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Médecine de l’Air : Accéder au Futur des Soins de Santé
Un Article de Politique Générale par
FOUNDATION FOR AIR-MEDICAL RESEARCH & EDUCATION
L’utilisation des services médicaux aériens (Air
Medical Services—AMS) est devenue une composante
essentielle du système de soins de santé. L’utilisation
adéquate d’un transport médical aérien pour les soins
d’urgence permet de sauver des vies et de réduire le
coût des soins médicaux.
Ceci découle de la réduction du temps passé loin
d’un hôpital par une personne grièvement atteinte,
de l’apport de moyens médicaux supplémentaires au
patient normalement fournis par les services médicaux
d’urgence au sol et d’un transport rapide vers le service
spécialisé adéquat. Des hélicoptères et des avions
à voilure fi xe spécialisés dans le transport médical
constituent une fl otte mobile d’unités de soins intensifs
d’urgence déployée immédiatement pour les patients
dont la survie dépend de la rapidité des soins et du
transport.
Si les AMS peuvent sembler onéreux pour un cas
unique par comparaison au service d’ambulance au sol,
l’examen des avantages sous-jacents au coût pour un
individu comme pour le système global indique qu’ils
sont rentables. L’image d’un hélicoptère sur le site d’un
accident de la circulation évoque non seulement le
pouvoir salvateur des services médicaux aériens, mais
également les risques de l’environnement dans lequel
ils interviennent. Pourtant le transport et les soins
médicaux aériens du patient comportent en fait moins
de risques pour ce dernier qu’un séjour à l’hôpital.
“Le temps est du tissu humain” est un dicton signifi ant
que le décès et le handicap découlant de blessures
graves, de crises cardiaques, d’accidents vasculaires
cérébraux, de complications médicales et chirurgicales,
ainsi que d’autres pathologies sensibles au facteur
temps peuvent souvent être évités si les soins adéquats
sont prodigués avec la rapidité nécessaire. Les AMS
sont un moyen de relier la géographie au temps. Alors
que la technologie développe des soins d’urgence
nouveaux, le besoin des AMS va s’accroître. Alors que
les coûts du système de santé continuent d’augmenter
et que même l’accès à des soins médicaux de routine
dans les communautés rurales est menacé, les AMS
joueront un rôle de plus en plus important dans la
prestation de soins de santé.
En cette époque d’inquiétude accrue quant à la sécurité
du territoire et la préparation en cas d’urgence, les
services médicaux aériens constituent une ressource
médicale de qualité en mesure de transporter des
patients et une équipe médicale sur de longues
distances, ainsi que d’apporter un équipement et des
fournitures vers les zones sinistrées.
Les AMS sont une composante intégrale de la
planifi cation comme de la gestion des catastrophes.
L’expérience récente des ouragans Ivan, Katrina et Rita
illustre le rôle essentiel des AMS pour l’évacuation
d’enfants et d’adultes gravement malades et blessés hors
d’hôpitaux et de maisons de retraite ainsi que l’apport
d’une aide directe sur site aux équipes de gestion de la
catastrophe.
Sans une intervention rapide et massive par les AMS
dans le Golfe du Mexique grâce aux hélicoptères
et avions à voilure fi xe spécialisés dans le transport
médical, des milliers de vies supplémentaires auraient
été mises en danger ou même perdues. Les ressources
médicales aériennes intégrées sont une composante
essentielle des systèmes de services médicaux d’urgence
actuels (Emergency Medical Services—EMS).
De nos jours, les pressions fi nancières, les questions
d’assurance, les nouvelles réglementations fédérales
et la concurrence poussent aux changements, à la
consolidation et dans bien des cas à la réduction de
services ou à la fermeture d’unités d’urgences, de
centres de soins post-traumatiques, d’hôpitaux et de
cabinets de médecins spécialistes. Ces facteurs ont
contribué à l’utilisation croissante des AMS afi n de
transporter les patients vers des centres spécialisés
notamment à partir des zones isolées.
Comme pour tous les EMS en général, il y a eu un
manque généralisé de planifi cation et de conception
du système global afi n d’orienter le développement et
la mise en œuvre des AMS nécessaires. Les mécanismes
susceptibles de fournir une telle orientation, tels que
les réglementations publiques en matière de santé
ou d’EMS, les procédures d’autorisation préalable
(Certifi cate of Need—CON) et les réglementations de
l’aviation fédérale et des services de soins médicaux,
entrent parfois en confl it, créant ainsi une pléthore
confuse d’obstacles sans coordination pour les
prestataires d’AMS.
Cet article expose le développement historique et
la pratique contemporaine de la médecine de l’air,
servant de document-cadre quant aux ressources dont
disposent les décideurs politiques et les institutions
réglementaires en charge d’assurer la prestation de
services médicaux aériens de qualité supérieure au
public.
Médecine de l’air : accéder au futur des soins de santé
Préambule
i
En 1926, l’Armée de l’air des États-Unis a utilisé un appareil converti
pour transporter des patients au départ du Nicaragua vers un hôpital
militaire au Panama, à 240 kilomètres de distance. L’utilisation habituelle
par l’armée d’avions pour une transfert interhospitalier1 date de la
Deuxième guerre mondiale, tout comme la première évacuation aérienne
des soldats américains du site des blessures, intervenue sur le territoire de
ce qui était alors la Birmanie.2,3
La mission d’évacuation médicale de routine des hélicoptères a cependant
évolué sans intention préalable au cours du confl it coréen pendant les
années 50. 4 Les voies d’accès entre le front en Corée étaient souvent
mauvaises et détournées, elles ne pouvaient garantir une évacuation
rapide et sans heurts des troupes vers les unités chirurgicales de campagne.
Les hélicoptères sur d’autres missions ont donc été déroutés pour venir
chercher les blessés graves et les transporter rapidement et sans heurts,
souvent assez tôt pour bénéfi cier de soins chirurgicaux épargnant leur vie
ou un membre.
L’Armée, compte tenu de cet avantage par rapport au transport au sol
a rapidement commencé à tester des hélicoptères médicaux spécialisés.
Pendant la guerre, plus de 22 000 soldats ont été évacués par hélicoptère.
Il est estimé qu’une évacuation rapide et sans heurts et les compétences
spécialisées développées par les chirurgiens ayant soigné auparavant des
centaines de patients dans les hôpitaux de campagne, ont contribué à
réduire le taux de mortalité pour les soldats blessés et hospitalisés, en
comparaison des guerres précédentes.4
Le confl it du Vietnam a conduit à une sophistication accrue de ce même
concept général : une évacuation rapide et sans heurts des blessés graves
vers le site de chirurgie pour leur stabilisation. La fl otte aérienne a changé
tout comme les moyens médicaux. Les soins d’urgence sur le terrain et
l’évacuation rapide pour plus de 800 000 soldats a réduit plus encore la
mortalité sur la durée totale de la guerre.4,5
Histoire des services médicaux aériens aux États-Unis
... le livre blanc de
référence de la National
Academy of Science,
“Accidental Death and
Disability : Th e Neglected
Disease of Modern
Society” (Décès et
handicap accidentels : le
fl éau négligé de la société
moderne) souligne
l’impact profond du
décès et du handicap
causé par les blessures
corporelles, notamment
lors des accidents de
voiture.
1
Une équation s’est répétée à partir de la Première guerre mondiale
jusqu’au Vietnam : stabiliser le soldat grièvement blessé sur le terrain,
prodiguer des soins spécialisés au cours du trajet et transporter le patient
auprès d’un chirurgien spécialiste des lésions traumatiques en moins
d’une heure, et l’ampleur comme l’impact des blessures, en ce compris
l’éventualité du décès, peuvent être réduits.6
En 1966, le livre blanc de référence de la National Academy of Science,
“Accidental Death and Disability : Th e Neglected Disease of Modern Society”
(Décès et handicap accidentels : le fl éau négligé de la société moderne)
souligne l’impact profond du décès et du handicap causé par les blessures
corporelles, notamment lors des accidents de voiture. Il a également
exposé la carence d’intervention coordonnée quant aux blessures, en ce
compris l’observation suivante “les hélicoptères ambulances n’ont pas été
adaptés aux besoins civils en temps de paix”.7
Le livre blanc de la National Academy of Science a contribué de manière
substantielle au développement du système EMS moderne et de son sous-
système de soins traumatiques. son impact s’est associé à l’infl uence du
retour des unités militaires et à la démobilisation des pilotes d’hélicoptère
médical militaire au profi t de la police et d’autres missions aériennes de
sécurité.
