MC-Informations · 2020-02-11 · paradontal (qui unit les dents et la mâchoire). 3 MC-Information n° 253, septembre 2013 MC-Informations 255 • juin 2014 3. De plus, un gradient

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% d

es d

épen

ses

% des béné�ciaires GRAPA

répartition équilibrée

(1) tickets modérateurs bruts (AVANT MAF)

(2) suppléments

(1) + (2) tickets modérateurs bruts et suppléments

dépenses INAMI

27%

50%

84%

Élections 2014

Dans la perspective des élections du 25 mai 2014, nous avons publié sur le site des mutualités chrétiennes un tableau comparant les aspects relatifs aux soins de santé et à l’in-validité dans les diffé-rents programmes des partis politiques néer-landophones et franco-phones.

MC-InformationsAnalyses et points de vuePériodique trimestriel de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes 256

juin 2014

60 65

La solidarité, c’est bon pour la santé.

MUTUALITECHRETIENNE

Dispersion des montants payés

patients avec forfait palliatif selon le moment de la demande

Type de soins dentairesPremier quartile

(Q1)Médiane

Troisième quartile

(Q3)

Rapport Q3 /

Médiane

Une visite chez le parodontologue 80 141 250 1,77Offre orthodontie adultes 500 1 500 2 000 1,33Implant 450 800 1 200 1,50Prothèse supérieure complète en résine synthétique 495 600 766 1,28

Bridge de 3 dents 1 000 1500 2 000 1,33Une couronne 269 550 750 1,36

Cinquantenaire de l’assurance maladie : les invalides

Le nombre d’invalides a considérablement augmenté ces 20 dernières années et ce nombre devrait encore augmenter jusqu’en 2020. La cause de l’invalidité a également évolué au fi l du temps. Si les problèmes psychiques en sont devenus aujourd’hui la première cause, les problèmes dorsaux et cervicaux gagnent en importance.

Combien coûtent vos soins dentaires ?

Hospitalisations de patients cancéreux en fi n de vie

Consommation de soins des bénéfi ciaires de la Grapa

Moment de première demande du forfait palliatif

Nombre de patients % Cumul %

jour du décès 322 3,7% 3,7%Semaine précédant le décès 1.022 11,7% 15,4%Plus d’une semaine et moins d’un mois avant le décès

2.569 29,5% 44,9%

Plus d’un mois et moins de 3 mois avant le décès

2.668 30,6% 75,5%

Entre 3 et 6 mois avant le décès

1.150 13,2% 88,7%

Plus de 6 mois avant le décès 985 11,3% 100%

2

Éditorial

L’implication de nos membres dans nos enquêtes, facilitée par les questionnaires en ligne, fournit de nombreuses informations intéressantes. Plus de 150 000 membres ont participé à l’enquête « Combien coûtent vos soins dentaires ? ». Lors d’enquêtes précédentes, il est apparu que les soins dentaires sont le type de soin qui est le plus souvent reporté en raison de difficultés financières. L’enquête MC pour les « 50 ans de l’AMI » indique par exemple que 11 % des Belges reportent des soins et que parmi ces reports les soins dentaires sont ceux qui sont le plus souvent concernés (26 % des reports). Mais parce que de nombreux traitements dentaires ne sont pas remboursés et que de nombreux dentistes ne sont pas conventionnés, personne n’avait jusqu’à présent de vision claire des montants réellement payés. Étant donné que veiller à l’accessibilité des soins est une préoccupation majeure des mutualités, cette enquête s’imposait d’urgence. D’un point de vue méthodologique, il serait effectivement nettement plus aisé pour les mutualités de pouvoir se baser sur des factures transparentes, y compris pour les soins non remboursés. L’étude révèle que les sommes à payer de sa poche, pour certains soins tels que les implants, couronnes et bridges, mais aussi pour l›orthodontie et les prothèses, peuvent atteindre des montants conséquents. D’autre part, nous savons que ce sont les personnes les plus défavorisées socialement qui diffèrent le plus souvent les soins dentaires. L’article avance donc une série de propositions pour en améliorer l’accessibilité.

Une autre étude dans le cadre de l’accessibilité des soins, que nous présentons dans le présent numéro, porte sur l’utilisation des soins de santé des bénéficiaires de la « garantie de revenu pour personnes âgées ». Nous constatons que l’utilisation de ce groupe n’est pas foncièrement différente de celle du groupe de contrôle. Cela ne signifie évidemment pas qu’aucun problème ne se manifeste, car nous avons observé, à l’occasion de notre étude sur les 50 ans de l’AMI, qu’au moins 11 % de la population reportent des soins.

En 50 années d’existence de l’assurance maladie, beaucoup de choses ont évolué en matière d’indemnités et d’invalidité. Ces 20 dernières années, le nombre d’invalides a augmenté de moitié. Cette situation découle d’une part du changement de la législation liée aux pensions, à l’allongement de la vie et à une plus grande participation à la vie active, notamment des femmes, mais aussi, d’autre part, à l’augmentation du nombre d’affections (34 %) et de maladies du système locomoteur (dos, nuque, …). Actuellement, l’accent est mis de plus en plus sur la prévention, l’accompagnement multidisciplinaire

et la réintégration dans la vie professionnelle, éventuellement partielle ou via un recyclage. La situation financière de ces personnes s’est améliorée ces dernières années grâce à diverses mesures, mais les montants concernés se situent encore sous le seuil de pauvreté.

Un grand nombre d’hospitalisations (aiguës) ou de décès à l’hôpital est considéré comme l’indicateur d’une moins bonne qualité des soins en fin de vie. En effet, les personnes préfèrent généralement décéder à la maison ou dans un centre de soins résidentiels. Une étude de l’Agence intermutualiste (AIM) concernant les hospitalisations en fin de vie et le forfait palliatif soutient l’hypothèse selon laquelle l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire de soutien en soins palliatifs et les contacts fréquents avec le généraliste réduisent le risque d’admission en hôpital aigu au cours du dernier mois de vie. En outre, le contexte familial requiert avant tout une collaboration étroite entre la 1ère ligne et l’équipe pluridisciplinaire de soutien en soins palliatifs.

Les partis politiques peuvent traduire les recommandations, découlant entre autres de nos études, en diverses mesures concrètes. La MC leur a donc adressé un mémorandum comportant nos priorités. C’est pourquoi, dans le dernier article, nous comparons les divers programmes des partis en vue des élections de mai 2014 et nous analysons dans quelle mesure ils sont en adéquation avec les aspirations des MC reprises dans nos mémorandums politiques.

Michiel Callens

Directeur R&D

2 MC-Informations 255 • juin 2014

Combien coûtent vos soins dentaires ?

Enquête nationale MC sur les soins dentaires

Résumé

Suite aux messages alarmants provenant des membres MC à propos de leurs problèmes d’accessibilité financière aux soins dentaires, et de la confirmation de ces informations par l’étude menée par le service R&D dans le cadre des 50 ans de l’AMI, la MC a décidé d’organiser une enquête spécifique sur les soins dentaires. Dans le cadre de cette enquête, il a été demandé aux répondants quels soins dentaires ils avaient reçu au cours des 2 dernières années et combien cela leur avait coûté. L’analyse des résultats révèle que des montants élevés et non-remboursés accompagnent certains types de soins dentaires. Pour les implants, bridges et couronnes, aucun remboursement n’est prévu, alors que la dépense se chiffre à plusieurs centaines d’euros. Pour l’orthodontie des enfants, la parodontologie et les prothèses squelettiques, un remboursement est prévu, mais il est plutôt restreint face aux montants réellement payés. De plus, l’insécurité tarifaire est importante pour ces montants élevés. Il va de soi que la combinaison entre inaccessibilité financière et insécurité tarifaire complique encore la situation, en particulier celle des groupes socio-économiques les plus vulnérables. La MC avance 5 actions concrètes comme solution (temporaire). Elle souhaite un meilleur remboursement des soins dentaires, lequel nécessite un budget complémentaire de 200 millions d'euros supplémentaires pour l'assurance maladie obligatoire. La MC demande également un devis obligatoire et des factures transparentes. De plus, le degré de conventionnement doit être amélioré et la prévention doit être renforcée.

Mots clés : soins dentaires, accessibilité, suppléments, insécurité tarifaire, inégalité sociale

membres signalent, via nos conseillers, qu’il s’agit de montants conséquents et se plaignent de l’absence de remboursement. De nombreuses personnes indiquent même ne pas pouvoir payer leurs soins dentaires, qu’elles doivent donc différer.

Différentes enquêtes confirment les informations de nos membres. L’enquête de santé de 2008 a révélé que 14 % des ménages belges reportent des soins médicaux nécessaires par manque d’argent. Il s’agit notamment des soins dentaires, des soins de santé mentale, de l’achat de médicaments (prescrits) ou de lunettes. L’enquête MC sur les « 50 ans de l’AMI » confirme ce pourcentage3. Cette enquête indique que 11 % des Belges reportent des soins. Les soins dentaires sont ceux qui sont le plus souvent reportés (26 %).

1. Introduction

Depuis la création de l’assurance obligatoire (AO), les soins dentaires n’ont jamais été considérés comme un élément à part entière des soins de santé. Dans une large mesure, ils sont toujours restés en dehors de l’assurance maladie obligatoire. Mais, depuis une dizaine d’années, la situation change. Une plus grande attention est consacrée à la prévention, avec le financement de campagnes de sensibilisation et avec un remboursement complet du tarif conventionné pour les soins dentaires des enfants. À cela s’ajoute le remboursement partiel de traitements orthodontiques précoces1, d’implants pour fixer une prothèse pour un groupe cible limité et de quelques prestations de parodontologie2.

Toutefois, de nombreux traitements, parfois très coûteux, ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire. Nos

1 L’orthodontie permet d’aligner correctement les dents et de positionner les dents inférieures et supérieures de manière idéale.

2 La parodontologie est une différenciation au sein de la chirurgie dentaire qui cible les tissus de soutien des dents : os de la mâchoire, gencive et ligament paradontal (qui unit les dents et la mâchoire).

3 MC-Information n° 253, septembre 2013

3MC-Informations 255 • juin 2014

De plus, un gradient social fort existe. « Les personnes moins qualifiées conservent moins longtemps leur dentition naturelle, ont plus souvent des prothèses de substitution, rencontrent davantage de problèmes de mastication et se brossent moins souvent les dents » (enquête de santé 2008). Parallèlement, ce sont précisément pour ces groupes que les problèmes d’accessibilité financière sont les plus aigus.

Enfin, il apparaît de plus en plus clairement qu’il existe un lien entre la santé buccale et la santé en général. Il semble, par exemple, qu’une mauvaise hygiène de la bouche augmente le risque de pneumonie d’aspiration4 ou que la parodontite favorise les maladies cardio-vasculaires.

Aucune instance (semi-)publique ne connaît précisément les montants réellement payés pour les soins dentaires. Aucune d’entre elles ne peut donc veiller à l’accessibilité financière. Cette enquête constitue un premier pas en vue de dresser l’inventaire des honoraires réels.

2. Enquête

2.1. Objectif de l’enquête

Les soins dentaires, comme les autres soins de santé, consti-tuent une matière complexe pour le patient et il est dès lors impossible de leur demander le détail des soins qu’ils ont reçus. Une solution consiste à reconstituer le lien entre le rembourse-ment et les prestations attestées, comme lors de l’enquête sur les montants réellement payés chez les spécialistes5. En effet, l’attestation de soins indique toujours les soins effectués et le remboursement au membre. Cette méthodologie n’est cepen-dant pas applicable aux prestations de soins dentaires, car des composants majeurs des soins dentaires ne sont pas du tout remboursés par l’assurance maladie obligatoire et ne figurent donc pas sur l’attestation de soins.

Nous avons cependant pu utiliser la réception d’une attestation comme signal : si un remboursement de soins dentaires a été effectué, le membre est allé chez le dentiste et la probabilité est grande que cette visite récente soit encore fraîche dans sa mémoire. Dans le cas où un membre rentre une deuxième attestation, un rappel a été envoyé, l’invitant à compléter l’enquête. Étant donné que l’enquête était entièrement anonyme, il n’existait aucune possibilité de vérifier si le membre avait ou non répondu à l’enquête. L’enquête s’est déroulée du 19 juin 2013 au 10 février 2014, uniquement en ligne.

2.2. Le questionnaire

Le questionnaire6 se composait d’une question filtre, de ques-tions concernant le type de soins reçus et d’une question visant à connaître le montant payé. La question filtre garantissait de ne poser ensuite que les questions pertinentes. Les ques-tions relatives aux dimensions tarifaires ont été rédigées de la manière la plus simple possible. Dans la partie concernant l’extraction des dents de sagesse, il était par exemple demandé combien de dents ont été enlevées, en combien de fois et si le répondant était sous anesthésie locale ou générale.

Dix types de soins dentaires ont été abordés dans le question-naire :

• Soins dentaires de base• Parodontologie• Extraction des dents de sagesse• Extraction d’autres dents• Orthodontie chez les adultes• Orthodontie chez les enfants• Implants dentaires• Prothèses dentaires amovibles• Bridge dentaire• Couronne dentaire

Certains types de soins n’ont pas été abordés, comme les radiographies, les ajustements de prothèses, de couronnes ou de bridges, …

2.3. Les réponses

484 935 membres individuels ont reçu l’e-mail les invitant à participer à l’enquête. 160 960 personnes y ont répondu. Il s’agit d’un taux de réponse de 33 %. Par rapport à d’autres enquêtes de membres similaires de la MC, ce taux est élevé. Cela s’explique partiellement par l’envoi d’un rappel à remplir l’enquête, mais cela montre également l’intérêt marqué de nos membres pour cette thématique. Le grand nombre d’e-mails reçus lors de cette enquête témoigne également de la préoccupation de nos membres pour ce thème. Un florilège des e-mails reçus est consultable via https://www.cm.be/binaries/studienota-enquete-tandzorg_tcm375-138023.pdf (annexe 3)

4 La pneumonie d’aspiration est une infection pulmonaire qui résulte de l’inspiration de substances présentes dans l’estomac ou la bouche. Il s’agit généralement de nourriture ou de boissons, mais il peut également s’agir de pus, de sang ou de vomissures.

5 Voir MC-Information n° 254 de décembre 2013

6 Voir annexe 2 sur https://www.cm.be/binaries/studienota-enquete-tandzorg_tcm375-138023.pdf


3. Analyse et résultats

Dans environ 10 000 réponses, il manquait une information cruciale, comme le montant payé. Restaient donc 150 335 réponses exploitables pour l’analyse. Pour chaque type de soins, nous avons détecté les outliers. Ensuite, toujours par type de soin, la médiane du montant payé a été comparée au remboursement de l’AO. Nous avons ensuite examiné la dispersion des montants payés. Enfin, la fréquence des types de soins dentaires a été passée sous la loupe.

3.1. Outliers

Un outlier est une valeur qui s’écarte fortement de la plupart des autres valeurs d’une même base de données. Par exemple, si un répondant indique par mégarde un chiffre de trop, il ne s’agit plus de dizaines mais bien de centaines. Cette valeur diffère alors fortement des autres valeurs ‘correctes’. Dans ce type d’enquête, il est recommandé de réaliser une analyse des outliers.

Pour chaque type de soins, ces outliers ont été déterminés. Par combinaison unique de dimensions (ex. faire extraire 4 dents en 2 fois), les réponses ont été qualifiées d’outliers si elles étaient supérieures à la somme de la médiane et à 3x l’écart interquartile. Il s’agit d’une méthode fréquemment appliquée pour dépister les outliers. Les outliers détectés ont ainsi été exclus de l’analyse.

3.2. Remboursement AMI par rapport au montant réellement payé

Après exclusion des outliers, nous avons calculé la médiane pour les différentes dimensions de chaque type de soins. Dans notre enquête, la médiane représente mieux « ce que l’on paie normalement », car un petit nombre de faibles montants ou un petit nombre de très gros montants influencent fortement la moyenne. Pour les types de soins faisant l’objet d’un remboursement, nous avons calculé, à titre de comparaison, le montant payé médian sur la base des données de remboursement aux membres MC pour une même situation. Comme décrit ci-dessus, il n’existe pas de lien direct entre les données de remboursement et l’enquête. La comparaison de ces montants repose donc uniquement sur l’hypothèse qu’il

s’agit dans les deux cas de situations moyennes. Quand aucun remboursement n’est prévu, la comparaison est évidemment beaucoup plus pertinente. Chaque euro dépensé par les répondants contraste fortement avec le non-remboursement.

3.2.1 Soins dentaires de base

Le montant remboursé médian se situe, selon les données de remboursement MC, à 44,25 euros. Les montants payés rapportés par les membres variaient de 58 euros (sans anesthésie) à 80 euros (anesthésie locale). Le montant remboursé s’approche donc des montants réellement payés. Plus de 100 000 réponses concernent les soins de base, les résultats sont donc représentatifs.

3.2.2 Parodontologie

En moyenne, les membres MC ont bénéficié de 20 euros de remboursement pour une consultation chez un parodontologue. Ceci contraste fortement avec le montant médian de 141 euros qu’ils doivent payer chez ce dernier. Sans surprise, le coût d’une consultation chez un parodontologue (141 €) est environ deux fois plus élevé que chez un dentiste (65 €).

3.2.3 Extraction de dents de sagesse et d’autres dents

L’enquête a opéré une distinction entre les dents de sagesse et les autres dents, que ne fait pas la nomenclature. En effet, la même nomenclature s’applique à l’extraction de toutes les dents. L’enquête confirme que les montants divergent également très peu.

