COURSPOLYCOPIES

Destinéauxétudiantsde4èmeannéemédecine2019-2020

LESSYNDROMESEPILEPTIQUES

PrAminaCHENTOUFMaitredeConférencesA

FacultédeMédecined’Oran

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Objectifspédagogiques:

• Savoirclasserlesépilepsiesensyndromes• Connaîtrelesmédicamentsefficacespourchaquesyndrome• Connaîtrelesmédicamentspouvantaggravercertainssyndromes• Savoirconduireuntraitementantiépileptique

Plan

• Définition • Concept de classification syndromique

o Qu’est-ce qu’un syndrome épileptique ? o Quel est l’intérêt de classer les épilepsies en syndromes ? o Comment classer une épilepsie ?

• Syndromes épileptiques généralisées o Épilepsie absence de l’enfant (EAE) o Epilepsie absence de l’adolescent (EAA) o Syndrome de Jeavons: absences avec myoclonies palpébrales o Epilepsie myoclonique juvénile o Épilepsie à crises généralisées tonico-cloniques prédominantes

• Syndromes épileptiques focaux o Épilepsie bénigne avec pointes centro-temporales (EPCT) o syndrome de Panayiotopoulos o Épilepsie à crises occipitales de début tardif (type Gastaut) o Epilepsie de la face interne du lobe temporal

• Encéphalopathies épileptiques o Syndrome de West o Syndrome de Lennox-Gastaut o Encéphalopathie épileptique avec pointes-ondes continues du sommeil lent

(EPOCSL) o Encéphalopathies myocloniques progressives

§ Maladie d’Unverricht Lundbord § Maladie de Lafora

• Conclusion • Références

PS:Lalistedesabréviationsclasséesparordrealphabétiqueestdisponibleenannexe.

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I-DéfinitionL’épilepsieestuneaffectionneurologiquechroniquedéfinieparlarépétition,engénéralspontanée,àmoyenetlongterme,decrisesépileptiques(CE).II-Conceptdeclassificationsyndromique:1-Qu’est-cequ’unsyndromeépileptique?Un syndrome épileptique est caractérisé par un ensemble de signes et symptômeshabituellement associés : âge de début, types des crises, facteurs prédisposant,caractéristiquesEEG,sévérité,rythmecircadiendescrisesetfacteursdéclenchant.2-Quelestl’intérêtdeclasserlesépilepsiesensyndromes?Une fois que nous avons défini un syndrome chez un patient qui présente des crisesépileptiques,nouspouvonsdéciderquellesinvestigationsdoiventêtremisesenœuvre,queltypedetraitementestnécessaire,queltraitementpourraitaggraverlescrises,maisnouspouvonsaussiétablirunpronostic.3-Commentclasseruneépilepsie?En 2017, la LICE a publié une nouvelle classification des épilepsies comportant troisniveaux d’approche (Figure 1). Elle apporte les dimensions étiologiques et decomorbidités(dontilfaudratenircomptelorsduchoixdutraitement).

Figure1:ClassificationdesépilepsiesselonlaLICE(2017)

III-Syndromesépileptiquesgénéralisées1-Épilepsieabsencedel’enfant(EAE)

• Formefréquented’épilepsiedel’enfant.• Elletouche4foisplusdefillesquedegarçons.• Lescrisessurviennententre4et10ansavecunpicentre5et7ans.• Ellessontcaractériséesparuneruptureducontactdedébutetfinbrusques,avec

fixité du regard, arrêt de l’activité en cours avec parfois des automatismes telsquelesmouvementsd’émietterdupainoulepourléchage.Lescrisesserépètentplusieursfoisparjouretpeuventdurerde4à30secondes.Ellessontaccentuéespar laSLI, l’HPN, l’assoupissement, lemanquedesommeiloucertainsAE(CBZ,PB,GVG,GBP).

• EEG:lacrisesetraduitparuneboufféedePOgénéraliséesà3Hzdedébutetdefinbrusques,surunrythmedefondbienorganisé.

