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ACADEMIE DE PARIS
Année 2015-2016
MEMOIRE pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît Plaud
Par Mlle Marion Guillouët
Présenté et soutenu le 13/09/2016
Orientation des internes d’anesthésie-réanimation en fin de cursus, une enquête démographique
nationale de 2012 à 2015
Travail effectué sous la direction de Monsieur le Docteur David Lobo
Travail validé par Monsieur le Professeur Benoît Plaud
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Table des matières
Introduction ............................................................................................................................ 3
Généralités ........................................................................................................................... 3
L’évolution de la démographie médicale .............................................................................. 4
La situation actuelle – zoom sur l’anesthésie-réanimation ................................................... 5
Matériel et Méthodes .............................................................................................................. 9
Items du questionnaire ......................................................................................................... 9
Analyse statistique ................................................................................................................ 9
Déclaration ........................................................................................................................... 9
Résultats ............................................................................................................................... 10
Sexe et âge ........................................................................................................................ 10
Flux de formation et répartition géographique .................................................................... 11
Importance de l’inter région d’origine......................................................................................11
Importantes disparités interrégionales....................................................................................12
Modalités d’exercice de l’anesthésie-réanimation .............................................................. 14
Types de postes.........................................................................................................................14
Structures d’exercice.................................................................................................................15
Modes d’exercice........................................................................................................................16
Filières de recherche.................................................................................................................16
Discussion ............................................................................................................................ 17
Les flux de formation .......................................................................................................... 17
La formation et le post-internat ........................................................................................... 19
L’attractivité et la diversité de l’anesthésie-réanimation ..................................................... 20
La réforme du 3ème cycle : le co-DES et ses perspectives .................................................. 21
Conclusion ............................................................................................................................ 23
Liste des Abréviations ......................................................................................................... 24
Annexe .................................................................................................................................. 25
Bibliographie ........................................................................................................................ 27
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Résumé
Objectif : Etudier l’orientation des internes d’anesthésie-réanimation (AR) en fin de cursus
du diplôme d’études spécialisées d’anesthésie-réanimation (DESAR).
Type d’étude : Enquête prospective déclarative nationale
Matériels et méthodes : De 2012 à 2015 inclus, des questionnaires individuels
standardisés ont été renseignés et collectés le jour de la soutenance du mémoire de DES
dans chaque inter région par les PU-PH coordonnateurs de la spécialité. Quatorze questions
fermées concernaient, outre l’âge et le sexe, la répartition géographique (5 questions), le
domaine d’exercice (1 question), la structure et l’orientation prévues (2 questions). Les
questionnaires ont été collectés prospectivement.
Résultats : Mille quatre-vingt-quatorze questionnaires ont été recueillis et analysés, soit un
taux de complétude estimé de 94%. La population globale des internes était majoritairement
masculine à 51,3%, avec une féminisation très progressive : + 5% entre 2012 et 2015.
Cinquante-six pourcents des internes s’établissaient dans l’inter région dont ils étaient
originaires et où ils effectuaient leur 3ème cycle. L’analyse des flux interrégionaux met en
évidence des disparités d’attractivité : solde démographique fortement positif pour le Sud-
Est (+20 %) et l’Ile-de-France (+30 %) et fortement négatifs pour le Nord (-24%) et l’Est
(-21%). Cinquante pourcents des internes pratiquaient l’anesthésie, 24% la réanimation
exclusive et 26% choisissaient une activité mixte. Cette répartition restait stable d’une année
sur l’autre. La quasi-totalité, soit 95,7 %, faisait un post-internat dans un hôpital public
(68,6% en CHU et 18% en CHG). La proportion de postes de chefs de clinique assistants
était en diminution au profit des assistants hospitaliers et des praticiens hospitaliers
contractuels, avec respectivement 37% versus 36,5% et 20,3%. La voie hospitalo-
universitaire était ouverte à 25% des internes en fin de cursus en moyenne dans toutes les
inter régions sauf en Ile-de-France où cette proportion était la plus élevée (56%). Dix virgule
quatre pourcents des internes étaient titulaires d’un Master 2, avec une augmentation dans
le temps (9,4 % en 2012-2013 versus 11,3% en 2014-2015).
Conclusion : Les internes d’AR s’installaient majoritairement là où était effectué leur internat
ou bien en Ile-de-France ou dans la région Sud-Est. Tous les modes d’exercice de
l’anesthésie-réanimation étaient représentés et un post-internat était quasi systématique
malgré un accès restreint à la filière universitaire.
Mots-clés : Démographie médicale. Démographie de l’anesthésie-réanimation. Flux de
formation. Répartition interrégionale. Post-internat. Mode d’exercice de l’anesthésie-
réanimation.
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Introduction
Généralités
La démographie médicale est, au sens propre, l'étude statistique de la population de la
profession médicale. Par extension, elle désigne également la pratique de la régulation des
effectifs et s’inscrit dans le cadre plus large de la gestion du système de soins d'un pays.
