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MATINÉES PARTENAIRES ACTEURS
SOCIAUX
15 NOVEMBRE - LA ROCHELLE 16 NOVEMBRE - ROCHEFORT
29 NOVEMBRE - SAINTES
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1 – Introduction 2 – L’accès aux droi ts et la PUMa
3 – L’accuei l physique
4 – Les téléservices / Parcours at tent ionnés
5 – Les MSAP (maisons de service au publ ic) Pause
6 – Les partenaires et le s i te Votre espace partenaires
7 – L’accompagnement social CPAM et CARSAT service social
8 – Le renoncement aux droi ts et aux soins : PLANIR/PFIDASS
9 – l ’antenne saintaise du centre examens de santé 10 – L’accompagnement et la pr ise en charge des vict imes d ’actes de terror isme
11 – Conclusion et échanges avec la sal le
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SOMMAIRE
1- Introduction
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2- L’accès aux droits
et la PUMa
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Depuis le 1er janvier 2016, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière relève de la PUMa et bénéficie à ce titre du droit à la prise en charge de ses frais de santé : -Les personnes qui travaillent n’ont plus à justifier d’une activité minimale mais d’un contrat de travail ou d’un bulletin de salaire -Les personnes sans activité professionnelle bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France, résider en France depuis au moins 3 mois à l’ouverture des droits, puis au moins 6 mois par an.
PUMa – LES BENEFICIAIRES
Je suis apprenti(e) : Je m’informe pour prendre soin de ma santé
PUMa – EX : L’APPRENTI
J’ai un contrat de travail : je suis couvert par l’Assurance Maladie et la complémentaire de mon entreprise. Je dois transmettre à ma caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM) :
- une photocopie de mon RIB - une copie de mon contrat de travail - une copie de ma pièce d’identité.
Ensuite, je dois mettre à jour ma carte Vitale.
PUMa – EX : L’APPRENTI
Pour justifier de mes droits à l’Assurance Maladie auprès de tous les professionnels de santé (médecins généralistes et spécialistes, pharmaciens…) ;
Pour être remboursé rapidement, voire à ne pas avancer de frais ; Pour simplifier mes démarches : pas de papier à remplir, pas de
timbre à mettre !
PUMa – CAS PRATIQUE
Pourquoi dois-je mettre à jour ma carte Vitale ?
Que rembourse l’Assurance Maladie ?
Je n’oublie pas de déclarer un médecin traitant ! Cela peut être fait directement lors d’une consultation chez le médecin choisi.
Les dépenses d’hospitalisation sont remboursées à 100 % ou 80 % dans certains cas.
Les consultations médicales et les examens radiologiques sont remboursés à 70 %.
Les médicaments sont remboursés de 65 % à 15 %.
Les soins infirmiers, les actes de kinésithérapie, les analyses biologiques sont remboursés à 60 %.
PUMa – CAS PRATIQUE
La complémentaire santé est un organisme qui rembourse tout ou partie des dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale. I l peut s’agir d’une mutuelle, d’une société d’assurance ou d’une institution de prévoyance. La CMU complémentaire ou l’Aide à la complémentaire santé (ACS) permettent, sous condition de ressources, de bénéficier d’une couverture plus complète. En cas d’Affection de longue durée (ALD), les frais y afférents sont pris en charge à 100 % par l ’Assurance Maladie.
Le reste est-il à ma charge ?
PUMa – CAS PRATIQUE
Que dois-je faire en cas de maladie ?
J’ai 48 heures pour transmettre mon avis d’arrêt de travail : je dois envoyer les feuillets 1 et 2 à ma caisse d’Assurance Maladie et le feuillet 3 à mon employeur.
Je dois respecter les heures de sortie autorisées et me soumettre aux éventuels contrôles diligentés par l’Assurance Maladie ou mon employeur.
PUMa – CAS PRATIQUE
• Je préviens dans les 24 heures mon employeur, en précisant les circonstances ; il a ensuite 48 heures pour déclarer l’accident.
• Je fais établir dans les plus brefs délais un certificat médical initial par mon médecin traitant, indiquant avec précision mon état et les conséquences éventuelles de l'accident.
• Je l’envoie à ma caisse d’Assurance Maladie.
PUMa – CAS PRATIQUE
Que faire en cas d’accident du travail ?