L’extraction de dents de sagesse sous anesthésie générale s’effectue généralement pour les 4 dents simultanément. Le coût total est d’environ 150 euros. Pour les patients de moins de 18 ans ou de plus de 55 ans, le remboursement moyen s’élève à 104,42 euros. Si le patient est âgé entre 18 et 55 ans, aucun remboursement n’est accordé sauf s’il s’agit de “dents incluses”. L’extraction des dents de sagesse se passe généralement à l’hôpital. Dans ces cas , il y a pratique du tiers-payant pour certaines prestations. L’hôpital est alors payé directement par la mutualité et le patient ne paye que les

Tableau 1 : Montant remboursé et payé en parodontologie

Nombre d’observations

Montant médian remboursé

Montant médian payé

Une visite chez le dentiste 1 817 61,80 65,00

Une visite chez le parodontologue 1 254 20,42 141,00


tickets modérateurs et éventuellement des suppléments et prestations non remboursées. Ceci rend plus difficile l’interprétation des montants qui nous ont été fournis par les membres.

L’extraction d’une seule dent sous anesthésie locale coûte environ 80 euros. Le montant remboursé médian, si le patient répond aux conditions d’âge, est de 26,86 euros. Plus le nombre de dents extraites augmente, plus le coût par dent diminue.

3.2.4 Orthodontie chez les adultes et les enfants

Aucun mineur n’a été interrogé. Mais il a été demandé aux adultes interrogés s’ils avaient des enfants en traitement orthodontique. Et dans l’affirmative, quel était le montant payé jusqu’à présent et celui du devis initialement reçu.

Le montant payé médian pour l’orthodontie des adultes est peu pertinent, car on ne sait pas à quel stade du traitement le répondant se trouve. Cette question n’a donc pas été posée dans l’enquête. En revanche, le devis établi par le praticien donne une meilleure image du montant total à payer, bien qu’en réalité, le montant puisse être sous- ou surévalué. Nous constatons en tout cas que les répondants ont parfois versé un montant conséquent, quel que soit le stade de leur traitement. Le montant final à payer par les adultes est, sur la base du devis, d’environ 1 500 euros. Aucun remboursement ne couvre l’orthodontie chez les adultes. Chez les enfants, l›offre médiane est de 2 000 euros, pour un remboursement d’environ 800 euros.

3.2.5 Implants dentaires

Un implant dentaire est une vis en titane placée dans l’os de la mâchoire qui permet d’accueillir une couronne, un bridge ou une prothèse. Cela signifie que le coût d’un ou de plusieurs implants ne vient jamais seul. Par implant, une personne paie environ 800 euros, sans remboursement de l’AO.

3.2.6 Prothèses dentaires amovibles

Pour les prothèses amovibles, un remboursement est prévu à partir de l’âge de 55 ans. Il convient toutefois de distinguer les prothèses en résine synthétique et les prothèses squelettiques. Le remboursement se rapproche du montant payé pour les prothèses en résine synthétique, mais pas pour les prothèses squelettiques. Ces dernières sont presque deux fois plus chères, alors qu’elles sont plus fonctionnelles et plus durables.

Tableau 2 : Montant remboursé et payé en orthodontie

Tableau 3 : Montant remboursé et payé pour les implants

Nombre d’observations Remboursement AO

Montant médian payé7 Devis médian

Chez l’adulte 2 400 0 979 1 500

Chez l’enfant 9 675 8008 1 300 2 000

Nombre d’observations Remboursement AO Montant médian payé

1 implant 2 709 0 800

2 implants 1 270 0 1 600

3 implants 341 0 2 400

7 montant payé jusqu’à aujourd’hui (traitement pas forcément achevé)

8 montant remboursable maximum pour l’orthodontie d’un enfant sur la base de la nomenclature


3.2.7 Bridges dentaires

Un bridge est une construction visant à remplacer une ou plusieurs dents. Le bridge repose sur un ou plusieurs dents saines ou implants et ne peut être retiré par le patient. Le bridge le plus fréquent englobe 3 dents et coûte environ 1 500 euros. Aucun remboursement n’est prévu et ce prix ne couvre pas les implants éventuels.

3.2.8 Couronnes dentaires

Une couronne est le remplacement artificiel de la partie visible d’une dent. Elle peut être placée sur la racine ou moignon d’une dent ou sur un implant. Une couronne coûte environ 550 euros. Aucun remboursement de l’AO n’est prévu. Le patient doit donc débourser le montant total. Le prix d’un implant éventuel doit encore s’y ajouter.

Tableau 4 : Montant remboursé et payé pour les prothèses

Tableau 6 : Montant remboursé et payé pour les couronnes

Tableau 5 : Montant remboursé et payé pour les bridges

Nombre d’observations Montant remboursé9 Montant médian payé

Prothèse en résine synthétique pour 6 dents (mâchoire supérieure)

111 295,09 444

Prothèse squelettique pour 6 dents (mâchoire supérieure) 128 295,09 800


1 couronne 3 862 0 550

2 couronnes 1 151 0 1 100

3 couronnes 324 0 1 800


1 bridge pour 3 dents 640 0 1 500

9 Le patient doit avoir plus de 50 ans pour obtenir un remboursement.

La pose d’un implant et d’une couronne ensemble coûte 1600 euros. Cette combinaison est plus chère que la somme du prix médian pour la pose d’une couronne (550 euros) et d’un implant ( 800 euros) posés séparément. Ce supplément est en rapport avec les éléments de liaison entre la couronne et l’implant.


3.3. Dispersion

25 % des répondants ont payé davantage que le montant indiqué dans la colonne Q3. Le rapport entre le troisième quartile et la médiane indique clairement que les tarifs peuvent varier fortement. Prenons la couronne comme exemple : 25 % des répondants ont payé 1,36 fois plus (750 euros) que la médiane (550 euros). Cela crée donc de l’insécurité tarifaire : même en sachant à l’avance les traitements qui seront effectués, le patient peut difficilement estimer combien ils coûteront. Sur base de l’enquête, qui devait rester compréhensible pour les

répondants, il n’est pas possible d’expliquer cette variation. Il est plausible que les variations d’honoraires constatées soit pour une part dues à des différences de matériaux utilisés mais aussi pour une part à des différences entre dentistes.

Les observations de l’enquête montrent à quel point il est indis-pensable que le membre reçoive un devis chiffré précis. L’exis-tence de tarifs de référence permettrait de rassurer les patients dans la mesure où ils pourraient ainsi positionner le devis.

Tableau 7 : Dispersion des montants payés

Type de soins dentairesPremier quartile

(Q1)Médiane

Troisième quartile

(Q3)

Rapport Q3 /

Médiane

Une visite chez le parodontologue 80 141 250 1,77

Offre orthodontie adultes 500 1 500 2 000 1,33

Implant 450 800 1 200 1,50

Prothèse supérieure complète en résine synthétique 495 600 766 1,28

Bridge de 3 dents 1 000 1500 2 000 1,33

Une couronne 269 550 750 1,36

Tableau 8 : Fréquence des soins dentaires

Type de soins dentaires Nombre de répondants ayant dit « Oui » à la question filtre

Pourcentage de répondants ayant dit « Oui » à la question filtre

Soins dentaires de base 142 384 94,71 %

Parodontologie 18 579 12,89 %

Extraction de dents de sagesse 11 949 8,39 %

Extraction d’autres dents 22 137 15,63 %

Orthodontie chez les adultes 3 507 2,50 %

Orthodontie chez les enfants10 15 291 33,59 %

Implant 8 381 6,01 %

Prothèse 12 931 9,30 %

Bridge 5 629 4,09 %

Couronne 9 535 6,91 %

Total 150 335 n.v.t.

10 Le pourcentage d’utilisateurs d’orthodontie pour enfants est calculé sur les répondants qui ont des enfants mineurs et pas sur la totalité des répondants.


3.4. Fréquence des soins dentaires

L’an dernier, la plupart des répondants se sont rendus chez leur dentiste pour combiner des soins de base (94,71 %) avec un ou plusieurs autres types de soins. Les soins peu ou pas remboursés sont relativement peu fréquents (de 2,5 % à 12,89 % - voir tableau ci-dessous). Cela signifie que les frais élevés pour ces soins sont concentrés sur un groupe relativement restreint de personnes. Attention, les pourcentages ne sont pas cumulables. Un répondant peut ainsi avoir une couronne et un implant. Cette personne est alors comptée parmi les 6,01 % de répondants qui ont un implant et parmi les 6,91 % qui ont une couronne.

Ces fréquences ne sont pas extrapolables à la population belge sans autre forme de traitement. L’enquête ne concernait en effet que les personnes qui ont consulté leur dentiste. Parallèlement, les soins dentaires sont différés par de nombreuses personnes, les fréquences ne peuvent donc pas donner une image précise de la situation.

4. Conclusion

Une étude précédente menée par la MC avait démontré qu’un faible statut socio-économique allait de pair avec une santé bucco-dentaire précaire. Notre enquête sur les soins dentaires vient compléter ce constat et révèle que des montants élevés et non-remboursés accompagnent certains types de soins dentaires. Pour les implants, bridges et couronnes, aucun remboursement n’est prévu, alors que la dépense se chiffre à plusieurs centaines d’euros. Pour l’orthodontie chez les enfants, la parodontologie et les prothèses squelettiques, un remboursement est prévu, mais trop peu élevé face aux montants réellement payés. De plus, l’insécurité tarifaire est importante. Il va de soi que la combinaison entre inaccessibilité financière et insécurité tarifaire complique encore la situation des groupes socio-économiques les plus vulnérables.

5. Revendications

La MC avance 5 points d’action pour faciliter l’accès aux soins dentaires.

1. Remboursement de certains soins par l’assurance maladie. La MC souhaite, dans un premier temps, l’instauration

d’un remboursement de 25 % du tarif indicatif des bridges, couronnes, implants et prothèses squelettiques, avec un maximum de 300 euros. Il faut également un meilleur remboursement de la parodontologie et de l’orthodontie. Cette mesure coûtera environ 200 millions d’euros. Dans l’attente de ces mesures, la MC offre à ses membres, via

ses avantages complémentaires, une intervention pour l’orthodontie et, dans plusieurs régions, également un avantage pour les prothèses amovibles, couronnes, bridges et implants. Outre la fonction d’abaissement du seuil de ces avantages, la MC espère à terme, avec ces initiatives, instaurer un effet régulateur sur le coût de ces soins dentaires.

2. Devis obligatoire. Pour certaines interventions, comme en orthodontie, le

dentiste devrait remettre un devis à son patient, pour que ce dernier sache le plus précisément possible à quoi s’en tenir.

3. Facture transparente. La facture du dentiste devrait préciser les prestations

réalisées, leur prix (avec une distinction claire entre ticket modérateur, remboursement et suppléments) et le prix du matériel utilisé. Les mutualités devraient également recevoir cette facture pour avoir une vue globale sur le coût des soins dentaires.

4. Plus de dentistes conventionnés. 68 % des dentistes travaillent selon les tarifs officiels et sont

donc (partiellement) conventionnés. Ce pourcentage devrait encore augmenter. La MC souhaite encourager davantage de dentistes à adhérer à la convention.

5. Prévention. Selon les chiffres de la MC, la moitié seulement des Belges

se rend une fois par an chez le dentiste (chiffres mesurés entre 2009 et 2012). Grâce à des actions de sensibilisation ciblées, telles que « Phil chez le dentiste » pour les plus jeunes (une initiative d’Infor santé, service de promotion de la santé de la MC - www.mc.be/phil), cette proportion peut évoluer favorablement.


GRAPA

Comment caractériser la consommation de soins des bénéficiaires de la Grapa ?

Elise Henin, Alliance nationale des Mutualités chrétiennes, Département Recherche et DéveloppementJean-Baptiste Dayez, Énéo, mouvement social des aînés

Résumé :

Dans toute société, les ressources sont distribuées de manière inégale et certains groupes sont dits « défavorisés » ou « en situation de précarité ». Leur état de santé s’en trouve souvent affecté. Cette étude s’intéresse au groupe particulier que constituent les bénéficiaires de la garantie de revenus aux personnes âgées (Grapa). L’objectif de cette analyse est de mieux comprendre comment ces personnes utilisent les soins proposés par notre système de soins de santé, et ce, comparativement à une population similaire qui dispose d’autres sources de revenus.Dans cet article, nous passons en revue des indicateurs concernant les soins de première ligne, les soins préventifs et dentaires, les soins hospitaliers, la consommation de certains médicaments et, pour finir, les soins liés à la perte d’autonomie.Ces différents indicateurs ont mis en évidence que la situation des bénéficiaires de la Grapa n’est pas fondamentalement différente de celle d’autres personnes comparables qui ont accès à d’autres ressources. D’autres données devraient toutefois être collectées pour évaluer si cet accès peut être jugé comme satisfaisant ou insatisfaisant et pour identifier, le cas échéant, les éléments qui devraient être améliorés.

Mots-clés : Garantie de revenus aux personnes âgées, précarité, soins de santé, inégalités.

jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit le plus souvent à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle tend à se prolonger dans le temps et devient persistante, qu’elle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible. »1

Cette définition souligne la nature multifactorielle de la précarité ; celle-ci recouvre en effet un champ plus large que la pauvreté en tant que telle. On peut se retrouver en situation précaire parce qu’on manque de sécurité dans le domaine financier, mais aussi dans d’autres domaines (familial, social ou professionnel).

1. Introduction

Une des missions de la Mutualité chrétienne (MC) est de veiller au bien-être des personnes en situation de précarité. Elle met en œuvre tout ce qui est de son ressort pour permettre l’accès de chacun à des soins de santé de qualité. Pourtant, dans toute société, certaines catégories de personnes sont dites « défavorisées » ou « en situation de précarité » en raison d’inégalités : inégalités de ressources, inégalités quant à leurs conditions de vie ou de travail, inégalités d’accès aux structures de soins de santé, à l’information ou aux « bons comportements ». Leur état de santé s’en trouve souvent affecté.

Le concept de précarité peut être défini comme étant « l’absence d’une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de

1 Joseph Wresinski, Grande pauvreté et précarité économique et sociale, Paris, Journal officiel, 1987, p 6.


En tant qu’organisme assureur, la MC ne possède que peu d’informations sur la précarité de ses membres. La meilleure variable d’approximation qu’elle possède en la matière s’avère être le type de revenu qu’un individu perçoit. Cet indicateur touche bien entendu au versant financier de la précarité, mais il est également corrélé à d’autres variables telles que le niveau d’activité, le réseau social, l’âge et l’éducation d’un individu.

La présente analyse se positionne dans la lignée du travail mené par rapport aux bénéficiaires du revenu d’intégration sociale (RIS) (Henin, 2013). Nous nous intéressons ici aux bénéficiaires de la garantie de revenus aux personnes âgées (Grapa). L’objectif de cette analyse est de mieux appréhender comment ces personnes utilisent les soins, et ce, comparativement à une population similaire, mais disposant d’autres sources de revenus. Ces éléments devraient en effet nous aider à comprendre les éventuels problèmes auxquels ce groupe peut faire face, à évaluer les politiques existantes qui les concernent et à développer d’éventuelles autres stratégies.

2. Qu’est-ce que la Grapa ?

La garantie de revenus aux personnes âgées est une allocation destinée aux personnes de plus de 65 ans dont les ressources financières sont jugées « insuffisantes » au terme d’une enquête approfondie à leur propos. À titre informatif, le Tableau 1 (ci-dessous) reprend les montants de la Grapa.

Le montant de base de la Grapa est celui que touche le demandeur cohabitant avec une ou plusieurs personnes, tandis que le montant majoré est celui attribué au demandeur isolé. Ces montants sont diminués en fonction des ressources dont dispose l’allocataire (maison, retraite d’indépendant, etc.). La garantie de revenus aux personnes âgées est à peine supérieure au seuil de pauvreté (ce dernier est de 1000 €/mois

pour une personne isolée et de 500 €/mois pour un cohabitant2).Nous pouvons toutefois noter que l’écart entre le montant des pensions et le montant de la Grapa tend à se réduire au fil du temps. Ainsi, la Grapa au taux majoré correspondait à 78 % du seuil de pauvreté en 2002 et était de 93 % de celui-ci 10 ans plus tard (en novembre 2012). À l’inverse, la pension minimum garantie de salarié au taux isolé pour une carrière complète, à savoir, 45 ans, correspondait à 109 % du seuil de pauvreté en 2002 et n’était plus que de 104 % de celui-ci 10 ans plus tard (en novembre 2012)3.

3. Que voulons-nous savoir et comment obtenir ces informations ?

L’objectif de cette étude est de savoir si les bénéficiaires de la Grapa font face à des inégalités de santé. À partir des données dont nous disposons, nous pouvons analyser les éventuelles différences de consommation de soins de santé remboursés en Belgique. En effet, si des différences systématiques sont observées, cela tendrait à prouver que les bénéficiaires de la Grapa font les frais d’inégalités sociales de santé.

Pour pouvoir le vérifier, nous devons comparer la con-sommation de soins de ces personnes à celle d’autres personnes. Néanmoins, si nous constatons des différences dans l’utilisation des soins, nous devons nous assurer qu’elles sont dues au fait de bénéficier ou non de la Grapa et non dues à un autre facteur (âge, sexe, etc.). Pour ce faire, nous avons donc créé un « groupe contrôle » composé de personnes qui correspondent, une à une, aux bénéficiaires de la Grapa en ce qui concerne l’âge, le sexe et le lieu de vie4. Les personnes de ce groupe contrôle ne sont pas bénéficiaires de la Grapa mais bénéficient de revenus variables (ces revenus n’étant pas repris dans les bases de données de la MC).