En France, le cadre légal de cette régulation repose sur les éléments suivants 1:
- l’instauration en 1971 du numerus clausus pour le passage en deuxième année,
- la réforme du troisième cycle des études médicales en 1984 à l’origine de l’internat
dit « qualifiant » en remplacement des CES (Certificat d’études supérieures)
- la filiarisation partielle en 1993-1994 puis 1999 fixant pour certaines spécialités dont
l’anesthésie-réanimation (AR) un effectif annuel
- la loi de 2009 sur la régulation nationale et régionale pour l’ensemble des disciplines,
loi de filiarisation totale où les effectifs et leur répartition sont fixés annuellement
Les données statistiques concernant les professions médicales qui constituent la matière
première de la démographie médicale proviennent de plusieurs sources : le ministère chargé
de la santé (SESI et répertoire ADELI), l’INSEE, l’Ordre des médecins et la caisse
d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ; harmonisées depuis 2002, un
observatoire spécifique ONDPS, subdivision de la DRESS, existe à cet effet depuis 2003.2
Compte tenu de la durée des études médicales et du temps nécessaire au renouvellement
des générations de médecins en activité, la démographie médicale observée à un instant
donné est la conséquence de décisions prises 9 à 11 ans auparavant par les pouvoirs
publics. Cette notion de faible inertie est inhérente à la discipline démographique. Elle
impose un recueil et une analyse prospectifs ainsi que des outils de modélisation afin
d’anticiper les problèmes et de les prévenir.
Les décisions concernant la démographie médicale doivent concilier deux objectifs : mener à
bien la mission médicale de soins d’une part et raisonner et maîtriser les dépenses publiques
de santé d’autre part.
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L’évolution de la démographie médicale
Durant 20 ans, de 1970 à 1990, dans un souci principalement économique d'éviter "la
pléthore", le numerus clausus qui constitue alors le seul paramètre d'ajustement, était fixé à
un taux particulièrement bas : inférieur à 4 000, nadir à 3500 en 1992.
Ni projection ni calcul ne s'assuraient de l'innocuité d'une telle politique à long terme.
En 1984 la suppression des CES (harmonisation européenne et volonté d’ajuster la
formation des médecins spécialistes aux besoins médicaux nationaux) réduit drastiquement
les effectifs d'anesthésistes-réanimateurs, dont en moyenne 95% sont issus. Ainsi la
promotion de 1990 du nouvel internat qualifiant pour l’anesthésie-réanimation (AR) ne
contient que 60 étudiants versus plus de 600 en 1987, majoritairement CES.3 Ce constat qui
inquiète et interroge au sein de la discipline est le point de départ d’une méthodologie
d’analyse de la démographie des anesthésistes-réanimateurs.
En 1990 le premier modèle démographique, élaboré par l’INED pour l’anesthésie-
réanimation sur la base de données constatées et l’hypothèse de stagnation du numerus
clausus prévoit 4,5:
- une véritable pénurie à l’horizon 2010-2020 avec - 30 à - 50% des effectifs d’AR
- un vieillissement notable de la profession (âge moyen de 49,5 ans en 2008-2009)
- une inégalité de répartition territoriale des AR qui s’aggrave.
Parallèlement, de nombreux facteurs laissent présager une hausse des besoins en
anesthésistes-réanimateurs.6 Héritages d’une gestion conservatrice de nos effectifs : le
vieillissement de l’ensemble de la profession, corolaire d’une progression ralentie prolongée
des effectifs, ainsi que les inégalités de répartition territoriale, particulièrement dans les
territoires chroniquement sous - dotés sont susceptibles d’infléchir à la hausse les besoins
en médecins. L’évolution des conditions d’exercice influence également l’organisation et les
effectifs et peut ainsi être responsable d’une augmentation des besoins médicaux : l’âge de
départ à la retraite, les reconversions professionnelles, les diminutions de temps de travail
ou plus récemment le repos de sécurité. Par ailleurs l’activité brute de l’anesthésie-
réanimation est interdépendante de celles des autres spécialités médico-chirurgicales et
l’augmentation des actes interventionnels ont fait parallèlement augmenter ceux
d’anesthésie : + 120% entre 1980 et 1996. L’évolution des pratiques, reflet des progrès
médicaux, est difficilement modélisable, mais s’accompagne invariablement de
répercussions sur l’activité médicale et donc les besoins en médecins. Le vieillissement de
la population générale augmente les besoins en médecin mécaniquement mais aussi
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dynamiquement avec élargissement des indications et progrès des pratiques. Enfin, les
régions françaises déficitaires en anesthésistes-réanimateurs sont des zones
démographiquement sur le déclin. Leurs populations sont vieillissantes et/ou paupérisées
avec en conséquence une demande de soins souvent élevée et de moins en moins de
médecins pour y répondre.
En l’état cette inadéquation entre cette baisse démographique et la demande croissante de
soins conduit inexorablement à une véritable «catastrophe démographique ».
