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11 Mai 2012AG EPF
Implications pour la transmission mère-enfant chez les femmes contrôlées sur le
plan virologique en fin de grossesse…
du mode d’accouchement
Recommandations : La césarienne programmée à 38 SA est recommandée lorsque la charge virale maternelle n’est pas contrôlée au seuil :
- 400 cp /mL en France 2010- 1000 cp/mL USA 2011- 50 cp/mL UK 2008
Bénéfice de la césarienne programmée :Avant l’ère des HAART :
- Taux de transmission plus bas en cas de césarienne programmée
(Mandelbrot et al, Jama1998, Newell et al, J Obst Gyn, 1998, The International Perinatal HIV group, NEJM 1999)
A l’ère des HAART , résultats divergents :- Pas de bénéfice chez les femmes avec une charge virale bien
contrôlée (Warszawski, AIDS 2008; Townsend, Bjog 2008; Legardy-Williams Clin Perinatol, 2010; Boer, Bjog 2007 )
- Le bénéfice persiste chez les femmes avec charge virale bien contrôlée
(Boer, HIV Med 2010 )
Contexte
Objectifs
A l’ère des multithérapies :
Réévaluer le risque de transmission mère-enfant du VIH de la voie basse versus la césarienne programmée selon la charge virale à l’issue
Evolution du mode d’accouchement dans l’ensemble des maternités EPF
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1985 1990 1995 2000 2005 2010
Césarienne programmée Césarienne en urgence Voie basse
1997 : Césarienne programmée en fonction
des bénéfices/risques
Mandelbrot et al, Jama1998Newell et al, J Obst Gyn, 1998
The International Perinatal HIV group, NEJM 1999
2002 : Césarienne programmée si CV> 400 cp/mL
26%
53%
Mode d’accouchement selon la charge virale2005-2010
N=4654 femmes infectées par le VIH-1 (CO1-CO11)
Traitées ou non traitées pendant la grossesse
P<0,01
0,5% 0,7% 0,9% 1,8%
12,3%
0%0,5% 0% 1,1%
4%
0% 0,8% 0% 0%
8,6%
0
2
4
6
8
10
12
14
<50 50-400 400-1000 1000-10 000 > 10 000
Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence
N=2680
% TME
1997-2010Femmes non traitées par HAART (non traitées, mono ou bi nuc)
Accouchement à terme
CV à l’issue
p=0,04
p=0,4
0,7% (VB) vs 0,3% (CP)
n=499 n=942 n=312 n=668 n=256
1997-2010Femmes traitées par HAART
Accouchement à terme
N=5507
%
00,4% 0,8%1,5%
5,1%
1,1%0,4% 0%
0,6%
6,1%
0%0%
13,2%
0,5%1,8%
0
2
4
6
8
10
12
14
<50 50-400 400-1000 1000-10 000 > 10 000
Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence
p=0,7
0,5% (VB) vs 0,6% (CP) p=1,0
CV à l’issue
% TME
n=3549 n=1272 n=180 n=297 n=209
0,3% 0%1,2%
5,9%
2,6%
0,2%1,2%
0%1%
6,2%
0,6%1,8%
0% 0%
11,1%
0
2
4
6
8
10
12
<50 50-400 400-1000 1000-10 000 > 10 000
1,9%
4%
0,9%0,4% 0%
5,4%
0,6%0%
0,9%0,4%
9,4%
1,9%
0,5%0% 0%
0123456789
10
<50 50-400 400-1000 1000-10 000 > 10 000
Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence
2000-2010 Femmes traitées par HAART – à terme
Toutes N= 5281
Si perf Azt et mono AZT post natal N=4682
p=1.00,5% (VB) vs 0,5% (CP)
p=1,0
p=1.00,5% (VB) vs 0,5% (CP)
CV à l’issue
CV à l’issue
p=1,0
n=3504 n=1188 n=164 n=256 n=168
n=2787 n=934 n=108 n=171 n=100
% TME
% TME
Chez femmes non traitées par HAART : A charge virale mal contrôlée, effet protecteur de la césarienne programmée
versus voie basse En 1997-2010, avec une CV > 10 000 cp/mL : p=0,04
- 12,3% (voie basse) - 4,0% (césarienne programmée)
Chez femmes traitées par HAART : Pas d’effet protecteur de la césarienne programmée versus voie basse, quel que soit le seuil CV En 2000-2010, avec une CV < 400 cp/mL : p=1,0
- 0,5% (voie basse) - 0,5% (césarienne programmée) En 2000-2010, avec une CV >1000 : p=1,0
