Embed Size (px)
Citation preview
Reacutepublique algeacuterienne deacutemocratique et populaire
Meacutemoire de fin de stage
interneacute pour lrsquoobtention du
diplocircme de doctorat en
meacutedecine
La maladie de crohn et les antis TNF alfa
Reacutealiseacute par Dr BENLADGHEM SOUMIA
Superviseacute par DrDIB FADEL MAITRE ASSISTANT EN HEPATO
GASTRO ENTEROLOGIE
Peacuteriode de stage 01 08 2014 au 31102014
Anneacutee universitaire 2014 - 2015
Remerciement En terminant ma meacutemoire de fin drsquoeacutetudes de
meacutedecine geacuteneacuterale jrsquoadresse mes vifs
remerciements agrave tous ceux qui mrsquoont aideacute de preacutes
ou de loin agrave eacutelaborer ce modeste ouvrage
Je remercie en particulier mon encadreur
monsieur Dib Fadel maitre assistant en heacutepato
gastro enteacuterologie dans le centre hospitalo-
universitaire DrTedjani Dameradji
Plan de la question
I partie theacuteorie A la maladie de Crohn
1 Introduction sur les maladies inflammatoires intestinales chroniques
2 Deacutefinition et historique de la maladie de Crohn
3 La reacutepartition de cette maladie dans le monde et en Algeacuterie
4 Physiopathologie
5 La clinique
6 Le diagnostic positif
7 Le diagnostic diffeacuterentiel
8 Histoire naturelle de la maladie
9 Les complications
10 Le traitement
-objectifs du traitement
-les moleacutecules utiliseacutees
-la place de la chirurgie
- Entretien psychologique vivre avec la maladie
-la preacutevention de la maladie
11 Actualiteacutes sur la maladie de Crohn
B Les anti TNF α
1 Introduction sur la biotheacuterapie
2 Deacutefinition et historique
3 Les contre indications
4 Les principaux meacutedicaments
5 Les effets secondaires
II Partie pratique 1 Introduction
2 Mateacuteriels et meacutethodes
3 Analyse et reacutesultat
4 Discussions+conclusion
III Conclusion finale
I Introduction
Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) repreacutesentent un
groupe de maladies idiopathiques caracteacuteriseacutees par une inflammation chronique
de lrsquointestin Ce groupe correspond agrave deux grandes affections la maladie de
Crohn (MC) et la rectocolite heacutemorragique (RCH) Ces deux affections
comportent des caracteacuteristiques cliniques et pathologiques distinctes mais il
existe eacutegalement un certain chevauchement
La pathogeacutenegravese des MICI nrsquoest que partiellement connue agrave ce jour Des facteurs
geacuteneacutetiques et environnementaux tels qursquoune modification de la flore bacteacuterienne
intra-luminale et une permeacuteabiliteacute intestinale accrue jouent un rocircle dans la
deacutereacutegulation de lrsquoimmuniteacute intestinale avec pour effet des leacutesions gastro-
intestinales
le segment atteint selon les MICI
Incidence globale et diffeacuterences Est-Ouest
Incidence de la rectocolite heacutemorragique (RCH)
Lrsquoincidence de la RCH a augmenteacute agrave lrsquoOuest depuis la deuxiegraveme guerre
mondiale elle a tendance agrave se stabiliser Elle a augmenteacute dans les zones qui
avaient autrefois une faible incidence (en Europe de lrsquoEst en Asie et dans les
pays en voie de deacuteveloppement)
Incidence de la maladie de Crohn (MC)
Inferieur agrave 1 par 100000 (mais probablement en augmentation) en Asie et en
Ameacuterique du Sud
Entre 1ndash3 par 100000 dans le sud de lrsquoEurope et en Afrique du Sud
16 par 100000 en Nouvelle Zeacutelande et en Australie 14 par 100000 au Canada
7 par 100000 aux Etats-Unis (baseacute uniquement sur des donneacutees provenant du
Comteacute drsquoOlmstead dans le Minnesota)
La preacutevalence de la MC paraicirct ecirctre plus eacuteleveacutee dans les reacutegions urbaines que
dans les reacutegions rurales et dans les classes socio-eacuteconomiques plus privileacutegieacutees
La plupart des eacutetudes montrent que lorsque lrsquoincidence commence agrave augmenter
crsquoest la classe sociale la plus eacuteleveacutee qui est concerneacutee mais qursquoavec le temps la
maladie a tendance agrave toucher tout le monde
En cas de migration dans un pays deacuteveloppeacute avant lrsquoadolescence les individus
venant de zones agrave faible incidence auront une incidence plus importante de
MICI Ceci est particuliegraverement vrai pour la premiegravere geacuteneacuteration neacutee dans une
zone agrave haute incidence
Une des hypothegraveses eacutemises pour expliquer la diffeacuterence drsquoincidence entre les
pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement est laquo lrsquohypothegravese de lrsquohygiegravene raquo
Selon cette hypothegravese les personnes qui ont eacuteteacute moins exposeacutees agrave des infections
dans lrsquoenfance ou agrave des conditions sanitaires insalubres ont tendance agrave perdre les
organismes potentiellement laquo bienveillants raquo ou qui favorisent le deacuteveloppement
des cellules T reacutegulatrices ou bien leur systegraveme immunitaire ne deacuteveloppe pas
une reacuteponse immune suffisamment eacutetendue faute drsquoavoir eacuteteacute exposeacutes agrave des
Organismes nocifs De telles personnes ont une incidence plus eacuteleveacutee de
maladies immunitaires chroniques y compris les MICI
Dans les pays deacuteveloppeacutes la RCH a eacuteteacute la premiegravere agrave se manifester suivie par la
MC Dans les derniegraveres 20 anneacutees lrsquoincidence de la MC a rattrapeacute celle de la
RCH Dans les pays en voie de deacuteveloppement dans lesquels les MICI sont en
train de faire leur apparition la RCH est plus freacutequente que la MC Par exemple
en Inde il a eacuteteacute constateacute que le rapport RCHMC est de 8 1 (anciennement
101)
Lrsquoincidence de MC connaicirct un pic dans la troisiegraveme deacutecennie et va en
diminuant avec lrsquoacircge Lrsquoincidence de la RCH est stable entre les troisiegraveme et
septiegraveme deacutecennies
Il existe une tendance ininterrompue vers une augmentation de lrsquoincidence et de
la preacutevalence des MICI en Asie (particuliegraverement dans lrsquoAsie de lrsquoEst) Cette
tendance est eacutegalement observeacutee au Japon un pays deacuteveloppeacute du point de vue
socio-eacuteconomique
Alors que chez les jeunes enfants la MC se rencontre plus freacutequemment chez les
filles que chez les garccedilons lrsquoincidence de la MC a eacuteteacute plus eacuteleveacutee chez les
garccedilons que chez les filles ces 10 derniegraveres anneacutees Il est possible qursquoavec le
temps nous allons voir une eacutegalisation entre les deux sexes Le sexe ratio est
deacutejagrave de 11 pour la RCH
La MC se distingue de la RCH par sa localisation au cocirclon proximal par son
atteinte peacuterineacuteale par ses fistules par des granulomes agrave lrsquohistologie et par une
atteinte de toute la paroi intestinale alors que dans la RCH lrsquoatteinte est limiteacutee agrave
la muqueuse Dans la MC 50 des patients preacutesentent des granulomes et 25
ont des fistules Il faut noter que les modes de preacutesentation de la MC et de la
RCH sont tout agrave fait semblables dans des reacutegions aussi diffeacuterentes que
lrsquoAmeacuterique du Nord lrsquoAmeacuterique du Sud lrsquoEurope lrsquoAustralie et la Nouvelle
Zeacutelande
Il existe cependant aussi des diffeacuterences Au Pakistan par exemple beaucoup
moins de manifestations extra-intestinales ont eacuteteacute rapporteacutees pour la MC et la
RCH qursquoen Occident (ougrave si on y inclut les arthralgies 25 de patients
preacutesentent des manifestations extra-intestinales) Au Pakistan peu de patients
preacutesentent des leacutesions peacuteri-anales ou des fistules
En Inde par exemple la MC se preacutesente dix ans plus tard qursquoen Occident
lrsquoatteinte colique est plus freacutequente alors que les fistules semblent ecirctre moins
freacutequentes
Il nrsquoexiste pas de traitement curatif des MICI mais les meacutedicaments actuels
permettent toutefois un controcircle durable de la maladie et une qualiteacute de vie
satisfaisante
Comme toute maladie inflammatoire chronique la prise en charge repose sur un
traitement de fond et un traitement de crise Le premier est destineacute agrave preacutevenir
lrsquoapparition des pousseacutees et prolonger les phases de reacutemission Le second permet
drsquoeacutecourter la dureacutee des pousseacutees inflammatoires et de limiter les symptocircmes
Lors des pousseacutees les 5 amino salicyleacutes (5_asa) sont les antinflammatoires
prescrits chez la majoriteacute des patients en raison de leur bonne toleacuterance Les
corticoiumldes arrivent en deuxiegraveme intention en cas drsquoinefficaciteacute des 5-ASA ou
de pousseacutees seacutevegraveres de la maladie Ils sont plus efficaces mais preacutesentent un
certain nombre drsquoeffets secondaires
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutee pour reacuteguler
lrsquoimmuniteacute des patients et reacuteduire lrsquoinflammation agrave long termeil existe plusieurs
moleacutecules azathioprine mercaptopurine et methotrexateles biotheacuterapies
arrivent en1990 ont ameacutelioreacute la prise en charge elle bloque speacutecifiquement le tnf
alfa facteur drsquoinflammation preacutesent de la maladie Deux moleacutecules sont
indiqueacutees agrave ce jour pour la maladie de Crohn (infliximab lrsquoadalimumab) et une
dans la rectocolite heacutemorragique (infliximab) ces traitements sont reacuteserveacutes aux
formes seacutevegraveres et reacutesistantes aux autres traitements
Par ailleurs la freacutequence et lrsquoimportance des diarrheacutees peuvent entraicircner une
carence nutritionnelle Une suppleacutementassions en fer acide folique zinc
magneacutesium vitamines etc peut ecirctre neacutecessaire par voie orale ou intraveineuse
et chez lrsquoenfant le recours agrave la nutrition enteacuterale exclusive ou en compleacutement
est parfois neacutecessaire
Enfin un traitement chirurgical est reacuteserveacute aux malades reacutesistants agrave un
traitement bien suivi ou encore suite agrave lrsquoapparition de complications
Apregraves 10 ans drsquoeacutevolution plus dun malade sur deux a subi une intervention
chirurgicale permettant drsquoenlever le segment le plus atteint du tube digestif
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutes pou
II Deacutefinition de La maladie de crhon
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du systegraveme
digestif qui eacutevolue par pousseacutees (ou crises) et phases de reacutemission Elle se
caracteacuterise principalement par des crises de douleurs abdominales et de
diarrheacutee qui peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs mois Fatigue perte
de poids et mecircme deacutenutrition peuvent survenir si aucun traitement nrsquoest
entrepris Dans certains cas des symptocircmes non digestifs qui touchent la peau
les articulations ou les yeux peuvent ecirctre associeacutes agrave la maladie
En cas de maladie de Crohn lrsquoinflammation peut toucher nrsquoimporte quelle
partie du tube digestif de la bouche agrave lrsquoanus Mais le plus souvent elle srsquoinstalle
agrave la jonction de lrsquointestin grecircle et du cocirclon (gros intestin) (voir scheacutema)
La maladie a eacuteteacute deacutecrite preacuteciseacutement en 1932 aux Eacutetats-Unis par le Dr Burrill
Bernard Crohn (1884-1983) chirurgien digestif au Mount Sinai Hospital de
New York
En 1993 est deacutecrite une souris preacutesentant une mutation sur le gegravene de
linterleukine 2 et qui a des manifestations digestives proches de la maladie de
Crohn en faisant le premier modegravele animal de la maladie
III La reacutepartition de cette maladie dans le monde et en Algeacuterie
incidence la maladie de Crohn est une maladie rare avec environ 6 cas
par an et pour 100 000 personnes environ 14 million de personnes en
souffrent aux Eacutetats-Unis et 22 millions de personnes en Europe
preacutevalence elle est denviron 140 pour 100 000 On estime agrave 200 000 le
nombre de patients toucheacutes en France en 2011 et agrave 80 000 au Canada en
2006
Selon les zones geacuteographiques et les eacutepoques les autoriteacutes sanitaires affichent
des chiffres tregraves variables Ainsi des eacutepideacutemiologistes jugeaient que la
preacutevalence de la maladie eacutetait comparable en Norvegravege (vers 1995) agrave celle de la
maladie aux Eacutetats-Unis quelques anneacutees plus tocirct (vers 1985) soit 6 agrave
71100000 mais la fondation Crohns and Colitis Foundation of America
eacutevoque un taux denviron 149100000 pour le Canada alors que le NIH eacutevoque
une fourchette bien plus large de 28 agrave 199 pour 100 000 agrave la fin des anneacutees
1980 On note quen Europe la maladie de Crohn est non seulement plus
freacutequente dans les pays nordiques (comme en Ameacuterique) mais quelle est aussi
plus eacuteleveacutee dans les zones les plus septentrionales de ces pays Il a aussi eacuteteacute noteacute
que lincidence de la maladie est plus eacuteleveacutee chez les Juifs ashkeacutenazes de mecircme
que chez les fumeurs
Distribution selon lacircge
La distribution selon lacircge est bimodale La maladie tregraves rarement diagnostiqueacutee
durant la petite enfance tend agrave frapper plus souvent le groupe des adolescents et
des jeunes adultes (20-30 ans) puis des personnes acircgeacutees (50-70 ans) Une sous-
estimation du nombre de malades pourrait exister en raison dun risque de
confusion de maladie de Crohn avec un syndrome du cocirclon irritable
Influence du genre
La maladie de Crohn affecte habituellement plus seacutevegraverement les jeunes filles
que les jeunes hommes le taux de femmes atteintes par la maladie est agrave peine
plus grand que celui des hommes toucheacutes
Incidence en Algeacuterie
En Algeacuterie sa preacutevalence et son incidence ne cessent drsquoaugmenter depuis les
anneacutees 70 au deacutetriment de la tuberculose intestinale Les statistiques
hospitaliegraveres font eacutetat drsquoune progression croissante de la MC plus freacutequemment
rencontreacutee actuellement que la colite ulceacutereuse
Lrsquoincidence eacutevalueacutee sur la peacuteriode 2003ndash2006 a eacuteteacute estimeacutee en moyenne agrave
149105an et une preacutevalence de 2235105 dans la reacutegion drsquoAlger Ces reacutesultats
traduisent une incidence et une preacutevalence faibles
IV La physiopathologie
Les causes de la maladie sont encore inconnues mecircme si certains facteurs sont
privileacutegieacutes
Facteurs immunologiques geacuteneacutetiques environnementaux
Un terrain geacuteneacutetiquement preacutedisposeacute Il a eacuteteacute reacutecemment mis en eacutevidence sur
les chromosomes 12 et 16 un gegravene de preacutedisposition aux MICI
De maniegravere reacutecente la preacutesence danticorps de type ASCA a eacuteteacute mise en
eacutevidence dans 50 agrave 70 des maladies de Crohn alors que ce marqueur est absent
au cours de la RCH (la signification reste agrave preacuteciser)
Il semble de plus en plus clair que linflammation est de nature auto-immune
(crsquoest-agrave-dire un dysfonctionnement du systegraveme immunitaire qui ne reconnaicirct
plus certaines cellules appartenant pourtant agrave lrsquoorganisme) Il est de plus en plus
probable quune telle reacuteaction soit deacuteclencheacutee par un agent infectieux
Il existe des facteurs geacuteneacutetiques de preacutedisposition agrave la maladie Ces facteurs
geacuteneacutetiques sont geacuteneacuteralement associeacutes agrave drsquoautres facteurs de risque pouvant
deacuteclencher la maladie Le risque de transmettre la maladie agrave son enfant est
multiplieacute par 10 agrave 15 si un parent est affecteacute (toutefois il sagit dun risque relatif
par rapport agrave une population non atteinte le risque absolu reste limiteacute) Les
derniegraveres hypothegraveses (en 2007) eacutevoquent quil existe au moins 32 facteurs de
risque geacuteneacutetique (plusieurs gegravenes potentiellement responsables ont eacuteteacute identifieacutes
notamment NOD2 (CARD15)) En 2011 selon lINSERM les variations de pregraves
de 70 gegravenes pourraient ecirctre en cause et notamment certains par effet indirect les
mutations du gegravene IRGM seraient responsables dune augmentation du nombre
des bacteacuteries intestinales qui induirait une inflammation chronique
Le microbiote intestinal de patients atteints de la maladie de Crohn montre une
modification du rapport FirmicutesBacteroidetes avec un rapport qui
srsquoeacutechelonne de 11 agrave 31 au lieu de 101 chez le sujet sain On constate un deacuteficit
marqueacute du groupe Firmicutes agrave la fois en nombre drsquoespegraveces et en proportion La
bacteacuterie Faecalibacterium prausnitzii serait absente ou en tregraves faible quantiteacute
dans le microbiote intestinal des malades de Crohn
Les facteurs environnementaux peuvent accroicirctre le risque de deacutevelopper la
maladie Le mode de vie occidental des pays industrialiseacutes est associeacute au risque
de deacutevelopper la maladie Le tabagisme actif double le risque drsquoapparition de la
maladie surtout chez les femmes Lrsquoarrecirct est tregraves fortement conseilleacute lorsque la
maladie est deacutetecteacutee
Il sagit dune maladie multifactorielle au mecircme titre que la rectocolite
heacutemorragique ou la polyarthrite rhumatoiumldehellip
Lhypothegravese que son deacuteclenchement pourrait ecirctre lieacute agrave un eacutetat de stress important
ou agrave un choc eacutemotif est avanceacutee
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Remerciement En terminant ma meacutemoire de fin drsquoeacutetudes de
meacutedecine geacuteneacuterale jrsquoadresse mes vifs
remerciements agrave tous ceux qui mrsquoont aideacute de preacutes
ou de loin agrave eacutelaborer ce modeste ouvrage
Je remercie en particulier mon encadreur
monsieur Dib Fadel maitre assistant en heacutepato
gastro enteacuterologie dans le centre hospitalo-
universitaire DrTedjani Dameradji
Plan de la question
I partie theacuteorie A la maladie de Crohn
1 Introduction sur les maladies inflammatoires intestinales chroniques
2 Deacutefinition et historique de la maladie de Crohn
3 La reacutepartition de cette maladie dans le monde et en Algeacuterie
4 Physiopathologie
5 La clinique
6 Le diagnostic positif
7 Le diagnostic diffeacuterentiel
8 Histoire naturelle de la maladie
9 Les complications
10 Le traitement
-objectifs du traitement
-les moleacutecules utiliseacutees
-la place de la chirurgie
- Entretien psychologique vivre avec la maladie
-la preacutevention de la maladie
11 Actualiteacutes sur la maladie de Crohn
B Les anti TNF α
1 Introduction sur la biotheacuterapie
2 Deacutefinition et historique
3 Les contre indications
4 Les principaux meacutedicaments
5 Les effets secondaires
II Partie pratique 1 Introduction
2 Mateacuteriels et meacutethodes
3 Analyse et reacutesultat
4 Discussions+conclusion
III Conclusion finale
I Introduction
Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) repreacutesentent un
groupe de maladies idiopathiques caracteacuteriseacutees par une inflammation chronique
de lrsquointestin Ce groupe correspond agrave deux grandes affections la maladie de
Crohn (MC) et la rectocolite heacutemorragique (RCH) Ces deux affections
comportent des caracteacuteristiques cliniques et pathologiques distinctes mais il
existe eacutegalement un certain chevauchement
La pathogeacutenegravese des MICI nrsquoest que partiellement connue agrave ce jour Des facteurs
geacuteneacutetiques et environnementaux tels qursquoune modification de la flore bacteacuterienne
intra-luminale et une permeacuteabiliteacute intestinale accrue jouent un rocircle dans la
deacutereacutegulation de lrsquoimmuniteacute intestinale avec pour effet des leacutesions gastro-
intestinales
le segment atteint selon les MICI
Incidence globale et diffeacuterences Est-Ouest
Incidence de la rectocolite heacutemorragique (RCH)
Lrsquoincidence de la RCH a augmenteacute agrave lrsquoOuest depuis la deuxiegraveme guerre
mondiale elle a tendance agrave se stabiliser Elle a augmenteacute dans les zones qui
avaient autrefois une faible incidence (en Europe de lrsquoEst en Asie et dans les
pays en voie de deacuteveloppement)
Incidence de la maladie de Crohn (MC)
Inferieur agrave 1 par 100000 (mais probablement en augmentation) en Asie et en
Ameacuterique du Sud
Entre 1ndash3 par 100000 dans le sud de lrsquoEurope et en Afrique du Sud
16 par 100000 en Nouvelle Zeacutelande et en Australie 14 par 100000 au Canada
7 par 100000 aux Etats-Unis (baseacute uniquement sur des donneacutees provenant du
Comteacute drsquoOlmstead dans le Minnesota)
La preacutevalence de la MC paraicirct ecirctre plus eacuteleveacutee dans les reacutegions urbaines que
dans les reacutegions rurales et dans les classes socio-eacuteconomiques plus privileacutegieacutees
La plupart des eacutetudes montrent que lorsque lrsquoincidence commence agrave augmenter
crsquoest la classe sociale la plus eacuteleveacutee qui est concerneacutee mais qursquoavec le temps la
maladie a tendance agrave toucher tout le monde
En cas de migration dans un pays deacuteveloppeacute avant lrsquoadolescence les individus
venant de zones agrave faible incidence auront une incidence plus importante de
MICI Ceci est particuliegraverement vrai pour la premiegravere geacuteneacuteration neacutee dans une
zone agrave haute incidence
Une des hypothegraveses eacutemises pour expliquer la diffeacuterence drsquoincidence entre les
pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement est laquo lrsquohypothegravese de lrsquohygiegravene raquo
Selon cette hypothegravese les personnes qui ont eacuteteacute moins exposeacutees agrave des infections
dans lrsquoenfance ou agrave des conditions sanitaires insalubres ont tendance agrave perdre les
organismes potentiellement laquo bienveillants raquo ou qui favorisent le deacuteveloppement
des cellules T reacutegulatrices ou bien leur systegraveme immunitaire ne deacuteveloppe pas
une reacuteponse immune suffisamment eacutetendue faute drsquoavoir eacuteteacute exposeacutes agrave des
Organismes nocifs De telles personnes ont une incidence plus eacuteleveacutee de
maladies immunitaires chroniques y compris les MICI
Dans les pays deacuteveloppeacutes la RCH a eacuteteacute la premiegravere agrave se manifester suivie par la
MC Dans les derniegraveres 20 anneacutees lrsquoincidence de la MC a rattrapeacute celle de la
RCH Dans les pays en voie de deacuteveloppement dans lesquels les MICI sont en
train de faire leur apparition la RCH est plus freacutequente que la MC Par exemple
en Inde il a eacuteteacute constateacute que le rapport RCHMC est de 8 1 (anciennement
101)
Lrsquoincidence de MC connaicirct un pic dans la troisiegraveme deacutecennie et va en
diminuant avec lrsquoacircge Lrsquoincidence de la RCH est stable entre les troisiegraveme et
septiegraveme deacutecennies
Il existe une tendance ininterrompue vers une augmentation de lrsquoincidence et de
la preacutevalence des MICI en Asie (particuliegraverement dans lrsquoAsie de lrsquoEst) Cette
tendance est eacutegalement observeacutee au Japon un pays deacuteveloppeacute du point de vue
socio-eacuteconomique
Alors que chez les jeunes enfants la MC se rencontre plus freacutequemment chez les
filles que chez les garccedilons lrsquoincidence de la MC a eacuteteacute plus eacuteleveacutee chez les
garccedilons que chez les filles ces 10 derniegraveres anneacutees Il est possible qursquoavec le
temps nous allons voir une eacutegalisation entre les deux sexes Le sexe ratio est
deacutejagrave de 11 pour la RCH
La MC se distingue de la RCH par sa localisation au cocirclon proximal par son
atteinte peacuterineacuteale par ses fistules par des granulomes agrave lrsquohistologie et par une
atteinte de toute la paroi intestinale alors que dans la RCH lrsquoatteinte est limiteacutee agrave
la muqueuse Dans la MC 50 des patients preacutesentent des granulomes et 25
ont des fistules Il faut noter que les modes de preacutesentation de la MC et de la
RCH sont tout agrave fait semblables dans des reacutegions aussi diffeacuterentes que
lrsquoAmeacuterique du Nord lrsquoAmeacuterique du Sud lrsquoEurope lrsquoAustralie et la Nouvelle
Zeacutelande
Il existe cependant aussi des diffeacuterences Au Pakistan par exemple beaucoup
moins de manifestations extra-intestinales ont eacuteteacute rapporteacutees pour la MC et la
RCH qursquoen Occident (ougrave si on y inclut les arthralgies 25 de patients
preacutesentent des manifestations extra-intestinales) Au Pakistan peu de patients
preacutesentent des leacutesions peacuteri-anales ou des fistules
En Inde par exemple la MC se preacutesente dix ans plus tard qursquoen Occident
lrsquoatteinte colique est plus freacutequente alors que les fistules semblent ecirctre moins
freacutequentes
Il nrsquoexiste pas de traitement curatif des MICI mais les meacutedicaments actuels
permettent toutefois un controcircle durable de la maladie et une qualiteacute de vie
satisfaisante
Comme toute maladie inflammatoire chronique la prise en charge repose sur un
traitement de fond et un traitement de crise Le premier est destineacute agrave preacutevenir
lrsquoapparition des pousseacutees et prolonger les phases de reacutemission Le second permet
drsquoeacutecourter la dureacutee des pousseacutees inflammatoires et de limiter les symptocircmes
Lors des pousseacutees les 5 amino salicyleacutes (5_asa) sont les antinflammatoires
prescrits chez la majoriteacute des patients en raison de leur bonne toleacuterance Les
corticoiumldes arrivent en deuxiegraveme intention en cas drsquoinefficaciteacute des 5-ASA ou
de pousseacutees seacutevegraveres de la maladie Ils sont plus efficaces mais preacutesentent un
certain nombre drsquoeffets secondaires
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutee pour reacuteguler
lrsquoimmuniteacute des patients et reacuteduire lrsquoinflammation agrave long termeil existe plusieurs
moleacutecules azathioprine mercaptopurine et methotrexateles biotheacuterapies
arrivent en1990 ont ameacutelioreacute la prise en charge elle bloque speacutecifiquement le tnf
alfa facteur drsquoinflammation preacutesent de la maladie Deux moleacutecules sont
indiqueacutees agrave ce jour pour la maladie de Crohn (infliximab lrsquoadalimumab) et une
dans la rectocolite heacutemorragique (infliximab) ces traitements sont reacuteserveacutes aux
formes seacutevegraveres et reacutesistantes aux autres traitements