La prise de conscience au-delà de la discipline d’AR par acteurs et décideurs tarde à se
répandre. Il faut attendre la multiplication des constats 6, 7 et avertissements avant la
généralisation des modèles démographiques aux autres disciplines et les premières
décisions gouvernementales visant à corriger la situation à la fin des années 1990 :
- la filiarisation partielle en 1999 avec inclusion d’autres disciplines à risque
- l’augmentation rapide du numerus clausus à partir de l’an 2000
- les mesures diverses incitant les médecins à prolonger leur activité professionnelle
- l’autorisation du plein exercice aux médecins étrangers en 1999
- la création des ECN (épreuves classantes nationales) en 2004 8
- la régulation nationale et régionale des flux de formation à l’ECN en 2009 9
La démographie médicale, moins centrée sur les aspects budgétaires, est devenue une
question de santé publique dans toute sa complexité.10
Des projections démographiques médicales sont réalisées régulièrement par la DRESS
selon des modèles constamment réajustés avec projection de multiples scenarii. Cela
concerne, aux niveaux régional et national, l’ensemble des médecins d’une part et chaque
spécialité d’autre part. 11,12
La situation actuelle – zoom sur l’anesthésie-réanimation
En janvier 2015, on compte 10 100 anesthésiste-réanimateurs en exercice en France avec
63,6% d’hommes avec une moyenne d’âge de 52 ans, 36.4 % de femmes avec une
moyenne d’âge de 49 ans. 81.3% ont un diplôme français, 10,4% européen et 8,3% autre.13
Selon les plus récentes projections 12, 14, la « catastrophe démographique » semble évitée
mais une baisse préoccupante des effectifs persiste avec : - 13% en 2025 du fait
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principalement de sorties insuffisamment compensées. La situation s’améliore néanmoins en
2030 avec une baisse prévue de – 4.9%. (Figure 1).
Ces modélisations reposent sur des hypothèses, ou scenarii. Le plus répandu, utilisé ici, est
le scénario tendanciel qui repose sur l’hypothèse de comportements des médecins
constants. Par exemple les comportements des étudiants en médecine en matière de
redoublement ou d’abandon des études médicales, d’absence aux ECN etc., ou encore les
comportements des jeunes médecins à l’entrée dans la vie active en ce qui concerne le
choix de leur région, de leur mode ou de leur zone d’exercice sont supposés identiques à
ceux observés au cours des dernières années.
Figure 1 : Modélisation démographique des effectifs d’anesthésie-réanimation jusqu’en 2030
Source : DRESS, Solidarité Santé, n° 12 - 2009
Pour pallier à la baisse continue annoncée des effectifs, les mesures d’augmentation du
nombre d’internes dans la spécialité (Diplôme d’études spécialisées d’anesthésie-
réanimation – DESAR) sont poursuivies (Tableau 1) ainsi que leur complément par d’autres
modes d’entrée dans la profession tels que le recours aux médecins étrangers : 11,5% des
nouveaux inscrits à l’Ordre en 2015 ont obtenu leur diplôme dans un pays de l’Union
Européenne et 12,6% hors Union Européenne.13
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Tableau 1 : Nombre d’internes à former pour la période 2014-2018 (arrêté du 10 juillet 2014)
Source : Atlas de la démographie médicale 2015
En 2015, la densité médicale moyenne est de 15 AR pour 100 000 habitants. 13 Mais les
disparités géographiques des effectifs en AR demeurent comme en témoigne les grands
écarts de densité moyenne : 2,5 AR pour 100 000 habitants dans la Creuse contre 24,3 dans
les Bouches-du-Rhône. Principalement, le contraste Nord-Sud persiste 15 autour d’un axe
Aquitaine / Rhône-Alpes à l’exception de l’Ile-de-France et de l’Alsace. (Carte 1)
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Carte 1 : Densités départementales des anesthésistes-réanimateurs en 2015
Source : Atlas de la démographie médicale 2015
Par ailleurs, les années 2016 à 2020 devraient voir aboutir la réforme du troisième cycle des
études médicales qui vise à simplifier les parcours de formation 16. Pour l’anesthésie-
réanimation, une spécialisation intra-cursus obligatoire précoce sera mise en place avec
deux choix d’orientation possibles : pratique privilégiée de l’anesthésie ou bien de la
médecine intensive - réanimation. Les conséquences démographiques de cette mesure
restent à déterminer.
Il apparaît essentiel au vu de l’ensemble de ces problématiques de disposer de données
concernant l’orientation des nouveaux médecins intégrant la profession chaque année.
Dans la continuité de travaux précédents 17,18 une enquête nationale prospective déclarative
a été menée de manière continue de 2012 à 2015, auprès des internes d’AR après validation
de leur DES, au moyen d’un questionnaire standardisé visant à caractériser les modalités
d’exercice prévues à l’issue immédiate de leur formation : le type d’activité, le lieu d’exercice
ainsi que les déplacements interrégionaux durant la formation.
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Matériel et Méthodes
Les données de l’enquête ont été recueillies à partir de questionnaires individuels
standardisés renseignés et collectés le jour de la soutenance du mémoire de DES dans
chaque région par les PU-PH coordonnateurs de la spécialité, puis centralisés de manière
prospective. L’ensemble des informations étaient déclaratives.
