MANUEL DE LINFIRMIER ANESTHSISTE EN SITUATION ISOLEDr Jean BRUNA Ren CHOULOT Dr Carl DAIGLE Dr Gilles GERMAIN Dr Anne-Marie GOUVET Pascale HARVEY Dr Chantal HURBIN Dr Vronique LALOE Dr Jean LHUILLIER Dr Patrice MOURET Alain RAFFOUR Dr Franoise TANDONNET Dr Tuppin SCRASE

www.chirurgie-solidaire.org Chirurgie Solidaire, 36 rue du Moulin de Pierre 95220 Herblay, FRANCE secretariat.chirurgiesolidaire@sfr.fr

SOMMAIREINTRODUCTION1. DEONTOLOGIE ET DOSSIERS DE PATIENTS Page 4

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1.1 Dontologie de lanesthsie 1.2 Dossiers2. ANATOMIE, PHYSIOLOGIE ET MALADIES IMPORTANTES POUR LANESTHESIE 2.1 Coeur et circulation 2.2 Voies ariennes et respiration 2.3 Systme nerveux 2.4 Leau du corps humain 2.5 Le sang 2.6 Anatomie de la colonne vertbrale et structures nerveuses 2.7 Maladies importantes pour lanesthsie 3. PRINCIPES GENERAUX DE LANESTHESIE 3.1 Dfinitions 3.2 Lenvironnement de lanesthsie 4. PREPATION DE LANESTHESIE 4.1 Visite pr -anesthsique 4.2 Vrifications avant anesthsie 5. UTILISATION DES INJECTABLES EN ANESTHESIE 6. PHARMACOLOGIE 6.1 Adrnaline 6.2 Atropine 6.3 Bupivacane 6.4 Diazpam 6.5 Gallamine 6.6 Halothane 6.7 Ktamine 6.8 Lidocane 6.9 Lidocane et bupivacane (hyperbares pour rachi-anesthsie) 6.10 Naloxone 6.11 Nostigmine 6.12 Pthidine 6.13 Suxamthonium 6.14 Thiopental 6.15 Glucos 5% 6.16 Srum sal 0,9% 6.17 Ringer lactate (solution de Hartmann) 6.18 Collodes 6.19 Rsum: contenu des liquides de perfusion les plus courants Page 56 Page 59 Page 52 Page 48 Page 10

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7. OXYGENE 7.1 Hypoxie 7.2 Oxygne mdical 8. ANESTHESIE GENERALE 8.1 Anesthsie la ktamine avec respiration spontane 8.2 Anesthsie gnrale avec intubation et ventilation 8.3 Intubation trachale 8.4 Surveillance 8.5 Complications de lanesthsie gnrale 8.6 Anesthsie gnrale en situation durgence 9. RACHI-ANESTHESIE 9.1 Avantages, inconvnients, indications, contre-indications, controverses 9.2 Technique de la rachi-anesthsie 9.3 Complications 9.4 Rachi-anesthsie en obsttrique 10. ANESTHSIE LOCO-RGIONALE COMBINE (Rachi anesthsie + Ktamine) 11. ANESTHESIE LOCALE 12. ANESTHESIE EN OBSTETRIQUE 12.1 Changements physiologiques de la grossesse 12.2 Rachi-anesthsie pour csariennes 12.3 Anesthsie gnrale pour csariennes 12.4 Cas particuliers en obsttrique 12.5 Protocole pour csariennes 12.6 Ranimation du nouveau-n 13. ANESTHESIE DES ENFANTS 14. RANIMATION 14.1 Choc et ranimation 14.2 Transfusion sanguine 15. SOINS POST-OPERATOIRES 15.1 Soins post-opratoires 15.2 Contrle de la douleur

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16. PROTOCOLE DUTILISATION DES ANTIBIOTIQUES CHEZ LES PATIENTS DE CHIRURGIE Page 159 17. VIH ET ANESTHESIE Page 163

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IntroductionCe manuel est destin aux infirmiers anesthsistes de petits hpitaux en situation de prcarit dans les pays en dveloppement, prcarit tenant lisolement, un quipement minimum et souvent insuffisant, labsence de chirurgien certifi, et la difficult pour les quipes daccder une formation professionnelle continue. Cette situation aurait de quoi dcourager lensemble de ces quipes Mais les missions que nous avons pu raliser dans ce type de contextes nous ont fait dcouvrir avec merveillement que cette prcarit pouvait aussi tre le lieu dune richesse humaine et professionnelle exceptionnelle. Car nous avons souvent rencontr au sein de ces

personnels confronts leur impossible quotidien, une extraordinaire volont de faire face des besoins chirurgicaux immenses, de progresser cote que cote et dapprendre. Cest aux infirmiers de cette trempe, vritables chevilles ouvrires de leurs blocs opratoires que nous ddions ce manuel. Quils sachent quils y ont beaucoup contribu par leur exprience dun terrain si dpaysant pour les occidentaux favoriss que nous sommes, par lexemple de leur ingniosit et par leur exigence de solutions ralistes leurs problmes. Ce nest donc pas eux que nous devons demander dexcuser les propositions souvent ras des moyens de ce manuel, qui risquent en revanche de faire sourire dans les blocs de CHU o lanesthsie et la ranimation ne sauraient se passer de techniques et de moyens sophistiqus. Mais cest en travaillant leur ct que nous avons ralis quil est possible de sauver beaucoup de vies avec peu de moyens et beaucoup de rigueur, notamment en matire de choix de la technique danesthsie la plus approprie, de sa ralisation technique et de la prise en charge du patient avant et aprs lopration. Cest avant tout cette rigueur que Chirurgie Solidaire dsire en retour partager avec eux, dans ce manuel et sur le terrain o il leur reste tant construire.

Les auteurs

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1. Dontologie et dossier du patient

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1.1 Dontologie de lanesthsie 1.1.1 Etre hospitalis, une exprience difficile tre malade est bien plus dsagrable quune personne en bonne sant ne peut imaginer. Pour la majorit des gens, ladmission dans un hpital quivaut tre mis en prison. On perd sa libert et la scurit de son entourage familial ainsi que ses habitudes quotidiennes. Lhpital peut paratre impersonnel, hostile et effrayant, et beaucoup craignent, parfois raison, quils vont y mourir. Entrer dans un bloc opratoire est particulirement terrifiant. Trop souvent les patients sont laisss seuls pendant des heures avec leur douleur et leur dtresse et avec personne pour soccuper deux et leur apporter secours ou rconfort. Les femmes peuvent tre trs inquites pour les enfants quelles ont laisss la maison, parfois sans soins appropris. Souvent les patients nont pas mang ni bu depuis longtemps : ils peuvent souffrir de la faim, de dshydratation ou dhypoglycmie autant que de leur maladie. La plupart des gens ne comprennent pas les procdures mdicales et ignorent ce qui va leur arriver. Il est probable que la maladie causera des problmes financiers la famille. Le patient peut avoir peur de ne pas retrouver sa capacit gagner sa vie. Un patient lhpital est dans une situation trs vulnrable. 1.1.2 Communication entre personnel soignant et avec les patients Souvenez-vous que la situation met le patient en dsavantage et dans un rle de dpendance : ce sont les membres du personnel qui ont le pouvoir ; ils ne doivent pas en abuser. Beaucoup de patients dhpital se plaignent dune mauvaise communication et que personne na pris son temps pour leur expliquer ce qui se passe. Souvent rien nest expliqu ou, trs souvent, les explications sont trop rapides et trop courtes ou exprimes en langage mdical que le patient ne peut pas comprendre. Aprs avoir donn une explication, il est bien de poser quelques questions pour tre sr que le patient a rellement compris. Trs souvent un patient peut dire oui pour ne pas paratre stupide mais sans rien avoir compris. Parfois un patient peut ne pas cooprer, paratre stupide, pervers ou mme agressif. Gnralement cest parce il est effray, na pas compris ou parce que la maladie a affect ses capacits mentales. 1.1.3 Lapproche des patients On doit tablir un contact humain en disant bonjour aux patients avant de les toucher. Souvent un bon rcapitulatif des antcdents mdicaux contribuera au diagnostic avec lexamen physique.

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Il faut se prsenter au patient et lui expliquer quel est votre rle. Il est bon de sadresser aux patients par leur nom. Si le patient semble difficile, non raisonnable ou agressif, ne le prenez pas personnellement. Cest probablement cause du stress de la situation. Ne vous nervez pas et ne criez jamais sur un patient. Vous devez toujours essayer dimaginer que, vous-mme ou quelquun que vous aimez tes leur place, et pensez ce que vous attendriez de lhpital et de son personnel dans sa situation. 1.1.4 La situation pr opratoire Expliquez ce que vous allez faire, pourquoi et ce que le patient va ressentir. Il est galement ncessaire dobtenir le consentement crit du patient (ou de vrifier que cela a t fait). Si, aprs les explications, le patient semble toujours trs anxieux, on peut injecter un tranquillisant ou sdatif tout de suite. Si vous laissez un patient une demi-heure sur la table dopration et faites du diazpam juste avant de commencer, vous aurez un patient bourr dadrnaline, tachycarde et probablement hypertendu. Il ne faut jamais laisser un patient seul dans la salle dopration. Sil y a des actes dsagrables faire, comme poser une sonde urinaire, il faut si possible attendre que le patient soit anesthsi. Quand vous tes prt endormir le patient (ou faire une anesthsie rachidienne), demandez du calme et du silence dans la salle, ce nest pas le moment des plaisanteries et des bavardages. Le patient est probablement terrifi et vous avez besoin de vous concentrer et dtre capable dentendre. 1.1.5 Les proches Les proches ont aussi besoin de savoir ce qui arrive au patient et ce quils peuvent faire pour aider son rtablissement. Il ne faut pas vous fcher avec ses proches, sinon vous nobtiendrez pas une bonne coopration de leur part. Par exemple, si la mre veut donner boire un enfant atteint dune pritonite, vous devez lui expliquer pourquoi elle ne doit pas le faire.

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Les droits des patients dcoulent du principe selon lequel chaque individu, en tant qutre humain, a une valeur indpendante de son statut, sa richesse, sa religion, son ducation, sa nationalit ou son groupe social. Ils comprennent : Le droit une approche et un traitement amical et respectueux Le droit dtre cout Le droit des explications adaptes : si un traitement ou une opration sont proposs, quels sont les risques mais aussi les risques de ne pas tre trait Le droit davoir un proche auprs deux quand les explications sont donnes Le droit la pudeur et la dignit Le droit au secret mdical Le droit un certain degr de confort et de calme, le droit de dormir Le droit de ne pas souffrir quand cela peut tre vit Le droit dtre impliqu dans les discussions et dcisions qui les concernent afin de donner un consentement clair Le droit de refuser un traitement ou une intervention Le droit tre pris en charge par du personnel comptent ou par des stagiaires superviss.

1.2 Le dossier du patient La page de garde donne les dtails administratifs du patient : nom, sexe, ge, adresse, numro hospitalier. Le dossier du patient doit aussi contenir : - lhistoire de la maladie, les antcdents, lexamen clinique, lvolution - Le formulaire de consentement pour lanesthsie et la chirurgie - Les rsultats dexamens complmentaires (laboratoire, biopsies, radios.).- Les notes prises lors de votre visite pr-anesthtique - Les notes prises lors pendant lanesthsie et les signes vitaux

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Les notes de loprateur Vos notes de post-anesthsie La feuille des perfusions La feuille des signes vitaux

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Prescriptions Les prescriptions doivent tre faites en utilisant le nom gnrique des mdicaments, la dose, la voie dadministration, la frquence dadministration et la dure. Elles doivent tre signes et comprendre aussi les instructions particulires sur la frquence de la surveillance des signes vitaux, la position du patient. Tout doit tre clair et tre expliqu au personnel de la salle de rveil. Transmissions Du patient par le personnel de salle au personnel du bloc. De lanesthsiste au personnel de la salle de rveil. Du personnel de la salle de rveil au personnel de salle de soins.

