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Pr. Tristan Ferry tristan.ferry@univ-lyon1.fr

Service de Maladies Infectieuses et Tropicales

Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon Université Claude Bernard Lyon1, Lyon

Centre International de Recherche en Infectiologie, CIRI, Inserm U1111, CNRS

UMR5308, ENS de Lyon, UCBL1, Lyon, France

Infections peau et parties molles (hors réanimation)

Yamina a 6 ans. Vous êtes son Médecin Généraliste. Elle vient vous voir avec sa maman car elle a des lésions péribuccales. Apyréxie.

1. Décrivez les lésions. Quel est votre diagnostic clinique ?

1. Décrivez les lésions. Quel est votre diagnostic clinique ?

•  Croûtes jaunâtres mélicériques (érosion crouteuse) •  Localisées au niveau du visage (en péribuccal)

Impétigo

•  Dermatose infectieuse infantile •  Très épidémique •  Infection locale (diffusion systémique exceptionnelle) •  Couche cornée de l’épiderme •  Due à S. aureus ou à S. pyogenes ou les deux

2. Quelle est votre prise en charge ?

•  Eviction scolaire •  Recherche de cas chez les frères et sœurs •  Renforcement des mesures d’hygiènes

–  Douches quotidiennes –  Lavages des mains plusieurs fois par jour –  Ongles courts –  Changement de vêtements

•  Antiseptiques locaux pluriquotidiens •  Ramollissement des croûtes par pommade émolliente •  Traitement symptomatique (paracétamol,

antihistaminique) •  Pas d’antibiotiques par voie systémique

3. Vous voyez à nouveau l’enfant 48h plus tard. C’est de l’ibuprofène, qui restait dans la pharmacie, qui a été donné 3x/j à l’enfant car elle était « insupportable ». Cliniquement, les lésions se sont étendues. Comment expliquez-vous cette évolution ? Quelle antibiothérapie proposez-vous ?

•  Il vaut mieux éviter les AINS au cours des infections bactériennes (il faut arrêter l’ibuprofène)

•  Inhibe la dégranulation des PNN •  Explique l’aggravation des lésions •  Antibiothérapie per os

–  Couvrant S. aureus ET S. pyogenes –  Amoxicilline-acide clavulanique –  Cloxacilline –  Macrolide (Rovamycine®, spiramycine)

•  Réévaluation clinique +++

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Mme X., 65 ans, SDF, sans antécédent en dehors d’une surcharge pondérale, est hospitalisée aux urgences pour une grosse jambe droite douloureuse et fébrile. La température est à 40°C, la TA à 145/70.

1. Décrivez l’aspect clinique. Quel est votre diagnostic ?

•  Erythème avec œdème unilatéral de la jambe droite s’étendant au pied

•  Bourrelet périphérique •  Dermite ocre bilatérale (signe d’insuffisance

veineuse) •  Diagnostic d’érysipèle du membre inférieur droit sur

insuffisance veineuse

1. Décrivez l’aspect clinique. Quel est votre diagnostic ?

Dermohypodermite non nécrosante à Streptocoque A

Dermohypodermite non nécrosante

Épiderme Couche cornée kératinocytes

Derme Tissu conjonctif Follicules pilleux Glandes sebacées et sudorales Terminaisons nerveuses Vaisseaux

Hypoderme Tissu graisseux Vaisseaux

Fascia superficialis (inconstant)

Aponévrose superficielle

Muscle

Erysipèle

Erysipèle

Définition Infection non nécrosante du derme et de l’hypoderme Bactériologie Streptococcus pyogenes (Strepto A)>>>> B, C, G Pas S. aureus par définition Clinique Début brutal Grosse jambe rouge douloureuse avec bourrelet périphérique Parfois bulles hémorragiques (sans crépitation) Parfois quelques lésions purpuriques (non nécrotique, extravasation) Fièvre élevée (mais apyrexie dans 15% des cas) Localisation membre inférieur dans 85% des cas Porte d ’entrée présente dans 75 % des cas Adénopathie satellite : 46% des cas Lymphangite : 26% des cas

S. agalactiae S. dysgalactiae

Conférence de consensus Infectiologie.com Janvier 2000

Int J Dermatol 2010;49:1012-1017

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Déficit en Mannose Binding Lectine