Ceci a conduit à l’adaptation d’une double fonction pour les hélicoptères
de sécurité publique et militaires au profi t de l’évacuation des civils
blessés, telle que le programme Military Assistance to Safety & Traffi c
(MAST), mis en place en 1970, et le programme d’aviation de la Police
d’état du Maryland qui en mars 1970 est devenue “la première agence
civile à transporter des patients atteints de traumatismes sévères par
hélicoptère.” 8, 9 Le premier service d’hélicoptère médical civil basé en
hôpital a été établi en 1972 à l’Hôpital St.Anthony de Denver, Colorado.
En 1980, environ 32 programmes de services médicaux d’urgence par
hélicoptère (Helicopter emergency medical services—HEMS) disposant de
39 hélicoptères transportaient plus de 17 000 patients par an. En 1990,
ce chiff re a atteint 174 services avec 231 hélicoptères transportant environ
160 000 patients. Dix ans plus tard, 231 services d’hélicoptères avec
400 appareils transportaient plus de 203 000 patients chaque année.10
En 2005, 272 services exploitaient 753 ailes-rotors (hélicoptères) et 150
appareils à voilure fi xe spéciaux étaient opérationnels.11 Il y a aujourd’hui
environ un demi-million de transports par hélicoptère et avion à
voilure fi xe chaque année.12 Le service EMS par hélicoptère typique a
traditionnellement été exploité par ou affi lié à un hôpital avec un ou deux
appareils.12 Au cours de la dernière décennie, nombre de ces services sont
devenus des ressources indépendantes, basées au sein de la collectivité avec
des affi liations hospitalières.
Récapitulatif 2005 des fl ottes d’hélicoptères par État
État Nbre d’hélicoptères
AL .................................9AK ...............................32AZ ...............................50AR ...............................12CA ...............................72CO ..............................10CT .................................2DC ................................3DE .................................5FL ................................44GA ...............................19HI ..................................6ID ................................10IL .................................19IN ................................15IA ..................................9KS ...............................10KY ................................20LA .................................9ME ................................2MD ..............................18MA ................................4MI ...............................12MN ..............................12MS ................................5MO .............................30MT ................................4NE .................................7NV .................................6NH ................................2NJ ..................................5NM ..............................10NY ...............................28NC ..............................13ND ................................2OH ..............................28OK ..............................14OR ................................4PA ...............................37RI ..................................0SC .................................8SD .................................4TN ...............................24TX ...............................61UT .................................8VT .................................0VA ...............................21WA ..............................10WV ................................5WI ...............................12WY ................................1
TOTAL ............. 753
extrait de l’Atlas & Database of Air Ambulance Services (ADAMS), octobre 2005.
2
3
Le rapide développement des AMS, notamment à la fi n des années
80 puis à nouveau au cours de 5 dernières années peut être attribué
aux changements du système global de soins de santé. Le besoin de
transporter rapidement les patients grièvement blessés pour qu’ils
reçoivent des soins chirurgicaux a stimulé l’essor des AMS (en majorité
des hélicoptères médicaux). Plus récemment, la fermeture des hôpitaux
ruraux en raison du remboursement et d’autres pressions fi nancières ou
leur conversion en Critical Access Hospitals (CAH) avec une réduction des
services et moins de médecins spécialistes, ont été à l’origine de vastes
carences géographiques quant à la disponibilité de ressources chirurgicales
spécialisées.
Malheureusement, ces zones rurales sont aussi le lieu des accidents
de voiture les plus graves et celui de 60 % des accidents mortels aux
USA, un taux qui est presque le double de celui enregistré pour des
accidents similaires dans les zones urbaines et suburbaines.13 L’utilisation
d’un avion avec des équipes médicales compétentes aide à combler ces
carences et améliore l’accès aux soins spécialisés. Alors que de plus en
plus de traitements médicaux dépendants du facteur temps (par ex. les
médicaments thrombolytiques, l’angioplastie, ou la chirurgie pour les
attaques cardiaques ou les accidents vasculaires cérébraux) ont démontré
une amélioration de l’état clinique du patient, l’absence de soins et de
médecins spécialisés dans ces mêmes secteurs continue de contribuer à
une utilisation accrue d’avions pour transporter rapidement les patients
afi n qu’ils reçoivent ces traitements vitaux dans des hôpitaux spécialisés.
0
100
200
300
400
500
600
700
800 Croissance des HEMS : nbre des services & hélicoptères par an
Nbre de services
Nbre d’hélicoptères
1980 1985 1990 1995 2000 2005
La recherche au début des années 1970 a renforcé la notion développée
par les médecins en temps de guerre que pour un patient grièvement
blessé, une intervention chirurgicale au cours de la première heure suivant
la blessure était cruciale. La notion de cette “Heure d’or” a survécu, avec
des variations mineures, jusqu’à ce jour.14
Grâce à cette infl uence, au livre blanc Accidental Death and Disability, et
à l’expérience récente des succès des hélicoptères médicaux militaires dans
ce domaine, il est compréhensible que les HEMS civils aient dès le début
adopté les soins traumatiques comme leur mission principale.
Soins traumatiques des EMS : Premiers soins de réanimation (BLS) et Soins avancés de réanimation (ALS)
Afi n d’off rir des soins plus sophistiqués aux patients, à la suite des
indications du livre blanc Accidental Death and Disability, les EMS ont
dû apprendre à “ne causer aucun dommage” comme priorité essentielle
pour les soins traumatiques. Une manipulation brutale et une stabilisation
insuffi sante de la respiration, de l’hémorragie, des blessures vertébrales,
des os brisés et des traumatismes internes peuvent tuer ou estropier plus
encore un patient blessé.
Au cours des années 1970 et 1980, les EMS ont développé une
compétence de premiers soins de réanimation (Basic life support—BLS).
Ceci était destiné non seulement à “ne pas causer de dommage” mais
également à assurer des soins de stabilisation tels que les techniques pour
lutter contre l’hémorragie, l’assistance respiratoire, l’immobilisation de
la colonne vertébrale et la pose d’attelles sur les fractures. Les techniciens
médicaux d’urgence (EMT) étaient et sont premiers prestataires de soins
BLS.
Un niveau avancé de soins de réanimation a en même temps (ALS, assurés
principalement par les paramédicaux et les EMT de niveau intermédiaire)
commencé à évoluer. Ceci était essentiellement destiné aux urgences
médicales auxquelles il pouvait être éventuellement remédié sur le terrain
telles que les arrêts cardiaques ou respiratoires, les crises de diabète et les
réactions allergiques.
Cependant, les prestataires de soins ALS pouvaient également stabiliser
les patients à peu près de la même manière que les médecins militaires.
Les exemples de soins ALS pour un patient traumatisé comprennent le
remplacement du sang perdu par un fl uide par voie veineuse, le placement
d’un tube raccord dans une trachée endommagée et la ventilation d’un
poumon atélectasié.
Alors que le système de soins de santé du pays continue de se modifi er,
le besoin de transporter des patients gravement malades et blessés,
médicalement instables, dans un état extrêmement grave s’est accru de
manière exponentielle. Un personnel ICU (unité de soins intensifs)
spécialement formé est requis pour assister ces patients grâce à des
appareils de ventilation, l’administration de médicaments selon des lignes
La première mission des AMS : le traumatisme
Niveaux des soins médicaux au sein des EMS
BLS Basic Life Support (premiers soins de réanimation)
Soins médicaux prodigués par un personnel formé pour devenir techniciens médicaux d’urgence (Emergency Medical Techni-cians—EMT)
ALS Advanced Life Support (soins avancés de réanimation)
Soins médicaux prodigués par le personnel formé pour devenir Paramédicaux.
SCT Specialty Care Transport (transport avec soins spécialisés)
Soins médicaux prodigués par le personnel formé pour conduire des procédures normalement hors de la compétence d’un paramédical. Connus également sous l’appellation Soins intensifs.
FW Fixed Wing Air Ambulance (ambulance aérienne à voilure fi xe)
Soins médicaux prodigués dans un avion car les infrastructures médicales adéquates les plus proches sont soit inaccessibles, diffi ciles d’accès ou situées à une grande distance par véhicule ter-restre.
RW Rotor Wing Air Ambulance (ambulance aérienne à aile-rotor)
Soins médicaux prodigués au niveau ALS ou Soins intensifs dans un hélicoptère car les infrastructures médicales adé-quates les plus proches sont soit inaccessibles, diffi ciles d’accès ou situées à une grande distance par véhicule terrestre.
4
multiples de perfusion et une surveillance médicale invasive au niveau
cardiaque, pulmonaire et neurologique. Des transferts de courte durée
sont assurés en recourant à des ambulances au sol spécialement équipées
(connus sous l’appellation ambulances routières de soins intensifs) alors
que les transferts inter-hôpitaux sur une plus longue distance ont recours
aux hélicoptères et aux avions à voilure fi xe spécialement équipés et
spécialisés.
