Mémoire en vu de l’obtention du

DIPLÔME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE

Année 2004-2005

ELABORATION DE DOSSIERS

TRANSVERSAUX TYPE EXAMEN

CLASSANT NATIONAL

Présenté et soutenu le Octobre 2005

Par

Charles-Edouard LUYT

INTRODUCTION

L’examen classant national (ECN) est depuis 2004 le passage obligé pour tous les

étudiants en médecine pour accéder au troisième cycle, qu’ils deviennent ultérieurement

médecins généralistes ou spécialistes.

Anciennement basé sur un subtil mélange de questions à choix multiples (« QCM »),

de cas cliniques avec questions à choix multiples et de dossiers rédactionnels, la sélection des

étudiants est depuis 2004 uniquement basée sur la rédaction de dossiers transversaux, les

QCM et les cas cliniques QCM ayant été supprimés.

Dans l’ancienne formule du concours de l’internat, les dossiers rédactionnels étaient le

plus souvent des dossiers basés sur une question spécifique–donc sur une spécialité

spécifique–, et faisaient plus appel à des questions de cours qu’à un véritable cas clinique

multidisciplinaire ou à une véritable réflexion médicale. Un des buts de la réforme de

l’internat est d’apprendre à l’étudiant à prendre en compte la globalité du malade. Ces

dossiers transversaux sont donc destinés à mettre le candidat en situation de « malade réel »,

pour lequel une prise en charge globale et non pas une prise en charge d’organe doit être

envisagée.

Outre la formation des étudiants à ce type de démarche–la transversalité–, un des buts

des enseignants va être d’entraîner le candidat à la rédaction de ces cas cliniques

multidisciplinaires. Pour cela, de nombreuses facultés, mais aussi de nombreux collèges de

spécialité, ont ou sont en train d’acquérir une banque de dossiers qui puisse être utilisée pour

l’entraînement des étudiants.

La réanimation médicale est une des disciplines qui se prête probablement le mieux à

cette démarche de transversalité, en raison de la diversité des pathologies qui touchent nos

malades, mais aussi en raison de la prise en charge multidisciplinaire qu’ils nécessitent.

Le but de ce travail est de fournir au Collège National des Enseignants de Réanimation

Médicale des dossiers transversaux multidisciplinaires, dont le cas de départ est un cas

clinique de réanimation.

METHODES

Elaboration des dossiers

Elaboration de 5 dossiers transversaux selon les directives du Bulletin Officiel du 31

août 2001 (cf. annexe). La grille de correction comporte une notation sur 100 points, comme

les dossiers de l’ECN.

Chaque fois que cela était possible, une iconographie a été rajoutée. Les questions

posées ne font pas forcément référence à cette iconographie, cependant celle-ci permet de

remettre le cas clinique dans un contexte plus global.

C’est le cas dans le dossier n°3, dans lequel est fourni une radiographie du crâne

montrant des lacunes osseuses diffuses rentrant dans le cadre d’un myélome multiple ; ou

pour le dossier n°5, pour lequel est fourni une photographie d’un purpura palmaire entrant

dans le cadre d’une endocardite.

Cette approche a été utilisée lors de l’Examen Classant National 2005, dans un dossier

duquel figurait des photographies montrant une mélanodermie et des tâches ardoisées de la

muqueuse buccale. Ce dossier, qui concernait une insuffisance surrénale aiguë chez un patient

ayant à l’évidence une tuberculose surrénalienne, ne comportait pas de question sur ces

photographies, cependant cette iconographie avait pour but d’aider le candidat dans sa

démarche diagnostique.

Validation par des experts hors spécialité

Ces dossiers ont été élaborés par le candidat, mais relus par des médecins spécialistes

lorsque cela était nécessaire, et en particulier :

- Un comité de vigilance et de gestion des risques a relu le dossier n°1

- Un gastro-entérologue et un médecin hémovigilant ont relu le dossier n°2

- Un rhumatologue a relu le dossier n°3

- Un médecin hygiéniste a relu le dossier n°4

Lorsque le médecin spécialiste n’était pas d’accord avec le diagnostic, la prise en

charge ou le traitement proposés, la réponse a été modifiée si elle était en accord avec les

conférences de consensus, ou à défaut les recommandations de sociétés savantes lorsqu’elles

existent, et les particularités des patients de réanimation.

Validation par des experts de la spécialité (Réanimation Médicale)

Enfin, ces dossiers ont été relus par deux médecins réanimateurs expérimentés afin de

valider les questions de réanimation et la globalité des dossiers. En cas de divergence

d’opinion, un consensus a été adopté entre les relecteurs et l’auteur. Si aucun consensus

n’avait pu être trouvé, il était prévu que la question litigieuse soit enlevée, cependant ce cas ne

s’est jamais présenté.

Références

Pour chaque dossier, les références du programme de l’examen classant national, telles

qu’elles apparaissent dans le bulletin officiel du 31 août 2001, ont été ajoutées à la fin de

chaque correction.

RESULTATS

Voici les 5 dossiers élaborés lors de ce travail :

DOSSIER N°1

Une femme de 65 ans est amenée par son mari aux urgences pour confusion et dyspnée. Ce dernier vous apprend que sa femme, tabagique, présente comme antécédents un diabète non insulinodépendant traité par metformine et une hypertension artérielle traitée par ramipril. L’histoire a débutée il y 12 heures par une douleur thoracique localisée à la base gauche, suivie par une dyspnée et une toux. La dyspnée s’est rapidement aggravée sur les dernières heures, et s’accompagne depuis peu d’une confusion mentale. A l’examen, la patient est confuse, désorientée, ininterrogeable. Elle est polypnéïque avec une fréquence respiratoire à 24/min et une saturation périphérique en air ambiant à 91 %. Sa fréquence cardiaque est à 130 / minute, sa pression artérielle à 85/40 mmHg et elle présente des marbrures des genoux. L’auscultation pulmonaire retrouve des crépitants bilatéraux mais asymétriques (prédominant dans les hémichamps inférieur gauche et supérieur droit). L’auscultation cardiaque est sans particularité, l’abdomen est souple et indolore. La température est à 38.2 °C. La glycémie capillaire est à 12 mmol/l Question n°1 Discutez les différentes hypothèses plausibles à ce stade de votre prise en charge. Pour chacune d’entre elle, indiquez les éléments en faveur ou en défaveur. Question n°2 La radiographie thoracique ci-jointe vous est fournie. Interprétez-la. Quel diagnostic retenez-vous ? Question n°3 Quel va être votre prise en charge immédiate ? Question n°4 Quelles mesures adjuvantes allez-vous proposer chez cette patiente si la situation hémodynamique ne s’améliore pas ?