- 2,6% (voie basse) - 2,6% (césarienne programmée)
Conclusion
Taux de transmission selon le mode d’accouchement
2000-2010
N=6157 femmes infectées par le VIH-1 et traitées par HAART pendant la grossesse
N % (n) N % (n) p N % (n) pA terme (> 37 SA)> 10 000 copies/ml 25 4,0 (1) 111 5,4 (6) 1,0 32 9,4 (3) 0,6
>1000 copies/mL 77 2,6 (2) 267 2,6 (7) 1,0 81 3,7 (3) 1,0<1000 copies/mL 2198 0,5 (10) 1765 0,5 (9) 0,8 893 0,8 (7) 0,3
<400 2163 0,5 (10) 1666 0,5 (9) 0,8 863 0,8 (7) 0,3<50 1721 0,4 (6) 1130 0,4 (4) 1,0 653 0,5 (3) 0,7
Prématuré (< 37 SA)
> 10 000 copies/ml 7 14,3 (1) 16 6,3 (1) 0,5 25 0,0 (0) 0,2
>1000 copies/mL 18 5,6 (1) 40 2,5 (1) 0,5 50 4,0 (2) 1,0<1000 copies/mL 235 1,3 (3) 226 0,9 (2) 0,8 307 1,3 (4) 1,0
<400 227 0,9 (2) 209 0,5 (1) 1,0 293 1,4 (4) 0,7<50 175 0,6 (1) 133 0,0 (0) 1,0 194 0,5 (1) 1,0
Césarienne en urgence
Charge virale à l’issue
Charge virale à l’issue
Voie basse Césarienne programmée
Taux de transmission selon le mode d’accouchement
2000-2010N=4682 femmes infectées par le VIH-1 et traitées par HAART pendant la
grossesse qui ont reçu une perf AZT et enfant mono AZT
N % (n) N % (n) p N % (n) pA terme (> 37 SA)
>1000 copies/mL 55 3,6 (1) 164 3,1 (5) 1,0 52 3,9 (2) 1,0<1000 copies/mL 1680 0,5 (8) 1427 0,5 (7) 1,0 722 0,8 (6) 0,4
<400 1655 0,5 (8) 1363 0,5 (7) 1,0 703 0,9 (6) 0,4<50 1308 0,3 (4) 940 0,2 (2) 1,0 539 0,6 (3) 0,4
Prématuré (< 37 SA)
>1000 copies/mL 8 0,0 (8) 19 5,3 (1) 1,0 24 8,3 (2) 1,0<1000 copies/mL 156 1,9 (3) 165 0,6 (1) 0,4 210 1,4 (3) 0,7
<400 150 1,3 (2) 156 0,0 (0) 0,2 205 1,5 (3) 1,0<50 110 0,9 (1) 104 0,0 (0) 1,0 137 0,0 0) 0,4
Césarienne en urgence
Charge virale à l’issue
Charge virale à l’issue
Voie basse Césarienne programmée
Taux de transmission selon le mode d’accouchement
1997-2010
N=3257 femmes infectées par le VIH-1 non traitées par HAART pendant la grossesse
N % (n) N % (n) p N % (n) pA terme (> 37 SA)> 10 000 copies/ml 73 12,3 (9) 125 4,0 (5) 0,04 58 8,6 (5) 0,6
>1000 copies/mL 291 4,5 (13) 482 1,9 (9) 0,04 151 3,3 (5) 0,6<1000 copies/mL 706 0,7 (5) 784 0,3 (2) 0,3 266 0,4 (1) 1,0
<400 592 0,7 (4) 622 0,3 (2) 0,4 230 0,4 (1) 1,0<50 189 0,5 (1) 214 0,9 (2) 0,6 96 0,0 (0) 1,0
Prématuré (< 37 SA)
> 10 000 copies/ml 13 23,1 (13) 15 6,7 (1) 0,3 26 7,7 (2) 0,3
>1000 copies/mL 38 10,5 (4) 50 4,0 (2) 0,4 61 4,9 (3) 0,4<1000 copies/mL 65 4,6 (3) 57 0,0 (0) 0,2 75 0,0 (0) 0,1
<400 56 3,6 (2) 52 0,0 (0) 0,5 62 0,0 (0) 0,2<50 11 9,1 (11) 12 0,0 (0) 0,5 24 0,0 (0) 0,3
Césarienne en urgence
Charge virale à l’issue
Charge virale à l’issue
Voie basse Césarienne programmée
Taux de transmission selon le mode d’accouchement
2000-2010N=1828 femmes infectées par le VIH-1 et non traitées par HAART pendant
la grossesse
N % (n) N % (n) p N % (n) pA terme (> 37 SA)> 10 000 copies/ml 21 9,5 (2) 87 2,3 (2) 0,2 25 4,0 (1) 0,6
>1000 copies/mL 86 2,3 (2) 330 1,2 (4) 0,6 73 1,4 (1) 1,0<1000 copies/mL 328 0,6 (2) 517 0,4 (2) 0,6 175 0,0 (0) 0,5
<400 286 0,7 (2) 408 0,5 (2) 1,0 157 0,0 (0) 0,5<50 163 0,6 (1) 182 1,1 (2) 1,0 85 0,0 (0) 1,0
Prématuré (< 37 SA)
> 10 000 copies/ml 6 0,0 (0) 9 11,1 (1) 1,0 23 8,7 (2) 1,0
>1000 copies/mL 14 0,0 (0) 29 6,9 (2) 1,0 48 6,3 (3) 1,0<1000 copies/mL 26 3,9 (1) 33 0,0 (0) 0,4 49 0,0 (0) 0,3
<400 26 3,9 (1) 31 0,0 (0) 0,5 42 0,0 (0) 0,4<50 9 11,1 (1) 11 0,0 (0) 0,5 20 0,0 (0) 0,3
Césarienne en urgence
Charge virale à l’issue
Charge virale à l’issue
Voie basse Césarienne programmée