Par ailleurs la freacutequence et lrsquoimportance des diarrheacutees peuvent entraicircner une
carence nutritionnelle Une suppleacutementassions en fer acide folique zinc
magneacutesium vitamines etc peut ecirctre neacutecessaire par voie orale ou intraveineuse
et chez lrsquoenfant le recours agrave la nutrition enteacuterale exclusive ou en compleacutement
est parfois neacutecessaire
Enfin un traitement chirurgical est reacuteserveacute aux malades reacutesistants agrave un
traitement bien suivi ou encore suite agrave lrsquoapparition de complications
Apregraves 10 ans drsquoeacutevolution plus dun malade sur deux a subi une intervention
chirurgicale permettant drsquoenlever le segment le plus atteint du tube digestif
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutes pou
II Deacutefinition de La maladie de crhon
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du systegraveme
digestif qui eacutevolue par pousseacutees (ou crises) et phases de reacutemission Elle se
caracteacuterise principalement par des crises de douleurs abdominales et de
diarrheacutee qui peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs mois Fatigue perte
de poids et mecircme deacutenutrition peuvent survenir si aucun traitement nrsquoest
entrepris Dans certains cas des symptocircmes non digestifs qui touchent la peau
les articulations ou les yeux peuvent ecirctre associeacutes agrave la maladie
En cas de maladie de Crohn lrsquoinflammation peut toucher nrsquoimporte quelle
partie du tube digestif de la bouche agrave lrsquoanus Mais le plus souvent elle srsquoinstalle
agrave la jonction de lrsquointestin grecircle et du cocirclon (gros intestin) (voir scheacutema)
La maladie a eacuteteacute deacutecrite preacuteciseacutement en 1932 aux Eacutetats-Unis par le Dr Burrill
Bernard Crohn (1884-1983) chirurgien digestif au Mount Sinai Hospital de
New York
En 1993 est deacutecrite une souris preacutesentant une mutation sur le gegravene de
linterleukine 2 et qui a des manifestations digestives proches de la maladie de
Crohn en faisant le premier modegravele animal de la maladie
III La reacutepartition de cette maladie dans le monde et en Algeacuterie
incidence la maladie de Crohn est une maladie rare avec environ 6 cas
par an et pour 100 000 personnes environ 14 million de personnes en
souffrent aux Eacutetats-Unis et 22 millions de personnes en Europe
preacutevalence elle est denviron 140 pour 100 000 On estime agrave 200 000 le
nombre de patients toucheacutes en France en 2011 et agrave 80 000 au Canada en
2006
Selon les zones geacuteographiques et les eacutepoques les autoriteacutes sanitaires affichent
des chiffres tregraves variables Ainsi des eacutepideacutemiologistes jugeaient que la
preacutevalence de la maladie eacutetait comparable en Norvegravege (vers 1995) agrave celle de la
maladie aux Eacutetats-Unis quelques anneacutees plus tocirct (vers 1985) soit 6 agrave
71100000 mais la fondation Crohns and Colitis Foundation of America
eacutevoque un taux denviron 149100000 pour le Canada alors que le NIH eacutevoque
une fourchette bien plus large de 28 agrave 199 pour 100 000 agrave la fin des anneacutees
1980 On note quen Europe la maladie de Crohn est non seulement plus
freacutequente dans les pays nordiques (comme en Ameacuterique) mais quelle est aussi
plus eacuteleveacutee dans les zones les plus septentrionales de ces pays Il a aussi eacuteteacute noteacute
que lincidence de la maladie est plus eacuteleveacutee chez les Juifs ashkeacutenazes de mecircme
que chez les fumeurs
Distribution selon lacircge
La distribution selon lacircge est bimodale La maladie tregraves rarement diagnostiqueacutee
durant la petite enfance tend agrave frapper plus souvent le groupe des adolescents et
des jeunes adultes (20-30 ans) puis des personnes acircgeacutees (50-70 ans) Une sous-
estimation du nombre de malades pourrait exister en raison dun risque de
confusion de maladie de Crohn avec un syndrome du cocirclon irritable
Influence du genre
La maladie de Crohn affecte habituellement plus seacutevegraverement les jeunes filles
que les jeunes hommes le taux de femmes atteintes par la maladie est agrave peine
plus grand que celui des hommes toucheacutes
Incidence en Algeacuterie
En Algeacuterie sa preacutevalence et son incidence ne cessent drsquoaugmenter depuis les
anneacutees 70 au deacutetriment de la tuberculose intestinale Les statistiques
hospitaliegraveres font eacutetat drsquoune progression croissante de la MC plus freacutequemment
rencontreacutee actuellement que la colite ulceacutereuse
Lrsquoincidence eacutevalueacutee sur la peacuteriode 2003ndash2006 a eacuteteacute estimeacutee en moyenne agrave
149105an et une preacutevalence de 2235105 dans la reacutegion drsquoAlger Ces reacutesultats
traduisent une incidence et une preacutevalence faibles
IV La physiopathologie
Les causes de la maladie sont encore inconnues mecircme si certains facteurs sont
privileacutegieacutes
Facteurs immunologiques geacuteneacutetiques environnementaux
Un terrain geacuteneacutetiquement preacutedisposeacute Il a eacuteteacute reacutecemment mis en eacutevidence sur
les chromosomes 12 et 16 un gegravene de preacutedisposition aux MICI
De maniegravere reacutecente la preacutesence danticorps de type ASCA a eacuteteacute mise en
eacutevidence dans 50 agrave 70 des maladies de Crohn alors que ce marqueur est absent
au cours de la RCH (la signification reste agrave preacuteciser)
Il semble de plus en plus clair que linflammation est de nature auto-immune
(crsquoest-agrave-dire un dysfonctionnement du systegraveme immunitaire qui ne reconnaicirct
plus certaines cellules appartenant pourtant agrave lrsquoorganisme) Il est de plus en plus
probable quune telle reacuteaction soit deacuteclencheacutee par un agent infectieux
Il existe des facteurs geacuteneacutetiques de preacutedisposition agrave la maladie Ces facteurs
geacuteneacutetiques sont geacuteneacuteralement associeacutes agrave drsquoautres facteurs de risque pouvant
deacuteclencher la maladie Le risque de transmettre la maladie agrave son enfant est
multiplieacute par 10 agrave 15 si un parent est affecteacute (toutefois il sagit dun risque relatif
par rapport agrave une population non atteinte le risque absolu reste limiteacute) Les
derniegraveres hypothegraveses (en 2007) eacutevoquent quil existe au moins 32 facteurs de
risque geacuteneacutetique (plusieurs gegravenes potentiellement responsables ont eacuteteacute identifieacutes
notamment NOD2 (CARD15)) En 2011 selon lINSERM les variations de pregraves
de 70 gegravenes pourraient ecirctre en cause et notamment certains par effet indirect les
mutations du gegravene IRGM seraient responsables dune augmentation du nombre
des bacteacuteries intestinales qui induirait une inflammation chronique
Le microbiote intestinal de patients atteints de la maladie de Crohn montre une
modification du rapport FirmicutesBacteroidetes avec un rapport qui
srsquoeacutechelonne de 11 agrave 31 au lieu de 101 chez le sujet sain On constate un deacuteficit
marqueacute du groupe Firmicutes agrave la fois en nombre drsquoespegraveces et en proportion La
bacteacuterie Faecalibacterium prausnitzii serait absente ou en tregraves faible quantiteacute
dans le microbiote intestinal des malades de Crohn
Les facteurs environnementaux peuvent accroicirctre le risque de deacutevelopper la
maladie Le mode de vie occidental des pays industrialiseacutes est associeacute au risque
de deacutevelopper la maladie Le tabagisme actif double le risque drsquoapparition de la
maladie surtout chez les femmes Lrsquoarrecirct est tregraves fortement conseilleacute lorsque la
maladie est deacutetecteacutee
Il sagit dune maladie multifactorielle au mecircme titre que la rectocolite
heacutemorragique ou la polyarthrite rhumatoiumldehellip
Lhypothegravese que son deacuteclenchement pourrait ecirctre lieacute agrave un eacutetat de stress important
ou agrave un choc eacutemotif est avanceacutee
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Plan de la question
I partie theacuteorie A la maladie de Crohn
1 Introduction sur les maladies inflammatoires intestinales chroniques
2 Deacutefinition et historique de la maladie de Crohn
3 La reacutepartition de cette maladie dans le monde et en Algeacuterie
4 Physiopathologie
5 La clinique
6 Le diagnostic positif
7 Le diagnostic diffeacuterentiel
8 Histoire naturelle de la maladie
9 Les complications
10 Le traitement
-objectifs du traitement
-les moleacutecules utiliseacutees
-la place de la chirurgie
- Entretien psychologique vivre avec la maladie
-la preacutevention de la maladie
11 Actualiteacutes sur la maladie de Crohn
B Les anti TNF α
1 Introduction sur la biotheacuterapie
2 Deacutefinition et historique
3 Les contre indications
4 Les principaux meacutedicaments
5 Les effets secondaires
II Partie pratique 1 Introduction
2 Mateacuteriels et meacutethodes
3 Analyse et reacutesultat
4 Discussions+conclusion
III Conclusion finale
I Introduction
Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) repreacutesentent un
groupe de maladies idiopathiques caracteacuteriseacutees par une inflammation chronique
de lrsquointestin Ce groupe correspond agrave deux grandes affections la maladie de
Crohn (MC) et la rectocolite heacutemorragique (RCH) Ces deux affections
comportent des caracteacuteristiques cliniques et pathologiques distinctes mais il
existe eacutegalement un certain chevauchement
La pathogeacutenegravese des MICI nrsquoest que partiellement connue agrave ce jour Des facteurs
geacuteneacutetiques et environnementaux tels qursquoune modification de la flore bacteacuterienne
intra-luminale et une permeacuteabiliteacute intestinale accrue jouent un rocircle dans la
deacutereacutegulation de lrsquoimmuniteacute intestinale avec pour effet des leacutesions gastro-
intestinales
le segment atteint selon les MICI
Incidence globale et diffeacuterences Est-Ouest
Incidence de la rectocolite heacutemorragique (RCH)
Lrsquoincidence de la RCH a augmenteacute agrave lrsquoOuest depuis la deuxiegraveme guerre
mondiale elle a tendance agrave se stabiliser Elle a augmenteacute dans les zones qui
avaient autrefois une faible incidence (en Europe de lrsquoEst en Asie et dans les
pays en voie de deacuteveloppement)
Incidence de la maladie de Crohn (MC)
Inferieur agrave 1 par 100000 (mais probablement en augmentation) en Asie et en
Ameacuterique du Sud
Entre 1ndash3 par 100000 dans le sud de lrsquoEurope et en Afrique du Sud
16 par 100000 en Nouvelle Zeacutelande et en Australie 14 par 100000 au Canada
7 par 100000 aux Etats-Unis (baseacute uniquement sur des donneacutees provenant du
Comteacute drsquoOlmstead dans le Minnesota)
La preacutevalence de la MC paraicirct ecirctre plus eacuteleveacutee dans les reacutegions urbaines que
dans les reacutegions rurales et dans les classes socio-eacuteconomiques plus privileacutegieacutees
La plupart des eacutetudes montrent que lorsque lrsquoincidence commence agrave augmenter
crsquoest la classe sociale la plus eacuteleveacutee qui est concerneacutee mais qursquoavec le temps la
maladie a tendance agrave toucher tout le monde
En cas de migration dans un pays deacuteveloppeacute avant lrsquoadolescence les individus
venant de zones agrave faible incidence auront une incidence plus importante de
MICI Ceci est particuliegraverement vrai pour la premiegravere geacuteneacuteration neacutee dans une
zone agrave haute incidence
Une des hypothegraveses eacutemises pour expliquer la diffeacuterence drsquoincidence entre les
pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement est laquo lrsquohypothegravese de lrsquohygiegravene raquo
Selon cette hypothegravese les personnes qui ont eacuteteacute moins exposeacutees agrave des infections
dans lrsquoenfance ou agrave des conditions sanitaires insalubres ont tendance agrave perdre les
organismes potentiellement laquo bienveillants raquo ou qui favorisent le deacuteveloppement
des cellules T reacutegulatrices ou bien leur systegraveme immunitaire ne deacuteveloppe pas
une reacuteponse immune suffisamment eacutetendue faute drsquoavoir eacuteteacute exposeacutes agrave des
Organismes nocifs De telles personnes ont une incidence plus eacuteleveacutee de
maladies immunitaires chroniques y compris les MICI
Dans les pays deacuteveloppeacutes la RCH a eacuteteacute la premiegravere agrave se manifester suivie par la
MC Dans les derniegraveres 20 anneacutees lrsquoincidence de la MC a rattrapeacute celle de la
RCH Dans les pays en voie de deacuteveloppement dans lesquels les MICI sont en
train de faire leur apparition la RCH est plus freacutequente que la MC Par exemple
en Inde il a eacuteteacute constateacute que le rapport RCHMC est de 8 1 (anciennement
101)
Lrsquoincidence de MC connaicirct un pic dans la troisiegraveme deacutecennie et va en
diminuant avec lrsquoacircge Lrsquoincidence de la RCH est stable entre les troisiegraveme et
septiegraveme deacutecennies
Il existe une tendance ininterrompue vers une augmentation de lrsquoincidence et de
la preacutevalence des MICI en Asie (particuliegraverement dans lrsquoAsie de lrsquoEst) Cette
tendance est eacutegalement observeacutee au Japon un pays deacuteveloppeacute du point de vue
socio-eacuteconomique
Alors que chez les jeunes enfants la MC se rencontre plus freacutequemment chez les
filles que chez les garccedilons lrsquoincidence de la MC a eacuteteacute plus eacuteleveacutee chez les
garccedilons que chez les filles ces 10 derniegraveres anneacutees Il est possible qursquoavec le
temps nous allons voir une eacutegalisation entre les deux sexes Le sexe ratio est
deacutejagrave de 11 pour la RCH
La MC se distingue de la RCH par sa localisation au cocirclon proximal par son
atteinte peacuterineacuteale par ses fistules par des granulomes agrave lrsquohistologie et par une
atteinte de toute la paroi intestinale alors que dans la RCH lrsquoatteinte est limiteacutee agrave
la muqueuse Dans la MC 50 des patients preacutesentent des granulomes et 25
ont des fistules Il faut noter que les modes de preacutesentation de la MC et de la
RCH sont tout agrave fait semblables dans des reacutegions aussi diffeacuterentes que
lrsquoAmeacuterique du Nord lrsquoAmeacuterique du Sud lrsquoEurope lrsquoAustralie et la Nouvelle
Zeacutelande
Il existe cependant aussi des diffeacuterences Au Pakistan par exemple beaucoup
moins de manifestations extra-intestinales ont eacuteteacute rapporteacutees pour la MC et la
RCH qursquoen Occident (ougrave si on y inclut les arthralgies 25 de patients
preacutesentent des manifestations extra-intestinales) Au Pakistan peu de patients
preacutesentent des leacutesions peacuteri-anales ou des fistules
En Inde par exemple la MC se preacutesente dix ans plus tard qursquoen Occident
lrsquoatteinte colique est plus freacutequente alors que les fistules semblent ecirctre moins
freacutequentes
Il nrsquoexiste pas de traitement curatif des MICI mais les meacutedicaments actuels
permettent toutefois un controcircle durable de la maladie et une qualiteacute de vie
satisfaisante
Comme toute maladie inflammatoire chronique la prise en charge repose sur un
traitement de fond et un traitement de crise Le premier est destineacute agrave preacutevenir
lrsquoapparition des pousseacutees et prolonger les phases de reacutemission Le second permet
drsquoeacutecourter la dureacutee des pousseacutees inflammatoires et de limiter les symptocircmes
Lors des pousseacutees les 5 amino salicyleacutes (5_asa) sont les antinflammatoires
prescrits chez la majoriteacute des patients en raison de leur bonne toleacuterance Les
corticoiumldes arrivent en deuxiegraveme intention en cas drsquoinefficaciteacute des 5-ASA ou
de pousseacutees seacutevegraveres de la maladie Ils sont plus efficaces mais preacutesentent un
certain nombre drsquoeffets secondaires
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutee pour reacuteguler
lrsquoimmuniteacute des patients et reacuteduire lrsquoinflammation agrave long termeil existe plusieurs
moleacutecules azathioprine mercaptopurine et methotrexateles biotheacuterapies
arrivent en1990 ont ameacutelioreacute la prise en charge elle bloque speacutecifiquement le tnf
alfa facteur drsquoinflammation preacutesent de la maladie Deux moleacutecules sont
indiqueacutees agrave ce jour pour la maladie de Crohn (infliximab lrsquoadalimumab) et une
dans la rectocolite heacutemorragique (infliximab) ces traitements sont reacuteserveacutes aux
formes seacutevegraveres et reacutesistantes aux autres traitements
Par ailleurs la freacutequence et lrsquoimportance des diarrheacutees peuvent entraicircner une
carence nutritionnelle Une suppleacutementassions en fer acide folique zinc
magneacutesium vitamines etc peut ecirctre neacutecessaire par voie orale ou intraveineuse
et chez lrsquoenfant le recours agrave la nutrition enteacuterale exclusive ou en compleacutement
est parfois neacutecessaire
Enfin un traitement chirurgical est reacuteserveacute aux malades reacutesistants agrave un
traitement bien suivi ou encore suite agrave lrsquoapparition de complications
Apregraves 10 ans drsquoeacutevolution plus dun malade sur deux a subi une intervention
chirurgicale permettant drsquoenlever le segment le plus atteint du tube digestif
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutes pou
II Deacutefinition de La maladie de crhon
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du systegraveme
digestif qui eacutevolue par pousseacutees (ou crises) et phases de reacutemission Elle se
caracteacuterise principalement par des crises de douleurs abdominales et de
diarrheacutee qui peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs mois Fatigue perte
de poids et mecircme deacutenutrition peuvent survenir si aucun traitement nrsquoest
entrepris Dans certains cas des symptocircmes non digestifs qui touchent la peau
les articulations ou les yeux peuvent ecirctre associeacutes agrave la maladie
En cas de maladie de Crohn lrsquoinflammation peut toucher nrsquoimporte quelle
partie du tube digestif de la bouche agrave lrsquoanus Mais le plus souvent elle srsquoinstalle
agrave la jonction de lrsquointestin grecircle et du cocirclon (gros intestin) (voir scheacutema)
La maladie a eacuteteacute deacutecrite preacuteciseacutement en 1932 aux Eacutetats-Unis par le Dr Burrill
Bernard Crohn (1884-1983) chirurgien digestif au Mount Sinai Hospital de
New York
En 1993 est deacutecrite une souris preacutesentant une mutation sur le gegravene de
linterleukine 2 et qui a des manifestations digestives proches de la maladie de
Crohn en faisant le premier modegravele animal de la maladie
III La reacutepartition de cette maladie dans le monde et en Algeacuterie
incidence la maladie de Crohn est une maladie rare avec environ 6 cas
par an et pour 100 000 personnes environ 14 million de personnes en
souffrent aux Eacutetats-Unis et 22 millions de personnes en Europe
preacutevalence elle est denviron 140 pour 100 000 On estime agrave 200 000 le
nombre de patients toucheacutes en France en 2011 et agrave 80 000 au Canada en
2006
Selon les zones geacuteographiques et les eacutepoques les autoriteacutes sanitaires affichent
des chiffres tregraves variables Ainsi des eacutepideacutemiologistes jugeaient que la
preacutevalence de la maladie eacutetait comparable en Norvegravege (vers 1995) agrave celle de la
maladie aux Eacutetats-Unis quelques anneacutees plus tocirct (vers 1985) soit 6 agrave
71100000 mais la fondation Crohns and Colitis Foundation of America
eacutevoque un taux denviron 149100000 pour le Canada alors que le NIH eacutevoque
une fourchette bien plus large de 28 agrave 199 pour 100 000 agrave la fin des anneacutees
1980 On note quen Europe la maladie de Crohn est non seulement plus
freacutequente dans les pays nordiques (comme en Ameacuterique) mais quelle est aussi
plus eacuteleveacutee dans les zones les plus septentrionales de ces pays Il a aussi eacuteteacute noteacute
que lincidence de la maladie est plus eacuteleveacutee chez les Juifs ashkeacutenazes de mecircme
que chez les fumeurs
Distribution selon lacircge
La distribution selon lacircge est bimodale La maladie tregraves rarement diagnostiqueacutee
durant la petite enfance tend agrave frapper plus souvent le groupe des adolescents et
des jeunes adultes (20-30 ans) puis des personnes acircgeacutees (50-70 ans) Une sous-
estimation du nombre de malades pourrait exister en raison dun risque de
confusion de maladie de Crohn avec un syndrome du cocirclon irritable
Influence du genre
La maladie de Crohn affecte habituellement plus seacutevegraverement les jeunes filles
que les jeunes hommes le taux de femmes atteintes par la maladie est agrave peine
plus grand que celui des hommes toucheacutes
Incidence en Algeacuterie
En Algeacuterie sa preacutevalence et son incidence ne cessent drsquoaugmenter depuis les
anneacutees 70 au deacutetriment de la tuberculose intestinale Les statistiques
hospitaliegraveres font eacutetat drsquoune progression croissante de la MC plus freacutequemment
rencontreacutee actuellement que la colite ulceacutereuse
Lrsquoincidence eacutevalueacutee sur la peacuteriode 2003ndash2006 a eacuteteacute estimeacutee en moyenne agrave
149105an et une preacutevalence de 2235105 dans la reacutegion drsquoAlger Ces reacutesultats
traduisent une incidence et une preacutevalence faibles
IV La physiopathologie
Les causes de la maladie sont encore inconnues mecircme si certains facteurs sont
privileacutegieacutes
Facteurs immunologiques geacuteneacutetiques environnementaux
Un terrain geacuteneacutetiquement preacutedisposeacute Il a eacuteteacute reacutecemment mis en eacutevidence sur
les chromosomes 12 et 16 un gegravene de preacutedisposition aux MICI
De maniegravere reacutecente la preacutesence danticorps de type ASCA a eacuteteacute mise en
eacutevidence dans 50 agrave 70 des maladies de Crohn alors que ce marqueur est absent
au cours de la RCH (la signification reste agrave preacuteciser)
Il semble de plus en plus clair que linflammation est de nature auto-immune
(crsquoest-agrave-dire un dysfonctionnement du systegraveme immunitaire qui ne reconnaicirct
plus certaines cellules appartenant pourtant agrave lrsquoorganisme) Il est de plus en plus
probable quune telle reacuteaction soit deacuteclencheacutee par un agent infectieux
Il existe des facteurs geacuteneacutetiques de preacutedisposition agrave la maladie Ces facteurs
geacuteneacutetiques sont geacuteneacuteralement associeacutes agrave drsquoautres facteurs de risque pouvant
deacuteclencher la maladie Le risque de transmettre la maladie agrave son enfant est
multiplieacute par 10 agrave 15 si un parent est affecteacute (toutefois il sagit dun risque relatif
par rapport agrave une population non atteinte le risque absolu reste limiteacute) Les
derniegraveres hypothegraveses (en 2007) eacutevoquent quil existe au moins 32 facteurs de
risque geacuteneacutetique (plusieurs gegravenes potentiellement responsables ont eacuteteacute identifieacutes
notamment NOD2 (CARD15)) En 2011 selon lINSERM les variations de pregraves
de 70 gegravenes pourraient ecirctre en cause et notamment certains par effet indirect les
mutations du gegravene IRGM seraient responsables dune augmentation du nombre
des bacteacuteries intestinales qui induirait une inflammation chronique
Le microbiote intestinal de patients atteints de la maladie de Crohn montre une
modification du rapport FirmicutesBacteroidetes avec un rapport qui
srsquoeacutechelonne de 11 agrave 31 au lieu de 101 chez le sujet sain On constate un deacuteficit
marqueacute du groupe Firmicutes agrave la fois en nombre drsquoespegraveces et en proportion La
bacteacuterie Faecalibacterium prausnitzii serait absente ou en tregraves faible quantiteacute
dans le microbiote intestinal des malades de Crohn
Les facteurs environnementaux peuvent accroicirctre le risque de deacutevelopper la
maladie Le mode de vie occidental des pays industrialiseacutes est associeacute au risque
de deacutevelopper la maladie Le tabagisme actif double le risque drsquoapparition de la
maladie surtout chez les femmes Lrsquoarrecirct est tregraves fortement conseilleacute lorsque la
maladie est deacutetecteacutee
Il sagit dune maladie multifactorielle au mecircme titre que la rectocolite
heacutemorragique ou la polyarthrite rhumatoiumldehellip
Lhypothegravese que son deacuteclenchement pourrait ecirctre lieacute agrave un eacutetat de stress important
ou agrave un choc eacutemotif est avanceacutee
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
I Introduction
Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) repreacutesentent un
groupe de maladies idiopathiques caracteacuteriseacutees par une inflammation chronique
de lrsquointestin Ce groupe correspond agrave deux grandes affections la maladie de
Crohn (MC) et la rectocolite heacutemorragique (RCH) Ces deux affections
comportent des caracteacuteristiques cliniques et pathologiques distinctes mais il
existe eacutegalement un certain chevauchement
La pathogeacutenegravese des MICI nrsquoest que partiellement connue agrave ce jour Des facteurs
geacuteneacutetiques et environnementaux tels qursquoune modification de la flore bacteacuterienne
intra-luminale et une permeacuteabiliteacute intestinale accrue jouent un rocircle dans la
deacutereacutegulation de lrsquoimmuniteacute intestinale avec pour effet des leacutesions gastro-
intestinales
le segment atteint selon les MICI
Incidence globale et diffeacuterences Est-Ouest
Incidence de la rectocolite heacutemorragique (RCH)
Lrsquoincidence de la RCH a augmenteacute agrave lrsquoOuest depuis la deuxiegraveme guerre
mondiale elle a tendance agrave se stabiliser Elle a augmenteacute dans les zones qui
avaient autrefois une faible incidence (en Europe de lrsquoEst en Asie et dans les
pays en voie de deacuteveloppement)
Incidence de la maladie de Crohn (MC)
Inferieur agrave 1 par 100000 (mais probablement en augmentation) en Asie et en
Ameacuterique du Sud
Entre 1ndash3 par 100000 dans le sud de lrsquoEurope et en Afrique du Sud
16 par 100000 en Nouvelle Zeacutelande et en Australie 14 par 100000 au Canada
7 par 100000 aux Etats-Unis (baseacute uniquement sur des donneacutees provenant du
Comteacute drsquoOlmstead dans le Minnesota)
La preacutevalence de la MC paraicirct ecirctre plus eacuteleveacutee dans les reacutegions urbaines que