Question n°5 Vous décidez de poser un cathéter central en jugulaire interne gauche. Quelles complications peuvent survenir au cours de la pose de ce cathéter ? Question n°6 Lors du geste, vous vous piquez le doigt avec une aiguille souillée par du sang de la patiente. Quelle conduite adoptez-vous alors ? RADIOGRAPHIE DE THORAX

CORRECTION DOSSIER N°1

Question n° 1 Sepsis sévère .............................................................................................................................. 2 Sur pneumonie communautaire grave........................................................................................ 2 Eléments en faveur : Pneumonie communautaire .....................................................................................................NC

• Tableau typique de douleur basithoracique.................................................................. 1 • Suivie d’une toux et d’une dyspnée ............................................................................. 1 • présence d’une détresse respiratoire aiguë fébrile ....................................................... 1 • avec foyer auscultatoire bilatéral mais asymétrique .................................................... 1

Sepsis sévère : .........................................................................................................................NC • Tableau de sepsis (fièvre et tachycardie avec un foyer infectieux clinique)................ 1 • Avec hypotension artérielle.......................................................................................... 1 • Marbrures ..................................................................................................................... 1 • Défaillance neurologique (troubles de la vigilance) .................................................... 1

Choc cardiogénique.................................................................................................................... 2 Sur cardiopathie ischémique ...................................................................................................... 2 Eléments en faveur : Choc cardiogénique.................................................................................................................NC

• Tableau d’état de choc avec dyspnée ........................................................................... 1 • Crépitants bilatéraux évoquant un œdème pulmonaire cardiogénique ........................ 1

Cardiopathie ischémique .........................................................................................................NC • Terrain : femme de 65 ans, avec facteurs de risque (tabac, hypertension artérielle, diabète).............................................................................................................................. 1 • Début du tableau clinique par une douleur thoracique................................................. 1

Eléments en défaveur : • Douleur thoracique atypique pour une douleur d’origine coronarienne ...................... 1 • Hyperthermie, peu évocatrice ..................................................................................NC • Asymétrie de l’auscultation pulmonaire ...................................................................... 1 • Auscultation cardiaque : absence de galop .................................................................. 1

Question 2 Présence d’opacités alvéolaires bilatérales................................................................................. 2 Prédominant à gauche ................................................................................................................ 1 Avec un foyer alvéolaire ............................................................................................................ 1 Situé dans la lingula ................................................................................................................... 1 Et des images alvéolaires disséminées dans le poumon droit .................................................... 1 Mais prédominant dans le lobe supérieur droit .......................................................................... 1 Donc le diagnostic le plus probable

Pneumonie communautaire grave .............................................................................................. 2 Compliquée de sepsis sévère...................................................................................................... 2 Question 3 Urgence thérapeutique................................................................................................................ 1 Hospitalisation en réanimation................................................................................................... 1 Correction de l’hypotension artérielle........................................................................................ 2

• Remplissage vasculaire ....................................................................................................... 1 • Par un soluté colloïde ou cristalloïde .................................................................................. 1 • 1 à 2 litres sur les 30 premières minutes ..........................................................................NC

Assurer l’oxygénation tissulaire................................................................................................. 2

• Oxygénothérapie à fort débit............................................................................................... 1 • Puis intubation et ventilation mécanique ............................................................................ 1

Traitement étiologique ............................................................................................................... 2

• antibiothérapie parentérale .................................................................................................. 1 • débutée immédiatement ...................................................................................................... 1

association d’une β-lactamine large spectre............................................................................... 1 couvrant les germes habituellement en cause dans cette affection .........................................NC céphalosporine de 3ème génération.............................................................................................. 1 céfotaxime (Claforan*) ou ceftriaxone (Rocéphine*)................................................................ 1 et d’un antibiotique actif sur les germes intra-cellulaires .......................................................... 1 type macrolide (ou fluoroquinolone).......................................................................................... 1

• par exemple clarithromycine (Zeclar*) (ou ciprofloxacine (Ciflox*)) ............................... 1 Surveillance .............................................................................................................................NC Question 4 Absence de normalisation de la pression artérielle après remplissage initial : Il s’agit donc d’un choc septique (ou choc infectieux) .............................................................. 1 Dont les mesures adjuvantes associent : Correction de l’hypotension artérielle........................................................................................ 2

• poursuite du remplissage .................................................................................................... 1 • pour un total de 6 litres d’équivalent cristalloïdes sur les 6 premières heures.................NC • adjonction d’un médicament vasoconstricteur.................................................................... 1 • noradrénaline en première intention.................................................................................... 1 • puis adjonction de dobutamine............................................................................................ 1 • si persistance des signes d’hypoperfusion........................................................................... 1 • ou si existence d’une dysfonction myocardique ................................................................. 1

Correction des anomalies endocriniennes .................................................................................. 2

• corticothérapie à dose substitutive ...................................................................................... 1 • hémisuccinate d’hydrocortisone.......................................................................................... 1

• 200 mg par 24 h................................................................................................................NC • après avoir réalisé un test à l’ACTH ................................................................................NC

Correction des anomalies métaboliques ..................................................................................... 2

• insulinothérapie intensive.................................................................................................... 1 • associé à un apport de glucose par voie parentérale.........................................................NC • afin de normaliser la glycémie ............................................................................................ 1 • avec une glycémie cible comprise entre 4,4 et 6,6 mmol/l ..............................................NC

Discussion d’un traitement par protéine C activée recombinante (dotrecogine alfa activée) .... 2 En l’absence de contre-indication, notamment hémorragique ................................................... 1 Si il existe 2 défaillances d’organe............................................................................................. 1 Prévention des complications de décubitus................................................................................ 1 Surveillance ................................................................................................................................ 1 Question 5 Mauvais positionnement du cathéter.......................................................................................... 1 Complications mécaniques......................................................................................................... 1

• Pneumothorax ..................................................................................................................... 1 • Chylothorax par plaie du canal thoracique.......................................................................... 1

Complications hémorragiques.................................................................................................... 1

• Favorisées par un traitement par protéine C activée .......................................................... 1 • Hémothorax......................................................................................................................... 1 • Ponction de l’artère carotide avec hématome du cou.......................................................... 1

Embolie gazeuse......................................................................................................................... 1 Migration du guide ou du cathéter dans les cavités cardiaques ................................................. 1 Complications rythmiques : ....................................................................................................... 1

• Troubles du rythme auriculaires ou ventriculaires lors du passage du guide dans les cavités cardiaques (Extrasystoles auriculaires ou ventriculaires, tachycardie supra ventriculaire ou ventriculaire, au maximum fibrillation ventriculaire) ............................ 1

• Troubles de la conduction cardiaque (bloc de branche, bloc auriculo-ventriculaire) ......... 1 Question 6 Interrompre le geste.................................................................................................................... 1 Sans mettre en danger le patient................................................................................................. 1 Laver abondamment le site à l’eau et au savon.......................................................................... 1 Désinfecter à l’aide d’un dérivé chloré (Dakin, eau de Javel Diluée)...................................... }1

• ou à défaut bétadine dermique ............................................................................................ } • ou alcool à 70°C .................................................................................................................. }

Patient – source :

• si statut sérologique inconnu, prélever sérologies HIV 1 et 2, HBV, HCV........................ 1 • après l’avoir informé de la réalisation des examens et de leur indication........................... 1

Sujet accidenté • après avoir effectué la désinfection initiale......................................................................... 1 • consulter le médecin référent pour les accidents exposants au sang................................... 1 • prélèvement de sérologies HIV 1 et 2, HBV et HCV ......................................................... 1 • faire une déclaration d’accident du travail .......................................................................... 1 • la prescription d’un traitement anti rétroviral sera indiquée en fonction du statut

sérologique ou du risque de séropositivité du patient-source ........................................... 1 • consultation rapide à la médecine du travail ....................................................................... 1 • Suivi régulier avec sérologies de contrôle à distance.......................................................NC

REFERENCES – QUESTIONS DU PROGRAMME DE L’ECN QUESTION N° 86 - Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte. QUESTION N° 109 - Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions. QUESTION N° 173 - Prescription et surveillance des antibiotiques. QUESTION N° 198 - Dyspnée aiguë et chronique. QUESTION N° 200 - État de choc. QUESTION N° 202 - Exposition accidentelle au sang (conduite à tenir).