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• Traitement:troismoléculesontprouvéleurefficacité:ETS,VPAetLTG.• Evolution:lescrisesdisparaissentavantl’adolescencedans85%descas.Dansde

rares cas, l’EAE évolue vers une EMJ. Un tiers des enfants rencontrent desdifficultés d’ordre neuropsychologiques même après disparition des crises. Ils’agit essentiellement de troubles de l’attention, de troubles des fonctionsexécutives,etdetroublesdelamémoireverbaleetvisuo-spatiale.

2-Épilepsieabsencedel’adolescent(EAA)

• Lescrisesd’absencedébutentàlapuberté(7-17ans).• Ellessontmoinsfréquentesquechezl’enfant.• Ils’yassociedesCTCGquisurviennentlematinauréveil,etquipeuventprécéder

lesabsencesdequelquemoisouannées.Desmyocloniespeuventaussisevoir.• Lesabsencessontmajoréesparlafatigue,laprivationdusommeiletparcertains

AE(CBZ,PB,PHT).• L’EEGmetenévidencedesboufféesdePOgénéralisées surun rythmede fond

normal.• L’ETSestletraitementdechoix.VPAetLTGpeuventêtreefficaces.

3-SyndromedeJeavons:absencesavecmyocloniespalpébrales

• Ildébutechezl’enfantvers6-8ansetconsisteenunetriade:• myocloniesdespaupièresavecousansabsences• crisesetanomaliesEEGinduitesparlafermeturedesyeux• photosensibilité

• Les myoclonies palpébrales représentent l’élément caractéristique de cesyndrome.

• Elles consistent en des secoussesmarquées des paupières souvent associées àuneélévationdesglobesoculaires,voirdelatête,avecousansabsence.

• Les crises sont brèves (3 à 6 secondes), et surviennent essentiellement à lafermeturedesyeux.LesCTCGsontrares.

• L’EEGmetenévidencedesboufféesdePPOgénéraliséesamplesà la fermeturedesyeux.

• Traitement:VPAouLEV.• Lepronosticestinconstammentfavorable.

4-L’épilepsiemyocloniquejuvénile(EMJ)

• L’EMJ débute entre 6-26 ans par des secousses myocloniques bilatéralessymétriques,peuaprèsleréveil,parfoisassociéesàdesabsencesetdesCTCG.

• Lescrisessonttrèsphotosensiblescliniquementetélectriquement.• Il s’agit d’une épilepsie très Pharmaco-sensible pouvant répondre à de très

faiblesdosesd’AEmaiselleestpharmaco-dépendante.• LesAEefficacedanscesyndromesont:LEV,VPAouZNS.• LesAEpouvantaggraverlescrisessontlaCBZetlaLTG.

5-Épilepsieàcrisesgénéraliséestonico-cloniquesprédominantes

• Agededébut:5-26ans• Lesfillessontplussouventatteintesquelesgarçons• EllesecaractérisepardesCTCGduréveil,parfoisabsencesetmyoclonies• Déclenchéesparlaprivationdusommeiloulaprised’alcool• AggravéesparCBZetOXC

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• Notiondecassimilairesdanslafamille• EEG:boufféesdePOgénéraliséespendantlesommeiloupeuaprèsleréveil• Traitementdechoix:LTG,LEVouVPA

IV-Syndromesépileptiquesfocaux:1-Épilepsiebénigneavecpointescentro-temporales(EPCT)ouépilepsieàparoxysmesrolandiques(EPR)

• Fréquente• Débuteentre2et13ansavecunpicà7-8ans• ChezunenfantsansATCDpersonnelsneurologiques• Souvent,onretrouvedesATCDfamiliauxd’épilepsie• Les crises surviennent souvent la nuit et se manifestent par des secousses

cloniques d’un coin de bouche, émission de sons gutturaux, tremblement de lamandibule, gène pour bouger la langue et avaler, bavage, parole difficile ouimpossible.