Int J Dermatol 2010;49:1012-1017

Erysipèle = Streptocoques = Non suppuratif

Etude rétrospective (99 patients) Porte d’entrée retrouvée (62%) Pénicilline G IV (64%)

Facteurs de risque d’un 1er épisode d’érysipèle

•  Oedème des membres inférieurs - Insuffisance cardiaque droite - Lymphoedème +++

•  Insuffisance veineuse, antécédent de thrombose veineuse profonde

•  Obésité •  Diabète

•  Mycose interdigitale •  Ulcères chroniques

Bartholomeeusen S. Dermatology 2007;215:118-122

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Plusieurs SNP dans le promoteur du gène AGTR1 (Angiotensine II receptor type I) étaient associés aux érysipèles récidivants

Complications de l’erysipèle •  Locales

•  Extension •  Abcédation •  Thrombose veineuse profonde

•  Bactériémie •  Sepsis sévère •  Localisations secondaires

Extension de l’érysipèle suite à la prise d’AINS Mr. G, 76 ans

•  PTG droite en 2009 •  Insuffisance veineuse •  Erysipèle jambe droite •  Rash à l’amoxicilline •  AC/FA anticoagulation •  Impotence fonctionnelle •  Infection PTG à

Streptocoque G (résistance à la clindamycine)

Acad Emerg Med 1995;2:1114-5.

Evolution vers la fasciite nécrosante ou fasciite nécrosante d’emblée

Infections des parties molles

Épiderme Couche cornée kératinocytes

Derme Tissu conjonctif Follicules pilleux Glandes sebacées et sudorales Terminaisons nerveuses Vaisseaux

Hypoderme Tissu graisseux Vaisseaux

Fascia superficialis (inconstant)

Aponévrose superficielle

Muscle

Fasciite Erysipèle

Rem: la position du fascia superficialis est inconstante est variable: sous l’hypoderme ou plus haut dans l’hypoderme

Dermohypodermites nécrosantes

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Ferry T. et al. Réanimation 2012 vibrio vulnificus

Diagnostic différentiel

British Journal of Dermatology 2007;57:16–25

Amoxicilline

Pénicilline G

50 mg/kg/j

100-150 mg/kg/j IV

10 à 20 MUI/j IV

Pristinamycine ?

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§  Etude rétrospective (225 patients) §  Consultation de dermatologie §  Récurrence de 8 à 20% / an §  Etude des facteurs de risque de récidive

Conférence de consensus

•  Méd Mal Infect 2000 ; 30 Suppl4 : 245-6 •  Érysipèle et fasciite nécrosante : prise

en charge

Une antibiothérapie préventive des récidives s’adresse donc préférentiellement aux malades ayant déjà eu plusieurs récidives ou chez qui les facteurs favorisants sont difficilement contrôlables.

- Pénicilline V, 2 à 4 MUI par jour en 2 prises quotidiennes par voie orale - Benzathine-pénicilline, 2,4 millions d’unités toutes les 2 à 3 semaines par voie IM En cas d’allergie aux béta-lactamines, le traitement fait appel à un macrolide par voie orale. Elle doit être très prolongée, voire définitive car son effet n’est que suspensif

Original Article Penicillin to Prevent Recurrent Leg Cellulitis

Kim S. Thomas, Ph.D., Angela M. Crook, Ph.D., Andrew J. Nunn, M.Sc., Katharine A. Foster, Ph.D., James M. Mason, D.Phil., Joanne R. Chalmers, Ph.D., Ibrahim S. Nasr, M.Sc., Richard J. Brindle, D.M., John English, M.B., B.S., Sarah K. Meredith, F.F.P.H.,

Nicholas J. Reynolds, M.D., F.R.C.P., David de Berker, M.D., F.R.C.P., Peter S. Mortimer, M.D., F.R.C.P., Hywel C. Williams, Ph.D., F.R.C.P., for the U.K. Dermatology

Clinical Trials Network's PATCH I Trial Team

N Engl J Med Volume 368(18):1695-1703

May 2, 2013

Study Overview

•  Recurrence of leg cellulitis is common. •  In this pragmatic community study involving 274 patients in the United

Kingdom and Ireland, daily low-dose penicillin prophylaxis decreased recurrent cellulitis during the active-treatment stage but not subsequently.

•  Intervention Penicillin VK 250 mg b.i.d. (correspond à 400 000 UI de pénicilline V) ou placebo

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Randomization, Prophylaxis Phase, and Follow-up Phase.

