Méningites & méningoenc éphalites · Le syndrome méningé Lié à une irritation pathologique des enveloppes méningées (arachnoïde et pie-mère) Signes fonctionnels Céphalées

MM ééningites & ningites & mmééningoencningoencééphalitesphalites

Florian BUSATOFlorian BUSATO Chef de Clinique SMITChef de Clinique SMIT

Objectifs d'apprentissageObjectifs d'apprentissage

� Décrire le syndrome méningé et le syndrome encéphalitique.

� Connaître la réalisation technique et les contre-indications de la ponction lombaire.

� Connaître les principaux agents infectieux cause de méningite et/ou méningoencéphalite, ainsi que pour chacun d'entre eux,les caractéristiques cliniques, le terrain et les données de la PL.

� Enoncer les signes de gravité devant un tel tableau.

Le syndrome méningéLe syndrome méningé

� Lié à une irritation pathologique des enveloppes méningées (arachnoïde et pie-mère)

� Signes fonctionnels� Céphalées intenses, diffuses, violentes, continues, insomniantes,

exacerbées par le bruit (phonophobie ), la lumière (photophobie ), les mouvements et l'examen clinique, non calmées par les antalgiques usuels, accompagnées de rachialgies diffuses et d'une hypersthésie cutanée diffuse.

� Vomissements inconstants mais précoces, faciles, en jets, sans rapport avec les repas, provoqués par les changements de position.

� Constipation inconstante


� Signes physiques� Raideur méningée (contracture des muscles paravertébraux en

rapport avec la douleur secondaire à l'inflammation des méninges)

� Douloureuse et permanente� Attitude du sujet couché en chien de fusil� flexion progressive tête = résistance invincible et douloureuse

(raideur de nuque )� Mouvements de rotation et de latéralité possibles mais

augmentent les céphalées

� Manœuvres (confirmant la r.m. ou la révélant dans les formes f rustes)

� Signe de Kernig :

Résistance à l'extension complète de la jambe lorsq ue la hanche est fléchie

� Signe de Brudsinski :Flexion des hanches et des genoux lorsque la nuque est fléchie passivement.


� Peut s'associer au sd méningé (méningoencéphalite ) ou survenir de façon isolée

� Résulte de l'inflammation de l'encéphale et se traduit par des signes de dysfonctionnement du SNC:

� Troubles de conscience (pouvant aller jusqu'au coma)

� Crises convulsives (focalisées ou généralisées)

� Signes de focalisation : mono ou hémiplégie, paralysie nerfs crâniens, mouvements anormaux (myoclonies)

� Troubles du comportement� Troubles neurovégétatifs : irrégularité pouls, TA, T°

Le syndrome Le syndrome encéphalitiqueencéphalitique

� Au cours d'une méningite, les signes d'encéphaliteconstituent des signes de gravité, imposant une hospitalisation en réanimation.� Aggravation progressive troubles vigilance� Troubles respiratoires : pauses, encombrement, insuffisance

respiratoire

� Troubles végétatifs: bradycardie, poussées hypertensives, collapsus, hypothermie

� Signes d'hypertension intracrânienne

� Autres signes de gravité:� Purpura extensif

� Choc septique� Pathologie sous-jacente susceptible de se décompenser

Signes de gravitéSignes de gravité

Ponction lombairePonction lombaire

� Confirme le diagnostic de méningite

� Précédée d'un scanner cérébral si signes de focalisation ou HTIC, troubles de la conscience, convulsions

� Recueil du LCR� Cytologie� Glycorachie (vs glycémie)� Protéinorachie� Examen bactériologique

direct� Mise en culture� Tubes supplémentaires


� Réalisée au niveau du cul-de-sac lombaire entre L4 et L5 ou L3-L4 ou L5-S1.

� L'espace L4-L5 se repère sous une ligne horizontale joignant les 2 crêtes iliaques.