dans les reacutegions rurales et dans les classes socio-eacuteconomiques plus privileacutegieacutees
La plupart des eacutetudes montrent que lorsque lrsquoincidence commence agrave augmenter
crsquoest la classe sociale la plus eacuteleveacutee qui est concerneacutee mais qursquoavec le temps la
maladie a tendance agrave toucher tout le monde
En cas de migration dans un pays deacuteveloppeacute avant lrsquoadolescence les individus
venant de zones agrave faible incidence auront une incidence plus importante de
MICI Ceci est particuliegraverement vrai pour la premiegravere geacuteneacuteration neacutee dans une
zone agrave haute incidence
Une des hypothegraveses eacutemises pour expliquer la diffeacuterence drsquoincidence entre les
pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement est laquo lrsquohypothegravese de lrsquohygiegravene raquo
Selon cette hypothegravese les personnes qui ont eacuteteacute moins exposeacutees agrave des infections
dans lrsquoenfance ou agrave des conditions sanitaires insalubres ont tendance agrave perdre les
organismes potentiellement laquo bienveillants raquo ou qui favorisent le deacuteveloppement
des cellules T reacutegulatrices ou bien leur systegraveme immunitaire ne deacuteveloppe pas
une reacuteponse immune suffisamment eacutetendue faute drsquoavoir eacuteteacute exposeacutes agrave des
Organismes nocifs De telles personnes ont une incidence plus eacuteleveacutee de
maladies immunitaires chroniques y compris les MICI
Dans les pays deacuteveloppeacutes la RCH a eacuteteacute la premiegravere agrave se manifester suivie par la
MC Dans les derniegraveres 20 anneacutees lrsquoincidence de la MC a rattrapeacute celle de la
RCH Dans les pays en voie de deacuteveloppement dans lesquels les MICI sont en
train de faire leur apparition la RCH est plus freacutequente que la MC Par exemple
en Inde il a eacuteteacute constateacute que le rapport RCHMC est de 8 1 (anciennement
101)
Lrsquoincidence de MC connaicirct un pic dans la troisiegraveme deacutecennie et va en
diminuant avec lrsquoacircge Lrsquoincidence de la RCH est stable entre les troisiegraveme et
septiegraveme deacutecennies
Il existe une tendance ininterrompue vers une augmentation de lrsquoincidence et de
la preacutevalence des MICI en Asie (particuliegraverement dans lrsquoAsie de lrsquoEst) Cette
tendance est eacutegalement observeacutee au Japon un pays deacuteveloppeacute du point de vue
socio-eacuteconomique
Alors que chez les jeunes enfants la MC se rencontre plus freacutequemment chez les
filles que chez les garccedilons lrsquoincidence de la MC a eacuteteacute plus eacuteleveacutee chez les
garccedilons que chez les filles ces 10 derniegraveres anneacutees Il est possible qursquoavec le
temps nous allons voir une eacutegalisation entre les deux sexes Le sexe ratio est
deacutejagrave de 11 pour la RCH
La MC se distingue de la RCH par sa localisation au cocirclon proximal par son
atteinte peacuterineacuteale par ses fistules par des granulomes agrave lrsquohistologie et par une
atteinte de toute la paroi intestinale alors que dans la RCH lrsquoatteinte est limiteacutee agrave
la muqueuse Dans la MC 50 des patients preacutesentent des granulomes et 25
ont des fistules Il faut noter que les modes de preacutesentation de la MC et de la
RCH sont tout agrave fait semblables dans des reacutegions aussi diffeacuterentes que
lrsquoAmeacuterique du Nord lrsquoAmeacuterique du Sud lrsquoEurope lrsquoAustralie et la Nouvelle
Zeacutelande
Il existe cependant aussi des diffeacuterences Au Pakistan par exemple beaucoup
moins de manifestations extra-intestinales ont eacuteteacute rapporteacutees pour la MC et la
RCH qursquoen Occident (ougrave si on y inclut les arthralgies 25 de patients
preacutesentent des manifestations extra-intestinales) Au Pakistan peu de patients
preacutesentent des leacutesions peacuteri-anales ou des fistules
En Inde par exemple la MC se preacutesente dix ans plus tard qursquoen Occident
lrsquoatteinte colique est plus freacutequente alors que les fistules semblent ecirctre moins
freacutequentes
Il nrsquoexiste pas de traitement curatif des MICI mais les meacutedicaments actuels
permettent toutefois un controcircle durable de la maladie et une qualiteacute de vie
satisfaisante
Comme toute maladie inflammatoire chronique la prise en charge repose sur un
traitement de fond et un traitement de crise Le premier est destineacute agrave preacutevenir
lrsquoapparition des pousseacutees et prolonger les phases de reacutemission Le second permet
drsquoeacutecourter la dureacutee des pousseacutees inflammatoires et de limiter les symptocircmes
Lors des pousseacutees les 5 amino salicyleacutes (5_asa) sont les antinflammatoires
prescrits chez la majoriteacute des patients en raison de leur bonne toleacuterance Les
corticoiumldes arrivent en deuxiegraveme intention en cas drsquoinefficaciteacute des 5-ASA ou
de pousseacutees seacutevegraveres de la maladie Ils sont plus efficaces mais preacutesentent un
certain nombre drsquoeffets secondaires
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutee pour reacuteguler
lrsquoimmuniteacute des patients et reacuteduire lrsquoinflammation agrave long termeil existe plusieurs
moleacutecules azathioprine mercaptopurine et methotrexateles biotheacuterapies
arrivent en1990 ont ameacutelioreacute la prise en charge elle bloque speacutecifiquement le tnf
alfa facteur drsquoinflammation preacutesent de la maladie Deux moleacutecules sont
indiqueacutees agrave ce jour pour la maladie de Crohn (infliximab lrsquoadalimumab) et une
dans la rectocolite heacutemorragique (infliximab) ces traitements sont reacuteserveacutes aux
formes seacutevegraveres et reacutesistantes aux autres traitements
Par ailleurs la freacutequence et lrsquoimportance des diarrheacutees peuvent entraicircner une
carence nutritionnelle Une suppleacutementassions en fer acide folique zinc
magneacutesium vitamines etc peut ecirctre neacutecessaire par voie orale ou intraveineuse
et chez lrsquoenfant le recours agrave la nutrition enteacuterale exclusive ou en compleacutement
est parfois neacutecessaire
Enfin un traitement chirurgical est reacuteserveacute aux malades reacutesistants agrave un
traitement bien suivi ou encore suite agrave lrsquoapparition de complications
Apregraves 10 ans drsquoeacutevolution plus dun malade sur deux a subi une intervention
chirurgicale permettant drsquoenlever le segment le plus atteint du tube digestif
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutes pou
II Deacutefinition de La maladie de crhon
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du systegraveme
digestif qui eacutevolue par pousseacutees (ou crises) et phases de reacutemission Elle se
caracteacuterise principalement par des crises de douleurs abdominales et de
diarrheacutee qui peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs mois Fatigue perte
de poids et mecircme deacutenutrition peuvent survenir si aucun traitement nrsquoest
entrepris Dans certains cas des symptocircmes non digestifs qui touchent la peau
les articulations ou les yeux peuvent ecirctre associeacutes agrave la maladie
En cas de maladie de Crohn lrsquoinflammation peut toucher nrsquoimporte quelle
partie du tube digestif de la bouche agrave lrsquoanus Mais le plus souvent elle srsquoinstalle
agrave la jonction de lrsquointestin grecircle et du cocirclon (gros intestin) (voir scheacutema)
La maladie a eacuteteacute deacutecrite preacuteciseacutement en 1932 aux Eacutetats-Unis par le Dr Burrill
Bernard Crohn (1884-1983) chirurgien digestif au Mount Sinai Hospital de
New York
En 1993 est deacutecrite une souris preacutesentant une mutation sur le gegravene de
linterleukine 2 et qui a des manifestations digestives proches de la maladie de
Crohn en faisant le premier modegravele animal de la maladie
III La reacutepartition de cette maladie dans le monde et en Algeacuterie
incidence la maladie de Crohn est une maladie rare avec environ 6 cas
par an et pour 100 000 personnes environ 14 million de personnes en
souffrent aux Eacutetats-Unis et 22 millions de personnes en Europe
preacutevalence elle est denviron 140 pour 100 000 On estime agrave 200 000 le
nombre de patients toucheacutes en France en 2011 et agrave 80 000 au Canada en
2006
Selon les zones geacuteographiques et les eacutepoques les autoriteacutes sanitaires affichent
des chiffres tregraves variables Ainsi des eacutepideacutemiologistes jugeaient que la
preacutevalence de la maladie eacutetait comparable en Norvegravege (vers 1995) agrave celle de la
maladie aux Eacutetats-Unis quelques anneacutees plus tocirct (vers 1985) soit 6 agrave
71100000 mais la fondation Crohns and Colitis Foundation of America
eacutevoque un taux denviron 149100000 pour le Canada alors que le NIH eacutevoque
une fourchette bien plus large de 28 agrave 199 pour 100 000 agrave la fin des anneacutees
1980 On note quen Europe la maladie de Crohn est non seulement plus
freacutequente dans les pays nordiques (comme en Ameacuterique) mais quelle est aussi
plus eacuteleveacutee dans les zones les plus septentrionales de ces pays Il a aussi eacuteteacute noteacute
que lincidence de la maladie est plus eacuteleveacutee chez les Juifs ashkeacutenazes de mecircme
que chez les fumeurs
Distribution selon lacircge
La distribution selon lacircge est bimodale La maladie tregraves rarement diagnostiqueacutee
durant la petite enfance tend agrave frapper plus souvent le groupe des adolescents et
des jeunes adultes (20-30 ans) puis des personnes acircgeacutees (50-70 ans) Une sous-
estimation du nombre de malades pourrait exister en raison dun risque de
confusion de maladie de Crohn avec un syndrome du cocirclon irritable
Influence du genre
La maladie de Crohn affecte habituellement plus seacutevegraverement les jeunes filles
que les jeunes hommes le taux de femmes atteintes par la maladie est agrave peine
plus grand que celui des hommes toucheacutes
Incidence en Algeacuterie
En Algeacuterie sa preacutevalence et son incidence ne cessent drsquoaugmenter depuis les
anneacutees 70 au deacutetriment de la tuberculose intestinale Les statistiques
hospitaliegraveres font eacutetat drsquoune progression croissante de la MC plus freacutequemment
rencontreacutee actuellement que la colite ulceacutereuse
Lrsquoincidence eacutevalueacutee sur la peacuteriode 2003ndash2006 a eacuteteacute estimeacutee en moyenne agrave
149105an et une preacutevalence de 2235105 dans la reacutegion drsquoAlger Ces reacutesultats
traduisent une incidence et une preacutevalence faibles
IV La physiopathologie
Les causes de la maladie sont encore inconnues mecircme si certains facteurs sont
privileacutegieacutes
Facteurs immunologiques geacuteneacutetiques environnementaux
Un terrain geacuteneacutetiquement preacutedisposeacute Il a eacuteteacute reacutecemment mis en eacutevidence sur
les chromosomes 12 et 16 un gegravene de preacutedisposition aux MICI
De maniegravere reacutecente la preacutesence danticorps de type ASCA a eacuteteacute mise en
eacutevidence dans 50 agrave 70 des maladies de Crohn alors que ce marqueur est absent
au cours de la RCH (la signification reste agrave preacuteciser)
Il semble de plus en plus clair que linflammation est de nature auto-immune
(crsquoest-agrave-dire un dysfonctionnement du systegraveme immunitaire qui ne reconnaicirct
plus certaines cellules appartenant pourtant agrave lrsquoorganisme) Il est de plus en plus
probable quune telle reacuteaction soit deacuteclencheacutee par un agent infectieux
Il existe des facteurs geacuteneacutetiques de preacutedisposition agrave la maladie Ces facteurs
geacuteneacutetiques sont geacuteneacuteralement associeacutes agrave drsquoautres facteurs de risque pouvant
deacuteclencher la maladie Le risque de transmettre la maladie agrave son enfant est
multiplieacute par 10 agrave 15 si un parent est affecteacute (toutefois il sagit dun risque relatif
par rapport agrave une population non atteinte le risque absolu reste limiteacute) Les
derniegraveres hypothegraveses (en 2007) eacutevoquent quil existe au moins 32 facteurs de
risque geacuteneacutetique (plusieurs gegravenes potentiellement responsables ont eacuteteacute identifieacutes
notamment NOD2 (CARD15)) En 2011 selon lINSERM les variations de pregraves
de 70 gegravenes pourraient ecirctre en cause et notamment certains par effet indirect les
mutations du gegravene IRGM seraient responsables dune augmentation du nombre
des bacteacuteries intestinales qui induirait une inflammation chronique
Le microbiote intestinal de patients atteints de la maladie de Crohn montre une
modification du rapport FirmicutesBacteroidetes avec un rapport qui
srsquoeacutechelonne de 11 agrave 31 au lieu de 101 chez le sujet sain On constate un deacuteficit
marqueacute du groupe Firmicutes agrave la fois en nombre drsquoespegraveces et en proportion La
bacteacuterie Faecalibacterium prausnitzii serait absente ou en tregraves faible quantiteacute
dans le microbiote intestinal des malades de Crohn
Les facteurs environnementaux peuvent accroicirctre le risque de deacutevelopper la
maladie Le mode de vie occidental des pays industrialiseacutes est associeacute au risque
de deacutevelopper la maladie Le tabagisme actif double le risque drsquoapparition de la
maladie surtout chez les femmes Lrsquoarrecirct est tregraves fortement conseilleacute lorsque la
maladie est deacutetecteacutee
Il sagit dune maladie multifactorielle au mecircme titre que la rectocolite
heacutemorragique ou la polyarthrite rhumatoiumldehellip
Lhypothegravese que son deacuteclenchement pourrait ecirctre lieacute agrave un eacutetat de stress important
ou agrave un choc eacutemotif est avanceacutee
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
La preacutevalence de la MC paraicirct ecirctre plus eacuteleveacutee dans les reacutegions urbaines que
dans les reacutegions rurales et dans les classes socio-eacuteconomiques plus privileacutegieacutees
La plupart des eacutetudes montrent que lorsque lrsquoincidence commence agrave augmenter
crsquoest la classe sociale la plus eacuteleveacutee qui est concerneacutee mais qursquoavec le temps la
maladie a tendance agrave toucher tout le monde
En cas de migration dans un pays deacuteveloppeacute avant lrsquoadolescence les individus
venant de zones agrave faible incidence auront une incidence plus importante de
MICI Ceci est particuliegraverement vrai pour la premiegravere geacuteneacuteration neacutee dans une
zone agrave haute incidence
Une des hypothegraveses eacutemises pour expliquer la diffeacuterence drsquoincidence entre les
pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement est laquo lrsquohypothegravese de lrsquohygiegravene raquo
Selon cette hypothegravese les personnes qui ont eacuteteacute moins exposeacutees agrave des infections
dans lrsquoenfance ou agrave des conditions sanitaires insalubres ont tendance agrave perdre les
organismes potentiellement laquo bienveillants raquo ou qui favorisent le deacuteveloppement
des cellules T reacutegulatrices ou bien leur systegraveme immunitaire ne deacuteveloppe pas
une reacuteponse immune suffisamment eacutetendue faute drsquoavoir eacuteteacute exposeacutes agrave des
Organismes nocifs De telles personnes ont une incidence plus eacuteleveacutee de
maladies immunitaires chroniques y compris les MICI
Dans les pays deacuteveloppeacutes la RCH a eacuteteacute la premiegravere agrave se manifester suivie par la
MC Dans les derniegraveres 20 anneacutees lrsquoincidence de la MC a rattrapeacute celle de la
RCH Dans les pays en voie de deacuteveloppement dans lesquels les MICI sont en
train de faire leur apparition la RCH est plus freacutequente que la MC Par exemple
en Inde il a eacuteteacute constateacute que le rapport RCHMC est de 8 1 (anciennement
101)
Lrsquoincidence de MC connaicirct un pic dans la troisiegraveme deacutecennie et va en
diminuant avec lrsquoacircge Lrsquoincidence de la RCH est stable entre les troisiegraveme et
septiegraveme deacutecennies
Il existe une tendance ininterrompue vers une augmentation de lrsquoincidence et de
la preacutevalence des MICI en Asie (particuliegraverement dans lrsquoAsie de lrsquoEst) Cette
tendance est eacutegalement observeacutee au Japon un pays deacuteveloppeacute du point de vue
socio-eacuteconomique
Alors que chez les jeunes enfants la MC se rencontre plus freacutequemment chez les
filles que chez les garccedilons lrsquoincidence de la MC a eacuteteacute plus eacuteleveacutee chez les
garccedilons que chez les filles ces 10 derniegraveres anneacutees Il est possible qursquoavec le
temps nous allons voir une eacutegalisation entre les deux sexes Le sexe ratio est
deacutejagrave de 11 pour la RCH
La MC se distingue de la RCH par sa localisation au cocirclon proximal par son
atteinte peacuterineacuteale par ses fistules par des granulomes agrave lrsquohistologie et par une
atteinte de toute la paroi intestinale alors que dans la RCH lrsquoatteinte est limiteacutee agrave
la muqueuse Dans la MC 50 des patients preacutesentent des granulomes et 25
ont des fistules Il faut noter que les modes de preacutesentation de la MC et de la
RCH sont tout agrave fait semblables dans des reacutegions aussi diffeacuterentes que
lrsquoAmeacuterique du Nord lrsquoAmeacuterique du Sud lrsquoEurope lrsquoAustralie et la Nouvelle
Zeacutelande
Il existe cependant aussi des diffeacuterences Au Pakistan par exemple beaucoup
moins de manifestations extra-intestinales ont eacuteteacute rapporteacutees pour la MC et la
RCH qursquoen Occident (ougrave si on y inclut les arthralgies 25 de patients
preacutesentent des manifestations extra-intestinales) Au Pakistan peu de patients
preacutesentent des leacutesions peacuteri-anales ou des fistules
En Inde par exemple la MC se preacutesente dix ans plus tard qursquoen Occident
lrsquoatteinte colique est plus freacutequente alors que les fistules semblent ecirctre moins
freacutequentes
Il nrsquoexiste pas de traitement curatif des MICI mais les meacutedicaments actuels
permettent toutefois un controcircle durable de la maladie et une qualiteacute de vie
satisfaisante
Comme toute maladie inflammatoire chronique la prise en charge repose sur un
traitement de fond et un traitement de crise Le premier est destineacute agrave preacutevenir
lrsquoapparition des pousseacutees et prolonger les phases de reacutemission Le second permet
drsquoeacutecourter la dureacutee des pousseacutees inflammatoires et de limiter les symptocircmes
Lors des pousseacutees les 5 amino salicyleacutes (5_asa) sont les antinflammatoires
prescrits chez la majoriteacute des patients en raison de leur bonne toleacuterance Les
corticoiumldes arrivent en deuxiegraveme intention en cas drsquoinefficaciteacute des 5-ASA ou
de pousseacutees seacutevegraveres de la maladie Ils sont plus efficaces mais preacutesentent un
certain nombre drsquoeffets secondaires
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutee pour reacuteguler
lrsquoimmuniteacute des patients et reacuteduire lrsquoinflammation agrave long termeil existe plusieurs
moleacutecules azathioprine mercaptopurine et methotrexateles biotheacuterapies
arrivent en1990 ont ameacutelioreacute la prise en charge elle bloque speacutecifiquement le tnf
alfa facteur drsquoinflammation preacutesent de la maladie Deux moleacutecules sont
indiqueacutees agrave ce jour pour la maladie de Crohn (infliximab lrsquoadalimumab) et une
dans la rectocolite heacutemorragique (infliximab) ces traitements sont reacuteserveacutes aux
formes seacutevegraveres et reacutesistantes aux autres traitements
Par ailleurs la freacutequence et lrsquoimportance des diarrheacutees peuvent entraicircner une
carence nutritionnelle Une suppleacutementassions en fer acide folique zinc
magneacutesium vitamines etc peut ecirctre neacutecessaire par voie orale ou intraveineuse
et chez lrsquoenfant le recours agrave la nutrition enteacuterale exclusive ou en compleacutement
est parfois neacutecessaire
Enfin un traitement chirurgical est reacuteserveacute aux malades reacutesistants agrave un
traitement bien suivi ou encore suite agrave lrsquoapparition de complications
Apregraves 10 ans drsquoeacutevolution plus dun malade sur deux a subi une intervention
chirurgicale permettant drsquoenlever le segment le plus atteint du tube digestif
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutes pou
II Deacutefinition de La maladie de crhon
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du systegraveme
digestif qui eacutevolue par pousseacutees (ou crises) et phases de reacutemission Elle se
caracteacuterise principalement par des crises de douleurs abdominales et de
diarrheacutee qui peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs mois Fatigue perte
de poids et mecircme deacutenutrition peuvent survenir si aucun traitement nrsquoest
entrepris Dans certains cas des symptocircmes non digestifs qui touchent la peau
les articulations ou les yeux peuvent ecirctre associeacutes agrave la maladie
En cas de maladie de Crohn lrsquoinflammation peut toucher nrsquoimporte quelle
partie du tube digestif de la bouche agrave lrsquoanus Mais le plus souvent elle srsquoinstalle
agrave la jonction de lrsquointestin grecircle et du cocirclon (gros intestin) (voir scheacutema)
La maladie a eacuteteacute deacutecrite preacuteciseacutement en 1932 aux Eacutetats-Unis par le Dr Burrill
Bernard Crohn (1884-1983) chirurgien digestif au Mount Sinai Hospital de
New York
En 1993 est deacutecrite une souris preacutesentant une mutation sur le gegravene de
linterleukine 2 et qui a des manifestations digestives proches de la maladie de
Crohn en faisant le premier modegravele animal de la maladie
III La reacutepartition de cette maladie dans le monde et en Algeacuterie
incidence la maladie de Crohn est une maladie rare avec environ 6 cas
par an et pour 100 000 personnes environ 14 million de personnes en
souffrent aux Eacutetats-Unis et 22 millions de personnes en Europe
preacutevalence elle est denviron 140 pour 100 000 On estime agrave 200 000 le
nombre de patients toucheacutes en France en 2011 et agrave 80 000 au Canada en
2006
Selon les zones geacuteographiques et les eacutepoques les autoriteacutes sanitaires affichent
des chiffres tregraves variables Ainsi des eacutepideacutemiologistes jugeaient que la
preacutevalence de la maladie eacutetait comparable en Norvegravege (vers 1995) agrave celle de la
maladie aux Eacutetats-Unis quelques anneacutees plus tocirct (vers 1985) soit 6 agrave
71100000 mais la fondation Crohns and Colitis Foundation of America
eacutevoque un taux denviron 149100000 pour le Canada alors que le NIH eacutevoque
une fourchette bien plus large de 28 agrave 199 pour 100 000 agrave la fin des anneacutees
1980 On note quen Europe la maladie de Crohn est non seulement plus
freacutequente dans les pays nordiques (comme en Ameacuterique) mais quelle est aussi
plus eacuteleveacutee dans les zones les plus septentrionales de ces pays Il a aussi eacuteteacute noteacute
que lincidence de la maladie est plus eacuteleveacutee chez les Juifs ashkeacutenazes de mecircme
que chez les fumeurs
Distribution selon lacircge
La distribution selon lacircge est bimodale La maladie tregraves rarement diagnostiqueacutee
durant la petite enfance tend agrave frapper plus souvent le groupe des adolescents et
des jeunes adultes (20-30 ans) puis des personnes acircgeacutees (50-70 ans) Une sous-
estimation du nombre de malades pourrait exister en raison dun risque de
confusion de maladie de Crohn avec un syndrome du cocirclon irritable
Influence du genre
La maladie de Crohn affecte habituellement plus seacutevegraverement les jeunes filles
que les jeunes hommes le taux de femmes atteintes par la maladie est agrave peine
plus grand que celui des hommes toucheacutes
Incidence en Algeacuterie
En Algeacuterie sa preacutevalence et son incidence ne cessent drsquoaugmenter depuis les
anneacutees 70 au deacutetriment de la tuberculose intestinale Les statistiques
hospitaliegraveres font eacutetat drsquoune progression croissante de la MC plus freacutequemment
rencontreacutee actuellement que la colite ulceacutereuse
Lrsquoincidence eacutevalueacutee sur la peacuteriode 2003ndash2006 a eacuteteacute estimeacutee en moyenne agrave
149105an et une preacutevalence de 2235105 dans la reacutegion drsquoAlger Ces reacutesultats
traduisent une incidence et une preacutevalence faibles
IV La physiopathologie
Les causes de la maladie sont encore inconnues mecircme si certains facteurs sont
privileacutegieacutes
Facteurs immunologiques geacuteneacutetiques environnementaux
Un terrain geacuteneacutetiquement preacutedisposeacute Il a eacuteteacute reacutecemment mis en eacutevidence sur
les chromosomes 12 et 16 un gegravene de preacutedisposition aux MICI
De maniegravere reacutecente la preacutesence danticorps de type ASCA a eacuteteacute mise en
eacutevidence dans 50 agrave 70 des maladies de Crohn alors que ce marqueur est absent
au cours de la RCH (la signification reste agrave preacuteciser)
Il semble de plus en plus clair que linflammation est de nature auto-immune
(crsquoest-agrave-dire un dysfonctionnement du systegraveme immunitaire qui ne reconnaicirct
plus certaines cellules appartenant pourtant agrave lrsquoorganisme) Il est de plus en plus
probable quune telle reacuteaction soit deacuteclencheacutee par un agent infectieux
Il existe des facteurs geacuteneacutetiques de preacutedisposition agrave la maladie Ces facteurs
geacuteneacutetiques sont geacuteneacuteralement associeacutes agrave drsquoautres facteurs de risque pouvant
deacuteclencher la maladie Le risque de transmettre la maladie agrave son enfant est
multiplieacute par 10 agrave 15 si un parent est affecteacute (toutefois il sagit dun risque relatif
par rapport agrave une population non atteinte le risque absolu reste limiteacute) Les
derniegraveres hypothegraveses (en 2007) eacutevoquent quil existe au moins 32 facteurs de
risque geacuteneacutetique (plusieurs gegravenes potentiellement responsables ont eacuteteacute identifieacutes
notamment NOD2 (CARD15)) En 2011 selon lINSERM les variations de pregraves
de 70 gegravenes pourraient ecirctre en cause et notamment certains par effet indirect les
mutations du gegravene IRGM seraient responsables dune augmentation du nombre