• Dans l’Union Européenne : avant mon départ, je commande la Carte européenne d'Assurance Maladie (CEAM) depuis mon compte ameli. Elle me permettra de bénéficier d'une prise en charge sur place de mes soins médicaux, selon la législation et les formalités en vigueur dans le pays où je séjourne.
• Ailleurs : les frais médicaux coûtent très cher. Il est
donc recommandé de souscrire un contrat d'assistance ou d'assurance.
PUMa – CAS PRATIQUE
Et en vacances à l’étranger ?
Qu’est-ce que la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) ?
Avec la CMUC, mes soins sont pris en charge à 100 % sans avance de frais, dans la limite des tarifs de remboursement de l’Assurance Maladie (consultations, médicaments, frais d’hospitalisation), sauf cas particuliers.
La CMUC est accordée pour un an à l’ensemble de mon foyer. L’Assurance Maladie me contacte pour le renouvellement avant la fin de mes droits.
J’accède à des tarifs réduits sur ma facture de gaz ou d’électricité.
Quelles sont les conditions pour bénéficier de la CMUC ?
Comment bénéficier de la CMUC ?
Je complète le formulaire de demande téléchargé sur ameli.fr ou obtenu auprès de ma caisse d’Assurance Maladie, d’un centre communal d’action sociale, d’une association agréée ou d’un hôpital
Je choisis, à partir d’une liste disponible auprès de ma caisse d’assurance maladie ou consultable sur ameli.fr, l’organisme chargé de ma complémentaire santé
Je remets le formulaire à ma caisse d’assurance maladie avec les justificatifs demandés.
Si mes ressources dépassent le plafond fixé pour l’attribution de la CMUC, mes droits à l’ACS seront automatiquement examinés.
Qu’est-ce que l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ?
Avec l’ACS, une partie de ma cotisation annuelle à une complémentaire santé est prise en charge.
Je reçois l’aide sous la forme d’un chèque que je remets à ma complémentaire santé. Je choisis celle-ci parmi une liste de contrats sélectionnés, disponible sur info-acs.fr.
Le montant de l’aide varie selon l’âge et le nombre de personnes qui composent mon foyer :
Qu’est-ce que l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ?
Elle me permet : de bénéficier de tarifs sans dépassements d’honoraires, quel que soit le
médecin que je choisis (sauf exigences particulières de ma part) ; de ne pas faire l’avance des frais pour mes dépenses prises en charge
par l’Assurance Maladie et mon organisme complémentaire, dans le cadre du parcours de soins coordonné ;
d’être exonéré(e) de la participation forfaitaire et des franchises.
J’accède à des tarifs réduits sur ma facture de gaz ou d’électricité.
Quelles sont les conditions pour bénéficier de l’ACS ?
Comment bénéficier de l’ACS ?
Je complète le formulaire de demande téléchargé sur www.ameli.fr ou obtenu auprès de ma caisse d’assurance maladie, d’un centre communal d’action sociale, d’une association agréée ou d’un hôpital
Je remets le formulaire à ma caisse d’Assurance Maladie avec les justificatifs demandés.
À réception de ma demande complète, mon dossier est étudié et ma caisse d’Assurance Maladie m’informera de sa décision le plus tôt possible.
3- L’ACCUEIL PHYSIQUE
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La Rochelle
Saintes
Rochefort
Les courriers, feuilles de soins papier, formulaires ou demandes de Couverture maladie universelle complémentaire (CMU C) / d’une Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), doivent être adressés à :
CPAM DE LA CHARENTE MARITIME 55 RUE DE SUEDE CS 70507 17014 LA ROCHELLE CEDEX 1
LES CONTACTS COURRIER
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LES AUTRES CONTACTS
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Pour suivre mes remboursements de frais de santé, j’ouvre mon compte sur ameli.fr
Pour en savoir plus sur l’information santé, sur ameli.fr, je consulte l’onglet
J’appelle un conseiller de ma caisse d’Assurance Maladie pour toutes informations, conseils ou questions ou je prends un rendez-vous pour avoir de l’aide dans mes démarches au
Je choisis le professionnel de santé ou l’établissement de soins qu’il me faut en me connectant sur l’annuaire santé d’ameli.fr.