DOSSIER N°2

Mr M., 38 ans, est amené en urgence par les pompiers pour une hémorragie digestive haute associée à un état de choc. A l’interrogatoire, vous apprenez que ce patient ne présente pas d’antécédents. Il est commercial dans une entreprise de textile. L’épisode actuel a commencé le matin même : au lever du lit, le patient a présenté deux épisodes de vomissements de sang rouge (quantité difficile à quantifier par le patient, mais semblant être environ la moitié d’une bassine). L'examen retrouve un patient dyspnéique, pâle. La tension artérielle est à 85/50, la Fc à 120/min. Il existe un astérixis et des troubles de la vigilance avec un score de Glasgow à 12. L'abdomen est augmenté de volume avec une franche matité des flancs. Le foie est augmenté de volume, avec un bord inférieur tranchant. L'examen cutané retrouve un ictère cutanéo-muqueux, de nombreux angiomes stellaires et il existe en outre une érythrose faciale. C’est le premier épisode de ce type. Question n°1 Quelles sont les étiologies les plus probables de cette hémorragie dans ce contexte ? Question n°2 Quelle va être votre prise en charge initiale ? Question n°3 Le bilan biologique effectué est le suivant : Hb 9 g/dl, Plaquettes 120 000 /mm3, TCA 65 pour un témoin à 32 secondes, TP 32 % avec facteur V à 36%, fibrinogène à 3.5 g/l Na 128 mmol/l, K 2.9 mmol/l, urée 18 mmol/l, créatinine 110 µmol/l Bilirubine totale 85 µmol/l, gamma GT 250 UI/L, ASAT 80 UI/l, ALAT 40 UI/l Vous décidez de transfuser le patient. Quelles précautions devez-vous observer avant la transfusion ? Question n°4 Quels sont les risques d’une transfusion de culots globulaires ?

Question n° 5 Si vous décidiez de corriger les troubles de l’hémostase du patient, quel(s) produit(s) utiliseriez-vous ? Justifiez votre réponse. Quelles précautions devez-vous alors observer ? Question n°6 Si la fibroscopie oesogastroduodénale retrouve une hémorragie digestive sur rupture de varices oesophagiennes, quel bilan effectuerez-vous à distance de l’épisode aigu ?

CORRECTION DOSSIER N°2

Question n°1 Il s’agit d’une hémorragie digestive macroscopique chez un patient présentant des signes cliniques d’insuffisance hépatocellulaire et d’hypertension portale .......................................NC faisant évoquer une cirrhose....................................................................................................... 2 Les étiologies les plus probables de cet épisode sont : Rupture de varices oesophagiennes............................................................................................ 2 Ulcère gastro-duodénal hémorragique ....................................................................................... 2 Gastropathie d’hypertension portale .......................................................................................... 2 Les autres diagnostics (syndrome de Mallory-Weiss, oesophagite peptique, cancer de l’œsophage, sont peu probables dans ce contexte). Question n°2 Urgence thérapeutique................................................................................................................ 1 Pose de 2 voies veineuses........................................................................................................... 1 Oxygénothérapie nasale ..........................................................................................................NC Correction du choc ..................................................................................................................... 2

• remplissage vasculaire.................................................................................................... 1 • par soluté macromoléculaire ........................................................................................ }1 • ou par cristalloïdes ......................................................................................................... } • puis transfusion isogroupe isorhésus.............................................................................. 1 • après vérification de l’absence d’agglutinines irrégulières ............................................ 1

correction des anomalies de l’hémostase ................................................................................... 1 • par perfusion de plasma viro-atténués............................................................................ 1

Traitement symptomatique : mise en route d’une perfusion d’inhibiteur de la pompe à protons ............................................ 2

• sans attendre la fibroscopie oesogastroduodénale.......................................................NC • oméprazole ..................................................................................................................... 1 • 80 mg en intaveineuse lente ........................................................................................NC • puis 8 mg/ h pendant 72 heures ...................................................................................NC

mise en route d’un traitement par ocréotide (Sandostatine*)..................................................... 2 • sans attendre la fibroscopie oesogastroduodénale.......................................................NC • 25 µg/h.........................................................................................................................NC • pour diminuer l’hypertension portale ..........................................................................NC

Ces traitements seront arrêtés ou poursuivis en fonction des données de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale .....................................................................................................................NC Traitement étiologique Fibroscopie oesogastroduodénale en urgence ............................................................................ 5 Diagnostique et thérapeutique.................................................................................................... 1 Après rétablissement d’une hémodynamique satisfaisante .....................................................NC Mesures associées : Antibiothérapie pour prévenir l’infection du liquide d’ascite .................................................NC

• Par fluoroquinolone.....................................................................................................NC Prévention du delirium tremens ..............................................................................................NC Prévention de l’encéphalopathie hépatique par lactulose........................................................NC Prévention des complications de décubitus.............................................................................NC Surveillance ................................................................................................................................ 1 Question n°3 Transfuser en isogroupe isorhésus ............................................................................................. 4 Après, chez le patient ................................................................................................................. 1

• avoir effectué 2 déterminations de groupe sanguin (phénotypage ABO) ...................... 1 • sur deux prélèvements distincts...................................................................................... 1 • et s’être assuré de l’absence d’agglutinines irrégulières ................................................ 1

S’être assuré que l’identification des culots globulaires sur le bordereau transfusionnel délivré correspondait avec les produits délivrés..................................................................................... 2 Et réalisation d’un contrôle ultime au lit du patient ................................................................... 2

• par une épreuve globulaire (Beth-Vincent) .................................................................... 1 • de la compatibilité des groupes ABO............................................................................. 1 • des concentrés globulaires.............................................................................................. 1 • et du patient .................................................................................................................... 1

Chaque culot devra être transfusé séparément ........................................................................... 1 • Sous surveillance constante............................................................................................ 1 • de l’apparition d’une éventuelle réaction allergique ...................................................... 1 • de type frissons, hyperthermie ou éruption cutanée ....................................................... 1 • des paramètres cliniques (pouls, pression artérielle)...................................................... 1

Si il existe une urgence transfusionnelle .................................................................................... 1

• Et que l’état du patient ne permet pas d’attendre .......................................................... 1 • Ou si les produits sanguins isogroupe isorhésus ne sont pas disponibles ...................... 1

On transfusera avec des produits du groupe O Rhésus négatif .................................................. 2 NB : Si oubli « transfusion isogroupe isorhésus » ou oubli « vérification que l’identité des culots globulaires corresponde aux produits délivrés » = 0 à la question Question n°4 Réactions immuno-hématologiques :

• Hémolyse en cas d’incompatibilité ABO....................................................................... 2 • Pouvant aboutir à un collapsus avec défaillance multiviscérale .................................... 1 • Inefficacité transfusionnelle (hémolyse retardée, sans conséquence clinique) .............. 1 • Apparition d’anticorps anti HLA ................................................................................NC • risque minime depuis la déleucocytation des culots globulaires.................................NC

Oedème pulmonaire lésionnel post transfusionnel ou TRALI (transfusion related lung injury) lié à des anticorps anti-leucocytes dans le produit sanguin transfusé ........................................ 1 Réactions allergiques bénignes

• Frissons, hyperthermie ................................................................................................... 1 • Réaction cutanée urticarienne ........................................................................................ 1

Transmission de maladies bactériennes ..................................................................................... 1

• Risque estimé à 1 pour 150 000 dons de sang.............................................................NC Transmission de maladies virales

• HIV (risque estimé à 1 pour 2.5 millions de dons de sang) ........................................... 1 • HBV (risque estimé à 1 pour 400 000 de dons de sang) ................................................ 1 • HCV (risque estimé à 1 pour 6.65 millions de dons de sang) ........................................ 1 • West Nile Virus ...........................................................................................................NC • Nouveau variant de la maladie de Creutzfeld-Jakob...................................................NC

Transmission de maladies parasitaires

• paludisme : risque théorique .......................................................................................NC • toxoplasmose : risque théorique chez les malades immunodéprimés .........................NC

Accidents de surcharge

• Oedème pulmonaire de surcharge chez les patients insuffisants cardiaques ................. 2 En cas de transfusion massive :