des bacteacuteries intestinales qui induirait une inflammation chronique
Le microbiote intestinal de patients atteints de la maladie de Crohn montre une
modification du rapport FirmicutesBacteroidetes avec un rapport qui
srsquoeacutechelonne de 11 agrave 31 au lieu de 101 chez le sujet sain On constate un deacuteficit
marqueacute du groupe Firmicutes agrave la fois en nombre drsquoespegraveces et en proportion La
bacteacuterie Faecalibacterium prausnitzii serait absente ou en tregraves faible quantiteacute
dans le microbiote intestinal des malades de Crohn
Les facteurs environnementaux peuvent accroicirctre le risque de deacutevelopper la
maladie Le mode de vie occidental des pays industrialiseacutes est associeacute au risque
de deacutevelopper la maladie Le tabagisme actif double le risque drsquoapparition de la
maladie surtout chez les femmes Lrsquoarrecirct est tregraves fortement conseilleacute lorsque la
maladie est deacutetecteacutee
Il sagit dune maladie multifactorielle au mecircme titre que la rectocolite
heacutemorragique ou la polyarthrite rhumatoiumldehellip
Lhypothegravese que son deacuteclenchement pourrait ecirctre lieacute agrave un eacutetat de stress important
ou agrave un choc eacutemotif est avanceacutee
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
lrsquoAmeacuterique du Nord lrsquoAmeacuterique du Sud lrsquoEurope lrsquoAustralie et la Nouvelle
Zeacutelande
Il existe cependant aussi des diffeacuterences Au Pakistan par exemple beaucoup
moins de manifestations extra-intestinales ont eacuteteacute rapporteacutees pour la MC et la
RCH qursquoen Occident (ougrave si on y inclut les arthralgies 25 de patients
preacutesentent des manifestations extra-intestinales) Au Pakistan peu de patients
preacutesentent des leacutesions peacuteri-anales ou des fistules
En Inde par exemple la MC se preacutesente dix ans plus tard qursquoen Occident
lrsquoatteinte colique est plus freacutequente alors que les fistules semblent ecirctre moins
freacutequentes
Il nrsquoexiste pas de traitement curatif des MICI mais les meacutedicaments actuels
permettent toutefois un controcircle durable de la maladie et une qualiteacute de vie
satisfaisante
Comme toute maladie inflammatoire chronique la prise en charge repose sur un
traitement de fond et un traitement de crise Le premier est destineacute agrave preacutevenir
lrsquoapparition des pousseacutees et prolonger les phases de reacutemission Le second permet
drsquoeacutecourter la dureacutee des pousseacutees inflammatoires et de limiter les symptocircmes
Lors des pousseacutees les 5 amino salicyleacutes (5_asa) sont les antinflammatoires
prescrits chez la majoriteacute des patients en raison de leur bonne toleacuterance Les
corticoiumldes arrivent en deuxiegraveme intention en cas drsquoinefficaciteacute des 5-ASA ou
de pousseacutees seacutevegraveres de la maladie Ils sont plus efficaces mais preacutesentent un
certain nombre drsquoeffets secondaires
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutee pour reacuteguler
lrsquoimmuniteacute des patients et reacuteduire lrsquoinflammation agrave long termeil existe plusieurs
moleacutecules azathioprine mercaptopurine et methotrexateles biotheacuterapies
arrivent en1990 ont ameacutelioreacute la prise en charge elle bloque speacutecifiquement le tnf
alfa facteur drsquoinflammation preacutesent de la maladie Deux moleacutecules sont
indiqueacutees agrave ce jour pour la maladie de Crohn (infliximab lrsquoadalimumab) et une
dans la rectocolite heacutemorragique (infliximab) ces traitements sont reacuteserveacutes aux
formes seacutevegraveres et reacutesistantes aux autres traitements
Par ailleurs la freacutequence et lrsquoimportance des diarrheacutees peuvent entraicircner une
carence nutritionnelle Une suppleacutementassions en fer acide folique zinc
magneacutesium vitamines etc peut ecirctre neacutecessaire par voie orale ou intraveineuse
et chez lrsquoenfant le recours agrave la nutrition enteacuterale exclusive ou en compleacutement
est parfois neacutecessaire
Enfin un traitement chirurgical est reacuteserveacute aux malades reacutesistants agrave un
traitement bien suivi ou encore suite agrave lrsquoapparition de complications
Apregraves 10 ans drsquoeacutevolution plus dun malade sur deux a subi une intervention
chirurgicale permettant drsquoenlever le segment le plus atteint du tube digestif
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutes pou
II Deacutefinition de La maladie de crhon
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du systegraveme
digestif qui eacutevolue par pousseacutees (ou crises) et phases de reacutemission Elle se
caracteacuterise principalement par des crises de douleurs abdominales et de
diarrheacutee qui peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs mois Fatigue perte
de poids et mecircme deacutenutrition peuvent survenir si aucun traitement nrsquoest
entrepris Dans certains cas des symptocircmes non digestifs qui touchent la peau
les articulations ou les yeux peuvent ecirctre associeacutes agrave la maladie
En cas de maladie de Crohn lrsquoinflammation peut toucher nrsquoimporte quelle
partie du tube digestif de la bouche agrave lrsquoanus Mais le plus souvent elle srsquoinstalle
agrave la jonction de lrsquointestin grecircle et du cocirclon (gros intestin) (voir scheacutema)
La maladie a eacuteteacute deacutecrite preacuteciseacutement en 1932 aux Eacutetats-Unis par le Dr Burrill
Bernard Crohn (1884-1983) chirurgien digestif au Mount Sinai Hospital de
New York
En 1993 est deacutecrite une souris preacutesentant une mutation sur le gegravene de
linterleukine 2 et qui a des manifestations digestives proches de la maladie de
Crohn en faisant le premier modegravele animal de la maladie
III La reacutepartition de cette maladie dans le monde et en Algeacuterie
incidence la maladie de Crohn est une maladie rare avec environ 6 cas
par an et pour 100 000 personnes environ 14 million de personnes en
souffrent aux Eacutetats-Unis et 22 millions de personnes en Europe
preacutevalence elle est denviron 140 pour 100 000 On estime agrave 200 000 le
nombre de patients toucheacutes en France en 2011 et agrave 80 000 au Canada en
2006
Selon les zones geacuteographiques et les eacutepoques les autoriteacutes sanitaires affichent
des chiffres tregraves variables Ainsi des eacutepideacutemiologistes jugeaient que la
preacutevalence de la maladie eacutetait comparable en Norvegravege (vers 1995) agrave celle de la
maladie aux Eacutetats-Unis quelques anneacutees plus tocirct (vers 1985) soit 6 agrave
71100000 mais la fondation Crohns and Colitis Foundation of America
eacutevoque un taux denviron 149100000 pour le Canada alors que le NIH eacutevoque
une fourchette bien plus large de 28 agrave 199 pour 100 000 agrave la fin des anneacutees
1980 On note quen Europe la maladie de Crohn est non seulement plus
freacutequente dans les pays nordiques (comme en Ameacuterique) mais quelle est aussi
plus eacuteleveacutee dans les zones les plus septentrionales de ces pays Il a aussi eacuteteacute noteacute
que lincidence de la maladie est plus eacuteleveacutee chez les Juifs ashkeacutenazes de mecircme
que chez les fumeurs
Distribution selon lacircge
La distribution selon lacircge est bimodale La maladie tregraves rarement diagnostiqueacutee
durant la petite enfance tend agrave frapper plus souvent le groupe des adolescents et
des jeunes adultes (20-30 ans) puis des personnes acircgeacutees (50-70 ans) Une sous-
estimation du nombre de malades pourrait exister en raison dun risque de
confusion de maladie de Crohn avec un syndrome du cocirclon irritable
Influence du genre
La maladie de Crohn affecte habituellement plus seacutevegraverement les jeunes filles
que les jeunes hommes le taux de femmes atteintes par la maladie est agrave peine
plus grand que celui des hommes toucheacutes
Incidence en Algeacuterie
En Algeacuterie sa preacutevalence et son incidence ne cessent drsquoaugmenter depuis les
anneacutees 70 au deacutetriment de la tuberculose intestinale Les statistiques
hospitaliegraveres font eacutetat drsquoune progression croissante de la MC plus freacutequemment
rencontreacutee actuellement que la colite ulceacutereuse
Lrsquoincidence eacutevalueacutee sur la peacuteriode 2003ndash2006 a eacuteteacute estimeacutee en moyenne agrave
149105an et une preacutevalence de 2235105 dans la reacutegion drsquoAlger Ces reacutesultats
traduisent une incidence et une preacutevalence faibles
IV La physiopathologie
Les causes de la maladie sont encore inconnues mecircme si certains facteurs sont
privileacutegieacutes
Facteurs immunologiques geacuteneacutetiques environnementaux
Un terrain geacuteneacutetiquement preacutedisposeacute Il a eacuteteacute reacutecemment mis en eacutevidence sur
les chromosomes 12 et 16 un gegravene de preacutedisposition aux MICI
De maniegravere reacutecente la preacutesence danticorps de type ASCA a eacuteteacute mise en
eacutevidence dans 50 agrave 70 des maladies de Crohn alors que ce marqueur est absent
au cours de la RCH (la signification reste agrave preacuteciser)
Il semble de plus en plus clair que linflammation est de nature auto-immune
(crsquoest-agrave-dire un dysfonctionnement du systegraveme immunitaire qui ne reconnaicirct
plus certaines cellules appartenant pourtant agrave lrsquoorganisme) Il est de plus en plus
probable quune telle reacuteaction soit deacuteclencheacutee par un agent infectieux
Il existe des facteurs geacuteneacutetiques de preacutedisposition agrave la maladie Ces facteurs
geacuteneacutetiques sont geacuteneacuteralement associeacutes agrave drsquoautres facteurs de risque pouvant
deacuteclencher la maladie Le risque de transmettre la maladie agrave son enfant est
multiplieacute par 10 agrave 15 si un parent est affecteacute (toutefois il sagit dun risque relatif
par rapport agrave une population non atteinte le risque absolu reste limiteacute) Les
derniegraveres hypothegraveses (en 2007) eacutevoquent quil existe au moins 32 facteurs de
risque geacuteneacutetique (plusieurs gegravenes potentiellement responsables ont eacuteteacute identifieacutes
notamment NOD2 (CARD15)) En 2011 selon lINSERM les variations de pregraves
de 70 gegravenes pourraient ecirctre en cause et notamment certains par effet indirect les
mutations du gegravene IRGM seraient responsables dune augmentation du nombre
des bacteacuteries intestinales qui induirait une inflammation chronique
Le microbiote intestinal de patients atteints de la maladie de Crohn montre une
modification du rapport FirmicutesBacteroidetes avec un rapport qui
srsquoeacutechelonne de 11 agrave 31 au lieu de 101 chez le sujet sain On constate un deacuteficit
marqueacute du groupe Firmicutes agrave la fois en nombre drsquoespegraveces et en proportion La
bacteacuterie Faecalibacterium prausnitzii serait absente ou en tregraves faible quantiteacute
dans le microbiote intestinal des malades de Crohn
Les facteurs environnementaux peuvent accroicirctre le risque de deacutevelopper la
maladie Le mode de vie occidental des pays industrialiseacutes est associeacute au risque
de deacutevelopper la maladie Le tabagisme actif double le risque drsquoapparition de la
maladie surtout chez les femmes Lrsquoarrecirct est tregraves fortement conseilleacute lorsque la
maladie est deacutetecteacutee
Il sagit dune maladie multifactorielle au mecircme titre que la rectocolite
heacutemorragique ou la polyarthrite rhumatoiumldehellip
Lhypothegravese que son deacuteclenchement pourrait ecirctre lieacute agrave un eacutetat de stress important
ou agrave un choc eacutemotif est avanceacutee
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Apregraves 10 ans drsquoeacutevolution plus dun malade sur deux a subi une intervention
chirurgicale permettant drsquoenlever le segment le plus atteint du tube digestif
En traitement de fond les immunomodulateurs sont utiliseacutes pou
II Deacutefinition de La maladie de crhon
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du systegraveme
digestif qui eacutevolue par pousseacutees (ou crises) et phases de reacutemission Elle se
caracteacuterise principalement par des crises de douleurs abdominales et de
diarrheacutee qui peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs mois Fatigue perte
de poids et mecircme deacutenutrition peuvent survenir si aucun traitement nrsquoest
entrepris Dans certains cas des symptocircmes non digestifs qui touchent la peau
les articulations ou les yeux peuvent ecirctre associeacutes agrave la maladie
En cas de maladie de Crohn lrsquoinflammation peut toucher nrsquoimporte quelle
partie du tube digestif de la bouche agrave lrsquoanus Mais le plus souvent elle srsquoinstalle
agrave la jonction de lrsquointestin grecircle et du cocirclon (gros intestin) (voir scheacutema)
La maladie a eacuteteacute deacutecrite preacuteciseacutement en 1932 aux Eacutetats-Unis par le Dr Burrill
Bernard Crohn (1884-1983) chirurgien digestif au Mount Sinai Hospital de
New York
En 1993 est deacutecrite une souris preacutesentant une mutation sur le gegravene de
linterleukine 2 et qui a des manifestations digestives proches de la maladie de
Crohn en faisant le premier modegravele animal de la maladie
III La reacutepartition de cette maladie dans le monde et en Algeacuterie
incidence la maladie de Crohn est une maladie rare avec environ 6 cas
par an et pour 100 000 personnes environ 14 million de personnes en
souffrent aux Eacutetats-Unis et 22 millions de personnes en Europe
preacutevalence elle est denviron 140 pour 100 000 On estime agrave 200 000 le
nombre de patients toucheacutes en France en 2011 et agrave 80 000 au Canada en
2006
Selon les zones geacuteographiques et les eacutepoques les autoriteacutes sanitaires affichent
des chiffres tregraves variables Ainsi des eacutepideacutemiologistes jugeaient que la
preacutevalence de la maladie eacutetait comparable en Norvegravege (vers 1995) agrave celle de la
maladie aux Eacutetats-Unis quelques anneacutees plus tocirct (vers 1985) soit 6 agrave
71100000 mais la fondation Crohns and Colitis Foundation of America
eacutevoque un taux denviron 149100000 pour le Canada alors que le NIH eacutevoque
une fourchette bien plus large de 28 agrave 199 pour 100 000 agrave la fin des anneacutees
1980 On note quen Europe la maladie de Crohn est non seulement plus
freacutequente dans les pays nordiques (comme en Ameacuterique) mais quelle est aussi
plus eacuteleveacutee dans les zones les plus septentrionales de ces pays Il a aussi eacuteteacute noteacute
que lincidence de la maladie est plus eacuteleveacutee chez les Juifs ashkeacutenazes de mecircme
que chez les fumeurs
Distribution selon lacircge
La distribution selon lacircge est bimodale La maladie tregraves rarement diagnostiqueacutee
durant la petite enfance tend agrave frapper plus souvent le groupe des adolescents et
des jeunes adultes (20-30 ans) puis des personnes acircgeacutees (50-70 ans) Une sous-
estimation du nombre de malades pourrait exister en raison dun risque de
confusion de maladie de Crohn avec un syndrome du cocirclon irritable
Influence du genre
La maladie de Crohn affecte habituellement plus seacutevegraverement les jeunes filles
que les jeunes hommes le taux de femmes atteintes par la maladie est agrave peine
plus grand que celui des hommes toucheacutes
Incidence en Algeacuterie
En Algeacuterie sa preacutevalence et son incidence ne cessent drsquoaugmenter depuis les
anneacutees 70 au deacutetriment de la tuberculose intestinale Les statistiques
hospitaliegraveres font eacutetat drsquoune progression croissante de la MC plus freacutequemment
rencontreacutee actuellement que la colite ulceacutereuse
Lrsquoincidence eacutevalueacutee sur la peacuteriode 2003ndash2006 a eacuteteacute estimeacutee en moyenne agrave
149105an et une preacutevalence de 2235105 dans la reacutegion drsquoAlger Ces reacutesultats
traduisent une incidence et une preacutevalence faibles
IV La physiopathologie
Les causes de la maladie sont encore inconnues mecircme si certains facteurs sont
privileacutegieacutes
Facteurs immunologiques geacuteneacutetiques environnementaux
Un terrain geacuteneacutetiquement preacutedisposeacute Il a eacuteteacute reacutecemment mis en eacutevidence sur
les chromosomes 12 et 16 un gegravene de preacutedisposition aux MICI
De maniegravere reacutecente la preacutesence danticorps de type ASCA a eacuteteacute mise en
eacutevidence dans 50 agrave 70 des maladies de Crohn alors que ce marqueur est absent
au cours de la RCH (la signification reste agrave preacuteciser)
Il semble de plus en plus clair que linflammation est de nature auto-immune
(crsquoest-agrave-dire un dysfonctionnement du systegraveme immunitaire qui ne reconnaicirct
plus certaines cellules appartenant pourtant agrave lrsquoorganisme) Il est de plus en plus
probable quune telle reacuteaction soit deacuteclencheacutee par un agent infectieux
Il existe des facteurs geacuteneacutetiques de preacutedisposition agrave la maladie Ces facteurs
geacuteneacutetiques sont geacuteneacuteralement associeacutes agrave drsquoautres facteurs de risque pouvant
deacuteclencher la maladie Le risque de transmettre la maladie agrave son enfant est
multiplieacute par 10 agrave 15 si un parent est affecteacute (toutefois il sagit dun risque relatif
par rapport agrave une population non atteinte le risque absolu reste limiteacute) Les
derniegraveres hypothegraveses (en 2007) eacutevoquent quil existe au moins 32 facteurs de
risque geacuteneacutetique (plusieurs gegravenes potentiellement responsables ont eacuteteacute identifieacutes
notamment NOD2 (CARD15)) En 2011 selon lINSERM les variations de pregraves
de 70 gegravenes pourraient ecirctre en cause et notamment certains par effet indirect les
mutations du gegravene IRGM seraient responsables dune augmentation du nombre
des bacteacuteries intestinales qui induirait une inflammation chronique
Le microbiote intestinal de patients atteints de la maladie de Crohn montre une
modification du rapport FirmicutesBacteroidetes avec un rapport qui
srsquoeacutechelonne de 11 agrave 31 au lieu de 101 chez le sujet sain On constate un deacuteficit
marqueacute du groupe Firmicutes agrave la fois en nombre drsquoespegraveces et en proportion La
bacteacuterie Faecalibacterium prausnitzii serait absente ou en tregraves faible quantiteacute
dans le microbiote intestinal des malades de Crohn
Les facteurs environnementaux peuvent accroicirctre le risque de deacutevelopper la
maladie Le mode de vie occidental des pays industrialiseacutes est associeacute au risque
de deacutevelopper la maladie Le tabagisme actif double le risque drsquoapparition de la
maladie surtout chez les femmes Lrsquoarrecirct est tregraves fortement conseilleacute lorsque la
maladie est deacutetecteacutee
Il sagit dune maladie multifactorielle au mecircme titre que la rectocolite
heacutemorragique ou la polyarthrite rhumatoiumldehellip
Lhypothegravese que son deacuteclenchement pourrait ecirctre lieacute agrave un eacutetat de stress important
ou agrave un choc eacutemotif est avanceacutee
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
II Deacutefinition de La maladie de crhon
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du systegraveme
digestif qui eacutevolue par pousseacutees (ou crises) et phases de reacutemission Elle se
caracteacuterise principalement par des crises de douleurs abdominales et de
diarrheacutee qui peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs mois Fatigue perte
de poids et mecircme deacutenutrition peuvent survenir si aucun traitement nrsquoest
entrepris Dans certains cas des symptocircmes non digestifs qui touchent la peau
les articulations ou les yeux peuvent ecirctre associeacutes agrave la maladie
En cas de maladie de Crohn lrsquoinflammation peut toucher nrsquoimporte quelle
partie du tube digestif de la bouche agrave lrsquoanus Mais le plus souvent elle srsquoinstalle
agrave la jonction de lrsquointestin grecircle et du cocirclon (gros intestin) (voir scheacutema)
La maladie a eacuteteacute deacutecrite preacuteciseacutement en 1932 aux Eacutetats-Unis par le Dr Burrill
Bernard Crohn (1884-1983) chirurgien digestif au Mount Sinai Hospital de
New York
En 1993 est deacutecrite une souris preacutesentant une mutation sur le gegravene de
linterleukine 2 et qui a des manifestations digestives proches de la maladie de
Crohn en faisant le premier modegravele animal de la maladie
III La reacutepartition de cette maladie dans le monde et en Algeacuterie
incidence la maladie de Crohn est une maladie rare avec environ 6 cas
par an et pour 100 000 personnes environ 14 million de personnes en
souffrent aux Eacutetats-Unis et 22 millions de personnes en Europe
preacutevalence elle est denviron 140 pour 100 000 On estime agrave 200 000 le
nombre de patients toucheacutes en France en 2011 et agrave 80 000 au Canada en
2006
Selon les zones geacuteographiques et les eacutepoques les autoriteacutes sanitaires affichent
des chiffres tregraves variables Ainsi des eacutepideacutemiologistes jugeaient que la
preacutevalence de la maladie eacutetait comparable en Norvegravege (vers 1995) agrave celle de la
maladie aux Eacutetats-Unis quelques anneacutees plus tocirct (vers 1985) soit 6 agrave
71100000 mais la fondation Crohns and Colitis Foundation of America
eacutevoque un taux denviron 149100000 pour le Canada alors que le NIH eacutevoque
une fourchette bien plus large de 28 agrave 199 pour 100 000 agrave la fin des anneacutees
1980 On note quen Europe la maladie de Crohn est non seulement plus
freacutequente dans les pays nordiques (comme en Ameacuterique) mais quelle est aussi
plus eacuteleveacutee dans les zones les plus septentrionales de ces pays Il a aussi eacuteteacute noteacute
que lincidence de la maladie est plus eacuteleveacutee chez les Juifs ashkeacutenazes de mecircme
que chez les fumeurs
Distribution selon lacircge
La distribution selon lacircge est bimodale La maladie tregraves rarement diagnostiqueacutee
durant la petite enfance tend agrave frapper plus souvent le groupe des adolescents et
des jeunes adultes (20-30 ans) puis des personnes acircgeacutees (50-70 ans) Une sous-
estimation du nombre de malades pourrait exister en raison dun risque de
confusion de maladie de Crohn avec un syndrome du cocirclon irritable
Influence du genre
La maladie de Crohn affecte habituellement plus seacutevegraverement les jeunes filles
que les jeunes hommes le taux de femmes atteintes par la maladie est agrave peine
plus grand que celui des hommes toucheacutes
Incidence en Algeacuterie
En Algeacuterie sa preacutevalence et son incidence ne cessent drsquoaugmenter depuis les
anneacutees 70 au deacutetriment de la tuberculose intestinale Les statistiques
hospitaliegraveres font eacutetat drsquoune progression croissante de la MC plus freacutequemment
rencontreacutee actuellement que la colite ulceacutereuse
Lrsquoincidence eacutevalueacutee sur la peacuteriode 2003ndash2006 a eacuteteacute estimeacutee en moyenne agrave
149105an et une preacutevalence de 2235105 dans la reacutegion drsquoAlger Ces reacutesultats
traduisent une incidence et une preacutevalence faibles
IV La physiopathologie
Les causes de la maladie sont encore inconnues mecircme si certains facteurs sont
privileacutegieacutes
Facteurs immunologiques geacuteneacutetiques environnementaux
Un terrain geacuteneacutetiquement preacutedisposeacute Il a eacuteteacute reacutecemment mis en eacutevidence sur
les chromosomes 12 et 16 un gegravene de preacutedisposition aux MICI
De maniegravere reacutecente la preacutesence danticorps de type ASCA a eacuteteacute mise en
eacutevidence dans 50 agrave 70 des maladies de Crohn alors que ce marqueur est absent
au cours de la RCH (la signification reste agrave preacuteciser)
Il semble de plus en plus clair que linflammation est de nature auto-immune
(crsquoest-agrave-dire un dysfonctionnement du systegraveme immunitaire qui ne reconnaicirct
plus certaines cellules appartenant pourtant agrave lrsquoorganisme) Il est de plus en plus
probable quune telle reacuteaction soit deacuteclencheacutee par un agent infectieux
Il existe des facteurs geacuteneacutetiques de preacutedisposition agrave la maladie Ces facteurs
geacuteneacutetiques sont geacuteneacuteralement associeacutes agrave drsquoautres facteurs de risque pouvant
deacuteclencher la maladie Le risque de transmettre la maladie agrave son enfant est
multiplieacute par 10 agrave 15 si un parent est affecteacute (toutefois il sagit dun risque relatif
par rapport agrave une population non atteinte le risque absolu reste limiteacute) Les
derniegraveres hypothegraveses (en 2007) eacutevoquent quil existe au moins 32 facteurs de
risque geacuteneacutetique (plusieurs gegravenes potentiellement responsables ont eacuteteacute identifieacutes
notamment NOD2 (CARD15)) En 2011 selon lINSERM les variations de pregraves
de 70 gegravenes pourraient ecirctre en cause et notamment certains par effet indirect les
mutations du gegravene IRGM seraient responsables dune augmentation du nombre
des bacteacuteries intestinales qui induirait une inflammation chronique
Le microbiote intestinal de patients atteints de la maladie de Crohn montre une
modification du rapport FirmicutesBacteroidetes avec un rapport qui
srsquoeacutechelonne de 11 agrave 31 au lieu de 101 chez le sujet sain On constate un deacuteficit
marqueacute du groupe Firmicutes agrave la fois en nombre drsquoespegraveces et en proportion La
bacteacuterie Faecalibacterium prausnitzii serait absente ou en tregraves faible quantiteacute
dans le microbiote intestinal des malades de Crohn
Les facteurs environnementaux peuvent accroicirctre le risque de deacutevelopper la
maladie Le mode de vie occidental des pays industrialiseacutes est associeacute au risque
de deacutevelopper la maladie Le tabagisme actif double le risque drsquoapparition de la
maladie surtout chez les femmes Lrsquoarrecirct est tregraves fortement conseilleacute lorsque la
maladie est deacutetecteacutee
Il sagit dune maladie multifactorielle au mecircme titre que la rectocolite
heacutemorragique ou la polyarthrite rhumatoiumldehellip
Lhypothegravese que son deacuteclenchement pourrait ecirctre lieacute agrave un eacutetat de stress important
ou agrave un choc eacutemotif est avanceacutee
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
