MENACE MENACE D’ACCOUCHEMENT D’ACCOUCHEMENT PREMATUREPREMATURE

Dr A BenbaraDr A BenbaraService de Gynécologie Obstétrique et Service de Gynécologie Obstétrique et

Médecine de la Reproduction, Médecine de la Reproduction, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDYCHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY

Prématurité

Accouchement prématuré :

Accouchement < 37 SA et > 22 SA

Moyenne prématurité : entre 32 et 37 SA

Grande prématurité : entre 28 et 32 SA

Très grande prématurité : < 28 SA (<7ème mois)

La prématurité spontanée (70 %) : conséquence d’un travail prématuré, précédé ou non d’une rupture prématurée des membranes La rupture prématurée des membranes change les données

du problème car elle majore le risque d’infection ovulaire (chorioamniotite)

La prématurité induite (30 %) : conséquence d’une décision médicale motivée par une

pathologie sévère engageant le pronostic maternel ou foetal (HTA gravidique, RCIU, …)

La naissance est souvent obtenue par césarienne

Fréquence : 6% des naissances sont prématurées

Menace d’Accouchement Prématuré

contractions utérines (CU) fréquentes > 1 CU / 10 min régulières et douloureuses

modifications cervicales cliniques et échographiques significatives

> 37 SA

Causes des MAP

Causes utérinesCauses utérines Béance cervicoisthmiqueBéance cervicoisthmique Malformations utérinesMalformations utérines Grossesses multiplesGrossesses multiples HydramniosHydramnios

Causes infectieusesCauses infectieuses Maternelle sytémique (paludisme, typhoïde,urinaire)Maternelle sytémique (paludisme, typhoïde,urinaire) Vaginale ou cervicale (syphilis, gonocoque et vaginose)Vaginale ou cervicale (syphilis, gonocoque et vaginose) Infection intraamniotique (amniocentèse, rupture des membranes)Infection intraamniotique (amniocentèse, rupture des membranes)

Causes placentairesCauses placentaires Placenta praevia : prématurité spontanée et provoquéePlacenta praevia : prématurité spontanée et provoquée

• Interrogatoire: • ATCD, facteurs prédisposants• Examen clinique complet : t°, TA, HU, BU, TT• Spéculum: LA, sang• TV: modif cervicales, segment inférieur, présentation

• Examen paraclinique à but diagnostique:• ERCF et tocographie externe• Echo du col utérin par voie endovaginale• Echo obstétricale (présentation, biométrie, LA placenta…)

• Examen à but étiologique:• Bilan inf: NFS, CRP, PV, ECBU,+/-hémoc

• Examen pour bilan pré-thérapeutique:• ECG, iono sg, glycémie

Bilan d’une MAP

Echographie du col

Corticothérapie

Détresse respiratoireHémorragie IVMortalité néonatale

0.530.480.60

0.44 - 0.630.32 - 0.720.48 - 0.75

Méta-analyse 18 essais contrôlés 3 700 NNés

Crowley - Cochrane Library 2001

OR IC 95 %

Antibiotiques

Association statistique entre l’infection vaginale et Association statistique entre l’infection vaginale et l’accouchement prématuré (vaginose)l’accouchement prématuré (vaginose)

Culture LA positive dans 12.7 % des MAP Culture LA positive dans 12.7 % des MAP (Gomez (Gomez

1997 - Méta-analyse 22 études 1866 femmes)1997 - Méta-analyse 22 études 1866 femmes)

Mais pas de recommandation actuellement pour une Mais pas de recommandation actuellement pour une

antibiothérapie systématique dans la MAP à membranes antibiothérapie systématique dans la MAP à membranes

intactesintactes

PLCAC

AMPc Ca++IP3

PG OTNA

Protéines contractiles

Tocolyse

Béta-mimétiques

Effets secondaires

Etude canadienne Palpitations 53 %

Tremblements 39 %

Céphalées 23 %

Dyspnée 15 %

Douleurs thoraciques 8 %

OAP : 3 / 1000 surtout grossesses multiples

CI Béta-Mimétiques (Salbutamol, Ritodrine)

DiabèteDiabète HTAHTA Troubles du rythme cardiaque maternelTroubles du rythme cardiaque maternel Cardiopathie maternelleCardiopathie maternelle OAPOAP Gémellaire ou +Gémellaire ou + Métrorragies sur præviaMétrorragies sur prævia

Prescription de bétamimétiques

Bilan préthérapeutiqueBilan préthérapeutique Examen cardiovasculaire et électrocardiogramme.Examen cardiovasculaire et électrocardiogramme. Ionogramme sanguin (kaliémie), glycémie.Ionogramme sanguin (kaliémie), glycémie.

Voie intraveineuseVoie intraveineuse À la seringue électrique À la seringue électrique 2 ml/h pendant une durée de 24 à 48 heures. 2 ml/h pendant une durée de 24 à 48 heures. une ampoule de 5 mg de Salbumol Fort® est diluée dans 43 ml de sérum une ampoule de 5 mg de Salbumol Fort® est diluée dans 43 ml de sérum

physiologique physiologique

SurveillanceSurveillance Le poul maternel, la tension artérielle, l'existence de signes fonctionnels Le poul maternel, la tension artérielle, l'existence de signes fonctionnels

(palpitations, tremblements, dyspnée, vertiges) (palpitations, tremblements, dyspnée, vertiges) L'oligurie est l'un des premiers signes de toxicité des β-mimétiques.L'oligurie est l'un des premiers signes de toxicité des β-mimétiques.