Les transports de ces patients sont supervisés par les médecins traitants et
les médecins spécialisés destinataires en utilisant les directives développées
par la National Association of EMS Physicians (Association Nationale
des médecins EMS), l’Air Medical Physician Association (Association des
médecins de l’air) et l’Association of Air medical Services (Association des
services médicaux aériens).15
Soins traumatiques des AMS : rapidité, accès et soins prodigués par un médecin
Le livre blanc de 1966 : Accidental Death and Disability: Th e Neglected
Disease of Modern Society préconisait le développement d’un système
EMS sophistiqué, des unités d’urgence spécialisées, et des infrastructures
régionales de soins traumatiques.7 En parallèle, le National Highway
Safety Act de 1966 (Loi de 1966 sur la sécurité routière nationale) a été
adopté, prévoyant le fi nancement du développement du Department of
Transportation (Ministère des transports) avec la faculté de développer des
systèmes d’EMS et de soins traumatiques.16 L’essor des services médicaux
aériens a apporté au système EMS et au nouveau sous-système de soins
traumatiques un niveau inédit d’avantages au niveau des soins et du
transport.17
Un niveau plus élevé de soins : Les équipes à bord des ambulances
aériennes fournissent plus que les compétences médicales de niveau ALS
et l’équipement des ambulances au sol. Elles apportent les compétences
supplémentaires et l’équipement d’un hôpital tertiaire, des traitements
médicamenteux plus effi caces et des connaissances médicales plus
sophistiquées en matière de soins intensifs et ce qu’elles interviennent
dans un hôpital local, sur le site d’une blessure ou d’un accident ou d’un
point de rendez-vous pré-établi avec une ambulance au sol (une pratique
commune pour les ambulances aériennes, aéronef ou avion à voilure fi xe).
Les soins intensifs pour les complications respiratoires particulièrement
diffi ciles, le sang et les produits sanguins et d’autres instruments de
surveillance du patient plus sophistiqués font que les hélicoptères
ambulances ressemblent plus à une “unité d’urgence volante” que
simplement à une version aérienne de l’ambulance au sol habituelle
assurant une prestation de niveau BLS ou ALS. Le niveau plus élevé des
soins est particulièrement important dans les zones rurales ne disposant
que d’un nombre réduit d’ambulances au sol avec soins ALS et encore
moins d’une couverture par des ambulances routières de soins intensifs.
L’équipe AMS dispose généralement de moyens de niveau médical
excédant ceux des prestataires ALS au sol. La confi guration actuelle pour
l’équipe médicale AMS à bord est plus habituellement une infi rmière
5
6
de soins intensifs et un paramédical spécialement formés. D’autres
prestataires de soins ou médecins peuvent être ajoutés à l’équipe selon les
besoins.
Ceci prodigue eff ectivement des soins d’hôpital tertiaire directement au
chevet du patient, que ce soit sur le site d’une urgence ou dans un hôpital
local. De manière presque exclusive, l’équipe AMS traite les patients les
plus gravement malades et blessés, procurant à ces prestataires de soins
une expérience plus concrète quant au traitement des cas les plus sévères
que les intervenants EMS au sol qui sont confrontés à une importante
population de patients présentant des pathologies moins urgentes.
Il a été démontré que les avantages du transport aérien viennent
compenser les éléments stressants que le vol peut ajouter, même pour les
patients les plus gravement traumatisés et notamment pour ceux victimes
d’une attaque cardiaque.18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29,30
Rapidité et protection des lésions
Les ambulances aériennes par hélicoptère sont utilisées pour le transport
de patients au départ du site d’une blessure vers un hôpital et pour des
vols plus brefs entre des hôpitaux plus petits et des centres de soins
traumatiques ou des hôpitaux spécialisés (centres pour grands brûlés ou
malades cardiaques, par exemple). Les ambulances aériennes à voilure
fi xe (avions) sont utilisées pour le transport de patients sur des vols inter-
hôpitaux plus longs.
Le transport médical aérien est avantageux car il assure un niveau plus
élevé de soins médicaux au patient pendant le trajet et permet également
une intervention plus rapide. Lors du traitement d’une personne
gravement malade ou blessée, il est toujours important de réduire le
temps pendant lequel le patient est hors de l’hôpital et loin des soins
directs d’un médecin. Les hélicoptères se rendent d’un point à l’autre,
réduisant le temps hors de l’hôpital et évitant les retards causés par le
trafi c auxquelles sont confrontées les ambulances au sol.
Les ambulances aériennes à voilure fi xe (avions) peuvent couvrir une
distance bien plus importante en moins de temps qu’une ambulance au
sol. Parfois l’ambulance aérienne assure même un trajet plus confortable
alors que des conditions routières plus que médiocres s’avèrent
inconfortables pour certains patients.
Tous les appareils—à voilure fi xe et hélicoptère—assurent chaque année
environ 500 000 transports de patients aux États-Unis seulement, sauvant
ainsi des millions de vies chaque décennie.
Accès : Les patients éloignés des centres EMS ou de soins traumatiques
par la distance, l’absence de routes accessibles aux ambulances et/
ou en raison des caractéristiques du terrain telles que les montagnes,
canyons, forêts et îles, tirent un grand bénéfi ce du service médical
aérien. L’hélicoptère EMS est également un moyen puissant en cas de
congestion urbaine/suburbaine. 31 Le transport de patients vers leur
domicile et/ou vers des centres de soins médicaux plus sophistiqués au
départ de sites éloignés de survenance de la maladie ou des lésions (appelé
Le transport médical
aérien est avantageux
car il assure un niveau
plus élevé de soins
médicaux au patient
pendant le trajet et
permet également une
intervention plus rapide.
“rapatriement”) est une utilisation importante du service médical aérien à
voilure fi xe (avion).
Un nombre plus important de communautés, notamment celles situées
dans les zones rurales, se trouvent privées d’accès aux soins d’urgence en
raison des changements récents du système de prestation des soins de
santé dans ce pays :
◗ Les services d’urgence dans les hôpitaux locaux sont passés d’un peu
plus de 5 000 en 1992 à environ 4 600 en 2002, une tendance qui
devrait s’accentuer.32
◗ Le nombre des centres les plus sophistiqués de soins traumatiques a
baissé au cours de la même période.
◗ Les soins spécialisés et les spécialistes sont localisés de manière
croissante dans les centres spécialisés urbains et se font rares dans les
zones non-urbaines.
◗ La surpopulation des services d’urgence hospitaliers et la carence de
soins intensifs et de lits spécialisés conduisent souvent les hôpitaux à
rediriger les patients des EMS.
En raison des facteurs précités, les AMS et notamment les HEMS,
deviennent le fi let de sûreté des soins de santé et un point d’accès pour
nombre d’individus et de communautés éloignés des centres urbains.
Rassembler le tout : Les AMS et le système de soins traumatiques
Le concept de “l’Heure d’or” prévoit qu’au cours du trajet vers le bistouri
du chirurgien et pendant cette première heure, un patient doit bénéfi cier
d’un système EMS organisé prodiguant des soins de plus en plus
sophistiqués (par ex. des soins BLS à ASL jusqu’au niveau de compétence
médicale sont prodigués par les équipes médicales aériennes).
Le sous-système complet de soins traumatiques EMS doit comporter :
◗ Rapide localisation du patient blessé et avis donné aux EMS.
◗ Intervention rapide des EMS et premiers soins de réanimation (BLS).
◗ Activation anticipée par des requérants formés et agréés.
◗ Disponibilité immédiate des ressources ALS.
◗ Accès rapide à l’intervention d’un médecin grâce à l’intervention des
HEMS ou celle du service d’urgence le plus proche.
◗ Transport rapide vers les centres de soins traumatiques identifi és.
◗ Transfert inter-hospitalier vers un centre requis de soins spécialisés
par une ambulance routière de soins intensifs, un hélicoptère ou un
appareil à voilure fi xe selon les besoins.
◗ Planifi cation et coordination excellentes des ressources EMS.
◗ Évaluation de qualité de chaque composante de l’intervention
d’urgence associant les moyens aériens et au sol.
Dans le cadre d’un
système organisé de
soins traumatiques,
les HEMS réduisent
considérablement le
délai entre les lésions
et l’arrivée en salle
d’opération.