Les données sur lesquelles nous avons basé notre étude datent de 2012. Le groupe d’étude reprend, parmi les membres de la MC, tous les bénéficiaires de la Grapa ainsi que leurs personnes à charge, c’est-à-dire 51.773 personnes. Le groupe contrôle compte le même nombre de personnes.

Afin que le lecteur puisse mieux se représenter qui sont les bénéficiaires de la Grapa, nous pouvons brièvement dire que la moyenne d’âge des bénéficiaires de la Grapa est de 76 ans, que 48 % d’entre eux sont des femmes et qu’ils vivent plus fréquemment que les autres membres de la MC en Flandre Occidentale, en Province de Namur et à Bruxelles.

Tableau 1 Montants de la Grapa.

Montant de base Montant majoré

01/09/2013 674,46 € 1011,70 €

Source : Office National des Pensions

2 Source : statbel.fgov.be.

3 Rapport bisannuel 2012-2013 du Service de lutte contre la pauvreté, la précarité et l’exclusion sociale, p. 20.

4 Comme unité géographique, nous avons utilisé la province de résidence.


4. Comment les bénéficiaires de la Grapa gèrent-ils leur santé ?

Pour être les plus complets possible dans l’analyse de l’accessibilité et l’utilisation des soins de santé, nous allons suivre une structure proche de celle de l’étude précédente sur les bénéficiaires du RIS (Henin, 2013) et passer en revue des indicateurs concernant plusieurs types de soins : les soins de première ligne tout d’abord, les soins préventifs et dentaires ensuite et, enfin, les soins hospitaliers, la consommation de certains médicaments et les soins liés à la perte d’autonomie.

4.1. Indicateurs relatifs aux soins de première ligne

Les soins de première ligne sont essentiels dans la gestion de la santé des individus. Le médecin généraliste est, pour la plupart des Belges, le prestataire de référence, celui auquel la personne qui se trouve confrontée à une difficulté de santé s’adresse en premier lieu et de manière privilégiée.Des contacts réguliers avec un médecin généraliste, le fait d’être inscrit dans une maison médicale ou encore le fait d’avoir un dossier médical global (DMG) indiquent qu’un individu bénéficie d’un meilleur suivi de sa santé et augmentent la probabilité de détecter les problèmes rapidement. Nous constatons que ces indicateurs sont similaires chez les bénéficiaires de la Grapa et dans le groupe contrôle.

Une grande majorité des personnes faisant partie des deux groupes se rendent au moins une fois chez le généraliste par an, ce qui est plutôt bon signe. Ceux qui ne s’y rendent pas sont un peu plus nombreux chez les bénéficiaires de la Grapa (8,4 %, contre 6,6 % dans le groupe contrôle).

En moyenne, les bénéficiaires de la Grapa et les personnes appartenant au groupe contrôle consultent un médecin généraliste 10 à 11 fois par an ; la moitié des personnes l’a fait plus de 8 fois sur l’année (médiane). Certaines personnes se rendent très fréquemment chez leur généraliste ; ces dernières sont plus nombreuses parmi le groupe des bénéficiaires de la Grapa.

Les deux populations consultent les généralistes hors des heures standards de la même manière.

Les bénéficiaires de la Grapa sont plus de deux fois plus nombreux à être inscrits dans une maison médicale que le groupe contrôle, mais la proportion absolue reste faible : 2 % d’inscriptions parmi les bénéficiaires de la Grapa.

La proportion de ces personnes — relativement âgées — qui ont un DMG est assez élevée. Toutefois, la proportion parmi les bénéficiaires de la Grapa n’atteint pas celle de la population contrôle (78 % vs. 82 %, différence significative).

Figure 1 Indicateurs relatifs aux soins de première ligne (2012).

91,55%

4,97% 2,14%

78,52%

93,47%

4,57% 0,87%

82,49%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Au moins un contact avec

un MG

Au moins un contact avec un MG hors

heures standards

Inscrits dans une maisonmédicale

Ayant un DMG

Groupe GRAPA

Groupe contrôle


4.2. Indicateurs relatifs à la prévention et aux soins dentaires

Les soins préventifs ne semblent pas rencontrer de vif intérêt auprès de ces deux populations.

Seules les femmes de 50 à 74 ans sont visées par les dépistages structurels pour le cancer du sein. Nous avons donc restreint notre public à ces personnes. Les taux de dépistages – opportunistes ou organisés par une autorité régionale — des femmes bénéficiaires de la Grapa et des femmes appartenant à la population contrôle sont comparables (ils sont de 37-38 % sur une période de 3 ans).

La situation des soins dentaires préventifs se révèle être encore plus déplorable, et cela pour les deux groupes. Le nombre médian de soins préventifs dentaires reçus sur deux ans est de 0 dans chacun des groupes, et la moyenne n’atteint pas 1. La proportion de personnes qui ont reçu au moins un soin dentaire préventif sur deux ans est de 12 % chez les bénéficiaires de la Grapa et de 17 % dans la population contrôle. Un des facteurs explicatifs de ces chiffres faibles réside dans l’âge des personnes prises en considération. En effet, l’état des dents ayant tendance à empirer avec l’avancée en âge, la notion de prévention peut sembler moins pertinente aux yeux des individus concernés. De plus, avec l’âge, des problèmes de mobilité peuvent survenir et rendre les visites chez le dentiste plus difficiles. Enfin, la peur du dentiste, qui constitue une des principales motivations à ne pas consulter, est assez logiquement plus forte chez la population âgée, puisqu’elles ont généralement expérimenté dans leurs jeunes années des soins dentaires nettement moins délicats qu’ils ne le sont aujourd’hui.

Puisqu’il est probable qu’une partie des personnes de plus de 65 ans n’ait plus ses dents ou ne voit plus l’intérêt de faire du préventif à cet âge, il est important d’examiner les autres types de soins dentaires. En effet, comme le souligne l’enquête effectuée par Vancorenland et al. (2013) auprès de nos membres, les soins dentaires sont relativement peu accessibles pour les populations les plus paupérisées.

Nos analyses se sont focalisées sur les grandes catégories de soins dentaires qui peuvent concerner les personnes plus âgées. Une fois de plus, les résultats ne diffèrent que très peu d’un groupe à l’autre : la population contrôle reçoit un peu plus souvent des soins de parodontologie (0,69 %, contre 0,45 % pour les bénéficiaires de la Grapa) et des soins conservateurs (15 %, contre 12 % pour les bénéficiaires de la Grapa). Les proportions des personnes qui se sont fait extraire une dent (7,4 %), fait poser des petites prothèses (0,5 %) ou des grandes prothèses (3 %) ou fait faire un implant oral (0,1 %) sont pratiquement identiques.

4.3. Indicateurs relatifs aux hospitalisations

Les situations vécues par nos deux populations, en termes d’hospitalisation, semblent être très similaires.

Dans chacun des deux groupes, 22 % des personnes ont été admises en hôpital général au moins une fois sur l’année.

Les proportions d’admissions en hôpital psychiatrique sont très faibles, mais plus importantes chez les bénéficiaires de la

Figure 2 Indicateurs relatifs aux soins préventifs (2010 -2012).

37,28%

12,41%

38,80%

16,79%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

Au moins 1 dépistage pour le cancer du sein entre 2010

et 2012

Au moins 1 soin préventif dentaire en 2011 ou 2012

Groupe GRAPA

Groupe contrôle


Grapa : 0,39 % d’entre eux ont été admis au moins une fois dans un hôpital psychiatrique (contre 0,19 % au sein de la population contrôle).

Les admissions aux urgences sont également comparables, avec un taux légèrement plus important parmi les bénéficiaires de la Grapa (19 % d’entre eux ont été admis au moins une fois sur l’année aux urgences, contre 18 % dans la population contrôle).

Enfin, le nombre moyen d’interventions en hôpital de jour est du même ordre dans les deux groupes.

4.4 Indicateurs relatifs à la consommation de médicaments

En ce qui concerne les antidépresseurs, 22 % des bénéficiaires de la Grapa en ont acheté au moins une boîte sur l’année, contre 20 % dans la population contrôle. La différence n’est pas énorme, mais elle confirme les observations réalisées au sujet des hospitalisations psychiatriques.

Par ailleurs, la proportion des personnes qui ont acheté au moins un conditionnement d’antibiotiques sur l’année est similaire dans les deux groupes.

Figure 3 Indicateurs relatifs aux hospitalisations (2012).

Figure 4 Indicateurs relatifs à la consommation de médicaments (2012).

22,40%

0,39%

18,95%

16,55%

21,98%

0,19%

17,84% 16,80%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

Au moins 1 admission en

HG


HP

Au moins 1 admission


HG : hôpital général.HP : hôpital psychiatrique.HJ : hôpital de jour.

HJaux urgences

Groupe GRAPA

Groupe contrôle

22,38%

47,05%

19,34% 20,46%

46,18%

17,41%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

Au moins 1 boite d'antidépresseurs

Au moins 1 boite d'antibiotiques

Proportion de diabètiques

Groupe GRAPA

Groupe contrôle


Enfin, nous constatons que les personnes souffrant de diabète5 sont légèrement plus nombreuses parmi la population d’étude (19 %, contre 17 % dans la population contrôle).

4.4 Indicateurs relatifs à la dépendance

La proportion de personnes bénéficiant de forfaits infirmiers a été examinée, de même que la proportion de personnes séjournant en maison de repos (ainsi que leur durée de séjour).Tous types de forfaits confondus, 17 % des bénéficiaires de la Grapa ont reçu au moins un soin infirmier sur l’année, alors que 16 % de la population contrôle est dans le cas. Comme l’indique le Tableau 2, la répartition entre les types de forfaits est assez similaire dans les deux groupes (à l’exception des forfaits toilettes, qui sont effectués un peu plus souvent auprès des bénéficiaires de la Grapa).

Par ailleurs, les bénéficiaires de la Grapa séjournent un peu plus fréquemment en maison de repos (13 % d’entre eux y séjournent, contre 11 % au sein de la population contrôle). La durée de séjour moyenne est plus élevée pour la population d’étude (40 jours vs. 34 jours). Et si l’on se concentre uniquement sur les personnes qui ont séjourné en maison de repos au moins une journée sur l’année, la durée de séjour s’élève à environ 320 jours parmi les bénéficiaires de la Grapa et à 312 jours pour les autres.

5. Quel est le rôle des mécanismes de protection ?

Contrairement à ce qui a été observé dans l’étude à propos des bénéficiaires du revenu d’intégration sociale (Henin, 2013), cette recherche a mis en évidence que le recours aux soins des bénéficiaires de la Grapa est globalement comparable à celui de la population contrôle.

Ces résultats, qui paraissent a priori positifs, sont-ils dus à des mécanismes de protection qui fonctionneraient bien pour ce public normalement plus précarisé ? Pour tenter de le déterminer, quatre mesures supposées soutenir l’accessibilité des soins pour tous seront passées en revue : l’intervention majorée, le dossier médical global, le maximum à facturer et le tiers payant social.

L’intervention majorée est un statut qui permet à ses bénéfi-ciaires d’avoir des tickets modérateurs à charge plus faibles (leurs soins leur coûtent donc moins cher). Cependant, il s’agit la plupart du temps d’un mécanisme ex post : le membre est mieux remboursé lorsqu’il rend son attestation de soins à la mutualité. La quasi-totalité (99,42 %) des bénéficiaires de la Grapa a droit à l’intervention majorée (pour seulement 13,48 % au sein de la population contrôle).

Comme cela a été évoqué auparavant, le dossier médical global (DMG) permet aux patients d’être mieux suivis et rassemble chez le médecin généraliste l’ensemble des données médicales (sur demande du patient). Il permet également un remboursement plus important des consultations effectuées chez le généraliste attitré du patient. Les bénéficiaires de la Grapa sont un peu moins bien couverts par les DMG que la population contrôle (78,31 % contre 82,35 %, respectivement).

Certains des tickets modérateurs payés par nos membres sont comptabilisés, par ménage, de sorte à ne pas dépasser le « maximum à facturer » (MàF). Une fois que la somme de ces montants dépasse cette limite fixée pour le ménage (en fonction de ses ressources, d’une éventuelle maladie chronique, etc.), les prestations suivantes sont remboursées à 100 % par l’assurance soins de santé. Les bénéficiaires de la Grapa sont moins nombreux à atteindre leur MàF (23 %, contre 33 % dans la population contrôle). Cela pourrait paraître logique du fait que leurs tickets modérateurs sont plus faibles (ils sont plus souvent bénéficiaires de l’intervention majorée). Cependant,

5 Définition sur base de deux critères: sur l’année, (a) La personne a consommé plus de 30 DDD (Defined Daily Dose – dose moyenne journalière) d’anti-hyperglycémiques ou d’insuline (b) et/ou a eu au moins 2 dosages de glycohémoglobine en hémolysat en ambulatoire.

Tableau 2 Soins infirmiers en 2012.

Groupe Grapa Groupe contrôle

Soins infirmiers — au moins 1 forfait — TOUS 17,46 % 16,64 %

Soins infirmiers — au moins 1 forfait A 5,86 % 5,95 %

Soins infirmiers — au moins 1 forfait B 3,91 % 3,71 %

Soins infirmiers — au moins 1 forfait C 0,85 % 0,70 %

Soins infirmiers — au moins 1 forfait toilette 11,14 % 10,53 %

Soins infirmiers — au moins 1 forfait palliatif 0,34 % 0,32 %


leur MàF est généralement aussi plus bas. Dès lors, on peut légitimement se demander si le MàF ne demeure pas trop haut pour les bénéficiaires de la Grapa. Cela semble d’ailleurs d’autant plus plausible que la consommation de soins des bénéficiaires de la Grapa, quel que soit le domaine considéré, est similaire à celle du groupe contrôle.

Le tiers payant social est un mécanisme ex ante qui a été mis en place pour les personnes ayant des difficultés financières. Il permet au patient de ne payer que sa part à charge (ticket modérateur et supplément éventuel), alors que le reste du montant de la prestation est directement facturé à sa mutualité. Ce mécanisme a été particulièrement promu auprès des médecins généralistes. Néanmoins, la proportion des prestations des médecins généralistes facturées en tiers payant demeure très faible : elle représente un peu moins du quart du volume total de prestations qu’ils exécutent auprès des bénéficiaires de la Grapa et 10 % des prestations effectuées auprès de la population de contrôle.

Afin d’évaluer la distribution ou la concentration des dépenses au sein de chacune des populations étudiées, nous avons utilisé des « courbes de Lorenz », représentées dans les figures 5 et 6. Sur ces graphiques, la droite à 45° représente l’équilibre parfait : celui où tout le monde aurait des dépenses de santé identiques (1 % de la population serait alors à l’origine de 1 % de dépenses de santé, 50 % dépenseraient 50 % du budget, etc.). Plus la courbe des dépenses réelles s’éloigne de cette droite à 45°, plus la répartition des dépenses est inégale.

Dans le cadre de cette étude, nous constatons que les dépenses sont réparties de manière plus inégalitaire parmi les bénéficiaires de la Grapa : en effet, 84 % des dépenses en suppléments (enregistrés) sont faites par 5 % de la population (79 % dans la population contrôle), ces 5 % dépensent également 27 % du montant total consacré aux tickets modérateurs (24 % dans la population contrôle).

Figure 5 Courbe de concentration des dépenses de soins de santé des bénéficiaires de la GRAPA (tickets modérateurs, suppléments, dépenses INAMI), 2012.

0

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20

30

40

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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

% d

es d

épen

ses

% des béné�ciaires GRAPA



(2) suppléments


dépenses INAMI

27%

50%

84%


En ce qui concerne l’effet du MàF sur la concentration de ces dépenses, on constate qu’il réduit les inégalités dans les deux populations. Chez les bénéficiaires de la Grapa, la proportion de tickets modérateurs supportée par les 5 % « les plus malades » passe de 27 % à 20 % grâce au MàF. Cependant, la situation au sein de la population contrôle reste moins inégalitaire : le MàF y permet de faire passer de 24 % à 18 % la proportion de tickets modérateurs supportée par les 5 % les plus malades.

6. Précautions, conclusions et recommandations

Nous avons abordé de nombreux domaines de soins dans cette étude. Il convient de rappeler que les indicateurs qui ont été utilisés sont des indicateurs de consommation de soins remboursés par l’assurance soins de santé. Ces derniers permettent d’examiner ce qui a été « acheté », mais pas les soins qui n’ont pas été consommés (les soins reportés, les médicaments dont les personnes se sont passées…).

Ces différents indicateurs ont mis en évidence que la situation des bénéficiaires de la Grapa n’est pas fondamentalement différente de celle d’autres personnes comparables qui ont accès à d’autres ressources. Si ce constat est intéressant, il ne reste pas moins important d’en expliquer les raisons. Nos

données ne permettent pas de savoir si la consommation de soins des deux groupes est satisfaisante ou non aux yeux des personnes concernées. Ainsi, cette consommation de soins pourrait être jugée comme « aussi insatisfaisante » (les deux groupes font face aux mêmes difficultés pour l’accès aux soins) ou « aussi satisfaisante » dans les deux groupes (les deux groupes accèdent facilement aux soins de santé). Si l’on considère que l’accès aux soins de la population contrôle est bon, la Grapa et les mécanismes de protection qui lui sont associés peuvent être considérés comme positifs : ils permettent réellement de protéger le bénéficiaire et de le faire accéder suffisamment aux soins de santé. Si, par contre, on considère que l’accès aux soins de la population contrôle n’est pas aussi bon qu’on le souhaiterait (notamment en raison du fait que l’évolution du montant des pensions ne suit pas l’évolution du coût de la vie), la Grapa et les mécanismes de protection qui lui sont associés gomment les inégalités, mais ne permettent toujours pas un accès optimal aux soins de santé.