Items du questionnaire (disponible en annexe)
- Date de soutenance du mémoire
- Année de naissance et sexe de l’étudiant
- UFR (Unité de formation et recherche) où le second cycle a été effectué
- Année de passage des ECN (pour les questionnaires à partir de 2015)
- Inter région (IR) et UFR du DESAR
- Année de soutenance de la thèse de médecine
- Obtention ou non d’un Master 2
- Type de poste prévu à l’issue du DESAR
- Structure d’exercice prévue pour le post-internat
- Pratique dominante prévue pour le post-internat
- Post-internat dans le même CHU (Centre hospitalo-universitaire) que le DESAR
- Lieu et IR d’exercice prévu si hors CHU du DESAR
Analyse statistique
Les réponses ont été saisies puis codées sur un fichier informatique. Les données
qualitatives étaient exprimées en effectif et pourcentage valide (pourcentage obtenu à partir
des questionnaires comportant une information valide). Les données quantitatives étaient
exprimées en moyenne +/- écart-type. Les comparaisons de variables qualitatives étaient
réalisées par le test du χ2.
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel IBM SSPS 20.0.
L’analyse cartographique a été réalisée à l’aide du logiciel R.
Déclaration
Conformément à l’article 23 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, notre
étude a été déclarée auprès du CNIL, N° d'enregistrement : 1945136. Déclaration disponible
en annexe.
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Résultats
Entre 2012 et 2015, 1056 questionnaires ont été collectés. L’exhaustivité de notre étude peut
être estimée en rapportant ce nombre à celui des postes d’internat d’AR ouverts entre 2007
et 2010 : 1122 soit environ 94% de taux de complétude.
Les données manquantes variaient entre 0,2% et 2,18% selon les questions.
Sexe et âge
Les hommes représentaient 51,3% de l’effectif.
L’âge moyen au moment de la soutenance du mémoire était de 30,6 ans +/- 2 ans. (Figure 1)
Figure 1 : Pyramide des âges des étudiants en DESAR
Il y a une augmentation significative du nombre de femmes 44% en 2012-2013 versus
48,7% en 2014-2015 dans la profession, p=0,003 (chi2).
Le délai moyen entre le passage de l’ECN et la soutenance du DES était de 5,3 ans +/- 0,8.
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Flux de formation et répartition géographique
Les données manquantes concernant les UFR 2ème cycle, 3ème cycle ainsi que l’IR d’exercice
(post-internat) variaient respectivement entre 1,9%, 1,4% et 2,8%. L’analyse exhaustive des
flux interrégionaux durant la formation a donc été possible pour 968 fiches.
Importance de l’IR d’origine
La majorité des internes (55,7%) effectuait leur DESAR dans l’IR d’origine et 50,6 % y
effectuaient également leur post-internat (Tableau 1) réalisant ainsi tout leur cursus médical
et leur début de carrière dans la même IR.
Est IDF Nord Ouest Rhone1Alpes Sud1Est Sud1Ouest Total
140 143 176 159 138 114 98 968
81 107 91 67 81 60 53 540
Maintien'dans'la'même'IR 71'(87,7) 103'(96,3) 78'(85,7) 59'(88,1) 76'(93,8) 56'(93,3) 47'(88,7) 490
Autre'IR 10'(12,3) 4'(3,7) 13'(14,3) 8'(11,9) 5'(6,2) 4'(6,7) 6'(11,3) 50
59 36 85 92 57 54 45 428
Maintien'dans'la'même'IR 36'(61) 35'(97,2) 52'(61,2) 73'(79,3) 50'(87,7) 50'(92,6) 38'(84,4) 334
Autre'IR 23'(39) 1'(2,8) 33'(38,8) 19'(20,7) 7'(12,3) 4'(7,4) 7'(15,6) 94
Dont%retour%vers%IR%d'origine 19%(32,2) 1%(2,8) 17%(20) 11%(12) 4%(7) 1%(1,9) 4%(8,9) 57
NatifDdeDl'IR
AprèsDD
ESAR
NatifDd'uneDautreDIR
IRDduDDESAR
AprèsDD
ESAR
FichesDcomplètes
Tableau 2 : Flux interrégionaux entre 2e cycle, 3e cycle et IR d’exercice entre 2012 et 2015
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Importantes disparités interrégionales
Les IR d’origine ne sont pas choisies dans les mêmes proportions par les internes pour y
effectuer leur 3ème cycle ou leur post-internat définissant des bilans démographiques positifs
(IR excédentaires) ou négatifs (IR déficitaires). (Tableau 3 et Figure 2).
Est IDF Nord Ouest Rhone-Alpes Sud-Est Sud-Ouest DOM-TOM Etranger
Effectif initial 144 148 187 163 141 114 101 - -Maintiens 109 (76%) 143 (97%) 138 (74%) 135 (83%) 129 (91%) 106 (93%) 88 (87%) - -Départs 35 (24%) 5 (3%) 49 (26%) 28 (17%) 12 (9%) 8 (7%) 13 (13%) - -Arrivées 4 (3%) 50 (34%) 4 (2%) 6 (4%) 16 (11%) 31 (27%) 11 (11%) - -Bilan -31 (-22%) +45 (+30%) -45 (-24%) -22 (-13%) +4 (+3%) +23 (+20%) -2 (-2%) 17 11
Tableau 3 : Flux interrégionaux entre DESAR et post-internat
Figure 2 : Bilans démographiques interrégionaux entre DESAR et post-internat
La proportion de titulaires du DESAR qui effectuait un post internat (Chef de clinique
assistant : CCA / Assistant hospitalier : AH / Praticien hospitalier contractuel : PHC) est de
95,7% au niveau national et il existait des variations interrégionales marquées. (Carte 2)
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Carte 2 : Densités d’effectif de post-internats effectués par département entre 2012 et 2015
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Modalités d’exercice de l’AR
Types de postes (Figure 3)
Figure 3 : Types de postes déclarés pour le post-internat
A l’échelle interrégionale, le nombre de postes de CCA disponible était beaucoup moins
important que l’ensemble AH et PHC pour toutes les IR sauf l’IDF (Ile-de-France) : le ratio
CCA / autre en IDF était de 1,14 versus 0.42 à 0.79 pour les autres IR.