Thomas KS et al. N Engl J Med 2013;368:1695-1703

Proportion of Participants Who Remained Recurrence-free over Time.

Thomas KS et al. N Engl J Med 2013;368:1695-1703

Baseline Characteristics of the Study Participants.

Thomas KS et al. N Engl J Med 2013;368:1695-1703

Hazard Ratios for Confirmed Recurrence of Cellulitis in the Penicillin Group as Compared with the Placebo Group.

Thomas KS et al. N Engl J Med 2013;368:1695-1703

Factors Predictive of Prophylaxis Failure.

Thomas KS et al. N Engl J Med 2013;368:1695-1703

Conclusions

•  In patients with recurrent cellulitis of the leg, penicillin was effective in preventing subsequent attacks during prophylaxis, but the protective effect diminished progressively once drug therapy was stopped.

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Samira a 16 ans. Elle se présente à vous car depuis 4 jours, elle présente un furoncle de l’aile du nez. Un de vos collègue lui a déjà prescrit de l’orbénine® per os il y a 3 jours. Elle présente des céphalées, une température à 39°, des frissons et une exophtalmie bilatérale douloureuse avec aspect de conjonctivite.

1. Quel est votre diagnostic ? Quelle est la physiopathologie ?

1. Quel est votre diagnostic ? Quelle est la physiopathologie ?

•  Staphylococcie maligne de la face –  Furoncle de l’aile du nez probablement manipulé –  Evolution défavorable malgré une antibiothérapie per

os –  Fièvre élevée avec frissons

•  Avec thrombose du sinus caverneux –  Exophtalmie –  Hyperhémie conjonctivale

Les sinus caverneux

Coupe transversale

1.  Veine ophtalmique 2. Sinus sphéno-paritéal 3. 4. Sinus caverneux

2. Que recherchez-vous à l’examen neurologique ?

•  Troubles de conscience •  Score de Glasgow

•  Atteinte des nerfs passant dans les sinus caverneux

•  Paralysie du III uni ou bilatérale •  Paralysie du IV uni ou bilatérale •  Troubles de sensibilité dans les territoires du V1, V2 et V3

•  Méningite •  Raideur de nuque •  Signe de Kernig •  Signe de Brudzinski

3. La mère de Samira ne souhaite pas qu’elle soit hospitalisée. Que lui répondez-vous ?

•  Hospitalisation indispensable •  Pathologie grave pouvant engager le

pronostic vital •  Nécessité d’un suivi clinique rapproché •  Nécessité de faire des examens

morphologiques •  Nécessité de lui administrer des

antibiotiques par voie intraveineuse

4. Quelle est la bactérie probablement en cause ? Quels prélèvements faites vous pour documentez l’infection ?

•  S. aureus sensible à la méticilline •  Prélèvement local si suppuration du furoncle •  Hémocultures •  Ponction lombaire si syndrome méningé

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5. Quels sont les principes de votre antibiothérapie. Attendez vous les résultats des prélèvements microbiologiques?

•  Antibiothérapie intraveineuse •  Forte dose •  Active sur S. aureus sensible à la méticilline

(type pénicilline M, en l’absence d’allergie) •  Associé à la gentamicine car infection grave et

suspicion de bactériémie associée •  A débuter le plus rapidement possible

–  Après la réalisation des prélèvements –  Sans attendre les résultats des examens

morphologiques et ni microbiologiques

TDM IRM

Dilatation et aspect en rail veine ophtalmique Dte Aspect hétérogène du sinus caverneux Dte

Dilatation et prise de contraste hétérogène du sinus caverneux Dt Rétrécissement du calibre de la carotide interne Dte

6. Quels examens d’imagerie demandez-vous pour préciser votre diagnostic ?

Incision et drainage

Culture et antibiogramme

Facteurs de virulence de S. aureus David a 35 ans. Il est cuisinier. Vous êtes son Médecin Généraliste. Il vient vous voir car il a de multiples lésions sur l’abdomen.

1. Décrivez les lésions.

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Furoncle, Furoncles multiples, Furonculose

•  Arguments pour traiter : - signes généraux, localisation à la face, immunosuppression - présence d’un placard cellulitique sur le pourtour du furoncle (carbuncle)

•  Pénicilline M (en l’absence d’allergie) 50 mg/kg/j (3 g/j)

•  Clindamycine ou pristinamycine si allergie •  Prélèvement d’un écoulement purulent •  Recherche d’un portage nasal par S. aureus •  Recherche des gènes codant la PVL •  Décontamination après le traitement antibiotique

–  Douches antiseptiques pd 5 jours –  Mupirocine (pommade antibiotique nasale) pd 5 jours, etc..

