la négociation des plans d'affaires, les

vérifications mensuelles de quantité ; Réaliser les évaluations trimestrielles qualitatives en collaboration avec techniciens tirée de

l'UGP, avec participation obligatoire des pairs d'autres hôpitaux ;

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Réaliser les évaluations trimestrielles pour les cadres de rendement de l'administration de la santé de Région (qui exécute les listes de contrôle de la qualité des établissements de santé, entre autres) ;

Organiser les contrôles de qualité trimestriels dans les hôpitaux, à l'aide des pairs du niveau central ;

Faire l’encadrement des établissements de santé dans l’élaboration des plans d’affaires (ou business plans), l’utilisation de l'outil d'indice, les évaluations de rendement individuel ;

Gérer l'arrière-end avant application web, et travailler avec l'UGP à renforcer les capacités dans ce domaine (qui sera mis en place par un cabinet indépendant) ;

Travailler avec le SNIS pour assurer une bonne adéquation entre le système PBF et le système de collecte de données de routine ;

Gérer les achats stratégiques avec le web application Aider l'UGP dans la communication stratégique autour des premiers résultats (ministère de la

santé, MF et Partenaires et à l'extérieur du pays).

III.3.5. Le Secrétariat Général du Ministère de la Santé (SG)91. Dans le cadre de la mise en œuvre du FBP, le Secrétariat Général a pour mission d’assurer la régulation générale du système de santé, au nom du ministère de la santé. Le SG a en son sein l’UGP chargée de la mise en œuvre opérationnelle du FBP au niveau national.

92. En plus de ses missions habituelles, le SG a pour tâches de : Vérifier et suivre la signature des contrats de performance avec les DRS, la CAP, et les UP par

l’UGP ; Suivre, à travers la UGP, la mise en œuvre opérationnelle du FBP à tous les niveaux; Assurer le secrétariat de la réunion du CoPi en collaboration avec l’UGP Convoquer et diriger les réunions de l’UGP Elargie.

III.3.6. Le Cabinet du Ministère de la Santé 93. Dans le cadre de la mise en œuvre du FBP, le Cabinet du ministère de la santé a pour mission d’endosser l’engagement des fonds liés au FBP et de mobiliser les ressources pour la mise en œuvre du FBP.

Le Cabinet du ministère de la santé a pour tâche spécifique de : Signer le contrat avec l’UGP pour la mise en œuvre technique du FBP Signer des contrats de performance avec les unités de prestation du niveau central ; Assurer la Présidence de la réunion du CoPi-FBP

III.3.7. Le Ministère des FinancesIII.3.7.1 La Direction des financements extérieurs

94. Pour les financements extérieurs, l’UGP fait les demandes de paiement qui sont directement envoyées à la Direction des Financements extérieurs (DFE) et cette dernière, après avoir vérifié procède directement à l’ordonnancement si aucune opposition n’est constituée.

III.3.7.2 La Direction de la dette Publique (DDP)95. Elle est cosignataire des DRF avec la DFE

III.3.8. Les Partenaires Techniques et Financiers (PTF)96. Les PTF ont pour mission de :

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Appuyer techniquement la mise en œuvre du FBP; Financer la mise en œuvre du FBP; Mobiliser les ressources pour la mise en œuvre du FBP.

97. Les PTF ont pour tâches de : Exécuter les demandes de paiement transmis par l’UGP en virant les montants vers le sous

compte FBP de L’UGP qui à son tour va virer l’argent sur les sous comptes des différents prestataires contractés ;

Participer aux activités de l’UGP Elargie et du CoPi ; Appuyer techniquement et financièrement l’UGP pour la réalisation de sa mission.

Note : pendant la première période, seule la Banque mondiale effectue des payements sur base de la performance. D’autres partenaires pourraient le rejoindre en fonction des résultats.

III.3.10. Le Comité de pilotage de la mise en œuvre du FBP au niveau National (CoPi-FBP)98. Le projet des termes de référence de ce comité de pilotage sont en annexe 22.

Il a pour mission d’appuyer l’UGP dans la mise en œuvre technique du FBP à tous les niveaux du système de santé.

99. Le COPI (ou CoPi) a pour tâches de : Apporter une assistance technique à l’UGP :

Appuyer la planification des activités du FBP; Appuyer le suivi des activités des Agences chargées de l’accompagnement des acteurs

au niveau décentralisé dans la mise en œuvre du FBP (DRS et CAP); Appuyer à la gestion de la base de données FBP et du site web ; Analyser l’évolution des indicateurs FBP; Participer chaque trimestre à la réunion du COPI ; Appuyer les formations de courte et de longue durées des membres de l’UGP et des

structures de mise en œuvre du FBP; les échanges d’expériences (appui techniques externes ponctuels) ;

Faire le plaidoyer auprès des autorités politico administratives en vue de leur implication dans la mise en œuvre du FBP.

Participer à certaines activités dévolues à l’UGP notamment, la supervision des évaluations des hôpitaux par les pairs, l’évaluation des Unités de Prestations du niveau central du ministère de la santé et des hôpitaux nationaux, les missions conjointes du suivi de l’accompagnement.

Faire un rapportage régulier de l’état des lieux concernant la mise en œuvre du FPB dans les réunions du CoPi.

Participer aux éventuelles sous commissions techniques nommées pour accomplir certaines tâches telles que l’élaboration/révision des outils du FBP, l’analyse des données et/ou des rapports, la proposition des mises à jour des aspects du modèle, …).

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CHAPITRE IV : LES OUTILS DE GESTION DU FINANCEMENT BASE SUR LE RESULTATIV.1. Les Outils de gestion du Financement basé sur la performance

100.Ils peuvent être classés en quatre principales catégories et sont annexés à ce manuel de procédures du FBP. Ils sont complétés par les documents de politiques, de stratégies et de lois qui régulent le système de santé du Djibouti dont fait partie la stratégie de financement de la santé basée sur le résultat.

IV.1.1. Le Plan d’action semestriel ou Business plan (annexe 17).101.Il s’agit d’un plan glissant indiquant, pour chaque domaine d’activités (prestations de services ou de soins, gestion des ressources humaines, gestion financière et gestion des médicaments), les résultats atteints les six mois précédents avec le niveau mensuel moyen de réalisation par indicateur ; les problèmes prioritaires actuels par indicateur, l’objectif à atteindre au cours du semestre, et les stratégies qui seront utilisées pour résoudre les problèmes prioritaires identifiés durant la période du contrat. 102.Le plan d’action trimestriel doit préciser l’utilisation des recettes globales incluant les subsides provenant de l’achat des services selon quatre rubriques : indemnités aux différents prestataires de la formation sanitaire (les rémunérations et/ou primes du personnel de la formation sanitaire , les primes des membres du COGES et le COGES, les primes des relais communautaires (ASC, accoucheuses traditionnelles, etc.) ; l’achat de médicaments ; dépenses de fonctionnement et petits investissements ainsi que la réserve en banque pour la formation sanitaire .103.Le Plan d’action trimestriel est une partie d’un plan d’action annuel de la formation sanitaire. Il doit s’intégrer parfaitement au Plan d’action du DRS d’où ce dernier doit superviser la formation sanitaire dans son élaboration et le valider avant sa soumission à la CAP pour négociation d’un contrat. Ce plan dàction de la formation sanitaire doit contribuer à làtteinte des indicateurs de performance de la Région Sanitaire concernée. 104. Le Plan d’action trimestriel contient également en plus des problèmes et stratégies de solutions, sa budgétisation semestrielle qui doit être la plus réaliste possible.105. La qualité du Plan d’action trimestriel de la formation sanitaire (la pertinence des problèmes prioritaires et des solutions proposées, l’implication des acteurs communautaires dans son élaboration, l’atteinte des résultats, la budgétisation etc.) fait partie des aspects couverts d’abord par la supervision formative et intégrée du DRS, puis par l’évaluation de la qualité technique trimestrielle faite par la CAP. 106.Ce Plan d’action trimestriel, une fois approuvé par l’équipe cadre de Région (pour les FOSA) et par le CPR (pour les Hôpitaux), constitue la première phase de la négociation du contrat entre la CAP et la formation sanitaire.107.Le Plan d’action de la formation sanitaire a une importance primordiale car :

Il constitue pour la formation sanitaire un cadre privilégié d’apprentissage à la planification des activités et à la budgétisation ;

Il constitue un tableau de bord pour la formation sanitaire et les acteurs communautaires de son aire de responsabilité indiquant d’où ils viennent et vers où ils évoluent (atteinte des résultats escomptés);

Il constitue par ailleurs un plan indiquant l’affectation des recettes pour la période précédente et la prévision en matière d’affectation des recettes de la formation sanitaire pour la nouvelle période du contrat ;

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Il constitue le support d’encadrement de la formation sanitaire par le DRS et d’évaluation pour le CAP.