III La reacutepartition de cette maladie dans le monde et en Algeacuterie
incidence la maladie de Crohn est une maladie rare avec environ 6 cas
par an et pour 100 000 personnes environ 14 million de personnes en
souffrent aux Eacutetats-Unis et 22 millions de personnes en Europe
preacutevalence elle est denviron 140 pour 100 000 On estime agrave 200 000 le
nombre de patients toucheacutes en France en 2011 et agrave 80 000 au Canada en
2006
Selon les zones geacuteographiques et les eacutepoques les autoriteacutes sanitaires affichent
des chiffres tregraves variables Ainsi des eacutepideacutemiologistes jugeaient que la
preacutevalence de la maladie eacutetait comparable en Norvegravege (vers 1995) agrave celle de la
maladie aux Eacutetats-Unis quelques anneacutees plus tocirct (vers 1985) soit 6 agrave
71100000 mais la fondation Crohns and Colitis Foundation of America
eacutevoque un taux denviron 149100000 pour le Canada alors que le NIH eacutevoque
une fourchette bien plus large de 28 agrave 199 pour 100 000 agrave la fin des anneacutees
1980 On note quen Europe la maladie de Crohn est non seulement plus
freacutequente dans les pays nordiques (comme en Ameacuterique) mais quelle est aussi
plus eacuteleveacutee dans les zones les plus septentrionales de ces pays Il a aussi eacuteteacute noteacute
que lincidence de la maladie est plus eacuteleveacutee chez les Juifs ashkeacutenazes de mecircme
que chez les fumeurs
Distribution selon lacircge
La distribution selon lacircge est bimodale La maladie tregraves rarement diagnostiqueacutee
durant la petite enfance tend agrave frapper plus souvent le groupe des adolescents et
des jeunes adultes (20-30 ans) puis des personnes acircgeacutees (50-70 ans) Une sous-
estimation du nombre de malades pourrait exister en raison dun risque de
confusion de maladie de Crohn avec un syndrome du cocirclon irritable
Influence du genre
La maladie de Crohn affecte habituellement plus seacutevegraverement les jeunes filles
que les jeunes hommes le taux de femmes atteintes par la maladie est agrave peine
plus grand que celui des hommes toucheacutes
Incidence en Algeacuterie
En Algeacuterie sa preacutevalence et son incidence ne cessent drsquoaugmenter depuis les
anneacutees 70 au deacutetriment de la tuberculose intestinale Les statistiques
hospitaliegraveres font eacutetat drsquoune progression croissante de la MC plus freacutequemment
rencontreacutee actuellement que la colite ulceacutereuse
Lrsquoincidence eacutevalueacutee sur la peacuteriode 2003ndash2006 a eacuteteacute estimeacutee en moyenne agrave
149105an et une preacutevalence de 2235105 dans la reacutegion drsquoAlger Ces reacutesultats
traduisent une incidence et une preacutevalence faibles
IV La physiopathologie
Les causes de la maladie sont encore inconnues mecircme si certains facteurs sont
privileacutegieacutes
Facteurs immunologiques geacuteneacutetiques environnementaux
Un terrain geacuteneacutetiquement preacutedisposeacute Il a eacuteteacute reacutecemment mis en eacutevidence sur
les chromosomes 12 et 16 un gegravene de preacutedisposition aux MICI
De maniegravere reacutecente la preacutesence danticorps de type ASCA a eacuteteacute mise en
eacutevidence dans 50 agrave 70 des maladies de Crohn alors que ce marqueur est absent
au cours de la RCH (la signification reste agrave preacuteciser)
Il semble de plus en plus clair que linflammation est de nature auto-immune
(crsquoest-agrave-dire un dysfonctionnement du systegraveme immunitaire qui ne reconnaicirct
plus certaines cellules appartenant pourtant agrave lrsquoorganisme) Il est de plus en plus
probable quune telle reacuteaction soit deacuteclencheacutee par un agent infectieux
Il existe des facteurs geacuteneacutetiques de preacutedisposition agrave la maladie Ces facteurs
geacuteneacutetiques sont geacuteneacuteralement associeacutes agrave drsquoautres facteurs de risque pouvant
deacuteclencher la maladie Le risque de transmettre la maladie agrave son enfant est
multiplieacute par 10 agrave 15 si un parent est affecteacute (toutefois il sagit dun risque relatif
par rapport agrave une population non atteinte le risque absolu reste limiteacute) Les
derniegraveres hypothegraveses (en 2007) eacutevoquent quil existe au moins 32 facteurs de
risque geacuteneacutetique (plusieurs gegravenes potentiellement responsables ont eacuteteacute identifieacutes
notamment NOD2 (CARD15)) En 2011 selon lINSERM les variations de pregraves
de 70 gegravenes pourraient ecirctre en cause et notamment certains par effet indirect les
mutations du gegravene IRGM seraient responsables dune augmentation du nombre
des bacteacuteries intestinales qui induirait une inflammation chronique
Le microbiote intestinal de patients atteints de la maladie de Crohn montre une
modification du rapport FirmicutesBacteroidetes avec un rapport qui
srsquoeacutechelonne de 11 agrave 31 au lieu de 101 chez le sujet sain On constate un deacuteficit
marqueacute du groupe Firmicutes agrave la fois en nombre drsquoespegraveces et en proportion La
bacteacuterie Faecalibacterium prausnitzii serait absente ou en tregraves faible quantiteacute
dans le microbiote intestinal des malades de Crohn
Les facteurs environnementaux peuvent accroicirctre le risque de deacutevelopper la
maladie Le mode de vie occidental des pays industrialiseacutes est associeacute au risque
de deacutevelopper la maladie Le tabagisme actif double le risque drsquoapparition de la
maladie surtout chez les femmes Lrsquoarrecirct est tregraves fortement conseilleacute lorsque la
maladie est deacutetecteacutee
Il sagit dune maladie multifactorielle au mecircme titre que la rectocolite
heacutemorragique ou la polyarthrite rhumatoiumldehellip
Lhypothegravese que son deacuteclenchement pourrait ecirctre lieacute agrave un eacutetat de stress important
ou agrave un choc eacutemotif est avanceacutee
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Lrsquoincidence eacutevalueacutee sur la peacuteriode 2003ndash2006 a eacuteteacute estimeacutee en moyenne agrave
149105an et une preacutevalence de 2235105 dans la reacutegion drsquoAlger Ces reacutesultats
traduisent une incidence et une preacutevalence faibles
IV La physiopathologie
Les causes de la maladie sont encore inconnues mecircme si certains facteurs sont
privileacutegieacutes
Facteurs immunologiques geacuteneacutetiques environnementaux
Un terrain geacuteneacutetiquement preacutedisposeacute Il a eacuteteacute reacutecemment mis en eacutevidence sur
les chromosomes 12 et 16 un gegravene de preacutedisposition aux MICI
De maniegravere reacutecente la preacutesence danticorps de type ASCA a eacuteteacute mise en
eacutevidence dans 50 agrave 70 des maladies de Crohn alors que ce marqueur est absent
au cours de la RCH (la signification reste agrave preacuteciser)
Il semble de plus en plus clair que linflammation est de nature auto-immune
(crsquoest-agrave-dire un dysfonctionnement du systegraveme immunitaire qui ne reconnaicirct
plus certaines cellules appartenant pourtant agrave lrsquoorganisme) Il est de plus en plus
probable quune telle reacuteaction soit deacuteclencheacutee par un agent infectieux
Il existe des facteurs geacuteneacutetiques de preacutedisposition agrave la maladie Ces facteurs
geacuteneacutetiques sont geacuteneacuteralement associeacutes agrave drsquoautres facteurs de risque pouvant
deacuteclencher la maladie Le risque de transmettre la maladie agrave son enfant est
multiplieacute par 10 agrave 15 si un parent est affecteacute (toutefois il sagit dun risque relatif
par rapport agrave une population non atteinte le risque absolu reste limiteacute) Les
derniegraveres hypothegraveses (en 2007) eacutevoquent quil existe au moins 32 facteurs de
risque geacuteneacutetique (plusieurs gegravenes potentiellement responsables ont eacuteteacute identifieacutes
notamment NOD2 (CARD15)) En 2011 selon lINSERM les variations de pregraves
de 70 gegravenes pourraient ecirctre en cause et notamment certains par effet indirect les
mutations du gegravene IRGM seraient responsables dune augmentation du nombre
des bacteacuteries intestinales qui induirait une inflammation chronique
Le microbiote intestinal de patients atteints de la maladie de Crohn montre une
modification du rapport FirmicutesBacteroidetes avec un rapport qui
srsquoeacutechelonne de 11 agrave 31 au lieu de 101 chez le sujet sain On constate un deacuteficit
marqueacute du groupe Firmicutes agrave la fois en nombre drsquoespegraveces et en proportion La
bacteacuterie Faecalibacterium prausnitzii serait absente ou en tregraves faible quantiteacute
dans le microbiote intestinal des malades de Crohn
Les facteurs environnementaux peuvent accroicirctre le risque de deacutevelopper la
maladie Le mode de vie occidental des pays industrialiseacutes est associeacute au risque
de deacutevelopper la maladie Le tabagisme actif double le risque drsquoapparition de la
maladie surtout chez les femmes Lrsquoarrecirct est tregraves fortement conseilleacute lorsque la
maladie est deacutetecteacutee
Il sagit dune maladie multifactorielle au mecircme titre que la rectocolite
heacutemorragique ou la polyarthrite rhumatoiumldehellip
Lhypothegravese que son deacuteclenchement pourrait ecirctre lieacute agrave un eacutetat de stress important
ou agrave un choc eacutemotif est avanceacutee
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
IV La physiopathologie
Les causes de la maladie sont encore inconnues mecircme si certains facteurs sont
privileacutegieacutes
Facteurs immunologiques geacuteneacutetiques environnementaux
Un terrain geacuteneacutetiquement preacutedisposeacute Il a eacuteteacute reacutecemment mis en eacutevidence sur
les chromosomes 12 et 16 un gegravene de preacutedisposition aux MICI
De maniegravere reacutecente la preacutesence danticorps de type ASCA a eacuteteacute mise en
eacutevidence dans 50 agrave 70 des maladies de Crohn alors que ce marqueur est absent
au cours de la RCH (la signification reste agrave preacuteciser)
Il semble de plus en plus clair que linflammation est de nature auto-immune
(crsquoest-agrave-dire un dysfonctionnement du systegraveme immunitaire qui ne reconnaicirct
plus certaines cellules appartenant pourtant agrave lrsquoorganisme) Il est de plus en plus
probable quune telle reacuteaction soit deacuteclencheacutee par un agent infectieux
Il existe des facteurs geacuteneacutetiques de preacutedisposition agrave la maladie Ces facteurs
geacuteneacutetiques sont geacuteneacuteralement associeacutes agrave drsquoautres facteurs de risque pouvant
deacuteclencher la maladie Le risque de transmettre la maladie agrave son enfant est
multiplieacute par 10 agrave 15 si un parent est affecteacute (toutefois il sagit dun risque relatif
par rapport agrave une population non atteinte le risque absolu reste limiteacute) Les
derniegraveres hypothegraveses (en 2007) eacutevoquent quil existe au moins 32 facteurs de
risque geacuteneacutetique (plusieurs gegravenes potentiellement responsables ont eacuteteacute identifieacutes
notamment NOD2 (CARD15)) En 2011 selon lINSERM les variations de pregraves
de 70 gegravenes pourraient ecirctre en cause et notamment certains par effet indirect les
mutations du gegravene IRGM seraient responsables dune augmentation du nombre
des bacteacuteries intestinales qui induirait une inflammation chronique
Le microbiote intestinal de patients atteints de la maladie de Crohn montre une
modification du rapport FirmicutesBacteroidetes avec un rapport qui
srsquoeacutechelonne de 11 agrave 31 au lieu de 101 chez le sujet sain On constate un deacuteficit
marqueacute du groupe Firmicutes agrave la fois en nombre drsquoespegraveces et en proportion La
bacteacuterie Faecalibacterium prausnitzii serait absente ou en tregraves faible quantiteacute
dans le microbiote intestinal des malades de Crohn
Les facteurs environnementaux peuvent accroicirctre le risque de deacutevelopper la
maladie Le mode de vie occidental des pays industrialiseacutes est associeacute au risque
de deacutevelopper la maladie Le tabagisme actif double le risque drsquoapparition de la
maladie surtout chez les femmes Lrsquoarrecirct est tregraves fortement conseilleacute lorsque la
maladie est deacutetecteacutee
Il sagit dune maladie multifactorielle au mecircme titre que la rectocolite
heacutemorragique ou la polyarthrite rhumatoiumldehellip
Lhypothegravese que son deacuteclenchement pourrait ecirctre lieacute agrave un eacutetat de stress important
ou agrave un choc eacutemotif est avanceacutee
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Lhypothegravese que son deacuteclenchement pourrait ecirctre lieacute agrave un eacutetat de stress important
ou agrave un choc eacutemotif est avanceacutee
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
V La clinique
Les atteintes ileacuteo-coliques de la maladie sont les plus freacutequentes (50 des cas)
Lileacuteon est atteint isoleacutement dans 30 et le colon dans 20 des cas Par
ailleurs 10 des patient sont une localisation ano-peacuterineacuteale speacutecifique associeacutee
Dans la localisation ileacuteale la maladie deacutebute en geacuteneacuteral par des douleurs
abdominales situeacutees dans la fosse iliaque droite Il sy associe une diarrheacutee en
geacuteneacuteral modeacutereacutee pouvant mecircme alterner avec des peacuteriodes de constipation Les
selles sont aqueuses en geacuteneacuteral non heacutemorragiques
Les signes geacuteneacuteraux sont discrets amaigrissement feacutebricule retard staturo-
pondeacuteral chez lenfant
A lexamen clinique la palpation de la fosse iliaque droite est douloureuse Il
est possible de percevoir une anse intestinale boudineacutee
Lrsquoexpression clinique de latteinte du colon ne diffegravere pas de celle du grecircle en
dehors de symptocircmes parfois plus marqueacutes et de rectorragies Par ailleurs si le
rectum est atteint il existe un teacutenesme et des eacutepreintes Lrsquoatteinte anale ne se
manifeste pas des fissures des ulceacuterations profondes indolentes ou des fistules
multiples secondaires agrave un abcegraves de la reacutegion anale Les leacutesions
gastroduodeacutenales sont beaucoup plus rares elles se traduisent par des eacuterosions
ou des ulceacuterations
La caviteacute buccale et lœsophage peuvent eacutegalement ecirctre le siegravege dulceacuterations de
la muqueuse
Des manifestations associeacutees aux MICI sobservent dans environ 20 des cas
Elles touchent diffeacuterents organes la peau les articulations les os les vaisseaux
le foie Certaines dentre elles coiumlncident avec les pousseacutees eacutevolutives de la
maladie intestinale surtout lorsquil y a une atteinte du colon Dautres eacutevoluent
indeacutependamment des leacutesions digestives
Principales manifestations
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
bull cutaneacutees eacuterythegraveme noueux hippocratisme digital plus rarement ulceacuterations
cutaneacutees profondes de la reacutegion peacuterineacuteale Le Pyoderma gangrenosum retrouveacute
dans la RCH est par contre exceptionnel dans la maladie de Crohn
bull articulaires mono-arthrite ou polyarthrite migratrice pelvispondyllite
rhumatismale chez les sujets porteurs de lHLA B27 Plus rarement on peut
observer des polyarthrites rhumatoiumldes seacuteroneacutegatives Lrsquoatteinte articulaire peut
preacuteceacuteder la maladie intestinale
bull oculaires conjonctivite keacuteratite uveacuteite anteacuterieure
bull vasculaires thromboses veineuses
bull heacutepatobiliaires cholangite scleacuterosante moins freacutequentes que dans la RCH
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
VI Diagnostic positif
Aucun test biologique ou radiologique nest speacutecifique du diagnostic de la
maladie de Crohn Le diagnostic de la Maladie de Crohn seffectue sur
laccumulation de plusieurs eacuteleacutements Linterrogatoire et lhistorique de la
maladie lexamen clique les tests sanguins les examens radiologiques et
anapathologiques
Anamnegravese clinique Rechercher les symptocircmes diarrheacutees (sang mucus) douleurs abdominales
vomissements perte de poids manifestations extra-intestinales fistules maladie
peacuterianale fiegravevre
Demander au patient si un ou plusieurs des symptocircmes actuels se sont
preacutesenteacutes dans le passeacute (il nrsquoest pas rare que des pousseacutees de la maladie se sont
deacutejagrave produites mais nrsquoont pas eacuteteacute diagnostiqueacutees dans le passeacute)
Dureacutee des plaints actuelles reacuteveils nocturnes congeacutes maladie ou perturbation
des activiteacutes sociales habituelles
Interroger le patient au sujet de possibles manifestations extra-intestinales
parmi lesquelles les arthrites les inflammations oculaires les maladies de la
peau lrsquoosteacuteoporose et les fractures la maladie veineuse thromboembolique
Identifier drsquoeacuteventuels troubles de lrsquohumeur
Problegravemes de santeacute reacutecents ou dans le passeacute infections intestinales
Anamnegravese de tuberculose (TBC) et contacts connus avec des patients souffrant
de TBC
Voyages
Traitement meacutedicamenteux antibiotiques et anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens
(AINS)
Anteacuteceacutedents familiaux (MICI maladie cœliaque cancer colorectal)
Tabagisme
Examen clinique a) Geacuteneacuteral
mdash Aspect geacuteneacuteral
mdash Pacircleur
mdash Cachexie
mdash Ongles en verre de montre
mdash Etat de nutrition
mdash Freacutequence cardiaque et tension arteacuterielle
mdash Tempeacuterature corporelle
mdash Poids et grandeur
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
b) Abdomen
mdash Preacutesence drsquoune masse
mdash Distension abdominale
mdash Sensibiliteacute douleur agrave la deacutetente deacutefense
mdash Bruits intestinaux (obstruction)
mdash Heacutepatomeacutegalie
mdash Cicatrices opeacuteratoires
c) Reacutegion peacuteri anale
mdash Marisques
mdash Fissures
mdash Fistules
mdash Abcegraves
mdash Toucher rectal (recherche drsquoune eacuteventuelle steacutenose anale drsquoune masse
rectale)
d) Examen de la bouche des yeux de la peau et des articulations
mdash Aphtes
mdash Arthrite
mdash Uveacuteite eacutepiscleacuterite
mdash Erythegraveme noueux
mdash Pyoderma gangrenosum
mdash Syndrome de Sweet (dermatite neutrophile aigueuml)
mdash Cholangite scleacuterosante primitive (manifestation de la maladie heacutepatique
chronique)
mdash Maladie osseuse meacutetabolique
Examens de laboratoire
Examen des selles
mdash Examens de routine des selles et cultures afin drsquoeacuteliminer une origine
bacteacuterienne virale ou parasitaire des diarrheacutees
mdash Recherche de Clostridium difficile (mecircme sans prise drsquoantibiotique
anteacuterieure)
mdash Recherche de sang ou de leucocytes dans les selles Chez un patient sans
anteacuteceacutedent de sang dans les selles la preacutesence de sang occulte peut renforcer
lrsquoindication agrave une endoscopie digestive basse Ces examens ne sont que rarement
indiqueacutes lorsque la coloscopie est facilement accessible
mdash Recherche de cytomeacutegalovirus (CMV) chez les patients sous
immunosuppresseurs ou sous traitement chronique de steacuteroiumldes
mdash Calprotectine lactoferrine
NB Ces examens ne srsquoutilisent que peu dans les pays en voie de
deacuteveloppement mais davantage dans les pays deacuteveloppeacutes avec un accegraves limiteacute agrave
la coloscopie les examens peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement pour distinguer les
patients qui ont un faible risque drsquoavoir une inflammation intestinale Ils peuvent
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
eacutegalement ecirctre utiliseacutes dans le suivi de patients chez lesquels on a diagnostiqueacute
une MICI pour identifier les signes de reprise de lrsquoactiviteacute inflammatoire Ils
sont mentionneacutes ici en raison de leur capaciteacute drsquoexclure une inflammation
intestinale plutocirct qursquoen raison de leur utilisation potentielle comme outil de
diagnostic
Examens sanguins
mdash Formule sanguine complegravete (FSC)
mdash Vitesse de seacutedimentation proteacuteine C-reacuteactive et orosomucoiumlde il nrsquoexiste
qursquoune correacutelation imparfaite avec lrsquoinflammation et le degreacute drsquoactiviteacute de la
maladie
mdash Electrolytes et albumine Ferritine (marqueur potentiel de problegravemes
drsquoabsorption ou de spoliation) calcium magneacutesium vitamine B12
mdash Ferritine sanguine peut ecirctre eacuteleveacute dans les MICI actives mais peut ecirctre dans
les normes mecircme en preacutesence drsquoune carence seacutevegravere de fer La saturation de la
transferrine peut eacutegalement ecirctre deacutetermineacutee dans le cadre de lrsquoeacutevaluation drsquoune
aneacutemie Le dosage du reacutecepteur soluble de la transferrine (si disponible)
repreacutesente le meilleur test mais il est coucircteux
mdash Cobalamine sanguine abaisseacutee (peut ecirctre un marqueur drsquoune malabsorption)
mdash Enzymes et fonction heacutepatiques (INR) bilirubine albumine
mdash Seacuterologie pour VIH
Anticorps anti cytoplasme des polynucleacuteaires et anticorps anti-
Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dans des cas de MICI non
classifiables
mdash Un antigegravene p-ANCA positif et des tests ASCA neacutegatifs peuvent eacutevoquer une
RCH
mdash Un antigegravene p-ANCA neacutegatif et des tests ASCA positifs peuvent eacutevoquer une
MC
mdash Ces tests ne sont pas neacutecessaires comme tests de deacutepistage en particulier si
une endoscopie ou une imagerie radiologique sont preacutevues pour mieux preacuteciser
le diagnostic Lrsquoantigegravene p-ANCA peut srsquoaveacuterer positif dans une colite de Crohn
et nrsquoest donc pas utile pour distinguer entre une MC drsquoune RCH en preacutesence
drsquoune colite non classifiable Les ASCA sont plus speacutecifiques de la MC
Une seacuterologie pour maladie cœliaque devrait ecirctre pratiqueacutee sauf si le
tableau clinique comprend des caracteacuteristiques cliniques atypiques pour
une maladie cœliaque telles fistules maladie peacuterianale et sang dans les
selles
Pour exclure une tuberculose intestinale (dans les reacutegions de haute
probabiliteacute preacute-test)
mdash Test agrave la tuberculine (Mantoux) (dans certains pays tels le Breacutesil le Mantoux
est consideacutereacute comme positif en preacutesence drsquoune induration de gt10 mm tandis
qursquoaux Etats-Unis il est consideacutereacute comme positif pour une valeur de gt5 mm
mdash Deacutetermination des taux seacuteriques anti-PPD
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
mdash Test de deacutetection de la production de Gamma-interfeacuteron (Quantifierons-TB
T-spot-TB) deacutepistent la preacutesence de lymphocytes T- sensibiliseacutes agrave des antigegravenes
speacutecifiques de la TB
Imagerie et endoscopie
Radiographie de lrsquoabdomen sans preacuteparation
mdash Peut permettre de deacutetecter une colite et dans certains cas juger de son
extension
mdash A utiliser quand il existe une suspicion drsquoobstruction ou de perforation
mdash Peut permettre drsquoexclure un meacutegacocirclon toxique
Lavement baryteacute agrave double contrastetransit baryteacute du grecircle
mdash Pas recommandeacutes dans les cas seacutevegraveres
mdash Le transit baryteacute du grecircle est toujours largement utiliseacute pour eacutevaluer le grecircle
distal
mdash Le lavement baryteacute peut ecirctre utile dans les reacutegions sans accegraves agrave lrsquoendoscopie
ou lorsque la coloscopie a eacuteteacute incomplegravete ou encore pour juger de la longueur
drsquoune steacutenose
Sigmoiumldoscopie coloscopie
mdash Recherche drsquoulcegraveres drsquoinflammation de saignement de steacutenose
mdash Biopsies multiples du cocirclon et de lrsquoileacuteon terminal
mdash Dans les cas de colites fulminantes ou seacutevegraveres la coloscopie peut ecirctre limiteacutee
en raison drsquoun risque accru de perforation
mdash En cas de non-reacuteponse au traitement conventionnel ces examens peuvent
ecirctre utiliseacutes pour exclure une infection agrave CMV si le patient est sous un traitement
immunosuppresseur chronique ou une infection agrave C difficile si lrsquoexamen des
selles est douteux
mdash Recherche de dysplasie par coloscopie apregraves 8 ans drsquoeacutevolution dans la RCH
ou dans la colite de Crohn
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Endoscopie digestive haute
mdash En preacutesence de symptocircmes digestifs hauts (nauseacutees vomissements douleurs
eacutepigastriques) Presque de routine chez les enfants ougrave une atteinte digestive
haute est plus freacutequente dans la MC
Scanner ultrasonographie reacutesonance magneacutetique y compris enteacutero-
scanner enteacutero-IRM
mdash Peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer lrsquoeacutetendue et la seacuteveacuteriteacute de la maladie et
pour rechercher une perforation dans la MC Lrsquoultrasonographie et lrsquoIRM sont
preacutefeacutereacutees au scanner eacutetant donneacute que les patients sont souvent jeunes et auront
tregraves probablement besoin drsquoexamens reacutepeacuteteacutes dans le temps
Capsule endoscopique peut ecirctre utile chez les patients avec une suspicion
de MC et chez lesquels les premiegraveres investigations ont eacuteteacute neacutegatives
Enteacuteroscopie laquo pousseacutee raquo enteacuteroscopie agrave double ballonnet
mdash Pour eacutevaluer une affection du grecircle si celle-ci est hautement suspecte et dans
le cas ougrave tous les autres examens sont neacutegatifs
mdash Peut ecirctre utile pour atteindre des steacutenoses du grecircle afin de permettre une
dilatation par ballon
Cholangiopancreacuteatographie par reacutesonance magneacutetique (CPRM) ou
Cholangiopancreacuteatographie reacutetrograde endoscopique (CPRE) srsquoil existe
une suspicion de cholestase
Densitomeacutetrie osseuse (osteacuteodensitomeacutetrie absorptiomeacutetrie bi photonique
(DEXA) pour eacutevaluer la densiteacute osseuse dans des cas seacutelectionneacutes
Radiographie pulmonaire afin drsquoexclure une tuberculose pulmonaire et
afin de rechercher de lrsquoair libre sous les coupoles diaphragmatiques en cas
de perforation
Anapathologie
A lexamen macroscopique les leacutesions intestinales des maladies de Crohn sont
segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Il existe diffeacuterents types de