7
8
Un article récent désigne le système du Maryland comme étant doté de
ces composantes selon une bonne organisation, et préconise que d’autres
systèmes s’y conforment.33 Il a été amplement démontré que les systèmes
de soins traumatiques organisés avec des centres de soins traumatiques
sauvent des vies34, 35, 36, 37 Au début des années 80, les premières tentatives
d’analyse afi n de déterminer l’impact en termes de survie sur la mortalité
résultant de l’intervention des HEMS sur les sites d’accidents ont
commencé à apparaître, démontrant amplement les réductions en matière
de mortalité par comparaison aux systèmes au sol.18-20,38
Depuis les années 80, de nombreuses publications d’études médicales ont
tenté, en recourant à diff érents moyens, d’évaluer l’impact des HEMS sur
la mortalité et la morbidité traumatiques tant sur les sites que pour les
vols inter-hôpitaux. Ces études ont démontré globalement la capacité des
HEMS à initier une amélioration quant à la mortalité et à la morbidité
liées aux traumatismes.39,40
Dans le cadre d’un système organisé de soins traumatiques, les HEMS
réduisent considérablement le délai entre les lésions et l’arrivée en salle
d’opération. Les hélicoptères médicaux, envoyés simultanément aux
EMS au sol,41 permettent de donner à plus de 54 % de la population
américaine un accès à un centre de soins traumatiques complets dans un
délai de 60 minutes dont ils ne pourraient pas bénéfi cier autrement.42
Les hélicoptères médicaux dissuadent également des étapes intermédiaires
coûteuses dans des petits hôpitaux ne dispensant pas de soins
traumatiques. Ces étapes se sont avérées préjudiciables aux patients
traumatisés, même lorsque les HEMS sont appelés de cet hôpital pour la
portion fi nale du trajet.43,44
À l’avenir, les améliorations en matière de technologie de téléphone
portable et la Notifi cation Automatique d’Accident (NAA) dans les
voitures sont susceptibles de réduire à presque zéro le temps requis pour
localiser et signaler des lésions accidentelles.
L’utilisation d’indicateurs “d’urgence” générés par les données de
notifi cation automatique d’accident envoyées par les véhicules accidentés
aux centres de coordination, ainsi que le recours à des protocoles
médicaux spéciaux pour estimer la probabilité de blessures graves causées
par l’accident, fourniront sous peu un moyen effi cace et rationnel
d’envoyer les hélicoptères dans les minutes suivant un accident, quelle que
soit la distance, améliorant ainsi plus encore la rapidité de l’intervention
des EMS auprès des patients.45
Les exemples tirés des conclusions d’études récentes démontrent que :
Les patients présentant des lésions suffi samment graves pour
nécessiter un transfert inter-hôpital étaient quatre fois plus
susceptibles de mourir après l’interruption des HEMS dans ce
secteur.46
Les HEMS ont réduit le taux de mortalité par blessures de 24 %
selon une étude portant sur plusieurs centres comptant 16 000
patients à Boston.47
Le traumatisme crânien
(TC) est la cause majeure
de décès et de handicap
tant pour les enfants que
les adultes dans la force de
l’âge. Comme pour toute
lésion grave, le traitement
du TC est sensible au
facteur temps.
Même les patients victimes de lésions dans les zones urbaines ont
bénéfi cié d’un avantage quant au temps de transport par les HEMS
dans 23 % des cas.31
Le traumatisme crânien (TC) est fréquemment associé à des évènements
causant des traumatismes multiples et graves chez les patients et est
la cause majeure de décès et de handicap tant pour les enfants que les
adultes dans la force de l’âge.48
Comme pour toute autre lésion majeure, le traitement du traumatisme
crânien est sensible au facteur temps. Hors des zones urbaines, la
disponibilité réduite des services de neurochirurgie nécessaires pour traiter
un traumatisme crânien a constitué un défi pour les EMS.
Les études récentes indiquent que des soins sophistiqués précoces par les
équipes médicales aériennes et le transport aérien vers la prise en charge
défi nitive par un neurochirurgien peuvent surmonter ce défi , conduisant
à une amélioration importante des patients présentant un traumatisme
crânien de modéré à grave.20, 49, 50, 51, 52
Les HEMS sont généralement effi caces dans les circonstances de soins
traumatiques telles que :
◗ Un délai plus long est requis pour accéder à ou extraire un patient
sur un site éloigné (par ex. alpiniste blessé, conducteur de motoneige
ou personne sur un bateau) ou pris au piège (par ex. dans une
voiture accidentée) ce qui réduit d’autant l’intervalle de temps pour
le transport du patient vers le centre de soins traumatiques par voie
terrestre.
◗ La distance vers le centre de soins traumatiques excède 32 à 40
kilomètres (20 à 25 miles).
◗ Le patient a besoin de soins médicaux et d’une stabilisation au niveau
ALS, et il n’existe pas de service disponible d’ambulance au sol de
niveau ALS dans un délai raisonnable.
◗ Les conditions du trafi c ou la disponibilité hospitalière font qu’il
est peu vraisemblable que le patient parviendra à un centre de
soins traumatiques par ambulance au sol dans le délai idéal pour la
meilleure évolution clinique.
◗ Le nombre élevé des patients provoquera une perturbation des
ressources des centres de soins traumatiques accessibles par route dans
le délai requis.
9
Diagramme d’un transport par avion à voilure fixe
10
◗ Les systèmes EMS exigent le transport du patient vers l’hôpital le
plus proche pour une évaluation initiale et une stabilisation plutôt
que d’éviter cette infrastructure et d’aller directement dans un centre
de soins traumatiques. Ceci peut ajouter du retard avant la prise en
charge chirurgicale défi nitive et nécessiter un transport par les HEMS
afi n d’atténuer l’impact du retard.
◗ Un accident impliquant des blessés en masse s’est produit.53, 54
Dans les zones rurales et de confi ns, les HEMS et les avions à voilure fi xe
jouent un rôle particulièrement important.55
◗ Lorsque l’ambulance au sol la plus proche est plus éloignée, en temps
de transport, du site des lésions que les HEMS les plus proches,
le service aérien médical peut être l’ambulance principale pour les
patients gravement malades et blessés dans ce secteur.
◗ Lorsque l’infrastructure médicale la plus proche disposant de soins
ALS, est plus éloignée en temps de transport du site des lésions que
les HEMS ou un prestataire par avion, le service aérien médical peut
être le prestataire principal de soins ALS pour les patients gravement
malades ou blessés dans ce secteur.
◗ Lorsque l’approvisionnement en sang ou la disponibilité d’autres
fournitures ou équipements médicaux sont limités ou inexistants,
mettant en péril les soins du patient, le service médical aérien peut
apporter ces ressources à l’hôpital avec le patient.
◗ Le service médical aérien peut transporter l’équipe médicale
spécialisée (chirurgicale, médecine d’urgence, thérapie respiratoire,
pédiatrique, néonatale, obstétrique, et le personnel d’infi rmiers
spécialisés) afi n d’apporter une assistance lors d’un évènement local
impliquant des blessés en masse ou s’adjoindre au personnel de
l’hôpital de la zone rurale/de confi ns afi n de stabiliser les patients
nécessitant des soins spéciaux avant leur transport.
Profi l de mission générale
Si le grand public a principalement la vision de l’hélicoptère atterrissant
sur un site d’accident pour aider une victime de blessures multiples, les
services médicaux aériens ont au cours de la dernière décennie assumé de
manière exponentielle un grand nombre de missions nouvelles. En fait,
54 % de tous les transports médicaux aériens se font d’hôpital à hôpital,
33 % sont des interventions sur site et 13 % sont d’autre nature (par
ex. transport d’organe et transport par équipe pédiatrique/néonatale/
spécialisée).12
La plupart des interventions sur site concernent des blessures, mais les
vols inter-établissements (ou transports d’hôpital à hôpital) concernent
souvent des maladies graves, telles que des attaques cardiaques ou des
accidents vasculaires cérébraux nécessitant des procédures chirurgicales
(notamment un traitement cardiaque invasif comme la pose de cathéter) ;
les problèmes respiratoires aigus nécessitant des soins intensifs prolongés ;
les problèmes vertébraux ; les brûlures, la complication pédiatrique ou
néonatale ; le rattachement d’un membre ; les transplantations d’organes
et les complications d’une grossesse à haut risque. Ces missions inter-
établissements indiquent des améliorations également quant à l’évolution
clinique du patient.39,40,56
Soins cardiaques et “attaques cardiaques”
Une attaque cardiaque survient lorsqu’une artère du cœur est bloquée
par un caillot, et le muscle cardiaque approvisionné par cette artère est
alors privé d’oxygène. Ceci cause une douleur thoracique et le muscle est
menacé de mort. Sans traitement, ces blocages peuvent endommager le
cœur de manière permanente et causer le décès ou autrement une qualité
de vie diminuée.