Points importants Traitez les patients comme vous aimeriez ltre. La documentation est importante pour des raisons mdicales et aussi lgales.

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2. ANATOMIE, PHYSIOLOGIE MALADIES IMPORTANTES A CONNAITRE EN ANESTHESIE

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2.1 Coeur et circulation

2.1.1 Anatomie et fonctions A) Le Coeur Le coeur est fait de deux pompes musculaires cte cte. La moiti droite reoit le sang veineux des grosses veines. Elle fonctionne basses pressions travers les artres pulmonaires vers les poumons o le sang est oxygn dans les capillaires alvolaires. La moiti gauche reoit par les veines pulmonaires le sang oxygn et le pompe dans la circulation systmique, envoyant de loxygne tous les tissus du corps.

______________________________________________________________Loreillette droite est la premire, la plus petite et le plus haut place des cavits cardiaques droites. Elle reoit passivement le sang des grosses veines. Le sang passe travers la valve tricuspide ouverte dans le ventricule droit. Quand ce ventricule commence se contracter, la valve tricuspide se ferme et la valve pulmonaire souvre. Le contenu du ventricule passe dans les poumons travers les artres pulmonaires. Le volume pomp chaque contraction cardiaque est le volume djection (60-130 ml). Loreillette gauche reoit le sang des veines pulmonaires ; ce sang passe par la valve mitrale dans le ventricule gauche. Cette contraction ferme la valve mitrale et ouvre la valve aortique, envoyant le volume djection par laorte dans le corps entier. Les deux cts du cur pompent en mme temps. Le volume djection est le mme des deux cts.

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Le moment o les ventricules se relchent et se remplissent est la diastole. Le moment o ils se contractent activement est la systole. La contraction rgulire du cur dpend de la facult du muscle cardiaque se dpolariser et se contracter ; ceci est suivi dune priode rfractaire. Ces phnomnes sont rgls par le systme de conduction du cur. Le cur est une pompe trs efficace et variable capable de faire varier son dbit trs rapidement en fonction des besoins du corps. Le dbit cardiaque dune personne en bonne condition physique peut tre multipli au moins par cinq (5) si ncessaire. Ceci se fait grce une augmentation la fois du dbit djection et du rythme cardiaque. Une augmentation des pressions de remplissage due une augmentation du retour veineux augment le dbit cardiaque. Les nerfs sympathiques cardio-acclrateurs et le nerve vague (qui ralentit le coeur) contrlent le rythme cardiaque. Un trs bon coeur peut fonctionner plus de cent ans ! B) La circulation priphrique Artres Les artres ont des parois lastiques qui envoient le flot pulsatile de sang dans des branches de plus en plus petites appeles artrioles jusquaux capillaires. Cest dans les capillaires que se fait le transfert doxygne dans les tissus et organes. Les artres, et en particulier les artrioles sont contrles par le systme nerveux sympathique qui fait varier leur diamtre ; de cette faon la quantit de sang qui passe travers elles peut changer avec une pression restant la mme. La circulation est aussi capable denvoyer du sang l o il est le plus ncessaire (par exemple les muscles lors de lexercice physique). Le cerveau, le cur et un moindre degr les reins et le foie sont prioritaires lorsque le dbit cardiaque tombe sous un seuil critique (comme en tat de choc). Veines Le retour du sang veineux au coeur est un phnomne beaucoup plus passif que dans la partie artrielle et est trs dpendant de la gravit. Des valves dans les veines des bars et des jambes assurent le retour du sang vers le cur mais la propulsion relle dpend des tensions et mouvements des muscles avoisinants. Cependant les veines ne sont pas que des conduits passifs. Elles se contractent sous linfluence du systme nerveux sympathique sous leffet du froid, de lhypovolmie et dautres stimulations. 2.1.2 Maintien de la tension artrielle Malgr certaines variations, le corps a des systmes de maintien de la pression artrielle dans des limites normales malgr des changements considrables. Par exemple, sans ses mcanismes compensateurs, le simple fait de se mettre debout aprs tre rest longtemps allong rsulterait dans une chute svre de la pression artrielle. Pression artrielle = Dbit cardiaque x Rsistances vasculaires priphriques Dbit cardiaque = quantit de sang pompe par le coeur en 1 minute (il est denviron 5 litres chez un adulte au repos). Rsistances vasculaires priphriques = la mesure de ltat de constriction des artres et des veines dans la circulation systmique

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Dbit cardiaque = Rythme cardiaque x Volume djection Rythme cardiaque = Nombre de battements par minute Volume djection = la quantit de sang pompe par le coeur chaque contraction La pression artrielle peut donc augmenter de deux faons : 1. Par une augmentation du dbit cardiaque 2. Par une augmentation des rsistances priphriques. En pratique, ces deux phnomnes sont pratiquement simultans et sont contrls par le systme nerveux sympathique. Sa stimulation acclre le coeur, augmente sa contractilit, qui, de pair avec laugmentation du retour veineux (d la constriction des veines), augmente de volume djection et le dbit cardiaque. Dans le mme temps, le systme sympathique vasoconstricteur des fibres augmente les rsistances priphriques. Le contraire se passe lorsque le systme parasympathique est stimul, provoquant une bradycardie et une vasodilatation. 2.1.3 Surveillance de la circulation pendant lanesthsie Lanesthsiste doit toujours connatre ltat circulatoire de son patient. Le plus important est le flot sanguin vers les organes vitaux car cest l que loxygne est libr pour maintenir le patient en vie. Ans circulation capillaire il ny a pas de libration doxygne. La circulation sanguine peut tre surveille par plusieurs indicateurs : le rythme cardiaque (en comptant le pouls priphrique ou en auscultant le coeur avec un stthoscope) la pression artrielle la couleur et temprature des extrmits le remplissage capillaire ltat des veines (en particulier les veines du cou), bien remplies ou collabes le dbit urinaire loxymtrie de pouls

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Rythme cardiaque . Pulsations normales au repos en fonction de lge Rythme cardiaque 140 100 90 70 (50-80)

Nouveau-n Vers 3 ans De 5 10 ans Adolescent et adulte Tachycardie (le coeur bat plus vite)

Indique en gnral une augmentation de lactivit du systme nerveux sympathique, qui peut tre d : Une hypovolmie (pas assez de volume de liquides dans la circulation : perte de sang ou de liquides) Du stress, de la peur, avec beaucoup dadrnaline circulant (rponse physiologique normale) Aprs une intubation (stimulation du systme nerveux sympathique) Une anesthsie trop lgre, souvent accompagne dune augmentation de la pression artrielle (rponse la douleur) Des mdicaments agissant directement ou indirectement sur le systme nerveux sympathique (adrnaline, phdrine, ktamine, gallamine) ou bloquant le nerf vague (atropine) De la fivre (dans ce cas la cause en est une augmentation de la demande en oxygne par les tissus) De lanmie.

Bradycardie (le coeur bat plus lentement) La bradycardie est gnralement une rponse rflexe la stimulation vagale (parasympathique). Ceci peut faire suite : Une traction sur les intestins, les testicules, les organes pelviens de la femme Une dilatation du col de lutrus Une traction sur les muscles extra-oculaires Une pression directe sur loeil ou un traumatisme de loeil

Leffet peut tre si puissant quil peut causer un arrt cardiaque. Dans ce cas, le chirurgien doit arrter ce quil fait et il faut injecter de latropine immdiatement. La bradycardie peut aussi rsulter dune hypoxie svre. Cest une rponse constante et particulirement marque chez les nouveau-ns, les nourrissons et les jeunes enfants. Pression artrielle Lanesthsie est une situation anormale et bien quune pression normale nexiste pas, il est important de stabiliser la pression systolique entre 9 and 14 cm Hg. Il est trs important dutiliser un brassard la bonne taille. Sil est trop petit, on obtiendra une pression plus haute que relle. Sil est trop grand, on obtiendra une pression plus basse que relle. Pendant lanesthsie le plus important nest pas de juste mesurer et relever la pression artrielle sur une feuille, ais de comprendre les variations et de savoir si vous devez ou non agir en fonction de ces changements. La pression artrielle des enfants est en gnral un peu plus basse que celle des adultes.

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Hypertension pendant lanesthsie Quelques causes : Intubation (rponse rflexe la stimulation par le laryngoscope) Anesthsie trop lgre (rponse la douleur) Quelques mdicaments effet sympathomimtique (ktamine, phdrine et adrnaline) Une hypertension pralable lors dune pr-clampsie (le rythme cardiaque sacclre pour lutter contre laugmentation des rsistances due la vasoconstriction) Hypotension pendant lanesthsie Elle est due une vasodilatation, une rduction du dbit cardiaque ou aux deux combines. Effets mdicamenteux La plupart des produits danesthsie, sdatifs ou analgsiques causent une rduction du dbit cardiaque et/ou une dilatation des vaisseaux sanguins (thiopental, diazpam, pthidine, halothane). Perte sanguines / hypovolmie La tachycardie accompagne en gnral des pertes de sang. Du fait dune diminution du retour sanguin veineux au cur, le volume djection diminues. Le rythme cardiaque doit donc augmenter afin de maintenir le dbit cardiaque. La cause est en gnral vidente en regardant le champ opratoire et en parlant avec le chirurgien. Rachi-anesthsie Vasodilatation cause par un blocage du nerf sympathique. Grossesse Une femme enceinte couche sur le dos peut avoir une compression de la veine cave infrieure par son utrus. Le retour sanguin au cur diminue et une chute svre de la pression artrielle peut survenir. Autres causes Stimulation vagale avec bradycardie Choc allergique Choc septique.

Conduite tenir en fonction de la cause Changer la position (baisser la tte amliore le retour veineux et donc le dbit cardiaque) Injecter des liquides intraveineux Agir sur la cause (par exemple, rduire les doses dhalothane) Injecter des vasoconstricteurs Injecter de latropine Injecter des cardiotoniques Traiter lallergie.