En conclusion, les bénéficiaires de la Grapa ne se différencient pas fondamentalement des personnes qui n’en bénéficient pas dans leur accès aux soins de santé. De nouvelles données devraient être collectées pour évaluer si cet accès peut être jugé comme insatisfaisant et pour identifier, le cas échéant, les éléments qui devraient être améliorés (meilleure information aux patients, prévention plus poussée, mise en place de

Figure 6 Courbe de concentration des dépenses de soins de santé de la population de contrôle (tickets modérateurs, suppléments, dépenses INAMI), 2012.

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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

24%

28%

41 %

79%

% population de contrôle

% d

es d

épen

ses



(2) suppléments


dépenses INAMI


services de transports non urgents, etc.). On dit souvent qu’on peut juger une société à la façon dont elle traite ses aînés. Veiller à ce qu’ils puissent accéder aux soins de santé dont ils ont besoin est indubitablement une priorité.

7. Bibliographie

Avalosse H., Gillis O., Cornelis K., Mertens R. 2008. Inégalités sociales de santé : Observations à l’aide de données mutua-listes. MC-Informations 233 : 3-15.

Conseil Supérieur des Finances. Comité d’Etude sur le Vieillis-sement. Rapport Annuel. Juillet 2013.

Henin E. 2013. Les bénéficiaires du revenu d’intégration sociale s’y retrouvent-ils dans le système de soins de santé ? MC-Informations 253 : 25-37.

Rapport bisannuel 2012-2013 du Service de lutte contre la pauvreté, la précarité et l’exclusion sociale, p. 20.

Vancorenland S., Peters B., Avalosse H., Gillis O. 2013. Les Belges sont-ils satisfaits des soins de santé ? Présentation des résultats de l’enquête « 50 ans d’assurance maladie ». MC-Informations 253 : 3-13.

Wresinski J. 1987. Grande pauvreté et précarité économique et sociale. Journal officiel, Paris, p. 6.


Cinquantenaire de l’assurance maladie : les invalides

Sigrid Vancorenland, Recherche et DéveloppementRemerciements à Luc Cools et Etienne Laurent (Direction médicale), Ruben Degraeve (Indemnités), Pieter Herwege (Ziekenzorg CM), Karine Rochtus, Ann Baeyens et Griet Sluys (Service social néerlandophone), Kapala Florence (InforSanté)

Résumé

Ces dernières années, le domaine des invalides a connu quelques évolutions importantes.

Une étude réalisée par la MC en 2001 a révélé la situation financière difficile des invalides. Diverses mesures ont été élaborées depuis lors pour l’améliorer. Malgré cette évolution positive, assurer sa subsistance avec une indemnité d’invalidité reste encore et toujours une gageure en 2014. C’est pourquoi, la MC n’aura de cesse de veiller sur la situation financière des invalides à l’avenir. Elles continueront de mettre à nu les points névralgiques par le biais d’études et d’influencer la politique en matière d’indemnités via des actions à l’intention des pouvoirs publics.

Le nombre d’invalides a considérablement augmenté ces 20 dernières années et ce nombre devrait encore augmenter jusqu’en 2020. La cause de l’invalidité a également évolué au fil du temps. Si les problèmes psychiques en sont devenus aujourd’hui la première cause, les problèmes dorsaux et cervicaux gagnent en importance. Le défi futur consistera donc à organiser la prévention de ces causes d’invalidité qui gagnent du terrain. La MC prend déjà des initiatives en la matière dans le cadre de leur action préventive et continueront sur cette lancée.

L’évaluation de l’incapacité de travail par le médecin-conseil a également évolué à plusieurs niveaux. Cette évaluation n’est plus du type ‘tout ou rien’, mais ouvre plutôt un spectre de possibilités. La mission du médecin-conseil s’est élargie et englobe dorénavant aussi l’accompagnement de sa réinsertion de la personne en incapacité de travail dans la vie active. Le médecin-conseil travaille de plus en plus en collaboration avec une équipe multidisciplinaire. Par ailleurs, les attentes de la personne en incapacité de travail sont davantage prises en compte dans le contact avec le médecin-conseil. Des changements et de nouvelles évolutions apparaîtront encore régulièrement à l’avenir. Quoi qu’il en soit, la MC continue de rechercher des méthodes encore plus efficaces pour accompagner les personnes en incapacité de travail et améliorer le contact avec le médecin-conseil (et l’équipe multidisciplinaire).

Mots clés : invalides, incapacité de travail, médecin-conseil, équipe multidisciplinaire, prévention, problèmes psychiques.


Quelques propositions en résumé :

• Augmentation des indemnités minimales jusqu’à un niveau de ressources suffisant

• Augmentation du plafond de revenu autorisé des personnes à charge dans les familles dont le chef de ménage est invalide

• Octroi prioritaire de la liaison au bien-être des allocations minimales

• Augmentation du pourcentage d’indemnité pour les invalides isolés de 45 % à minimum 55 % du salaire antérieur

• Octroi d’une indemnité de « chef de ménage » aux familles comptant 2 personnes invalides

• Octroi d’un pécule de vacances de 250 euros à tous les invalides

La situation financière des invalides est restée un point d’attention prioritaire de la MC depuis lors. Ensemble avec ses partenaires Ziekenzorg CM et Altéo, la MC a mis sur pied différentes actions afin de mettre en exergue la situation financière pénible des invalides et d’insister sur leurs recommandations pour des revenus plus élevés. En 2009, une délégation de la MC, Ziekenzorg CM et Altéo a transmis la pétition « Geef langdurig zieken opslag / Chacun a droit à une vie décente. Les personnes en invalidité aussi » au premier ministre Herman Van Rompuy. Cette pétition a été signée par 171 000 personnes. Elle formule 3 exigences claires :

• Augmentation des indemnités minimales de 150 euros par mois pour les chefs de ménage invalides.

• Pécule de vacances de 250 euros pour toutes les personnes invalides.

• Augmentation des allocations familiales pour les invalides de 100 euros par enfant et par mois.

Avec ses partenaires, la MC milite aujourd’hui encore pour que les indemnités d’invalidité minimales atteignent au moins le niveau du seuil de pauvreté. Au cours des dernières années, la MC s’est nettement profilée comme défenseur des invalides.

Ces dernières années, les pouvoirs publics ont consenti de nombreux efforts pour améliorer la situation financière des invalides.

1. La situation financière des invalides

1.1. Historique

Une personne qui ne peut plus aller travailler en raison de son état de santé est confrontée à une baisse sensible de ses revenus. En 2014, les indemnités au cours de la première année de maladie s’élèvent à 60 % du salaire brut. En fonction de la situation familiale, l’indemnité atteint 40 à 65 % du salaire brut après la première année de maladie. Par ailleurs, les invalides sont également souvent confrontés à une hausse des dépenses de maladie en raison de leurs problèmes de santé. Soyons clairs, dans le domaine des invalides, la situation financière constitue un point d’attention important.

En 2001, la MC a mené une enquête auprès de leurs membres invalides afin de cerner leur situation financière. Il n’existait en effet aucune étude de terrain disponible en la matière. 413 invalides ont été interviewés chez eux par les collaborateurs des services sociaux des mutualités. L’enquête portait sur la situation sociale, la situation financière et le modèle de con-sommation du ménage ainsi que sur les situations de précarité auxquelles ils étaient confrontés. Les résultats ont montré que la précarité était particulièrement élevée chez les invalides1. 58 % des personnes interrogées ont indiqué avoir des difficul-tés ou de grosses difficultés à assurer leur subsistance avec le revenu du ménage dont elles disposent. Ce pourcentage est encore plus élevé pour les invalides isolés (72 %) et pour les invalides isolés ayant des enfants à charge (81 %).

• Les invalides doivent économiser sur plusieurs fronts, y compris les soins de santé. Les ménages économisent surtout sur les postes de dépenses qui ne sont pas indispensables : les voyages (76 %), les cadeaux (67 %), les activités de détente et de loisirs (65 %), l’aménagement et l’entretien du logement (60 %), les chaussures et les vêtements (58 %). Ces économies sont encore plus fréquentes chez les invalides isolés et les invalides ayant des enfants à charge.

• 81 % des invalides sont dans l’impossibilité d’épargner.

L’enquête a révélé une baisse de la qualité de vie par manque de ressources suffisantes. Les invalides vivant seuls (avec ou sans enfants à charge) notamment se sont avérés être un groupe particulièrement vulnérable. Afin d’améliorer la qualité de vie des invalides, la MC a formulé un certain nombre de propositions concrètes afin d’augmenter leurs revenus. Ces propositions ont été examinées et approuvées en juin 2001 par le conseil d’administration de l’ANMC2.

1 Avalosse H. et al (2002)

2 Van Winckel H (2001)


Voici quelques mesures réalisées à partir du cahier des revendications de la MC pour les invalides :

a. Augmentation des indemnités minimales jusqu’à un niveau de ressources suffisant

Depuis 2001, les indemnités minimales ont été régulièrement augmentées. L’écart entre les indemnités minimales et un revenu de sécurité d’existence s’est donc réduit. Mais vu l’importance de l’écart et la progressivité de l’augmentation, les indemnités minimales n’atteignent toujours pas le niveau de sécurité de sécurité d’existence en 2014. Ce point reste donc une revendication très importante pour la MC.

b. Augmentation du pourcentage d’indemnité pour les invalides isolés de 45 % à minimum 55 % du salaire antérieur

Cette revendication a été totalement satisfaite dans l’intervalle. Le processus s’est déroulé en plusieurs étapes intermédiaires :• De 45 % à 50 % le 01/01/2003• De 50 % à 53 % le 01/01/2008• De 53 % à 55 % le 01/05/2009

c. Octroi d’un pécule de vacances à tous les invalides

En 2011, un premier pas a été franchi en vue d’une réalisation minimale de cette exigence avec l’introduction d’une prime de rattrapage de 75 euros pour les travailleurs présentant cinq ans d’incapacité de travail.

En 2012, cette prime de rattrapage est passée de 75 à 200 euros et elle a été étendue aux travailleurs salariés et indépendants en incapacité de travail depuis au moins un an.

En 2013, le pécule de vacances pour les travailleurs salariés invalides a été porté à 274 euros (ce n’est pas le cas pour les indépendants). En outre, une nouvelle hausse à 308,09 euros est prévue en mai 2014.

Pour la MC, cette revendication ne sera pas totalement satisfaite tant qu’un pécule de vacances complet, tel que celui perçu également par les pensionnés, ne sera pas octroyé aux travailleurs indépendants et salariés invalides.

d. Octroi d’une indemnité « chef de ménage » aux familles comptant 2 personnes invalides

Le Comité de gestion Travailleurs salariés du 21-09-2011

a approuvé un projet d’AR (actuellement en exécution) permettant à une personne en incapacité de travail de

percevoir une indemnité avec charge de famille en fonction du revenu de la personne avec qui elle cohabite, lorsque le revenu de cette personne se compose uniquement d’une indemnité minimale de travailleur régulier cohabitant.

e. Octroi prioritaire de la liaison au bien-être des indemnités minimales

Mécanisme de liaison au bien-être : concrètement,

cette loi prévoit l’obligation pour le gouvernement de se prononcer systématiquement tous les deux ans sur l’importance et la répartition des moyens financiers destinés à une adaptation au bien-être de toutes ou de certaines prestations de remplacement de revenus et des allocations d’assistance sociale. L’adaptation au bien-être peut être une modification d’un plafond de calcul, d’une prestation et/ou d’une prestation minimale et ses modalités peuvent être différentes par régime, par plafond de calcul ou par prestation au sein d’un régime et par catégorie de bénéficiaires de prestation.

Concrètement :Dans le régime général, les minima ont été majorés de 2 % le 01/09/2001. Cette même augmentation a été appliquée le 01/09/2013 pour les travailleurs non-réguliers, tandis que les travailleurs réguliers ont bénéficié d’une hausse de 1,25 % Par ailleurs, une adaptation au bien-être de 0,7 % a été appliquée aux indemnités d’invalidité le 01/09/2011.

La prime de rattrapage a été majorée le 01-05-2011 de 75 à 200 euros. Le 01-05-2013, une revalorisation est intervenue. La prime dans le régime général a ainsi été relevée à 274,09 euros. La prime dans le régime des travailleurs indépendants s’élève à 208,09 euros. Il s’agit d’une prime annuelle sur laquelle aucun précompte professionnel ne doit être retenu (mais elle est toutefois imposable).

Par ailleurs, les indemnités forfaitaires « Aide d’une tierce personne » ont été majorées respectivement de 2,5 et 3 euros en 2012 et 2013.

Enfin, pour les indépendants, les minima ont été majorés de 2 % en 2011.

f. Augmentation du plafond de revenu autorisé des personnes à charge dans les ménages dont le chef est invalide

1/1/2010 : modification de la définition de la charge de

famille : introduction d’un plafond salarial spécifique pour les partenaires des ayants droits percevant un revenu de remplacement d’« isolé assimilé ».

Le plafond salarial a augmenté de 1,25 % le 01/01/2011. Il a été majoré une nouvelle fois de 2 % en 2013.


1.2. Situation actuelle et défis pour demain

Le récapitulatif des mesures réalisées montre clairement que de nombreux efforts ont été consentis ces dernières années pour garantir aux invalides un meilleur revenu de sécurité d’existence. Les indemnités minimales ont augmenté progressivement, le pécule de vacances a été introduit, les allocations les plus anciennes ont été revalorisées… Il s’agit assurément d’une évolution positive. Néanmoins, les signaux que nous percevons montrent clairement qu’assurer sa subsistance avec une indemnité d’invalidité n’est toujours pas chose aisée. L’Annuaire de 2013 sur la pauvreté3 confirme la grande vulnérabilité de certains groupes à la pauvreté : jeunes, personnes âgées, familles monoparentales et ménages percevant un revenu de remplacement (dont les indemnités d’invalidité). En ce qui concerne l’avenir, il reste donc essentiel d’œuvrer pour une amélioration de la situation financière des invalides, et notamment des indemnités d’invalidité minimales supérieures au seuil de pauvreté.

1.3. Le rôle de la mutualité

En enquêtant sur la situation financière des invalides, la MC a pris l’initiative de défendre leur cause. Les actions qu'elle a entreprises ces dernières années avec Ziekenzorg CM et Altéo ont permis d’obtenir quelques améliorations financières notoires pour les invalides. La MC continuera à l’avenir de surveiller la situation financière des invalides, de souligner les points névralgiques par le biais d’études et d’encourager l’État à prendre des mesures concrètes par le biais d’actions. Il est et reste très important que l’État n’économise pas sur le dos des plus faibles de la société, d’autant plus en temps de crise. Il reste encore un long chemin à parcourir avant de pouvoir offrir un revenu de sécurité d’existence aux malades de longue durée. Dans son mémorandum pour les élections fédérales de 2014, la MC consacre un chapitre important à l’amélioration de la situation financière des invalides. Une actualisation de l’étude de 2001 est prévue pour faire le point de la situation actuelle.

La MC exerce une influence sur la politique en siégeant dans un certain nombre de commissions comme le Comité de gestion du Service des indemnités et le Conseil technique intermutualiste. Au niveau des indemnités, les positions de la MC concordent avec celles des autres organismes assureurs du Collège Intermutualiste National. Pour définir en interne l’évolution souhaitée par la MC dans le domaine des indemnités, une cellule stratégique a été créée en 2011. La cellule stratégique indemnités supervise la politique (externe) de la MC dans le secteur des indemnités et vise à la rationaliser, notamment en formulant les points de vue et les priorités faisant l’objet d’un large consensus et en promouvant une vision claire de la MC

sur les indemnités. La cellule stratégique réunit autour de la table différents acteurs actifs dans le domaine de l’incapacité de travail (service indemnités, direction médicale, service social, recherche et développement…).

Il existe un certain nombre de dispositifs susceptibles d’améliorer la situation financière des invalides, tels que l’intervention majorée. Tout le monde n’en est pas informé et les systèmes sont souvent méconnus. Ils peuvent néanmoins faire une différence importante. En ce qui concerne les mesures, dont l’octroi dépend d’une initiative personnelle (p. ex : intervention majorée), la connaissance est évidemment essentielle. Mais également pour les mesures octroyées automatiquement (p. ex : remboursement des tickets modérateurs après dépassement du plafond du MAF, maximum à facturer), il est important de connaître l’utilité de la mesure ainsi que son mécanisme de fonctionnement. Une meilleure connaissance du comment et du pourquoi de certaines mesures permet de comprendre l’importance de la solidarité du système de soins de santé. En tant que mutualité, il est important d’agir proactivement, afin que les gens reçoivent ce à quoi ils ont droit. À titre d’exemple, nous contactons les personnes qui obtiennent le statut d’invalide pour vérifier si elles ont éventuellement droit au statut IM. Il est également important d’expliquer les principes afin de maintenir le système de solidarité.