• Intoxication citratée par les solutions anticoagulantes contenues dans les poches de sang, avec manifestations à type de paresthésies, de tremblements, de troubles du rythme cardiaque. ........................................................................................................... 1

• Risque hémorragique par dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation. ......... 2 Réaction du greffon contre l’hôte (GVH) ...............................................................................NC

• exceptionnelle..............................................................................................................NC • due à la transfusion de cellules immunologiquement compétentes apportées par le sang

du donneur à un receveur en immunodépression profonde.........................................NC Question n°5 Plasma viro-atténué (ou frais congelés) ..................................................................................... 2 C’est le seul produit dérivé du sang ........................................................................................... 1 Qui apporte tous les facteurs de la coagulation.......................................................................... 1 Dont le facteur V ........................................................................................................................ 1

Le PPSB (Kaskadyl*) N’a pas d’indication ici .............................................................................................................. 1 Car il n’apporte que les facteurs vitamine K dépendants........................................................... 1 Pas d’indication à une transfusion plaquettaire.......................................................................... 1 Car thrombopénie peu sévère (Plaquettes > 50 000 / mm3) ...................................................... 1 Il faut respecter les mêmes règles que la transfusion de concentrés globulaires : Respecter, si possible, le groupe sanguin ABO et le groupe Rhésus ......................................... 2 Vérifier que l’identification des produits délivrés correspond à celle de la fiche de délivrance nominative fournie par l’agence de biomédecine (ancien établissement français du sang)....... 2 en cas d’indisponibilité de produits ABO compatibles, transfuser en AB rhésus positif .......... 1 Transfusion sous surveillance constante .................................................................................... 1 NB : Si oubli « vérification que l’identification des produits corresponde à celle de la fiche de délivrance » = 0 à la question Question n°6 A distance de l’épisode actuel Bilan biologique :

• bilan hépatique avec transaminases, bilirubine totale et conjuguée............................... 1 • hémostase : TP, TCA ..................................................................................................... 1 • Ionogramme plasmatique, urée, créatinine, albumine.................................................... 1 • bilan étiologique de cette hépatopathie : sérologies virales HBV et HCV, fer sérique

ferritinémie ..................................................................................................................... 1 • alpha foeto-protéine (dépistage du carcinome hépato cellulaire)................................... 1

Bilan morphologique :

• Echographie hépatique ................................................................................................... 1 • Avec doppler tronc porte et des vaisseaux ombilicaux .................................................. 1 • A la recherche d’une hypertension portale..................................................................... 1 • Fibroscopie oeso-gastro-duodénale................................................................................ 1 • A la recherche de varices oesophagiennes ou cardio-tubérositaires résiduelles ............ 1 • Pouvant nécessiter un traitement interventionnel........................................................... 1

Bilan posttransfusionnel à prévoir à 3 mois : ............................................................................. 2

• transaminases (ALAT, ASAT)....................................................................................... 1 • sérologies HIV1 et 2, HBV, HCV.................................................................................. 1

REFERENCES – QUESTIONS DU PROGRAMME DE L’ECN QUESTION N° 178 - Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance. QUESTION N° 200 - État de choc. QUESTION N° 205 - Hémorragie digestive. QUESTION N° 228 - Cirrhose et complications.

DOSSIER N°3

Une patiente de 78 ans est amenée aux urgences par sa famille pour lombalgies aiguës évoluant depuis 48 heures et faisant suite à une chute de sa hauteur. A l’interrogatoire de sa famille, vous apprenez qu’elle est suivie depuis 10 ans pour une hypertension artérielle essentielle et qu’elle prend du ramipril depuis plusieurs années. A l’examen, la fréquence cardiaque est à 125/min, la pression artérielle est à 80/40, la température à 38°C, il existe un pli cutané franc. Le score de Glasgow est à 9 mais il n’existe pas de signes de localisation neurologique et la nuque est souple. L’auscultation cardiaque et pulmonaire ne vous apporte rien de particulier. L’examen de l’abdomen retrouve un abdomen météorisé, sensible à la palpation mais sans défense, avec un tympanisme. Il n’existe pas de bruits hydro-aériques. L’examen du rachis retrouve une douleur exquise à la palpation des épineuses L2 et L3. La mobilisation rachidienne active est impossible et la mobilisation passive entraîne une douleur intense. Le premier bilan biologique effectué est le suivant : Na 146 mmol/l K 4, 6 mmol/l Cl 90 mmol/l Ca 4,40 mmol/l HCO3- 13 mmol/l Urée 34 mmol/l Créatinine 130 µmol /l Question n°1 Quel diagnostic envisagez-vous pour expliquer le tableau clinique présenté par cette patiente ? Question n°2 Quels examens allez-vous effectuer ? Question n°3 La famille du patient vous apporte la radiographie suivante effectuée en ville il y a une semaine (radiographie n°1). Quelle sera votre prise en charge thérapeutique ? Question n°4 Vingt-quatre heures plus tard, l’état clinique de la patiente s’est amélioré, avec une conscience normale, une pression artérielle normale. Elle se plaint tout de même de violente lombalgies continues, insomniantes. Comment allez-vous prendre en charge la douleur de cette patiente ?

Question n° 5 Cinq jours après le début de votre traitement, la patiente présente brutalement une douleur basi-thoracique droite avec dyspnée. La pression artérielle est à 140/80, la fréquence cardiaque à 110/min, la fréquence respiratoire à 20 / min. L’auscultation pulmonaire est normale. La gazométrie artérielle en air ambiant retrouve : pH 7.49 PaO2 60 mmHg PaCO2 28 mmHg HCO3- 22 mmol/l SaO2 92 % L’électrocardiogramme est sans particularité hormis une tachycardie sinusale. La radiographie thoracique retrouve une atélectasie en bande de la base droite avec une surélévation de la coupole diaphragmatique. Le ionogramme plasmatique est normalisé mais l’urée et la créatinine sont toujours élevés (urée 15 mmol/l, créatinine 125 µmol/l) Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le mettrez-vous en évidence ?

Question n° 6 Quel sera le traitement de cet épisode ?

RADIOGRAPHIE N°1

CORRECTION DOSSIER N°3

Question n°1 Hypercalcémie maligne.............................................................................................................. 2 Compliquée

• d’un collapsus (ou choc hypovolémique)....................................................................... 1 • avec déshydratation globale ........................................................................................... 1 • et d’une insuffisance rénale aiguë .................................................................................. 1 • probablement fonctionnelle............................................................................................ 1

En rapport probablement

• avec un myélome multiple des os (ou maladie de Kahler)............................................. 1 • ou avec un syndrome paranéoplasique d’un cancer solide ............................................ 1 • les autres causes d’hypercalcémie sont peu probables................................................NC • devant ce tableau .........................................................................................................NC

Question n°2 En urgence :................................................................................................................................ 1 Electrocardiogramme ................................................................................................................. 1 Bilan biologique :

• calcémie ionisée ............................................................................................................. 1 • albuminémie ................................................................................................................... 1 • ionogramme urinaire ...................................................................................................NC • numération formule sanguine avec numération plaquettaire ......................................... 1 • vitesse de sédimentation..............................................................................................NC • hémostase avec TP, TCA, fibrinogène........................................................................... 1

Bilan radiologique :

• sera effectué après traitement de l’hypercalcémie ......................................................... 1 • radiographie du rachis dorso-lombaire face + profil ...................................................... 1 • IRM du rachis dorso-lombaire avec injection de Gadolinium ....................................... 1 • (en raison de la possibilité d’un myélome multiple, le scanner avec injection d’iode est

dans ce contexte contre-indiqué) Après normalisation de la calcémie : Bilan étiologique Recherche d’un myélome........................................................................................................... 1