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2.1.4 Couleur et temprature des extrmits, remplissage capillaire, utilisation de loxymtre de pouls Un patient bien chaud, avec une tension normale, des muqueuses roses et un remplissage capillaire normal a un dbit cardiaque normal et une bonne circulation des organes vitaux. Dans ce cas, loxymtre de pouls, si disponible, recueillera un bon signal. Un patient avec des extrmits froides et cyanoses, avec un remplissage capillaire ralenti est peut-tre en tat de choc ou bien tout simplement il a froid. Les causes peuvent en tre une basse temprature dans la salle dopration, une opration qui dure ou linjection trop rapide de liquides froids. Il faut tre particulirement vigilant chez les bbs, les jeunes enfants, les personnes ges et chez toute personne en mauvais tat gnral ou dj en tat de choc. Chez ce groupe de malade il est trs improbable dobtenir un bon signal de loxymtre de pouls. Remplissage veineux Ltat des veines priphriques donne une bonne indication de ltat de la circulation gnrale. Dans la plupart des tats de choc, les veines seront plus ou moins vides. Ceci rend la ponction veineuse difficile. Une des exceptions est le choc septique dans lequel les veines sont dilates. Les veines priphriques peuvent aussi tre collabes lorsquune personne en bonne sant a froid. Les grosses veines du cou sont plus utiles. Lorsquelles restent collabes mme lorsque le patient est plat, ceci indique une hypovolmie svre. Cependant, si les veines sont bien remplies 15 cm au-dessus de langle sternal, soit le patient souffre dinsuffisance cardiaque, soit il a reu trop de liquides intraveineux. Pression veineuse centrale (voir chapitre 3.3.2) 2.1.6 Dbit urinaire Le dbit urinaire chez un patient sond est un moyen simple et trs pratique davoir une ide du dbit cardiaque et de la perfusion des tissus. Le dbit urinaire minimum (diurse) doit tre de 0,5 ml/kg/heure, ce qui fait 1100 ml en 24 heures pour une femme de 50 kilos. En dessous, il ny a pas assez de volume liquidien dans la circulation et il faut augmenter ce volume ( moins que les reins ne fonctionnent pas bien pour une raison quelconque). 2.1.7 Volume sanguin total Volume sanguin total 65 ml/kg 70 ml/kg 80 ml/kg 85 ml/kg

Femme Homme Enfant Nouveau-n Exemples Femme de 65 kilos Homme de 70 kilos Enfant de 20 kilos Nouveau-n de 3 kilos

50 x 65 ml = 3250 ml 70 x 70 ml = 4900 ml 20 x 80 ml = 1600 ml 3 x 85 ml = 255 ml

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2.1.8 Estimation des pertes sanguines par hmorragie interne (adultes) Cause dhmorragie Fracture de lhumrus Fracture du tibia Fracture du fmur Hmothorax (sang dans la plvre) Grossesse extra-utrine rompue Fracture du bassin Rupture de rate ou du foie

Pertes sanguines (adultes) 0,5 litre 0,5 1 litre 1 2 litres 1 2 litres 1 3 litres 1 4 litres 3 litres

Bien sr ces chiffres ne sont donns qu titre indicatif. Par exemple, une simple fracture de fmur peut suffire tuer le patient, surtout si la ranimation nest pas commence trs tt. Que faire en cas dhmorragie ? 1. Oxygner le patient 2. Contrler le saignement 3. Surlever les jambes 4. Infuser avec le plus gros calibre de cathter intraveineux possible (14 or 16 G). Infuser vite jusqu ce que la pression artrielle augmente et que le pouls ralentisse. Les cristallodes (Ringer lactate ou srum sal) conviennent, le dextrose 5% ne sert pratiquement rien. Il faut infuser 3 fois le volume des pertes. Les collodes restent plus longtemps dans la circulation mais nont pas davantages prouvs par rapport aux cristallodes. Lorsque le patient a perdu 30% 40% de son volume sanguin, une transfusion sanguine devient ncessaire. Au-del de 40% de pertes sanguines, une transfusion est indispensable la survie du malade. Classification des hypovolmies Classe dhypovolmie Pertes sanguines en ml (pour un volume sanguin de 5 litres) Pourcentage des pertes par rapport au volume sanguin Rythme cardiaque / minute Pression artrielle : Systolique Diastolique Remplissage capillaire Rythme respiratoire / minute Dbit urinaire (ml / heure) Liquide perfuser Classe 1 Moins de 750 Classe 2 750 1500 Classe 3 1500 2000 Classe 4 Plus de 2000

15% - 30% Normal 100 120

30% - 40% 120 (faible)

Plus de 40% Plus de 120 (trs faible) Trs basse Absent Plus de 35 Moins de 5 Cristalloides + sang

Normale Normale Normal 14 - 20 Plus de 30 Cristalloides

Normale Eleve Lent 20 30 20 30 Cristalloides

Basse Basse Lent 30 40 5 20 Cristalloides + sang

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2.2 Voies ariennes et respiration

2.2.1

Anatomie et fonction du systme respiratoire

Anatomie

Fonctions importantes en anesthsie Voies respiratoires suprieures

Nez and nasopharynx Mouth and oropharynx Larynx, y compris lpiglotte et les cordes vocales Laryngo-pharynx

Passage de lair Rchauffement et humidification de lair Passage de lair Dglutition Lors de la dglutition, protge les voies ariennes infrieures dun passage de nourriture ou de boissons. Le larynx slve et avance un peu sous le plancher de la langue, lpiglotte ferme lentre du larynx et les cordes vocales se ferment Passage de lair, des aliments et des boissons Voies respiratoires infrieures Passage de lair vers les poumons Transporte lair vers chaque poumon et leurs diffrents lobes and segments. Les plus petites voies ariennes, mnent lair aux alvoles Echanges gazeux entre air et sang Muscles respiratoires Augmente la capacit (volume) de la cavit thoracique en augmentant sa hauteur Relvent les ctes, surtout les plus basses, augmente leur diamtre et aussi le volume de la cavit thoracique. Nerfs Motricit du diaphragme Motricit des muscles intercostaux Rflexes laryngs

Trache Bronches Bronchioles Alvoles

Diaphragme Muscles intercostaux

Nerf phrnique (C 3-4-5) Intercostaux Nerfs laryngs (10me nerf crnien)

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2.2.2 La mcanique respiratoire A) Inspiration Cest une phase active. Dabord, le diaphragme et les muscles intercostaux se contractent. Ceci a pour effet de rduire immdiatement la pression (par rapport la pression atmosphrique) dans la cavit thoracique et dans les alvoles ; lair entre donc facilement dans les alvoles par les voies ariennes et le volume du thorax augmente. B) Expiration Cest une phase passive due llasticit de la cage thoracique et du relchement des muscles respiratoires. Le diaphragme monte et les ctes sabaissent, provoquant une faible augmentation de la pression alvolaire. Lair schappe par les voies respiratoires et le volume thoracique diminue. C) Rythme respiratoire normal Age Adulte Enfant de 8 12 ans Enfant de 1 5 ans Nouveau-n Rythme respiratoire / minute 12 - 16 15 - 20 24 - 30 Environ 40

Les rythmes indiqus sont ceux de personnes en bonne sant au repos. Ils augmentent lexercice physique, ou en cas de peur, de fivre, danmie, de pertes sanguines, de dshydratation et lors dautres phnomnes respiratoires, circulatoires et mtaboliques. Un rythme respiratoire lent peut tre d certains mdicaments, au froid, une hypoglycmie, un traumatisme crnien ou une hypoxie.

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D) Volumes respiratoires Le volume courant est le volume entrant et sortant durant la respiration. Un volume type chez un adulte serait de 8 ml/kg. Pour une personne de 50 kilos, il serait de 400 ml (8 x 50 kilos). E) Lespace mort Cest la portion du volume courant qui entre par les voies respiratoires mais natteint pas les alvoles Prs dun tiers du volume courant est de lespace mort. F) Ventilation alvolaire La ventilation alvolaire est llment le plus important de la fonction respiratoire. Cest le volume dair qui atteint les alvoles chaque minute. Ventilation alvolaire = (volume courant espace mort) x nombre de respirations par minute Chez ladulte, elle est denviron 3,5 4 litres par minute (60 ml / kg). Les nourrissons, du fait de leur mtabolisme plus rapide, ont besoin de doubler la quantit de ventilation alvolaire en termes de ml/kg/minute. Cest pourquoi les nourrissons respirent plus vite.

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2.2.3 Echanges gazeux pulmonaires Les fonctions du systme respiratoire sont de : Transporter loxygne de lair vers le sang Retirer le dioxyde de carbone du corps Les changes gazeux se passent entre les alvoles et les capillaires artriels pulmonaires, et transforment le sang veineux (partiellement d-satur en oxygne et riche en dioxyde de carbone) en sang artriel (presque satur en oxygne et pauvre en gaz carbonique). Il y a entre 300 et 750 millions dalvoles, des cavits minuscules situes au bout des plus petites bronchioles. Chaque alvole est entoure dune fine membrane couverte dune grande quantit de vaisseaux capillaires ce qui fait que lair est presque en contact avec le sang. Les gaz se dplacent des zones forte concentration vers les zones faible concentration. Comme le sang veineux contient plus de dioxyde de carbone et moins doxygne que le sang alvolaire, loxygne va vers le sang et le dioxyde de carbone va du sang vers les alvoles.

Transferts doxygne entre lair et le sang Ce transfert doxygne se fait par laugmentation rapide doxygne dans lhmoglobine contenue dans les hmaties. Lhmoglobine quittant les poumons est sature 90 - 100% en oxygne. Dans le sang veineux allant aux poumons, la saturation est denviron 70%. La quantit dhmoglobine passant travers les poumons en une minute dpend de : 1. La concentration en hmoglobine (rduite en cas danmie) 2. Le dbit cardiaque Les rserves en oxygne du corps sont trs restreintes, donc si une personne normale cesse de respirer, ces rserves seront totalement puises en seulement 5 - 6 minutes. Des dgts crbraux dfinitifs et un arrt cardiaque surviennent rapidement. Les enfants, les femmes enceintes, les patients anmis et presque toute personne fbrile ou gravement malade (la plupart de nos patients) supporteront ce manque doxygne encore moins bien.

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Elimination du dioxyde de carbone du sang Le dioxyde de carbone et leau sont les produits principaux du mtabolisme des tissus. La concentration en dioxyde de carbone dans le sang est contrle rigoureusement par lactivit respiratoire. Lorsque vous respirez plus vite et plus profondment (augmentant votre ventilation alvolaire), la concentration en dioxyde de carbone dans le sang diminue et pour quelques instants vous ne ressentirez pas le besoin de respirer. Si vous retenez votre respiration pendant seulement une minute, le dioxyde de carbone dans le sang va augmenter et vous ressentirez le besoin de respirer. La dpression respiratoire que causent de nombreuses drogues danesthsie augmente galement le dioxyde de carbone dans le sang mais la prsence des drogues peut supprimer la rponse. Contrle de la respiration Lactivit des muscles respiratoires et la respiration sont automatiques mais peuvent varier et sont contrls par le centre respiratoire situ dans le cerveau. Lacidit du liquide cphalo-rachidien a une action importante sur le systme respiratoire. Lacidit augmente lorsque le dioxyde de carbone augmente dans le sang. Ainsi, le centre respiratoire devient plus actif, donc la ventilation alvolaire diminue et le rythme respiratoire augmente. Des rcepteurs spciaux situs dans laorte et les carotides sont trs sensibles aux variations en dioxyde de carbone et aussi aux baisses de saturation en oxygne. 2.2.4 Causes de dtresse respiratoires et dhypoxie (voir schma ci-dessous) A) Dfaut dactivit du centre respiratoire Traumatisme crnien Mdicaments (produits anesthtiques, analgsiques, sdatifs) Hypoxie Insuffisance circulatoire ou hypovolmie svre. B) Obstruction des voies ariennes suprieures Perte des rflexes protecteurs ou inhalation de liquide Blocage des voies ariennes (langue, corps tranger) Spasme laryng. C) Insuffisance de mouvements thoraciques Traumatisme thoracique Myorelaxants Traumatisme vertbral.

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D) Problmes pulmonaires Pneumothorax, hmothorax Oedme pulmonaire Asthme Corps tranger Embolie pulmonaire Choc (manque de sang pour transporter loxygne).