� Malade assis courbé en avant (dos rond) ou couché

� Asepsie stricte

� Ponction dans un plan sagittal et médian selon une direction légèrement ascendante entre les apophyses épineuses

� Franchissement du ligament vertébral postérieur puis pénétration dans cul-de-sac lombaire

� Recueil liquide puis aiguille retirée d'un coup sec.

� Contre-indications� Traitement anticoagulant � Thrombopénie < 50.000 / mm3� risque hématome extradural râchidien� Dermatose infectieuse au niveau point de ponction� Hypertension intracrânienne

� Incidents� Impossibilité de réaliser la ponction

(scoliose, agitation, calcification ligament inter-épineux)� Piqûre racine nerveuse (simple décharge électrique très brève sans

conséquence)� Malaise vagal� Liquide hémorragique si piqûre vasculaire� Syndrome post-ponction lombaire


Technique classique

Aiguille à bout coniqueDiminue le risque de céphalées post-ponction lombaire

Orientation selon LCROrientation selon LCR

� Liquide hémorragique� Liquide uniformément rouge et incoagulable , devenant ensuite

xanthochromique (comprend hématies et pigments sanguins)� Si doute persistant avec PL traumatique (éclaircissement progressif

LCR), centrifugation (surnageant xanthochromique )� Le LCR peut être hémorragique dans cerains cas de méningites

bactériennes, tuberculeuse et dans la méningoencéphaliteherpétique.

� Liquide trouble� LCR peut être trouble, opaque du fait de l'importance de la

pléïocytose ou franchement purulent.� Renferme plusieurs centaines ou milliers de polynucléaires� La protéinorachie dépasse 1g/l� La glycorachie est abaissée� Identification du germe( par examen direct ou cultures) systématique.

Orientation selon LCROrientation selon LCR

� Liquide clair: 3 cas de figure:

� La composition cyto-chimique du LCR est normaleC'est un méningisme , observé au cours de certaines infections ORL en particulier

� Pléiocytose composée majoritairement de lymphocytes(>50%)

� Une méningite lymphocytaire normoglycorachique avec élévation modérée de la protéinorachie est à priori virale(éliminer toute atteinte du SNC cf herpès)

� Une méningite lymphocytaire hypoglycorachique avec protéinorachie élevée (>1g/l) oriente vers une méningite tuberculeuse ou une listériose .

� Principales autres maladies rencontrées: syphilis, maladie de Lyme, cryptococcose neuroméningée, …

� Pléiocytose avec prédominance de PNN ou de formule panachée

� Méningite bactérienne décapitée ou méningite lymphocytaire bénigne à son début

�� Jean, 16 ansJean, 16 ans

�� Céphalées violentes depuis 24h + 38°CCéphalées violentes depuis 24h + 38°C

�� Asthénie depuis une semaineAsthénie depuis une semaine

�� Otalgie gauche depuis 4 j (otoscopie normale)Otalgie gauche depuis 4 j (otoscopie normale)

�� SdSd méningé franc / Examen neurologique normalméningé franc / Examen neurologique normal

�� Erythème pharyngéErythème pharyngé

�� PL: PL: �� Liquide clairLiquide clair

�� 850 éléments par mm3 dont 85% de lymphocytes et 7 % de 850 éléments par mm3 dont 85% de lymphocytes et 7 % de PNN non altérésPNN non altérés

�� ProtéinorachieProtéinorachie 0.65 g/l / 0.65 g/l / GlycorachieGlycorachie 2.7 2.7 mmolmmol/l /l

�� Pas de germe à l'examen directPas de germe à l'examen direct

Cas Clinique 1Cas Clinique 1

�� Principales causes ?Principales causes ?�� Oreillons, Herpès simplex virus, Entérovirus, primoOreillons, Herpès simplex virus, Entérovirus, primo --infection infection

VIH, zona, listérioseVIH, zona, listériose

�� Souffre en fait depuis 3 j de douleurs testiculaire s avec une Souffre en fait depuis 3 j de douleurs testiculaire s avec une douleur provoquée à la palpation du testicule gauch e: douleur provoquée à la palpation du testicule gauch e: Diagnostic ?Diagnostic ?�� Oreillons (méningite ourlienne)Oreillons (méningite ourlienne)