• Electrophorèse et immuno-électrophorèse des protéines sériques ................................. 1 • Protéinurie des 24 heures ............................................................................................... 1

• Immunoélectrophorèse des protéines urinaires à la recherche de chaines légères (protéinurie de Bence-Jones).......................................................................................... 1

• Myélogramme si le bilan initial est évocateur de myélome........................................... 1 • Radiographies osseuses orientées en fonction de la clinique ......................................... 1 • Si le bilan est évocateur de myélome ..........................................................................NC

Recherche d’un cancer solide..................................................................................................... 1

• Si absence d’argument paraclinique en faveur du myélome.......................................... 1 • Radiographie de thorax .................................................................................................. 1 • Dosage de la PTHrp ....................................................................................................... 1 • Examens orientés en fonction de la clinique ...............................................................NC • Si le bilan est négatif, on effectuera un PETscan ........................................................NC

NB : Si oubli « électrocardiogramme » = 0 à la question Question n°3 Urgence thérapeutique................................................................................................................ 1 Transfert en réanimation médicale ............................................................................................. 1 Traitement symptomatique : Assurer la liberté des voies aériennes supérieures ..................................................................... 1

• En raison des troubles de la vigilance ............................................................................ 1 Correction du collapsus .............................................................................................................. 1

• Par remplissage vasculaire par soluté colloïde ou cristalloïde....................................... 1 Réhydratation parentérale........................................................................................................... 1

• Par sérum salé isotonique ............................................................................................... 1 • 4 à 6 litres sur les 12 premières heures........................................................................NC

Traitement hypocalcémiant ........................................................................................................ 1 par biphosphonates ..................................................................................................................... 1

• Pamidronate (Aredia*) ................................................................................................... 1 • 90 mg en une perfusion ..............................................................................................NC

Corticothérapie parentérale ........................................................................................................ 1 • A forte dose (1 mg/kg/j) ..............................................................................................NC • A visée hypocalcémiante et étiologique......................................................................NC

Calcitonine par voie parentérale..............................................................................................NC • A discuter car efficacité limitée et douteuse ...............................................................NC

Diurèse forcée aux diurétiques contre-indiquée......................................................................... 1 • En l’absence d’une réhydratation correcte ..................................................................... 1

Epuration extra-rénale ................................................................................................................ 1 • Si échec du traitement .................................................................................................... 1 • Ou absence d’amélioration rapide.................................................................................. 1

Traitement étiologique ............................................................................................................... 1

• Chimiothérapie ............................................................................................................... 1 • soit association melphalan + prednisone .....................................................................NC • soit polychimiothérapie associant Vincristine, Adriamycine et Dexaméthasone (VAD)

.....................................................................................................................................NC

Traitements associés

• prévention des complications de décubitus par HBPM ................................................. 1 • traitement antalgique ...................................................................................................... 1 • adapté sur une échelle visuelle analogique .................................................................NC

Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance ...................................NC

NB : Si « diurèse forcée aux diurétiques », 0 à la question si cette réponse n’est pas accompagnée de « après s’être assuré de la correction de la volémie extra cellulaire » Question n°4 Premier temps du traitement :

• repos au lit strict ............................................................................................................. 1 • contention antalgique du dos.......................................................................................... 1 • simple ou par corset plâtré.............................................................................................. 1

Traitement médical Antalgiques de niveau I en première intention........................................................................... 1

• type paracétamol ............................................................................................................ 1 Si échec, antalgique de niveau II................................................................................................ 1

• par exemple paracétamol + dextropropoxyphène (Di-Antalvic*).................................. 1 Puis si nouvel échec, antalgiques de niveau III ou antalgiques morphiniques .......................... 1

• par voie parentérale dans un 1er temps (sous cutanée ou intra veineuse) ....................... 1 • à dose progressivement croissante jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante ...... 1 • avec relais par voie orale .............................................................................................NC

En cas de résistance, on pourra associer aux antalgiques morphiniques.................................... 1 • un antalgique central non opiacé (tricycliques, phénothiazines, néfopam...)................. 1 • ou un antalgique périphérique (noramidopyrine,…)...................................................... 1

L’évaluation de l’efficacité du traitement antalgique sera appréciée par une échelle visuelle analogique .................................................................................................................................. 1 Au maximum, en cas de lésion tumorale osseuse hyperalgique, on pourra proposer, en cas de résistance au traitement médicamenteux :

• une radiothérapie antalgique .......................................................................................... 1 • une ostéosynthèse à visée antalgique en cas de fracture vertébrale ............................... 1 • ou une cimmentoplastie vertébrale en cas de fracture-tassement hyperalgique .........NC

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance..........................................................................NC Question n°5 Embolie pulmonaire ................................................................................................................... 2 De gravité modérée .................................................................................................................... 1

Bilan biologique :

• D-Dimères ...................................................................................................................... 1 • Bilan préthérapeutique : ..............................................................................................NC • Numération Formule Sanguine avec numération plaquettaire ....................................... 1 • hémostase (TP, TCA, fibrinogène) ................................................................................ 1

Bilan radiologique :

• Injection d’iode contre-indiquée .................................................................................... 2 • en raison du myélome sous-jacent ................................................................................. 1 • et de la déshydratation avec insuffisance rénale fonctionnelle ...................................... 1 • donc angioscanner pulmonaire contre-indiqué ...........................................................NC • on effectuera plutôt une scintigraphie pulmonaire ......................................................... 2 • de ventilation / perfusion ............................................................................................... 1 • pour authentifier l’embolie pulmonaire.......................................................................NC • échodoppler veineux des membres inférieurs ................................................................ 2 • à la recherche d’une phlébite profonde .......................................................................... 1 • à l’origine de l’embolie pulmonaire ............................................................................NC • échographie cardiaque transthoracique ......................................................................... 1 • pour rechercher des arguments indirects (dilatation des cavités droites, hypertension

artérielle pulmonaire) ..................................................................................................NC • ou directs, plus rares (visualisation du caillot dans les cavités cardiaques) ................NC • et évaluer le retentissement .........................................................................................NC

Question n°6 Repos strict au lit........................................................................................................................ 1 Oxygénothérapie nasale ............................................................................................................. 1 adaptée à la saturation artérielle en oxygène...........................................................................NC Traitement anticoagulant............................................................................................................ 1

• par héparine non fractionnée .......................................................................................... 1 • voie intra-veineuse continue........................................................................................... 1 • après un bolus de 50 UI / kg de poids .........................................................................NC • 500 UI / kg/ jour ..........................................................................................................NC • adapté à l’héparinémie ................................................................................................... 1 • comprise entre 0,4 et 0,8 UI/ml...................................................................................... 1 • arrêt de l’héparine de bas poids moléculaire ...............................................................NC

Les héparines de bas poids moléculaires pourraient être prescrites dans cette indication (embolie pulmonaire de gravité minime à modérée).................................................................. 1 Cependant elles sont contre-indiquées ici .................................................................................. 1 En raison de l’insuffisance rénale .............................................................................................. 1 Relais précoce par antivitamine K ............................................................................................. 1

• type fluindione (Préviscan*) .......................................................................................... 1 • Avec un INR cible entre 2 et 3 fois le témoin ................................................................ 1

• Pour une durée totale de 6 mois ..................................................................................... 1 Conseils hygiéno-diététiques : ................................................................................................NC

• éviter certains aliments avec AVK( choux,…) .............................................................. 1 • aspirine et anti-inflammatoires contre-indiqués ............................................................. 1 • éducation sur le traitement anticoagulant....................................................................... 1 • port d’un carnet de surveillance de traitement anti-coagulant ....................................... 1 • Injections intra-musculaires interdites ........................................................................... 1 • En raison du risque d’hématome musculaire ..............................................................NC

REFERENCES – QUESTIONS DU PROGRAMME DE L’ECN QUESTION N° 66 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. QUESTION N° 135 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. QUESTION N° 166 - Myélome multiple des os. QUESTION N° 319 - Hypercalcémie (avec le traitement).