E) Problmes avec les sondes trachales Sonde mal place (dans loesophage) Sonde pousse trop loin (dans la bronche souche droite) Sonde bouche

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2.3 Systme nerveux 2.3.1 Distribution Le systme nerveux central (SNC) est form du cerveau et de la moelle pinire. Il se prolonge par le systme nerveux priphrique (SNP), un systme de nerfs partant de la moelle pinire et qui transporte linformation de et vers le CNS. The PNS comprend le Systme Nerveux Somatique (SNS) et le Systme Autonome. Le systme somatique comprend les nerfs qui innervent les muscles et la peau. Il est volontaire et ragit aux stimulations externes affectant le corps. Le systme autonome est involontaire et recherch lquilibre et la fonction normale. SYSTEME NERVEUX CENTRAL (cerveau et moelle pinire) Cerveau Protg par le crne 12 nerfs crniens Moelle pinire Protge par le rachis 31 paires de nerfs spinaux

Fonction Nombre Position Nombre de paires _____________________________________________________________________ Motrice 5 Cervicale 8 Sensitive 5 Dorsale 12 Motrice 4 Lombaire 5 et sensitive Sacre 5 Coccygienne 1

Systme nerveux priphrique (prolonge le systme nerveux central)

Systme somatique (ragit aux stimulations extrieures)

Systme autonome (maintient lhomostasie)

SYSTEME SYMPATHIQUE

SYSTEME PARASYMPATHIQUE

Nerfs rachidiens Moteurs Sensitifs

Racines antrieures Racine ventrales Racines postrieures Racines dorsales

Le systme autonome rgule les fonctions vitales : circulation, respiration, digestion, reproduction et systme endocrinien. Le contrle de ces systmes est inconscient : des centres crbraux agissent sur le systme nerveux autonome en fonction de la situation. Les organes du corps ont en gnral une innervation la fois sympathique et parasympathique, avec des effets opposs.

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2.3.2 Physiologie de la transmission neuromusculaire La jonction neuromusculaire consiste en une terminaison nerveuse motrice prjonctionnelle spar du muscle squelettique par une membrane postjonctionelle. A) Mdiateurs chimiques Des mdiateurs chimiques diffrents sont librs par le systme sympathique et le parasympathique : Le mdiateur du systme sympathique est la noradrnaline (ou pinphrine) Le mdiateur du systme parasympathique est lactylcholine. La dpolarisation du nerf moteur cause la propagation dun potentiel daction vers la terminaison nerveuse la jonction neuromusculaire. Ceci cause une contraction musculaire. La production et la libration du mdiateur est un processus cellulaire actif. Tout prs des rcepteurs cholinergiques se trouve lAchE (actylcholinestrase), une enzyme responsable de lhydrolyse rapide dAch en acide actique et choline. La choline peut alors rentrer nouveau dans la terminaison nerveuse motrice pour resynthtiser de lAch. B) Blocage de la transmission neuromusculaire La transmission neuromusculaire peut tre bloque par : Linhibition de la synthse dAch Linhibition de la libration dAch Le blocage des rcepteurs dAch Des inhibiteurs de lactylcholinestrase.

C) Action de lAch Effets muscariniques Myocarde Bradycardie Intestin Augmentation du pristaltisme Bronchioles Constriction Pupilles Myosis Glandes salivaires Augmentation de la salivation Glandes sudoripares Stimulation Vessie Contraction

Leffet muscarinique de lAch peut tre inhib par latropine (voir chapitre 6.2). Effets nicotiniques Ganglions autonomes Stimulation Muscles stris Stimulation

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Rsum des effets de la stimulation du Systme Nerveux Autonome

Organes Coeur

Artres et veines

Poumons

Sympathique Rythme + Force de contraction + Dbit cardiaque + Constriction (peau et intestin) Dilatation des muscles Pression artrielle + Relaxation des muscles bronchiques Mouvements pristaltiques Contraction des sphincters Libration de glucose partir de glycogne Production de rnine (enzyme) Relaxation Contraction des sphincters Contraction et relaxation

Parasympathique Rythme Force de contraction Dbit cardiaque Dilatation Pression artrielle Constriction bronchique Scrtion + Mouvements pristaltiques + Scrtion + Relchement des sphincters Synthse de glycogne

Intestins

Foie

Reins

Vessie

Contraction Relchement des sphincters

Utrus

Oeil

Dilatation des pupilles

Constriction des pupilles Scrtion de larmes

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En rsum

Augmentation du rythme cardiaque, du dbit cardiaque et de la pression artrielle Dviation du flot sanguin de la peau et des intestins vers les muscles Dilatation des pupilles et des bronchioles Contraction des sphincters

Rduction du rythme cardiaque, du dbit cardiaque et de la pression artrielle Dviation du flot sanguin vers les intestins Stimulation des fonctions digestives

Mobilisation de lnergie stoque

Le systme sympathique est stimul dans les situations de danger, de stress et deffort physique, comme se battre ou senfuir. La peur, lanxit, la douleur sont des stimulants puissants du systme sympathique et leffet de ces stimulations est comparable linjection dadrnaline ou dphdrine. Le systme parasympathique est impliqu dans les fonctions vgtatives, qui sont requises pour la survie long terme. Ces fonctions sont la conservation et le renouvellement des stocks nergtiques, la digestion et llimination des dchets.

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2.4 Leau du corps 2.4.1 Importance de leau dans le corps Leau est le composant principal du corps humain, prsente dans le sang, le plasma, les tissus et les cellules) : elle reprsente environ 60% du poids du corps chez ladulte : 39 litres pour un homme de 65 kilos. Leau transporte tout dans le corps : elle amne les nutriments du systme digestif vers les cellules et permet llimination des dchets (principalement les selles et lurine) et le rejet de CO2 (poumons). Leau est rpartie de faon ingale dans deux secteurs principaux : le secteur intracellulaire et le secteur extracellulaire : Le secteur intracellulaire (dans les cellules) reprsente 40% du poids du corps : 2,6 litres pour un home de 65 kilos. Le secteur extracellulaire (en dehors des cellules) reprsente 20% du poids du corps : 1,3 litre pour un homme de 65 kilos. Il est lui-mme subdivis en trois fractions : intravasculaire, interstitielle et transcellulaire : o Lespace intravasculaire correspond au plasma et reprsente 25% du liquide extracellulaire et 15% du poids du corps. o Lespace interstitiel correspond aux espaces intercellulaires plus la lymphe et reprsente 75% du liquide extracellulaire et 15% du poids du corps.

Adulte

Nouveau-n

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2.4.2 Echanges deau entre les secteurs Les changes deau entre le plasma sanguin et les liquides interstitiels (tissus) dpendent principalement (mais pas seulement) de la quantit de protines (albumine) dans le plasma. Lorsque la concentration en protines dans le plasma est forte, leau se dplace des tissus vers le plasma (cest ce quon appelle losmose). Les changes deau entre le tissu interstitiel et les cellules (liquide intracellulaire) dpendent principalement (mais pas seulement) de la quantit de sodium (Na+) dans le tissu interstitiel (et dans le plasma car le sodium se dplace librement du plasma vers le tissu interstitiel). Si la concentration de sodium dans le tissue interstitiel (ou le plasma) est leve, leau se dplace des cellules vers le tissue interstitiel et le plasma. Si le sodium est bas, leau entre dans les cellules (osmose). En fonction de leur composition, les liquides perfuss en anesthsie et ranimation vont diffuser ou non du sang (o on les injecte) vers le secteur interstitiel et/ou le secteur intracellulaire secteur. 2.4.3 Diffrences physiologiques dans la distribution des liquides corporels La proportion deau dans le corps varie en fonction de : Lge : le pourcentage deau varie entre 45% - 80% du poids corporel total (il est de 80% chez les nourrissons). Le sexe : le corps masculin contient environ 10% de plus deau que le corps fminin : la proportion est denviron 50% chez une femme, 60% chez un homme. Obsit : la quantit deau contenue dans les tissus gras est en proportion inverse du poids corporel. Grossesse : la quantit totale deau dans le corps augmente lors de la grossesse. Exercice physique : lors dexercice intense il y a une baisse de volume plasmatique du fait de la migration de leau du secteur intravasculaire vers le secteur extracellulaire. Les coureurs de marathon peuvent transpirer jusqu 8% de leur poids corporel.

2.4.4 Equilibre de leau A) Apports en eau Les principales sources deau sont la nourriture et les boissons. Un adulte obtient en moyenne 1 litre deau par les boissons et un litre par les aliments. Le mtabolisme cellulaire produit 300 - 500 ml deau en plus. Les apports totalisent donc 2,3 2,5 litres par jour. B) Pertes deau Les pertes deau se font par la peau, lurine, lappareil digestif et les voies ariennes.

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Pertes insensibles Les adultes perdent en moyenne 300-400 ml deau par la transpiration et la mme quantit par la respiration. Ce qui fait environ 1 litre par jour : 15 ml/kg/jour pour les adultes et 30-40 ml/kg/jour pour les nourrissons. Les pertes aqueuses sont proportionnelles aux dpenses mtaboliques : une dpense calorique de 1 kcal ncessite 1 ml deau. La fivre augmente les pertes hydriques de 10% par degr de fivre. Pertes sensibles Ces pertes ont les pertes mesurables dans lurine plus les pertes estimes dans les selles. Les pertes par la transpiration varient normment en fonction de la temprature. Pertes quotidiennes chez les adultes Type de perte Insensible Urine Transpiration Total Temprature extrieure normale 800 1400 100 2300 Forte chaleur 800 1200 1400 3400

C) Exemple dquilibre hydrique (entres et sorties) Entres Boissons : 1000 ml Aliments : 1000 ml Eau produite par le corps : 500 ml Sorties Urine: 1500 ml Pertes insensibles (poumons et peau): 800 ml Selles : 200 ml

En soins intensifs, les pertes en eau sont values tous les jours, prenant en compte toutes les variables afin de compenser les pertes prcisment. Cest pourquoi il est essential de collecter les urines pour chaque priode de 24 heures afin den mesurer le volume. La qualit des soins intensifs post-opratoires est un des plus importants facteurs dans les suites. D) Besoins de base en liquides et lectrolytes dun adulte en bonne sant Eau : 30 - 40 ml/kg (pour un poids de 60 kg : 2000 2400 ml) Sodium (Na+) : 100 mmol (6 g) Potassium (K+) : 50 mmol (4 g) Energie (calories) : en post-opratoire immdiat, seules des perfusions de glucose peuvent apporter de lnergie : il faut un minimum de 400 calories (100 g de glucose) et parfois plus si le patient est jeun pendant une longue priode. E) Besoins de base dun enfant en bonne sant La rgle des 4.2.1 Poids en kilos 3 - 10 Kg 10 - 20 Kg Besoins par heure 4 ml/kg 40 ml + 2 ml/kg pour chaque kilo au-dessus de 10 kg 60 ml + 1 ml/kg pour chaque kilo au-dessus de 20 kg Besoins par jour 280 - 960 ml 960 1440 ml

20 - 30 Kg

1140 - 1700 ml

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Dbits de perfusion pour un enfant en bon tat gnral Poids 10 Kg 15 Kg 20 Kg 25 Kg 30 Kg Dbit de perfusion 40 ml/h 50 ml/h 60 ml/h 65 ml/h 70 ml/h Volume par jour 960 ml 1200 ml 1440 ml 1560 ml 1680 ml

Sodium (Na+): 100 mM (6 g) Potassium (K+): 50 mM (4 g) Energie : en raison du risque dhyperglycmie, dhyponatrmie et/ou ddme crbral, il ne faut jamais donner un enfant de dextrose 5% sans lectrolytes (NaCl et KCl) Chez lenfant, le dbit de perfusion est important, et il faut compter le nombre de gouttes perfuses par minute. F) Autres liquides perfuser pour couvrir les pertes anormales (adulte et enfant) Fivre Chez ladulte, entre 400 et 500 ml de liquides sont perdus pour chaque degr au-dessus de 37. Pertes dans le systme digestif Chlorure de sodium (NaCl+ en mmol/l) 60 140 140 60 Chlorure de potassium (KCl+ en mmol/l) 10 - 20 5 - 10 5 - 10 30

Estomac Duodnum Intestin grle Gros intestine Drainages

Toute perte liquidienne par des drains doit tre compense. Pertes insensibles par la peau et les poumons Des brlures, de la fivre, de la polypne augmentent les pertes liquidiennes.