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4- LES TÉLÉSERVICES LES PARCOURS ATTENTIONNÉS
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MON COMPTE AMELI
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Le site Améli est le point d’entrée pour les informations administratives Les services disponibles sont les suivants : Lien d’accès Le forum assurés permet de trouver la bonne réponse à ma question
D’ici la fin de l ’année 2017, les conditions générales d’uti l isation (CGU) des services du compte ameli vont changer. I l devient nécessaire d’accepter les nouvelles CGU afin de recevoir les documents administratifs de l ’Assurance Maladie et de bénéficier de tous les services du compte.
LES NOUVELLES CONDITIONS GENERALES D’UTILISATION DU COMPTE
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Quels sont les droits à l 'Assurance Maladie dont peut bénéficier mon adhérent?
J'ai besoin du code organisme pour la connexion de la mutuelle? Inviter vos adhérents à util iser nos services en ligne ainsi que nos bornes multiservices l ien. Les informations en accès l ibre sur le site Votre espace partenaires.
PLUS PRATIQUEMENT…
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Les 12 parcours attentionnés
• Maternité • Déménagement • Invalidité • CMUC • Prévention de la désinsertion professionnelle • Perte d’un Proche • ACS • Parcours santé jeunes • Accompagnement des Seniors • ALD
Pour les assurés
• Installation du médecin et médecin remplaçant • Installation infirmiers (remplacement et installation)
Pour les professionnels de santé
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5 – LES MSAP
(MAISONS DE SERVICE AU PUBLIC)
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La cartographie des MSAP en Charente-Maritime
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Les MSAP dont la CPAM de Charente-Maritime est opérateur partenaire
Saint Jean de
Liversay
locaux La Poste
Tonnay-Boutonne
locaux La Poste
Marennes
locaux MIS
Aulnay de Saintonge
locaux La Poste
Saint Aigulin
locaux La Poste
Montguyon
locaux Mairie
Mirambeau
locaux La Poste
Montendre
1er mars 2016
19 septembre
2016
1er
janvier 2017
1er
février 2017
27 juin
2017
1er
septembre 2017
20 septembre
2017
Fin 2017
MSAP concernées
Dates d’ouverture
6 – LES PARTENAIRES ET LE
SITE « VOTRE ESPACE PARTENAIRES »
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Le site Votre espace partenaires dédié aux acteurs du secteur social
Lien
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7 - L’ACCOMPAGNEMENT SOCIAL DE LA CPAM ET DE LA
CARSAT
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Les missions du PAS
Analyser des situations complexes d’assurés en fragilité ou en précarité, Contribuer à faciliter l’accès aux droits et aux soins Etudier les droits pour prétendre à une aide extralégale Réaliser des rendez-vous dans les points d’accueil, agences et
permanences de la CPAM Intervenir dans nos actions partenariales (commissions locales de
concertation, sortie d’hospitalisation, les parcours Invalidité/Maternité/ Action N°3 du parcours seniors, forums divers…)
CPAM - Le pôle Accompagnement social (PAS)
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La Rochelle Saintes Rochefort
Aide à la mutualisation : une aide financière peut vous être versée pour vous permettre d’acquérir une mutuelle et/ou vous aider à payer une par tie des cotisations de l ’année en cours
Accès aux soins : prothèses dentaires, frais d’optique, apparei ls audit i fs, frais l iés à une hospital isation… En complément du remboursement de la mutuelle
Retour et maint ien à domici le : une par ticipation aux frais d’aide ménagère à domici le peut vous être accordée ponctuel lement, sous cer taines condit ions, à la suite d’une hospital isation ou aux personnes malades en phase terminale
Réinser t ion professionnelle : une prime de fin de rééducation professionnelle peut vous êtes attr ibuée si vous avez été vict ime d’accidents du travai l ou de maladie professionnelle et que vous avez suivi un stage de réadaptation professionnelle
Inser t ion à domici le des personnes en situat ion de handicap : des aides peuvent être versées en par tenariat avec la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH)
CPAM - Les aides financières exceptionnelles (SOUS CONDITIONS DE RESSOURCES)
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Le courrier
Le 3646
Le courriel du Pôle Accompagnement Social [email protected]
La fiche de repérage PLANIR
Le site Votre Espace Partenaires Lien
…Ou encore à l’occasion des permanences accueil sur les sites, ou au travers des rendez-vous avec les partenaires relais
CPAM - Les canaux de contacts
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Les CARSAT assurent un Service social spécialisé à destination des assurés sociaux du régime général de l’Assurance Maladie :
rencontrant des difficultés d’accès aux droits et aux soins en arrêt de travail en difficulté pour se maintenir dans leur emploi sortant d’hospitalisation en invalidité.
