Universités Paris V – Paris VI – Paris XI – Paris XII

MEMOIRE

Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale

Année 2016-2017

Banque de vidéos sur les examens paracliniques : vers une

meilleure compréhension et interprétation des tests

Dr Pierre Hirsch Dr Marine Armand

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Sommaire Introduction……………………………………………………………………………………….2 Méthodes……………………………………………………………………………………………4 Résultats…………………………………………………………………………………………….6 Discussion………………………………………………………………………………………….10 Conclusion………………………………………………………………………………………….11 Annexe 1…………………………………………………………………………………………….12 Annexe 2…………………………………………………………………………………………….13 Annexe 3…………………………………………………………………………………………….14 Lien Google Drive vers les vidéos, à lancer en mode diaporama pour avoir les animations

et la narration: https://drive.google.com/open?id=0B9FioVzz3_x3bEJGUUl6RmVkUUU

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Introduction

L’hématologie est une spécialité difficile dont l’exercice est très souvent mixte, à la fois

clinique et biologique. La juste prescription des examens complémentaires

paracliniques et leur bonne interprétation sera un exercice quotidien pour les futures

générations de médecins dans la plupart des spécialités. Il est donc fondamental que les

principes et les indications de ces tests soient compris, tant pour assurer le juste

diagnostic que pour optimiser le suivi thérapeutique des patients.

L’enseignement de l’hématologie à l’UPMC est réparti sous forme de cours magistraux

de sémiologie en DFGSM2 et d’hématologie fondamentale en DFASM1. Des

enseignements dirigés (ED) sont également assurés au cours de la DFASM2. La

promotion d’étudiants en DFASM2 est divisée en 2 pôles d’enseignement semestriel. Au

cours d’un semestre, les ED d’hématologie sont répartis en 2 groupes, chacun animé par

un ou deux enseignants. L’enseignement d’hématologie comporte 10 séances d’ED de 2h

(7 d’hématologie cellulaire et 3 d’hémostase).

A l’occasion de ces séances d’ED, lors des stages dans les services d’hématologie clinique

ou biologique, ainsi qu’au cours des examens de fin de semestre, nous avons noté de

réelles lacunes chez les étudiants pour qui la compréhension des différents examens

biologiques (principe des techniques et par conséquent indications adaptées) est

problématique. Le manque d’exemples concrets (comment se réalise une technique) et

la confusion entre les tests (notamment hémato/immunologiques) nous a donc motivés

à essayer d’améliorer la pédagogie dans ce domaine.

Les principales techniques biologiques (que ce soit en hématologie ou en biochimie)

sont enseignées lors des deux ou trois premières années du cursus médical, pendant les

cours et les ED de biologie cellulaire, de biochimie, et d’anatomo-pathologie, ou bien lors

des UE de master 1 de biologie. L’application pratique de ces techniques au quotidien

pour les patients paraît souvent très mal comprise par les étudiants. Les rappels

fondamentaux sur certaines techniques très spécialisées de l’hématologie sont faits

pendant les séances d’ED, mais les techniques de base (PCR, électrophorèse, etc …) sont

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souvent négligées car les connaissances sont considérées (parfois à tort) comme déjà

acquises.

Les générations d’étudiants actuelles sont extrêmement à l’aise avec Internet et les

multiples informations que l’on peut y trouver. De nombreuses ressources pédagogiques

expliquant les différentes techniques biologiques y sont facilement disponibles. Hélas, la

qualité des contenus est très variable et non contrôlée. Certaines ressources peuvent

paradoxalement conduire à une mauvaise compréhension des examens ou de leurs

indications. Plutôt qu’un énième format fiche/texte, nous avons préféré utiliser un

format vidéo. Ce dernier nous a paru plus ludique, et peut par ailleurs apporter l’aspect

visuel qui manque aux étudiants qui ne sont pas obligatoirement familiers avec

l’environnement d’un laboratoire de biologie médicale.