Dans la première phase du projet, les structures feront un plan trimestriel pour s’habituer et passeront à des plans semestriels par la suite.IV.1.2. Les Contrats (annexes 4-11)Il y a 8 types de contrats qui régissent le modèle FBP de Djibouti.Contrat 1: Le contrat de délégation de pouvoir entre le ministère de la santé et l’UGP (annexe 5)Contrat 2 : Contrat de performance entre l’UGP et la Cellule d’achat de la Performance (CAP) au niveau régional (annexe 6)Contrat 3: Contrat entre l’UGP et les Centre Médicaux Hospitaliers (CMH) ou les centre de santé communautaires Contrat 4 : Contrat d’achat des performances entre le CMH ou le CSC et les Postes de santé.Pour être éligible à la signature du contrat principal avec la CAP, une formation sanitaire doit remplir les conditions suivantes :

Réaliser au moins 70% du PMA (pour les FOSA) ou du PCA (pour Les Centre Médicaux- Hospitalier et le CSC) ;

Avoir une aire de santé géographique sous sa responsabilité (accordée par le ministère de la santé) ;

Appliquer la politique de subvention des soins pour les catégories ciblées par le gouvernement.Contrat 5: Contrat entre la CAP et les associations localesContrat 6 : Contrat de motivation du personnel des formations sanitairesContrat 7: Contrat de performance entre le Cabinet du ministère de la santé et les Unités de prestation du niveau central du ministère de la santé.Les différentes unités de prestation (Direction ou Programmes impliqué dans le Projet) du niveau central du ministère de la santé vont signer un contrat de performance avec le Cabinet du ministère de la santé pour la réalisation de leurs missions.

IV.1.3. Les rapports de performance des prestatairesLe rapport mensuel du SIS

108.Le rapport mensuel SIS contient les statistiques quantitatives relatives aux activités de la formation sanitaire au cours du mois. Le rapport SIS est la base utilisée pour la vérification des prestations contractualisées. Ce dernier est transmis à l’UGP et au SIS en même temps FOSA en copie signé et une copie électronique.109.Le Procès-verbal de validation des prestations quantitatives et qualitatives des formations sanitaires. C’est un PV réalisé chaque mois par la CAP .Ce PV retrace le déroulement des activités de vérifications, les contraintes et points positifs relevés, le suivi des recommandations des réunions précédentes, les recommandations formulées. 110.Le rapport intégré de supervision de la qualité des prestations sanitaires : Il est élaboré chaque trimestre à l’issue de l’évaluation de la qualité des prestations réalisées par le DRS en collaboration avec la CAP au niveau des FOSA au niveau des hôpitaux.111.Le rapport d’enquête ménage : Après le dépouillement manuel, la saisie et l’analyse des informations recueillies dans les ménages à travers l’enquête communautaire, l’encadreur des formations sanitaires présentera à la CAP un rapport d’enquête ménage pour validation. Ce rapport devra interpréter et analyser les informations en cinq catégories :

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Comparaison du nombre de patients dont l’existence a été confirmée par l’enquête par rapport à l’échantillon tiré ;

Comparaison du nombre de prestations confirmées par les patients aux prestations déclarées dans les registres au niveau des centres de santé ;

Appréciation du niveau de satisfaction des utilisateurs des services de santé vis-à-vis des soins reçus et évaluer si l’action entreprise a un effet positif sur les utilisateurs ;

Les suggestions des utilisateurs pour améliorer la qualité des soins ; Les suggestions des utilisateurs (ménages) sur l’accessibilité aux soins.

112.L’encadreur (vérificateur) des associations présentes également une appréciation globale de fonctionnement de chaque association enrôlée dans l’enquête ménage pour validation par la CAP et transmission à l’UGP pour payement. L’appréciation de conduite de l’enquête par les associations se fait sur base des critères objectifs : réalisation de l’enquête dans les délais, l’utilisation des enquêteurs membres de cette association, les fiches d’enquêtes retournées et les fiches correctement remplies.

IV.2. Les outils de gestion comptable et financière (voir chapitre VI)IV.3. Les indicateurs de performance

113.Chaque niveau du système de santé a ses propres indicateurs qui sont en annexe No1,2,3 au présent manuel des procédures FBP:o Le niveau central du ministère de la santé : des indicateurs spécifiques aux missions du niveau

central par service;o Le UP du niveau central et les DRS: les indicateurs de ces 2 niveaux sont compatibles avec

leurs missions de régulation ;o Les Hôpitaux : indicateurs relatifs au PCA ;o Les FOSA : indicateurs relatifs au PMA

IV.4. Subsides et calcul des primes114.Les subsides et le calcul des primes par prestation sont élaborés par le ministère de la santé en fonction des priorités de santé publique, des objectifs à atteindre et du budget disponible et se trouvent en annexe 1, 2,3 du présent manuel.

IV.5. Le bonus d’équité115. Le « bonus d’équité » est une prime additionnelle accordée à une entité prestataire qui doit faire face à d’importants problèmes qu’elle ne peut pas résoudre elle-même tout de suite et qui pèsent sur ses performances. L’attribution du bonus d’équité tient compte des problématiques suivantes :

L’isolement géographique ; L’éloignement par rapport au chef-lieu de la Région ou de Djibouti ville ; Le nombre d’indigents ; Les besoins en personnel ; Les besoins en petits investissements.

116. Le bonus d’équité n’est évidemment pas une prime à la performance. Il doit encourager l’entité prestataire à résoudre les problèmes qui limitent transitoirement ses performances, effort qui doit normalement se traduire dans son plan d’action semestriel. Ce bonus permet de tendre vers la mise à niveau de la formation sanitaire pour une meilleure performance.

117.A l’échelle Régional, un bonus d’équité sera attribué à des postes de santé qui doivent faire face à d’importants problèmes qui pèsent sur ses performances. Ces problèmes sont liés

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notamment à l’enclavement de la Région par rapport aux points d’approvisionnement en intrants, à la pauvreté globale de la population en comparaison avec d’autres Postes de santé de la Région, la prise en charge des équipes mobiles ou les tentes pour l’équipe mobile. Ce bonus varie de 0 à 40% des subsides de base nationaux selon les Régions et la même gradation peut être appliquée pour les postes de santé de la Région.

IV. 6. Les unités d’investissement 118.Une unité d’investissement est un montant donné à une unité de production pour améliorer ses prestations future sans considérer sa performance et ce montant n’est pas remboursable.il sert à la mise à niveau de la . Pour le cas de Djibouti, il a été convenu que ces fonds soient offerts à toutes les sur base de leur plan d’investissement et selon le paquet offert par la . Il a été convenu un seuil pour chaque niveau : - Un poste de santé 5000US$,- l’équipe mobile 5000US$, - les CSC sans maternité 7000US$, - un CSC avec maternité 9000$, - un CMH 15000US$,

IV.7. Utilisation des recettes des formations sanitaires119.L’utilisation des fonds des formations sanitaires se fait en utilisant l’outil d’indice qui est un outil fondé sur l’utilisation des recettes des formations sanitaires toute source confondue (Recouvrement des coûts, FBP, autres recettes…) et sur base des besoins réels des formations sanitaires en veillant à privilégier les rubriques les plus importantes pour une gestion rationnelle de la formation sanitaire : Médicaments et autres intrants (qui aura la plus grande proportion), fonctionnement, investissement, motivation du personnel, fonctionnement du système de référence contre référence, épargne. 120.L’outil d’indice est utile pour plusieurs raisons : Il montre clairement les recettes globales générées par la formation sanitaire au cours du mois

(y compris les dons de l’Etat ou des partenaires) et leur provenance par rubrique et les dépenses prévues du mois suivant également par rubrique. Cela permet de voir rapidement la provenance des moyens et leur utilisation ;

Il indique la situation financière de la formation sanitaire, ses réserves en banque et la dynamique de l’équipe de la formations sanitaires pour évoluer vers un équilibre financier ;

A travers cet outil, la formations sanitaires privilégie avant tout son fonctionnement : en payant les salaires du personnel ; en achetant les médicaments et consommables médicaux ; en achetant les fournitures de bureau ; en supportant les frais des stratégies avancées ; en supportant les frais de transport et de communication ; en supportant le système de référence et contre référence ; en plaçant une réserve du mois en banque pour la formations sanitaires ;

A travers cet outil la prime globale du personnel n’est rien d’autre que la différence entre les recettes globales et toutes les dépenses engagées y compris la réserve en banque pour le mois. Cette prime du personnel ne doit pas dépasser 30% des recettes globales de la formation sanitaire et est attribuée sous 2 conditions :

L’existence d’un bénéfice (Recettes du mois supérieures aux prévisions de dépenses du mois suivant) ;

L’existence de fonds permettant de couvrir au moins 60 jours de fonctionnement (stock de médicaments exclut).