La CNAMTS* assure une coordination nationale des Services sociaux régionaux
Sur le terrain, le Service social est réparti par département et est hébergé par les CPAM, soit dans leurs locaux, soit à l’extérieur
*Caisse nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés.
Le Service social CARSAT
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Faciliter l’accès aux soins et le droit aux soins des personnes en situation de précarité
Prévenir la désinsertion professionnelle des assurés malades ou handicapés
Prévenir la perte d’autonomie des personnes malades, handicapées et/ou
âgées
Les missions
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14 lieux de permanence : Service social La Rochelle
Le Bois-Plage en Ré Marans - Courçon
Surgères -Aigrefeuille Rochefort - St Pierre d’Oléron
Royan - Saujon Saintes - St Jean d’Angély
Jonzac - Mirambeau 41
Résidences administratives : Site principal
2, rue Enrico Fermi Les Minimes
17014 LA ROCHELLE Cedex
Sites de proximité au sein des locaux CPAM : à Rochefort et à Saintes
Les lieux de permanence
L’accueil et l’accompagnement
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L’assuré(e) est reçu(e) par un assistant du Service social : Lors d’Interventions sociales d’aide à la personne (ISAP) :
sur rendez-vous sur site ou sur permanences extérieures entretiens téléphoniques si l’assuré ne peut pas se déplacer, le travailleur social peut
se rendre à son domicile
Lors d’Interventions collectives (IC) :
Réunions d’information collectives (RIC) Interventions sociales d’intérêt collectif (ISIC) travail social de groupe
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8 - LE RENONCEMENT AUX DROITS ET AUX SOINS :
DU PLANIR À LA PFIDASS
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DU PLANIR…
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Le PLANIR
Les 5 actions labellisées par la CPAM : L’Aide sociale à l’enfance Les permanences d’accès aux soins de santé des hôpitaux La Ligne urgence précarité L’offre CMU-C ACS Le parcours Santé jeunes (missions locales et CFA)
La fiche de repérage : contact dématérialisé avec circuit court
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Nouvelle fiche de repérage PLANIR
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…A LA PFIDASS
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Suivi de la PFIDASS Plate-forme d’intervention départementale pour l’accès aux soins et à la santé
Le projet PFIDASS a pour objectifs de :
mettre en place un système de détection des assurés en situation de renoncement aux soins et à la santé ;
les guider dans leur parcours, jusqu’à la réalisation effective des soins.
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Plate-forme d’intervention départementale pour l’accès aux soins et à la santé
Suivi de la PFIDASS
Les missions :
Guider les personnes dans l’accès aux droits et aux soins Impulser un parcours permettant de basculer des situations de vie fragile dans une dynamique positive
Assurer une protection face au risque maladie pour tous Favoriser un accès aux soins pour tous
Eviter que les situations ne deviennent plus coûteuses et plus complexes à gérer Renforcer le sentiment d’inclusion sanitaire et sociale de chaque assuré
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Suivi de la PFIDASS Plate-forme d’intervention départementale pour l’accès aux soins et à la santé
Les actions :
attribuer et/ou expliquer les droits (CMUC, ACS)
aider aux choix d’une complémentaire santé
élaborer des plans d’aides financières associant d’autres partenaires
orienter vers le professionnel de santé le plus adapté
mobiliser la personne vers une plus grande attention à sa santé
le travail d’accompagnement s’achève une fois les soins effectivement réalisés
La PFIDASS n’a pas pour objectif de se substituer à l’action menée aujourd’hui par les différents acteurs. Elle vient en complémentarité de ces actions afin de faciliter la réalisation effective des soins sur lesquels porte le renoncement
De mai à mi- juin, réal isation du diagnostic dans les 21 CPAM retenues. Depuis début juil let 2017, démarrage étape Fi l de l ’eau. Septembre 2017 : rapport diagnostic ODENORE (observatoire des non-
recours aux droits et services).
Suivi de la PFIDASS – étape Diagnostic
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Je réponds au motif de visite de l’assuré.