En 2011, le « CM-Infopunt chronisch zieken » a vu le jour. Ce point d’information permet aux malades chroniques, aux invalides et à leurs proches d’adresser toutes leurs questions aux MC par téléphone ou par courriel. La MC vise ainsi à mieux informer les malades chroniques ou les invalides de leurs droits. Du côté francophone, une initiative similaire « Point d’info MC » a été lancée en 2013. Un certain nombre de questions élémentaires et de réponses sont publiées sur le site Web et des questions complémentaires peuvent être adressées par courriel.

Toutefois, passer de l’incapacité de travail primaire au statut d’invalide après la 1re année d’incapacité de travail n’engendre pas seulement des tracas financiers. Cette transition entraîne divers soucis administratifs, mais également des difficultés personnelles et sociales. Il est important de bien informer et d’accompagner correctement le membre au cours de cette transition.

Différentes mutualités chrétiennes (tant du côté néerlandophone que francophone/germanophone) proposent des informations et un accompagnement à ce moment crucial.

• Des après-midis d’information sont proposées aux personnes sur le point de passer en invalidité. Elles ont pour but de guider les membres dans l’offre d’interventions et de structures sociales et de reconnaître leur situation d’incapacité de travail de longue durée due à une maladie chronique.

3 Dierckx D. et al (2012)


• Des sessions d’information sont également organisées afin de discuter des difficultés auxquelles sont confrontés les malades chroniques et de dispenser des conseils.

• Certaines mutualités offrent aux malades chroniques désireux de parler des conséquences de l’incapacité de travail de longue durée la possibilité de participer à des groupes de soutien.

Différents services sont impliqués dans cette initiative des mutualités (service social, Ziekenzorg CM, Altéo, service indemnités, médecin-conseil…).

La MC envoie la brochure « La vie devant nous » à tous les membres francophones en incapacité de travail depuis environ un an. Cette publication se compose de 4 numéros et donne des informations pratiques, légales et administratives concernant l’invalidité, complétées par des témoignages d’invalides et des interviews de professionnels qui sont en contact avec eux. Chaque année, quelque 3.000 à 4.000 francophones reçoivent cette brochure par la poste.

Ziekenzorg CM a élaboré la brochure « Langdurig arbeidsongeschikt door ziekte ». Cette brochure se compose de 2 parties : la première partie comprend des informations sur le statut, les revenus, les droits et les obligations, le rôle du médecin-conseil et le service social. La deuxième partie est consacrée à différents avantages et à un certain nombre de services de la MC. Cette brochure est envoyée à tous les membres néerlandophones qui entrent en invalidité.Ces brochures témoignent de l’intérêt de la MC pour les invalides. Outre leur utilité pratique, ces brochures visent également à apporter un soutien moral aux invalides et à les aider à retrouver une place dans la société.

Les membres de la MC ne sont pas seulement soutenus en groupe ou par des brochures informatives. Les personnes qui ont besoin d’informations ou d’un accompagnement personnel, peuvent s’adresser au service social. L’assistant social examine la situation globale du membre, l’informe, le conseille, assure un soutien psychosocial en cas de problèmes post-traumatiques, examine les interventions et les dispositifs et les met en règle. En cas d’inscription auprès de l’Agence flamande pour les personnes avec un handicap ou de droit à l’assurance dépendance flamande, le service social se charge également de régler ces demandes. Si nécessaire, le service assure un accompagnement et un suivi de longue durée.

2. Évolution au sein du groupe des invalides

2.1 Historique et situation actuelle

Une étude de l’INAMI4 montre une augmentation de 164.204 à 245.209 du nombre total des invalides entre 1989 et 2009, ce qui correspond à une hausse de 81.005 invalides, soit 49,33 %. La plus forte augmentation du nombre d’invalides apparaît chez les femmes (une hausse de 141,26 %, contre 6,21 % pour les hommes, sur une période de 20 ans).

Dans son rapport, l’INAMI cite trois raisons qui expliquent la hausse du nombre d’invalides.

• Le relèvement de l’âge de la pension chez les femmes (à partir de 1997) a fait que plus de femmes sont entrées en invalidité.- Les femmes risquent de devenir invalides jusqu’à un âge

plus avancé.- Les femmes qui sont déjà reconnues invalides, peuvent, si

la reconnaissance de l’incapacité de travail est maintenue, rester plus longtemps en invalidité. Auparavant, ces femmes sortaient de l’invalidité à l’âge de 60 ans. Elles passaient alors à un régime de pension.

• L’augmentation du taux de participation sur le marché du travail a entraîné une augmentation de la population susceptible de devenir invalide.- En l’occurrence, on constate en particulier que les femmes

ont été plus actives sur le marché du travail ces dernières années et ce jusqu’à un âge plus avancé.

• Suite au vieillissement de la population, plus de personnes

sont arrivées dans les catégories d’âge supérieures, où le risque d’invalidité est plus élevé.- Le taux d’invalidité entre 1989 et 2009 a augmenté de ce fait

de 5,29 % à 6,16 %.

L’analyse de l’INAMI révèle par ailleurs que le nombre d’invalides continuera encore d’augmenter dans les années à venir.

Les évolutions dans le domaine de l’invalidité vont au-delà d’une augmentation du nombre d’invalides. Les causes de l’invalidité changent également au fil du temps. Grâce notamment aux progrès de la science médicale, certaines maladies peuvent être mieux traitées. C’est le cas des maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, arythmies cardiaques, hypertension, thrombose, etc.) où le nombre d’invalides appartenant à ce groupe de maladies a baissé au cours des 10 dernières années. En revanche, on assiste à une forte augmentation des invalides souffrant de troubles psychiques (psychoses, troubles de la personnalité, mais également dépression, burn-out, troubles d’adaptation, etc.), de tumeurs (cancer du sein,

4 https://www.riziv.be/information/nl/studies/study54/pdf/study54.pdf


leucémie, etc.) et de maladies du système locomoteur et du tissu conjonctif (maux de dos, rhumatisme, etc.). Fin 2011, les troubles psychiques représentaient la principale cause (34 %) d’invalidité, suivis par les maladies du système ostéo-articulaire (28 %) et les maladies cardiovasculaires (7 %).

Conclusion de l’étude de l’INAMI :

« Sur la base de cette constatation, il y a lieu de développer une politique de prévention spécifique qui accorde une attention particulière à la prévention des nouvelles pathologies. À la lumière des évolutions constatées, le contrôle médical de l’incapacité de travail devrait davantage se focaliser sur les nouvelles pathologies. »

2.2. Défis pour demain

Notre société est confrontée à un nombre croissant de personnes qui ne peuvent pas ou plus travailler en raison de leur état de santé. Il semble que ce phénomène ne fera que se renforcer dans les années à venir. Bien que cette augmentation s’explique par les amendements de la législation en matière de pension, l’évolution du marché du travail (participation accrue des femmes essentiellement) et les changements démographiques (vieillissement), on constate une tendance à stigmatiser les malades de longue durée en affirmant que beaucoup feignent leur maladie. Certainement parce que la proportion de personnes souffrant d’une maladie psychique augmente, on a parfois tendance à dire qu’il s’agit de faux malades. En tant que mutualité, il est important de rectifier radicalement l’image de profiteurs qu’ont les malades de longue durée dans l’opinion publique, notamment en faisant référence aux explications (telles que citées ci-dessus) et au rôle professionnel du médecin-conseil.

Comme l’indiquent les conclusions de l’étude de l’INAMI, il y a lieu de se focaliser sur la prévention des nouvelles pathologies. Le rapport de l’OCDE souligne l’importance de la prévention mais conclut que la Belgique y consacre actuellement trop peu d’argent.

2.3. Le rôle de la mutualité

La MC a toujours accordé une grande importance à la prévention. La MC ne veut pas se profiler comme une simple mutualité, mais aussi comme un « fonds de santé ». Au cours des dernières années, la MC a beaucoup investi dans la prévention, qui restera une préoccupation majeure à l’avenir. Outre l’activité physique et l’alimentation, la politique de prévention de la MC s’est également focalisée sur la santé mentale. Vu le nombre croissant d’invalides présentant des problèmes psychiques, ce thème fera également partie des points d’attention futurs.

En septembre 2010, la MC a lancé du côté néerlandophone l’outil de prévention « Pluk je geluk » destiné à renforcer la résistance mentale. Le « coach du bonheur » (gelukscoach) en ligne aide à améliorer la santé mentale et le bonheur sur la base du plan du bonheur. Ce plan se compose de sept lignes du bonheur étayées scientifiquement, qui sont ponctuées de différents arrêts. Chaque arrêt comporte des exercices, des témoignages, des conseils et des informations permettant d’augmenter ou de préserver le sentiment de bonheur. Par ailleurs, des questions peuvent être posées en ligne à un expert, le coach du bonheur envoie chaque semaine un conseil et un forum permet de partager ses expériences. Une étude5 réalisée en juin 2011 a également montré l’efficacité du « gelukscoach » en ligne. Une participation de 6 semaines au gelukscoach entraîne une amélioration du bien-être général.

Outre cet outil préventif, des sessions d’information, des ateliers et des cours sont donnés régulièrement sur des thèmes qui s’inscrivent dans le cadre de la santé mentale (ressasser, stress, dépression, pensée positive, mindfulness, relaxation…).

Une formule éducative a été élaborée pour le groupe cible des jeunes. « De gelukszoekers » (chercheurs de bonheur) s’adresse au 2e degré de l’enseignement secondaire et apprend aux jeunes à renforcer leur énergie mentale et à améliorer leur sentiment de bonheur.

Infor Santé, le service promotion de la santé de la MC, a investi la thématique de la santé mentale avec, comme premier axe de travail, le stress. Les enquêtes de terrain auprès des professionnels du réseau interne et externe de la MC ont permis de dégager des pistes concrètes de travail.

La première d’entre elle est relative à l’accès à l’information sur la santé mentale, par la réalisation de deux brochures d’information et de sensibilisation sur le stress (« Balancez votre stress ! ») et sur les différents types de thérapeutes et de thérapies (« Et psy j’allais consulter ? Des conseils pour bien choisir »).

5 Bogaerts A. et al, 2012


Parallèlement, les mutualités régionales ont organisé des initiatives de terrain pour renforcer l’action locale. En voici quelques exemples :• ateliers d’initiation à différentes techniques

corporelles (yoga, taïchi, sophrologie, auto-massage, méditation…) ;

• modules d’ateliers sur l’estime de soi, la gestion du stress… ;

• cycles de conférence sur le stress, les émotions, le lâcher-prise, le bonheur, le sommeil… ;

La seconde piste de travail consiste à favoriser le développement des ressources individuelles en termes de connaissance de soi, de ses besoins et de ses émotions ; l’objectif global étant de rendre les gens acteurs de leur bien-être. Dans cette perspective, le projet prendra la forme d’une campagne de prévention autour du bien-être mental qui se déroulera en 2015.

Par ailleurs, la MC est convaincue de la valeur de la psychothérapie dans le cadre de la santé mentale. Vu l’absence de reconnaissance et de remboursement dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire, la MC a été la première à lancer un remboursement de la psychothérapie en 2006. Ce remboursement fait office de signal à l’intention des autorités afin d’œuvrer pour une reconnaissance et un remboursement de la psychothérapie. Du côté néerlandophone, toutes les mutualités prévoient la même intervention pour les membres des MC jusqu’à 25 ans inclus pris en charge par un des 886 psychothérapeutes avec lesquelles elles ont conclu un accord. Du côté francophone et germanophone, presque toutes les mutualités prévoient une intervention pour l’aide psychologique. Dans la plupart des mutualités, il s’agit d’une intervention pour les consultations individuelles dans un « Centre de planning familial ». Le montant de l’intervention par consultation, le nombre de consultations par an faisant l’objet d’une intervention et l’âge du membre susceptible de recevoir une intervention, varient selon les mutualités. Un accord sur la reconnaissance officielle de la profession de psychothérapeute est intervenu en automne 2013 : un premier pas dans le sens d’une reconnaissance et d’un éventuel remboursement de la psychothérapie.

Non seulement le nombre d’invalides souffrant de problèmes psychiques augmente, mais également le celui des invalides présentant des problèmes dorsaux et cervicaux. Une action préventive peut être organisée également à ce niveau. Du côté néerlandophone, la MC informe sur les problèmes de dos dans la brochure « rugproblemen voorkomen » qui donne des conseils pour une bonne position du dos, des exercices pour le dos et des conseils pour alléger les tâches quotidiennes.

3 Le rôle du médecin-conseil

Dans le domaine de l’invalidité, le médecin-conseil joue un rôle essentiel. Sa mission, définie par la loi, et sa méthode de travail ont considérablement évolué ces dernières années.

3.1. Réinsertion dans la vie active En 2009, le médecin-conseil a vu s’étendre la mission que lui confie la loi. Avant 2009, le médecin-conseil était chargé de vérifier l’incapacité de travail et d’effectuer des contrôles dans le cadre des soins de santé (p. ex. : approbation du remboursement de certains médicaments, orthodontie). Depuis 2009, deux tâches importantes y ont été ajoutées. Le médecin-conseil doit depuis lors également informer sur les avantages et participer à la réinsertion de la personne en incapacité dans la vie active. Cela signifie que le médecin-conseil informe le patient et/ou l’accompagne auprès du service social, afin qu’il soit informé des interventions et des avantages auxquels il a droit. La mission d’accompagnement de la réinsertion dans la vie active a permis au médecin-conseil d’être impliqué non seulement dans la reconnaissance de l’incapacité de travail, mais également dans le processus d’aide à la réinsertion socioprofessionnelle après la maladie ou l’accident.

En 2008, une deuxième évolution importante a eu lieu en Flandre, suite au transfert du secteur des personnes souffrant d’un handicap professionnel du VAPH (Vlaams agentschap van personen met een handicap) vers le VDAB. Le VDAB considère les travailleurs handicapés comme un groupe à risques ayant droit à un accompagnement spécifique dans la recherche de travail. Ce transfert a donné lieu à la conclusion d’un accord de coopération entre les mutualités, l’lNAMI et le VDAB/FOREM/ACTIRIS. La MC a fait office de pionnier dans la mise en œuvre de cet accord, qui a pour but de réorienter davantage de personnes vers un travail adapté par le biais d’un accompagnement de trajet individuel. Grâce à cet accord de collaboration, il n’est plus nécessaire de signaler son statut de personne en incapacité de travail auprès de la mutualité pour pouvoir bénéficier de l’accompagnement du VDAB. Le VDAB peut reconnaître les personnes en incapacité de travail comme des personnes handicapées du travail, afin qu’elles bénéficient d’un accompagnement sur mesure et de mesures spécifiques en matière d’emploi. Une personne reconnue comme personne handicapée du travail peut faire appel aux services proposant un « accompagnement spécialisé » dans le cadre de la recherche d’un emploi.

Ces dernières années, la MC s’est fortement concentrée sur cet aspect de la mission du médecin-conseil consacré à la réinsertion. L’importance de la réinsertion ne fera qu’augmenter dans les prochaines années, vu le nombre croissant d’invalides. Le projet « plus-value médicale » (lancé il y a 6 mois) vise à affecter le médecin-conseil essentiellement aux tâches qui requièrent sa plus-value médicale, comme par exemple la réinsertion dans la vie active. Certaines tâches n’exigent aucune


connaissance médicale. Le médecin-conseil doit notamment donner un certain nombre d’autorisations pour lesquelles seul un critère d’âge entre en ligne de compte (p. ex. : autorisation du remboursement orthodontie), des tâches qui peuvent donc facilement être effectuées par quelqu’un d’autre.

Une collaboration structurelle a également été développée avec les médecins généralistes dans le but général de limiter le risque d’exclusion socioprofessionnelle en cas d’incapacité de travail.

3.2. Évaluation de l’incapacité de travail

Autrefois, l’évaluation de l’incapacité de travail était un phénomène bien tranché. Soit le médecin-conseil approuvait l’incapacité de travail, soit il la refusait et l’intéressé devait reprendre le travail. À l’époque, une solution intermédiaire n’existait pas : on était malade et on restait chez soi ou on retournait travailler, l’incapacité de travail était approuvée ou refusée.

Au fil des ans, de nombreuses mesures légales ont été approuvées afin de faciliter la transition de l’incapacité de travail vers le retour au travail. Aujourd’hui, l’évaluation de l’incapacité de travail n’est plus du type ‘tout ou rien’, mais ouvre plutôt un spectre de différentes possibilités.Quelques propositions en résumé :

1. Reprise partielle du travail

Après une période d’incapacité de travail, une personne peut se sentir rétablie en grande partie, mais pas encore suffisamment pour reprendre le travail à temps plein. Reprendre partiellement le travail tout en restant partiellement en incapacité de travail peut dans ce cas être un moyen de reprendre progressivement le travail. Pour ce faire, il est toutefois nécessaire que le médecin-conseil évalue si l’intéressé conserve encore une incapacité de travail de 50 % d’un point de vue médical et n’a pas encore retrouvé pleinement sa capacité à travailler.

Auparavant, une reprise partielle du travail signifiait également souvent une reprise à 50 % du temps de travail antérieur (p. ex. : reprise partielle du travail de 20 heures en cas de contrat de 40 heures). Une reprise du travail de plus de 50 % du temps de travail antérieur était considérée comme une reprise du travail à temps plein et vous n’étiez donc plus en incapacité de travail. Ce régime est dorénavant plus souple, dans le sens où il permet de reprendre plus de 50 % de l’ancien horaire de travail (p. ex. : reprise partielle du travail de 25 heures dans un contrat de 40 heures) tout en conservant le système de la reprise partielle du travail, à la condition de respecter les critères légaux.