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L’outil d’Indice montre clairement comment la prime globale est répartie en primes individuelles du personnel en tenant compte de : la catégorie de chaque unité (niveau de formation), l’ancienneté, la responsabilité, les heures supplémentaires prestées, les heures perdues et l’évaluation individuelle du mois ;

La grande force de cet outil réside dans le fait que l’affectation des recettes de la formations sanitaires implique la participation de tout le staff ; du Titulaire ou Directeur au dernier des travailleurs ;

L’outil d’Indice instaure dans la formation sanitaire une transparence totale de la gestion des fonds, crée une dynamique de groupe et constitue en fin de compte un support par excellence de budgétisation annuelle pour les formations sanitaires et les DRS;

Le régulateur utilise les éléments de l’outil d’indice dans la supervision, l’évaluation de la qualité et dans la résolution progressive des problèmes auxquels les formations sanitaires font face.

Un guide détaillé sur l’utilisation de l’outil d’indice est en annexe au présent manuel des procédures (annexe N°18)

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IV.8. Utilisation des primes de performance par les DRS

121.Au maximum 80% des subsides de performance reçus par les DRS seront redistribués au personnel de ces entités sous forme de prime de motivation en fonction des performances individuelles. 20% seront utilisés comme frais de fonctionnement des DRS.

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CHAPITRE V : LE SYSTEME DE VERIFICATIONV.1. Vérification quantitative des prestations

122.Cette vérification est effectuée mensuellement par les vérificateurs de la CAP. Les formations sanitaires (FOSA et CMH) remplissent dans les 5 premiers jours de chaque mois, le point focal du SIS transmet le rapport d’activités SIS avec copie électronique et papier signée à l’UGP pour le mois précédent (rapport qui part des données primaires enregistrées dans les registres de consultation) qu’ils transmettent au DRS. Les vérificateurs passent au niveau de chaque formations sanitaires muni d’une copie du rapport SIS du mois concerné par la vérification et d’un formulaire vierge de facture mensuelle où seront consignées les prestations comptées et approuvées concomitamment par le vérificateur et le personnel de la formations sanitaires .123.Le vérificateur vérifie la conformité des données rapportées sur le point focal du SIS en parcourant les registres de la formation sanitaire. Au cours de la visite, il faut aussi vérifier les registres des structures de santé de la zone de rayonnement qui ont éventuellement établi des sous contrats avec la formation sanitaire responsable de cette zone de rayonnement. 124.La vérification des registres peut mettre en évidence des différences par rapport à ce qui avait été déclaré dans le SIS, il s’agit là de l’opportunité de corriger ces données du rapport SIS à travers ce mécanisme de triangulation des données des indicateurs FBP et SIS. 125.Les données vérifiées sont alors validés par une équipe mixte incluant les prestataires et les vérificateurs et les membres du COSAN et COGES. Ce rapport est co-signé par les prestataires et le Responsable de la Région sanitaire.126.Après validation, un rapport des données validées et produit et une facture est dressée sur base de ce rapport. La facture sera signée par le responsable de la ou son délégué et les vérificateurs avec parafe de toutes les copies du rapport.127.Un seuil de discordance de 5% entre les données déclarées par la formation sanitaire et les données vérifiées est toléré. Au-delà de ce seuil, la formation sanitaire est sanctionnée comme indiquée ci-dessous :

5 à 10% de discordance : - 5% du montant sur l’indicateur concerné ; 10 à 20% de discordance : - 10% sur le montant de l’indicateur concerné ; Plus de 20% de discordance : on donne 0 FD pour l’indicateur concerné. A cela s'ajoute le cas des patients indigents dont le seuil est fixés à 25% pour

les CSC de Djibouti ville et 40% pour les CMH au niveau des régions dans l'attente de l'établissement des cartes d'indigents, l'identification des patients indigents sera laissé à l'appréciation des médecins. Il est à noter que l'accès aux centres est gratuit à tout personne résident sur le territoire nationale sans demander une pièce d'identité. En outre, il est à souligner que le FOSA de premier niveau offre les prestataires de soins gratuitement notamment pour les programme prioritaires (SR, PCIME, PNLT, PNLP, PNN, PLS....), c'est seulement les consultations adultes qui sont payantes à savoir 100fdj soit 0,56$, avec une ordonnance moyenne composé de trois médicaments de la pharmacie communautaires qui coute 500fdj soit 2,81$. Etant donné qu'il est très difficile de suivre la traçabilité notamment des indigents ( personnes en majorité venues des pays limitrophes qui se sont déplacées en raisons des catastrophes climatiques

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ou par les instabilités dans ces pays; en vue de lever toute barrière financière pour cette tranche de la population vulnérables économiquement, il a été décidé d'accorder un seuil (de 25% Djibouti ville et 40% niveau des régions) de patient considérés comme indigent sans que les centres ne fournissent une stricte tracabilité de ces indigents. Pour des raisons de santé publique il a été recommandé d'intégrer cette flexibilité qui aura un impact positif à la prise en charge des plus démunies.

128.Les cas consultés mais mal enregistrés (identification incomplète, remplissage incomplet) sont notifiés dans le rapport SIS mais ne sont pas pris en compte par le FBP; ce qui fait que le rapport SIS et FBP peuvent différer.129.En pratique, il n’est pas possible de vérifier tous les registres, il faut prendre un échantillon de quelques indicateurs phares qui peuvent varier chaque mois (collaboration entre la SIS et l’UGP pour les déterminer) pour éviter la routine.130.Une facture mensuelle est alors élaborée suivant le format en annexe 1, 2, 3 (respectivement pour les indicateurs du PMA et ceux du PCA) est signée par l’Infirmier -Chef ou le Médecin Chef de la formation sanitaire et les vérificateurs de l’activité. Cette facture mensuelle est produite en deux exemplaires, une qui sera gardée à la formation sanitaire pour classement et référence, et l’autre sera acheminée à l'UGP (CAP) en vue d’être validée.

V.2. Evaluation de la qualité des prestations131.La production quantitative des prestations par les formations sanitaires doit être pondérée par la qualité des prestations.132.L’évaluation de la qualité des services des FOSA s’effectue tous les 3 mois par la DRS, en collaboration avec la CAP. Celle des hôpitaux est également faite par la CAP.133.L’évaluation de la qualité prend en compte deux dimensions : la qualité technique et la qualité subjective.

V.2.1. Evaluation de la qualité technique des formations sanitaires.134. La qualité technique est évaluée à l’aide d’une grille comprenant des composantes de qualité, déclinées en plusieurs indicateurs (beaucoup de ces indicateurs sont composites, c’est-à-dire regroupent un certain nombre d’éléments qui doivent tous être présents, ou cotés positivement, pour rapporter les points prévus). Cette grille permet de coter et de classer les différentes activités des centres de santé et des hôpitaux par rapport à des normes et des procédures en relation avec la qualité. Le résultat de cette évaluation prend la forme d’un « score de qualité technique » pouvant aller de 0 à 100%. 135. L’évaluation de la qualité technique des hôpitaux se fait à l’aide d’une grille se trouvant en annexe 14 sera faite par la CAP et le pool des experts du Ministère tirée de l'UGP, avec participation obligatoire des pairs d'autres hôpitaux. L’organisation de ces évaluations est sous la responsabilité de l’UGP. Lors de ces évaluations, chaque équipe comporte au moins 3 personnes issues des formations sanitaires et deux issues du niveau central (un médecin ou infirmier d’Etat et un gestionnaire) : Un médecin ou un infirmier d’Etat, un comptable et l’infirmier major.

