FORMULAIRE DE PARTICIPATIONASSO’ DE CŒUR, ÉDITION

VOTRE PROJETASSOCIATIF

Nous vous remercions de bien vouloir renseigner ce document le plus précisément possible.Pour chaque question complétée, le justificatif devra être joint.

Il devra être paraphé et signé par l’adhérent MBA Mutuelle et le Président de l’association.Il sera retourné en deux exemplaires : une version papier remise à l’agence la plus proche : une version électronique adressée à l’adresse assodecoeur@mbamutuelle.com

Votre association :Prénom – NOM de l’adhérent MBA Mutuelle :      N° Sécurité Sociale :      

Prénom – NOM du président :      

(adresse postale de l’association) :       (adresse e-mail de l’association) :       (téléphone de l’association) :      

Santé : Développement durable : Solidarité :

Renseignements administratifs et financiers :Budget de l’association :      

Nombre de salariés :      

Nombre de bénévoles :      

Votre association est-elle : locale – départementale – régionale ou nationale :      

Présentation de votre projet (son objet/sa mission, les objectifs attendus) :

(800 caractères maximum)

Extrait de règlement : Le concours est réservé aux associations à but non lucratif régies par la loi du 1er juillet 1901, ayant au moins un an d’existence et dont au moins un des membres est membre participant de la Mutuelle organisatrice et/ou souscripteur d’un contrat d’assurance distribué par la Mutuelle organisatrice. Les associations concourant doivent avoir leur siège social et exercer des activités en France, ainsi qu’être indépendantes de tout parti politique, tout organisme financier et ne présenter aucune appartenance confessionnelle. Sont exclues du présent concours toutes les associations dont serait membre un salarié de la mutuelle organisatrice et /ou des membres de sa famille. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée par la Loi du 06 août 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’utilisateur dispose d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des données le concernant en écrivant à l’adresse suivante : M.B.A Mutuelle, Correspondant Informatique et Libertés, 5 Boulevard de Lattre Tassigny – 35029 RENNES Cedex en précisant ses coordonnées (identité, adresse électronique, justificatif d’identité). Le présent règlement de l’opération a été déposé à l’étude S.C.P Lebret – Nedellec – Le Bourhis, 2 avenue Charles Tillon, 35000 rennes. Il est adressé, à titre gratuit, à toute personne qui en fait la demande, sur simple demande auprès de M.B.A Mutuelle. La société organisatrice s’engage à rembourser le timbre au tarif lent en vigueur de la demande de communication du règlement en écrivant à M.B.A Mutuelle, 5 boulevard de Lattre de Tassigny, 35000 Rennes.

VOTRE PROJETASSOCIATIF

     

Description de votre projet (période de réalisation, partenaires, public bénéficiaire, moyens mis en œuvre) : valoriser les éléments

concrets(800 caractères maximum)

     

Signature de l’adhérent Signature du Président de l’Association

Extrait de règlement : Le concours est réservé aux associations à but non lucratif régies par la loi du 1er juillet 1901, ayant au moins un an d’existence et dont au moins un des membres est membre participant de la Mutuelle organisatrice et/ou souscripteur d’un contrat d’assurance distribué par la Mutuelle organisatrice. Les associations concourant doivent avoir leur siège social et exercer des activités en France, ainsi qu’être indépendantes de tout parti politique, tout organisme financier et ne présenter aucune appartenance confessionnelle. Sont exclues du présent concours toutes les associations dont serait membre un salarié de la mutuelle organisatrice et /ou des membres de sa famille. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée par la Loi du 06 août 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’utilisateur dispose d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des données le concernant en écrivant à l’adresse suivante : M.B.A Mutuelle, Correspondant Informatique et Libertés, 5 Boulevard de Lattre Tassigny – 35029 RENNES Cedex en précisant ses coordonnées (identité, adresse électronique, justificatif d’identité). Le présent règlement de l’opération a été déposé à l’étude S.C.P Lebret – Nedellec – Le Bourhis, 2 avenue Charles Tillon, 35000 rennes. Il est adressé, à titre gratuit, à toute personne qui en fait la demande, sur simple demande auprès de M.B.A Mutuelle. La société organisatrice s’engage à rembourser le timbre au tarif lent en vigueur de la demande de communication du règlement en écrivant à M.B.A Mutuelle, 5 boulevard de Lattre de Tassigny, 35000 Rennes.