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2.5 Le sang 2.5.1 Donnes gnrales A) Volume sanguin Il reprsente 8% du poids du corps chez lhomme et 7% chez la femme (5,6 litres pour un home de 70 kilos). Le systme veineux contient les 2/3 du volume sanguin. En cas dhmorragie, la rduction rapide du volume sanguine est compense si elle nexcde pas 10% en position debout et 20% en position couche. Une chute de 40% est la limite de survie. Surlever les jambes du patient correspond une transfusion dau moins 0,5 litre de sang.

B) Hmatocrite Le sang est essentiellement compos dhmaties et de plasma (55 60 %). Le taux dhmaties par rapport au sang total est lhmatocrite. En cas dhmorragie aigu, des hmaties et du plasma sont perdus dans les mmes proportions. Le volume sanguin sabaisse mais lhmatocrite ne change pas. En cas dhmorragie chronique, lhmatocrite sabaisse car les hmaties sont perdues plus vite quelles ne sont produites.

2.5.2 Hmaties (cellules sanguines rouges) Leur taux normal est entre 4 et 5 millions/mm . Au-dessus de 6 millions, on parle de polyglobulie. Au-dessous de 3,5 millions on parle danmie. Les hmaties contiennent un pigment rouge appel lhmoglobine. Les hmaties sont produites dans la moelle osseuse ; il faut pour cela du fer et des vitamines (B9 et B12). La dure de vie des hmaties est denviron 120 jours, aprs quoi elles sont dtruites par la rate et le foie. Une fois dtruites lhmoglobine est transforme en bilirubine. 2.5.3 Hmoglobine (Hb) Lhmoglobine (Hb) joue un rle essentiel dans le transfert doxygne et doxyde de carbone et aussi dans le contrle du pH. Mesure de la saturation en oxyhmoglobine (SaO2) : SaO2 = (Hb relle x 100) / contenu maximum en Hb SaO2 dans le sang artriel : 95 - 97% SaO2 dans le sang veineux : 70 %. Quand le sang arrive dans les tissus, la quantit doxygne fixe sur lhmoglobine diminue. Cela permet la libration doxygne vers les tissus en fonction du dbit de circulation locale. Taux normaux dhmoglobine Taux dhmoglobine 1316 g/ml 1214 g/ml 1518 g/ml3

Homme Femme Nouveau-n

Les troubles de lhmoglobine comprennent la thalassmie et la drpanocytose.

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2.5.4 Leucocytes Concentration en leucocytes : Normale : 5000 10000 / mm3 Leucopnie : moins de 5000 / mm3 Hyperleucocytose : plus de 10000 / mm3.

Les leucocytes ont une dure de vie dans la moelle osseuse qui va de quelques heures quelques mois. Ils sont de trois types : Les polynuclaires granulocytes : se multiplient en cas dinfection pour dtruire les bactries. Les lymphocytes : scrtent des anticorps qui neutralisent les antignes et combattent aussi certaines cellules cancreuses. Les mononuclaires.

2.5.5 Plaquettes Elles sont normalement entre 150000 et 400000 /mm3. Elles naissent dans la moelle osseuse et ne vivent pas plus de 10 jours. Elles jouent un grand rle dans la coagulation. 2.5.6 Plasma sanguin Le volume de plasma est de : 3 litres chez les hommes 2,5 litres chez les femmes.

Le plasma sanguin est fait de : Eau Electrolytes (essentiellement du NaCl) Protines plasmatiques Dchets (par exemple lure) Lipides sanguins (par ex cholestrol).

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2.5.7 Groupes sanguins A) Groupes sanguins Tous les individus reoivent gntiquement 2 gnes diffrents (A, B or O). Des antignes A, B, A et B ou aucun sont prsents sur la membrane des hmaties. Le plasma contient lanticorps de lantigne oppos. Il y a donc 4 groupes sanguins possibles : A, B, AB, O. Groupe sanguin A B AB O B) Compatibilit La rencontre entre un antigne et lanticorps correspondant (par exemple A et anti-A) cause lagglutination et la destruction des hmaties ; cest lhmolyse, qui peut tre fatale. Lors des transfusions sanguines, les groupes du donneur et du receveur doivent tre compatibles. Diagramme des compatibilits Groupe donneur O A B AB C) Facteur Rhsus Le systme Rhsus comprend 5 antignes, le plus important dentre eux tant lantigne D. Lorsque lantigne D est prsent dans le sang, le patient est Rh +. Lorsquil est absent, le patient est Rh -. Donneur Rh Rh + Receveur Rh ou Rh + Rh + seulement Groupe receveur Tous A ou AB B ou AB AB seulement Antigne (membrane des hmaties) A B A et B Pas dantignes Anticorps (plasma) Anti B Anti A Anti A et Anti B

Les donneurs O ngatifs sont appels donneurs universels.

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2.5.8 Hmostase Lhmostase est le mcanisme qui stoppe les hmorragies. Dans ce processus, 3 stades se succdent : lhmostase primaire, la coagulation et a fibrinolyse. A) Hmostase primaire Ce stade combine deux mcanismes trs efficaces qui arrtent lhmorragie des petits vaisseaux : 1. La vasoconstriction locale 2. Ladhrence des plaquettes la brche vasculaire, formant le thrombus blanc. B) Cascade de coagulation La coagulation se fait en 3 phases principales (chacune effectue par des activateurs et des inhibiteurs) 1. Formation de thromboplastine o La coagulation sanguine commence quand le sang entre en contact avec des fibres collagnes exposes dans le vaisseau sanguin. o Chaque facteur est activ par le prcdent et active son tour le suivant. o Cette phase conduit la formation de thromboplastine active. 2. Formation de thrombine o La thromboplastine transforme la prothrombine en thrombine. 3. Formation de fibrine o La thrombine transforme le fibrinogne en fibrine. o Un rseau fibreux se forme, entourant les hmaties et formant un caillot. C) Fibrinolyse Une fois le caillot form, il se dtruit lentement par le processus de fibrinolyse. D) Tests simples de coagulation Hmostase primaire o Nombre de plaquettes o Temps de saignement. Coagulation o Temps de coagulation o Temps de prothrombine (test de Quick)

En cas de Coagulation Intravasculaire Dissmine (CID), les facteurs de coagulation sont puiss, ce qui rsulte en une hmorragie svre.

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2.6 Anatomie du rachis et des structures nerveuses 2.6.1 Colonne vertbrale Les os formant la colonne vertbrale sont les vertbres. La colonne vertbrale va de la base du crne jusquau bassin. Les vertbres sont empiles les unes sur les autres en quatre rgions : 5 vertbres cervicales suivent latlas et laxis. La colonne thoracique est situe dans le thorax et contient 12 vertbres rattaches aux ctes. Vient ensuite la colonne lombaire, le sacrum et le coccyx. On utilise souvent des abrviations pour nommer les vertbres. Cest ainsi que les 7 vertbres cervicales sont appeles C1, C2, C3, C4, C5, C6 et C7. Les niveaux thoraciques sont T1, T2, et T3 jusqu T12. Les lombaires sont appeles L1, L2, L3, L4 et L5.

2.6.2 Ligaments rachidiens et tendons Les ligaments relient les os entre eux. Les tendons relient les muscles aux os. Le systme reliant les vertbres entre elles est form du ligament jaune et des ligaments inter-pineux et supra-pineux.

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2.6.3 Structures osseuses Voir schma ci-dessus.

2.6.4 Structures nerveuses Les nerfs contrlent les fonctions du corps telles que les organes vitaux, la sensation et les mouvements. Le systme nerveux reoit des informations et rpond ces informations. Il est affect par des facteurs internes et externes. Les nerfs suivent des trajets et croisent des jonctions appeles synapses. Cest un processus complexe de communication entre les nerfs conduit par des changements chimiques et/ou lectriques.

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2.6.5 Dermatomes Un dermatome est une zone de peau qui reoit sa sensation de fibres provenant dune seule racine nerveuse rachidienne.

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Lors dune ponction lombaire, il faut avoir en tte les structures que laiguille va traverser avant datteindre le LCR. La moelle pinire se termine en gnral au niveau de L2 chez les adultes et L3 chez les enfants. Une ponction au-dessus de ces niveaux est associe un lger risque de traumatisme de la moelle pinire et il vaut mieux lviter. Un repre important est la ligne joignant le sommet des crtes iliaques, qui se trouve entre L4 et L5.

2.6.6 Autres structures de la colonne vertbrale et des nerfs Liquide cphalo-rachidien (LCR) Cest un liquide clair qui se trouve dans les ventricules, le canal rachidien et la moelle pinire. Il baigne et circule parmi ces tissus et contient divers lectrolytes, des protines et du glucose. Chez un adulte moyen, son volume total est de 150 millilitres. Mninges Les mninges sont les membranes qui couvrent et protgent le cerveau et la moelle pinire. Elles sont de trois types : (1) La dure-mre (2) Larachnode et (3) La pie-mre.

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2.7 Maladies importantes connatre en anesthsie 2.7.1 Anmie Lanmie est un manque relatif en hmoglobine dans le sang. Sans un apport continu en oxygne aux tissus, la mort survient rapidement. Des dgts crbraux irrversibles surviennent lorsque lapport doxygne stoppe pendant seulement 3 minutes. Normal 11-15 37-50 4-6 Anmie bnigne Environ 10 Environ 30 Environ 3 Anmie notable Moins de 7 Moins de 20 Moins de 2

Hmoglobine (g/100 ml) Hmatocrite (%) 12 Hmaties (x10 /l) A) Causes danmie

La malnutrition, en particulier le manque de fer Les infections parasitaires telles que lankylostomiase et le paludisme Les pertes sanguines Chez les femmes : des menstruations importantes, des grossesses rptes.

B) Symptmes, signes cliniques et importance de lanmie Essoufflement, fatigue, pleur des conjonctives, de la langue, des muqueuses et du lit des ongles. Tachycardie au repos ou lexercice lger, palpitations : quand lhmoglobine est en-dessous de 7 g (hmatocrite en-dessous de 20%), il y a une augmentation permanente du dbit cardiaque : autrement dit, pour transporter la mme quantit doxygne, le cur doit pomper deux fois plus de sang chaque minute. Une baisse du dbit cardiaque nest pas bien tolre et mne rapidement un manque doxygne dans les tissus ; des pertes sanguines encore plus importantes peuvent entrainer une dcompensation.

C) Anesthsie des patients anmiques Donner autant doxygne que possible Eviter une chute de la tension artrielle (ktamine conseille dans ces cas) : une chute rapide de la tension artrielle peut causer un arrt cardiaque. Eviter de donner trop de perfusions : elles pourraient diluer encore plus lhmoglobine ; le coeur est dj sollicit et peut lcher. On peut accepter une hmoglobine basse pour une chirurgie mineure (comme une hernie) mais pas pour une chirurgie majeure. Si le taux dhmoglobine du patient est aux environs de 3 4 g / 100 ml ou plus bas (hmatocrite 10-12%) il ne faut pas oprer sauf urgence vitale mais prparer durgence une transfusion sanguine.

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2.7.2 Maladies respiratoires

A) Evaluation Histoire Tabagisme et toux, dure, toux productive ou pas ? Capacit lexercice physique ? Essoufflement (au repos ou leffort)? Une personne ne bonne sant doit tre capable de souffler une bougie ou une allumette une distance de 20 cm sans plisser les lvres. Une personne en bonne sant doit aussi pouvoir compter de 1 40 sans essoufflement. Maladie pulmonaire pralable, en particulier la tuberculose.