�� Risque de séquelles ?Risque de séquelles ?�� Habituellement nonHabituellement non�� Atrophie testiculaire rare (1 cas pour 200)Atrophie testiculaire rare (1 cas pour 200)�� Azoospermie exceptionnelleAzoospermie exceptionnelle


�� Premières causes de méningites aiguësPremières causes de méningites aiguës�� Fortement suspectées en cas de LCR clair et stérile avec Fortement suspectées en cas de LCR clair et stérile avec cellularitécellularité à à

nette prédominance lymphocytaire, nette prédominance lymphocytaire, normoglycorachiquenormoglycorachique avec avec hyperprotéinorachiehyperprotéinorachie < 1 g/l< 1 g/l

�� Agents viraux en causeAgents viraux en cause�� Entérovirus (Entérovirus (echovirusechovirus, , coxackiecoxackie), virus ourlien, VZV, primo), virus ourlien, VZV, primo--infection infection

VIHVIH

�� Contexte cliniqueContexte clinique ::�� Caractère labile syndrome méningé avec importance céphalées Caractère labile syndrome méningé avec importance céphalées

contrastant avec l'absence de troubles de vigilance, de signes dcontrastant avec l'absence de troubles de vigilance, de signes de e localisation ou de gravitélocalisation ou de gravité

�� Syndrome Syndrome pseudopseudo--grippalgrippal�� Manifestations respiratoires ou digestives associéesManifestations respiratoires ou digestives associées

�� Evolution:Evolution:�� Rapidement favorable en quelques joursRapidement favorable en quelques jours�� Traitement purement symptomatique en dehors primoTraitement purement symptomatique en dehors primo--infection VIHinfection VIH

Méningite lymphocytaire Méningite lymphocytaire aiguë bénigneaiguë bénigne

�� Marcel 57 ansMarcel 57 ans

�� Malaise et fébricule depuis 24 hMalaise et fébricule depuis 24 h

�� Fièvre 38°5 / Céphalées / Fièvre 38°5 / Céphalées / SdSd méningé frusteméningé fruste

�� Confusion / troubles mnésiques / hallucinations auditivesConfusion / troubles mnésiques / hallucinations auditives

�� TDM cérébral SPC: hypodensité lobe temporal gaucheTDM cérébral SPC: hypodensité lobe temporal gauche

�� EEG : foyer de pointes focalisées région temporale EEG : foyer de pointes focalisées région temporale gauchegauche

�� PL:PL:�� 125 éléments dont 75 % lymphocytes125 éléments dont 75 % lymphocytes

�� ProtéinorachieProtéinorachie: 0.65 g/: 0.65 g/

�� GlycorachieGlycorachie: 3.5 : 3.5 mmolmmol/l/l

�� Pas de germe à l'examen directPas de germe à l'examen direct



�� Cause la plus probable ?Cause la plus probable ?�� MéningoencéphaliteMéningoencéphalite herpétiqueherpétique

�� Quel est l'examen qui permettra de faire le diagnos tic ?Quel est l'examen qui permettra de faire le diagnos tic ?�� PCR herpès dans le LCRPCR herpès dans le LCR

�� Quel est le traitement ?Quel est le traitement ?�� AciclovirAciclovir (ZOVIRAX)(ZOVIRAX)

MéningoencéphaliteMéningoencéphalite herpétiqueherpétique

�� Première cause de mortalité parmi les méningites vi ralesPremière cause de mortalité parmi les méningites vi rales�� Fortement suspectées en cas de LCR clair et stérile avec Fortement suspectées en cas de LCR clair et stérile avec cellularitécellularité à à

nette prédominance lymphocytaire, nette prédominance lymphocytaire, normoglycorachiquenormoglycorachique avec avec hyperprotéinorachiehyperprotéinorachie < 1 g/l< 1 g/l

�� Agent viral en causeAgent viral en cause�� Herpès Virus Simplex Virus de type 1 (HSV1)Herpès Virus Simplex Virus de type 1 (HSV1)