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136. Une visite d’évaluation de qualité d’un Centre Médico-Hospitalier prend une journée et comprend deux phases : l’évaluation à l’aide de la grille en annexe 14 et la restitution des résultats de l’évaluation auprès des prestataires suivie des recommandations pour améliorer la qualité technique. 137. Au cours de l’évaluation, les médecins évaluent le volet clinique, les comptables et gestionnaires évaluent les aspects de gestion, d’organisation et finances tandis que les infirmiers major évaluent le volet concernant les aspects d’hygiène et d’assurance qualité des soins. 138. Le résultat de cette évaluation prend la forme d’un « score de qualité technique » pouvant aller de 0 à 100%. Le score de qualité technique ne devrait pas être en dessous de 50%. En cas d’un mauvais score, les évaluateurs de pairs doivent faire une analyse et proposer des actions urgentes d’amélioration y inclues des mesures administratives. Chaque composante en dessous de 60% doit être analysée et des actions correctrices doivent être proposées. L’équipe propose comment utiliser les améliorations rapides au cours d’une restitution immédiate des résultats de l’évaluation de la qualité technique auprès des prestataires des Centres Médico-Hospitalier ou des Centres de Santé communautaires concernés.

V.2.2. Evaluation Communautaire139.L’évaluation communautaire conduit à un score de qualité subjective qui est déterminé sur base des résultats du dépouillement des enquêtes communautaires faites par des associations locales.

Choix de l’association locale : 140.La CAP lance un avis de manifestation d’intérêt à l’adresse des associations actives reconnues officiellement dans la Région. Chaque association pose sa candidature pour une seule formation sanitaire de sa zone d’intervention. LA CAP assiste une commission mise en place pour la présélection des associations locales. Une seule association locale (ABC) par centre de santé doit être sélectionnée. Le choix s’opère de préférence parmi des associations qui ont des objectifs liés à la lutte contre la pauvreté, à la santé en général, à la santé reproductive ou à l’établissement des mutuelles en particulier. 141.L’ABC qui signe le contrat doit être agréée par le Ministère de l’Intérieur ou à défaut être reconnue par la commune et avoir au moins une année d’existence. 142.L’ABC ne doit pas avoir de lien avec la structure de santé de l’aire de santé à contrôler pour éviter des conflits d’intérêt.

Choix des enquêteurs :143.L’ABC sélectionnée propose pour formation des enquêteurs parmi ses membres. Le vérificateur des associations de la CAP choisit un maximum de six enquêteurs par aire de santé, dont une femme pour l’enquête sur le planning familial et un PVVIH actif et connu par la communauté pour l’enquête sur les aspects VIH. Après formation, 4 enquêteurs sur les 6 seront enrôlés dans les enquêtes organisées et chaque association garde toujours comme réservistes deux enquêteurs formés. Le choix des enquêteurs est basé sur les critères suivants :

Bien lire, écrire et comprendre la langue locale, la connaissance du français ou l’arabe étant un atout ;

Etre disponible pendant quinze jours par trimestre pour faire les enquêtes ;

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Etre capable et avoir la volonté de se déplacer jusqu’aux ménages situés à deux heures de marche, à pied ou avec ses propres moyens de transport (par exemple bicyclette, chameau, âne) ;

Etre capable d’accomplir ses tâches dans une atmosphère familiale avec fidélité, discipline, franchise et intégrité.

Choix des ménages à enquêter (patients à contrôler)144.Les vérificateurs de la CAP tirent au sort les patients à contrôler, au cours de la visite mensuelle de vérification des données, dans les registres de la formation sanitaire en relation avec la production subventionnée. Les titulaires des centres de santé rendent disponibles tous les registres de l’aire de santé y compris ceux des formations sanitaires sous-contractantes. 145.Le tirage au sort se fait en présence d’un représentant du COGES pour garantir la transparence mais ce dernier ne doit pas avoir accès aux données médicaux des patients pour des raisons d’ordre éthique.146.Le choix au hasard dans les registres est fait pour les 180 jours qui précédent la visite. Si les ménages des patients choisis habitent à plus de deux heures de marche, ou dans une autre aire de santé, le vérificateur demande à l’association locale la plus proche de visiter ce ménage.147.Les vérificateurs tirent au sort un échantillon de 5-10% des patients par aire de santé, suivant l’importance du PMA et du PCA effectué par les formations sanitaires correspondantes (Poste de santé et CMH). L’importance relative des services dans le tirage au sort dépend du volume d’activité de ces services.

Réalisation de l’enquête communautaire :

148.Les vérificateurs de la CAP remplissent une fiche d’échantillonnage résumant toutes les données concernant l’identification du patient et les prestations fournies par la formation sanitaire (jour de visite, durée d’hospitalisation, examens de labo, etc.) et ils gardent cette fiche.149.Les vérificateurs remettent à l’association locale des fiches d’enquête reprenant seulement les détails nécessaires pour retrouver les patients à enquêter (nom et prénom, commune, colline, sous-colline, village de provenance, chef de famille) et les éléments d’enquête à vérifier au sujet du patient. 150.En distinguant ainsi fiches d’échantillonnage et fiches d’enquêtes, le vérificateur détient des informations que les enquêteurs ne peuvent pas connaître sans visiter le ménage et sans parler avec le patient ou au moins avec un membre de son ménage (âge du patient, date du contact avec la formation sanitaire, durée d’hospitalisation, examens de laboratoire effectués, sexe de l’enfant vacciné, rang (parité, gestité) de la grossesse. Une part de l’information recueillie par l’enquêteur n’a donc pour objet que de permettre au vérificateur de s’assurer que l’enquêteur a bien visité les ménages à enquêter.151.L’enquête communautaire a 2 objectifs : Authentifier au niveau communautaire les prestations déclarées par les formations sanitaires ; Mesurer le degré de satisfaction de la communauté et des prestataires de soins.

152.L’enquête communautaire comprend 3 volets : La vérification de l’existence des utilisateurs tirés au sort dans les registres des formations

sanitaires ; La vérification de la prestation effectuée ; Le degré de satisfaction des utilisateurs pour la prestation effectuée.

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La vérification de l’existence des utilisateurs : 153.La vérification de l’existence des utilisateurs est côté sur 10 points. Si l’existence n’est pas prouvée pour 5% ou plus de l’échantillon total d’utilisateurs pris en compte pour l’ensemble des indicateurs subventionnés et enquêtés, la formation sanitaire reçoit la note 0 sur 10 pour cette rubrique.

La vérification de la prestation effectuée : 154.La vérification de la prestation effectuée est côté sur 10 points. Si la prestation dans la formation sanitaire n’est pas prouvée pour 5% ou plus de l’échantillon total d’utilisateurs pris en compte pour les différents indicateurs subventionnés, la formation sanitaire reçoit la note 0 sur 10 pour cette rubrique.

La satisfaction des utilisateurs :155.La satisfaction des utilisateurs est côté sur 20 points. Si 20% ou plus des utilisateurs enquêtés perçoit comme insatisfaisante la prestation fournie par la formation sanitaire, la formation sanitaire reçoit la note 0 sur 20 pour cette rubrique.

V.2.2. Calcul du bonus/malus de qualité156.Le score de qualité technique et le score de qualité subjective sont synthétisés en un score de qualité globale, dans une proportion de 60% pour la qualité technique et 40% pour la qualité subjective.

1: Tableau synthétique du score de qualitéCritères d’évaluation Maximum de points1. La qualité technique 602. La qualité subjective

La vérification de l’existence des utilisateurs enregistrés 10 La vérification de la prestation effectuée 10 La satisfaction des utilisateurs 20

Sous total qualité subjective 40SCORE DE QUALITE GLOBAL 100

157.Quel que soit l’échelon considéré, à l’issue de cette évaluation est accordée à chaque entité prestataire qui a un score de qualité global supérieur à 50% une prime appelée « bonus de qualité », destinée à stimuler l’amélioration de la qualité des prestations. L’entité évaluée est appelée à utiliser ce bonus pour redresser ce qui a contribué à baisser son score de qualité à l’évaluation. Il ne constitue guère un fonds de partage comme prime individuelle de performance du personnel. 158.En cas de score de qualité inférieur à 50%, un malus de qualité est appliqué à la formation sanitaire.159.L’attribution d’un bonus ou d’un malus de qualité se fait selon les conditions suivantes : Si la formation sanitaire a un score de qualité global supérieur ou égal à 80-90% , elle reçoit un bonus

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de qualité de 30% x montant total des subsides FBP reçus pendant le trimestre précédent x score de qualité global.160.Si la formation sanitaire a un score de qualité global entre 60% et 79,9% ; elle reçoit un bonus de qualité de 20% x montant total des subsides FBP reçus pendant le trimestre précédent x score de qualité global.161.Si la formation sanitaire a un score de qualité global entre 50% et 59,9% ; elle reçoit un bonus de qualité de 10% x montant total des subsides FBP reçus pendant le trimestre précédent x score de qualité global.162.Si la formation sanitaire a un score de qualité global entre 40% et 49,9% ; elle est sanctionnée par un malus de qualité équivalent à 10% des subsides FBP reçus le trimestre précédent.163.Si la formation sanitaire a un score de qualité global entre 30% et 39,9% ; elle est sanctionnée par un malus de qualité équivalent à 20% des subsides FBP reçus le trimestre précédent.164.Si la formation sanitaire a un score de qualité global inférieur à 30% ; elle est sanctionnée par un malus de qualité équivalent à 25% des subsides FBP reçus le trimestre précédent.