En mettant ces vidéos à la disposition des étudiants sur la plateforme Moodle,

consultable régulièrement et par tous, nous espérons fournir un outil pédagogique utile

et pallier au manque de ressources validées disponibles sur le sujet des examens

biologiques, en particulier dans le domaine de l’hématologie.

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Méthodes

Evaluation du besoin ressenti par les étudiants

Préalablement à la réalisation des ressources vidéo, le besoin ressenti par les étudiants

de compléter la formation sur les examens biologiques, en particulier sur les examens

utilisés en hématologie, a été évalué par une enquête. Un auto-questionnaire a été remis

aux étudiants de l’UPMC. Les résultats ont été analysés chez 374 étudiants en DFASM2 et

en DFASM3 et 169 étudiants en DFGSM3. Le questionnaire proposait d’évaluer l’intérêt

de réaliser une ressource vidéo en ligne concernant 13 thèmes considérés par les

enseignants comme pouvant poser problème : immunophénotypage et

immunohistochimie ; test de Coombs direct et indirect ; myélogramme et biopsie ostéo-

médullaire ; électrophorèse de l’hémoglobine ; anomalies des globules rouges ;

électrophorèse des protéines sériques ; immunofixation ; protéinurie de Bence-Jones ;

dosage des immunoglobulines sériques ; dosage des chaines légères libres sériques ;

cryoglobulinémie ; biologie moléculaire, FISH et caryotype ; tests d’hémostase. Il a été

proposé aux étudiants d’évaluer le besoin sur une échelle de 0 (pas de besoin) à 2

(vivement souhaité). Un modèle du questionnaire est déposé en annexe (annexe 1).

Sélection des thématiques et principes de réalisation des ressources vidéo

A partir des résultats des questionnaires, cinq thématiques ont été choisies en tenant

compte des besoins ressentis par les enseignants, de la demande des étudiants, et du

caractère spécifique à l’hématologie de ces thématiques. Une ressource vidéo par

thématique a ensuite été réalisée, en utilisant le logiciel Powerpoint (Microsoft™).

Les principes de réalisation des vidéos sont les suivants :

- une durée maximale de 5 à 6 minutes par vidéo

- une partie d’explication technique simple du principe de l’examen

- des exemples concrets issus du quotidien des laboratoires d’hématologie et en

rapport avec le programme des ECN

- un rappel des principales indications des examens (référentiel ECN)

- un rappel des principales confusions à éviter et souvent constatées

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Après une première réalisation, les vidéos ont été visionnées par l’équipe pédagogique

d’hématologie de l’UPMC (Pr Florence NGUYEN-KHAC) et par des médecins spécialisés

dans le domaine. D’éventuelles corrections ont été apportées avant validation définitive

et publication sur Moodle.

Les ressources ont été mises en lignes à disposition des étudiants sur le Moodle de

l’UPMC (tableau de bord/cours/médecine générale/DFGSM2/Vidéos Pédagogiques

Tests Biologiques) au courant du mois de septembre 2017. Une copie a également été

fournie au secrétariat du DIU en annexe numérique.

Evaluation de la démarche

Pour évaluer l’intérêt des ressources vidéo, un groupe de 8 étudiants de niveau DFASM3

a visionné l’ensemble des ressources vidéo.

Un questionnaire de satisfaction leur a été remis après visionnage (annexe 2).

Une évaluation objective de l’intérêt pédagogique a également été réalisée par

soumission de QCM sur les thématiques des ressources vidéo retenues avant visionnage

des vidéos et une heure après visionnage (annexe 3).

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Résultats

Besoin ressenti par les étudiants et choix des thématiques

La demande des étudiants a été évaluée par auto-questionnaires chez 543 étudiants de

DFGSM3 et de DFASM2 et 3. Les résultats sont présentés sur la figure 1.