�� Contexte cliniqueContexte clinique ::�� Fièvre quasiFièvre quasi--constanteconstante

�� Céphalées résumant souvent le Céphalées résumant souvent le sdsd méningéméningé

�� SdSd encéphalitiqueencéphalitique (crises épilepsie partielles, (crises épilepsie partielles, tbtb mnésiques, troubles mnésiques, troubles du comportement, …du comportement, …

�� Evolution:Evolution:�� Mortalité très élevée et lourdes séquelles si absence de traitemMortalité très élevée et lourdes séquelles si absence de traitementent

�� Pronostic dépend avant tout de la précocité du traitement (Pronostic dépend avant tout de la précocité du traitement (AciclovirAciclovir))


�� Elève de Terminale, pensionnaire internat, hyperthe rmie Elève de Terminale, pensionnaire internat, hyperthe rmie 38°538°5

�� Lésions cutanées sur les membres inférieurs d'appar ition Lésions cutanées sur les membres inférieurs d'appar ition récenterécente

�� SdSd méningé francméningé franc�� Pouls 120 / min TA 100 / 60Pouls 120 / min TA 100 / 60


�� Que suspectezQue suspectez --vous en premier lieu ?vous en premier lieu ?�� Méningite à méningocoqueMéningite à méningocoque

�� Quels sont les moyens à mettre en œuvre immédiateme nt ?Quels sont les moyens à mettre en œuvre immédiateme nt ?�� Injection urgente d'une première dose d'antibiotique avant transInjection urgente d'une première dose d'antibiotique avant transfert fert

en urgence en réanimation et poursuite prise en charge en milieuen urgence en réanimation et poursuite prise en charge en milieuhospitalierhospitalier

�� Isoler le patientIsoler le patient

�� Signalement à la DDASS qui coordonne la Signalement à la DDASS qui coordonne la chimioprophylaxiechimioprophylaxie des des sujets contactssujets contacts

�� Quel est le taux de mortalité ?Quel est le taux de mortalité ?�� Environ 10 %Environ 10 %

Méningite à méningocoqueMéningite à méningocoque

�� Première cause de méningite bactérienne en France Première cause de méningite bactérienne en France (environ 1000 cas par an)(environ 1000 cas par an)

�� Fortement suspectées en cas de LCR trouble voire purulent avec Fortement suspectées en cas de LCR trouble voire purulent avec cellularitécellularité à nette prédominance de polynucléaires dont certains altérés, à nette prédominance de polynucléaires dont certains altérés, hypoglycorachiquehypoglycorachique avec avec hyperprotéinorachiehyperprotéinorachie > 1 g/l> 1 g/l

�� Agent bactérien en causeAgent bactérien en cause�� NeisseriaNeisseria meningitidismeningitidis (transmission par voie aérienne)(transmission par voie aérienne)

�� Contexte cliniqueContexte clinique ::�� Délai incubation 2 à 4 jours (< 7 Délai incubation 2 à 4 jours (< 7 joursjours))

�� Enfant et adultes jeunes / rhinopharyngite inauguraleEnfant et adultes jeunes / rhinopharyngite inaugurale

�� Risque de complications toxiRisque de complications toxi--infectieuses gravissimes (purpura infectieuses gravissimes (purpura fulminansfulminans))

�� Prise en chargePrise en charge�� Antibiothérapie curative: Antibiothérapie curative: amoxicillineamoxicilline (7 jours)(7 jours)

�� Mesures prophylactiques entourage (Mesures prophylactiques entourage (chimioprophylaxiechimioprophylaxie ±±vaccination)vaccination)


�� Homme 56 ans Homme 56 ans �� Céphalées violentes depuis 24h / Apathie marquée Céphalées violentes depuis 24h / Apathie marquée

�� AVP récent avec traumatisme crânien et perte de AVP récent avec traumatisme crânien et perte de connaissance (hématome en lunettes) avec au décours , connaissance (hématome en lunettes) avec au décours , écoulement nasal continu.écoulement nasal continu.