• EEG:pointesdiphasiquescentro-temporalesactivéesparlesommeil.• Dans70%descas,l’enfantnefaitqu’uneàdeuxcrises/an.• Anomaliegénétiqueresponsable:mutationsdugèneGRIN2A• Il s’agit d’une épilepsie bénigne, fonctionnelle, dont la guérison est spontanée

avantlafindel’adolescence,doncl’abstentionthérapeutiqueestderègle.2-SyndromedePanayiotopouls

• Débuteentre1et14ansavecunpicà5anschezdesenfantsjusquelànormaux• Les crises surviennent au cours du sommeil et consistent en une déviation

unilatérale des yeux avec symptomatologie végétative (vomissements, pâleur,mydriase, troublescardio-respiratoiresoude la thermorégulation, incontinenceurinaireoufécaleethypersalivation).

• Danslamajoritédescas, laconscienceestpréservéeaudébut,puiselles’altèreavecladuréedelacrise.

• Laduréedelacriseestsupérieureà10minutes(30minàquelquesheures).• L’EEGmetenévidencedesondeslentesmultifocalesàprédominanceoccipitale.• Diagnosticdifférentiel:migraine,gastro-entérite.• Pronostic favorable: habituellement moins de 2 à 5 crises en tout. 20%

pourraientdévelopperuneEPCT.• Traitement:injectiondeBZencasdecriseprolongée• Silescrisessontpeufréquentes:abstentionthérapeutique

3-Épilepsieàcrisesoccipitalesdedébuttardif(typeGastaut)

• Rare,touchel’enfantentre3et15ans,enmoyennevers8ans.• Crises exclusivement occipitales: hallucinations visuelles simples, déviationdes

yeuxetdelatête,parfoisavecpropagationbilatéraletonico-clonique.• Les crises sont fréquentes, brèves, diurnes, suivies de céphalées, nausées et

vomissementsdans50%descas.• Ilexisteuneprédispositiongénétique• EEG:POoccipitalesquis’atténuentoudisparaissentàl’ouverturedesyeux.• Diagnosticdifférentiel:syndromedePanayiotopoulos,migraine.• Evolution:guérison(50%),persistancedescrises(40%).• Traitement:Carbamazépine.

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4-Épilepsiedelafaceinternedulobetemporal

• Débutedansl’enfanceouchezl’adultejeune.• ATCDdeconvulsionsfébrilescompliquées.• Associationdecrisesfocalesavecetsansaltérationdelaconscience.• Lapropagationbilatéraletonico-cloniqueestrare.• Lescrisessemanifestentparunesensationdegènerespiratoireascendantebien

mémoriséepar lepatient,suivied’unarrêtpsychomoteuravec fixitéduregard,mâchonnement, activité gestuelle simple (frottement), attitude dystonique dumembresupérieurcontrolatéral.

• IRM:sclérosehippocampique.• Encasdepharmacorésistance,lachirurgieestefficacedans90%descas.

V-Encéphalopathiesépileptiques1-SyndromedeWest

• Débuteentre3et6mois• Triadecaractéristique:

• Spasmesenflexion• Arrêtdudéveloppementpsychomoteur• Hypsarythmie à l’EEG (désorganisation totale du tracé avec des ondes

lentesdiffusesetasynchrones). • Étiologies:idiopathique,post-anoxique,sclérosetubéreusedeBourneville…• C’estuneépilepsiepharmacorésistante• Traitement:LesdeuxmoléculeslesplusefficacessontleGVG(effetindésirable:

rétrécissementconcentriqueduchampsvisuel)et lescorticoïdes.Letraitementdoit êtremis en place rapidement pour limiter la dégradation cognitive liée àl'épilepsie.

• Lepronosticestdéfavorabledans2/3descas.2-SyndromedeLennox-Gastaut

• Ils’agitd’uneencéphalopathieépileptiquesévère.• Lesgarçonssontplusfréquemmentatteintsquelesfilles.• Débuteentre2et7ans.• Triadecaractéristique:

• Association de plusieurs types de crises (toniques axiales au cours dusommeil,atoniques,etabsencesatypiques)

• Retarddesacquisitions• POlentesdiffusesàl’EEG

• Évolution: déficience intellectuelle, crises réfractaires, parfois états de malépileptiquesresponsablesdedécèsdans5%descas.