Figure 1: Résultats du questionnaire d’évaluation des étudiants sur les besoins de création de ressource vidéo en ligne explicative complémentaire. Treize thématiques étaient proposées aux étudiants de DFASM2 et 3 (panel supérieur) et aux étudiants de DFGSM3 (panel inférieur).

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De manière générale, un souhait d’explication complémentaire a été clairement exprimé

dans l’ensemble des thématiques proposées, quel que soit le niveau d’étude. Pour

l’ensemble des thématiques, environ 5% des étudiants en DFGSM3 ne souhaitaient pas

de ressource explicative complémentaire, et plus de 70% en souhaitait vivement. Pour

les DFASM, selon les thématiques 10 à 15% des étudiants ne souhaitaient pas

d’explication complémentaire, et pour l’ensemble des thèmes proposés, plus de 50% en

souhaitaient vivement.

En fonction de ces résultats et du ressenti des enseignants, cinq thématiques ont été

retenues pour la création des ressources vidéo. Pour des raisons pratiques, la priorité a

été donnée aux examens réalisés par les laboratoires d’hématologie :

- Cytométrie en flux

- Immuno-histochimie

- Test de Coombs direct et indirect.

- FISH

- Ponction médullaire et biopsie ostéo-médullaire

Ressources vidéo

Les ressources ont été envoyées en annexe (format numérique Microsoft™ PowerPoint

animé) et son consultables via le lien Google Drive suivant (lancer le mode diaporama

pour avoir les animations et la narration) :

https://drive.google.com/open?id=0B9FioVzz3_x3bEJGUUl6RmVkUUU

Elles sont par ailleurs disponibles sur le Moodle de l’UPMC : moodle/cours/médecine

générale /DFGSM2/vidéos pédagogiques tests biologiques.

A noter que le lien a été mis sur la plateforme des DFGSM2, mais que les étudiants ont

accès aux archives des années des niveaux précédents (les DFGSM3 voient DFGSM2, les

DFASM1 voient DFGSM2 et DFGSM3 etc..).

Evaluation de la satisfaction des étudiants

Un échantillon de 8 étudiants a visionné l’ensemble des vidéos puis rempli un

questionnaire d’évaluation à l’issue du visionnage. Quatre items étaient évalués sur une

échelle de 0 (nul) à 4 (parfait). Les résultats sont présentés dans le tableau 1.

Après visionnage, les étudiants étaient désireux de voir développer des vidéos

complémentaires en plus des sujets déjà abordés (suggestion libre de la part des

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étudiants) : Electrophorèse des protéines, cryoglobulinémie, tests d’hémostase, PCR,

immunofixation, biologie moléculaire. Cela correspond à l’évaluation initiale des

demandes des étudiants (voir figure 1). Des demandes ont également été spontanément

formulées pour que les ressources soient mises en ligne afin de pouvoir être visionnées

plusieurs fois si besoin, ce qui n’avait pas encore été réalisé au moment de l’évaluation.

Tableau 1 : Evaluation de la satisfaction des étudiants après présentation des

ressources vidéo.

Item Note moyenne Extrêmes

Utilité globale 3,5 / 4 3-4

Fond 3,37 / 4 2-4

Forme 3,37 / 4 3-4

Volonté de voir d’autres sujets

expliqués au même format

4 / 4 Non applicable

Evaluation de l’intérêt pédagogique de la ressource

Les 8 étudiants ont répondu à la même série de 8 QCM/QRM avant visionnage des

vidéos et une heure après la séance de visionnage. Chacune des vidéos a été visionnée

une seule fois. Les QCM ont été notés avec le barème suivant : pas d’erreur = 1 point ; 1

erreur = 0,5 points ; 2 erreurs = 0,2 points ; 3 erreurs ou plus = 0 point. Les résultats

sont exposés dans le tableau 2.