DOSSIER N°4

De garde aux urgences, vous recevez une jeune femme de 25 ans pour confusion mentale. Celle-ci est amenée par son compagnon, qui l’a retrouvée allongée sur son lit à 19h, en rentrant de son travail. Il l’avait laissé le matin même consciente, en bonne état. Vous apprenez que la patiente ne présente aucun antécédent hormis un syndrome dépressif avec une tentative d’autolyse il y a 3 ans par des médicaments. A l’examen, la patiente présente une hyperthermie à 38.6°C, la fréquence cardiaque est à 100 /min , sa TA à 120/80, sa fréquence respiratoire à 30 par min. L’examen neurologique retrouve une patiente endormie mais réveillable, confuse, désorientée, avec un Glasgow à 12. Elle ne présente pas de signe de localisation et sa nuque est souple. L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale et le reste de l’examen est sans particularité. La gazométrie artérielle retrouve un pH à 7.50, une PaO2 à 150 mmHg, une PaCO2 à 15 mmHg et des bicarbonates à 13 mmol/l. Le pH urinaire est à 4. Le ionogramme plasmatique est normal (natrémie à 138 mmol/l, kaliémie à 4 mmol/l et chlorémie à 102 mmol/l). Le reste du bilan est normal. Question n°1 Comment qualifiez vous le trouble acido-basique présenté par cette patiente ? Quel toxique peut être responsable de ce tableau clinico-biologique ? Question n°2 Quels sont les principes de votre traitement si ce diagnostic est confirmé ? Question n°3 Le diagnostic évoqué initialement est confirmé. Trois heures après son arrivée aux urgences, malgré l’initiation de votre traitement, l’état de la patiente s’aggrave, avec apparition d’un coma profond et de crises convulsives généralisées tonico-cloniques. La saturation périphérique en oxygène descend à 85 %. Le bilan pratiqué en urgence est le suivant : pH 7.05, PaO2 = 65 mmHg, PaCO2 = 30 mmHg, HCO3- = 7 mmol/l. La kaliémie est à 2.5 mmol/l, le TP à 45 % alors que les enzymes hépatiques sont normales. La radiographie thoracique suivante est réalisée. Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous ? Question n°4

Cinq jours après son arrivée, alors que le patient est toujours hospitalisé en réanimation, intubé – ventilé, il présente une fièvre à 38.3 °C, une hyperleucocytose à 13000/mm3 qui n’existait pas auparavant. Les aspirations bronchiques sont purulentes. La radiographie thoracique est inchangée. Quelles sont vos hypothèses pour expliquer cette fièvre ? Quels examens allez-vous effectuer ? Question n°5 Quelles sont les bactéries les plus fréquemment responsables d’infections nosocomiales ? Question n°6 Si le laboratoire de bactériologie vous appelle parce qu’il a isolé un staphylocoque doré, prenez-vous des précautions particulières ? Si oui, lesquelles ? Si non, pourquoi ?

RADIOGRAPHIE N°1

CORRECTION DOSSIER N°4

Question n° 1 Trouble complexe de l’équilibre acido-basique ......................................................................... 1 Associant Une alcalose respiratoire ........................................................................................................... 2 Et une acidose métabolique........................................................................................................ 2

• A trou anionique augmenté ............................................................................................ 2 • Ici 27 mmol/l ...............................................................................................................NC

Le toxique le plus probablement en cause est L’aspirine (ou les salicylés)........................................................................................................ 5 Devant l’association

• De troubles de la conscience .......................................................................................NC • Avec une alcalose respiratoire.....................................................................................NC • Et une acidose métabolique.........................................................................................NC

Question n° 2 Hospitalisation en urgence ......................................................................................................... 1 En réanimation médicale ............................................................................................................ 1 Assurer la liberté des voies aériennes supérieures ..................................................................... 2

• En raison des troubles de la vigilance ............................................................................ 1 Réhydratation ............................................................................................................................. 2

• Par du sérum salé isotonique .......................................................................................... 1 Correction des anomalies hydro-électrolytiques ........................................................................ 1 Alcalinisation ............................................................................................................................. 1

• Par perfusion de bicarbonates à 14 pour mille ............................................................... 1 • Afin d’augmenter l’élimination rénale des salicylés...................................................... 2

Pas de traitement spécifique ....................................................................................................NC Lavage gastrique contre-indiqué ................................................................................................ 2

• En raison des troubles de la vigilance ............................................................................ 1 • Et délai entre l’ingestion du toxique et la prise en charge inconnu................................ 1

Surveillance ................................................................................................................................ 1 NB : Si « lavage gastrique » = 0 à la question

Question n°3 En urgence.................................................................................................................................. 1 Intubation-ventilation assistée.................................................................................................... 2

• Avec ventilation protectrice ........................................................................................NC • En raison du syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)....................................NC

Traitement des convulsions ........................................................................................................ 1 • Clorazépate (Rivotril®).................................................................................................. 2 • 1 mg en IVD à renouveler ...........................................................................................NC • si échec ou persistance ................................................................................................... 1 • phénobarbital (Gardénal®)........................................................................................... }2 • ou diphényl hydantoïne (Pro-Dilantin®) ....................................................................... }

Epuration extra-rénale en urgence.............................................................................................. 5 • Afin d’épurer le toxique ..............................................................................................NC

Poursuite de l’alcalinisation en attendant................................................................................... 1 Correction de l’hypokaliémie..................................................................................................... 1 Correction de l’hémostase .......................................................................................................... 1

• Par de la vitamine K en IV ............................................................................................. 1 Prévention des complications de décubitus................................................................................ 1 Surveillance ................................................................................................................................ 1 NB : si oubli « épuration extra-rénale » ou « en urgence » = 0 à la question Question n°4 Infection nosocomiale ................................................................................................................ 2

• Pneumonie acquise sous ventilation mécanique ............................................................ 1 • Infection urinaire ............................................................................................................ 1 • Infection sur cathéter (périphérique ou central) ............................................................. 1

Fièvre allergique......................................................................................................................... 2 Accident thrombo-embolique..................................................................................................... 2

• Type thrombose veineuse profonde ............................................................................... 1 • Ou embolie pulmonaire .................................................................................................. 1

Fièvre d’origine inflamatoire...................................................................................................... 2

• Lymphangite sur perfusion............................................................................................. 1 • Œdème pulmonaire lésionnel ......................................................................................... 1

Escarre ........................................................................................................................................ 1

• Pouvant être à l’origine d’une hyperthermie...............................................................NC • Avec ou sans surinfection ...........................................................................................NC

L’hypothèse la plus probable Est une infection pulmonaire nosocomiale acquise sous ventilation mécanique....................... 2

Examens à effectuer : Biologie : .................................................................................................................................NC

• Numération formule sanguine ........................................................................................ 1 • A la recherche d’une hyperleucocytose ......................................................................NC • Gazométrie artérielle ...................................................................................................... 1 • A la recherche d’une hypoxémie.................................................................................NC

Bactériologie ...........................................................................................................................NC • Hémocultures aéro et anaérobies.................................................................................... 1 • Examen cytobactériologique des urines ......................................................................... 1 • Prélèvement bactériologique pulmonaire....................................................................... 1 • Au mieux, lavage bronchoalvéolaire ou brosse bronchique .......................................NC • Effectué sous fibroscopie ............................................................................................NC • Si impossible, prélèvement distal protégé...................................................................NC • Ou aspiration trachéale................................................................................................NC • Avec mise en culture ...................................................................................................... 1 • Ablation du (des) cathéter(s) si suspicion d’infection.................................................... 1 • Avec mise en culture ...................................................................................................... 1