• Traitement:VPA,LTG,Rufinamideouclobazam.• Autresoptionsthérapeutiques:régimecétogène,stimulationdunerfvague

3-Encéphalopathieépileptiqueavecpointes-ondescontinuesdusommeillent(EPOCSL)

• Rare• Débutechezl’enfantentre5et7ansetsemanifesteparlatriade:

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• Troubles cognitifs et comportementaux acquis d’installation plus oumoins rapide avec perte du langage et de la reconnaissance du langagefamilier,hyperactivité,déficitattentionnelettroublesdusommeil.

• Crises d’épilepsie qui restent rares, essentiellement focales, survenantsurtoutlanuit.

• EEG: PO de grande amplitude, bilatérales, synchrones, continues ousubcontinuessuraumoins85%dutracédesommeillentetsurplusieursenregistrements.

• Ils’agitd’uneurgencemédicalequidoitêtrepriseenchargeenmilieuspécialisé.• Cetteformed’épilepsiepeutêtreparticulièrementrésistanteauxAE.• L’hydrocortisoneestefficaceàladosede10mg/K/jpendant1moisetdemiavec

dégressionprogressivedesdosessurplusieursmois.DefortesdosesdeBZsontaussiutiles.

• CertainsAEaggraventlasymptomatologie:PB,VPA,CBZ,OXC,LTGetGVG.• L’évolution des crises est spontanément favorable à l’adolescence, mais des

séquellescognitivesetcomportementalespeuventpersister.5-Lesépilepsiesmyocloniquesprogressives5-1-Maladied’UnverrichtLundborg(MUL):Formelapluspureetlamoinssévèred’épilepsiemyocloniqueprogressive(EMP),sansdéficitcognitifprogressif, l’évolutionsefaisantversunestabilisationdessymptômesàl’âge adulte, avec un degré variable de handicap lié avant tout au syndromemyoclonique. Il s’agit d’une maladie à transmission autosomique récessive, dont lespremières manifestations surviennent entre les âges de 8 et 15 ans : crises TCG,rapidement associées à un myoclonus d’action, massif et fragmentaire, avecphotosensibilité, et souvent ataxie c’est à dire troubles de l’équilibre et de lacoordination.LaMULestparticulièrementfréquentedanscertainsisolats(Finlande,îledelaRéunion)etdanscertainscontextesdeconsanguinité(Maghreb).Elleestliéeàundéficit fonctionnel en cystatine B (ou stefin), codée par le gène EPM1, localisé en21q22.3.LediagnosticdeMULreposesurlapriseencomptedesantécédentsfamiliaux,del’âge,du contexte ethnique, du caractère typique des symptômes et de l’absence dedétérioration cognitive et de déficits sensoriels. La biologie moléculaire confirmeaisémentlediagnosticdanslaplupartdescas.Letraitementrestesymptomatique,c’està dire qu’il repose sur les AE efficaces sur lesmyoclonies tels que le Valproate et leLévétiracétam5-2-MaladiedeLafora(ML):Forme fréquente et particulièrement grave d’EMP. La prévalence est variable, la MLétantubiquitaire,maisplusfréquentedanscertainsisolatsetdanscertainscontextesdeconsanguinité. Ses premières manifestations surviennent à l’adolescence : crisesgénéralisées tonico-cloniques ou clono-tonico-cloniques, myoclonus d’action et derepos, myoclonies négatives, mais aussi crises partielles occipitales avec amaurosetransitoire.L’évolutionestdominéeparunedétériorationcognitivemajeureetrapide,dontlespremierssymptômespeuventprécéderlestroublesmoteurs,etparl’intensitédes myoclonies. La ML est une maladie à transmission autosomique récessive. Lesanomaliesgénétiquesontétéidentifiéessurlechromosome6.Le diagnostic de laMaladie de Lafora repose sur la prise en compte des antécédentsfamiliaux, de l’âge, du caractère typique des symptômes, de la rapidité de la

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détériorationcognitive,d’aspectstrèsévocateursdel’EEG;ilestconfirméaisémentparl’analysed’unebiopsiedepeauprélevéeaucreuxaxillaire(miseenévidencedescorpsde Lafora (polyglucosans) dans les cellules des canaux excréteurs des glandessudoripares). Le traitement de la ML par antiépileptiques et antimyocloniques estencore purement symptomatique. Les médicaments potentiellement aggravants desmyoclonies doivent être évités. Un accompagnement psychologique et social estd’importanceprimordialedans laML.Ledécèssurvient4à10ansaprès lespremierssymptômesdanslesformestypiques.VI-Stratégiethérapeutique:1-Critèresdechoixdutraitement:

1. Spectred’efficacité2. Âge:chezlesujetâgéonvaprivilégierleLevetiracetametéviterPhénobarbital

etPrégabalinecarcesmoléculesontdeseffetssédatifs3. Sexe:chezlajeunefemmeenâgedeprocréer,ilfaudraéviterleValproateen

raisondeseseffetstératogènesconnusetprivilégierLEV,LTG4. Poids:encasdesurpoidsonprivilégieraleTopiramate5. Polythérapie:attentionauxinteractionsmédicamenteuses,privilégierles

médicamentsàmonoprisetelsquelaLamotrigine6. EncasdetroublescognitifsassociésonpencheraplusverslaLTGquisemble

préserverlesfonctionscognitives7. Chezunpatientauxcomorbiditéspsychiatriques,ilfaudraéviterleTPMetLEV

carilspeuventaggraverlestroublespsychiquesavecaccentuationd’unedépressionoucarrémentdesidéessuicidairesavecpassageàl’acte.Danscecas,onferaensortedeprivilégierVPA,CBZ,LTG

8. Niveausocio-économique2-Conduitedutraitement:

1. Informerpatient:maladiechronique,hygiènedevie,effetssecondairesdestraitements

2. Privilégierlamonothérapie3. Lesdosessontfonctiondel’âgeetdupoids4. Introduireprogressivementparpaliersdedeuxsemaines5. Siéchecd’unemonothérapie:oncommenceparundosageplasmatiquepour

vérifierl’observanceduTRT,siletauxsériqueestoptimalonchangerademonothérapie.Silepatientcontinueàfairedescrises,ontenteralabithérapie

6. Surveillancebiologiquerégulièreàlarecherched’effetsindésirable:FNS,bilanhépatique,biland’hémostase,TSHus,etdosagedelaVitamineD

7. ContrôlesEEG8. Silepatientnefaitpasdecrisespendant2ans,onpourratenterdediminuer

progressivementleTRTpuisarrêtersaufpourl’EMJ9. EncasdePharmacorésistance:réévaluationdudiagnosticencentrespécialisé

afindeproposerunTRTchirurgicalRéférences[1]Fisher,RS.Redefiningepilepsy.CurrOpinNeurol,2015.28(2):130-5

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[2]BergATetal,.Nouvelleclassificationdesépilepsiesetsyndromesépileptiques,2017,Epilepsia.

Listedesabréviations

AE:antiépileptiqueATCD:antécédentBZ:benzodiazépineCBZ:carbamazépine(Tégrétol®)CTCG:crisetonico-cloniquegénéraliséeEAA:épilepsieabsencedel’adolescentEAE:épilepsieabsencedel’enfantEEG:électro-encéphalographieEMJ:épilepsiemyocloniquejuvénileEPCT:épilepsiebénigneavecpointescentro-temporalesEPR:épilepsieàparoxysmesrolandiquesESL:acétated’eslicarbazépine(Zebinix®)ETS:éthosuximide(Zarontin®)GBP:gabapentine(Neurontin®)GVG:vigabatrin(Sabril®)HPN:hyperpnéeIRM:imagerieparrésonancemagnétiqueLCS:lacosamide(Vimpat®)LEV:lévétiracétam(Keppra®)LICE:LigueInternationalecontrel’EpilepsieLTG:lamotrigine(Lamictal®)OXC:oxcarbazépine(Trileptal®)PB:phénobarbital(Gardénal®)PER:perampanel(Fycompa®)PHT:phénytoine(Di-Hydan)PGB:prégabaline(Lyrica®)PO:pointes-ondesPPO:polypointes-ondesSLI:stimulationlumineuseintermittenteTPM:topiramate(Epitomax®)VPA:acidevalproïque(Dépakine®)ZNS:zonisamide(Zonegran®)