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Tableau 2 : Notes obtenues à l’évaluation par QCM avant et après visionnage des

ressources vidéo

Evaluation pré-

visionnage (/8)

Evaluation post

visionnage (/8)

Progression

Etudiant 1 4,9 5,7 0,8

Etudiant 2 5,1 6 0,9

Etudiant 3 3,5 4,9 1,4

Etudiant 4 6,7 6,7 0

Etudiant 5 4,1 5,9 1,8

Etudiant 6 6,2 6,2 0

Etudiant 7 2,7 4,4 1,7

Etudiant 8 4,4 5,4 1

La progression moyenne des évaluations avant et après visionnage était de 0,95

points/8. La différence entre les 2 séries était statistiquement significative (p=0,03 ; test

U de Mann-Whitney).

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Discussion

La première partie de ce projet a consisté à évaluer le besoin ressenti par les étudiants

de mieux comprendre les examens de biologie médicale. Sans surprise, ce besoin se fait

plus sentir chez les promotions les plus jeunes (DFGSM3) que chez les plus avancées

dans le cursus. Cependant, tout niveau confondu, 90% des étudiants interrogés

souhaitent la création de nouvelles ressources pédagogiques. Parmi les réponses au

questionnaire d’évaluation proposant les 13 thématiques, certains de nos étudiants à la

fibre littéraire plus développée se sont permis des commentaires libres des plus

enthousiastes, et très encourageants.

Avant de développer les ressources sur une plus grande échelle et afin de tester

préalablement l’intérêt pédagogique, nous avons sélectionné les 5 examens qui

semblaient poser le plus de problèmes et pour lesquels nous avions la possibilité de

réaliser dans le temps imparti des vidéos complètes et pertinentes. Il s’agit donc, étant

donné notre formation (Hématologie clinique et biologique), de vidéos très axées sur

l’onco-hématologie. Nous avons noté que les tests d’hémostase font également partie

des propositions pour lesquels les étudiants sollicitent des explications, mais

l’intervention d’un praticien spécialisé dans ce domaine nous serait nécessaire. Si

l’évaluation à grande échelle de l‘intérêt pédagogique de ces vidéos se confirme, des

thématiques complémentaires seront abordées selon le souhait des étudiants.

La majeure partie du travail a consisté à réaliser les vidéos grâce à l’outil Powerpoint,

relativement simple d’utilisation. Une narration enregistrée en parallèle d’animations

sur le diaporama nous a permis d’expliquer clairement et schématiquement les grands

principes de tests assez peu concrets pour un étudiant, comme par exemple la

cytométrie en flux ou la FISH. Nous nous sommes volontairement efforcés à limiter la

durée de ces vidéos (de 2 à 6 minutes), pour rester compatible avec la capacité de

concentration d’un étudiant en médecine à qui l’on demande de retenir une quantité

considérable d’informations, et pour maximiser les chances que les ressources soient

visionnées dans leur intégralité.

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Pour l’instant, ces vidéos ont été mises en ligne sur le Moodle de l’UPMC en DFGSM2 afin

que les étudiants en DFGSM3, DFASM1-2-3 de l’UPMC puissent également y avoir accès.

Cette plateforme est à ce jour la plus consultée par les étudiants de l’UPMC. Une future

mise en ligne sur une plateforme nationale comme WikiSides pourrait également être

envisagée en fonction du retour des étudiants, et après validation par les référents

nationaux.

La dernière partie du projet s’est intéressée à recueillir les impressions des étudiants et

commencer à évaluer l’apport pédagogique de nos vidéos. Pour cela, 8 étudiants de

DFASM3 ont visionné les vidéos, répondu à un QCM avant/après les vidéos puis rempli

un court questionnaire de satisfaction. Le retour immédiat par oral après visionnage

était très positif et se fait ressentir dans les résultats du questionnaire : à l’unanimité les

étudiants aimeraient avoir plus de vidéos à disposition. Bien que l’on puisse trouver un

biais dans la méthodologie de l’étude, étant donné le délai limité entre le visionnage des

vidéos et la réponse au QCM « après vidéo», on note une amélioration significative,

même sur ce faible effectif d’étudiants.