Comme pour les blessures graves, il existe un intervalle de temps (estimé
généralement à deux heures après l’apparition des symptômes) au cours
duquel le cœur peut être traité avec effi cacité avant qu’il et le patient avec
lui, ne meurent ou ne conservent des lésions). À tout moment au cours
de cet intervalle, le cœur atteint peut s’arrêter ou autrement nécessiter un
traitement d’urgence pour maintenir le patient en vie. Hors de l’hôpital,
les procédures ALS des HEMS se sont avérées effi caces pour traiter ces
urgences.
En défi nitive, ces patients ont besoin de médicaments spéciaux ou de
procédures chirurgicales dans des hôpitaux pratiquant une intervention
cardiaque spécialisée pour dissoudre le caillot de sang et permettre au
sang et à l’oxygène qu’il transporte de retourner vers le muscle cardiaque
aff ecté. Si cela intervient au cours de ces deux heures, le cœur peut
être intact ou le dommage peut être limité, permettant au patient non
seulement de vivre mais de reprendre une vie normale.
Similaires aux centres de soins traumatiques, les centres d’intervention
cardiaque ont été développés pour pratiquer les plus effi caces de ces
traitements chirurgicaux de plus en plus communs.
Missions nouvelles pour les Services médicaux aériens
54 % de tous les
transports médicaux
aériens se font d’hôpital
à hôpital, 33 % sont des
interventions sur site
et 13 % sont d’autre
nature ( par ex. transport
d’organe et transport
par équipe pédiatrique/
néonatale/spécialisée).
11
La rareté des centres d’intervention cardiaque, notamment hors des
zones urbaines, suggère un rôle, confi rmé par les études récentes, pour les
HEMS quant au transport rapide de patients, même ceux dont les cœurs
se sont arrêté et ont redémarré, au départ d’hôpitaux éloignés vers ces
centres.21, 23, 25, 26, 30, 57, 58,59
Accidents cérébrovasculaires / Ictus cérébraux et “attaques cérébrales”
Comme les crises cardiaques, certains ictus cérébraux sont causés par
l’interruption de la circulation du sang causée principalement par un
caillot sanguin, mais cette fois-ci dans le cerveau. Tous comme pour
les crises cardiaques, il existe un intervalle de temps (au mieux dans un
délai de 90 minutes mais généralement pas plus de trois heures) au cours
duquel un traitement de thrombolyse peut conduire les patients à souff rir
en rapport à ces évènements, d’un dommage et d’un handicap sur le long
terme qui ne soient que légers ou même inexistants. En conséquence,
les patients transportés vers les centres spécialisés pour le traitement de
thrombolyse d’ictus cérébraux peuvent bénéfi cier d’un système aérien et
au sol bien coordonné pour eff ectuer un transfert précoce.60,61,62
Complications de grossesse
Lorsqu’une femme enceinte présente des complications, elles peuvent
s’avérer mortelles tant pour la mère que pour l’enfant et nécessitent
souvent des soins spécialisés assurés dans des hôpitaux plus importants.
Un transfert rapide par les AMS vers ces infrastructures pendant
que cette(ces) patiente(s) reçoit(vent) des soins par des spécialistes
d’obstétrique/de néonatologie s’est avéré être sûr, rentable et avantageux.
Le transfert par ambulance routière de soins intensifs est également utilisé
avec succès dans ces types de cas. Cependant lorsque le temps est essentiel
et qu’une équipe spécialisée de l’hôpital de destination est envoyée pour
transférer la(les) patiente(s) vers le centre spécialisé, le transport par
ambulance aérienne réduit le temps hors de l’hôpital tant pour la patiente
que pour les prestataires de soins spécialisés d’une manière qui ne peut
être accomplie par la route.63, 64, 65, 66
Enfants
Les enfants sont des patients très résilients ne montrant souvent pas de
signes de maladie ou de blessure grave jusqu’à ce qu’ils soient proches
de mourir et que leur état se détériore soudainement. Lorsque cela
survient, ils nécessitent un accès aux unités de soins intensifs néonataux
et pédiatriques, qui sont de plus en plus rares. Ainsi, les soins pour ces
enfants nouveau-nés, prématurés et les jeunes enfants justifi ent un autre
recours important des AMS, avec la rapidité et le niveau plus élevé de
soins prodigués pendant le trajet par une équipe médicale aérienne.
Pathologies médicales et chirurgicales complexes
Le service médical aérien est indiqué pour un certain nombre d’autres
pathologies sensibles au facteur temps. Parmi ces dernières, on compte les
anévrismes aortiques, l’empoisonnement ou la surdose, la transplantation
d’organe (transport des patients et des organes), les complications
12
respiratoires nécessitant une assistance ventilatoire, le besoin d’une
dialyse d’urgence, ou de soins dans une chambre hyperbarique (par ex.
empoisonnement au monoxyde de carbone ou accident de plongée). 15,39,40
Situations de blessés de masse et préparation nationale
Les hélicoptères et avions à voilure fi xe jouent un rôle vital pour la
préparation en cas d’urgence en raison de leur capacité à transporter
rapidement les patients vers des soins spécialisés à travers un vaste
secteur régional. Les hôpitaux proches du site des blessés de masse
seront rapidement débordés par des cas nécessitant une attention, que
les patients soient blessés ou malades ; ils seront rendus inopérants en
raison de longues pannes d’électricité, du manque d’eau potable ou de
fournitures et de médicaments en diminution ; ou ils peuvent même être
évacués au regard des conditions locales.
S’il est habituel d’envoyer les patients moins sévèrement blessés par
la route vers les hôpitaux éloignés pour limiter la pression sur les
infrastructures locales, les hélicoptères médicaux et les avions à voilure fi xe
off rent à ceux qui interviennent sur le site l’option de déplacer également
les patients gravement malades ou blessés vers des hôpitaux plus éloignés.
Dans les cas d’urgence, les hélicoptères sont également utiles pour
l’évacuation des hôpitaux dans les zones menacées par un ouragan ou un
autre désastre, et sont souvent utilisés pour transporter l’équipe médicale,
l’équipement et les produits dont le besoin est le plus grand (tels que le
sang et les produits sanguins) vers le site lorsque la rapidité est cruciale ou
que les routes sont impraticables.
Les ambulances aériennes à voilure fi xe peuvent accroître leur capacité
en s’associant avec les hélicoptères médicaux ou les unités d’ambulances
routières de soins intensifs pour apporter des fournitures ou transporter
des patients sur des distances encore plus lointaines.
Lorsqu’ils sont intégrés dans un plan d’intervention d’urgence local,
régional ou national, les hélicoptères médicaux aériens et les services
à voilure fi xe fournissent des ressources hautement sophistiquées dont
le besoin est grand et pouvant être déployées rapidement en temps de
désastre, soit causé par l’homme ou naturel. La plupart des ambulances
aériennes aux États-Unis étant aujourd’hui civiles, elles augmentent
la capacité d’intervention d’urgence de la nation sans coût pour le
contribuable.
Photographies sur cette page avec l’aimable autorisation de
David Krussow, STARFlight, Austin, TX.
13
Le développement du nombre des services médicaux aériens et des types
de missions qu’ils assument, suscite une attention grandissante à l’égard
du fonctionnement de ces services et à leur croissance numérique.
Coût et rentabilité
Le maintien de ressources nécessaires pour intervenir sur une urgence
avec une ambulance aérienne est une entreprise complexe et onéreuse, très
semblable à celle des services des pompiers et des urgences hospitalières.
Les coûts fi xes élevés du maintien d’une infrastructure d’intervention sont
nécessaires afi n qu’elle soit prête à être utilisée.
Ceci est particulièrement problématique pour le maintien de services
de soins d’urgence en zone rurale. Les études récentes de la Capitol Area
Health Roundtable et du Government Accountability Offi ce (GAO) ont
souligné que le remboursement actuel ne suffi t pas à couvrir le coût du
maintien des services. 67, 68
L’achat ou la location, l’opération, le hangar et la maintenance des
hélicoptères et des avions à voilure fi xe coûtent des millions de dollars.69
Les équipes formées à un très haut niveau et disponibles 24 heures sur
24, 7 jours sur 7, et l’infrastructure qui assure leur gestion, formation,
fi nancement, support ainsi que la coordination de leurs services avec le
système des EMS, sont également coûteuses.
Peu de systèmes bénéfi ciant d’un fi nancement public, le maintien de la
disponibilité de cette ressource essentielle se traduit inévitablement en des
frais de mission pour un seul patient qui semblent excessifs par rapport au
prix moindre d’une ambulance au sol pour une mission identique. Il est
apparu erroné cependant de pratiquer une telle comparaison isolée et de
mettre en équivalence les frais moindres avec la rentabilité et les frais plus
élevés avec le caractère prohibitif.