Un autre assouplissement récent du système (avril 2013) réside dans le fait qu’une autorisation préalable du médecin-conseil n’est plus requise. Auparavant, une reprise partielle du travail n’était possible que si le médecin l’avait autorisée. Aujourd’hui, il suffit d’en envoyer la demande par la poste au plus tard la veille de la reprise partielle du travail. Cette demande doit également mentionner l’accord de l’employeur. L’autorisation du médecin-conseil est toujours nécessaire, vu qu’une incapacité de travail partielle doit encore être constatée. Dorénavant, cette autorisation intervient ultérieurement. Toutefois, si le médecin-conseil refuse son autorisation, il se peut que la personne retombe intégralement en incapacité de travail (si l’activité est incompatible avec l’état de santé) ou qu’elle soit totalement exclue de l’incapacité de travail (s’il n’y a plus d’incapacité de travail constatée).

2. Reconversion

Il est possible que les problèmes de santé empêchent une personne d’exercer son emploi antérieur ou d’exercer un emploi correspondant à son diplôme ou à son expérience professionnelle. Dans ce cas, le médecin-conseil peut proposer un recyclage professionnel afin de se reconvertir dans un emploi compatible avec l’état de santé. Si l’INAMI autorise cette reconversion, l’intéressé conserve ses indemnités durant la période de recyclage.

Auparavant, une personne devait travailler à plein temps immédiatement après un recyclage. Dorénavant, il est également possible de reprendre partiellement le travail après un recyclage (si cela représente pour la personne le maximum possible d’un point de vue médical). Une période de réinsertion de 6 mois est également prévue après la formation. Pour certaines affections, d’autres initiatives plus poussées sont en cours de développement. L’ajout d’un statut de suspicion légitime d’incapacité pour les malades présentant un état de santé fluctuant rapidement est également une voie explorée actuellement. Elles pourront ainsi travailler de manière plus flexible au moment où la maladie leur laisse davantage de répit.

3. Activité bénévole

Outre la reprise (partielle) d’une activité rémunérée, il se peut également qu’une personne exerce une activité bénévole durant sa période d’incapacité de travail. Une autorisation du médecin-conseil est également recommandée dans ce contexte.

Il est clair qu’il existe un large spectre de possibilités : qu’il s’agisse de la reprise à temps partiel ou à temps plein d’un travail rémunéré, de la reconversion dans un nouvel emploi ou de l’exercice d’une activité bénévole durant la période d’incapacité de travail. Les personnes en incapacité de travail


disposent d’un éventail complet de possibilités pour reprendre le travail après une maladie. L’évaluation de l’incapacité de travail devient plus difficile pour le médecin-conseil, vu le nombre considérable de possibilités susceptibles d’entrer en ligne de compte. Rechercher la solution qui convient le mieux à une personne donnée et à son état de santé spécifique devient du travail sur mesure.

3.3. Équipe multidisciplinaire

Jusqu’il y a quelques années, le médecin-conseil était la seule personne chargée de contrôler et d’accompagner les personnes en incapacité de travail. Mais l’incapacité de travail représente souvent bien davantage qu’un simple problème médical. L’aspect médical ne constitue qu’un aspect du problème. On s’est progressivement rendu compte qu’il pourrait s’avérer intéressant de former une équipe multidisciplinaire qui serait chargée d’évaluer de l’incapacité de travail collégialement. Dans cette optique, l’incapacité de travail est prise au sens large (et dépasse l’aspect médical). On évalue essentiellement ce que la personne peut encore faire au lieu de se concentrer sur ce qu’elle ne peut plus faire. La MC a donné une impulsion importante en vue d’initier cette collaboration multidisciplinaire.

En 2012, la MC a lancé un projet pilote de collaboration multidisciplinaire à Gand (CM Midden-Vlaanderen). Les mutualités occupaient déjà des infirmiers dans le cadre des soins de santé. Pour les besoins du projet pilote, un infirmier, un kinésithérapeute et un ergothérapeute ont été également embauchés dans le cadre de l’incapacité de travail. Ces paramédicaux ont d’abord reçu une formation approfondie de 15 jours sur l’incapacité de travail, l’assurance maladie et la MC en tant qu’organisation. Ils ont ensuite été affectés dans les mutualités de Gand, de Bruges et d’Ostende. Leur mission consistait à s’impliquer en tant que paramédicaux dans l’accompagnement de l’incapacité de travail. Ils ont reçu la liberté de le faire chacun à sa manière pendant un an. Au terme de cette année, les 3 méthodes développées dans les 3 mutualités ont été comparées et la meilleure approche a été choisie. La méthode de travail de CM Midden-Vlaanderen a été sélectionnée pour l’équilibre entre le contrôle et l’accompagnement de la personne en incapacité de travail. Elle a été choisie comme modèle à déployer dans les autres mutualités. Des directives concernant le mode de collaboration entre les paramédicaux et le médecin-conseil et le rôle des paramédicaux dans le trajet de l’incapacité de travail ont été établies. Ces directives ont pour but d’harmoniser la collaboration entre les paramédicaux et le médecin-conseil dans toutes les mutualités. La phase de la période d’essai est à présent terminée et les équipes multidisciplinaires travaillent aujourd’hui en Flandre occidentale et orientale. L’étape suivante consistera à les déployer également dans les CM Antwerpen et CM Mechelen-Turnhout.

Comment se déroule concrètement le fonctionnement de ces équipes multidisciplinaires ? Il est fait appel aux paramédicaux

pour obtenir une image précise de toutes les personnes au début de leur période d’incapacité de travail. Ils contrôlent donc toutes les personnes qui viennent de déclarer leur incapacité de travail. Même si 80 % des personnes en incapacité de travail se rétablissent après trois mois, il vaut la peine de contrôler tout le monde au début de la période de maladie. Le problème réside dans le fait qu’il devient difficile de remettre au travail des personnes présentant un risque d’incapacité de travail de longue durée, si vous attendez trois mois avant d’avoir un premier contact. Pour ces personnes, il faut intervenir dès le début pour avoir une chance de réinsertion.

Lorsqu’une personne déclare son incapacité de travail auprès de la mutualité, il est vérifié en premier lieu si cette personne est déjà connue auprès de la mutualité. Un certain nombre de « témoins » susceptibles de prédire un risque d’incapacité de travail de longue durée (certains diagnostics, périodes de maladie répétées, reprise du travail obligatoire lors d’une période d’incapacité de travail précédente) ont été définis. Ces personnes sont immédiatement réorientées vers le médecin-conseil pour qu’il intervienne.

Toutes les autres personnes reçoivent une lettre des paramédicaux. Cette lettre a pour but d’identifier le plus complètement possible la situation d’incapacité de travail afin de pouvoir évaluer à l’avance le risque d’incapacité de travail à long terme. Cette lettre pose quelques questions concernant le travail qu’ils effectuent, leur formation, leurs antécédents médicaux (expliquer le problème avec leurs mots) et la reprise du travail (« Quand pensez-vous pouvoir reprendre le travail ? »). 90 % des personnes répondent à cette lettre, qui est renvoyée aux paramédicaux. Les réponses à cette lettre permettent d’évaluer le risque d’incapacité de travail à long terme. Tel est notamment le cas lorsqu’une personne répond « ne sait pas » à la question de savoir quand elle pense pouvoir reprendre le travail ou lorsqu’elle indique qu’elle ne pourra plus exercer son travail actuel. Dans ces cas, la personne est immédiatement réorientée vers le médecin-conseil. Le médecin-conseil et les paramédicaux définissent ensemble qui ils doivent voir ou non en vue d’obtenir des informations complémentaires. Ces personnes sont alors invitées à se présenter chez les paramédicaux pour fournir un complément d’informations et parcourir la lettre ensemble. Les paramédicaux obtiennent en général plus d’informations de la personne que le médecin-conseil. Ces entretiens ont lieu à des moments où le médecin-conseil est également présent dans la mutualité, afin qu’il puisse y assister si cela s’avère nécessaire ou utile.

L’intervention des paramédicaux s’arrête lorsqu’il ne reste plus que l’aspect médical. Dès ce moment, les personnes ne sont plus suivies que par le médecin-conseil.

L’intervention des paramédicaux dans le processus de l’incapacité de travail présente l’avantage d’apporter un autre point de vue que l’aspect purement médical. Les paramédicaux se concentrent sur le fonctionnement dans la vie quotidienne, les facteurs environnementaux et donnent des conseils sur


mesure à partir de leur expérience. La décision finale revient toujours au médecin-conseil. Mais l’époque où les personnes en incapacité de travail ne pouvaient consulter que le médecin-conseil est révolue. Elles peuvent dorénavant aussi consulter les paramédicaux. Il peut s’agir aujourd’hui d’infirmiers et de kinésithérapeutes ou encore d’ergothérapeutes, de psychologues et d’infirmiers sociaux.

L’équipe multidisciplinaire sera mise en place dans toutes les mutualités chrétiennes dans le futur. En outre, un autre projet pilote visant à impliquer également les paramédicaux à la fin du parcours, à savoir la phase de reprise du travail, est également en cours au sein de CM Limburg. Dans ce cadre, CM Limburg a introduit le « return to work coach ». Sur avis du médecin-conseil, la personne est réorientée vers ce coach. Celui-ci examine avec la personne en incapacité de travail les étapes nécessaires pour reprendre le travail. Il suffit généralement d’un entretien avec l’employeur pour permettre la transition de l’incapacité de travail vers le travail.

3.4. Le souci de la qualité du contact entre le médecin conseil et la personne en incapacité de travail

Ces dernières années, la qualité de la relation entre le médecin-conseil et la personne en incapacité de travail a fait l’objet d’une attention accrue. Les attentes de la personne en incapacité de travail sont davantage prises en compte dans le cadre de ce contact.

En l’occurrence, plusieurs changements importants sont intervenus dans le système de rendez-vous. Auparavant, les personnes en incapacité de travail étaient invitées à se présenter à une date précise le matin (9h) ou l’après-midi. Par conséquent, même les personnes qui n’étaient appelées qu’à 11h auprès du médecin-conseil devaient déjà être présentes à 9h et attendre leur tour. Il ne s’agit évidemment d’une méthode de travail « conviviale ». Le système de rendez-vous a été modifié : les rendez-vous sont fixés dorénavant via la consultation d’accompagnement. Cela signifie que nous téléphonons aux personnes afin de leur fixer un rendez-vous à une date et une heure précises. Durant l’entretien, elles peuvent également choisir une heure qui leur convient mieux. Nous souhaiterions encore peaufiner ce système à l’avenir et appliquer un système analogue à celui utilisé par le contrôle technique automobile. Les personnes en incapacité de travail pourraient alors être informées par courrier de la date d’expiration de leur reconnaissance et une date et une heure de rendez-vous pourrait leur être proposées. Le cas échéant, elles pourraient demander une date et une heure différentes par courriel ou par téléphone, compte tenu de la date d’échéance de leur reconnaissance. Ce nouveau système de rendez-vous a entraîné la nécessité de prévoir des instructions en matière de la durée d’une consultation chez le médecin-conseil. Pour fixer un rendez-vous à des personnes, il faut en effet avoir une idée concrète de la durée prévue d’un entretien. La durée d’une consultation a été fixée à 15 minutes.

Il y a quelques années, une étude s’est penchée sur les effets ressentis par les personnes invitées à se présenter auprès d’un médecin-conseil. Dans le cadre d’un Master après Master (études universitaires complémentaires), des groupes de réflexion ont été organisés avec des personnes appelées à consulter le médecin-conseil. Sur la base des résultats de cette étude, un certain nombre de directives ont été établies concernant la relation avec les patients (p. ex. : la manière de recevoir les patients est déterminante pour le reste de l’entretien, l’empathie est très importante). Les résultats de cette étude et les directives relatives à la relation avec le patient ont été présentés aux médecins-conseil. L’objectif est de les sensibiliser à l’effet d’un tel rendez-vous sur les gens et à ce qui est fait pour faciliter l’entretien et le rendre plus confortable pour les personnes en incapacité de travail.

3.5. Défis pour l’avenir

Ces dernières années, de nombreux changements sont apparus dans le rôle et l’action du médecin-conseil. Vu le nombre croissant d’invalides, il y a lieu de croire que de nouveaux changements et de nouvelles évolutions apparaîtront encore régulièrement à l’avenir.

Le départ à la retraite de nombreux médecins-conseil est une tendance générale dans les années qui viennent (valable pour toutes les mutualités). Un tiers du nombre actuel des médecins-conseil devront donc être remplacés. Il paraît clair dès aujourd’hui qu’il est irréaliste de penser que tous les médecins-conseil qui partent à la retraite pourront être remplacés. Le défi consistera donc à effectuer le même travail avec moins de médecins-conseil. Le fonctionnement en équipes multidisciplinaires apporte d’ores et déjà une bonne réponse à cette problématique.

L’extension de la compétence du médecin-conseil est une autre évolution possible. À l’heure actuelle, celui-ci est compétent pour la première année de maladie. Lorsqu’une personne passe de l’incapacité de travail primaire à l’invalidité, le médecin-conseil établit un rapport et l’envoie à l’INAMI, qui statue sur le transfert en invalidité. Après 1 an d’incapacité de travail, cette compétence passe du médecin-conseil au CMI (conseil médical invalidité). Il se pourrait que cela change. Le médecin-conseil se chargerait du microniveau (analyse du dossier individuel), tandis que l’INAMI travaillerait plutôt au macroniveau. L’INAMI ne prendrait donc plus de décisions dans le cadre des dossiers individuels, mais surveillerait le système, en exerçant des contrôles spécifiques sur les groupes « à risques » et en les examinant individuellement.

Il est clair que le domaine de l’incapacité de travail est en pleine évolution. De nombreux aspects ont déjà changé et cette évolution se poursuivra certainement à l’avenir. Vu le nombre croissant d’invalides, les méthodes d’évaluation de l’incapacité de travail et l’accompagnement dans le cadre de la réinsertion dans la vie active continueront d’être peaufinées.


En l’occurrence, l’expérience de la personne en incapacité de travail revêt également de l’importance pour la MC. Différents projets sont à l’étude pour pouvoir mieux adapter l’ensemble du processus à leurs besoins.

4. Conclusion

Ces dernières années, le domaine de l’invalidité a connu quelques évolutions importantes. Des défis considérables nous attendent toutefois encore dans le futur.

Une étude de la MC réalisée en 2001 a révélé la situation financière difficile des invalides. Différentes mesures ont été élaborées depuis lors pour l’améliorer. Malgré cette évolution positive, assurer sa subsistance avec une indemnité d’invalidité reste encore et toujours une gageure en 2014. Défendre de nouvelles améliorations, telles que les indemnités minimales qui dépassent le seuil de la pauvreté, restera un cheval de bataille de la MC à l’avenir. Par ailleurs, il reste indispensable d’informer suffisamment les membres concernant les interventions et les avantages et, le cas échéant, d’agir proactivement afin de veiller à ce que les invalides reçoivent l’intervention financière à laquelle ils ont droit.

Le nombre d’invalides a augmenté de 50 % ces 20 dernières années. Bien que cette hausse s’explique par les amendements de la loi sur les pensions, l’évolution du marché du travail (participation accrue des femmes essentiellement) et les changements démographiques (vieillissement), on voit apparaître une tendance à stigmatiser les malades de longue durée, en affirmant que bon nombre feignent leur maladie. En tant que mutualité, il est important de modifier radicalement l’image de profiteurs qu’ont les malades de longue durée dans l’opinion publique. Toutefois, l’origine de l’invalidité évolue également au fil du temps. Les problèmes psychiques sont aujourd’hui la première cause d’invalidité, suivis des problèmes dorsaux et cervicaux. Le rôle futur des mutualités consistera également à agir préventivement pour s’attaquer aux nouvelles causes d’invalidité.

Enfin, la mission légale et le mode de fonctionnement du médecin-conseil ont également changé. En plus de constater l’incapacité de travail, l’accompagnement de la réinsertion dans la vie active fait dorénavant aussi partie de ses tâches principales. Dans ce contexte, l’équipe multidisciplinaire remplace aujourd’hui de plus en plus souvent le contact entre le médecin-conseil et la personne en incapacité de travail. L’évaluation de l’incapacité de travail et la reprise du travail ne sont plus du type 'tout ou rien', mais ouvrent plutôt un spectre de possibilités, qu’il s’agisse d’une reprise partielle ou totale du travail, d’une reconversion professionnelle ou de l’exercice d’une activité bénévole. D’autres mesures sont encore sur le métier. La perception de la personne elle-même est davantage prise en compte. Des rendez-vous à une heure précise et des directives à l’intention du médecin-conseil (sur la base des

résultats de recherche) concernant la relation avec les patients en constituent deux bons exemples. La MC continuera à l’avenir de rechercher des méthodes plus efficaces pour accompagner les personnes en incapacité et améliorer le contact avec le médecin de travail (et l’équipe multidisciplinaire).

5. Références

Avalosse H. et al., Financiële en sociale situatie van invaliden in België. CM-informatie, édition supplémentaire 1, février 2002.

Van Winckel H. et al., CM-eisenbundel inzake uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid. Garanties voor bestaanszekerheid, CM-Informatie 198, juin - juillet 2001.

Danielle Dierckx, Stijn Oosterlynck, Jill Coene, An Van Haarlem, Pauvreté et exclusion sociale - Annuaire 2012, Acco, 2012.