L’amélioration de la compréhension des différents examens par ces ressources devra

évidemment être confirmée sur une plus large échelle d’étudiants. Des QCM spécialisées

sur les techniques évoquées dans les ressources vidéo pourraient notamment être

introduites lors des prochaines sessions d’examens d’hématologie afin d’évaluer la

bonne compréhension des techniques, en laissant aux étudiants un libre choix dans la

fréquence et le nombre d’épisode de visionnage des ressources.

Conclusion

Nous avons fourni par ce travail des outils pédagogiques jusqu’à lors inexistants,

accueillis avec beaucoup d’enthousiasme par les étudiants et dont les premiers retours

laissent penser qu’ils permettront d’améliorer la compréhension des tests de biologie

médicale. Leur intérêt réel doit être évalué sur un panel d’étudiants plus large. A terme,

ces ressources pourraient contribuer à une plus juste prescription des examens

complémentaires paracliniques, à une amélioration du dialogue clinicien-biologiste et à

une meilleure prise en charge du patient.

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Annexe 1 : questionnaire Examens complémentaires biologiques : propositions de thèmes pour vidéos

explicatives (à insérer dans Moodle)

Immunophénotypage vs Immunohistochimie Note :

Test de Coombs direct et indirect Note :

Myélogramme vs BOM (indications+ techniques) Note :

Électrophorèse de l’hémoglobine Note :

Anomalies des GR au frottis Note :

Electrophorèse protéines sériques Note :

Immunofixation Note :

Protéinurie de BJ Note :

Dosage des Ig sériques Note :

Dosage des chaines légères libres sériques Note :

Cryoglobulinémie Note :

BM vs FISH vs Caryotype : quelles indications, quelles différences ? Note :

Tests d’hémostases (tps de reptilase, TP, TCA, anti-phospholipides) Note :

Merci de noter chaque proposition de 0 à 2 :

0 pas besoin d’explication

1 explication plutôt souhaitée

2 explication vivement souhaitée

MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION !!

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Annexe 2 Evaluation des ressources vidéo sur les examens d’hématologie biologique Sur une échelle de 0 (pas du tout) à 4 (oui, parfaitement), pensez-vous que ces vidéos sont utiles pour mieux comprendre les techniques exposées ? 0 1 2 3 4 Pensez-vous que le contenu (fond) des vidéos est adapté pour l’enseignement de l’hématologie biologique pour l’ECN ? 0 1 2 3 4 Pensez-vous que la forme (durée, commentaires…) des vidéos est adaptée pour l’enseignement de l’hématologie biologique pour l’ECN ? 0 1 2 3 4 Souhaiteriez-vous que d’autres ressources vidéo du même type soient développées et mises en libre disposition sur Moodle ? 0 1 2 3 4 Quelle(s) autre(s) technique(s) voudriez-vous voir expliquée(s) en priorité (hématologique, immunologique, autre…) ? Avez-vous un commentaire particulier à faire sur ces ressources vidéo ?

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Annexe 3 : QCM A propos de la biopsie osteo médullaire (BOM), quelle(s) affirmation(s) est (sont) vraie(s) ?

a. Lorsque c’est possible, une BOM est toujours préférable au myélogramme b. Devant une suspicion de leucémie aiguë, il faut impérativement réaliser une BOM c. Des analyses de cytométrie en flux et de caryotype peuvent être réalisées sur une

BOM d. Un traitement par héparine à dose curative ou une thrombopénie profonde sont

des contre-indications à sa réalisation e. Elle permet de faire le diagnostic d’aplasie médullaire

Lequel (ou lesquels) des examens ci-dessous ne peut (peuvent) pas être réalisé sur une ponction de moelle :

a. Cytométrie en flux b. Recherche de mutation de TP53 c. Recherche de transcrit de fusion BCR-ABL d. Immunohistochimie e. Recherche d’un excès de blastes