�� Examen: obnubilé, Examen: obnubilé, sdsd méningé franc, T° 39.5méningé franc, T° 39.5�� Biologie CRP 259 mg/l (N< 15)Biologie CRP 259 mg/l (N< 15)

�� LCR:LCR:�� 2520 éléments nucléés dont 96% de PNN (80% altérés)2520 éléments nucléés dont 96% de PNN (80% altérés)�� ProtéinorachieProtéinorachie 3.25 g/l3.25 g/l�� GlycorachieGlycorachie 0.2 0.2 mmolmmol / l/ l�� Diplocoques gram positif à l'examen directDiplocoques gram positif à l'examen direct

Méningite à pneumocoqueMéningite à pneumocoque

�� Deuxième cause de méningite bactérienne en FranceDeuxième cause de méningite bactérienne en France�� Méningite bactérienne la plus grave Méningite bactérienne la plus grave �� Fortement suspectées en cas de LCR trouble voire purulent avec Fortement suspectées en cas de LCR trouble voire purulent avec

cellularitécellularité à nette prédominance de polynucléaires dont certains altérés, à nette prédominance de polynucléaires dont certains altérés, hypoglycorachiquehypoglycorachique avec avec hyperprotéinorachiehyperprotéinorachie > 1 g/l> 1 g/l

�� Agent bactérien en causeAgent bactérien en cause�� StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae

�� Contexte cliniqueContexte clinique ::�� Terrain favorisant: brèche ostéoméningée, diabète, éthylisme, Terrain favorisant: brèche ostéoméningée, diabète, éthylisme,

splénectomiesplénectomie

�� Purpura possible mais rarePurpura possible mais rare

�� Recrudescence hivernaleRecrudescence hivernale

�� Evolution et traitementEvolution et traitement�� 30 % de décès / 15% de séquelles30 % de décès / 15% de séquelles�� Risque d'abcès cérébralRisque d'abcès cérébral�� Céphalosporine 3ème génération (ROCEPHINE) Céphalosporine 3ème génération (ROCEPHINE) ±± vancomycinevancomycine

�� Homme 34 ans VIH depuis 10 ans / Pas de prise Homme 34 ans VIH depuis 10 ans / Pas de prise en charge depuis 2 ansen charge depuis 2 ans

�� Céphalées depuis une semaine Céphalées depuis une semaine /Amaigrissement de 15 kg depuis 3 mois, avec /Amaigrissement de 15 kg depuis 3 mois, avec sueurs nocturnes depuis 1 mois sueurs nocturnes depuis 1 mois

�� Examen: désorienté, légère raideur méningéeExamen: désorienté, légère raideur méningée�� T° 38.5, candidose buccale profuseT° 38.5, candidose buccale profuse�� CD4 : 150 / mm3CD4 : 150 / mm3�� LCR:LCR:

�� 420 éléments nucléés dont 55% de lymphocytes et 35% de 420 éléments nucléés dont 55% de lymphocytes et 35% de PNNPNN

�� ProtéinorachieProtéinorachie 2.4 g/l2.4 g/l�� GlycorachieGlycorachie 0.9 0.9 mmolmmol / l (glycémie 5 / l (glycémie 5 mmolmmol/l)/l)�� Pas de germes à l'examen directPas de germes à l'examen direct


Méningite tuberculeuseMéningite tuberculeuse

�� Peut survenir lors dissémination lors primoPeut survenir lors dissémination lors primo --infection infection ou à distance de la primoou à distance de la primo --infection à partir d'une infection à partir d'une autre localisation, surtout si déficit immunitaire autre localisation, surtout si déficit immunitaire

�� Fortement suspectées en cas de LCR clair parfois trouble avec Fortement suspectées en cas de LCR clair parfois trouble avec cellularitécellularitéà nette prédominance de lymphocytes (parfois formule panachée), à nette prédominance de lymphocytes (parfois formule panachée), hypoglycorachiquehypoglycorachique avec avec hyperprotéinorachiehyperprotéinorachie > 1 g/l> 1 g/l