Consécutivement, la voie hospitalo-universitaire était ouverte à hauteur de 56% des DESAR
en IDF contre 27 à 36% dans les autres régions. (Tableau 2)
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IDF Sud'Est Rhone'Alpes Sud'Ouest Ouest Est Nord
Assistant 53 63 67 15 41 50 65
PHC 32 29 22 42 45 12 20
CCA 97 39 53 35 47 49 56
Total<non<CCA 85 92 89 57 86 62 85
Ratio<CCA/autre 1,14 0,42 0,6 0,61 0,55 0,79 0,66
Informations<valides 172 117 147 106 171 149 194
Ratio<CCA/DESAR 0,56 0,33 0,36 0,33 0,27 0,33 0,29
SUR<IR<POST<IN
TERN
ATSU
R<IR<DU<DESAR
Tableau 2 : Répartition régionale des types de post-internat selon l’IR du DESAR et du post-internat
Le nombre de DESAR augmentant annuellement, la proportion d’entre eux effectuant un
post-internat restait néanmoins stable. Le nombre de postes de CCA a proportionnellement
diminué entre les années 2012-2013 : 36,5% et 2014-2015 : 34.7% des effectifs respectifs.
Ce sont donc les nombres de postes d’AH et de PHC qui ont été significativement
augmentés.
Structures d’exercice (Figure 5)
Figure 5 : Structures d’exercice déclarées pour le post-internat
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Modes d’exercice
L’anesthésie exclusive était le mode d’exercice choisi par 50% des étudiants en fin de
cursus. L’exercice exclusif en réanimation qu’elle soit chirurgicale, médicale ou polyvalente,
représentait 22,9%. Une activité mixte d’anesthésie et de réanimation est rapportée dans
23,9% des cas. Ces proportions étaient stables sur les dernières années malgré
l’augmentation constante du numerus clausus avec une répartition 1/2 – 1/4 – 1/4
respectivement. (Figure 6). Les femmes choisissaient significativement moins de pratiquer la
réanimation que les hommes (y compris pratique occasionnelle) : 52,6 % de femmes contre
47,4% d’hommes ne pratiquent pas la réanimation (p = 0.007)
Figure 6 : Pratiques dominantes déclarées pour le post-internat
Filières de recherche
Dix virgule quatre pourcents des internes ayant validé leur DESAR entre 2012 et 2015
étaient titulaires d’un Master 2 et 1,8 % d’entre eux prévoyaient de faire leur année de
recherche directement après validation. L’analyse de l’évolution de cette proportion a montré
une augmentation entre 2012-2013 : 9,4% des effectifs et 2014-2015 : 11,3%.
17/31
Discussion
Cette enquête analyse le recueil quasi-exhaustif des données concernant 4 promotions
d’internes d’AR dans la France entière. On peut considérer que le taux de données
manquantes, très faible, est sans influence sur l’interprétation des résultats, et que ceux-ci
sont largement représentatifs de la réalité des souhaits d’orientation des DESAR en fin de
cursus. Nous ne disposons malheureusement pas de données sur les médecins étrangers
exerçant des fonctions assimilées aux internes et / ou occupant des postes du post-internat.
Les principaux résultats de notre enquête sont les suivants :
- Le lieu de formation est un facteur déterminant du lieu d’exercice
- Les disparités géographiques de répartition des effectifs restent marquées
- La répartition d’effectifs entre l’anesthésie et la réanimation est stable dans le temps
- La réalisation d’un post-internat est quasi-systématique
- La proportion de postes de CCA a diminué au profit des postes d’AH, moins protégés
- Le secteur public est le lieu d’exercice déclaré privilégié des diplômés
Les flux de formation C’est dans l’IR de formation qui est bien souvent l’IR d’origine que le post-internat s’effectue
préférentiellement.
Cela est toutefois à nuancer :
- Trois IR ont un bilan démographique (sorties moins entrées) fortement négatif,
jusqu’à - 24% dans l’IR Nord,
- La tendance est contraire pour deux IR : l’IDF et le SE (Sud-Est).
Il faut y voir des disparités d’attractivité pour garder, attirer ou faire revenir en fin de cursus
les DESAR. Les dernières données collectées pour l’ensemble des internes de spécialités
vont dans le sens des résultats de notre enquête : les disparités régionales persistent. 19
Contextuellement : toutes les régions ne bénéficient pas de la même augmentation en
nombre de postes ouverts et ces différences ne découlent pas des numerus clausus (NC)
correspondants. Le premier levier de régulation démographique est donc représenté par le
ratio NC / Nombre de postes ouverts aux ECN, les régions « sous - dotés » en internes ont
un ratio bas et inversement. Le taux d’adéquation, représenté par le ratio du nombre de
postes pourvus sur le nombre de postes ouverts, est peu discriminant pour notre discipline
qui pourvoit tous ses postes sur l’ensemble du territoire. Le nombre de postes ouverts par IR
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est fixé par arrêté ministériel suivant les propositions des régions.20 L’ONDPS coordonne les
rapports régionaux desquels ces propositions sont issues.