Plus de 80% : bonus qualité= 30% x score qualité x Subsides FBP du trimestre précédent

60 à 79,9% : bonus qualité= 25% x score qualité x Subsides FBP du trimestre précédent 50 à 59,9% : pas de bonus de qualité 40 à 49,9% : - 10% des subsides FBP du trimestre précédent 30 à 39,9% : - 20% des subsides FBP du trimestre précédent Inférieur à 30% : - 25% des subsides FBP du trimestre précédent

V.3. Contre vérification

165.Elle est menée trimestriellement. Elle vise essentiellement à s’assurer, par une entité externe au processus FBP, de la véracité des données quantitatives et qualitatives vérifiées dans le cadre du Financement basé sur la performance mais aussi à apprécier le respect des procédures FBP à tous les niveaux depuis le niveau communautaire jusqu’au niveau central afin de proposer des mesures correctrices et des solutions adéquates aux problèmes identifiés y compris la note globale du projet qui servira de base de cotation de l’UGP. La contre vérification se fait dans toutes les structures sous contrat sur un échantillon dìndicateurs rétribués qui peuvent varier chaque trimestre.

166.Les différents rapports de la Contre Vérification doivent être partagés à tous les membres de l’UGP et le CoPi, qui est chargée de faire des propositions au ministère de la santé sur l’application de certaines stratégies correctrices adoptées.

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CHAPITRE VI. CIRCUIT DE FINANCEMENT ET DELAI DE PAIEMENT167.Le paiement des subsides aux formations sanitaires intervient après une série d’autres activités pour assurer la transparence dans la gestion. Ainsi il convient de les lister et leur attribuer les délais pour améliorer la performance de tout le système.168.Après les négociations de financement, le manuel des procédures précise comment les institutions interagissent en vue de mieux servir la population. Les financements peuvent venir soit du bailleur (ce qui est le cas actuellement) ou faire partie des fonds du gouvernement (Budget de l’Etat).169.Il s’agit notamment i) du prestataire ou formation sanitaire ii) de l’UGP et ses sous unités vérification, validation et paiement ainsi que les différentes étapes de vérification et de validation faisant la CAP. L’UGP est le principal récipiendaire des fonds. Ce dernier reçoit les fonds des Partenaires (Banque mondiale) et d’autres partenaires pourraient adopter le même mécanisme de financement. Le Budget du Gouvernement pour financer le PMA et la PCA et va persister et pourrait lui aussi être affecté aux formations sanitaires en se basant sur leur performance.170.Une fois les fonds transférés sur le compte désigné de l’UGP, les formations sanitaires, les associations qui font les vérifications au niveau communautaire ainsi que les UP envoient leurs rapports de prestations. 171.L’UGP procède alors à la vérification et les résultats de la vérification sont validés d’abord par la sous-unité validation. 172.Une fois les données validée, une facture est dressée et envoyée à la sous unité achat pour vérification. Une fois vérifiée, l’UGP envoie la facture ainsi que le rapport validé à la Banque mondiale pour information.173.La facture acceptée suit le cours normal des demandes de retrait des fonds DRF comme indiqué dans le tableau 2. 174.Pour les paiements trimestriels et le virement de la tranche suivante sur le compte désigné FBP de l’UGP, la vérification est suivie d’une contre-vérification externe indépendante qui donne rapport au CoPi pour validation.175.L’UGP compte utiliser le logiciel comptable qui s’appelle «Success». Ce logiciel va être paramétré pour concevoir les différents aspects financiers du projet surtout la capacité de saisir les diverses données provenant des centres sanitaires, ventiler ces données par région, centre, type et composante, et ceci fera l’objet du module FBP. Le logiciel devra aussi générer les rapports financiers intermédiaires ainsi que les états financiers. L’UGP envisage d’avoir un contrat de maintenance annuelle du logiciel pour avoir un suivi continu en matière de paramétrage. 176.Les Rapports Financiers Intermédiaires (RFI) vont comprendre un tableau des sources et utilisation de fonds, les dépenses par composante et par catégorie, situation financière à la fin du trimestre, un état de rapprochement bancaire, une liste des immobilisations, une liste des contrats ainsi que le relevé bancaire à partir de la fin du trimestre. 177.Les RFI contiendront aussi des notes narratives détaillant la situation physique et financière de chaque composante. 178.Pour les Demandes de Retraits de Fonds (DRF) de type remboursement, l’UGP doit inclure les documents le relevé de dépenses, les pièces justificatives, la liste des contrats sujets d’approbation posteriori de la Banque, la non objection de la BM, ainsi que l’état de rapprochement bancaire du compte désigné .

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VI.1. Etapes du circuit et les vérifications des financements du FBP

Légende Etape 1 : Virement des financements des bailleurs (la Banque Mondiale) à l’UGP au compte désigné ; Etape 2 : Réception du rapport des données déclarées par la /UP par l’UGP ; Etape 3 : Vérification, validation, compilation des rapports des /UP par la CAP ; Etape 4 : Envoie de la Facture de la /UP à l’UGP ;Etape 5: Paiement de la facture de la /UP par l’UGP ; Etape 6 : Réception du rapport trimestriel de Contre vérification de l’AVEI par la BM avec copie à l’UGP ; Etape 7 : Envoie de la demande de remboursement des Fonds avec le rapport de l’AVEI et la non objection de la BM par l’UGP au département de décaissements de la BM pour paiement.

Figure 1: Circuit des financements dans le montage du FBP en Djibouti

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2:Délais estimatifs de paiement des formations sanitaires après la vérificationActivité à mener Responsable Délai requis (en

jours)CSC et CMH

Cumul (en jour)

Transmission du rapport mensuel de la formation sanitaire au SIS et à l’UGP

formation sanitaire

5 5

Vérification et Validation par la CAP CAP 10 15Envoie de la Facture et du rapport de la FOSA /UP à l’UGP

2 17

Compilation, synthèse et transmission de l’ordre de virement à la DFE et à la Direction de la dette publique

UGP 3 20

Analyse à l’UGP par le contrôleur des engagements des dépenses de la DFE et à la direction de la dette publique

DFE et DDP 9 29

Engagement, Liquidation, Ordonnancement et Virement par l’UGP sur les comptes des bénéficiaires (formation sanitaire)

UGP et banque centrale

3 32

TOTAL 32jours ouvrables

Cycle de payement des subsides FBP179.Les subsides seront versés par le Ministère des Finances (si le budget vient de l’Etat) ou par les bailleurs sur le compte désigné FBP de l’UGP pour les financements externes sur base de l’évaluation quantitative et qualitative. 180. En effet, la rémunération des prestations de Santé se fera sur base d’un barème appliqué à la quantité des prestations produites pour chaque indicateur mensuellement. De plus, un bonus de qualité ne dépassant pas 30% des subsides du trimestre précédent est perçu par la FORMATION SANITAIRE en fonction du score de qualité globale obtenu comme précisé aux articles 158-167 de ce manuel. Le score de qualité est calculé en utilisant la grille de qualité technique et les résultats des enquêtes de satisfaction communautaires.

VI.2. Pour le remboursement des prestations de l’UGP

181. Certains membres du personnel de l’UGP sont rémunérés uniquement par la Banque Mondiale sous forme de contrat de consultant, et d'autre par le gouvernement uniquement. L'ensemble du personnel de l'UGP contribuent à la mise en œuvre du projet FBP indépendamment de leurs sources de rémunération. Pour une meilleure mise en œuvre du projet, des contrats de performance seront conclus avec le personnel de l'UGP en guise de bonification de leurs salaires. A cet égard, les personnels de l'UGP seront rétribués selon un contrat de performance individuel sous forme de bonus en plus de leurs salaires qui prendra effet dès le démarrage de la composante FBP. Le seuil du bonus sera précisé dans le contrat de performance de l’UGP après consultation de la Banque Mondiale qui va donner « non objection ». (voir annexe3 du présent manuel)

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182. Le paiement du bonus sera trimestriel et individuel, les prestations de cette Unité de Production seront évaluées trimestriellement par l’AVEI:

Evaluation des prestations de l’UGP par l’AVEI: au plus tard le 10 du mois suivant le trimestre précédent, l’évaluation dure 20 jours calendriers ;

Transmission du rapport d’évaluation de l’UGP par l’AVEI au SG secrétaire du CoPi : 1 jour ; Tenue de la réunion du CoPi : 10 jours Transmission du rapport d’évaluation et des factures validées à l’UGP : 5jours

TOTAL du circuit = 36jours ouvrables.

