Méningo encéphalite herpétique

MÉNINGO-ENCÉPHALITE HERPÉTIQUE

Dr. KOUIAD BELKADI

I- Introduction & définitions:

• Les méningo-encéphalites (ME) sont des pathologies du système nerveux central d'étiologies variées et dont le pronostic est parfois sombre.

• Elles sont caractérisées par un processus inflammatoire touchant le tissu cérébral (visible sur des biopsies cérébrales) associé à une réaction méningée.

• En pratique, la biopsie cérébrale étant rarement obtenue, le diagnostic est suspecté devant l'association de signes neurologiques centraux (convulsions, signes déficitaires ou troubles de conscience) et d'une méningite à liquide clair (le plus souvent lymphocytaire).

I- Introduction & définitions: (suite)

• Les progrès faits dans la prise en charge de la ME herpétique, l'une des causes les plus fréquentes de ME, ont modifié son pronostic et incitent à systématiquement évoquer ce diagnostic.

• Les ME peuvent être classées en trois catégories :

- Les ME infectieuses (virales le plus souvent ou bactériennes),

- Les ME post-infectieuses,

- Les ME non-infectieuses (vascularites, sarcoïdose, etc.).

I- Introduction & définitions: (suite)

• On va se limiter dans ce cours aux étiologies infectieuses, en choisissant de détailler une pathologie fréquente : la méningo-encéphalite herpétique.

II- Epidémiologie:

• La méningo-encéphalite herpétique est l'encéphalite nécrosante la plus fréquente.

• Son incidence varie de 1 à 3 cas par million d'habitants et par an, sans variation saisonnière et répartie équitablement entre les deux sexes.

• La répartition selon l'âge est bimodale avec une incidence élevée avant 20 ans et entre 60 et 70 ans.

II- Epidémiologie: (suite)

• Chez les patients immunocompétents, la ME herpétique est due à HSV-1 dans 90 % des cas.

• La mortalité, en l'absence de traitement, est supérieure à 70 %.

• La découverte du traitement par Aciclovir intraveineux qui a permis de réduire la mortalité autour de 20 %.

III- Physiopathologie:

• La physiopathologie de la ME herpétique n'est pas encore clairement élucidée.

• Plusieurs hypothèses sont proposées pour expliquer la pénétration du virus dans le parenchyme cérébral :

III- Physiopathologie : (suite)

a) Une réactivation du génome viral dans le ganglion trigéminé suivi d'un transport axonal vers les lobes temporaux et frontaux ;

b) Une réactivation du virus au sein même du parenchyme cérébral, dans lequel des virus latents sont parfois retrouvés ;

c) Une primo-infection herpétique au sein du système nerveux central via le nerf olfactif ou trijumeau. Cette dernière hypothèse est soutenue par le fait que, dans la moitié des cas de ME herpétiques, le virus isolé dans le parenchyme cérébral est différent du virus responsable de l'herpès labial chez le même individu.

IV- Clinique :

La symptomatologie est en partie commune aux autres causes de ME :

o Les signes d'encéphalite sont souvent aspécifiques pouvant associer : céphalées, fièvre, des troubles de conscience (allant des simples troubles de la vigilance jusqu'au coma profond), des troubles du comportement, des crises convulsives généralisées ou encore des signes neuro-végétatifs.

IV- Clinique : (suite)

o Parfois, la symptomatologie neurologique peut être un élément d'orientation: des signes focaux tels que l'aphasie ou une crise convulsive partielle font évoquer la ME herpétique.

o Des signes extra-neurologiques peuvent aussi orienter les hypothèses diagnostiques.

V- Paraclinique :

• La présence de signes focaux retarde parfois la ponction lombaire en attente d'une imagerie cérébrale, mais ne doit pas retarder l'initiation du traitement par Aciclovir qui reste une urgence en cas de suspicion de ME herpétique.

• Le liquide céphalo-rachidien est anormal dans 95 % des cas.

• On y retrouve habituellement une hyperprotéinorachie modérée (0,8 à 1 g/L), une normoglycorachie et une pleïocytose à prédominance lymphocytaire, mais des exceptions existent.

V- Paraclinique : (suite)

• Le scanner cérébral est généralement normal dans les 4 à 6 premiers jours. Ainsi, l'IRM est l'examen d'imagerie de choix dans cette pathologie. Les structures préférentiellement touchées sont les lobes frontaux et temporaux. Les lésions sont unilatérales dans près de la moitié de cas.

V- Paraclinique : (suite)

• La PCR HSV a remplacé la biopsie cérébrale comme examen de référence du diagnostic de ME herpétique. Sa sensibilité et sa spécificité sont respectivement de 98 % et 94 % chez des patients ayant une ME herpétique prouvée sur la biopsie cérébrale. Les faux-négatifs sont possibles dans les premiers jours d'évolution de la maladie. Il faut donc poursuivre le traitement en cas de suspicion de ME herpétique et renouveler la PCR sur une seconde ponction lombaire répétée 48 à 72 heures après la première.

V-Paraclinique : (…suite)


VI- Traitement :



VI- Traitement Le traitement par Aciclovir intraveineux a transformé le

pronostic de cette pathologie en réduisant la mortalité. L'Aciclovir prévient la réplication virale en inhibant l'ADN

polymérase virale dans les cellules infectées. Le schéma classique de traitement est : Aciclovir à 10 mg/kg/ 8 heures pendant 2 à 3 semaines.



VI- Traitement Certains cas d'échec de traitement ont été décrits pour des

traitements de 10 jours. Des études, actuellement en cours, recherchent le bénéfice

éventuel d'un traitement plus long en relayant le traitement intraveineux par un traitement per os.



VI- Traitement

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