Examen Oxymtrie Quand elle est possible, loxymtrie est un indicateur prcieux de lefficacit de la respiration. Il ne faut pas anesthsier des patients en insuffisance respiratoire sauf en cas durgence. En cas de chirurgie urgente, les cas suivants vont poser des problmes lanesthsiste : Les patients dnutris en mauvais tat gnral Un volume de rserve respiratoire rduit et une augmentation de lutilisation doxygne De la toux, des crachats sanglants Les tuberculeux devraient tre rendus non-contagieux par un traitement antituberculeux de 2 semaines, mais une cure complte prend beaucoup plus longtemps. La contamination du matriel danesthsie :une anesthsie gnrale est viter et il faut utiliser seulement du matriel usage unique ou qui peut tre restrilis. A linspection : cyanose, rythme respiratoire, sifflement, stridor. A la percussion : matit ou tympanisme. A lauscultation : entre de lair, crpitations ou sifflement.

B) Risques de lanesthsie chez les patients souffrant de maladies respiratoires Bronchospasme svre Augmentation des scrtions bronchiques Hypoxie postopratoire Pneumonie postopratoire Complications dune infection prexistante.

Si on ne peut viter une intervention chez un patient avec une maladie respiratoire, une technique locorgionale, comme une rachi-anesthsie, est moins susceptible de mener des complications respiratoires pendant et aprs lanesthsie. Si on peut, il faut viter lanesthsie par gaz et lintubation.

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C) Cas particuliers Rhume Une infection respiratoire haute de nature virale, habituellement sans fivre ni tat grave. Eviter toute chirurgie non urgente. Bronchite aigu Une toux productive rcente parfois accompagne de crpitations, habituellement sans fivre. Pneumonie Ltat du patient est beaucoup plus svre avec de la fivre, une tachycardie, une respiration rapide. Lentre dair dans les poumons peut tre rduite, avec des crpitations et une matit dans un ou plusieurs lobes des poumons. Asthme Lasthme est une maladie des bronchioles causant des scrtions excessives et une bronchoconstriction rversible. Une intervention rgle ne doit pas tre pratique lorsque le patient est en phase dasthme active. Une prparation propratoire est importante jusqu ce que le sifflement cesse. La bronchoconstriction durant lanesthsie peut tre trs dangereuse. Parfois on atteint un point o le patient ne peut plus respirer et on ne peut plus le ventiler. Un bronchospasme pendant lanesthsie peut tre provoqu par : Une irritation mcanique des voies respiratoires pendant une anesthsie trop lgre, linsertion dune sonde ou canule trop longue, des tentatives rptes dintubation. Ladministration trop rapide de produits ou de gaz (le thiopental, la morphine et certains relaxants musculaires mais pas le suxamthonium ni le vcuronium) des concentrations trop leves. La ktamine est un bon produit utiliser car cest un bronchodilatateur. Si un bronchospasme svre survient durant lanesthsie, les antihistaminiques et lhydrocortisone peuvent tre utiles: il faut utiliser le salbutamol ou ladrnaline (en dilution 1/10000 et des doses de 0,5 ml chaque fois). Pneumothorax (air dans la cavit pleurale) Un pneumothorax peut tre spontan ou traumatique. Il rsulte de la prsence dair dans la cavit pleurale avec un collapsus du poumon et une rduction de la capacit du patient oxygner son sang. Un drain thoracique doit tre insr sous anesthsie locale avant de faire lanesthsie gnrale. Il faut aussi donner de loxygne et viter les drogues effet dpresseur respiratoire. En cas de pneumothorax suffocant, il faut insrer durgence une grosse aiguille. Hmothorax (sang dans la cavit pleurale) Un hmothorax est toujours traumatique. Les problmes possibles sont lhypoxie et lhypovolmie. Ici aussi, il faut drainer le thorax sous anesthsie locale avant une anesthsie gnrale si une intervention est ncessaire.

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2.7.3 Dshydratation A) Evaluation

Mineure Perte de poids en % du poids corporel Etat gnral 5 % ou moins

Modre 5-10 %

Svre 10 % Fatigue gnrale

Sensation de soif et bouche sche Normal

Irritabilit

Pouls

Rapide

Rapide et faible

Respiration

Normale

Profonde

Profonde et rapide

Fontanelle (bbs)

Normale

Modrment dprime

Trs dprime

Tension artrielle

Normale

Normale

Basse

Yeux

Normaux

Enfoncs Perte dlasticit

Trs enfoncs

Peau

Normale

Garde le pli aprs pincement Trs sche

Bouche

Lgrement sche

Sche

Diurse

Lgrement rduite

Rduite

Aucune

Un dficit liquidien doit tre recherch chez tous les patients 5 % = 50 ml/kg 10 % = 100 ml/kg 15 % = 150 ml/kg

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2.7.4 Insuffisance circulatoire A) Evaluation Histoire : ce quil faut demander Essoufflement ? A leffort ou au repos ? Dort assis ? Sensation de froid ? Soif ? Palpitations? Douleurs thoraciques ? Vertiges inexpliqus, pertes de connaissance ? Pieds gonfls ?

Examen clinique B) Choc En tat de choc, la perfusion des tissus est compromise. Le rythme cardiaque est rapide et la pression artrielle est basse. Il y a trois types de choc : Hypovolmique Hmorragie (externe ou interne) Dshydratation svre Cardiognique Rduction de la puissance de pompage du coeur Avec vasodilatation Anaphylactique Septique / toxique Rythme cardiaque et volume du pouls priphrique Tension artrielle Auscultation des bases la recherch de crpitations Auscultation cardiaque la recherch dun souffle Etat des veines priphriques : bien remplies ou non Circulation de la peau et remplissage capillaire Signal mis par loxymtre de pouls ? Etat de la peau, dshydratation ? dme ? Veines du cou : normales ou distendues ? Gros foie ?

Anesthsie en situation de choc Il faut contrler le choc avant lanesthsie (mais un saignement svre et continu requiert une intervention immdiate). La rachi-anesthsie est dangereuse chez les patients en tat de choc car elle fait baisser encore plus la pression artrielle. La ktamine est le produit le plus sr car elle tend augmenter le rythme cardiaque et la pression artrielle. Il faut toujours donner de loxygne. Il faut surveiller la diurse en mettant une sonde urinaire. La diurse est le meilleur guide pour savoir si le remplissage a t suffisant : o Le minimum acceptable est une diurse de 0,5 ml/kg/heure o Une bonne diurse est de 1ml/kg/heure En cas de choc hypovolmique, lerreur la plus courante est de ne pas donner assez de liquides et de les donner trop tard.

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2.7.5 Hypertension Les complications associes lhypertension sont : Lhmorragie crbrale secondaire la rupture dun petit vaisseau ou dun anvrisme Linsuffisance cardiaque secondaire des rsistances excessives au dbit cardiaque Myocardial infarction secondary to the increased workload for the heart

Toute chirurgie rgle doit tre repousse si la pression systolique est au-dessus de 18 ou la pression diastolique au-dessus de 11. Il faut stabiliser mdicalement la pression artrielle et la contrler sur un mois. On peut faire une rachi-anesthsie chez les patients hypertendus mais toute chute brutale de la tension doit tre corrige dans les plus brefs dlais. On parle dhypertension en cas de : Systolique suprieure 20 Diastoliquesuprieure 12.

Facteurs pouvant lever la pression artrielle pendant lanesthsie : Intubation Anesthsie trop lgre (rponse la douleur) Adrnaline ou autres drogues effet sympathique Ktamine

2.7.6 Insuffisance cardiaque Symptmes Signes Tachycardie Souffle cardiaque Orthopne Crpitation des bases pulmonaires Distension des veines jugulaires Gros foie Oedmes Essoufflement Fatigabilit

Avant une intervention rgle, il faut tenter de trouver la cause de linsuffisance cardiaque, qui doit tre traite correctement par des diurtiques, de la digoxine, etc.

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Les dangers de lanesthsie sont essentiellement un effondrement de la pression artrielle et de la circulation du fait que le cur est incapable daugmenter son dbit. Lhalothane et le thiopental rduisent le dbit cardiaque. Si on doit les utiliser, il faut beaucoup rduire les doses. La rachi-anesthsie peut aussi tre dangereuse chez un patient qui ne peut augmenter son dbit cardiaque pour compenser la vasodilatation cause par la paralysie sympathique. Une anesthsie gnrale lgre avec intubation, des curares et des analgsiques (tels que la pthidine) peut convenir. De loxygne haut dbit doit tre donn au malade et pas trop de liquides intraveineux.

Points importants Connatre lanatomie et la physiologie de base est la clef pour comprendre les changements produits par la maladie et lanesthsie.

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3. PRINCIPES GENERAUX DANESTHESIE

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3.1 Dfinitions An-esthsie veut dire sans douleur. Cest un tat rversible permettant la chirurgie et comprenant lanalgsie (absence de douleurs), le plus souvent la perte de connaissance, et en gnral le relchement musculaire. Il y a deux types principaux danesthsie : 1. Anesthsie gnrale : le patient est inconscient, respirant par lui-mme ou avec laide de lanesthsiste. 2. Anesthsie rgionale et locale : le patient est conscient. Anesthsie rgionale (rachi ou pidurale) Blocs nerveux Anesthsie locale. Les anesthsies gnrales et locales combines sont utiles pour le contrle de la douleur post-opratoire. IL ny a pas de petite anesthsie. Lanesthsiste doit vrifier tous les paramtres pour assurer la scurit du patient depuis la priode propratoire jusquau post-opratoire. Le rle de lanesthsiste stend depuis avant lanesthsie (cest la pranesthsie ), pendant (la priode intra-opratoire ), et aprs ( la priode post-opratoire ). 3.1.1 Anesthsie gnrale Lanesthsiste utilise des analgsiques pour combattre la douleur Pour induire un tat inconscient, on utilise des hypnotiques. Pendant lanesthsie gnrale, la ventilation peut tre spontane ou assiste. Lorsque lintervention est assez longue ou que lestomac est plein (comme en urgence), une intubation peut tre ncessaire. Si une relaxation musculaire est ncessaire, il faut utiliser des curares. 3.1.2 Anesthsie rgionale Les rachi-anesthsies et les pridurales causent un bloc sensitif et moteur par inhibition de la transmission dinflux. A) Rachi-anesthsie Un anesthsique local est inject dans lespace sous-arachnodien. B) Blocs de plexus et blocs tronculaires Un anesthtique local est inject trs prs des nerfs. 3.1.3 Anesthsie locale Un anesthsique local est inject dans la peau et les tissus.

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3.2 Lenvironnement anesthsique 3.2.1 Equipement A) De base Table qui peut basculer Aspiration Sondes daspiration de diverses tailles

B) Ventilation Ambu pour adultes et enfants Masques faciaux Oxygne Canules de Gudel Machine danesthsie Vaporisateur

C) Surveillance Stthoscope Appareil tension Oxymtre de pouls

3.2.2 Matriel

A) Intubation Laryngoscopes (avec ampoules) Sondes trachales (allant de 2,5 8,5 mm) Seringue pour le ballonet Mandrin Bande de coton ou sparadrap pour fixer la sonde

B) Mise en place de la perfusion Gants non striles Seringues de 2, 5, 10 et 20 ml Aiguilles de 19, 21 et 25 G Tubulures perfusion / transfusion Cathters intraveineux de 14 24 G.

C) Spinal anaesthesia Gants striles Plateau Aiguilles ponction lombaire (22 et 25 G) Tubulures perfusion, tubulures sang Seringues de 5 ml avec aiguilles rachidiennes de 21 G Champs striles Ampoules striles de bupivacane 0,5% ou lidocane 5% Pinces Compresses striles Dsinfectant dans une bote strile.