A titre d’exemple, pour la région Rhône-Alpes qui a un solde démographique d’internes
faiblement positif à 2,8% selon notre analyse, le taux régional de vacance de postes
hospitalier est de 19% en 2012 malgré l’augmentation entre 2005 et 2012 de 62% du
nombre d’internes. Les disparités infrarégionales sont fortes : l’Ardèche a un taux de
vacance de postes de 39% soit 2 fois la moyenne régionale. Sur l’effectif total, environ 3%
des médecins recrutés ont un diplôme hors Union Européenne et exerce sous responsabilité
médicale en anesthésie-réanimation, taux multiplié par 4 là où les vacances sont les plus
importantes. D’une manière générale, les établissements régionaux indiquent de grandes
difficultés de recrutement et de fidélisation des anesthésistes-réanimateur avec nécessité de
recours à des cabinets de recrutement et à l’intérim malgré une surenchère des
rémunérations. 21
Dans notre étude l’IR Nord a un bilan démographique fortement négatif : - 24% de perte
d’effectifs à la fin des cursus des DESAR. Le rapport d’observation réalisé en Lorraine en
2009 confirme ces tensions démographiques : ce sont 23 % des postes d’AR qui sont
vacants dans les hôpitaux publics ; là encore il existe de grandes disparités infrarégionales.
Cette situation perdure malgré une augmentation soutenue du nombre de postes ouverts
depuis 2005. La moitié des internes formés dans la région ne s’y installe pas. Par ailleurs, il
est exprimé une crainte de ne pas pouvoir assurer une formation de qualité pour un nombre
de DESAR trop augmenté, traduisant la faiblesse des effectifs en aval. 22
En contraste la région IDF bénéficie du plus grand dynamisme démographique avec la plus
forte proportion d’internes venant y faire leur 3ème cycle et/ou post-internat et le plus faible
taux de départ selon notre analyse. Pour autant la densité médicale y enregistre l’une des
plus fortes diminutions, tout en restant supérieure à la moyenne nationale. C’est le résultat
d’un verrouillage du nombre de postes ouverts aux ECN entre 2004 et 2009.23 Les nombres
de postes n’ont été augmentés de nouveau qu’à partir de 2010 et surtout 2012. Les
projections démographiques pour 2017 ne tenant compte que des entrées par le DESAR
sont donc déficitaires avec - 11% prévisionnels, ce sont grâce aux effectifs issus de la PAE
(Procédure d’Autorisation d’Exercice) que le renouvellement peut être assuré. Néanmoins
l’afflux massif et non régulé de médecins à diplôme étranger (il convient d’y ajouter les
médecins diplômés de l’UE) risque de créer un sureffectif à l’horizon 2022. 24
19/31
La mobilité des internes d’AR selon notre étude est de 49 % entre le premier cycle et
l’internat et de 15% pour le post-internat (dont 39% de retour vers l’IR d’origine). L’intégralité
des postes d’internes sur l’ensemble du territoire est pourvue. Pour autant il apparaît comme
évident qu’il ne suffit pas de déplacer les lieux de formation pour augmenter localement les
lieux d’installation. Le problème des disparités géographiques en AR et plus largement en
médecine ne saurait être réglé par des mesures uniquement arithmétiques. Le facteur
d’attractivité y joue un rôle prépondérant. Il est probablement le reflet d’un ensemble
composite mêlant des préoccupations personnelles (famille), professionnelles (perspectives,
cartographie hospitalière), environnementales (qualité de vie). L’indice d’attractivité est la
modélisation statistique de cette notion, il est obtenu en mettant en regard le classement et
les choix de spécialité et d’IR de 3ème cycle. 7 Parmi tous les déterminants de l’attractivité
seuls sont éventuellement modifiables les préoccupations professionnelles en faisant l’objet
de mesures correctrices et incitatives. Les projets d’optimisation des plateaux techniques,
notamment à la faveur du développement de l’ambulatoire (meilleure rationalisation des
heures d’ouverture des blocs chirurgicaux et des temps de vacation offerts aux praticiens - y
compris AR) 25 ou encore le développement des CESP 26 en AR (contre une allocation
mensuelle de 1200€ les bénéficiaires s’engagent à s’installer dans une zone où la continuité
des soins est menacée) constituent des innovations intéressantes.