Au milieu des années 1990, lorsque la tendance prédominante était en
faveur d’une gestion des soins de santé, les AMS étaient interprétés de
cette manière par certains, comme un système onéreux contribuant au
coût élevé des soins de santé.69 Leur argument était que l’industrie allait
se réduire et nécessiter une nouvelle confi guration.69 Cela ne s’est pas
produit et alors que la valeur des AMS est de plus en plus établie, le
remboursement des services médicaux aériens s’est en fait amélioré et les
services se sont accrus en réponse à d’autres changements du système de
santé.
Il existe un modèle économique élaboré avec soin, comparant
l’hélicoptère et les EMS au sol.70 Il démontre qu’au niveau d’un système
(à savoir, le fi nancement d’un système d’ambulances aériennes au lieu
d’un système d’ambulances au sol couvrant le même vaste secteur
géographique et un volume identique d’appels), le coût par patient
transporté serait de 4 475 USD pour le système au sol et de 2 811 USD
pour le système aérien (1 991 dollars US).
Questions auxquelles les services médicaux aériens et les décideurs politiques sont confrontés
14
Une étude de rentabilité des EMS par hélicoptère pour les patients
traumatisés, conduite par Gearhart et ses collègues a conclu que ledit
service est en eff et rentable. 71 En envisageant le coût par année de vie
sauvée par 500 interventions médicales d’urgence, un autre chercheur
a établi que la moyenne était de 19 000 USD (par ex. le traitement
médicamenteux de thrombolyse pour une crise cardiaque s’élève à 32 678
USD ; la dialyse rénale coûte 40 000 USD). Cette étude a estimé le coût
d’un paramédical pour les EMS au sol à 8 8 886 USD par année de vie
sauvée alors que l’article Gearhart annonce un chiff re comparable pour
l’utilisation d’un hélicoptère médical à 2 454 USD.71,72
Alors que des décisions de plus en plus diffi ciles quant à la répartition des
fonds pour les soins de santé dans notre société vieillissante doivent être
prises, les AMS doivent non seulement être considérés comme rentables
au sein de leurs rôles actuels mais peuvent de manière croissante assurer
un service médical par de nouveaux moyens auprès des populations
isolées.
Une utilisation adéquate
Le recours aux AMS ayant une incidence sur le lieu d’hospitalisation des
patients, sur la manière dont ces derniers parviennent aux infrastructures
de soins de santé et quel type de soins ils reçoivent au cours du trajet,
les hôpitaux ainsi que d’autres prestataires de EMS dans les zones
desservies se préoccupent souvent de garantir que les AMS sont
utilisés adéquatement. Cela n’est pas toujours aisé : l’identifi cation des
pathologies médicales sur le terrain est souvent diffi cile et certaines d’entre
elles sont asymptomatiques, dès lors l’utilisation des AMS se révélera
sûrement dans certains cas comme sans réelle nécessité (“sur-triage”) afi n
de garantir que ceux qui bénéfi cieront le plus des AMS ne soient pas
“écartés” (à savoir, privés du service, ou “sous-triés”).
En 1990, l’Association of Air Medical Services (Association des services
médicaux aériens) a publié un “Position Paper on the Appropriate Use of Air
Medical Services”. 73 (Avis sur l’utilisation adéquate des Services médicaux
aériens). Il a défi ni une série de critères spécifi ques aux circonstances et
aux patients pour l’agrément des demandes de vol et pour examiner à titre
rétrospectif la performance du vol.
Au moins quatre états ont utilisé des critères similaires pour examiner le
caractère adéquat de l’utilisation et ont constaté une conformité élevée
aux critères établis.74,75 L’un de ces états a modifi é ses critères afi n d’élargir
la notion de ce qui était considéré comme un usage adéquat des AMS au
regard d’un tel examen.75
Plus récemment, ces critères de triage ont été mis à jour par la National
Association of EMS Physicians (NAEMSP) (Association nationale des
médecins des EMS) dans un avis publié en 2003. Ces “Guidelines for Air Medical Dispatch” (Directives pour une coordination des services
médicaux aériens) ont été validées par l’Association of Air Medical Services
(AAMS) ainsi que par l’Air Medical Physicians Association (AMPA)
(Association des médecins des services médicaux aériens), laquelle a
également publié séparément des critères d’utilisation des AMS.
15
Les études universitaires
indiquent que le
transport médical aérien
a le coût le plus bas par
année de vie sauvée de
toutes les interventions
EMS.
Ces directives sont proposées non seulement pour permettre d’établir des
critères d’approbation des vols mais également pour contrôler l’utilisation.
Il est essentiel que des mécanismes portant sur l’agrément d’un vol
éventuel et sur l’examen rétrospectif de l’utilisation soient en place au
niveau du service. Il est très souhaitable que le contrôle d’utilisation
soit eff ectué au niveau régional et/ou de l’état où plusieurs services sont
exploités.
Les organisateurs du système disposent de deux autres outils contribuant
à une utilisation adéquate et à l’amélioration. Le premier est un critère
prédictif d’utilisation pour les HEMS.76 L’application de ce critère
prédictif à une zone géographique donnée, puis la comparaison de son
résultat par rapport à l’activité réelle de vol, peut donner aux organisateurs
une vision plus claire du case-mix et du caractère adéquat.
Le Leonard Davis Institute for Health Economics a développé un modèle
pour le placement optimal des centres de soins traumatiques et les
hélicoptères appelé TRAMAH (Trauma Resource Allocation Model
for Ambulances and Hospitals) (Modèle de répartition des ressources
traumatiques pour les ambulances et hôpitaux).77 Il pourrait être utilisé
pour une comparaison avec les pratiques d’activité actuellement en
vigueur pour une répartition future des ressources.
Une étude récente utilisant cette méthodologie a mis en évidence que
les hélicoptères augmentaient sensiblement le nombre de personnes
pouvant parvenir au centre de soins traumatiques dans le délai de “l’heure
d’or”, mais elle a également établi que plus de 46 millions de personnes
aux États-Unis ne sont pas en mesure d’accéder à un centre de soins
traumatiques dans le délai requis.78 Une recherche approfondie recourant
aux mêmes bases de données indique une corrélation entre la carence
d’accès en temps utile aux centres de soins traumatiques et le manque
d’accès aux HEMS.79
Sécurité
Entre 1972 et septembre 2002, lorsque la recherche sur la sécurité des
HEMS par le Dr Ira Blumen de l’University of Chicago Aeromedical
Network (UCAN) (Réseau aéromédical de l’Université de Chicago) a été
achevée, les HEMS avait volé environ trois millions d’heures, transportant
à peu près trois-quarts d’un million de patients. 10 Au cours de cette
période, 166 crashes se sont produits impliquant les HEMS, avec 183
décès.10
L’étude de l’UCAN a établi que si le nombre annuel de crashes a fl uctué,
le nombre par 100 000 patients transportés a baissé de 17,36 en 1980
à 5,5 en 2001.10 Le risque pour les patients, estimé au cours des années
de l’étude, est chiff ré à un taux de mortalité de 0,76/100 000 patients.
L’admission consécutive dans un hôpital comporte un risque plus
important de décès en raison de complications ou d’erreurs : certaines
estimations récentes se situent entre 1,2/100 000 patients et 292/100 000
patients.
Une étude récente
utilisant cette
méthodologie a
mis en évidence
que les hélicoptères
augmentaient
sensiblement le nombre
de personnes pouvant
parvenir au centre de
soins traumatiques
dans le délai de “l’heure
d’or”, mais elle a
également établi que
plus de 46 millions de
personnes aux États-
Unis ne sont pas en
mesure d’accéder à
un centre de soins
traumatiques dans le
délai requis.
16
Cependant, toute forme de transport suppose un risque inhérent et
au cours des dernières années il y a eu un nombre accru d’accidents
associés au nombre croissant d’hélicoptères et de transports. Dans un
commentaire éditorial dans l’étude UCAN, un ancien président de la
National EMS Pilot Association (Association nationale des pilotes des
EMS) a mis l’accent sur le fait que les causes des crashes n’ont pas changé
au cours des années.