Nifédipine vs BétamimétiquesEfficacité équivalente, voire supérieure,et moins d’effets secondaires

Méta-analyse 10 essais contrôlés 680 femmes

Oei - Acta Obstet Gynecol Scand 1999

Ac < 48 heures

Ac < 36 SA

Détresse respiratoire

0.85

0.72

0.72

0.69 - 1.00

0.55 - 0.91

0.54 - 0.96

OR IC 95 %

Inhibiteurs calciques

CI Inhibiteurs Calciques (Adalate, Loxen)

Hypotension(<9/5)Hypotension(<9/5) Association au sulfate de magnésiumAssociation au sulfate de magnésium Défaillance cardiaqueDéfaillance cardiaque

Inhibiteurs calciques

Effets indésirables:Effets indésirables: Céphalées, bouffées de chaleur, flush, hypotensions Céphalées, bouffées de chaleur, flush, hypotensions

artérielles (rare), veinites en cas de perfusion par artérielles (rare), veinites en cas de perfusion par nicardipine. nicardipine.

Posologie:Posologie: Loxen® : 2 à 4 mg/h par voie intraveineuse Loxen® : 2 à 4 mg/h par voie intraveineuse

pendant 24 à 48 heures.pendant 24 à 48 heures. Adalate 20 LP® : 1 comprimé deux fois par jour.Adalate 20 LP® : 1 comprimé deux fois par jour.

Antagonistes de l’ocytocine

Pas de contre-indications formelles en dehors d'un antécédent Pas de contre-indications formelles en dehors d'un antécédent d'hypersensibilité au produit d'hypersensibilité au produit

Les posologies sont les suivantes pour le Tractocile® Les posologies sont les suivantes pour le Tractocile® (atosiban) : (atosiban) : ○○bolus de 6,75 mg en intraveineuse directe dans 0,9 ml sérum bolus de 6,75 mg en intraveineuse directe dans 0,9 ml sérum

physiologique ;physiologique ; ○○puis dose de charge intraveineuse pendant 3 heures (1 flacon de 5 ml puis dose de charge intraveineuse pendant 3 heures (1 flacon de 5 ml

dilués dans 45 ml à la seringue électrique) : 24 ml/h (18 mg/h) ;dilués dans 45 ml à la seringue électrique) : 24 ml/h (18 mg/h) ; ○○puis traitement d'entretien pendant 21 à 45 heures à 8 ml/h (6 mg/h).puis traitement d'entretien pendant 21 à 45 heures à 8 ml/h (6 mg/h).

Les effets secondaires (tachycardie maternelle, douleurs Les effets secondaires (tachycardie maternelle, douleurs thoraciques…) sont possibles mais avec une fréquence bien thoraciques…) sont possibles mais avec une fréquence bien moindre que lorsque les β-mimétiques sont utilisés.moindre que lorsque les β-mimétiques sont utilisés.

AINS & MgSO4

Morales 1989Morales 1993Macones 1997Haghighi 1999Panter 1999

106100191 74 34

AINS = Ritodrine

AINS = MgSO4

MgSO4 = Ritodrine

MgSO4 = Nifédipine

AINS = Placebo

n

Tocolyse : évolution des concepts

Inutilité des traitements d’entretienInutilité des traitements d’entretien

Efficacité limitée du traitement d’attaqueEfficacité limitée du traitement d’attaque

Etiologie du travail prématuré ?Etiologie du travail prématuré ?

=> Faut-il tocolyser ? Pour quels objectifs ?=> Faut-il tocolyser ? Pour quels objectifs ?

Efficacité équivalente des tocolytiquesEfficacité équivalente des tocolytiques

=> Quel tocolytique choisir ?=> Quel tocolytique choisir ?

La patiente est transportable

Si CU ou utérus tonique: tocolyseSi CU ou utérus tonique: tocolyse Salbumol® : Salbumol® :

IV PSE , 5 amp + 25 ml sérum physiologique, seringue 50 mlIV PSE , 5 amp + 25 ml sérum physiologique, seringue 50 ml De 1 à 4 ml/heureDe 1 à 4 ml/heure

Adalate® ou Loxen ® (si CI Salbumol®) : Adalate® ou Loxen ® (si CI Salbumol®) : 10mg 2 capsules per os10mg 2 capsules per os

Si < 34 SA : maturation pulmonaireSi < 34 SA : maturation pulmonaire Célestene chronodose® : 12 mg (2 amp) IMCélestene chronodose® : 12 mg (2 amp) IM

Si Si infectieux +/- RPM : antibiothérapie infectieux +/- RPM : antibiothérapie Clamoxyl®, Erythrocine®, Pipérilline®Clamoxyl®, Erythrocine®, Pipérilline®