Posture PLANIR J’adopte une posture proactive pour avoir une vision plus globale de l’assuré : •je détecte des risques ; •j’agis pour lutter contre le non recours
aux droits, aux incompréhensions et aux ruptures.
Posture PFIDASS J’identifie un public prioritaire. Je déroule le questionnaire sur le renoncement aux soins. J’identifie les actions qui relèvent de mon périmètre et je saisis ensuite la PFIDASS. J’agis contre le renoncement aux soins.
Rapport diagnostic ODENORE
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43 CPAM ont réalisé le diagnostic en 2016 et 2017 Taux de renoncement pour CPAM Charente Maritime : 28,5 %
(un peu supérieure à la moyenne nationale : 27 %)
Suivi Diagnostic et Fil de l ’eau
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9 – L’ANTENNE SAINTAISE DU CENTRE D’EXAMENS DE
SANTÉ
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CES - ANTENNE SAINTAISE
GROUPES (SAUF HANDICAP OU PFIDASS)
22/09/2017 55
Située au rez-de-chaussée du site CPAM à Saintes, l’antenne du CES d’Angoulême accueille ses convoqués chaque jeudi depuis le 21 sept. 2017.
L’équipe est pour le moment composée de deux secrétaires, d’une infirmière et d’un médecin.
Les examens effectués sont les suivants : • analyse de sang ; • analyse d’urine ; • consultation dentaire (sans soin) ; • mesure de l’acuité auditive ; • examen de la vue ; • électrocardiogramme ; • spirométrie.
Un petit déjeuner est offert une fois la prise de sang et le prélèvement d’urine effectués. Les convoqués bénéficient également d’un déjeuner pris en charge sur place. D’autres examens peuvent être proposés en fonction de critères spécifiques liés à l’âge, au sexe ou au contexte personnel. L’antenne du CES s’adresse plutôt à un public éloigné du système de soins. L’ensemble des examens est gratuit.
10 – L’ACCOMPAGNEMENT ET LA PRISE EN CHARGE DES
VICTIMES D’ACTES DU TERRORISME
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Les modalités :
Les victimes Elles doivent être inscrites sur la liste officielle des victimes transmise par l’Etat. Afin d’être identifiées, les victimes présentes sur les lieux de l’attentat non déclarées auprès de la police judiciaire, doivent déposer plainte auprès de l’antenne de police la plus proche de leur domicile.
Les proches Il s’agit des proches parents : conjoint, concubin, pacsé, les ascendants et descendants au 3ème degré, les frères et sœurs.
LA PRISE EN CHARGE
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La prise en charge des soins pour les victimes Application du tiers payant 100 % des frais dans la limite du tarif de responsabilité et depuis le 1er juillet 2017,
Exonération des franchises, participations forfaitaires et forfait hospitalier Procédure simplifiée de reconnaissance du caractère professionnel des sinistres
déclarés par les victimes présentes sur la liste officielle Exonération du délai de carence en cas d’arrêt maladie
La prise en charge des soins pour les proches Les consultations de suivi psychiatrique et les médicaments prescrits Exonération des franchises et participations forfaitaires Application du tiers payant
LA PRISE EN CHARGE - SUITE
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A noter l’extension à toutes les victimes, au titre des prestations extralégales, la prise en charge des actes de psychologues et/ou psychiatres à hauteur de 50 € pendant 2 ans à compter de la 1ère séance (en tenant compte du remboursement éventuel d’un organisme complémentaire)
La notification de prise en charge Afin de justifier de leurs droits auprès des professionnels de santé les victimes et les proches disposent d’une attestation de prise en charge délivrée par les caisses d’affiliation. La prise en charge est valable 2 ans et peut être demandée dans les 10 ans suivant l’événement. Les frais médicaux remboursés par l’Assurance Maladie seront à la charge du Fonds de garantie des victimes d’actes de terrorisme et d’autres infractions et de l’Etat.
LA PRISE EN CHARGE - SUITE
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10 – CONCLUSION ET ÉCHANGES AVEC LA SALLE
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Les services de la CPAM sont à votre disposition pour vous accompagner et aider les assurés dans l’accès aux droits et aux soins
Votre avis nous intéresse : l’enquête de satisfaction
Merci pour votre attention
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Conclusion
Echanges avec la salle
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