Les trois causes principales sont “la prise de risque, la planifi cation
préalable au vol, et la prise de décision en vol”, refl étant la pression
unique pesant sur les équipes par l’état du patient et par les sentiments
relatifs à l’obligation de voler. La communauté des AMS a pris des
mesures importantes, notamment dans le domaine de la gestion des
ressources en eff ectifs (un outil de sécurité de l’industrie aérienne ayant
fait ses preuves) afi n d’améliorer la sécurité des patients.10
Certains programmes HEMS remplacent leurs appareils, recrutent des
pilotes pour voler conformément aux Instrument Flight Rules (IFR)
(Règles de vol aux instruments) et aux Terrain avoidance warning systems
(TAWS) (Systèmes avertisseurs d’obstacles), particulièrement importants
lorsque les conditions météorologiques changent brutalement en milieu
de mission.80
La médecine de transport est l’une des disciplines les plus complexes de la
médecine et elle se caractérise par la nécessité de donner immédiatement
accès à des soins sensibles au facteur temps au profi t de patients
gravement malades et blessés au moment même où des opérations
sont conduites dans un environnement hostile avec un délai limité de
planifi cation. Ainsi que le juge de la Cour Suprême Oliver Wendell
Holmes l’a relevé : “être en sécurité ne signifi e pas être exempté de tout
risque”.
En admettant que le risque ne peut être totalement éliminé, il est
essentiel tant pour le public recevant les prestations que pour les pilotes,
infi rmières, paramédicaux, médecins et autres prestataires qui prodiguent
des soins, que l’environnement où intervient leur pratique soit aussi
sécurisé que possible.
À cette fi n, l’Association of Air Medical Services a d’ores et déjà engagé
le projet Vision Zero (http://visionzero.aams.org) et s’est associée à
l’International Helicopter Safety Team (IHST, www.ihst.org) (Équipe
internationale pour la sécurité de l’hélicoptère), l’Helicopter Association International (HAI) (Association internationale des hélicoptères), La
Federal Aviation Administration (FAA) (Administration fédérale de
l’aviation), et Transport Canada afi n de réduire les accidents d’hélicoptère
de 80 % au cours des dix prochaines années.
Ces initiatives sont à la recherche de méthodes et d’approches plus
effi caces pour éviter les erreurs dans les systèmes complexes en se
fondant sur le modèle que les prestataires doivent collaborer sur une
base volontaire, avec les autorités de réglementation afi n d’identifi er
La médecine du
transport est l’une
des disciplines les
plus complexes de
la médecine. Le
programme Vision
Zero et le IHST
admettent le besoin
d’eff orts globaux,
multidisciplinaires,
accomplis en
collaboration aux fi ns
d’améliorer la sécurité.
17
Il est essentiel que les
leaders médicaux et les
décideurs politiques
intègrent les ressources
médicales aériennes
dans leurs protocoles
d’intervention en cas
de désastre afi n de
garantir des soins et une
évacuation rapides et
coordonnés des patients
gravement malades et
blessés indépendamment
de la taille ou du site de
l’évènement.18
et d’accélérer la mise en œuvre des critères de pratiques optimales.
Ces eff orts s’attachent à développer et à mettre en œuvre des stratégies
recourant à l’analyse de rentabilité et aux pratiques optimales ayant fait
leurs preuves liées à la sécurité, afi n d’identifi er les priorités quant aux
plans fi nanciers et d’investissement pour parvenir à l’objectif zéro en ce
qui concerne les blessures graves ou décès.
L’amélioration nécessaire de la planifi cation, de la coordination et de la surveillance
La médecine aérienne joue un rôle unique au sein du système plus vaste
de soins de santé. Elle peut être envisagée comme une entreprise aux
facettes multiples travaillant avec les EMS, la sécurité publique, l’hygiène
publique et les hôpitaux afi n de créer une passerelle entre le site d’un
patient grièvement blessé ou malade (sur un site ou dans un hôpital) et les
soins d’un spécialiste éloigné. La médecine aérienne est essentielle pour
assurer cet accès, notamment pour les patients des secteurs plus ruraux.
L’intégration de la médecine aérienne dans les soins de santé est essentielle
au niveau local, étatique, régional et national. Le document consensuel
national récemment publié, Rural and Frontier EMS Agenda for the
future, (Programme futur des EMS dans les zones rurales et des confi ns)
a désigné les AMS comme une composante vitale des systèmes EMS
des zones rurales et de confi ns, et comme le seul service de niveau ALS
disponible dans plusieurs régions du pays.55
Il a relevé la prolifération des programmes et l’absence dans beaucoup
d’états de planifi cation, de coordination et de réglementation. Il a
formellement recommandé que les systèmes “planifi ent, intègrent
et réglementent, au niveau de l’état, le transport de soins intensifs,
aéromédical, ainsi que d’autres systèmes de soins spécialisés et de
transport couvrant la totalité de la région ou de l’état”.
La National Association of State EMS Offi cials (NASEMSO)(Association
nationale des représentants des EMS), AAMS, et la National Association
of EMS Physicians (NAEMSP) se sont associées pour mettre en œuvre le
développement d’un document de “pratiques optimales” pour les états aux
fi ns d’une utilisation pour la création de mécanismes de planifi cation, de
coordination et de surveillance. Lorsqu’il est disponible, les agences EMS
de l’état devraient être invitées à l’utiliser ainsi qu’à travailler avec d’autres
entités ayant une compétence envers les AMS afi n de mieux coordonner
la réglementation de ces services pluri-étatiques.
Par ailleurs ainsi qu’il est apparu au cours des catastrophes naturelles de
2005 dans les états du Golfe du Mexique, les services médicaux aériens
civils doivent faire partie intégrante des plans d’intervention régionaux et
nationaux en cas de désastre. En raison de l’organisation des programmes
médicaux aériens, de la portée et de la rapidité uniques d’appareils dotés
de personnel et d’équipement médicaux, de nombreuses ressources sont
immédiatement disponibles pour participer à l’intervention en cas de
désastre et aux évacuations au sein d’un état unique ou sur une base
régionale, inter-étatique.
19
Au-delà de leur rôle essentiel au sein du système de services médicaux
d’urgence (EMS) et de leur fonction unique en tant que passerelle entre
les centres médicaux locaux et les centres de soins tertiaires spécialisés,
ces prestataires assument également un rôle fondamental aux aspects
multiples dans l’intervention sur les évènements de désastres majeurs. Il
est signifi catif de relever que la vaste majorité des services de transport
médical aérien immédiatement disponibles en cas de désastre ne sont pas
assurés par le gouvernement.
Ainsi que l’évacuation problématique des hôpitaux de la Nouvelle Orléans
ainsi que de parties du Mississipi l’a illustré à la suite de l’ouragan Katrina,
ce sont littéralement des milliers de vies supplémentaires qui auraient
été perdues sans ces “unités d’urgence volantes”. Dans toute situation de
désastre, le temps est essentiel. Une réponse rapide aux demandes des
forces de sécurité publique, des services médicaux d’urgences (EMS),
des hôpitaux et des Centres d’opérations d’urgence (EOC) régionaux et
étatiques est nécessaire afi n d’optimiser les services de sauvetage.
Les retards pour répondre aux demandes et une coordination médiocre
pour autoriser une intervention mettent des vies supplémentaires en
danger avant ou après le désastre. Les plans doivent inclure des instances
requérantes autorisées, désignées au préalable afi n de faciliter un
déploiement rapide. Il est essentiel que les plans nouveaux d’intervention
en cas de désastre au niveau régional, étatique et fédéral intègrent les
ressources médicales aériennes civiles afi n de garantir une évacuation
rapide et coordonnée des personnes gravement malades et blessées, que ce
soit loin des hôpitaux ou des sites d’urgence.
20
Garantir la
disponibilité de services
médicaux aériens
disponibles, viables et
effi caces est essentiel
au développement et
à la mise en œuvre de
plans d’intervention
d’urgence effi caces pour
les désastres naturels ou
causés par l’homme.
Maintenir l’accès aux soins est un défi plus grand encore tant pour les
prestataires de soins de santé que pour les décideurs politiques. Les
désastres naturels et causés par l’homme ont mis en lumière le besoin d’un
système médical aérien disponible et effi cace.
Ceci a été illustré par l’intervention médicale aérienne auprès des victimes
de l’ouragan Katrina grâce à laquelle des milliers de vies ont été sauvées
pendant l’intervention sur site et l’évacuation des patients gravement
malades des hôpitaux. Les AMS ont démontré leur rentabilité au regard
du total des coûts médicaux ainsi que des vies sauvées.
Tout comme d’autres interventions de soins médicaux effi caces (telles
que les systèmes de soins traumatiques), les technologies (tels que les
scans CAT) et les chirurgies spécialisées (comme celles pour les patients
victimes d’une crise cardiaque), le maintien des AMS s’avère onéreux. Il
est essentiel que les politiques et le fi nancement publics soutiennent les
AMS comme une partie essentielle du fi let de sécurité de la préparation
médicale et d’urgence au sein de nos collectivités. Maintenir la réactivité
de l’intervention est aussi essentiel que les soins concrets assurés par les
AMS.