leacutesion
bull ulceacuterations aphtoiumldes
bull ulceacuterations profondes serpigineuses eacutetendues
bull steacutenoses ducirces agrave leacutepaississement de la paroi
Ces diffeacuterentes leacutesions peuvent ecirctre le point de deacutepart dabcegraves ou de fistules dans
les organes de voisinage
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
A lexamen microscopique les leacutesions sont polymorphes souvent focales avec
alternance de plages leacuteseacutees et de plages saines Cette heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute justifie des
biopsies multiples et eacutetageacutees Le critegravere pathognomonique de la maladie de
Crohn est la preacutesence de granulomes tuberculoiumldes sans neacutecrose caseacuteeuse dont la
preacutesence est cependant inconstante Ceux-ci sont formeacutes de cellules
eacutepitheacutelioiumldes de lymphocytes et de cellules geacuteantes Les leacutesions sont souvent
transmurales touchant toute la paroi intestinale de la muqueuse agrave la seacutereuse
Examen proctologique
Un examen proctologique permet de repeacuterer des leacutesions caracteacuteristiques de
maladie de Crohn comme des fissures des fistules ou des ulceacuterations
Leacutesions peacuterianales
Enteacuteroscopie par videacuteocapsule agrave usage unique
Un examen par videacuteocapsule permet lorsque les autres examens ne sont pas
positifs de confirmer le diagnostic de maladie de Crohn dont le siegravege est situeacute
sur lintestin grecircle
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
VII Diagnostic diffeacuterentiel
Il est neacutecessaire deacuteliminer les autres eacutetiologies de colite aigueuml en se basant sur
linterrogatoire (voyage reacutecent agrave leacutetranger prise meacutedicamenteuse terrain
immunodeacuteprimeacute) lexamen clinique digestif extra-digestif et proctologique les
preacutelegravevements de selles pour examen bacteacuteriologique parasitologique et
recherche de toxine de Clostridium difficile et enfin lendoscopie avec
reacutealisation de biopsies multiples
1 Les colites infectieuses
Ce sont les causes les plus freacutequentes dileacuteo-colite aigueuml bull salmonelle shigelle campylo-bacter jejuni yersinia anterocolitica escherichia
coli amibes pathogegravenes
bull cytomeacutegalovirus chez le sujet immunodeacuteprimeacute
bull Clostridium difficile et klebsielle oxytoca chez les patients traiteacutes par
antibiotiques
2 Les colites non infectieuses
bull les colites aux AINS de diagnostic souvent difficile bull les colites ischeacutemiques chez les sujets acircgeacutes aux anteacuteceacutedents cardio-vasculaires
bull les colites radiques (anteacuteceacutedents de radiotheacuterapie abdomino-pelvienne)
la maladie de Behcet chez les patientes meacutediterraneacuteens preacutesentant des aphtes de
localisation bipolaire
3 La Recto colite heacutemorragique
La principale difficulteacute est de diffeacuterencier la maladie de Crohn de la rectocolite
heacutemorragique il existe en effet 20 de colites inflammatoires pour lesquelles
le diagnostic diffeacuterentiel est impossible
Il existe toutefois un certain nombre darguments cliniques ou histologiques
permettant dorienter le diagnostic
4 La tuberculose intestinale
5 Colite ischeacutemique
6 colite microscopique
7 colite post-actinique
8 colite de diversion
9 diverticulite chronique
10 enteacuterite agrave eacuteosinophiles la maladie cœliaque
11 lymphome intestinal
12 cancer colorectal
13 Syndrome de lrsquointestin irritable (SII )
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
VIII Histoire naturelle de la maladie
Seacutemeacuteiologie des pousseacutees
La maladie de Crohn acquiert une expression clinique si les leacutesions
muqueuses sont eacutetendues ou distales (diarrheacutee syndrome dysenteacuterique
douleurs abdominales) sassocient agrave une reacuteaction inflammatoire
systeacutemique (fiegravevre astheacutenie amaigrissement manifestations extra-
digestives) ou se compliquent de steacutenose ou de perforation Avant la
survenue de complications leacutevolution se fait le plus souvent par pousseacutees
entrecoupeacutees de phases de reacutemission plus rarement sur un mode continu
chronique actif Lexpression clinique des pousseacutees deacutepend du siegravege des
leacutesions (les formes coliques sont souvent bruyantes alors que latteinte
isoleacutee du grecircle peut ne donner aucun symptocircme pendant des anneacutees) et de
lintensiteacute de la reacuteponse inflammatoire
Lextinction de la maladie au fil du temps
Une question extrecircmement importante pour les malades et encore mal
reacutepondue est le maintien ou non de leacutevolutiviteacute de la maladie au cours des
anneacutees Limpression est souvent agrave loptimisme agrave linstar de certaines
formes de rectocolite heacutemorragique une maladie tregraves active au deacutepart
pourrait ensuite se calmer et devenir beacutenigne En reacutealiteacute ce type
deacutevolution nest souvent observeacute quau prix dinterventions mutilantes Le
suivi de lactiviteacute de la maladie anneacutee par anneacutee tel quil a eacuteteacute reacutealiseacute dans
la cohorte danoise cohorte particuliegraverement preacutecieuse car non biaiseacutee et
sans perdus de vue montre un pourcentage constant de malades en
reacutemission 55 pourcentage qui ne tend pas agrave augmenter avec
lancienneteacute de la maladie Il existe une petite tendance pour une plus forte
probabiliteacute de passage de lactiviteacute agrave la reacutemission que de la reacutemission agrave
lactiviteacute apregraves 15 ans deacutevolution En fait les auteurs notent surtout que la
maladie tend agrave eacutevoluer par phases successives de dureacutee variable selon les
patients mais de lordre de 3 agrave 7 ans tantocirct dactiviteacute tantocirct de reacutemission
Mais il faut relever dans cette seacuterie lemploi tregraves parcimonieux des
immunosuppresseurs
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Le risque de chirurgie
La progressiviteacute des leacutesions anatomiques finit tocirct ou tard par conduire au
deacuteveloppement de complications qui ne sont pas accessibles au traitement
meacutedical et doivent ecirctre opeacutereacutees Il arrive aussi quoique plus rarement que
la maladie eacutechappe au traitement meacutedical mecircme agressif Dans la cohorte
danoise le risque cumuleacute de chirurgie dexeacuteregravese intestinale est de 82 agrave
20 ans Des chiffres encore plus eacuteleveacutes ont eacuteteacute rapporteacutes par dautres
eacutetudes
Eacutevolution chez les malades non opeacutereacutes
Leacutevolution naturelle de la maladie de Crohn non opeacutereacutee semble tregraves
proche de celle du modegravele de la reacutecidive post-chirurgicale La localisation
initiale des leacutesions est deacuteterminante des localisations ulteacuterieures et des
complications (latteinte ileacuteale isoleacutee restera ileacuteale inversement dans une
forme colique pure lileacuteon est rarement toucheacute secondairement) Mais il
nest pas exceptionnel aussi de constater une atteinte initiale diffuse
marqueacutee par un semis dulceacuterations aphtoiumldes sur lœsophage le
duodeacutenum lileacuteon et tout le cocirclon puis ces leacutesions superficielles reacutegressent
et la maladie choisit son siegravege
Lobservation agrave long terme des leacutesions buccales et des leacutesions
anopeacuterineacuteales montre que des leacutesions anatomiques mecircme seacutevegraveres sont
toujours susceptibles de reacutegresser laissant derriegravere elles des cicatrices
fibreuses inactives Une steacutenose eacuteteinte ie indemne de leacutesions
inflammatoires actives peut rester intacte et silencieuse des anneacutees Une
fistule peut se fermer On peut voir deacutenormes pseudo-condylomes peacuteri-
anaux involuer puis disparaicirctre
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
IX Complications
Complications digestives
Les complications digestives de la maladie de Crohn sont les suivantes
Ballonnements et constipation
Obstruction intestinale ou occlusion
Fistules et fissures anales
Abcegraves intra-abdominaux
Symptocircmes ano-peacuterineacuteaux invalidants
Peacuteritonite localiseacutee ou geacuteneacuteraliseacutee
Appendicite aigueuml
Heacutemorragie digestive
Perforation colectasie
Abcegraves
Symptocircmes heacutepatobiliaires
Deacutenutrition malabsorption
On peut parfois observer une deacutenutrition due agrave une malabsorption au niveau des
leacutesions inflammatoires La perte de proteacuteine entraicircne une diminution des
facteurs de coagulation circulant et donc augmente le risque thromboembolique
La chroniciteacute des symptocircmes les nombreuses hospitalisations et plus
globalement le retentissement de la maladie sur la qualiteacute de vie peuvent
entraicircner des eacutepisodes deacutepressifs Enfin le traitement de la maladie est invasif et
preacutesente des effets secondaires intrinsegraveques
Au cours des crises les personnes atteintes de la maladie ont tendance agrave avoir
une perte dappeacutetit et une deacutenutrition
Les complications heacutematologiques
Une aneacutemie le plus souvent par carences (parfois associeacutees fer folates
vitamine B12) ou inflammatoire accompagneacutee dune thrombocytose
Avortement spontaneacute
La maladie de Crohn augmente le risque davortement spontaneacute chez les
femmes enceintes qui en sont atteintes
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Cancer
Il existe apregraves dix ans deacutevolution une majoration du risque de cancer
colorectal Ce risque est surtout important en cas datteinte eacutetendue et neacutecessite
un deacutepistage par coloscopie totale tous les 2 ans au-delagrave de 10 ans deacutevolution
de la maladie
transformation neacuteoplasique
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle
cholangiocarcinome
Cancer du cocirclon
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn preacutesentent un risque augmenteacute
decirctre victimes dun cancer du cocirclon lorsque la maladie est ancienne et eacutetendue
Autres complications
Arthrite affections de la peau inflammation des yeux calculs reacutenauxpeuvent
compliquer la maladie de Crohn
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
X Traitement
Les objectifs du traitement sont
Drsquoameacuteliorer et de conserver le bien-ecirctre geacuteneacuteral du patient (avec
optimisation de la qualiteacute de vie subjective)
De traiter la maladie aigueuml
mdash En eacuteliminant les symptocircmes et en reacuteduisant au minimum les effets
secondaires et les effets neacutegatifs agrave long terme
mdash En reacuteduisant lrsquoinflammation intestinale et en obtenant si possible une
gueacuterison de la muqueuse
De maintenir des reacutemissions sans utilisation de steacuteroiumldes (en diminuant la
freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des rechutes et la deacutependance aux steacuteroiumldes)
De preacutevenir les complications les hospitalisations et le recours agrave la
chirurgie
De maintenir un bon eacutetat nutritionnel
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Quels sont les traitements de la maladie de Crohn
Le traitement meacutedical de la maladie de Crohn comporte plusieurs
theacuterapeutiques
Les deacuteriveacutes salicyleacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique Prednisone (Cortancylreg)
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique budeacutesonide (Entocortreg)
Les immunosuppresseurs Lazathioprine (Imurelreg) et la 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) et plus reacutecemment les Anti-TNF
lrsquoinfliximab (Reacutemicadereg) et lrsquoadalimumab (Humirareg)
Les deacuteriveacutes salicyleacutes
Les deacuteriveacutes salicyleacutes sont les plus anciens meacutedicaments utiliseacutes dans les
MICI La sulfapyridine (Salazopirinereg) est le premier meacutedicament de
cette famille qui a connu depuis de nombreux deacuteriveacutes Le principe actif de
tous ces produits est lrsquoacide 5 aminosalicylique ou 5-ASA (meacutesalazine)
Lrsquoaction du 5-ASA est une action locale (topique) qui ne passe pas par la
voie systeacutemique (le sang)
Les produits agissant aussi bien au niveau du grecircle que du cocirclon sont les
plus freacutequemment utiliseacutes Pentasareg Rowasareg et Fivasareg
- Le Pentasareg est composeacute de microgranules enrobeacutees drsquoune pellicule
drsquoeacutethylcellulose Il est agrave deacutelitement chrono-deacutependant et indiffeacuterent au
pH au temps de transit intestinal et agrave la flore colique La libeacuteration du 5-
ASA se fait agrave 80 dans lrsquointestin grecircle et le reste dans le cocirclon Ce
produit peut ecirctre administreacute sous forme de comprimeacutes ou de sachets de
granuleacutes agrave deacutelitement prolongeacute
- Le Rowasareg est composeacute de comprimeacutes agrave enrobement drsquoeudragit agrave
deacutelitement pH-deacutependant
- Le Fivasareg est enrobeacute drsquoeudragit et de copolymegravere drsquoacide meacutetacrylique
et meacutetacrylate de meacutethyle le rendant gastro-reacutesistant et permettant un
deacutelitement essentiellement dans lrsquoileacuteon distal et le cocirclon
Dans la maladie de Crohn la place des 5-ASA est moins importante que
dans la Rectocolite Heacutemorragique Ils peuvent ecirctre utiliseacutes dans les
formes modeacutereacutees mais entraicircnent moins de reacutemissions cliniques que la
corticotheacuterapie Ils semblent en revanche efficaces dans la preacutevention des
rechutes postopeacuteratoires
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique et agrave action topique
Les corticoiumldes agrave action systeacutemique sont la Prednisone (Cortancylreg) la
Prednisolone (Hydrocortancylreg Solupredreg) la Meacutethylprednisolone
(Meacutedrolreg Solumeacutedrolreg) et agrave action topique le budeacutesonide (Entocortreg
Raftonreg)
Ils sont efficaces dans les pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de la maladie de
Crohn avec des taux de reacutemission plus eacuteleveacutes agrave la posologie de 1
mgkgjour Cest cette posologie qui est preacuteconiseacutee en France pour le
traitement drsquoinduction de la reacutemission des pousseacutees modeacutereacutees agrave seacutevegraveres de
la maladie de Crohn
Dans les formes modeacutereacutees de la maladie de Crohn de localisation ileacuteale
terminale ou ileacuteo colique droite un traitement initial par budeacutesonide
(Entocortreg AstraZeneca ou Raftonreg Ferring) peut ecirctre proposeacute aux
malades La posologie optimale eacutetant de 9 mgj
Ce traitement est plus efficace que la meacutesalazine et un peu moins efficace
que la corticotheacuterapie classique mais apparaicirct mieux toleacutereacute
Le budeacutesonide peut-ecirctre prescrit aussi en prolongation de la reacutemission de la
maladie de Crohn ileacuteale terminale ou ileacuteo colique apregraves un traitement drsquoattaque agrave
la dose de 6 mgj et en traitement drsquoentretien pour une dureacutee maximale de 9
mois agrave la dose de 6 mgj dans les mecircmes formes dans lattente de lrsquoefficaciteacute
drsquoun traitement immunosuppresseur en substitution des corticoiumldes agrave action
systeacutemique chez les patients corticodeacutependants agrave des doses infeacuterieures ou eacutegales
agrave 30 mgkgj drsquoeacutequivalent-Prednisone
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Il peut exister une corticoreacutesistance etou une corticodeacutependance
Dans certains cas peut apparaicirctre une corticoreacutesistance les malades ne
reacutepondant pas aux corticoiumldes La corticodeacutependance est deacutefini par une rechute
de la maladie lorsque les doses de corticoiumldes diminuent ou qui rechutent dans
les 30 jours suivant lrsquoarrecirct des corticoiumldes Il ny a pas vraiment de dose pour
deacutefinir cette corticoreacutesistance mais elle apparaicirct le plus souvent pour des doses
de 15 agrave 20 mgjour
Les immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs occupent aujourdhui une place importante dans le
traitement des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) On
estime agrave pregraves agrave 56 le nombre de patient traiteacute actuellement par ces moleacutecules
Lazathioprine et la 6-mercaptopurine constituent un des traitements les plus
efficaces pour preacutevenir les rechutes dans la maladie de Crohn
Lazathioprine (Imurelreg) est prescrit agrave la posologie de 2 agrave 25 mgkg24h La 6-
mercaptopurine (Purinetholreg) son meacutetabolite (cest agrave dire que lazathioprine se
deacutegrade dans lorganisme en 6-mercaptopurine) est utiliseacute agrave une posologie
moindre (1-15 mgkg24h)
Il sagit de moleacutecules qui vont mettre beaucoup de temps agrave agir et avant de
conclure agrave leacutechec de ce type de traitement votre meacutedecin sassurera que le
traitement a eacuteteacute pris reacuteguliegraverement agrave une posologie adapteacutee et pendant au moins
3 mois
Le meacutethotrexate peut ecirctre efficace chez des patients reacutesistants agrave lazathioprine
La posologie utiliseacutee est de 25 mg par semaine par voie intramusculaire
Il est classiquement admis quil nest pas justifieacute dutiliser un
immunosuppresseur apregraves une premiegravere pousseacutee de MICI dans la mesure ougrave
celle-ci reacutepond favorablement au traitement habituel
Cette regravegle nest pas obligatoire et il existe une tendance actuellement agrave proposer
ce traitement apregraves une pousseacutee qui a justifieacute une corticotheacuterapie
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Ce traitement immunosuppresseur peut ecirctre envisageacute en revanche degraves la
premiegravere pousseacutee si celle-ci a eacuteteacute seacutevegravere et a neacutecessiteacute un traitement par anti-
TNF ou lorsque les malades preacutesentent une contre-indication seacuterieuse agrave la
corticotheacuterapie (psychose maniaco-deacutepressive glaucome)
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rocircle cleacute dans la pathogeacutenie de la maladie de Crohn
Au deacutebut des anneacutees 1990 le deacuteveloppement des biotheacuterapies (ou theacuterapies
biologiques cibleacutees) a reacutevolutionneacute la prise en charge des patients atteints de
maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) qui ont reacutesisteacute au
traitement meacutedical standard (corticoiumldes immunosuppresseurs) Il a depuis eacuteteacute
deacutemontreacute que les anti-TNF diminuaient le recours agrave la chirurgie reacuteduisaient le
nombre drsquohospitalisations permettaient un sevrage des corticoiumldes et une
cicatrisation muqueuse endoscopique et ameacutelioraient la qualiteacute de vie des
malades en plus drsquoentraicircner une mise en reacutemission de la maladie qui persiste
chez environ un tiers des malades apregraves un an de traitement Deux anti-TNF se
sont reacuteveacuteleacutes efficaces dans la maladie de Crohn
Lrsquoinfliximab (Remicadereg) est un anticorps monoclonal chimeacuterique (chimegravere)
cest-agrave-dire qursquoil est produit selon la technologie des ADN recombinants
composeacutes drsquoune chaicircne constante humaine (75 de la moleacutecule) et de reacutegions
variables murines (25 de la moleacutecule) Il est utiliseacute agrave une dose de 3 mgkg
Apregraves une perfusion la moleacutecule reste preacutesente dans lrsquoorganisme pendant 2 agrave 3
mois crsquoest la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est reacutealiseacutee
en traitement drsquoentretien Il est administreacute par voie intraveineuse
Le scheacutema drsquoadministration est un traitement drsquoinduction par perfusion de
5mgkg tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un
traitement drsquoentretien par perfusions de 5 mgkg toutes les 8 semaines
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Lrsquoadalimumab (Humirareg) est un anticorps monoclonal 100 humain
recombinant de type IgG1 Cette immunoglobuline a eacuteteacute produite par la
technologie drsquoexpression des phages laquo phage display raquo ce qui a permis drsquoinseacuterer
des reacutegions variables complegravetement humaines dans les chaicircnes lourdes et leacutegegraveres
de lrsquoIgG1 La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le scheacutema
drsquoadministration avec une injection sous-cutaneacutee toutes les 2 semaines
Le scheacutema posologique dinduction recommandeacute est de 80 mg suivis de 40 mg
15 jours apregraves Un scheacutema plus important peut-ecirctre utiliseacute dans certains cas avec
une dose de 160 mg (la dose peut ecirctre administreacutee sous forme de 4 injections par
jour ou de 2 injections par jour pendant 2 jours conseacutecutifs) puis 80 mg 15 jours
apregraves Apregraves le traitement dinduction la posologie recommandeacutee est une dose
de 40 mg administreacutee toutes les 2 semaines
Lrsquoinfliximab et lrsquoadalimumab sont indiqueacutes dans la maladie de Crohn active
seacutevegravere chez les patients qui nrsquoont pas reacutepondu agrave un traitement approprieacute et bien
conduit par un corticoiumlde etou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce
traitement est contre-indiqueacute ou mal toleacutereacute
Lrsquoinfliximab a aussi une indication dans la maladie de Crohn active fistuliseacutee
nrsquoayant pas reacutepondu agrave un traitement conventionnel approprieacute et bien conduit
(comprenant antibiotiques drainage chirurgicale et immunosuppresseurs)
Qursquoelle est la place de la chirurgie dans la maladie de Crohn
70ndash75 des patients souffrant de la MC auront besoin drsquoune intervention
chirurgicale agrave un moment ou agrave un autre afin de soulager les symptocircmes si le
traitement meacutedicamenteux a eacutechoueacute ou afin de traiter les complications
--La chirurgie ne gueacuterit que rarement la MC les rechutes sont freacutequentes apregraves
une intervention chirurgicale
-- La chirurgie peut cependant amener une reacutemission de longue dureacutee chez
certains patients souffrant de MC
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Les diffeacuterentes interventions comprennent
mdash Le drainage drsquoabcegraves
mdash La reacutesection segmentaire
mdash La stricturoplastie qui eacutepargne le grecircle
mdash La confection drsquoune anastomose ileacuteo rectale ou ileacuteo colique
mdash Une ileacuteostomie ou une colostomie temporaire dans les cas de fistules peacuteri-
anales seacutevegraveres
La chirurgie ne peut pas gueacuterir deacutefinitivement la maladie de Crohn par une
exeacuteregravese eacutetendue des leacutesions Enlever les leacutesions de la maladie peut entraicircner un
intervalle libre de symptocircmes mais ne gueacuterit pas la maladie qui reacutecidive quasi-
ineacuteluctablement moins de 5 des patients opeacutereacutes sont indemnes de leacutesions
endoscopiques 10 ans apregraves la chirurgie
La chirurgie nrsquointervient donc que comme un traitement eacutelectif sur les steacutenoses
fibreuses (stricturoplastie) ne pouvant pas reacutepondre agrave un traitement meacutedical
Proctocolectomie
Certaines personnes qui ont la maladie de Crohn doivent avoir une
proctocolectomie une proceacutedure qui est effectueacutee par un chirurgien speacutecialiseacute
La proctocolectomie est une intervention chirurgicale qui a pour objet drsquoenlever
le rectum et toute ou partie du cocirclon Les patients vont recevoir une seacutedation et
une anestheacutesie geacuteneacuterale La plupart des patients devront rester agrave lhocircpital pendant
1 agrave 2 semaines et le reacutetablissement complet peut prendre 4 agrave 6 semaines
ileacuteostomie
Pendant la proctocolectomie le chirurgien effectue eacutegalement une ileacuteostomie
une opeacuteration qui fixe lileacuteon agrave une ouverture pratiqueacutee dans labdomen appeleacutee
stomie Une poche de stomie sera ensuite porteacutee par le patient agrave lrsquoexteacuterieur du
corps afin de recevoir les selles La poche doit ecirctre videacutee plusieurs fois par jour
Une infirmiegravere speacutecialement formeacutee apprendra au patient comment nettoyer
soigner et changer la poche de stomie ainsi qursquoagrave proteacuteger la peau autour de la
stomie La majoriteacute des personnes ayant une poche de stomie sont capables de
vivre une vie normale et active
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Chirurgie de reacutesection intestinale
Parfois seule la partie malade de lintestin est enleveacutee et une ileacuteostomie nest pas
neacutecessaire Lintestin est coupeacute au-dessus et au-dessous de la zone malade et les
extreacutemiteacutes des tronccedilons sains sont reconnecteacutes ce que lrsquoon appelle reacutesection
intestinale Cette chirurgie neacutecessite une seacutedation et une anestheacutesie geacuteneacuterale La
plupart des interventions neacutecessitent un seacutejour agrave lrsquohocircpital de plusieurs jours et la
gueacuterison complegravete peut prendre 3 agrave 4 semaines
Parce que la maladie de Crohn revient souvent malgreacute la chirurgie il est
neacutecessaire de peser soigneusement les avantages et les risques par rapport agrave
dautres traitements
Les personnes qui doivent prendre cette deacutecision doivent obtenir des
informations aupregraves de speacutecialistes gastro-intestinaux (GI) et si possible avec
drsquoautres personnes ayant eu recours agrave une chirurgie intestinale Des
organisations de deacutefense des patients peuvent suggeacuterer des groupes de soutien et
autres ressources d information
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Entretien psychologique et comment Vivre avec la maladie de Crohn
Mieux vivre avec la maladie de Crohn lrsquoeacuteducation theacuterapeutique et lrsquoadaptation
du mode de vie
_ Pourquoi une eacuteducation theacuterapeutique
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique vous permet de mieux vivre avec la maladie car elle
Vous donne les moyens de participer activement agrave votre prise en charge
Elle comprend une information sur la maladie ses conseacutequences et ses
traitements sur la faccedilon de faire face aux pousseacutees et sur lrsquohygiegravene de vie et
lrsquoorganisation de la vie quotidienne
Elle ameacuteliore votre qualiteacute de vie en vous aidant agrave prendre conscience des
beacuteneacutefices de votre traitement et en vous apprenant agrave deacutecrire agrave votre meacutedecin