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3.2.3 Liquides de perfusion et mdicaments Tout doit tre tiquet, et la date de premption vrifie rgulirement. A) Liquides Na Cl 0,9 % Dextrose 5 % Ringer Lactate Collodes

B) Produits mdicamenteuxType de mdicament Anesthsiques Sdatifs Analgsiques Antanalgsiques Sympathiques Antiparasympathiques Relaxants musculaires De base Ktamine Thiopental Diazpam Additionel Halothane

Pthidine Tramadol Diclofnac (ou similaire) Ephdrine Adrnaline Atropine Suxamthonium

Chlorpromazine Promthazine Morphine Fentanyl

Naloxone Noradrnaline Salbutamol Hyoscine Atracurium Pancuronium Vcuronium

Anticholinestrase Anesthsiques locaux

Nostigmine Lidocane 1% Bupivacane 0,5% Lidocane hyperbare 5% Furosmide Mannitol

Diurtiques Antibiotiques

Ocytociques Anti-inflammatoires Bronchodilatateurs Cardiotoniques Hypotenseurs (vasodilatateurs) Anticonvulsants Divers

Ampicilline Gentamicine Mtronidazole Chloramphnicol Ocytocine Hydrocortisone

Pnicilline Procane Fortifie Cphalxine Cloxacilline Ergomtrine Dxamthasone Prednisolone Aminophylline Hydralazine

Salbutamol Digoxine

Sulfate de magnsium Diazpam Glucos 50%

Phnobarbital Thiopental Vitamine K1 Gluconate de calcium 10%

Points importants Il ny a pas de petite anesthsie Le patient est la personne la plus importante dans la salle dopration La chirurgie et lanesthsie sont un travail dquipe Toujours sentourer de matriel vrifi !

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4. PREPARATION DE LANESTHESIE

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4.1 La visite pranesthsique

Le but de cette visite est de : Connatre ltat du patient afin dviter des problmes pendant lanesthsie et de choisir la meilleure technique disponible. Sassurer de la prparation psychologique du patient en : o tablissant une bonne relation avec lui ou elle o Expliquer ce que lon va faire et rpondre aux questions du patient o Rassurer le patient.

Connatre lhistoire mdicale du patient est le premier but de la visite pranesthsique. Une fiche doit tre remplie pour chaque patient et garde dans le dossier du malade.

4.1.1

Rgles concernant le jene

Rgles concernant le jene Quand le patient a-t-il mang pour la Cas non-urgents : rester jeun 6 heures avant dernire fois, et quoi ? lintervention (lait autoris pour les jeunes enfants jusqu 4 heures avant lintervention) Quand le patient a-t-il bu pour la dernire Urgences : jeun depuis 4 heures, sauf si on peut fois, et quoi ? attendre aussi longtemps. Mmes rgles pour la rachi-anesthsie

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4.1.2 Fiche de visite de pranesthsie Fiche de visite pranesthtiqueNom : A remplir entirement Age: Sexe: Groupe sanguin : Numro de fiche :

Type dintervention : Date de lanesthsie : Type danesthsie prvue : Locale Rachidienne Gnrale Patient doit tre jeun partir de (date et heure: Radiographie pulmonaire ncessaire : Oui Non Antcdents Oui (prciser) Non (cocher) Allergies Hypertension Diabte Asthme Tuberculose Mdicaments Epilepsie Troubles de la coagulation Autres : Interventions passes (type dintervention, type danesthsie, complications, etc): Examen Donnes de base Poids (kilos): Taille (centimtres): Pouls : Tension artrielle : Rythme respiratoire : Temprature: Examen respiratoire Difficults respiratoires : Asthme : Crpitations : Wheezing: Bronchite : Autres : Bouche et voies respiratoires suprieures Taille et ouverture de la bouche : Taille de la langue : Mouvements du cou : Menton : Dents : Examen de labdomen Distension : Ascite Oedme Foie ou rate palpables : Dos (en cas de rachi-anesthsie) : Reins / systme digestif : Coeur et circulation Coloration peau et muqueuses : Rgularit du pouls : Bruits du coeur : Autres: Etat gnral Hydratation: Nutrition: Anmie : Etat des veines : Autres :

_________________________ Nom de lanesthsiste

_________________________ Signature de lanesthsiste

___________________ Date

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4.2 Vrifications faire avant lanesthsie Avant toute anesthsie, vous devez : 1. Saluer le patient et vrifier son identit, et lintervention prvue. 2. Vrifier que la fiche de visite pranesthsique a t bien remplie ; parcourez-l nouveau. 3. Vrifier que le patient a bien t prpar et quil ou elle est jeun depuis lheure prescrite (aucun aliment solide dans les 6 dernires heures et aucune boisson dans les 3 dernires heures. 4. Vrifier que le consentement opratoire a t sign. 5. Vrifier le matriel danesthsie Bouteille doxygne et dbitmtre Ballon dinsufflation (rechercher des fuites et contrler ltat des caoutchoucs) Valve dinsufflation ( vrifier sur vous-mme) 6. Pour la ventilation, vous assurer de bien avoir : Masque la bonne taille Canule de Gudel Laryngoscope vrifi Sonde trachale la bonne taille Aspiration et sondes daspiration Table pouvant basculer 7. Avoir les mdicaments pouvant tre ncessaires : Atropine Valium Adrnaline Suxamthonium Stroides 8. Obtenir un bon abord veineux avec un cathter court 9. Vrifier le pouls et la tension artrielle. 10. Sassurer de la prsence de quelquun pouvant aider en pratiquant une pression cricodienne, ou en aspirant des vomissements.

Points importants Il est essentiel de connatre ltat pralable du patient avant lanesthsie et davoir fait une bonne valuation pr-anesthsique. Cest aussi un bon moyen dtablir une bonne relation

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5. UTILISATION DINJECTABLES EN ANESTHESIE

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Avant de remplir une seringue et de faire linjection, il faut : Lire ltiquette et sassurer davoir le bon produit (les ampoules se ressemblent). Vrifier la date dexpiration. Si lampoule est ouverte, vrifier quand elle a t ouverte. Vrifier la concentration (en mg par ml) (un mme produit peut tre prsent avec des concentrations diffrentes). Savoir si le patient est allergique certains produits. Connatre la dose correcte pour le patient (en mg et en ml). Connatre les effets attendre aprs linjection et la dure de ces effets. Connatre tous les effets secondaires possibles et que faire exactement sils surviennent

A) Voies dinjection Voies Sous-cutane (sous la peau) Intramusculaire (dans un muscle) Intraveineuse (dans une veine) Vitesse dabsorbtion Lente Moyenne Rapide (entre 30 secondes et 10 minutes selon le produit) Usage en anesthsie Rarement utilise Utilise quand on veut un effet plus lent et plus prolong Particulirement utile chez les enfants chez qui il est difficile de trouver une veine La plus employe La plus risque vis--vis des effets secondaires Tous les produits pouvant agir sur le cerveau (diazpam, ktamine, thiopental, morphine) ou sur la circulation (phdrine, adrnaline, hydralazine) doivent tre injects lentement pour contrler leurs effets et ajuster la dose si ncessaire.

B) Prcautions Eviter si possible de mlanger des produits ; utiliser diffrentes seringues de diffrentes taille pour diffrents produits. Chaque seringue doit tre tiquete montrant clairement : o Le produit contenu o la concentration les produits qui nont pas t utiliss et qui pourraient tre utiliss pour un autre patient doivent tre conservs correctement. Ne jamais utiliser la mme seringue ou aiguille pour deux patients diffrents. Avec les flacons ou ampoules striles multi-doses, conserver le contenu avec soin ; ne pas retirer la seringue plus que ncessaire.

C) Dilution des produits intraveineux Avantages Permet une mesure plus exacte des doses Diminue le risque de surdosage, en particulier chez les nourrissons (fortement conseille) Fortement conseille pour ladrnaline et lphdrine Inconvnients Ncessite le calcul exact de la dilution (en mg par ml) Ncessit deau strile pour dilution De plus grosses seringues peuvent tre ncessaires

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Tableau dquivalences 1 kilogramme (kg) = 1000 grammes (g) = 1000000 milligrammes (mg) 1 gramme (g) = 1000 milligrammes (mg) = 1000000 microgrammes (g) 1 milligramme (mg) = 1000 microgrammes (g) 1 litre (l) = 1000 millilitres (ml) 1 ml deau pse 1 g 1 litre deau pse 1 kg Dans une solution 1% : 1 l contient 10 g 100 ml contiennent 1 g 10 ml contiennent 100 mg 1 ml contient 10 mg

Dans une solution 2% : 1 ml contient 20 mg Dans une solution 2.5% : 1 ml contient 25 mg Dans une solution 5% : 1 ml contient 50 mg Comment faire les dilutions Exemple 1 Vous voulez faire une anesthsie la ktamine un nourrisson de 10 kilos La dose est de 2 mg/kg en IV soit (2 mg x 10 kg) = il faut injecter 20 mg ; une solution 10 mg par ml conviendrait. Selon la dure prvue de lintervention, vous pouvez choisir une de ces deux options : Diluer 50 mg de ktamine (1 ml) dans 4 ml deau donnera un total de 50 mg dilus dans 5 ml, avec la solution requise de 10 mg/ml. Diluer 100 mg de ktamine (2 ml) dans 8 ml deau donnera un total de 100 mg dilus dans 10 ml, avec la mme dilution de 10 mg/ml. Comment faire les dilutions Exemple 2 Ladrnaline (1 mg/ml) et lphdrine (30 mg/ml) sont habituellement dilues dans 9 ml deau, ce qui donne : 0,1 mg/ml dadrnaline et 3 mg/ml dphdrine.

Point important Tout anesthsiste doit matriser le calcul des doses et des dilutions.

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6. PHARMACOLOGIE

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6.1 Adrnaline

Type de produit Effet

Adrnaline Sympathomimtique (catcholamine). Cardiovasculaire : Augmentation des contractions et du rythme cardiaques Vasoconstriction Arrt cardio-respiratoire, choc allergique (tachycardie, hypotension, spasme des voies respiratoires), choc septique et hypotension causs par une rachianesthsie. 1mg en ampoules de 1 ml IV, SC, intratrachale Adulte : Hypotension: diluer 1 ampoule de 1 mg (1 ml) dans 9 ml deau pour injection pour obtenir 0,1 mg/ml. Injecter 0,05 mg-0,1 mg (0,5-1 ml) en IV et rpter la dose en fonction de la rponse du patient. Arrt cardiaque : 12 mg en IV toutes les 3-5 minutes (ou en intra trachal si lIV est impossible) Choc anaphylactique : 0,1 0,2 mg selon la TA et le spasme des voies respiratoires. Enfant : 0,25 mg dans 10 ml (injecter trs lentement, ml par ml) Hypertension, ischmie et maladie cardiaque. Ne pas excder la dose indique cause du risqu darythmie Utiliser avec prudence pendant la grossesse car ladrnaline traverse la barrire placentaire.