La formation et le post-internat
Entre 2005 et 2015, l’anesthésie-réanimation s’est vue octroyer 874 postes d’internes en
plus (taux d’adéquation de 100%). Les capacités de formation et d’encadrement ont dû, dans
un délai relativement court, s’adapter à cette augmentation. Plusieurs enquêtes se sont
intéressées à l’évaluation par les DESAR de leur formation, ainsi dans l’IR Nord, qui est
largement déficitaire démographiquement, la formation est jugée satisfaisante par plus de
90% des DESAR.27 Ces statistiques concordent avec celles retrouvées nationalement y
compris en IDF où la densité de DESAR est l’une des plus importantes.28 Toutefois, des
critiques sont formulées et la plus fréquente concerne la formation pratique en stage. Ainsi
près de 70% des DESAR en 2011 ont eu recours à des DU / DIU pour compléter un
enseignement jugé insuffisant (thèmes principaux : ALR et Ventilation mécanique).29 De
manière concomitante plus de la moitié des DESAR considère un post-internat nécessaire
pour compléter leur formation initiale, indépendamment du projet de faire le DESC de
réanimation.
20/31
Dans notre analyse le post-internat concerne l’immense majorité (95.7%) des diplômés issus
du DESAR de 2011 à 2015 avec une pratique quasi-exclusive dans un hôpital du secteur
public à 86.8%. Il faut situer cette statistique dans le contexte de l’augmentation, dans le
même temps, de plus de 25% du nombre d’internes.
Le post-internat est une véritable nébuleuse regroupant, entre autres, les postes hospitalo-
universitaires et correspondant à des motivations diverses et variées. Mais il s’agit
néanmoins d’une pratique bien ancrée et d’une contribution essentielle à l’offre de soins. Il
doit répondre à deux impératifs : la garantie de la continuité des parcours de formation et la
couverture des besoins de santé. L’augmentation exponentielle du nombre d’internes pose
évidemment le problème de la disponibilité des débouchés en post-internat. Il convient ici de
souligner la forte attractivité que détient le clinicat (carrière universitaire, rémunération,
exercice en CHU, prestige) et cela indépendamment de tout projet hospitalo-universitaire de
recherche. L’absence d’organisation du post-internat dans la continuité de l’internat
contrarie les efforts de rééquilibrage de la démographie médicale.
Ces tensions démographiques accrues ont nécessité la mise en place de mesures d’urgence
avant la mise en œuvre d’une réforme plus large du post-internat 30. Le choix
gouvernemental a été de réformer le statut d’assistant hospitalier (par décret en 2009 :
élargissement de ses missions et devoirs 31) et d’en augmenter de manière très importante
les effectifs : 200 postes par an entre 2008 et 2010 32 au détriment des postes hospitalo-
universitaires, mieux rémunérés et protégés. Les conséquences de ces mesures sont
retrouvées dans notre étude : nette diminution relative du nombre de postes de CCA au
profit du nombre d’AH et de PHC. Cela est vrai pour toutes les IR sauf l’IDF où les postes de
clinicat ont été augmentés. De manière conséquente, la mission spécifique de
« compagnonnage » des CCA vis-à-vis des internes, pierre angulaire de leur formation
pratique, se trouve menacée.
L’attractivité et la diversité de l’anesthésie-réanimation
L’attractivité globale de notre discipline, outre sa dimension géographique déjà évoquée
dans l’analyse des flux de formation, est un élément central de sa démographie.
C’est la diversité des modes d’exercice de l’AR, une des caractéristiques les plus spécifiques
de notre spécialité, qui compte pour beaucoup dans son attractivité aux ECN. 33
21/31
Dans notre étude, tous les modes d’exercice de l’AR sont représentés : l’anesthésie
exclusive était choisie par 50% des effectifs, la réanimation exclusive par 22,9%, et une
pratique mixte par 23,9%. Ce ratio semble stable dans le temps de 2010 à 2015. Au sein de
la réanimation, nous avons pu en préciser le type : chirurgicale, médicale, polyvalente.
Les données montrent que l’AR est devenue une spécialité très attractive : alors qu’en 2004
47% des internes d’AR avaient choisi cette spécialité en premier choix, ce taux a plus que
doublé en 2008 pour atteindre 90%. Par ailleurs, L’AR fait peu l’objet du droit au remords et
accueille même plus d’internes deux ans après les affectations aux ECN (+0,7% net d’effectif
sur la cohorte de 2012) 20. Mais le nombre d’indécis quant à leur futur mode d’activité
augmente (2% en 2002 versus 30% en 2008) et la demande d’un post-internat est de plus
en plus importante (70% en 2008 versus 32% en 2002) 34.
Il est à noter que les internes femmes font le choix majoritairement de ne pas pratiquer la
réanimation à la fin de leur cursus comme nous l’avons mis en évidence. Il faut peut-être y
voir, entre autres, des raisons personnelles liées au mode de vie inhérent à la réanimation.
Dans ce cas, cette problématique est nécessairement amenée à prendre plus de place avec
l’âge des praticiennes et la féminisation de la profession.