3:Tableau récapitulatif du circuit de financement et délais de paiement des prestationsActivité à mener Responsable Délai requis (en

jours)Cumul (en jours)

Evaluation de la performance de l’UGP :- Evaluations trimestrielles

AVEI 20 20

Transmission du rapport d’évaluation de l’UGP par l’AVEI au SG secrétaire du CoPi UGP 1 21

Transmission du rapport d’évaluation et les factures validés à l’UGP AVEI 5 26Réception du rapport trimestriel de Contre vérification de l’AVEI par la BM pour Non-Objection AVEI 10 36

TOTAL 36

4:Tableau récapitulatif du circuit des financements et délais de paiements des prestations des Unités de Production du niveau central du ministère de la santé

Activité à mener Responsable Délai requis (en jours) Cumul (en jours)Evaluation de la performance des Unités de prestation AVEI 30 30Synthèse et compilation UGP 5 35Validation par le comité de pilotage CoPi/SP 5 40Analyse à l’UGP et préparation de la demande de retrait des fonds (DRF) à envoyer à la DFE et la direction de la dette publique UGP 5 45

Traitement par le DFE et à la Direction de la dette publique et Virement sur les comptes des bénéficiaires DFE+DDP 10

55

TOTAL 55

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CHAPITRE VII. SUIVI ET EVALUATION DE LA MISE EN ŒUVRE DU FBP

183.La mise en œuvre d’un système de Financement basé sur la performance exige et demande la performance et la transparence (Bonne gouvernance). Ainsi un Système de Suivi évaluation est essentiel pour :- Etablir et suivre des indicateurs de performance du management du processus mais aussi des

indicateurs de résultats et dìmpact du FBP;- Détecter à temps FOSA les problèmes de mise en œuvre afin de leur apporter les solutions

nécessaires compte tenu du caractère dynamique de toute planification ;- Suivre les ressources (ressources financières, ressources humaines, temps FOSA) et les

résultats (produits, services, etc.).- Montrer l’efficacité des interventions : il s’agit de voir si les résultats escomptés sont en train

d’être atteints et quelles sont les modifications qui devraient être faites pour améliorer l’efficience et /ou l’efficacité des interventions ;

- Montrer aux bénéficiaires de manière objective et transparente les efforts consentis dans la prise en charge des soins préventifs et curatifs mais aussi d` évaluer la satisfaction des Bénéficiaires ;

VII.1. Niveaux et Acteurs du Système de Suivi Evaluation 184.Le système de Suivi-Evaluation du FBP s’appuie essentiellement sur quatre niveaux. Les acteurs de chaque niveau jouent un rôle fondamental dans l’opérationnalisation de ce système.

Premier niveau : Points de Prestations de Services / Recueil et Vérification des données quantitatives et qualitatives

185.C’est celui des points de prestations de services (par ex. Centre Médico-Hospitalier de Région, les CSC, FOSA, et les prestataires secondaires). Ce niveau se caractérise par son rôle principal dòffre de prestations de services au profit des bénéficiaires, dènregistrement, de recueil et de vérification des données par l` équipe de vérification de la CAP. Le recueil s’effectue sous forme de factures mensuelles triangulées avec les rapports mensuels du SIS et ensuite transmises pour validation à l’UGP.

Deuxième niveau : Niveau Régional : Enregistrement, Triangulation, Classement et transmission

186.Il correspond au Direction de Région Sanitaire. Ce sont les structures de synthèse où les copies des rapports du SIS mensuel de chaque formation sanitaire de la Région sont déposées, classées, traitées et utilisées à des fins de gestion au niveau Région par le gestionnaires de données du District.

Troisième niveau : DRS/ UGP Validation : Enregistrement, Saisie Base de données Approbation pour demander de Paiement et sécurisation de la base de données Régionale

50


187.Il correspond à l'UGP d’appuyer par son équipe de vérification et accompagnée au besoin par une entité spécialisée dans làccompagnement et au DRS pour transmission de la demande de paiement. L'UGP est de la structure Régionale de négociations de contrat, d’achat de services, de validation et de suivi de la mise en œuvre du FBP. C’est à cet échelon que les plans dàction semestriels, les factures mensuelles des formations sanitaires, les résultats des évaluations qualitatives sont validés, enregistrés, sécurisés, saisies dans la base de données et synthétisés. C’est l’unité centrale de toute information en matière du FBP au niveau de la Région.188.L'analyse des données et le traitement des informations sont effectués par l`équipe de vérification qui élabore le rapport de synthèse. Par ailleurs, l'UGP effectue la rétro information vers les formations sanitaires et les DRS.

Quatrième Niveau : UGP / Traitement des Factures Mensuelles et Analyse de l’Information, Sécurisation de la Base de Données Nationale

189.C’est l`échelon du traitement des données validées et d’analyse de lìnformation. L’UGP est le dépôt central de toute information en rapport avec le FBP au niveau national. Elle s’occupe de la gestion et du développement du système de suivi évaluation national, en collaboration avec les structures décentralisées de coordination et les autres acteurs clés. Elle travaille avec l’ensemble des départements du ministère de la santé impliqués dans le processus de mise en œuvre. L’UGP doit sàssurer de l’utilisation des informations stratégiques pour une prise de décision en vue d’améliorer la performance du FBP.

VII.2. Renforcement des capacités et encadrement des acteurs du FBP190.Des formations continues sur le FBP seront organisées afin de permettre une appropriation de la stratégie FBP par tous les acteurs du système de santé. Des formations seront également organisées sur les modifications du présent manuel des procédures FBP et sur l’utilisation des nouveaux outils de collecte des données.191.Après une année de mise en œuvre à l’échelle nationale du FBP, un système de suivi et d’encadrement demeure essentiel pour : Former et accompagner les acteurs du niveau opérationnel dans leurs missions ; Détecter à temps les FOSA; les problèmes de mise en œuvre afin d’apporter les solutions

nécessaires compte tenu du caractère dynamique de ce processus ; Montrer l’efficacité des structures opérationnelles : il s’agit de voir si les résultats escomptés

sont en train d’être atteints et quelles sont les modifications qui devraient être faites pour améliorer l’efficience et /ou l’efficacité du système en place ;

Montrer trimestriellement à la communauté bénéficiaire de manière objective et transparente les résultats atteints dans leur milieu en matière de soins préventifs et curatifs et évaluer sa satisfaction (communauté bénéficiaire) ;

Assister les acteurs du niveau opérationnel dans l’organisation du système de gestion des ressources (ressources financières, ressources humaines des FOSA) et des résultats (produits, services, etc.) de façon à garantir les éléments de la bonne gouvernance.

192.Les défis majeurs du système de suivi encadrement en place sont : un renforcement de capacités de toutes les entités du niveau opérationnel afin de garantir un

processus de pérennisation, une assurance qualité des interventions qui repose sur des normes établies,

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une amélioration de la coordination et de la communication bidirectionnelle entre le niveau central et le niveau opérationnel.

193.Tous les aspects du FBP feront l’objet de suivi encadrement. Il s’agit : du suivi encadrement portant sur les aspects techniques et financiers au cours de l’élaboration,

la négociation et l’amendement des plans d’action semestriels sanitaire ; du suivi encadrement de la performance des stratégies de mise en œuvre des différentes

fonctions du FBP; du suivi encadrement de la performance du management du FBP (Coordination et Gestion

financière), suivi de la performance de lìmpact du FBP au niveau opérationnel.194.L’UGP va jouer un rôle majeur dans le suivi et l’encadrement rapproché des Régions. Deux assistants (es) techniques vont assurer le coaching de l’UGP (un profil santé publique et un profil économiste expérimenté dans la mise en œuvre du FBP).

VII.3. Recherche opérationnelle195.Des organismes spécialisés comme les facultés ou instituts universitaires, les agences de recherche ou bureaux de conseils se chargeront de l’exécution des études de recherche. Dans le domaine de la Recherche Opérationnelle en matière du FBP, il existe trois activités prioritaires à réaliser :

L’élaboration d’un agenda de recherche en matière du FBP196.L’UGP avec la participation des instituts de recherche, va élaborer un agenda de recherche prioritaire. Cet agenda va couvrir essentiellement la recherche opérationnelle. Les thèmes et domaines de la recherche opérationnelle seront définis en fonction des expériences dans la mise en œuvre du FBP, des besoins et lacunes de compréhension/connaissances identifiés et des stratégies innovatrices envisagées.