Indications

Prsentation Voie dadministration Dose

Contre-indications Effets secondaires / Prcautions

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6.2 Atropine Atropine Type de produit Effets Vagolytique (parasympatholytique) Systme cardiovasculaire : Leffet principal est sur le rythme cardiaque ; en inhibant le rflexe cardiaque vagal, latropine contribue viter la bradycardie cause par une stimulation vagale excessive. Systme nerveux autonome : Bloque les effets du systme nerveux parasympathique, en particulier les effets du pneumogastrique sur le coeur. Rduit les scrtions bronchiques et salivaires et prvient la transpiration. Systme respiratoire : Relaxe la musculature bronchique et rduit les scrtions bronchiques. Systme digestif : Rduit les mouvements intestinaux. Pour diminuer les scrtions salivaires et bronchiques durant lanesthsie Pour protger le cur du rflexe vagal et acclrer le rythme cardiaque Pour prvenir ou traiter la bradycardie Pour contrer laction de la nostigmine Pour arrter les spasmes intestinaux Dans les empoisonnements aux organophosphors 1 mg dans une ampoule de 1ml ou 0,5 mg dans une ampoule de 1 ml Injection SC, IM, IV ou voie orale Enfants : 0,01 mg/kg (IV, IM) Adultes : 0,5-1 mg (IV, IM) Rpter linjection si ncessaire (une fois seulement) Lors de lutilisation avec la nostigmine, ne pas dpasser 0,02 mg/kg pour viter les effets secondaires. Rtention urinaire Glaucome Forte fivre chez les enfants (latropine interfre avec la transpiration et peut causer une fivre dangereuse) Convulsions Grossesse et allaitement Bouche sche Constipation Maux de tte. Effets cardiaques lorsque le pouls est trop rapide

Indications

Prsentations Voie dadministration Dose

Contre-indications

Effets secondaires / Prcautions

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6.3 Bupivacane Bupivacane Anesthsique local effet prolong. Bloque la conduction nerveuse. Indique pour lanesthsie locale en infiltration sous-cutane et en anesthsie rgionale dans les blocs Solution 0,25% en ampoules de 20 ml (2,5 mg/ml) Solution 0,5% en ampoules de 20 ml (5 mg/ml) Voie dadministration Dose En infiltration locale ou en intrathcal Enfants de plus de 12 ans et adultes : 1,5 mg/kg (solution 0,25 % = 0,6 ml/kg, solution 0,5 % = 0,3 ml/kg) Dose maximale pour un adulte sur une priode de 4 heures : 50 mg (solution 0,25% = 60 ml, solution 0,5% = 30 ml) Allergie la bupivacane Troubles de la conduction cardiaque Epilepsie non contrle Patients sous anti-coagulants Ne pas utiliser en zone infecte. Eviter de fortes doses dans le 3me

Type de produit Effet Indications Prsentation

Contre-indications

trimestre de la grossesse.

Effets secondaires

Pas de contre-indication en cas dallaitement Surtout en cas de surdosage : Troubles neurologiques (agitation) Troubles cardiovasculaires Insuffisance respiratoire qui doit tre surveille de prs pour viter des complications graves (convulsions, apne, collapsus) Le surdosage peut rsulter dune injection intravasculaire accidentelle. Jamais en intraveineux ! Avoir le matriel intubation et ventilation porte de la main.

Prcautions

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6.4 Diazpam Diazpam Anxiolytique, sdatif et relaxant musculaire Systme nerveux central : effets sdatifs, hypnotiques et narcotiques, rendant le patient somnolent et mentalement plus relax et amenant lamnsie. Cest aussi un anti-convulsant (arrte les convulsions) et un relaxant musculaire. Systme cardiovasculaire : pas deffet notable aux doses normales. Systme respiratoire : pas deffet notable, sauf chez les personnes ges Prmdication avant anesthsie (voie orale ou IV avant linduction) Adjuvant hypnotique en anesthsie Ttanos Convulsions, clampsie Delirium tremens Inhibe les hallucinations et les cauchemars (causs par la ktamine) Rduit les doses de ktamine ncessaires 10 mg en ampoules de 2 ml (5 mg/ml) IV et IM Sdation chez ladulte : 0,05 -0,1 mg/kg Induction chez ladulte : 0,2 -0,3 mg/kg (avec la ktamine, commencer avec 0,1 mg/kg) Induction chez lenfant : 0,05 mg/kg Induction obtenue en 2 minutes par voie IV et durant 10-30 minutes (mais la sdation dure entre 3 et 24 heures) La dose peut tre rpte une fois. Rduire la dose en cas de : Maladie cardiaque svre Maladie hpatique svre ge avanc Maladie respiratoire svre. A viter pendant la grossesse et lallaitement (sauf ncessit absolue). Peut causer : Une dpression respiratoire, habituellement faible Une chute de la pression artrielle (sauf si associ la ktamine) Une dpression respiratoire chez le nouveau-n lors des csariennes si inject avant le clampage du cordon (injecter seulement aprs clampage) Injections IV et IM injection douloureuses Une somnolence pouvant persister plusieurs jours Un risque de sdation accrue lorsquil est combin lalcool et aux drogues Une rare toxicit avec coma hypothermique. En IV, injecter dans une grosse veine ou diluer dans de leau pour injections Nutiliser la voie IV directe que lorsque le matriel ventilation, intubation et aspiration est disponible et prt fonctionner Ne jamais mlanger dautres produits dans une mme seringue.

Type de produit Effets

Indications

Prsentation Voie dadministration Dose

Contre-indications

Effets secondaires

Prcautions

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6.5 Gallamine Gallamine Curare non-dpolarisant (comptitif). Systme nerveux central : inhibe laction sur le nerf vagal, causant une tachycardie Systme cardiovasculaire : augmente le rythme cardiaque parfois avec des irrgularits Systme respiratoire : cause une profonde relaxation des muscles respiratoires (diaphragme) et une apne et dpression respiratoires profondes Relchement musculaire lors de lintervention chirurgicale 80 mg en ampoules de 2 ml IV Mme dose chez lenfant et ladulte Une dose initiale de 1-1,5 ml cause une curarisation complte en 1,5 minute. Permet une intubation facile. Leffet dure entre 20-30 minutes ou plus Entretien : 0,5 mg/kg (en IV) rpter si ncessaire pour maintenir la relaxation musculaire pendant lintervention. Dcurarisation : On utilise la nostigmine pour antagoniser leffet rsiduel des curares non-dpolarisants la fin de lintervention (voir 6.11). La dcurarisation ne peut survenir que si leffet des curares nondpolarisants commenait dj diminuer. Contre-indications Voies ariennes difficiles contrler. Matriel dintubation, de ventilation et daspiration non disponibles et prts utiliser Insuffisance rnale Tachycardie Dpression respiratoire Apne Arythmia Ne jamais tenter de contrer les effets de la gallamine avant dtre sr que le tonus musculaire est revenu et que le patient respire. Ce nest pas un anesthsique. Vrifier que le patient est bien endormi et pas simplement paralys, conscient et terrifi.

Type de produit Effets

Indication Prsentation Voie dadministration Dose

Effets secondaires

Prcautions

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6.6 Halothane Halothane Anesthsique gnral par inhalation Systme nerveux central : dpression et perte de conscience rapides. Augmentation de la circulation crbrale et de la pression intracrnienne. Systme cardiovasculaire : diminution de la pression artrielle et du dbit cardiaque proportionnellement la profondeur de lanesthsie. La bradycardie rend le cur plus sensible aux effets arythmisants de la catcholamine (adrnaline). Systme respiratoire : diminution de la ventilation alvolaire proportionnelle la profondeur de lanesthsie. Bronchodilatation. Naugmente pas les scrtions salivaires ou bronchiques. Systme musculaire : Effet de relchement proportionnel la profondeur de lanesthsie ; ne cause pas de bloc neuromusculaire. Foie: faible risque dhpatite allergique svre. Tous types de chirurgie, sauf csariennes et neurochirurgie Vaporisateur calibr rempli de liquide. La concentration exacte est vaporise et inhale travers un masque. Inhalation Une concentration 2,5 % est ncessaire linduction; lanesthsie peut tre maintenue avec une concentration de 0,5-1,5 %. La concentration ncessaire dpend du niveau de sdation pralable. Peut tre administr avec un systme de respiration ouvert ou semi-ferm. Des concentrations dangereusement leves peuvent tre inhales en cas de ventilation assiste. Ne pas utiliser en cas de : Pathologie cardiaque svre Dpression respiratoire svre Hpatite Antcdents familiaux dhyperthermie maligne Hypertension intracrnienne Csariennes Dpression cardiaque et respiratoire possibles. Oxygne si possible et avec intubation et ventilation contrle pour toutes les interventions sauf les brves. Induction recommande avec une faible dose de narcotique (ktamine, thiopental) suivie de suxamthonium si une intubation est ncessaire. Atropine fortement conseille avant lhalothane. Si une ventilation assiste est ncessaire, veiller ne pas donner des trop fortes concentrations.

Type de produit Effets

Indication Prsentation Voie dadministration Dose

Contre-indications

Effets secondaires Prcautions

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6.7 Ktamine Ktamine Anesthsique dissociatif. Systme nerveux central : perte de connaissance avec maintien de lactivit crbrale, des rflexes pharyngs et laryngs. Effet analgsique intense qui peut persister aprs le rveil du patient. Des hallucinations et des ractions violentes sont possibles, mais moins frquentes quand des sdatifs sont administrs conjointement. Amnsie pouvant durer une heure aprs le rveil mais jamais rtrograde. Augmentation de la circulation crbrale et de la pression intracrnienne. Systme cardiovasculaire : augmente la pression artrielle (jusqu 25%) et le rythme cardiaque (jusqu 15%). Dbit cardiaque inchang ou augment. La ktamine sensibilise le coeur de faibles doses dadrnaline et peut prcipiter une arythmie. Systme respiratoire : apne transitoire aprs injection IV de 2 mg/kg ou plus. Obstruction arienne, spasme et aspiration sont rares. Autres systmes : augmente la pression intraoculaire ; nauses frquentes. Induction et entretien danesthsie gnrale, soit seule soit en association. Ses effets inotropes positifs en font une indication chez des patients haut risque. Cest le produit danesthsie le moins dangereux, et facile utiliser : Cause moins de dpression respiratoire que nimporte quel autre anesthtique. Les voies ariennes sont habituellement maintenues. Intressante chez les asthmatiques. Intressante chez les patients en tat de choc car elle stimule le systme nerveux sympathique et augmente la pression artrielle et le rythme cardiaque. Ampoules de 500 mg / 10 ml (50 mg/ml) ; il nest pas ncessaire de diluer. IM ou IV lente. Adulte : 2 mg/kg (IV) Enfant : 5-10 mg/kg, en moyenne 6-7 mg/kg en IM, ou 2 mg/kg en IV. Pour prolonger leffet, injecter la moiti de la dose initiale. En perfusion IV chez ladulte : 500 mg dans 500 ml de dextrose 5% ou de sale 0,9% ; commencer 1 goutte/kg/minute et ajuster en fonction de la rponse. En IV, lanesthsie commence en 1 minute et dure entre 20-30 minutes. En IM, elle commence en 5 ou 10 minutes. Hypertension artrielle crbrale ou intraoculaire Insuffisance rnale ou cardiaque Pr-clampsie Hypertension svre Hallucinations, cauchemars et agitation au rveil Hypertension Mme bien anesthsi, le patient peut bouger Spasmes musculaires Augmentation de la salivation qui peut causer des spasmes laryngs Augmentation de la pression intracrnienne et intraoculaire Dpression respiratoire du bb chez les femmes enceintes (la ktamine traverse la barrire placentaire).

Type de produit Effets

Indication

Prsentation Voies dadministration Dose

Contre-indications

Effets secondaires

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Ktamine (suite)

Prcautions

Les doses faibles peuvent ne pas suffire, les doses fortes peuvent causer une dpression respiratoire. Vrifier avant lanesthsie que vous avez tout le matriel pour intubation, ventilation et aspiration prs de vous et en prt servir. Certains patients sont rsistants la ktamine, en particulier les alcooliques. Il faut injec