�� Agent bactérien en causeAgent bactérien en cause�� MycobacteriumMycobacterium tuberculosistuberculosis (BK) (Direct, culture, PCR)(BK) (Direct, culture, PCR)

�� Contexte cliniqueContexte clinique ::�� Terrain favorisant: sujet Terrain favorisant: sujet tétrangertétranger non vacciné par BCG, patient âgé, non vacciné par BCG, patient âgé,

diabète, éthylisme chronique, infection VIHdiabète, éthylisme chronique, infection VIH�� Installation subaiguë ou chroniqueInstallation subaiguë ou chronique�� Syndrome méningé discret / parfois Syndrome méningé discret / parfois sdsd encéphalitiqueencéphalitique�� Faire imagerie cérébrale avant PL ++Faire imagerie cérébrale avant PL ++

�� Evolution et traitementEvolution et traitement�� 25 % de décès / 15% de séquelles25 % de décès / 15% de séquelles�� Traitement antituberculeux + corticothérapieTraitement antituberculeux + corticothérapie

�� Femme 54 ansFemme 54 ans�� Lymphome B à grandes cellules diagnostiqué il y a Lymphome B à grandes cellules diagnostiqué il y a

deux ans, lourdement traitée (chimio, allogreffe deux ans, lourdement traitée (chimio, allogreffe médullaire)médullaire)

�� Asthénie marquée depuis 5 jours avec douleurs Asthénie marquée depuis 5 jours avec douleurs abdominales, céphalées intenses depuis 2 joursabdominales, céphalées intenses depuis 2 jours

�� Examen: somnolente, raideur méningée, Examen: somnolente, raideur méningée, paralysie faciale droiteparalysie faciale droite

�� LCR:LCR:�� 260 éléments nucléés dont 70% de lymphocytes et 260 éléments nucléés dont 70% de lymphocytes et

20% de PNN20% de PNN�� ProtéinorachieProtéinorachie 1.4 g/l1.4 g/l�� GlycorachieGlycorachie 1.9 1.9 mmolmmol / l (glycémie 4.5 / l (glycémie 4.5 mmolmmol/l)/l)�� Bacilles gram positif Bacilles gram positif intraintra et et extraextra--cellulairescellulaires


Listériose Listériose neuroméningéeneuroméningée

�� Contamination par voie digestive Contamination par voie digestive (produits laitiers)(produits laitiers)�� Surtout patients présentant un déficit immunité Surtout patients présentant un déficit immunité

cellulairecellulaire�� Fortement suspectées en cas de LCR clair, rarement Fortement suspectées en cas de LCR clair, rarement

puriforme avec puriforme avec cellularitécellularité à nette prédominance de à nette prédominance de lymphocytes ou formule panachée, hypolymphocytes ou formule panachée, hypo-- ou ou normoglycorachiquenormoglycorachique avec avec hyperprotéinorachiemodéréehyperprotéinorachiemodérée

�� Agent bactérien en causeAgent bactérien en cause�� Listeria Listeria monocytogenesmonocytogenes (Bacille gram positif)(Bacille gram positif)

�� Contexte cliniqueContexte clinique ::�� Phase prodromique aspécifique durant quelques joursPhase prodromique aspécifique durant quelques jours�� Phase état: atteinte du tronc cérébral dans 50% des cas Phase état: atteinte du tronc cérébral dans 50% des cas

((rhombencéphaliterhombencéphalite ): atteinte nerfs crâniens, troubles ): atteinte nerfs crâniens, troubles vigilance et respiratoires (gravité)vigilance et respiratoires (gravité)

�� Evolution et traitementEvolution et traitement�� 30 % de décès30 % de décès�� Séquelles fréquentes si traitement tardifSéquelles fréquentes si traitement tardif�� AmoxicillineAmoxicilline + aminoside+ aminoside

Documents

Méningites & méningoenc éphalites · Le syndrome méningé Lié à une irritation pathologique des enveloppes méningées (arachnoïde et pie-mère) Signes fonctionnels Céphalées