Parmi les pathologies suivantes, laquelle (ou lesquelles) ne nécessite(nt) jamais la réalisation d’une BOM :

a. Aplasie médullaire b. Carence en B12/folate c. Lymphome hodgkinien d. Myélofibrose primitive e. Leucémie aigüe avec 20% de blastes circulants

A propos de l’immunohistochimie, quelle(s) affirmation(s) est (sont) vraie(s) :

a. elle doit être demandée devant tout pic à l’électrophorèse des protéines plasmatiques

b. c’est une technique basée sur l’utilisation d’anticorps c. elle peut être réalisée sur des échantillons de sang d. c’est une technique qualitative (non quantitative) e. la lecture se fait grâce à un microscope

A propos de la cytométrie en flux, indiquez la ou les proposition(s) vraie(s) :

a. Cette technique permet l’étude de n’importe quel tissu de l’organisme sans préparation

b. On peut choisir son mélange d’anticorps selon l’indication c. Dans un même échantillon, les cellules sont étudiées une par une. d. La technique permet d’évaluer la taille relative des cellules d’un échantillon. e. Elle est également appelée immuno-histochimie.

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A propose de la cytométrie en flux, indiquez la ou les proposition(s) vraie(s) :

a. Elle est indispensable au diagnostic de leucémie lymphoïde chronique. b. Elle est indispensable au diagnostic de leucémie aigüe myéloïde. c. Elle est indispensable au diagnostic de leucémie myéloïde chronique. d. Elle est indiquée seulement pour le diagnostic de pathologies tumorales. e. Elle peut être pratiquée pour rechercher des cellules tumorales dans du liquide

céphalo rachidien. A propos des techniques de FISH (Hybridation in situ fluorescente) indiquez la ou les proposition(s) vraie(s) :

a. Elles peuvent se faire en théorie sur n’importe quel tissu de l’organisme. b. Leur principe repose sur une analyse des ARN des cellules d’intérêt. c. Elles reposent sur la complémentarité de séquence d’ADN entre la sonde et la

cible. d. On peut choisir les sondes en fonction des indications. e. Une seule analyse permet une étude globale de l’ensemble du génome.

A propos des techniques de FISH, indiquez la ou les proposition(s) vraie(s) :

a. Elles sont recommandées au diagnostic de Leucémie Lymphoïde Chronique. b. Elles sont utiles pour préciser le diagnostic des leucémies aigues myéloïdes c. Elles sont utiles au diagnostic des leucémies myéloïdes chroniques d. Elles sont utiles pour rechercher des translocations chromosomiques e. Elles permettent de rechercher des délétions chromosomiques partielles ou

totales

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Résumé Nous avons noté de réelles lacunes chez les étudiants en médecine en cours d’externat

dans la compréhension des différentes techniques sur lesquelles se basent les tests

biologiques, conduisant à des erreurs dans leur prescription et à des confusions entre

les examens. Plus de 85% des étudiants interrogés sur 3 promotions de l’UPMC nous ont

confirmé un besoin d’explications complémentaires sur le sujet. Pour améliorer

l’enseignement de ces techniques, nous avons développé des ressources vidéo

d’enseignement contrôlées par l’équipe pédagogique d’hématologie de l’UPMC, dont le

format à la fois ludique et visuel nous a paru le plus adapté. Parmi 13 examens proposés

aux étudiants, nous en avons sélectionné 5. Des vidéos de courte durée ont été réalisées

et mises à disposition des différentes promotions en ligne sur le Moodle de l’UPMC. Le

retour immédiat auprès des étudiants est très positif. Un test réalisé sur un petit effectif

d’étudiants montre une amélioration significative de la compréhension des tests et de

leurs indications après visionnage des vidéos. Une validation complémentaire à grande

échelle de l’intérêt pédagogique de ces ressources est à prévoir avant de couvrir d’autres

techniques par de nouvelles vidéos.

Mots clés : vidéos, tests biologiques, hématologie.