Bogaerts A. et al. (2012). Tweede CM geluksbarometer en de effectiviteit de CM-gelukscoach. CM-Informatie 247, p. 40-47. Mars 2012


Hospitalisations de patients cancéreux en fin de vie

Principaux enseignements d’une récente étude de l’AIM.

Birgit Gielen, Cindy De Gendt*, Harlinde De Schutter*, Elise Henin, Ann Ceuppens, Alex Peltier, Tonio Di Zinno, Joeri Guillaume

Agence intermutualiste et *Registre du cancer

Résumé

Bien que certaines hospitalisations soient nécessaires ou souhaitables en fin de vie, le fait de décéder à l’hôpital et les hospitalisations (répétées) en fin de vie sont considérés comme des indicateurs de soins de moins bonne qualité. L’Agence intermutualiste (AIM) et le Registre du cancer (RC) ont examiné quels facteurs influençaient les risques d’admission au cours des derniers mois de vie des patients cancéreux.

Au cours du dernier mois de vie, la probabilité d’admission en hôpital aigu est plus élevée chez les hommes que chez les femmes et plus faible chez les patients les plus âgés. La demande d’un forfait palliatif est fortement déterminante du risque d’hospitalisation au cours du dernier mois. Les résultats soutiennent l’hypothèse selon laquelle l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire de soutien en soins palliatifs et les contacts fréquents avec le généraliste réduisent le risque d’admission en hôpital aigu au cours du dernier mois.

Les résultats ont été publiés l’an dernier dans un rapport d’étude. Un résumé scientifique a également été publié. Dans cet article, nous reprenons quelques chiffres et constats qui peuvent s’avérer intéressants dans les réflexions menées à propos de cette thématique.

Mots clés : Soins palliatifs, soins palliatifs à domicile, cancer, hôpital

1. Introduction

l’an dernier, l’Agence intermutualiste (AIM), en collaboration avec le Registre du cancer (RC, www.registreducancer.be) a publié une étude sur les soins de fin de vie des patients cancéreux. Sur la base de données administratives, nous avons essayé d’identifier les facteurs qui influencent le fait d’être hospitalisé en fin de vie. Nous nous sommes consciemment restreints aux patients cancéreux pour éviter les causes de décès inopinés comme les accidents de la route par exemple. Les mutualités et l’Agence intermutualiste disposent de données sur l’utilisation des soins de tous les bénéficiaires en Belgique, mais ce n’est par contre pas possible de vérifier la cause exacte des décès. Ces données ont donc été associées à celles du Registre du cancer.

Dans cette étude, nous décrivons d’abord les caractéristiques des patients de la population d’étude : âge, sexe, domicile, catégorie socio-économique, taille du ménage, lieu de décès, hospitalisation, distance entre le domicile et l’offre de soins, type de cancer. Nous décrivons ensuite l’usage de soins au cours des 6 derniers mois, des 3 derniers mois et du dernier mois : nombre de jours d’hospitalisation, en unité palliative, en service de soins intensifs, intervention d’une équipe pluridisciplinaire de soutien en soins palliatifs (EPSSP), forfait palliatif, consultation oncologique multidisciplinaire, dossier médical global, visites et consultations de généralistes, consultations de spécialistes, kinésithérapie, soins infirmiers à domicile, séjour en centre de soins, chimio et radiothérapie, interventions chirurgicales.


1 http://riziv.fgov.be/care/fr/palliativecare/index.htm

2 http://www.zorg-en-gezondheid.be/Zorgaanbod/Palliatieve-gezondheidszorg/Multidisciplinaire-begeleidingsequipe/

3 http://riziv.fgov.be/care/fr/palliativecare/index.htm

Cette description a été réalisée à chaque fois pour l’ensemble de la population d’étude, et séparément pour les patients qui ont été hospitalisés au cours du dernier mois de leur vie et ceux qui ne l’ont pas été. Nous avons également examiné le lien entre l’utilisation des soins et l’offre de soins, pour les lits hospitaliers, les lits palliatifs, les infirmiers à domicile et les équipes palliatives par arrondissement. Le principal objectif était d'identifier les facteurs potentiellement responsables de l’hospitalisation des patients cancéreux au cours du dernier mois de vie.

Cet article reprend quelques observations du rapport d’étude. Un aperçu de la littérature, l’ensemble des détails méthodologiques et d’autres résultats détaillés peuvent être consultés dans le rapport, disponible via le site web de l’AIM (Gielen et al. 2013). Un résumé scientifique a été publié par ailleurs (Gielen et al. 2014).

2. Méthode

La méthode a été largement décrite dans le rapport d’étude. Que faut-il absolument garder à l’esprit ?

2.1. Population de l’étude

La population de l’étude se composait de 24.972 patients enregistrés auprès du RC, avec un type de cancer pour lequel la probabilité relative de survie est de moins de 50 % à 5 ans (hommes et femmes) sur base des chiffres européens (Eurocare 4 ; http://www.eurocare.it). Les patients ayant une date d’incidence du cancer entre 2006 et 2008 et qui sont décédés avant le 1er janvier 2010, ont été inclus dans la population. Dans cette étude, une personne sur deux souffrait d’un cancer du poumon.

2.2. Hospitalisations

Le but de l’étude était donc d’examiner les facteurs qui in-fluencent le risque d’hospitalisation au cours du dernier mois. L’accent était mis sur les hospitalisations « non-souhaitées », susceptibles d’aller de pair avec un acharnement thérapeu-tique. C’est pourquoi l’unité palliative n’a pas été prise en considération lorsque nous avons étudié les hospitalisations. Si le patient a été admis dans une unité autre que l’unité palliative, puis soigné dans l’unité palliative ultérieurement,

cette admission n’a également pas été prise en compte. Les patients hospitalisés (unité aiguë ou palliative) plus d’un mois avant leur décès, et qui y sont restés jusqu’à leur décès, ont été traités comme un groupe distinct.

2.3. Données administratives

La force des données de facturation et du Registre du cancer réside dans leur disponibilité permanente et leur exhaustivité à l’échelle de la population. Quelques restrictions sont toutefois présentes. Nous ne disposons de données que pour les soins remboursés par l’assurance maladie obligatoire. Les données administratives ne permettent donc pas de savoir si un patient a réellement reçu des soins palliatifs ou non. Nous ne disposons pas de données relatives à l’intervention pour les équipes de soutien palliatif dans les hôpitaux ou les maisons de repos. Nous pouvons uniquement vérifier qui a séjourné dans l’unité palliative d’un hôpital et - pour les patients à domicile - qui a reçu un forfait palliatif1 ou une intervention d’une équipe pluridisciplinaire de soutien en soins palliatifs2.

Conformément à la législation belge sur la vie privée, pour cette étude, un mandat a été obtenu par le Comité sectoriel de la sécurité sociale et de la santé, département « Santé ».

3. Résultats

3.1. Forfait palliatif et équipe pluridisciplinaire de soutien en soins palliatifs (EPSSP)

Pour les patients palliatifs à domicile, une intervention forfaitaire pour les médicaments, le matériel de soin et les dispositifs techniques est introduite3. Nous avons vérifié si les patients de la population d’étude avaient demandé un forfait palliatif. 34,9 % des patients l’ont fait via leur médecin généraliste (tableau 1). Si nous nous limitons aux patients qui n’ont plus été admis en hôpital aigu (hors unité palliative), le taux est de 55,4 %. 44,9 % des patients palliatifs à domicile sont décédés dans le mois suivant la demande de forfait palliatif, et 15,4 % des patients palliatifs à domicile ont demandé le forfait au cours de la dernière semaine (y compris le jour du décès) (tableau 2). Pour 11,3 % des patients ayant demandé un forfait, la 1ère demande a eu lieu plus de 6 mois avant le décès.

D’après les données de facturation, une EPSSP est intervenue dans les soins de 18,2 % des patients de l’étude (tableau 1). Dans le groupe de patients sans admission en hôpital aigu au


cours du dernier mois, l’EPSSP a fourni des soins pour près d’un patient sur trois. Dans le sous-groupe des patients avec forfait palliatif, il s’agit de 48 %.

3.2. Hospitalisations

Au cours du dernier mois de vie, 78,6 % de la population de l’étude ont séjourné au moins un jour à l’hôpital (pas en hôpital de jour) (tableau 3). Souvent, le séjour au cours du dernier mois a débuté plus de 30 jours avant le décès. Un séjour ayant

débuté plus d’un mois avant le décès n’est pas une admission dans le dernier mois avant le décès. C’est la différence entre l’avant-dernière et la dernière colonne du tableau 3. 12,8 % des patients ont séjourné la totalité du dernier mois à l’hôpital.

Un peu plus de la moitié des patients a encore été hospitalisée au cours du dernier mois (dernière colonne du tableau 3, les admissions qui débouchent sur un séjour en unité palliative n’ont pas été prises en compte). La durée moyenne de ces séjours s’élève à 10 jours. 31 % des admissions ont duré moins de 4 jours, 42,8 % moins de 7 jours.


Tableau 2 : patients avec forfait palliatif selon le moment de la demande.

Moment de première demande du forfait palliatifNombre de

patients% Cumul %

jour du décès 322 3,7% 3,7%

Semaine précédant le décès 1.022 11,7% 15,4%

Plus d’une semaine et moins d’un mois avant le décès 2.569 29,5% 44,9%

Plus d’un mois et moins de 3 mois avant le décès 2.668 30,6% 75,5%

Entre 3 et 6 mois avant le décès 1.150 13,2% 88,7%

Plus de 6 mois avant le décès 985 11,3% 100%

Hospitalisation dans le dernier mois Dernier mois à l’hôpital

N = 3.122

Total,

N = 24.972% patients ayantNon,

N = 9.090

Oui,

N = 12.760

Forfait palliatif N = 9.090 Ja, 11,4% 34,9%

EPSSP N = 12.760 11,1% 4,7% 18,2%

Tableau 1 : proportion de patients avec forfait palliatif et EPSSP pour la population de l’étude globale et diverses sous-populations.

Le tableau 3 montre que la proportion de patients avec une hospitalisation aiguë est plus importante pour certains sous-groupes de patients. Nous observons que relativement plus de patients cancéreux masculins que de patients féminins ont été admis au cours du dernier mois et que les proportions de patients avec admission sont inférieures parmi les catégories d’âge les plus élevées. Le nombre de patients avec hospitalisation est nettement inférieur dans les groupes de patients avec forfait palliatif et intervention d’une EPSSP. Une analyse statistique a montré que ces facteurs sous-jacents (soulignés) ont une influence significative sur le risque d’hospitalisation aiguë.

Les médecins généralistes jouent un rôle essentiel en fin de vie. Le seul proxy de relations patient-généraliste présent dans les données administratives est le nombre de contacts avec un médecin généraliste et le dossier médical global. C’est pourquoi nous voulions, via le nombre de contacts durant la période préalable au dernier mois de vie, tester si la proximité/l’implication d’un généraliste a une influence sur le risque d’hospitalisation au cours du dernier mois de vie. La fréquence des contacts semble en effet plus élevée parmi la sous-population de patients sans admission dans un hôpital aigu durant le dernier mois.


Sous-groupe patientsNombre de

patients sous-groupe

% patients avec séjour hospitalier

durant dernier mois

% patients avec hospitalisation aiguë dernier

mois

Total 24.972 78,6% 58,4%

Sexe Homme 16.740 78,5% 60,2%

Femme 8.232 78,9% 54,7%

Âge 18 - 44 ans 499 87,0% 66,8%

45 - 54 ans 2.259 81,3% 63,5%

55 - 64 ans 5.182 80,6% 62,4%

65 - 74 ans 7.188 79,3% 60,1%

75 - 84 ans 7.709 77,1% 54,7%

85 ans et plus 2.135 72,2% 48,7%

Intervention majorée Bénéficiaire sans tarif préférentiel 17.192 79,1% 59,7%

Bénéficiaire avec tarif préférentiel 7.780 77,6% 55,4%

Région Bruxelles-Capitale 2.012 84,6% 59,3%

Région flamande 14.500 77,7% 57,5%

Région wallonne 8.460 78,8% 59,7%

Isolé Non 16.422 78,7% 60,3%

Oui 6.942 85,4% 59,8%

Centre de soins résidentiels 1.570 48,0% 35,0%

Inconnu 38 86,8% 69,4%

Forfait palliatif Non 16.256 88,2% 70,0%

Oui 8.716 60,7% 39,7%

Équipe pluridisci-plinaire de soutien en soins palliatifs

Non 20.431 83,7% 65,0%

Oui 4.541 55,5% 32,4%

Tableau 3. Proportion de patients de la population de l’étude avec séjour hospitalier (au moins un jour, peu importe le moment de l’admission) ou hospitalisation au cours du dernier mois pour la population d’étude complète et les sous-populations avec certaines caractéristiques.

Un constat intéressant, que nous ne pouvons pas approfondir ici, est également que le domicile (arrondissement) du patient semble avoir une influence. Des différences entre arrondissements au niveau de l’offre de soins constituent une explication possible.

3.3. Usage des soins au cours du dernier mois

Vous trouvez dans le tableau 4 la proportion de la population d’étude qui a reçu un type de soins donné au cours du dernier mois. Les proportions ont été calculées pour la population totale de l’étude et pour les différentes sous-populations en fonction des hospitalisations.

21,2 % des patients ont été admis au moins une fois en hôpital de jour ou en hôpital de jour chirurgical (tableau 4). Comme la chimiothérapie s’effectue souvent en hôpital de jour, cela

correspond à la proportion de patients avec chimiothérapie au cours du dernier mois. 10,3 % des patients ont encore reçu une chimiothérapie au cours des 2 dernières semaines et 4,4 % au cours de la dernière semaine. Ces pourcentages sont évidemment un peu plus élevés au sein du groupe hospitalisé au cours du dernier mois et nettement inférieurs au sein du groupe qui n’a pas été hospitalisé.

Globalement, 7,7 % des patients ont reçu une radiothérapie au cours du dernier mois, 5,3 % ont obtenu un remboursement pour une cure de courte durée et 2,6 % pour une cure de longue durée (tableau 4).

15,5 % de la population de l’étude a séjourné au moins un jour en unité palliative dans un hôpital. Sur les 3 122 patients cancéreux ayant passé la totalité du dernier mois à l’hôpital, 40,2 % d’entre eux ont séjourné au moins partiellement en unité palliative.

Tableau 4 : Proportion de patients ayant utilisé un certain type de soins au cours du dernier mois.

% de patients au sein de la (sous-) population de l’étude

Dernier mois à l’hôpital, N = 3 122

Admission dans le dernier mois,

N = 12 760

Pas d’admission dans le dernier mois, N = 9 090

Total, N = 24 972

Séjour en unité palliative 40,2% 4,7% 22,3% 15,5%

Séjour en service de soins intensifs 15,1% 12,8% 2,2% 9,2%

Soins infirmiers à domicile 2,6% 42,1% 56,3% 42,3%

Kinésithérapie 66,2% 45,9% 34,9% 44,4%

Chimiothérapie 14,3% 29,1% 11,7% 20,9%

Chimiothérapie 2 dernières semaines 5,6% 15,1% 5,1% 10,3%

Chimiothérapie dernière semaine 1,9% 6,7% 2,1% 4,4%

Radiothérapie 10,0% 9,2% 4,9% 7,7%

Radiothérapie cure courte 6,8% 6,3% 3,4% 5,3%

Radiothérapie cure longue 3,3% 3,0% 1,6% 2,6%

Visite généraliste 2,8% 69,0% 76,1% 63,3%

Consultation généraliste 0,8% 17,5% 7,0% 11,6%

Visite généraliste dernière semaine 0,6% 28,7% 59,1% 36,3%

Consultation généraliste dernière semaine 0,1% 2,5% 1,2% 1,7%

Hôpital (chirurgical) de jour 3,5% 29,2% 16,0% 21,2%


4. Discussion

Les décès à l’hôpital et les hospitalisations (répétées) en fin de vie sont souvent considérés comme proxy d’une moins bonne qualité de soins en fin de vie (Earle et al. 2003). Les pays occidentaux visent d’ailleurs à réduire le nombre d’hospitalisations aiguës pour les patients palliatifs. Pour cause, les séjours à l’hôpital vont souvent de pair avec des interventions relativement agressives de prolongation de la vie (et souvent inutiles). De plus, des problèmes en matière de continuité des soins peuvent apparaître (Van den Block et al. 2007).

Plus de la moitié des patients de la population d’étude ont encore été hospitalisés au cours du dernier mois de vie (sans prendre en compte l’hôpital de jour et l’unité palliative). La littérature évoque divers facteurs qui peuvent influencer les soins en fin de vie. Un grand nombre des potentiels facteurs d’explication ne sont cependant pas disponibles dans les bases de données pour permettre une étude à grande échelle.

Une précédente étude portant sur 319 décès en Belgique nous a appris qu’un décès pour raisons cardiovasculaires, le souhait exprimé de mourir à la maison ou dans un centre de soins résidentiels et les soins palliatifs offerts par le médecin généraliste sont tous trois associés à un risque réduit d’être hospitalisé en fin de vie (Van den Block et al. 2007). Des études au Royaume-Uni et au Danemark ont montré que la continuité des contacts généralistes est associée à un recours moins fréquent aux services d’urgence et à un risque plus faible de décès à l’hôpital (Aabom et al. 2006; Burge et al. 2003). Notre étude défend l’hypothèse selon laquelle un accompagnement intensif par le médecin généraliste et l’intervention d’une EPSSP réduisent le risque d’hospitalisation au cours du dernier mois.