Selon le US Department of Health and Human Services (Département
américain des services sociaux et de la santé), “il est estimé qu’en l’an
2000 il y avait 605 millions de personnes au niveau mondial âgées de 60
ans ou plus. Ce nombre devrait augmenter à presque deux milliards en
2050.”81
Cette tendance est particulièrement évidente aux États-Unis dont la
population vieillit rapidement, notamment dans les zones rurales. Les
besoins médicaux d’urgence de cette population sont illustrés par les taux
croissants de traumatismes ainsi que la survenance accrue de pathologies
sensibles au facteur temps comme la crise cardiaque, l’accident vasculaire
cérébral et les urgences chirurgicales non traumatiques (par ex. les
anévrismes abdominaux et les saignements intestinaux/de l’estomac).82
Les études récentes portant sur l’intervention à l’égard de patients âgés
victimes de traumatismes ont établi que beaucoup de ces patients ne
parviennent pas aux centres de soins traumatiques de manière rapide.83, 84
Alors que la science médicale crée de nouveaux moyens pour intervenir
sur les urgences médicales avec une technologie devant être utilisée au
cours d’un intervalle de temps essentiel, le besoin de services médicaux
aériens pour apporter cette technologie aux patients ou d’amener les
patients vers cette technologie, deviendra plus important.
Le futur
21
Les pressions fi nancières actuelles sur le système de soins de santé ne
feront qu’augmenter. La disparité entre la demande et la disponibilité des
ressources se creuse plus encore. Ces pressions continueront de réduire la
disponibilité de la prestation de soins spécialisés au sein des hôpitaux et
de technologies salvatrices, particulièrement dans les zones rurales.
Le besoin d’un accès accru à des ressources de soins spécialisés de plus
en plus rares, et la nécessité accrue envers une mobilité de ces soins
augmentera le besoin des AMS. Le Flying Doctor Service en Australie est
un modèle de succès quant à la prestation de services médicaux tant de
routine que d’urgence par la voie aérienne à des populations éloignées.
L’Association of Air Medical Services estime qu’il est essentiel de garantir
que chaque personne a accès à un transport aérien médical et à des soins
intensifs de qualité en cas de besoin. Il est impératif que la politique et
le fi nancement soutiennent la disponibilité et la viabilité des AMS pour
chaque collectivité.
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prodigués dans une ambulance, habituellement par les paramédicaux.
AMS (Air Medical Services)—Services médicaux aériens (assurés par hélicoptère ou avion)
BLS (Basic Life Support)—Premiers soins de réanimation, le niveau le plus élémentaire de soins médicaux
prodigués dans une ambulance, habituellement par les premiers intervenants et les Techniciens médicaux
d’urgence (EMT).
CAH (Critical Access Hospital)—Hôpital d’accès d’urgence tel que défi ni par les Centres pour les Services
Medicare et Medicaid (CMS).
CCG (Critical Care Ground)—ambulance au sol assurant un niveau de soins médicaux supérieurs à l’ALS, dotée
d’infi rmières et de paramédicaux spécialement entraînés.
EMS (Emergency Medical Services)—Services médicaux d’urgence.
Système EMS—organisation des ressources médicales, d’hygiène et de sécurité publiques afi n de prévenir la
survenance de pathologies et de blessures d’urgence et de minimiser l’impact de tels évènements ne pouvant être
empêchés. Elle peut être locale, régionale, étatique ou nationale.
EMT (Emergency Medical Technician)—Technicien médical d’urgence, un prestataire de soins médicaux avec
une formation de niveau BLS.
Appareil à voilure fi xe—avion
Zone de confi ns—une région rurale du pays qui est inexplorée ou sous-développée.
HEMS (Helicopter Emergency Medical Services)—services d’aide médicale d’urgence par hélicoptère
(ambulance aérienne par hélicoptère assurant des services médicaux d’urgence).
Transport inter-établissements—soins médicaux prodigués pendant le trajet entre deux établissements médicaux,
habituellement entre un hôpital public local et un centre régional de soins traumatiques ou un autre centre de
soins spécialisés.
Morbidité—taux et étendue d’une pathologie.
Mortalité—taux de décès.
Paramédical—un prestataire de soins médicaux avec une formation de niveau ALS.
Aile-rotor—hélicoptère.
Zone rurale—une région du pays hors des zones urbaines ou suburbaines, comportant habituellement des
distances plus longues entre les habitations et les services médicaux et des services plus limités quant aux hôpitaux
et médecins.
Hôpital/soins tertiaires—un niveau hautement technique, spécialisé de soins de santé comportant le diagnostic
et le traitement de la pathologie et du handicap dans des hôpitaux sophistiqués, de formation et de recherche
importante au service d’une vaste région géographique. Les unités spécialisées de soins intensifs, les services d’aide
au diagnostic avancé et les médecins spécialistes/le personnel hautement spécialisé pour les soins cardiaques,
médicaux, traumatiques, neurologiques, pédiatriques, et des nouveau-nés/nourrissons, sont caractéristiques des
soins de santé tertiaires.
Traumatisme—un préjudice corporel produit par une violence ou un choc.
Sous-système de soins traumatiques—une catégorie d’agences EMS et d’hôpitaux au service d’une région plus
vaste que l’usage car ils assurent des soins spécialisés pour les victimes de lésion traumatique.
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National EMS Pilots Association ...................................................................................................www.nemspa.org
National Rural Health Association ............................................................................................ www.nrharural.org
Royal Flying Doctor Service of Australia ...................................................................www.fl yingdoctor.net/who.htm
SÉCURITÉ
Air Medical Safety Advisory Council ...............................................................................................www.amsac.org
HEMS Safety .......................................................................................................................... www.hemssafety.com
NASA’s Civil Helicopter Safety Website ....................................................................... http://safecopter.arc.nasa.gov
Vision Zero Initiative ....................................................................................................... http://visionzero.aams.org
RECHERCHE
Foundation for Air-Medical Research and Education ................................................................www.fareonline.org
Institute of Medicine .....................................................................................www.iom.edu/CMS/3809/16107.aspx
GOUVERNEMENT
U.S. Army School of Aviation Medicine—Fort Rucker, Alabama ....................................... usasam.amedd.army.mil
Federal Aviation Administration ..........................................................................................................www.faa.gov
Liens
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La Foundation for Air-Medical Research and Education—FARE (Fondation pour la recherche et l’éducation
médicale et aérienne) souhaite exprimer ses remerciements aux personnes et organisations suivantes qui ont
beaucoup contribué à la production de cette publication :
Kevin McGinnis, MPS, EMT-P et Th omas Judge, CCT-P, pour leur travail méticuleux de recherche et d’écriture
pour cet article.
Comité éditorial Blair M. Beggan
Amber Bullington
Cheryl Erler, RN, MS
Tom Judge, CCT-P
Dawn M. Mancuso, CAE, MAM
Mark Mennie
John Wish, PhD
Christine Zalar
Membres du Conseil d’administration de FARETom Allenstein, RN, CMTE
Joan Black, CFRE
Reed Brozen, MD, FACEP
Cheryl Erler, RN, MS
Johnny Delgado, BA, EMT-P, CMTE
Kevin Hutton, MD, FACEP, CHC
Tom Judge, CCT-P
Mark Mennie
Connie Schneider Eastlee, RN, MS, CMTE
D. Gregory Powell, MD, FRCPC
Shirley Scholz, RN, CCRN, EMT-P
Dudley Smith, MSHPA, CMTE
J. Russell Spray
John Wish, PhD
Craig Yale, CMTE
Christine Zalar
Remerciements
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Copyright © 2006 Foundation for Air-Medical Research and Education (FARE) | www.fareonline.org526 King Street, Suite 415, Alexandria, Virginia 22314-3143 USA +1.703.836.8732 téléphone | +1.703.836.8920 fax
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Tous droits réservés. Aucune partie de cette publication ne peut être reproduite, stockée dans un système de recherche automatique ou transmise, sous toute forme ou par tout moyen, électronique, mécanique, par photocopie, enregistrement ou autrement, sans l’accord préalable écrit du détenteur du copyright.
Imprimé aux États-Unis d’Amérique.
Photographies avec l’aimable autorisation de Mark Mennie, Alberta STARS/Mark Mennie (NVG Photo), David Krussow/StarFlight (Katrina Images), REMSA CareFlight, AirLife San Antonio, CareFlite Dallas et LifeFlight of Maine.
Service de traduction fournie gracieusement par Turbomeca-USA.
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