Le développement d’un répertoire de recherches 197.Plusieurs études et recherches ont déjà été réalisées et un centre de documentation a été mis en place pour permettre de disposer d’une Banque des données sur la recherche dans le cadre du FBP au niveau de Djibouti.

Un cadre de dissémination des données de recherche 198.Une mesure pour appuyer l’utilisation des données de recherches est l’établissement d’un mécanisme de dissémination, par exemple une conférence annuelle ou un atelier de dissémination. Il est recommandé de lier cette dissémination à la planification de la nouvelle phase d’intervention pour assurer que les résultats des recherches sont pris en compte dans la réorientation éventuelle des stratégies d’intervention.

VII.4. Procédures de suivi évaluation199. Le suivi régulier de la mise en œuvre du FBP au niveau national se fait à travers l’UGP qui fournit trimestriellement un rapport de mise en œuvre du FBP au Comité de Pilotage. Une évaluation interne annuelle de la mise en œuvre du FBP est réalisée par l’UGP et présentée au Comité de Pilotage ainsi qu’à la mission conjointe annuelle entre le ministère de la santé et les PTF.Des activités de recherche opérationnelle seront menées régulièrement sur des thématiques spécifiques afin d’aider à la prise de décisions basée sur des choix éclairés.200. Une contre vérification technique externe de la mise en œuvre du FBP sera effectuée chaque trimestre. Le ministère de la santé renforcera le contrôle interne des formations sanitaires et un audit technique et financier pour le suivi de la gestion financière sera réalisé par l'AVEI.

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Le suivi et l’évaluation des performances (impacts) du FBP seront effectués grâce à deux types d’enquêtes représentatives :

une enquête ménage qui permettra de récolter des données complètes sur la demande de soins exprimée par les membres des ménages. L’objectif ici est de disposer d’informations permettant l’analyse des déterminants de la demande de soins sur la base des données récoltées sur les épisodes de maladies des enfants de moins de 5 ans, des femmes enceintes et de tout autre membre du ménage.

une enquête au niveau des Formations sanitaires qui permettra de récolter des données représentatives sur l’offre de soins des formations sanitaires. Les informations récoltées par cette enquête permettront à la fois de renseigner les déterminants de l’offre de soins et d’établir la situation de référence des formations sanitaires en ce qui concerne entre autres la couverture des populations, la qualité des prestations et les éléments de gestion financière et humaine.

Les deux enquêtes seront réalisées tous les 2 ans (à partir d’une enquête ménage initiale = Base des données qui a été réalisée en 2012 par PAPFAM).

VII.5. Source de données201. La mise en œuvre de la vérification, de la contre vérification, des enquêtes d`évaluation et des études-recherche nous fournit des données pour alimenter le système d’informations. Ces données proviennent de diverses sources. Le tableau ci-dessous présente les types d’enquêtes, études et évaluations prioritaires du FBP.

5: Source de données FBPSources de Données Fréquence de

CollecteInstitution Responsable

Système de RoutineBase de données FBP Mensuelle /UGPSystème National dÌnformation Sanitaire Mensuelle SISEtudes et EnquêtesEnquête d’authentification des données quantitatives et d’évaluation de la Satisfaction des Bénéficiaires (Enquête Communautaire)

Semestrielle ONG/ABC

Enquête formation sanitaire Annuelle Cabinet ou Structure Spécialisée

Enquête Démographique et de santé Tous les 5 ans Macro/DISEDContre vérification/AuditContre vérification Trimestrielle Organisme externeAudit Financier Annuelle Cabinet d’AuditRecherche ActionEtudes de Recherche/ Documentation Définie selon l’agenda

de la rechercheStructure spécialisée, Université, INSPD

VII.6. Produits d’information202. Le système de FBP, alimenté par les différentes sources de données, fournit divers produits d’informations :

Rapports des formations sanitaires ; Rapports du DRS ; Rapports des CAP ;

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Rapports de Supervision/ Revue/Bilan du FBP; Rapports de Documentation /Publications ; Rapport Annuel (Technique et Financier) du FBP.

6: Plan de Diffusion des Produits dìnformationsProduits DÌnformations Fréquence Niveau de Diffusion

Rapport formation sanitaire Mensuel- DRS- CAP/SIS

Rapport DRS Trimestrielle - CAP- SIS

Rapport Trimestrielle - DRS- UGP

Rapport de Supervision /Revue/Bilan du FBP

Semestrielle - CAP/SIS- CoPi- RFI des FOSA MENFIP

Rapport de Documentation /Publications A tous les niveauxRapport Annuel Technique et Financier du FBP

Annuelle A tous les niveaux

VII.7. Procédures de mise à jour203. La mise à jour du présent manuel FBP est envisagée pour garantir son caractère permanent. La mise à jour de ce manuel peut être nécessaire si :

L’organisation du montage institutionnel du FBP évolue ; La répartition des tâches entre les intervenants subits des aménagements ; Les textes et les règlements qui régissent le système changent ; Des modifications s’avèrent nécessaires afin d’améliorer l’efficacité du système de gestion.

204. La décision d’opérer une ou des mises à jour revient au ministère de la santé sur proposition de l’UGP ou du CoPi. La mise en œuvre de cette mise à jour s’opérera par étapes successives suivantes :

Identification des mises à jour souhaitées ; les raisons pour lesquelles les modifications sont demandées, les principes des modifications à apporter Mise à jour proprement dite des procédures concernées et création des fiches référencées à

incorporer au manuel ; Validation des modifications faites ou des procédures nouvelles par ministère de la santé et le

CoPi précisera la date d’entrée en vigueur des modifications ; Diffusion de la mise à jour auprès de l’ensemble des intervenants.

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CHAPITRE VIII. GESTION DE L’INFORMATION

VIII.1. Le système d’information sanitaire205. Un système d’information sanitaire performant est indispensable pour un meilleur fonctionnement du FBP. Le FBP doit donc contribuer au renforcement du SIS car toutes les informations en rapport avec les prestations des formations sanitaires sont tirées des activités de routine. Un indicateur sur la fonctionnalité du SIS, en rapport avec la complétude, la promptitude des données et le taux de remplissage, fait partie des indicateurs de qualité à évaluer au niveau des formations sanitaires et des DRS. A terme, une articulation des données du SIS et des données FBP est à envisager.

VIII.2. Système de rapportage des données sur le Financement Basé sur la performanceVIII.2.1. Principes du rapportage206. L’objectif principal du rapportage est une harmonisation des normes des rapports du ministère de la santé avec les Bureaux Régionaux de la santé, les CMH, les postes de santé et les Centres de santé communautaires.Le principe d’une consolidation in fine des informations techniques et financières est à la base de l’obligation de rapportage.

VIII.2.2. Nature de rapportage207. Les obligations de rapportage sont de deux ordres :

Il s’agira dans un premier temps FOSA de rapportage relatif à l’exécution du contrat de performance conformément aux procédures ;

Il s’agira dans un deuxième temps FOSA de rapportage relatif au fonctionnement et à la bonne coordination des activités de chacun des intervenants. Les rapports y relatif seront présentés mensuellement, trimestriellement et annuellement.

A la fin de l’année, ce rapport reprendra les documents déjà élaborés à des fins d’usage tant interne qu’externe tels que :

Les rapports financiers ; Les rapports techniques relatifs à l’état d’avancement des activités et la programmation pour

la période suivante.

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VIII.2.3. L’application web 208. Définition de l’application web : Une application web désigne un logiciel applicatif hébergé sur un serveur et accessible via un navigateur web. Contrairement à un logiciel traditionnel, l’utilisateur d’une application web n’a pas besoin de l’installer sur son ordinateur. Il lui suffit de se connecter à l’application à l’aide de son navigateur favori. La tendance actuelle est d’offrir une expérience utilisateur et des fonctionnalités équivalentes aux logiciels directement installés sur les ordinateurs. Les technologies utilisées pour développer les applications web sont les mêmes que celles employées dans la création des sites internet.209. Le cloud computing est donc ce phénomène en rapide extension qui vise à faire évoluer le modèle logiciel traditionnel vers internet et la téléphonie mobile s’intègre comme une extension d’utilisation à ce modèle.