Le niveau de formation des patients semble avoir une influence majeure sur la fin de vie. Bossuyt et al. (2011) ont par exemple montré que les personnes les plus qualifiées faisaient moins usage des soins palliatifs pluridisciplinaires et qu’elles avaient plus souvent des contacts avec leur généraliste au cours des 3 derniers mois. Un niveau d’éducation plus élevé était également souvent associé à une chance plus élevée de décès à domicile en Belgique (Cohen et al., 2010). Il est largement connu — et décrit (Gott et al. 2013; Stajduhar et al. 2008) — que l’absence de soutien de la part de sa famille et d’aidants proches peut conduire à des hospitalisations « potentiellement évitables ». L’effet positif d’un planning de soins précoce des admissions au cours des 3 derniers mois de vie a aussi été décrit précédemment (Baker et al. 2012).

Les plus jeunes patients de l’étude présentent un risque d’admission plus élevé que les plus âgés. Cela pourrait découler du fait que les patients les plus âgés passent plus rapidement à des soins de confort. De précédentes études ont également révélé que l’âge des patients joue un rôle dans les soins de fin de vie (Abarshi et al. 2011; Gielen et al. 2010; Van den Block et al. 2007).

34,9 % des patients cancéreux ont demandé un forfait palliatif, contre 55,4 % dans la sous-population de patients qui n’ont plus été hospitalisés (hors unité palliative). La demande de forfait palliatif implique que le patient a l’intention de mourir à domicile. Sur la base des conditions associées à ce forfait4, nous supposons que ces patients et leurs prestataires de soins renoncent plus probablement à des traitements curatifs et que des informations par rapport aux soins de fin de vie ont été communiquées aux patients. Rien d’étonnant donc à ce que la demande d’un forfait palliatif soit un déterminant fort du risque d’hospitalisation au cours du dernier mois.

Un récent rapport du Centre d’expertise fédéral pour les soins de santé montre clairement l’absence d’indicateurs de performance concernant la fin de vie en Belgique (Vrijens et al., 2012). Notre projet comble en partie ce manque de chiffres. Produire chaque année ces indicateurs au niveau de l’AIM (dans le cadre du projet AIM ATLAS, http://atlas.ima-aim.be) n’est toutefois pas possible dans le cadre législatif actuel relatif à la protection de la vie privée, car les données standards de l’AIM ne comprennent pas la date exacte de décès. Or, celle-ci est cruciale pour le calcul de la plupart de nos indicateurs. Dans ce cadre, nous remarquons encore que 15,4 % des patients cancéreux n’ont demandé le forfait palliatif qu’au cours de la dernière semaine. C’est moins que les 20 % constatés par une précédente étude (Gielen et al., 2009). Ce pourcentage ne peut pas être interprété comme une évolution favorable étant donné que l’étude en question comportait toutes les causes de décès (décès juillet 2005 - juin 2006). C’est plutôt probablement lié au fait que les attentes des personnes étaient différentes.

5. Conclusion, recommandations et étude de suivi

Au cours du dernier mois, la probabilité d’admission en hôpital aigu était plus élevée chez les hommes et plus faible chez les patients les plus âgés. La demande d’un forfait palliatif était très déterminante du risque d’hospitalisation au cours du dernier mois. Nos résultats soutiennent donc l’hypothèse selon laquelle l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire de soutien en soins palliatifs et les contacts fréquents avec le généraliste

4 L’AR du 2 décembre 1999 déterminant l'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire pour les médicaments, le matériel de soins et les auxiliaires pour

les patients palliatifs à domicile visés à l’article 34, 14° de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 et

publiée au moniteur belge du 30 décembre 1999 (2e édition).

http://www.cm.be/diensten-en-voordelen/thuiszorg/forfaits/forfait-palliatieve-zorg.jsp


réduisent le risque d’admission en hôpital aigu au cours du dernier mois.

Sur base de cette étude, l’AIM a recommandé de renforcer l'offre de soins palliatifs à domicile et en centres de soins résidentiels. Le cadre du domicile requiert avant tout une collaboration étroite (et éventuellement aussi plus large) entre la 1ère ligne et l’équipe pluridisciplinaire de soutien en soins palliatifs.

Depuis la fin de cette étude, 2 projets d’étude universitaires auxquels participe l’AIM ont été lancés. L’un d’entre eux est le projet belge de recherche de l’Universiteit Antwerpen, pour la mise en œuvre du Trajet de soins palliatifs (ZPPZ) (http://www.pro-spinoza.be).

Nous voulons également attirer votre attention sur un article récemment publié sur la fin de vie par le groupe de recherche Zorg de l’Université de Gand et de l’Université Libre de Bruxelles. Divers groupes focus abordent les visions des généralistes et des infirmiers hospitaliers, des centres de soins, des centres résidentiels et des soins à domicile par rapport aux hospitalisations en fin de vie et les conditions dans lesquelles elles sont considérées comme « justifiées » (Reyniers et al. 2014). Il s’agit incontestablement d’une lecture complémentaire essentielle au présent article.

6. Références de la littérature

Aabom B, Kragstrup J, Vondeling H, Bakketeig LS, Stovring H. 2006. Does persistent involvement by the GP improve palliative care at home for end-stage cancer patients? Palliative Medicine 20: 507-12.

Abarshi E, Echteld MA, Van den Block L et al. 2011. Use of palliative care services and general practitioner visits at the end of life in The Netherlands and Belgium. Journal of Pain and Symptom Management 41: 436-48.

Baker A, Leak P, Ritchie LD, Lee AJ, Fielding S. 2012. Anticipatory care planning and integration: a primary care pilot study aimed at reducing unplanned hospitalisation. British Journal of General Practice February: 113-119.

Bossuyt N, Van den Block L, Cohen J et al. 2011. Is individual educational level related to end-of-life care use? Results from a nationwide retrospective cohort study in Belgium. Journal of Palliative Medicine 14: 1135-1141.

Burge F, Lawson B, Johnston G. 2003. Family physician continuity of care and emergency department use in end-of-life cancer care. Medical Care 41: 992-1001.

Cohen J, Houttekier D, Onwuteaka-Philipsen B et al. 2010. Which Patients With Cancer Die at Home? A Study of Six

European Countries Using Death Certificate Data. Journal of Clinical Oncology 28: 2267-73.

Earle CC, Park ER, Lai B et al. 2003. Identifying Potential Indicators of the Quality of End-of-Life Cancer Care From Administrative Data. Journal of Clinical Oncology 21: 1133-8.

Gielen B, De Gendt C, De Schutter H, Henin E, Ceuppens A, Peltier A, Di Zinno T, Guillaume J. 2013. Hospitalisations en fin de vie de patients atteints du cancer. Agence InterMutualiste, Fondation Registre du Cancer, 82 p. http://www.aim-ima.be/fr/imaweb/P/content/imaweb/projects/pallcare/PallCare.html

Gielen B, Remacle A, Mertens R. 2009. Fin de vie : la MC examine les chiffres à la loupe.. MC Information 235: 3-17.

Gielen B, Remacle A, Mertens R. 2010. Patterns of health care use and expenditure during the last 6 months of life in Belgium: Differences between age categories in cancer and non-cancer patients. Health Policy 97: 53-61.

Gielen B, De Gendt C, De Schutter H, Henin E, Ceuppens A, Peltier A, Di Zinno T, Guillaume J. 2014. Ziekenhuisopnames bij het levenseinde van kankerpatiënten: een onderzoek via kankerregistratie- en facturatiegegevens. Nederlands-Vlaams Tijdschrift voor Palliatieve Zorg, aanvaard voor publicatie.

Gott M, Frey R, Robinson J et al. 2013. The nature of, and reasons for, ‘inappropriate’ hospitalisations among patients with palliative care needs: A qualitative exploration of the views of generalist palliative care providers. Palliative Medicine, DOI: 10.1177/0269216312469263.

Reyniers T, Houttekier D, Cohen J, Pasman HR, Deliens L. 2014. What justifies a hospital admission at the end of life? A focus group study on perspectives of family physicians and nurses. Palliative Medicine. DOI: 10.1177/0269216314522317.

Stajduhar KI, Martin WL, Barwich D, Fyles G. 2008. Factors influencing family caregivers’ ability to cope with providing end-of-life cancer care at home. Cancer Nursing 31: 77-85.

Van den Block L, Deschepper R, Drieskens K et al. 2007. Hospitalisations at the end of life: using a sentinel surveillance network to study hospital use and associated patient, disease and healthcare factors. BMC Health Services Research 7: 69.

Vrijens F, Renard F, Jonckheer P et al. 2012. La performance du système de santé Belge Rapport 2012. Bruxelles: Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE). KCE Report 196B.


Élections 2014

Le Mémorandum MC face aux programmes des différents partis pour les élections 2014

Peter Hannes, departement R&D

dans le tableau. Vous les retrouvez en italique dans la première colonne.

La plupart des partis politiques n’ont d’ailleurs établi qu’un seul mémorandum, dans lequel ils ne font pas de distinction (explicite) entre niveaux de compétences2.

Sur la base du tableau, nous pouvons observer les tendances suivantes :• Les points de vue du CD&V et du cdH correspondent le plus

au mémorandum (fédéral) MC, mais il existe également de nombreuses convergences avec d’autres partis.

• La plupart des partis (N-VA et Open VLD n’ont rien précisé à ce sujet) attachent une grande importance à des prix et des tarifs transparents dans les soins de santé.

• Tous les partis citent le système du tiers payant (sauf l’Open VLD), mais les avis à ce sujet sont partagés. Seuls le CD&V et le PS défendent le point de vue MC d’une application obligatoire du tiers payant social. De nombreux partis (N-VA, sp.a, Groen et Ecolo) veulent généraliser l’obligation du système du tiers payant. En revanche, le MR veut revoir son caractère obligatoire prévu pour le 1er janvier 2015.

• Tous les partis reconnaissent l’importance des aidants proches et demandent un soutien complémentaire à leur égard.

• Tous les partis francophones, sauf le PS, plaident pour l’introduction d’une assurance dépendance, à l’instar de celle qui existe en Flandre.

• Presque aucune attention n’est accordée par les partis aux ‘soins dentaires’, alors qu’il s’agit pour la MC d’un thème

Introduction

Dans la perspective des élections du 25 mai 2014, nous avons publié sur le site des mutualités chrétiennes un tableau comparatif.

http://www.mc.be/actualite/mc-informations/index.jsp

http://www.cm.be/actueel/memoranda/cm-memorandum-versus-partijprogrammas.jsp

Ce tableau confronte les aspects relatifs aux soins de santé et à l’invalidité dans les différents programmes des partis politiques néerlandophones (N-VA, CD&V, Groen, Open VLD, Sp.a) et francophones (cdH, Ecolo, MR, PS). Le fil conducteur pour comparer les différents programmes est basé sur le mémorandum fédéral MC. Ce tableau n’est pas exhaustif, mais il donne une bonne image des tendances des partis1 et de leur niveau d’adéquation avec les points de vue de la MC. Notez également que les éléments signalés en vert au sein des programmes des partis concordent avec des exigences spécifiquement portées par la MC ; plus une colonne est verte, plus grande est l’adéquation du programme du parti avec celui de la MC. Les aspects qui vont résolument à l’encontre des idées de la MC sont balisés en rouge.

Comme s'est tenu également le 25 mai des élections régionales et européennes, la MC a également rédigé un mémorandum flamand, wallon et européen. Il est toutefois pratiquement impossible de reprendre tous ces points de vue dans un tableau comparatif. Néanmoins, plusieurs points de vue MC régionaux et européens importants (par exemple l’approche intégrée pour les personnes à l’autonomie réduite, l’assurance dépendance et la politique européenne des médicaments) ont été repris

1 Nous nous basons sur les points de vue tels que publiés dans les divers programmes des partis et tels que connus au moment de la rédaction du présent article, fin avril 2014.

2 Le MR, outre un programme ‘général’, possède un programme distinct pour la Wallonie, Bruxelles et l’Europe. Le CD&V, en plus de son programme généraliste (‘3D-plan’, ‘Zorgplan’ et ‘Maatschappelijke zekerheid’) a aussi un programme distinct pour Bruxelles et l’Europe.


majeur. Seuls le sp.a et le PS (et dans une moindre mesure Ecolo, le CD&V et le cdH) soulignent l’importance des soins dentaires dans leur programme.

• Tous les partis (sauf Ecolo) reconnaissent l’importance de la réintégration socio-professionnelle des personnes invalides et en incapacité de travail.

• Le sp.a adopte un point de vue particulier concernant les indemnités d’incapacité de travail : le montant des indemnités devrait être proportionnelle aux cotisations antérieures (et donc ne plus être lié avec le salaire, comme actuellement). Celui qui a payé des cotisations plus élevées recevrait des indemnités de maladie et d’invalidité plus élevées.

• Tous les partis (sauf le MR) reconnaissent l’importance du rôle de coordinateur du médecin généraliste.

• Le DMG (partagé et électronique) est également abordé dans tous les programmes, mais seuls le CD&V et Groen précisent explicitement qu’il doit être accessible au patient.

• Tous les partis (!) estiment, tout comme la MC, que le ‘maintien à domicile’ doit être encouragé, qu’il faut veiller davantage aux soins de santé mentale (ambulatoires) et qu’il convient de réformer le financement des hôpitaux. Mais tous n’envisagent pas d’y parvenir de la même manière.

• Tous les partis (sauf N-VA et Open VLD) reconnaissent l’importance d’une spécialisation et concertation plus poussée dans le secteur hospitalier et soulignent les enjeux de collaboration que cela génère. Aucun ne se prononce cependant sur le point de vue MC selon lequel la réalisation de soins hautement complexes ne pourrait être remboursée que dans des hôpitaux spécialisés ayant une expérience suffisante (volume) et un encadrement correct.

• Tous les partis, sauf N-VA et Open VLD, incluent dans leur programme des mesures concrètes pour réduire le coût et la consommation des médicaments.

• Les partis néerlandophones sont davantage convaincus de la nécessité d’aborder les variations dans les pratiques et les résultats des soins via une meilleure évaluation de la qualité.

• Le point de vue des partis libéraux (tant Open VLD que MR) concernant le principe de ‘privatisation des soins’ se heurte de plein fouet au point de vue MC. Les autres partis francophones ne se prononcent pas sur cette thématique, tandis que les autres partis néerlandophones adoptent une position beaucoup plus nuancée.

• La plupart des partis entrevoient un rôle (fort) pour les mutualités (ou ne s’expriment pas à ce sujet). Groen se dit opposé à une approche ‘compartimentée’ et plaide résolument pour une approche centrée sur le quartier ou le village. MR et N-VA estiment que l’on ne peut être à la fois

Plus d’informations sur les différents mémorandums MC et les programmes politiques complets des partis via les liens suivants :

• Mémorandum MC fédéral :

Version néerlandophone : http://www.cm.be/binaries/CM-memorandum-federale-verkiezingen-2014_tcm375-113540.pdf

Version francophone (avec mémorandum MC wallon et européen) : http://www.mc.be/binaries/Memmoranda%20Mutualit%C3%A9%20chr%C3%A9tienne_tcm377-136767.pdf

• Mémorandum MC européen :

Version néerlandophone : http://www.cm.be/binaries/CM-memorandum-Europese-verkiezingen-2014_tcm375-131413.pdf

Version francophone : http://www.mc.be/binaries/Memmoranda%20Mutualit%C3%A9%20chr%C3%A9tienne_tcm377-136767.pdf

• Mémorandum MC flamand : http://www.cm.be/binaries/CM-memorandum-Vlaamse-verkiezingen-2014_tcm375-131414.pdf

• Programmes des partis francophones :

cdH : http://www.les-100-propositions-du-cdh.be/fr/telechargements

Ecolo : http://www.ecolo.be/?-nos-priorites-et-notre-programme-

MR : http://www.mr.be/elections-2014/

PS : http://www.ps.be/Election-2014/Nos-Propositions.aspx

• Programmes des partis néerlandophones :

N-VA : http://www.n-va.be/verkiezingen/programma

CD&V : http://www.cdenv.be/verkiezingsprogramma2014

Groen : http://www.groen.be/programma

Open VLD : http://www.deopenvldvisie.be/

sp.a : http://www.s-p-a.be/media/uploads/files/programma14.pdf

contrôleur et contrôlé et prônent dès lors d’interdire aux mutualités d’exploiter des hôpitaux ou des boutiques de soins à domicile.


Table des matières

Éditorial 2

Combien coûtent vos soins dentaires ? 3Enquête nationale MC sur les soins dentaires

GRAPA 10Comment caractériser la consommation de soins des bénéfi ciaires de la Grapa ?

Cinquantenaire de l’assurance maladie :les invalides 19

Hospitalisations de patients cancéreuxen fi n de vie 30Principaux enseignements d’une récente étude de l’AIM.

Élections 2014 37Le Mémorandum MC face aux programmes des différents partis pour les élections 2014

MC-InformationsMC-Informations

paraît quatre fois par an (mars, juin, paraît quatre fois par an (mars, juin,

septembre, décembre) en français et septembre, décembre) en français et

en néerlandais, et est consultable gra-en néerlandais, et est consultable gra-

tuitement sur : http://www.mc.be/MC-tuitement sur : http://www.mc.be/MC-

Informations.Informations.

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MC-Informations · 2020-02-11 · paradontal (qui unit les dents et la mâchoire). 3 MC-Information n° 253, septembre 2013 MC-Informations 255 • juin 2014 3. De plus, un gradient