lrsquoeacutevolution de votre maladie et agrave reconnaicirctre drsquoeacuteventuels effets indeacutesirables des
traitements
Le plus souvent le meacutedecin traitant coordonne lrsquoeacuteducation theacuterapeutique il fait
appel aux professionnels de santeacute et aux associations de malades concerneacutes
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique doit ecirctre continue et avec votre accord peut aussi
impliquer vos proches qui sauront ainsi mieux vous accompagner
La prise en charge de la maladie de Crohn
Agrave quoi sert le bilan initial
_ Agrave eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de la pousseacutee initiale de la maladie
_ Agrave eacutetablir un eacutetat initial des leacutesions le plus complet et preacutecis possible
_ Agrave rechercher des complications eacuteventuelles
_ Agrave rechercher drsquoautres maladies et tenir compte de leurs traitements qui
pourraient compliquer votre prise en charge
_ Agrave planifier avec vous le suivi au long cours de votre maladie
Il consiste en une ou plusieurs consultations meacutedicales des prises de sang une
ileacuteo-coloscopie et une endoscopie oeso-gastro-duodeacutenale et des examens
compleacutementaires
_ Quels sont les professionnels impliqueacutes
Votre meacutedecin traitant coordonne votre bilan initial avec un meacutedecin heacutepato-
gastroenteacuterologue
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers
soignants notamment meacutedecins infirmiers dieacuteteacuteticiens etc Selon les
circonstances drsquoautres professionnels de santeacute peuvent intervenir meacutedecin
scolaire meacutedecin du travail psychologue psychiatre etc En cas de pousseacutee
aigueuml une hospitalisation peut ecirctre neacutecessaire pour ajuster le traitement dans les
meilleures conditions
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
_ Les intervenants sociaux et les associations de malades
Si votre maladie vous occasionne des difficulteacutes quotidiennes (eacutetudes travail
etc) vous pouvez vous informer aupregraves des assistants sociaux ou de la Maison
Deacutepartementale des Personnes Handicapeacutees (MDPH) Les associations de
malades peuvent vous aider par lrsquoeacutecoute lrsquoinformation et lrsquoeacutechange
drsquoexpeacuterience avec drsquoautres personnes atteintes de MICI
Conseils dieacuteteacutetiques et hygiegravene de vie
Lrsquoalimentation ne deacuteclenche pas lrsquoinflammation de lrsquointestin ni ne lrsquoaggrave
Cependant elle peut transitoirement accentuer les symptocircmes En peacuteriode de
pousseacutee un reacutegime sans fibres (sans fruits ni leacutegumes ni cruditeacutes) peut ecirctre
neacutecessaire afin de limiter les symptocircmes digestifs (diarrheacutee douleurs
ballonnement) puis quand la reacutemission srsquoinstalle il est preacutefeacuterable de revenir tregraves
progressivement agrave une alimentation eacutequilibreacutee En reacutemission il nrsquoy a pas lieu de
faire un reacutegime particulier Il est mecircme important drsquoavoir une alimentation la
plus diversifieacutee et eacutequilibreacutee possible afin de ne pas avoir de carence (manque
de vitamines etc) Le tabac aggrave la maladie de Crohn Il est donc conseilleacute
drsquoarrecircter de fumer Des consultations de tabacologie et des traitements pour le
sevrage tabagique sont possibles votre meacutedecin peut vous informer et vous
orienter
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Preacutevention de la maladie de Crohn
Aucun moyen de preacutevenir la maladie de Crohn nrsquoest connu
Suivre le traitement agrave la lettre Certaines personnes parviennent agrave reacuteduire la
freacutequence des phases aigueumls de la maladie en suivant bien leur traitement
Cesser de fumer Plus on fume de cigarettes depuis longtemps plus le risque de
reacutecidives et drsquointerventions chirurgicales est eacuteleveacute
Eacuteviter les meacutedicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance
Ceux-ci sont contre-indiqueacutes car ils peuvent deacuteclencher une crise aigueuml de la
maladie Comme analgeacutesique privileacutegier lrsquoaceacutetaminophegravene Aux doses
recommandeacutees lrsquoaceacutetaminophegravene (Tylenolreg) est sans danger pour lrsquointestin
Remarque
Plusieurs eacutetudes se sont pencheacutees sur des changements dans lrsquoalimentation
Certaines ont testeacute lrsquoeffet drsquoun apport reacuteduit en sucres raffineacutes et accru en
omeacutega-3 Drsquoautres ont testeacute lrsquoexclusion de certains aliments Ces expeacuteriences
nrsquoont toutefois pas permis de deacuteceler un type de diegravete qui permettrait de
prolonger la dureacutee des peacuteriodes de reacutemissions
Durant les phases de reacutemission on recommande donc une diegravete eacutequilibreacutee sans
restriction Les personnes intoleacuterantes au lactose veilleront bien agrave exclure le lait
et les produits laitiers de leur alimentation ou agrave prendre un comprimeacute drsquoenzymes
qui deacutegradent le lactose avant drsquoen consommer Certaines personnes intoleacuterantes
au lactose tolegraverent tout de mecircme les produits laitiers fermenteacutes (yogourt
fromage)
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
XI Actualiteacute sur la maladie de crohn
MICI ougrave en est la recherche
Des chercheurs franccedilais de lInstitut national de la recherche agronomique
(INRA) pourraient avoir trouveacute lune des causes de la maladie de Crohn gracircce agrave
des rongeurs Nous utilisons des souris pour lesquelles on a enleveacute lun des
gegravenes reconnu comme impliqueacute dans la maladie de Crohn explique le Dr
Harry Sokol gastro-enteacuterologue agrave lINRA
Chez les personnes atteintes par cette inflammation le gegravene CARD9 est
deacutefectueux et donc inopeacuterant En preacutelevant un peu de selles produites par les
souris et en analysant la composition les chercheurs ont constateacute que la flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Le microbiote qui vit dans notre intestin est un subtil
eacutequilibre de milliards de micro-organismes tels que des levures et des bacteacuteries
Mais chez les souris comme chez les personnes souffrant de maladies
inflammatoires de lintestin leacutequilibre est rompu Les populations de levures
sont en tregraves nette augmentation
Notre hypothegravese est donc que cette augmentation des levures pourrait jouer un
rocircle au moins partiel dans laugmentation de la seacuteveacuteriteacute de linflammation
confie le Dr Sokol Pour valider cette hypothegravese les chercheurs ont transfeacutereacute
cette flore deacuteseacutequilibreacutee dans lintestin de souris saines Cest ce que lon
appelle la transplantation de flore Reacutesultat de lexpeacuterience les souris qui ont
heacuteriteacute dune flore deacuteseacutequilibreacutee ont souffert dune inflammation deacutecupleacutee
La composition de la flore intestinale semble donc bien jouer un rocircle
preacutepondeacuterant dans ces maladies de lintestin Une deacutecouverte majeure qui
pourrait un jour deacuteboucher sur une nouvelle approche theacuterapeutique de la
maladie de Crohn
La grossesse et laccouchement ont-ils un impact sur la maladie de
Crohn
Les reacuteponses avec le Pr Laurent Peyrin-Biroulet heacutepato-gastro-enteacuterologue
La bonne nouvelle cest quen geacuteneacuteral au cours de la grossesse la situation est
meilleure Souvent les patientes vont mieux Il faut encourager les grossesses car
pendant trop longtemps on a dit de faire attention Souvent la maladie de
Crohn sameacuteliore La deuxiegraveme regravegle agrave respecter il faut que la maladie soit un
peu controcircleacutee le mieux controcircleacutee possible avant la grossesse Il faut donc
encourager les grossesses il ny a aucun problegraveme
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Pour latteinte du peacuterineacutee il ny a aucun problegraveme pour laccouchement mais en
cas datteinte du peacuterineacutee complexe on va plus aller agrave la ceacutesarienne Mais sinon il
ny a aucun problegraveme
Un nouvel examen
Pour deacuteterminer le taux drsquoinflammation drsquoune personne en geacuteneacuteral le moyen
universel est de proceacuteder au dosage dans le sang drsquoune proteacuteine la CRP Dans
la maladie de Crohn il est important de mesurer tregraves preacuteciseacutement lrsquoinflammation
et sa localisation La calprotectine est une proteacuteine seacutecreacuteteacutee par les cellules
inflammatoires de la paroi intestinale En la dosant dans les selles on a un reflet
fiable de lrsquoeacutetat inflammatoire des leacutesions Cet examen novateur est toujours en
attente de remboursement par les autoriteacutes de santeacute
Cocircteacute meacutedicaments deux approches novatrices
Dans la maladie de Crohn lrsquoinflammation se situe principalement au niveau de
lrsquointestin On a longtemps penseacute qursquoelle eacutetait en grande partie aussi drsquoorigine
geacuteneacutetique On sait aujourdrsquohui qursquoelle est bacteacuterienne et environnementale et est
une reacuteponse immunitaire inapproprieacutee Cette inflammation va donc deacuteclencher
lrsquoarriveacutee en masse de cellules de deacutefense polynucleacuteaires lymphocytes
(globules blancs)hellip meacutediateurs comme lrsquointerleukine Le vedolizumab bloque
la migration des lymphocytes (globules blancs) responsable de lrsquoinflammation
Lrsquoustekinumab deacutejagrave utiliseacute en dermatologie dans le psoriasis stoppe les
interleukines 12 et 23 Ce dernier devrait ecirctre disponible drsquoici deux ans dans
cette indication
Lrsquoapproche probiotique
Il a eacuteteacute deacutemontreacute que dans la maladie de Crohn la composition de flore
intestinale eacutetait alteacutereacutee Certaines bacteacuteries eacutetaient deacuteficientes et drsquoautres en
excegraves On parle de dysbiose On ne sait pas si elle est une conseacutequence de la
maladie ou eacutetait preacutesente au moment ou la flore srsquoest constitueacutee Des essais sont
en cours pour reacutetablir lrsquoeacutequilibre de flore avec des probiotiques laquo Le beacutemol est
que vous nrsquoapportez qursquoune ou deux voire trois souches Et elles ne sont
efficaces que pendant la prise Ensuite la flore retourne agrave son eacutetat initial raquo
explique le Pr Beaugerie
La transplantation de la flore intestinale
Elle consiste agrave changer totalement la flore intestinale Comment Attention la
meacutethode est un peu ragoucirctante et un peu barbare Le malade est tout drsquoabord
purgeacute afin de chasser les bacteacuteries existantes Les selles sont nettoyeacutees et leurs
impureteacutes filtreacutees Puis elles sont reacuteadministreacutees par lavement ou par
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
coloscopie laquo On recolonise ainsi lrsquointestin avec la flore drsquoun donneur sain Je
pense que drsquoici quelques anneacutees nous aurons des approches plus laquo eacuteleacutegantes raquo
avec des flores artificielles dans des grosses geacutelules par exemple Le premier
essai dans la maladie de Crohn vient de deacutebuter dans notre service
Lrsquointeacuterecirct de cette technique est qursquoelle pourra peut-ecirctre srsquoadresser agrave beaucoup
drsquoautres maladies comme certains types de deacutepression drsquoobeacutesiteacute de deacutemences
A suivre donc
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Lrsquoanti TNFα
1 Introduction sur la biotheacuterapie
Depuis quelques anneacutees une nouvelle famille de produits est apparue les
biotheacuterapies Cette deacutenomination vient du fait quils sont creacuteeacutes gracircce agrave la
biologie Les biotheacuterapies recouvrent les theacuterapies geacuteniques ou geacutenotheacuterapies
(transfert de gegravenes intervention sur les gegravenes) les theacuterapies cellulaires ou
cytotheacuterapies substitutives (manipulation de cellules souches ou diffeacuterencieacutees)
les theacuterapies tissulaires (diffeacuterentes greffes de tissus vivant) les diffeacuterents types
dimmunotheacuterapie certaines pharmacotheacuterapies innovantes (les meacutedicaments
biologiques issus de substances du corps humain) lutilisation des biomateacuteriaux
lutilisation de virus (phagotheacuterapie) etc Drsquoautre part le terme de biotheacuterapie
sert aussi agrave deacutesigner un groupe de meacutedicaments issus de moleacutecules biologiques
naturelles composeacutees de substances similaires aux proteacuteines produites par
lrsquoorganisme humain lors de son bon fonctionnement
Les biotheacuterapies srsquoattaquent aux maladies du systegraveme immunitaire comme la
polyarthrite rhumatoiumlde la maladie de Crohn la spondylarthrite ankylosante ou
encore le psoriasis
Scheacutematiquement les outils biologiques deacuteveloppeacutes dans les maladies
inflammatoires peuvent avoir comme objectifs
1) de bloquer une cytokine pro-inflammatoire (le TNF-alpha ou lrsquointerleukine-1)
en utilisant soit un anticorps monoclonal inhibiteur laquo artificiel raquo soit un
reacutecepteur soluble inhibiteur laquo physiologique raquo A titre drsquoexemple les inhibiteurs
du TNFalpha sont des anticorps monoclonaux (adalimumab et infliximab) ou
des reacutecepteurs solubles (eacutetanercept) qui ont deacutemontreacute leur efficaciteacute dans la
polyarthrite rhumatoiumlde (PR) et les spondylarthropathies (SP)
2) drsquoutiliser un inhibiteur capable de neutraliser une cellule A titre drsquoexemple
le rituximab est un anticorps monoclonal capable drsquoeacuteliminer des lymphocytes B
malins (lymphomes) mais aussi des LB autoreacuteactifs dans diffeacuterentes maladies
auto-immunes (PR lupus)
3) de neutraliser lrsquoactiviteacute drsquoune cellule en inhibant ses capaciteacutes de
coopeacuteration A titre drsquoexemple lrsquoabatacept est une proteacuteine de fusion qui est
capable de bloquer les lymphocytes T en particulier dans les maladies auto-
immunes (PR lupushellip)
4) drsquoutiliser une proteacuteine recombinante ayant des pouvoirs anti-inflammatoires
ou immunomodulateurs A titre drsquoexemple lrsquointerleukine-10 humaine
recombinante a eacuteteacute utiliseacutee dans la PR sans deacutemontrer toutefois une efficaciteacute
clinique suffisante
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
5) de bloquer un meacutecanisme important de lrsquoinflammation comme le recrutement
des cellules pro inflammatoires (inhibiteurs des cheacutemokines inhibiteurs des
proteacuteines drsquoadheacutesion) ou lrsquoangiogenegravese (inhibiteurs de lrsquoangiogenegravese) Cette
strateacutegie est en cours de deacuteveloppement dans de nombreuses maladies
inflammatoires
6) de favoriser un meacutecanisme reacutegulateur comme lrsquoapoptose des cellules
lymphocytaires anormalement activeacutees Pour lrsquoinstant cette option
theacuterapeutique est en cours drsquoexploration
7) drsquoinduire une reacuteaction immunitaire reacutegulatrice ou inhibitrice par lrsquoinjection
drsquoun antigegravene agrave la maniegravere drsquoune vaccination Cependant cette possibiltieacute
theacuterapeutique tregraves eacuteleacutegante nrsquoen est qursquoagrave ses balbutiements
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
2 Definition de anti TNFα
Drsquoabord Crsquoest quoi le TNF alpha
Le facteur de neacutecrose tumorale (TNF de langlais tumor necrosis factor
aussi appeleacute cachexine ou cachectine) est une importante cytokine impliqueacutee
dans linflammation systeacutemique et dans la reacuteaction de phase aigueuml
Le TNFα a eacuteteacute isoleacute en 1975 par Carswell et al Sous forme dun facteur soluble
libeacutereacute par les cellules de lhocircte ayant provoqueacute la neacutecrose dune tumeur
transplanteacutee le laquo sarcome Meth A raquo1
Le TNFα fait partie dun groupe de plusieurs cytokines qui stimulent toute la
phase de reacuteaction aigueuml Cest une glycoproteacuteine de 185 acides amineacutes obtenue
par clivage dun preacutecurseur de 212 acides amineacutes se trouvant agrave la surface de
macrophages ou de fibroblastes Certaines cellules seacutecregravetent des isoformes plus
ou moins longs Geacuteneacutetiquement le TNF provient du chromosome 6p21 chez les
humains
La structure globale du TNFα est deacutecrite comme un sandwich formeacute de deux
feuillets beta antiparallegraveles eux-mecircmes constitueacutes de 8 brins antiparallegraveles Des
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
ponts disulfures lient les monomegraveres afin de stabiliser la structure mais ils ne
sont pas neacutecessaires agrave lrsquoactiviteacute biologique
Lextreacutemiteacute C-terminale est agrave linteacuterieur du sandwich alors que lautre (N-
terminale) est libre agrave lexteacuterieur
On deacutenombre donc deux formes de TNFα une soluble et une lieacutee agrave la
membrane Ces deux formes sont actives mais ont des affiniteacutes diffeacuterentes pour
les reacutecepteurs de la TNF (TNFR-1 et TNFR-2)
Le TNFα est libeacutereacute par les leucocytes lendotheacutelium et dautres tissus
geacuteneacuteralement en reacuteponse agrave un dommage par exemple une infection Sa
libeacuteration est stimuleacutee par plusieurs autres meacutediateurs comme linterleukine 1
ou lendotoxine bacteacuterienne Il possegravede plusieurs actions sur divers organes et
systegravemes geacuteneacuteralement en coopeacuterations avec les interleukines 1 et 6
LrsquoANTI TNF ALPHA (lrsquoinhibiteur de TNFα)
Les anti-TNF alpha sont des meacutedicaments produits pour bloquer lrsquoaction
inflammatoire des cytokines TNF alpha preacutesentes en tregraves grand nombre au
cours des MICI notamment en cas de pousseacutee
Ils permettent de lutter contre les reacuteactions inflammatoires notamment au cours
de la maladie de Crohn
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
3 Les contre indications
Absolues
Tuberculose
Infection seacutevegravere abcegraves
Insuffisance cardiaque congestive (NIHA IIIIV)
Pathologie deacutemyeacutelinisante (SEP)
Neacuteoplasie reacutecente (inferieur agrave5ans)
Allergie agrave ces moleacutecules
Vaccination en cours (vaccin vivant)
Relatives
Steacutenoses symptomatiques
Patients acircges avec Co-morbiditeacute
Grossesse et allaitement
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
4 Les principaux meacutedicaments
On dispose aujourdrsquohui de trois antis TNF alfa ayant une autorisation de mise
sur le marcheacute (AMM)
Lrsquoinfliximab(Remicade) est anticorps monoclonal anti TNFalpha
Il srsquoagit drsquoune moleacutecule chimeacuterique dont les reacutegions hypervariables sont en
partie drsquoorigine murine Cela peut expliquer certaines reacuteactions drsquointoleacuterance
observeacute avec ce meacutedicament et justifie la prescription simultaneacutee drsquoun
immunosuppresseur le plus souvent le methotrexate ou lrsquoazathioprine quand on
veut lrsquoutiliser au long cours Le meacutedicament se donne par voie intraveineuse en
perfusion de deux heures agrave la dose de 3agrave5 mg selon les indications le traitement
drsquoattaque consiste en la reacutealisation drsquoune premiegravere perfusion les deux suivantes
ont lieu deux semaines et six semaines apregraves La demi-vie du produit est
drsquoenviron 14 jours Dans la plupart des indications un traitement drsquoentretien tous
les huit semaines est neacutecessaire
Lrsquoadalimumab(Humira) est un nouvel anticorps anti TNF il preacutesente lrsquoavantage
drsquoecirctre complegravetement humaniseacute et donc potentiellement de diminuer la freacutequence
des reacuteactions drsquointoleacuterance de plus le mode drsquoadministration est simple une
injection sous cutaneacute de 50mg toute les deux semainesla demi de vie est
drsquoenviron huit jours
Lrsquoeacutetanercept(Enbrel) est une moleacutecule hybride composeacute du reacutecepteur de basse
affiniteacute au TNF (TNF-R2) coupleacute au fragment Fc drsquoune IgG humaine Le TNF-
R2 va pieacuteger le TNF circulant et lrsquoempecirccher drsquoatteindre ces reacutecepteurs
membranaires Le couplage agrave ce fragment constant drsquoIgG humaine a pour seul
but drsquoaugmenter la dureacutee de vie de la moleacutecule qui atteint environ 5 jours Cette
moleacutecule hybride purement humaine srsquoadministre par voie sous cutaneacute agrave une
posologie de 25mg deux fois par semainedes reacuteactions cutaneacutes srsquoobservent dans
20agrave40 pour cent des cas sur les lieux drsquoinjection en deacutebut du traitement mais
disparaissent progressivement
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
5 Les indications du traitement anti TNFalpha
Geacuteneacuteralement les principales indications de lrsquoanti TNF alfa sont
1 La polyarthrite rhumatoiumlde
2 Le psoriasis
3 Le rhumatisme psoriasique
4 La spondylarthrite ankylosante
5 La maladie de Crohn
6 La rectocolite heacutemorragique
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
6 EFFETS INDEacuteSIRABLES DES INHIBITEURS DU TNFα
1 Reacuteactions agrave lrsquoinjection
Des reacuteactions cutaneacutees sont toujours beacutenignes et le plus souvent sont preacutesentes
uniquement au deacutebut du traitement sont le plus souvent mineures eacuteruption
cutaneacutee fiegravevre
Les reacuteactions graves eacuterythrodermie œdegraveme laryngeacute bronchospasme
hypotension
2 Infections
INFECTIONS BACTEacuteRIENNES
Des infections bacteacuteriennes graves et inhabituelles ont eacuteteacute cependant signaleacutees
notamment des eacutepisodes de fasciites neacutecrosantes
TUBERCULOSE
Il srsquoagit actuellement du principal effet secondaire de lrsquoinfliximab Depuis
lrsquoarticle du New England Journal of Medecine de septembre 2001 qui deacutecrivait
70 cas il est eacutetabli qursquoil existe une augmentation de lrsquoincidence de la tuberculose
chez les patients traiteacutes par infliximab Cela souligne la neacutecessiteacute absolue drsquoun
suivi tregraves eacutetroit apregraves la commercialisation de ces nouveaux meacutedicaments pour
deacuteceler des effets secondaires rares
Le risque de tuberculose apparaicirct aussi augmenteacute avec lrsquoautre anticorps
monoclonal anti-TNF reacutecemment disponible lrsquoadalimumab selon des eacutetudes
ameacutericaine et europeacuteennes
AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Drsquoautres infections opportunistes pneumocystose histoplasmose aspergillose
listeacuteriose ont eacuteteacute deacutecrites de faccedilon exceptionnelle avec lrsquoinfliximab
3 Apparition drsquoauto-anticorps et drsquoautres maladies auto-immunes
Une surprise a eacuteteacute de constater dans lrsquoessai laquo ATTRACT raquo eacutevaluant
lrsquoinfliximab dans la PR lrsquoapparition drsquoanticorps antinucleacuteaires chez environ 60
p 100 des malades et drsquoanticorps anti-ADN double brin chez 15 p 100 drsquoentre
eux Les anticorps anti-ADN double brin apparaissent aussi chez des malades
traiteacutes pour drsquoautres pathologies 12 p 100 dans ACCENT I (maladie de
Crohn) et environ 20 p 100 chez des patients traiteacutes pour spondylarthropathies
Lrsquoapparition drsquoanticorps anti-ADN a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee chez 5 p 100 des
patients traiteacutes par eacutetanercept
Quelques cas de syndromes lupiques toujours reacuteversibles agrave lrsquoarrecirct du traitement
Ont eacuteteacute deacutecrits 5 avec lrsquoinfliximab pendant les eacutetudes cliniques 6 avec
lrsquoeacutetanercept
4 Eacutepisodes de deacutemyeacutelinisation
Avec lrsquoinfliximab quelques cas drsquoexacerbation de scleacuterose en plaques (une
dizaine) ont eacuteteacute deacutecrits Une meacuteningite aseptique a eacutegalement eacuteteacute rapporteacutee
Les observations de deacutemyeacutelinisation semblent plus freacutequentes avec lrsquoeacutetanercept
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
17 cas rapporteacutes Aujourdrsquohui on considegravere qursquoun anteacuteceacutedent de scleacuterose en
plaques ou de maladie deacutemyeacutelinisante du systegraveme nerveux central est une
contre-indication agrave lrsquoutilisation des anti-TNF
5 Cancer et lymphome
Agrave ce jour il nrsquoy a aucune augmentation de lrsquoincidence des cancers et en
particulier des lymphomes dans les eacutetudes cliniques eacutevaluant lrsquoinfliximab ou
lrsquoeacutetanercept Il faut cependant rester tregraves vigilant car le recul de ces eacutetudes nrsquoest
pour lrsquoinstant qursquoau maximum de quatre agrave cinq ans Une publication reacutecente
collige 26 cas de lymphomes survenus chez des patients traiteacutes par anti-TNF
mais il est aujourdrsquohui impossible de dire si lrsquoincidence est ou non augmenteacutee
ce qursquoil faut faire avant de commencer le traitement par lrsquoanti TNFalfa
Au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie tout patient qui sera beacuteneacuteficier
drsquoun anti TNFα doit en premier lieu remplir une liste appeleacutee Check List et elle
est preacutesenteacute comme suit
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
I Introduction
La maladie du Crohn se caracteacuterise par une inflammation de la paroi du tube
digestif est une affection eacutemergente dans notre pays et plus particuliegraverement
dans la reacutegion de Tlemcen et elle demeure potentiellement grave par les
complications qursquoelles peuvent provoquer agrave type de perforation drsquoocclusion
intestinale et de fistules complexes neacutecessitant souvent des interventions
chirurgicales lourdes et mutilantes donc il srsquoagit drsquoun veacuteritable problegraveme de
santeacute publique avec une grande morbiditeacute moi je suie meacutedecin interne dans le
service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du CHU de Tlemcen jrsquoai pris ce thegraveme
comme une meacutemoire de fin drsquoeacutetude du meacutedecine geacuteneacuterale agrave fin de participer au
minimum agrave la planification sanitaire et la lutte contre les maladies qui change le
mode de vie des personnes et concernant ceci je vais analyser lrsquoeacutevolution de
lrsquoeacutetat de santeacute des malades eacutetiqueteacutes comme Crohn et qui sont sous lrsquoanti tnf alfa
alors quel est lrsquoimpact de cette moleacutecule sur la maladie de Crohn
Donc A partir de cette eacutetude on va essayer de reacutepondre agrave plusieurs questions et
atteindre plusieurs objectifs
1 Reacutepartition de la population selon plusieurs variables (selon la date de
diagnostic selon la topographie de la leacutesion selon les leacutesions associeacutees