Question n°5 Staphylocoque doré .................................................................................................................... 2

• Méthicilline sensible ou résistant ................................................................................... 2 Entérobactéries ........................................................................................................................... 2

• Escherichia coli, Klebsielles .......................................................................................... 1 Pseudomonas aeruginosa............................................................................................................ 2 Question n°6 Oui .............................................................................................................................................. 1 Seulement si il s’agit d’un Staphylocoque doré résistant à la méthicilline (méthi-R) ............... 2 Non si le Staphylocoque est sensible à la méthicilline (méthi-S) .............................................. 2 Les mesures d’isolement sont :

• Chambre seule ................................................................................................................ 1 • Port d’une surblouse ou d’un tablier lors d’un contact étendu avec le patient............... 1 • Désinfection des mains par une solution hydro-alcoolique ........................................... 1 • Avant et après tout contact avec le malade .................................................................... 1 • Port de gants non stériles................................................................................................ 1 • Avant tout contact avec un liquide biologique, une peau lésée ou une muqueuse ........ 1 • Matériel en contact direct avec le malade (stéthoscope, tensiomètre, thermomètre)

dédié au seul malade ...................................................................................................... 1 • Désinfection de tout matériel réutilisable....................................................................... 1 • Dépistage du portage nasal du Staphylocoque doré méthi-R des autres patients de

l’unité de soins ............................................................................................................... 1

REFERENCES – QUESTIONS DU PROGRAMME DE L’ECN QUESTION N° 91 - Infections nosocomiales. QUESTION N° 214 - Principales intoxications aiguës. QUESTION N° 219 - Troubles de l’équilibre acidobasique et désordres hydro-électrolytique.

DOSSIER N°5

Melle L., 36 ans, est adressée aux urgences pour prise en charge d’une douleur lombaire gauche apparue depuis 12 heures. Elle présente comme antécédents une maladie de Barlow connue depuis une dizaine d’année, suivie en ville par un cardiologue. Elle vous a apporté sa dernière échographie cardiaque pratiquée 6 mois auparavant qui retrouvait une IM grade III par prolapsus bivalvulaire. Elle présente en outre de nombreux épisodes d’infections urinaires basses traités en ville. Elle n’a jamais eu d’exploration urologiques. Depuis 3 semaines, elle présente une altération de l’état général avec frissons, sueurs nocturnes. Sa température relevée à plusieurs occasions était comprise entre 38 et 38,5°C, mais cela ne l’a pas inquiété. L’épisode actuel a débuté il y a 12 heures par une violente douleur lombaire gauche qui persiste actuellement. La patiente a remarqué que ses urines étaient roses depuis le début de l’épisode. Son médecin traitant vous l’envoie pour suspicion de pyelonéphrite. L’examen clinique retrouve une patiente asthénique, dont la température est à 39,2°C. La fréquence cardiaque est à 110 / min, la TA à 125/60. Il existe une douleur lombaire gauche accentuée par la palpation lombaire ainsi qu’un empâtement de cette fosse lombaire. L’auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique 4/6 d’insuffisance mitrale ainsi qu’un B3. Il existe aussi des lésions cutanées sur les extrémités des mains et des pieds (cf. photo n°1). La radiographie thoracique est sans particularité. La bandelette urinaire retrouve :

- leucocytes 0 - nitrites 0 - protéines ++ - hématies +++

Question n° 1 Quel est le diagnostic de l’épisode actuel ? Question n° 2 Quel bilan effectuez-vous en urgence ? Question n°3 Le scanner abdominal suivant (photo n°2) est pratiqué. Comment l’interprétez-vous ? Quels sont les risques encourus par la patiente du fait de cette image ?

Question n°4 Quel traitement médicamenteux instituez-vous ? (posologie, voie d’administration, durée) Question n°5 Trois jours après le scanner abdominal, vous recevez en contre-visite le ionogramme plasmatique suivant : Sodium 125 mmol/l Potassium 6.8 mmol/l Bicarbonates 16 mmol/l Urée 36 mmol/l Créatinine 550 µmol/l Le ionogramme plasmatique à l’admission était normal, l’urée et la créatinine aussi. La malade n’a pas eu de bilan depuis 3 jours. L’infirmière vous apprend que le patient n’a pas uriné depuis 48 heures. L’électrocardiogramme suivant est enregistré. Quelle est l’étiologie la plus probable de cette insuffisance rénale rénale ? Quel examen allez-vous effectuer en priorité ? Quelle sera votre prise en charge thérapeutique si cet examen est normal ?

Question n° 6 Au 14ème jour de votre traitement, la patiente développe un rash cutané ; parallèlement apparaît une hyperéosinophilie. Modifiez-vous votre traitement ? Comment ?

PHOTO N° 1

PHOTO N°2

ECG

CORRECTION DOSSIER N°5

Question n°1 Endocardite d’Osler.................................................................................................................... 2 Mitrale ........................................................................................................................................ 2 Compliquée d’une embolie rénale gauche ................................................................................. 2 Question n°2 Bilan diagnostique : Echographie cardiaque transthoracique...................................................................................... 2 Et transoesophagienne................................................................................................................ 2 Hémocultures multiples aéro et anaérobie ................................................................................. 2 Bilan de l’embolie rénale : Echographie rénale bilatérale ..................................................................................................... 1

• avec doppler des artères rénales ..................................................................................... 1 • a la recherche d’une occlusion artérielle ........................................................................ 1

Uro-scanner ................................................................................................................................ 1 Si il existe une occlusion complète de l’artère rénale ............................................................... 1

• On effectuera une artériographie rénale ......................................................................... 1 • Pouvant être complétée par un geste de reperfusion endovasculaire ............................. 1

Examen cytobactériologique des urines ..................................................................................... 1 Ionogramme plasmatique ........................................................................................................... 1 Urée créatinine ........................................................................................................................... 1 Ionogramme urinaire .................................................................................................................. 1 Protéinurie des 24 heures ........................................................................................................... 1 Numération formule sanguine .................................................................................................... 1 CRP .........................................................................................................................................NC Electrocardiogramme ................................................................................................................. 1 Les autres éléments du bilan paraclinique (recherche de signes d’auto-immunité, fond d’œil…) seront à effectuer à distance .....................................................................................NC Question n°3 Présence d’emboles spléniques .................................................................................................. 2 Multiples..................................................................................................................................... 2 Avec une zone d’ischémie de la moitié de la rate ...................................................................... 2 Sans qu’on puisse affirmer si ces embolies sont septiques ou non .........................................NC

Risques : Rupture spontanée de la rate ...................................................................................................... 1

• Avec choc hémorragique................................................................................................ 1 • Pouvant aboutir au décès................................................................................................ 1

Abcès splénique.......................................................................................................................... 1 • Primaire (embolie septique) ........................................................................................... 1 • Ou secondaire (infection secondaire) ............................................................................. 1

Fonte purulente de la rate ........................................................................................................NC Question n°4 Hospitalisation en urgence ......................................................................................................... 1 Antibiothérapie........................................................................................................................... 1

• Parentérale ...................................................................................................................... 1 • double, synergique ......................................................................................................... 1 • bactéricide ...................................................................................................................NC • débutée en urgence après prélèvements ......................................................................NC • sans attendre les résultats ............................................................................................NC • adaptée secondairement au germe et à son antibiogramme ........................................NC