La réforme du 3ème cycle : le co-DES et ses perspectives
Le projet de réforme du 3ème cycle et du post-internat est en cours depuis sept ans avec
création de commissions dédiées CNIPI en 2009 puis CNEMMOP fin 2015 et publication de
nombreux rapports. 35, 36 La Grande Conférence de Santé tenue en février 2016 a réitéré
comme objectif la finalisation de la réforme du 3ème cycle des études médicales avec
application en 2017. 37
En ce qui concerne les spécialités médicales, cette réforme vise à raccourcir, simplifier et
optimiser la formation. La liste des DES disponibles a été modifiée 38 dans un souci de
lisibilité : au terme de celui-ci les internes doivent être compétents et prêts à exercer leur
métier. Les DESC sont supprimés et intégrés dans les DES sous forme de FST (formations
spécialisées transversales) ou d’options. Le DESC de type 2 de réanimation médicale
devient un co-DES : DES d’anesthésie-réanimation – médecine intensive et réanimation (co-
DESAR-MIR). Le post-internat est intégré dans l’internat sous forme de la 3ème et dernière
« phase socle » de formation qui se déroule en « autonomie supervisée » et est rémunérée
comme un assistanat. Le clinicat devient exclusivement réservé aux filières de recherche. La
régularisation démographique est décentralisée par région / inter région avec rôle
22/31
prépondérant du coordonnateur interrégional quant à la répartition des flux infrarégionaux, y
compris les stages et leurs éventuels agréments (appariement terrain de stage – « phase
socle »).39 Les étapes avant finalisation restent nombreuses et notamment, en ce qui
concerne notre spécialité : la maquette du nouveau co-DES qui devrait être établie courant
2016, les agréments des lieux de stages et une éventuelle révision des inter régions prévus
pour 2016-2017.
Cette réforme soulève de nombreux questionnements et problématiques notamment
l’ajustement du nombre de postes dans chaque filière, les passerelles et l’exercice mixte.
Au vu de nos principaux résultats et dans l’attente des modalités précises d’application de
cette réforme, les perspectives suivantes nous semblent émerger :
- En ce qui concerne les disparités géographiques, une régulation décentralisée
pourrait apporter une aide concrète aux problèmes des zones déficitaires, mais
nécessairement temporaire, dans les limites de ce qu’il est possible d’imposer aux
jeunes praticiens diplômés.
- Le bouleversement des parcours de formation pose la question immédiate du devenir
de notre double qualification. Il prend aussi le risque de se heurter à l’évolution
naturelle des projets de vie parallèlement à l’internat. Comme nous l’avons mis en
évidence, les internes femmes finissent statistiquement plus par s’orienter vers un
exercice exclusif de l’anesthésie, existera-t-il un retour en arrière possible ? Bien que
l’intégration du post-internat dans l’internat concerne toutes les spécialités, les
conséquences à l’échelle de notre spécialité seront majeures puisque 95,7% des
internes d’AR déclarent effectuer un post-internat à la fin de leur cursus. Il permet
l’accès au secteur 2 mais est aussi considéré comme une étape de la formation.
Quels en seront les substituts ?
- L’attractivité solidement établie de notre spécialité pourrait être fortement impactée
par la nouvelle maquette du co-DES et notamment la filiarisation précoce. Qu’en
sera-t-il du quart des effectifs, constant dans le temps, qui choisit de pratiquer
l’anesthésie et la réanimation au terme de la formation ? Cette nécessité de choisir
tôt ne porte-t-elle pas en elle le risque de décourager les futurs internes qui sont
attirés par la globalité de notre spécialité ?
Il semble prématuré de prendre position pour ou contre cette réforme, néanmoins l’examen
de nos résultats met en lumière certaines limites possibles de plusieurs des mesures
envisagées.
23/31
Conclusion
Les internes d’Anesthésie-Réanimation formés par le DES en France de 2012 à 2015 font
préférentiellement leurs études et exercent à la fin de leur cursus dans leur région d’origine.
Certaines inter régions ont toutefois un bilan démographique négatif du fait d’une faible
attractivité. La quasi-totalité des internes fait un post-internat dans un hôpital du secteur
public. Tous les modes d’exercice sont représentés avec une répartition stable dans le
temps : près de la moitié des internes se destinent à l’anesthésie, un quart à la réanimation
exclusive et un quart à une activité mixte. Les conséquences démographiques de la réforme
imminente de l’internat et du 3ème cycle impactant au premier plan la formation des DESAR
avec la création du co-DESAR-MIR restent à définir.
24/31
Liste des Abréviations AH : Assistant hospitalier
AR : Anesthésie-Réanimation
ARS : Agence régionale de santé
CCA : Chef de clinique assistant
CES : Certificat d’études supérieures
CESP : Contrat d’engagement de service public
CHU : Centre hospitalo-universitaire
CNAMTS : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
CNEMMOP : Commission nationale des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie
CNIL : Commission nationale de l’informatique et des libertés
CNIPI : Commission nationale de l’internat et du post-internat
CNIS : conseil national de l’information statistique
CNG : Centre national de gestion
DES : Diplôme d’étude spécialisée
DESAR : Diplôme / Diplômé d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie-Réanimation
DESC : Diplôme d’étude spécialisée complémentaire
DRESS : Direction de la Recherche des Etudes de l'Evaluation et des Statistiques
ECN : Épreuves classantes nationales
IDF : Ile-de-France
INED : Institut National des Etudes Démographique
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
IR : Inter région
NC : Numerus clausus
ONDPS : l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé
PHC : Praticien Hospitalier Contractuel
RPPS : Répertoire partagé des professionnels de santé
SE : Sud-Est
SESI : Service des statistiques, des études et des systèmes d’information
UFR : Unité de formation et de recherche
25/31
Annexe
Annexe1:Questionnaire
26/31
Annexe2:DéclarationCNIL
27/31
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