selon le pheacutenotype selon lrsquoeacutevolution de la pousseacutee selon le bilan preacute
theacuterapeutique aussi selon la moleacutecule utiliseacutee selon la reacuteponse au
traitement et selon les effets secondaires selon les complications)
2 Connaitre les effets secondaires ou les reacuteactions drsquointoleacuterances chez cette
population
3 Deacutefinir le cas ou il faut arrecircter le traitement
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
II Mateacuteriels et meacutethodes
Le type de lrsquoeacutetude
Crsquoest une eacutetude cohorte reacutetrospective observationnelle analytique
Le lieu
Cette eacutetude est faite au niveau du service drsquoheacutepato gastro enteacuterologie du centre
hospitalier universitaire de la wilaya de Tlemcen qui renferme 32 lits
drsquoobservation 16 lits coteacute femmes et 16 coteacute hommes
La peacuteriode
Cette eacutetude est faite sur une dureacutee de 2ans et 4 mois puisque le premier malade
qui a beacuteneacuteficieacute de son traitement anti TNF a fait sa premiegravere injection au
24062012 et la date de fin de cette eacutetude correspond agrave la date de fin de mon
stage au niveau du service de gastrologie donc le 31102014
La population eacutetudieacutee
Il srsquoagit drsquoune population cohorte de neuf (9) personnes reacutepondant aux critegraveres
drsquoinclusion suivants
a) Sujet adulte homme et femme acircgeacutes de plus de 26 ans
b) Ayant un diagnostic de Maladie de Crohn luminale eacutetabli sur des critegraveres
cliniques endoscopiques et histologiques
c) Associeacutees ou non agrave des leacutesions ano peacuterineacuteales
d) Associeacutees ou non agrave des manifestations extra digestives
e) Et qui sont sous lrsquoanti TNFα
f) Qui sont pris en charge par le service de gastrologie du CHU de Tlemcen
Les critegraveres de non inclusion
a) Les sujets adultes hommes et femme acircgeacutes entre 18ans et 26ans
b) La population peacutediatrique donc qui est acircgeacutes de moins de 18ans
c) Les patients non Crohn
d) Les patients Crohn mais qui ne sont pas sous anti tnf alfa
e) Les patients Crohn sous anti tnf qui ne sont pas pris en charge par le
service de gastrologie de Tlemcen
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
La meacutethode drsquoenquecircte
Le recueil des dossiers au niveau du service de gastrologie du CHU de
Tlemcen
lrsquoanalyse des donneacutees sur les dossiers des patients
un questionnaire des malades sur leur eacutevolution apregraves avoir les appeler parce
que la plupart des malades ne sont pas hospitaliseacutes
logiciels utiliseacutes Microsoft Word pour le traitement du texte Microsoft
Excel pour le traitement des statistiques
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Ma fiche drsquoexploitation renferme 4pages dont
La 1ere contient lrsquoeacutetat civil du patient candidat au traitement par lrsquoanti
TNFα et lrsquoindication pour laquelle le traitement est retenu
La 2eme crsquoest lrsquoeacutevaluation de la pousseacutee (avant lrsquoadministration du
traitement)
La 3eme renferme le bilan preacute theacuterapeutique
La 4eme concerne lrsquoeacutevaluation de la maladie apregraves lrsquoadministration du
traitement (effets secondairescomplications) et la reacuteponse au
traitement
Les 4 fiches sont repreacutesenteacutees dans la partie annexe
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
III Analyse et Reacutesultat
Donc drsquoapregraves la fiche drsquoexploitation et drsquoapregraves le nombre de cas traiteacutes dans
cette eacutetude on a le tableau suivant
Le malade
Berrouiguet
Nesserddine
57ans
Sekkine Lakhder
54ans
Belarbi
Mohamed 34ans
Anteacuteceacutedents Tabac+drainage
drsquoun abcegraves peacuteri
anal
(-) (-)
Les signes
cliniques
Amaigrissement Les diarrheacutees Diarrheacutee +
amaigrissement
Les singes
biologiques
(-) (+) (+)
La topographie
des leacutesions
colique colique Ileacuteo colique
La graviteacute des
leacutesions
modeacutereacutee seacutevegravere modeacutereacutee
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule adalimumab adalimumab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
21 injections 29 injections 09 injections
Nombre de
pousseacutees
03 02 05
fistules (+) (+) (+)
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Les malades Aissi Toufik 29
ans
Malki Lateacutefa
45ans
Fardhad Anissa
68ans
Anteacuteceacutedents Tabac+enterectomie
ileacuteale terminale
avec double ileacuteo
stomie FID
Anteacuteceacutedents
chirurgicales
chargeacutes
Cardiopathie+
reacutesection colique
et sigmoiumldienne
Signes cliniques Syndrome de
Koenig
Masse
abdominale
Diarrheacutee
+syndrome de
Koenig
Signes
biologiques
(+) (+) (+)
Topographie des
leacutesions
Ileacuteo caecale Gregravelique et
colique
colique
Graviteacute des
leacutesions
seacutevegravere seacutevegravere
MED (-) (-) (-)
Moleacutecule Adalimumab Adalimumab infliximab
Nombre
drsquoinjections
38 injections 24 injections
drsquoHumira et 02
injections de
reacutemicade
08 injections
Nombre de
pousseacutee
plusieurs plusieurs plusieurs
Fistule (-) (+) (-)
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Les malades Djelti Oum
kaltoum 39ans
Houari Amina
27ans
Hellel Zineb
32ans
Anteacuteceacutedents (-) Reacutesection ileacuteo
colique
(-)
Signes cliniques Diarrheacutee Syndrome de
Koenig
Diarrheacutee +masse
abdominale
+rectorragie
Signes
biologiques
(+) (-) (+)
Topographie des
leacutesions
Gregravelique et
colique
Ileacuteo colique pan colique
Graviteacute des
leacutesions
Modeacutereacutee Modeacutereacutee seacutevegravere
MED Neuropathie
sensitive
(-) (-)
moleacutecule Infliximab Infliximab adalimumab
Nombre
drsquoinjections
05 injections 06 injections 10injections
drsquoadalimumab et
02injections d-
infliximab
Nombre de
pousseacutee
04 02 03
Fistule (-) (-) (+)
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
III Analyse de la population
Reacutepartition des malades selon la date de diagnostic
La date 1994 1995 2008 2009 2010 2011 2013
Le
nombre
des
malades
1 1 1 1 3 1 1
Lrsquoanneacutee 2010 on a diagnostiqueacute un nombre eacuteleveacute de malades Crohn qui vont
ecirctre mis sous la biotheacuterapie par rapport aux autres anneacutees qursquoon a
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Reacutepartition de la population selon
A Selon les signes cliniques
Les signes cliniques Nombre des malades
Diarrheacutee 2
Rectorragies 0
Syndrome de Koenig
2
Masse abdominale
1
amaigrissement
1
Fiegravevre
0
Diarrheacutee+amaigrissement
1
Diarrheacutee+ syndrome de Koenig 1
Diarrheacutee +masse abdominale +
rectorragies +amaigrissement
1
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Diarrheacutee
Rectorragies
Syndrome de Koenig
Masse abdomi
nale
amaigrissemen
tFiegravevre
Diarrheacutee+amaigrissem
ent
Diarrheacutee+
syndrome de Koenig
Diarrheacutee
+masse abdominale +
rectorhellip
Nombre des malades 2 0 2 1 1 0 1 1 1
005
115
225
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les signes cliniques
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
B Selon les signes biologiques
CRP Nombre des malades
Positive 7
Neacutegative 2
0
2
4
6
8
Positive Neacutegative
reacutepartition de la population selon la positiviteacute du CRP
Nombre des malades
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
C selon la topographie des leacutesions
topographie colique Ileacuteo-
colique
Ileacutealeileacuteo
caecale
Greacutelique
et colique
Pan
colique
malades 2 2 2 2 1
0
05
1
15
2
25
colique Ileacuteo-colique Ileacutealeileacuteo caecale
Greacutelique et colique
Pan colique
reacutepartition de la population selon la topographie
malades
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
D selon le pheacutenotype
pheacutenotype Inflammatoire
Perforante
steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante
steacutenosante
Inflammatoire
perforante
malades 1 3 1 3 1
005
115
225
335
Inflammatoire Perforante steacutenosante
perforante steacutenosante Perforante steacutenosante
Inflammatoire perforante
reacutepartition de la population selon le pheacutenotype
malades
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
E selon la graviteacute des leacutesions
Graviteacute Modeacutereacutee seacutevegravere
Nombres des Malades 5 4
0
1
2
3
4
5
6
Modeacutereacutee seacutevegravere
reacutepartition de la population selon la graviteacute
Nombres des Malades
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
F selon les leacutesions associeacutees
Leacutesions associeacutees Nombres des malades
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP) sans
MED
5
Manifestations extra digestives
(MED) sans LAP
1
LAP+MED 1
Absence ni MED ni LAP 2
0
1
2
3
4
5
6
Leacutesions anopeacuterineacuteales(LAP)
sans MED
Manifestations extra digestives (MED) sans LAP
LAP+MED Absence ni MED ni LAP
reacutepartition de la population selon les leacutesions associeacutees au maladie de crohn
Nombres des malades
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
G selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Dans notre population on a 6 malades qui preacutesentent des leacutesions anopeacuterineacuteales
dont 1malade sa leacutesion anopeacuterineacuteale est associeacute agrave une neuropathie sensitive donc
on
Le type Nombre de malades
Fistule 3
Abcegraves fessier 1
Fissure 1
Fissure+fistule 1
005
115
225
335
reacutepartition de la population selon le type de la leacutesion anopeacuterineacuteale
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Reacutepartition de la population selon lrsquoindication du traitement
Lrsquoindication Nombre de malade
Lrsquoindication 1 et 2 2
Lrsquoindication 2 seule 7
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
pousseacutee non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
012345678
Lrsquoindication 1 pour 1er tiret + lrsquoindication 2 pour
1er tiret
Lrsquoindication 2 seule 1er tiret
reacutepartition de la population selon lindication du traitement
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Reacutepartition de la population selon la moleacutecule utiliseacutee
La moleacutecule utiliseacutee Nombre de malades
Infliximab 3
Adalimumab 4
Les deux moleacutecules 2
005
115
225
335
445
Infliximab Adalimumab Les deux moleacutecules
preacutesentation de la population selon la moleacutecules utiliseacutee
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Reacutepartition de la population selon le type du traitement
Type de traitement Nombre de malade
Monotheacuterapie 7
bitheacuterapie 2
Deux patients sous la bitheacuterapie (lrsquoanti TNFα et lrsquoazathioprine) sont le malade
SEKKINE LAKHDAR et BELARBI MOHAMMED
0
2
4
6
8
Monotheacuterapie bitheacuterapie
reacutepartition de la population selon le type de traitement (mono ou bi
theacuterapie)
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Reacutepartition de la population selon la preacute perfusion drsquoun traitement anti
allergique
Preacute perfusion Nombre de malades
Oui 3
Non 6
Ces 3 malades HOUARI AMINA DJELTI OUMKALTOUM FARDHAB
ANISSA ont eu une preacute perfusion de lrsquoheacutemisuccinate drsquohydrocortisone(HHC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Oui Non
les malades ayant eu la preacute perfusion
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Reacutepartition de la population selon les effets secondaires
Lrsquoeffet secondaire Nombre de malades
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
1
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
1
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-
squameuse
1
Pas drsquoeffets secondaires 6
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute
Ceacutephaleacutee+leacutesion
cutaneacutee eacuterytheacutemato
-hellip
Pas drsquoeffets secondaires
Nombre de malades 1 1 1 6
01234567
Titr
e d
e l
axe
reacutepartition de la population selon les eacuteffets secondaires
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Reacutepartition de la population selon les complications du traitement
complications Nombre de malade
Complication dermatologique 2
Pas de complication 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complication dermatologique
Pas de complication
reacutepartition de la population selon les complications du traitement
Nombre de malade
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Les critegraveres de reacuteponse au traitement anti TNF chez les malades atteints de
Crohn
1) le bien ecirctre (qualiteacute de vie grossessehellip)
2) la disparition de la douleur
3) La disparition de la diarrheacutee
4) Les manifestations anopeacuterineacuteales
5) Les atteintes intestinales surtout les fistules
6) Les complications
Reacutepartition de la population selon le bien ecirctre
Le bien ecirctre Nombre de malades
Oui 9
non 0
0
2
4
6
8
10
Oui non
le bien ecirctre de la population sous traitement
Nombre de malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur sachant
qursquoon a 3malades preacutesentant des douleurs au cours de la maladie
Disparition de la douleur Nombre des malades
Oui 2
Non 1
0
05
1
15
2
25
Oui Non
reacutepartition de la population selon la disparition de la douleur
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee sachant
qursquoon a 5 malades qui yrsquoont preacutesenteacute la diarrheacutee au cours de leurs
pousseacutees
Disparition de la diarrheacutee Nombre de malade
Oui 5
non 0
0
1
2
3
4
5
6
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la diarrheacutee
Nombre de malade
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Reacutepartition de la population selon la disparition des leacutesions
anopeacuterineacuteales sachant qursquoon a 6 malades preacutesentant ces leacutesions au deacutebut
de leur maladie
Disparition de la LAP Nombre des malades
OUI 2
NON 4
LAP leacutesion ano peacuterineacuteale
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
OUI NON
reacutepartition de la population selon la dispariton de la LAP
Nombre des malades
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule intestinale
sachant qursquoon a une malade qui preacutesente une fistule au niveau de
lrsquoombilic
Disparition de la fistule Nombre de malades
Oui 0
non 1
0
02
04
06
08
1
12
Oui non
reacutepartition de la population selon la disparition de la fistule enteacutero
cutaneeacute
Nombre de malades
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
IV Reacutesultats +discussion+ conclusions
1) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population avant lrsquoadministration de la
biotheacuterapie notamment lrsquoanti TNFα on a
2222 de la population qui ont preacutesenteacute des diarrheacutees avec 2222 de la
population qui ont preacutesenteacute un syndrome de Koenig
1111 de la population sont preacutesenteacutes de masse abdominale et 1111
drsquoamaigrissement
1111 de syndrome de Koenig+diarrheacutee
1111 de Diarrheacutee +masse abdominale + rectorragie +amaigrissement
7777 des patients qui ont une CRP positive et 2222 des patients qui ont
une CRP neacutegative
2222 qui ont une topographie colique aussi 2222 ont une topographie
ileacuteo colique et de mecircme 2222 des patients ont une topographie ileacuteale et ileacuteo-
caecale et 2222 greacutelique et colique et1111 de la population ont une
topographie pancolique
1111 des patients ont une maladie de Crohn perforante steacutenosante et
inflammatoire aussi 1111 qui ont un pheacutenotype steacutenosant et aussi le mecircme
pourcentage pour le pheacutenotype inflammatoire un pourcentage de 3333
preacutesente les malades qui ont un pheacutenotype perforant et aussi on a 3333 de
malades qursquoils ont le pheacutenotype perforant et steacutenosant agrave la fois
on a 4444 des patients qui ont un caractegravere modeacutereacute de la maladie et 3333
des patients qui ont un caractegravere seacutevegravere
selon les leacutesions associeacutees on a plus de la moitieacute de la population qui ont une
manifestation anopeacuterineacuteale mais sans manifestation extradigestive dont le taux
crsquoest de 5555 et 2222 des malades nrsquoont ni manifestation extradigestive ni
leacutesions anopeacuterineacuteales on a aussi 1111 des malades qui ont une leacutesion ano
peacuterineacuteale plus manifestation extradigestive qui est la neuropathie sensitive et
1111 ont une MED sans LAP
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
parmi les malades qui ont une leacutesion anopeacuterineacuteale qui sont au nombre de 6
malades on a
1 Fistule 50 de la population de 6 malades
2 Abcegraves fessier 1666
3 Fissure 1666
4 Fissure+ fistule 1666
1ere Conclusion
Dans notre population de 9 malades on a tous les types de signes cliniques de la
maladie de Crohn dont la diarrheacutee et le syndrome de Koenig sont majoritaires
avec un syndrome inflammatoire positif chez 7 malades et on a tous les
topographies de tube digestif qui peuvent ecirctre atteintes par la maladie de Crohn
dont la topographie colique et greacutelique sont majoritaires et concernant le
pheacutenotype de la maladie on a le pheacutenotype perforant et steacutenosant qui sont
majoritaires avec la leacutesion anopeacuterineacuteale (fistule) preacutedominante dans la
population
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
2) Drsquoapregraves lrsquoanalyse de la population apregraves lrsquoadministration de lrsquoanti TNFα
on a
7777 de la population ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquoanti TNFα pour une fistule
compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisantset 2222 des malades pour pousseacutee de la maladie de Crohn non
controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun immunosuppresseur + une
fistule compliquant la maladie de Crohn et lorsque les traitements habituels
(antibiotiques drainage chirurgical immunosuppresseurs) ne sont pas
suffisants
on a 4444 de la population qui sont sous lrsquoadalimumab et 3333 de la
population qui sont sous lrsquoinfliximab et 2222 qui sont sous les deux
moleacutecules agrave la fois
7777 de la population sont sous lrsquoanti TNFα seul et 2222 sous la
bitheacuterapie dont la 2eme moleacutecule est lrsquoimmunosuppresseur
dans notre population on a 3333 des malades qui ont eacuteteacute mis sous un anti
allergique crsquoest le HHC
dans notre population on a 1 malade (1111) preacutesentant une
Hypertransaminaseacutemie modeacutereacutee et 1 malade (1111) preacutesentant une
Rectorragie +kyste ovarien abceacutedeacute et 1 malade (1111) preacutesentant une
Ceacutephaleacutee+leacutesion cutaneacutee eacuterytheacutemato-squameuse donc on a 6666 de la
population qui sont sans effets secondaires
on a 7777 de la population qui ne preacutesentent aucune complication du
traitement anti TNFα et 2222 qui preacutesentent des complications
dermatologiques
tous les malades dont 100 de population ont une qualiteacute de vie bonne (bien
ecirctre) avec une adaptation agrave leurs travaux tels que lrsquoagriculture lrsquoavocat helliphellip
sous lrsquoanti TNFα agrave noter aussi que la patiente HOUARI AMINA est enceinte et
elle va bientocirct accoucher
disparition de la douleur chez tous les malades preacutesentant la douleur au deacutebut
Ainsi que les diarrheacutees
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
a noter que tous les patients qui yrsquoont une bonne eacutevolution clinique et
biologique sous anti tnf alfa ont aussi beacuteneacuteficieacute drsquoun autre traitement de la
maladie de Crohn crsquoest lrsquoimmunosuppresseur
2eme conclusion
Dans notre population de 9 malades on a une tregraves bonne eacutevolution de lrsquoeacutetat de
santeacute quelque soit organique ou psychique et presque pour les 9 malades
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
CONCLUSION FINALE
Cette eacutetude confirme lefficaciteacute de linfliximab et lrsquoadalimumab dans la maladie
de Crohn seacutevegravere et reacutefractaire etou fistulisante ainsi que sa bonne toleacuterance agrave
court terme Linfliximab favorise le sevrage en corticoiumldes Le traitement
immunosuppresseur associeacute au traitement a pour but de diminuer la freacutequence
des rechutes La toleacuterance agrave court terme est bonne mais la seacutecuriteacute agrave long terme
demeure agrave eacutetablir puisque la population est encore sous anti tnf alfa
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Fiche anti TNFα
Hocircpital meacutedecin traitant
Numeacutero de dossier
Nom preacutenom
Date de naissance
Adresse
Teacuteleacutephone email
La MICI
Maladie de Crohn RCUH colite inflammatoire
Date de diagnostic
Topographie
Pheacutenotype inflammatoire perforante steacutenosante
LAP
MED
Indication retenue du traitement anti TNF alpha
1 pousseacutee de la maladie de Crohn
-Non controcircleacutee malgreacute lrsquoutilisation des corticoiumldes ou drsquoun
immunosuppresseur
-ou chez lesquels les traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
2 Fistule compliquant la maladie de Crohn
-lorsque les traitements habituels (antibiotiques drainage chirurgical
immunosuppresseurs) ne sont pas suffisants
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
3 Pousseacutee modeacutereacutee ou seacutevegravere de rectocolite heacutemorragique
-en deacutepit drsquoun traitement par corticoiumldes et par immunosuppresseurs
-ou chez lesquels ces traitements sont mal toleacutereacutes ou contre indiqueacutes
4 A preacuteciser les manifestations extra digestives (MED)
Evaluation de la pousseacutee avant administration du traitement
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Les signes cliniques
Diarrheacutee rectorragies syndrome de Koenig
Masse abdominale amaigrissement fiegravevre
La biologie
CRP GB Gama GT
HB ALAT Creacuteatineacutemie
ASAT Ureacutee albumine
PA Ferritineacutemie plaquettes
Endoscopie
Topographie des leacutesions
Graviteacute des leacutesions -modeacutereacutee seacutevegravere
Imagerie
TDM abdominale reacutesultats signes inflammatoires
Enteacutero TDM fistules
Enteacutero IRM steacutenoses
IRM abdomino-pelvien abcegraves
Topographie
Graviteacuteforme
Score de best
Traitement en cours
CTC IV CTC PO
IS AZT 6MP MTX dose
Autres
Anteacuteceacutedents
Tabac oui non
Cardiopathie neuropathie cancers
Chirurgie digestive date type
Forme familiale oui non
Bilan preacute theacuterapeutique
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Vaccination TBC
B (seacuterologie complegravete+PCR)
Seacuterologie varicelle suivie drsquoune vaccination si(-)
Bilan drsquoauto-immuniteacute
ANA anticorps anti DNA double brin AC anti histone
PSA (homme sup agrave 50 ans)
TDM thoraco-abdominale-pelvien (acircge sup agrave 50 ans)
Examen dermatologique
Examen gyneacutecologique +FCV
Tuberculose
Vaccination oui non date
ATCD personnel de la maladie primo-infection
TBC en cours
Traitement pris traitement en cours
Gueacuterison veacuterifieacutee
Contage actuel
IDR (preacuteciser si traitement ou situations aneacutergisante) -le5mm
-Entre 6_14mm
-ge15mm
QuantifieronsTS pot (preacuteciser si IS)
Radio pulmonaire
Traitement prophylactique anti TBC
Date de deacutebut
Dureacutee du traitement
Drogues et posologie
Toleacuterance
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Traitement anti TNFα
Date de deacutebut du traitement
Date drsquoarrecirct du traitement
Moleacutecule infliximab adalimumab
Dose
Monotheacuterapie bitheacuterapie azathioprine
6MP
Meacutethotrexate
Si infliximab preacute perfusion oui non
Zyrtec
HHC
Autres
Effets secondairesincidents
Date de survenue (semaines )
Mineurs type
Majeurs type traitement
Complications (preacuteciser)
-infectieuses TBC autres
-Dermatologique
-Articulaires
-Neacuteoplasiques
Autres
Traitement des complications
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
La reacuteponse au traitement drsquoinduction de la maladie luminale
Reacuteponse clinique oui non
Biologique oui non
CRP
Endoscopie (semaines ) oui non
Si oui (preacuteciser)
Ameacutelioration des leacutesions
Aucun changement
Aggravation
En cas de non reacuteponse
-arrecirct du traitement
-Optimisation -dose
-Reacuteduction drsquointervalle
-Les deux
-changer drsquoanti TNF
-chirurgie
Reacutesultat
Reacuteponse au traitement drsquoentretien
Maintien de la reacuteponse (semaineshellip)
Perte de reacuteponse (semaineshelliphelliphellip)
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
En cas de perte de reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Changer lrsquoanti tnf
Associer avec un immunosuppresseur
Chirurgie
Reacutesultats si LAP (+)
Isoleacutees associeacutees a une atteinte intestinale
Type Abcegraves oui non
Ulceacuteration oui non
Fistules oui non
Steacutenose anale oui non
IRM (avant le traitement) oui non
Echo endoscopie oui non
Classification de Cardiff
Traitement speacutecifique Antibiotique (type posologie dureacutee)
Immunosuppresseur
Drainage drsquoun abcegraves (seacutetons)
Dilatation anale
Reacuteponse au traitement anti tnf
Clinique oui non
IRM oui non
Reacutesultats cicatrisation complegravete
Cicatrisation + de 50
Absence de cicatrisation
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Si non reacuteponse arrecirct du traitement
Optimisation
Chirurgie
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
Les reacutefeacuterences
1 World gastro enterology organisation 2009
2 fileC|medecinedocsDCEM2module8item118texteI1htm
10112004 113853
3 Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI)
4 Juillet 2012 Santeacute-MAG
5 Regueiro M et al Infliximab prevents Crohnrsquos disease recurrence after
ileal resection Gastroenterology 2009136 441ndash50
6 frwikipediaorgwikimaladie de Crohn
7 santeacute _meacutedecinecomment ca marchenet3961_maladie de Crohn_
symptocircmes
8 wwwpasseportsanteacutenet maladie du systegraveme immunitaire
9 wwwameli_santeacutefrmaladie de Crohn
10 wwwinsermfrmaladie inflammatoires chroniques de lrsquointestin_mici_
11 wwwworldgastroenterologyorginflammatory_bowel_diseasefr
12 wwwfmcgastroorg
13 wwwem_consultecom traitement de la maladie de Crohn par anticorps
monoclonal
14 Hepatowebcom
15 Frwikipediaorgwikiinhibiteur du TNF
16 Santeacute meacutedecine Comment ca marchenet4486 biotheacuterapie
17 wwwdocteur cliccom biotheacuterapieespx
18 Biotheacuterapieconfort_domicilecombiotheacuterapie
19 Association francaisede formation meacutedicale continue en heacutepato gastro
enteacuterologie POSTrsquoU2014 PARIS
20 WWWem_consultecom drsquoU M Boubermelle 2008
21 wwwfmcgastroorgPOSTrsquoU2014 paris
22 FMCHGE POSTrsquoU2002_NANTES