Association d’une β-lactamine................................................................................................... 2 • amoxicilline.................................................................................................................... 1 • 200 mg/kg/j .................................................................................................................... 1

et d’un aminoside ....................................................................................................................... 2 • gentamicine .................................................................................................................... 1 • 3 mg/kg/j ........................................................................................................................ 1 • adapté à la fonction rénale.............................................................................................. 1 • pendant 15 j .................................................................................................................... 1

Avec relais par β-lactamine seule pendant 2 à 4 semaines ........................................................ 1 Pour une durée totale de traitement de 4 à 6 semaines............................................................... 1 Traitement antalgique................................................................................................................. 1 Pour la lombalgie ....................................................................................................................... 1 A base de morphine.................................................................................................................... 1 Adapté sur une échelle visuelle analogique ............................................................................... 1 Surveillance .............................................................................................................................NC Question n°5 Insuffisance rénale aiguë ............................................................................................................ 2 Sur nécrose tubulaire aiguë ........................................................................................................ 2 Secondaire à l’association

• De l’injection de produit de contraste iodé .................................................................... 1 • Et du traitement par aminoside....................................................................................... 1

Aucun examen ne doit retarder le traitement ............................................................................. 2 Car il existe une hyperkaliémie menaçante................................................................................ 2 Avec modifications électrocardiographiques (élargissement des complexes QRS) .................. 2 Mettant en jeu le pronostic vital ................................................................................................. 1 En urgence.................................................................................................................................. 1 Traitement cardioprotecteur ....................................................................................................... 1 Gluconate de calcium ................................................................................................................. 2

• Une ampoule par voie intraveineuse ...........................................................................NC Traitement hypokaliémiant ........................................................................................................ 1 Alcalinisation par bicarbonate de sodium ................................................................................. 2

• 500 ml de bicarbonate à 14 pour mille ........................................................................NC Glucose – insuline ...................................................................................................................... 2

• Afin de faire rentrer le potassium dans les cellules........................................................ 1 • 500 ml de G30% avec 30 UI d’insuline rapide ...........................................................NC • sous surveillance de la glycémie capillaire .................................................................... 1

Epuration extra-rénale en urgence.............................................................................................. 2 Arrêt des aminosides .................................................................................................................. 1 Eviter les autres médicaments néphrotoxiques .......................................................................... 1 Echographie rénale et vésicale ................................................................................................... 2 Seul examen à effectuer en urgence ........................................................................................... 1 Afin de rechercher un obstacle sur les voies excrétrices............................................................ 1 Sera effectuée après normalisation de la kaliémie ..................................................................... 1 Et de l’électrocardiogramme ...................................................................................................... 1 NB : Si « échographie rénale » ou autre examen avant le traitement de l’hyperkaliémie, 0 à la question Question n°6 Oui .............................................................................................................................................. 2 Arrêt des β-lactamines................................................................................................................ 2 Remplacement par vancomycine................................................................................................ 2 En monothérapie ........................................................................................................................ 1 Pour une durée totale de traitement de 4 à 6 semaines............................................................... 1

REFERENCES – QUESTIONS DU PROGRAMME DE L’ECN N° 80 - Endocardite infectieuse. N° 252 - Insuffisance rénale aiguë. Anurie. N° 219 - Troubles de l’équilibre acidobasique et désordres hydro-électrolytique. N°284 - Troubles de la conduction intracardiaque. N°309 - Électrocardiogramme : indications et interprétations. N° 310 - Élévation de la créatininémie.

LIMITES

Malgré toutes les précautions prises dans l’élaboration de ces dossiers transversaux

« type ECN », il existe des limites à ce travail et donc à ses qualités potentielles :

- Certaines questions, et donc réponses, peuvent être litigieuses et donner lieu à des

divergences d’opinion. C’est le cas lorsque des questions font plus appel à des

habitudes qu’à un véritable consensus. Par exemple, la prise en charge diagnostique

des pneumonies acquises sous ventilation mécanique (cf. Dossier n°4) peut varier

d’un centre à l’autre, ou les mesures d’isolements vis-à-vis des patients porteurs de

bactéries multi-résistantes peuvent varier d’un CLIN à l’autre (cf. Dossier n° 4).

Dans ces cas potentiellement litigieux, nous avons essayé d’être le moins polémique

possible et de laisser le plus de choix de réponses possibles.

- Un bon dossier est un dossier qui a été testé sur des étudiants, puis corrigé en

fonction des réponses ; en effet l’enseignant qui rédige et l’étudiant qui répond ne

voient pas forcément les mêmes choses sur un dossier ; là où un enseignant voit un

diagnostic évident, un étudiant pourra en voir un autre tout aussi évident pour lui. A

ce titre, les dossiers élaborés ici ne sont pas des « bons dossiers » car ils n’ont pas

été testés sur des étudiants. Cette lacune sera comblée prochainement ces dossiers

seront testés sur un petit collectif d’étudiant en médecine, puis corrigés en fonction

des éventuelles divergences ou de l’ambiguïté de certaines questions.

- Malgré tous mes efforts pour faire des dossiers les plus « transversaux » possibles, je

me suis rendu compte de la difficulté d’un tel exercice et qu’avec un peu de recul, ils

n’étaient peut-être pas si transversaux que ça, mais très axés sur la réanimation.

C’est aussi une limite de l’ECN en général ; quelle que soit le dossier, sa

transversalité sera limitée et son contenu aura une forte prédominance de telle ou

telle spécialité.

Cependant, pour des étudiants qui apprendront une spécialité–la médecine générale

en étant une–, et qui auront à soigner des patients certes dans leur globalité mais

surtout dans leur spécialité, est-ce vraiment une limite ?

ANNEXE

Objectifs pédagogiques pour la deuxième partie du 2ème cycle des études médicales (extrait du

BO du 31 août 2001):

1 - Diagnostiquer

a) Analyser et hiérarchiser les données cliniques ; formuler les problèmes posés par le

patient.

b) Argumenter les principales hypothèses diagnostiques.

c) Justifier la démarche diagnostique et la stratégie d’investigation en expliquant la

contribution attendue des examens complémentaires sélectionnés, en les expliquant au

patient et en discutant l’interprétation de leurs résultats.

d) Expliquer les principaux mécanismes physiopathologiques qui rendent compte des

signes cliniques et para-cliniques.

e) Discuter les principaux diagnostics étiologiques et différentiels en tenant compte des

données épidémiologiques essentielles et des co-facteurs de morbidité.

2 - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

a) Identifier les signes de gravité imposant des décisions thérapeutiques immédiates.

b) Décrire les mesures à mettre en oeuvre : gestes et manoeuvres éventuels, mesures de

surveillance immédiate, orientation du patient, médicaments avec leur posologie.

3 - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

a) Expliquer l’histoire naturelle, les complications et les facteurs de pronostic.

b) Justifier le choix d’une stratégie thérapeutique en fonction des objectifs poursuivis,

des modes d’action des thérapeutiques, de leurs bénéfices démontrés et de leurs risques

éventuels, et les expliciter au patient.

c) Décrire les modalités de la surveillance de la maladie et du traitement et préciser les

informations essentielles à donner au patient y compris en terme de retentissement

socioprofessionnel et psychologique.

d) Expliquer le cas échéant, les modalités de la prévention primaire et secondaire,

individuelle et collective.

e) Rédiger avec précision dans les situations fréquentes une ordonnance incluant

posologie (lorsque cela est précisé par la lettre P dans le texte), durée et surveillance du

traitement.

4 - Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Expliquer le pronostic à long terme et décrire les principes de la prise en charge au long cours

dans des situations de maladies chroniques, d’invalidité et d’altérations fonctionnelles

durables y compris les aspects ayant trait à la démarche éducative et à la réinsertion du

patient.