Per os Orbénine ≠ Bristopen

Facteurs de virulence de S. aureus

Infection à S. aureus producteur de PVL

lukS-PV lukF-PV

LukS LukF

PVL

PVL : Leucocidine de Panton Valentine Formation de pores membranaires Cellules cibles PNN, monocytes, macrophages Libération de médiateurs Chimiotactisme Nécrose

Injection de PVL en intradermique Nécrose cutanée dose dépendante

Courtesy J. Etienne

Lee et al. J Microbiol Immunol Infect 2005

Furonculose

Ferry T.

Cellulite avec abcédation profonde

MecA -

MecA +

Fasciite nécrosante monomicrobienne Lee et al. J Microbiol Immunol Infect 2005

MecA -

Rutal et al. Am J Ophthalmol 2005

Infections des tissus mous et PVL

Patient de 44 ans sans antécédents Furoncle de l’aile du nez Cellulite orbitaire bilatérale S. aureus résistant à la méticilline d’origine communautaire PVL+

(CA-MRSA)

Ferry T.

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Worlwide emergence of CA-MRSA (PVL+)

Clones are continent specific

ST80, ST5, ST22, ST37 ST5

ST1, ST8, ST59

ST30, ST93

Vandenesch et al. Emerg Infect Dis 2003

USA300 ST80

Prévalence des SARM communautaires chez les patients consultant pour une infection de la peau et des tissus mous

Août 2004

Moran et al. New Eng J Med 2006

Epidémiologie des souches de S. aureus producteur de PVL

19 souches PVL+/235 1 seul MRSA clone ST80

2. Quels sont les facteurs pouvant favoriser cette infection ?

•  Facteurs liés à l’hôte –  Portage manuel de S. aureus (portage nasal) –  Manque d’hygiène –  Mode de vie (frictions mécaniques) –  Diabète ? –  Obésité ? –  Immunosuppression (VIH) ?

•  Facteurs liés à la bactérie –  S. aureus (le plus souvent sensible à la méticilline) –  Production de toxine (leucocidine de Panton-Valentine)

Thérapeutiques antitoxiniques

•  Inhiber la production – Antibiotiques ciblant le ribosome bactérien et

bloquant la synthèse protéique •  Macrolides/lincosamides

•  Neutraliser in vivo –  Immunoglobulines polyvalentes –  Immunoglobulines spécifiques

•  Augmenter la clairance de la toxine – Système d’épuration

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Effect of antibiotics on PVL production by S.aureus Dumitrescu et al, Clinical Microbiology and Infection

inductory

inhibitory

indifferent

Growth control 1/8 MIC 1/4 MIC 1/2 MIC

1/8 1/4 1/2

Effect of antibiotics on PVL production by S.aureus Dumitrescu et al, Clinical Microbiology and Infection

inductory

inhibitory

indifferent

Growth control 1/8 MIC 1/4 MIC 1/2 MIC

Effect of combined antibiotics on PVL production by S. aureus

Dumitrescu et al, Clinical Microbiology and Infection Growth control OXAC alone OXAC+ 1/8 MIC other atb OXAC+ 1/4 MIC other atb OXAC+ 1/2 MIC other atb

OXAC + CLINDAMYCIN

OXAC + LINEZOLID

OXAC + RIFAMPICIN

OXAC + FUSIDIC ACID

Suppression of PVL induction by oxacillin

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JAMA, February 13, 2013—Vol 309, No. 6

Staphylocoque ou streptocoque ?

Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Furoncle Staphylococcie maligne de la face Panaris

Impétigo Phlegmon des gaines

Erysipèle

BGN, anaérobies Dermo-hypodermite nécrosante Gangrène gazeuse

Staphylococcus spp. Folliculite

Conclusion

•  Savoir identifier les différentes formes cliniques – Staph et/ou strepto ? – Savoir juger de la gravité

•  Antibiothérapie adaptée •  Gestion du risque de récidive (érysipèle) •  Gestion du risque épidémique (PVL) •  Peu de place pour les « nouveaux »

antibiotiques en France