210. L’application WEB du FBP permettra une bonne gestion des contrats. Elle permettra d’harmoniser les données du SIS avec ceux du FBP, mais dans un premier temps la base va contenir uniquement les données du FBP.Dans le cas du FBP elle se compose des parties ci-après : 1. tableau de bord Le tableau de bord comporte : - Les données en rapport avec la complétude des rapports des données des structures de santé

sous contrat : o Rapport mensuel du Poste de santé o Rapport mensuel du CSC o Rapport mensuel du CMHo Rapport mensuel du CHCo Rapport mensuel du PMA (des structures spécialisées) handicapés, malades mentaux, …

- Les Informations générales du système administratif et sanitaire : o Liste des postes administratifso Liste des communes o Liste des régions o Liste des sous contrat o Liste des partenaires impliqués dans le FBP, ….

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- Les informations permettant le suivi des paiements o Coût unitaire des indicateurs o Utilisation et prévisions (au niveau national et par région et par FOSA)o Proportion des budgets (PMA /PCA)o Bonus PMA +PCAo Paiement per capita, ….

- Les indicateurs subventionnés o Liste des indicateurs (liste déroulante des choix)

2. Administrateur pour la configuration des données211. Il est prévu que l’administrateur gère les comptes des utilisateurs. Il est chargé de la configuration des indicateurs selon le type de rapport par (Poste de santé ; CMH ; CSC ; CHC). Il sera chargé également de la configuration des indicateurs par catégorie (Ordre ; Indicateur ; Catégorie ; Cible ; Fréquence ; Validité ; Révision de l’indicateur). Il doit veiller à l’équité entre les régions, entre les en ajustant les tarifs des indicateurs en fonction des critères d’équité énumérés plus haut (au point IV.5). 212. L’administrateur peut aussi, après consensus au niveau du comité de pilotage revoir les tarifs des indicateurs à la hausse ou à la baisse selon le cas. L’administrateur sera également en charge de configurer les données financières des Régions, ou en fonction du PMA et PCA en vue de permettre l’équilibre du budget en cas de besoin. l’administrateur gère également les structures administratives sous contrat (Direction, services ou Programmes). chaque événement du système sera retracé et renseignée par l’administrateur (nombre de visiteurs, leur emplacement, type d’information recherché, …). 213. Dans un premier temps FOSA, l’administrateur sera le concepteur du site web application et il va former son suppléant au niveau local.214. L’alimentation du web application sera assurée par les membres de l’UGP en charge du suivi-évaluation, de la gestion financière et la (le) gestionnaire des contrats en collaboration avec un responsable du SIS. Ces derniers pourront intégrer les données mais ne pourront pas les modifier sans l’autorisation de l’administrateur.215. Il est prévu que les visiteurs potentiels du site web soient préalablement autorisés par l’administrateur à l’aide d’un code d’accès. Ces derniers peuvent lire le contenu et interroger la base de données mais sans en modifier le contenu. Les utilisateurs sont autorisés à introduire les données mais une fois les données intégrées, elles ne peuvent plus être manipulées par ces derniers.

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CHAPITRE IX. REGLEMENT DES LITIGES ET CONFLITS

216. Les conflits ont souvent comme source le manque de partage d’information, la différence de valeurs et d’expériences et les facteurs externes. Pour être résolu, tout conflit nécessite d’être analysé sur «son qui, son quoi et son comment». L’analyse du conflit permet d’acquérir toute l’information nécessaire sur la situation afin de déterminer comment l’intervention peut être menée. Cela permet également de déterminer les parties prenantes (primaire et secondaire) dans le conflit; la motivation d’origine du conflit; le développement du conflit ainsi que les enjeux et les limites du problème. 217. Pour tout cas de litige qui surviendrait dans le cadre de la mise en œuvre du financement basé sur la performance, le règlement à l’amiable est privilégié et le recours à la médiation par le niveau hiérarchiquement supérieur est conseillé. En cas de non compromis, le Ministère de la Santé prendra une décision définitive pour régler le différend.

IX.1. Règlement des litiges au niveau des Formations sanitaires (Hôpitaux et FOSA)218. En cas de non-respect des principes du FBP, la Formation Sanitaire s’expose à des sanctions allant de la pénalité pécuniaire jusqu’à la suspension temporaire de la stratégie FBP pour les raisons suivantes notamment :

Création de données fictives ou toute fraude dans le remplissage de fiches, rapports ou tout autre document pris en compte dans le calcul de la rémunération de la Formation Sanitaire ;

Les prestations de mauvaise qualité tels que constatées lors des évaluations trimestrielles de qualité;

Mauvaise performance en fonction des objectifs fixés tels que définis dans le plan d’action semestriel ;

Entrave aux activités de vérification.219. Il revient au Bureau Régional de la Santé et à la CAP de déterminer le degré et la sévérité de la faute, ainsi que les sanctions à infliger à la Formation Sanitaire. Ces sanctions peuvent être entre autre le non-paiement des subsides, la suspension temporaire de la formation sanitaire de la stratégie FBP ainsi que les mesures administratives prises par l’autorité compétente à l’endroit de l’équipe dirigeante de la formation sanitaire.

IX.2. Règlement des litiges liés à la motivation du personnel 220. En cas de faute lourde d’un employé d’une formation sanitaire, le Comité de Gestion de la formation sanitaire peut décider de suspendre les primes d’un employé pendant une durée maximale de trois (3) mois. Toutefois, cette décision devra être soumise à l’approbation de la CAP.En dehors des sanctions prévues dans le cadre du FBP, des mesures administratives telles que prévues par la loi seront appliquées à l’encontre du personnel fautif en fonction de la gravité de la faute commise.

IX.3. Règlement des litiges au niveau de la Direction de Région Sanitaire (DRS)221. En cas de non-respect de principes du FBP, ce dernier s’expose à des sanctions allant de la pénalité pécuniaire jusqu’à la suspension temporaire de la stratégie FBP pour les raisons suivantes notamment :

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La création de données ou d’activités fictives ou toute fraude dans le rapportage pris en compte dans le calcul de sa rémunération ;

Le manquement aux engagements et/ou récidives de prestations de mauvaise qualité telle que constatées dans la grille de performance.

222. Il reviendra à l’UGP de déterminer le degré et la sévérité de la faute, ainsi que les sanctions à infliger à l’équipe ou aux individus dont la responsabilité est établie. Ces sanctions peuvent être entre autre le non-paiement des subsides, la suspension temporaire de la DRS de la stratégie FBP ainsi que les mesures administratives prises par l’autorité compétente à l’endroit de l’équipe dirigeante ou à l’encontre des individus du DRS.

IX.4. Règlement des litiges au niveau la Cellule d’Achat de la Performance (CAP)223. En cas de litige entre la CAP et les formations sanitaires de la Région concernant l’exécution des contrats d’achats FBP passés, le ministère de la santé, à travers l’UGP, sera saisie par l’une ou l’autre des parties pour trouver une résolution au litige.224. Le ministère de la santé peut par ailleurs se saisir d’office d’un cas de litige ou de disfonctionnement avéré dans les relations entre la CAP et les formations sanitaires de la Région.Après avis de l’UGP élargie et du CoPi ; le ministère de la santé prend des décisions finales et non susceptibles de recours. L’UGP assure le suivi de la mise en application de ces décisions.

IX.5. Règlement des litiges au niveau des Associations locales actrices dans les enquêtes communautaires trimestrielles225. L’association locale actrice dans les enquêtes communautaires semestrielles pourrait être sanctionnée pour les raisons suivantes :

Un mauvais remplissage ou un remplissage incomplet d’une fiche d’enquête, conduit au non-paiement de cette fiche d’enquête ;

La remise tardive de l’ensemble des questionnaires d’enquête, au-delà du délai de 15 jours prévu par le contrat qui lie l’association à la CAP, conduit au non-paiement total de l’enquête ; la remise des résultats au-delà de 21 jours conduit à la résiliation du contrat ;

La non-exécution de l’enquête commissionnée ou le remplissage du questionnaire avec des données fausses conduit à la résiliation du contrat en cours et au non renouvellement du contrat.

226. En cas de résiliation du contrat par une des parties, celle - ci devra donner un préavis minimum de quinze jours.En cas de malentendus sur l’interprétation et l’exécution de ce contrat, les parties signataires essaieront de les résoudre à l’amiable, sinon le problème sera reporté au ministère de la santé pour décision

Documents

Manuel des procédures pour la mise en œuvre du ...djibouti.openrbf.org/cside/contents/docs/manuel_des... · Web viewSi les ménages des patients choisis habitent à plus de deux