MEOPA : dangers, niveaux d’exposition et

pistes d’amélioration pour réduire les risques

XXXIème journée du REDO - Ploërmel

22 septembre 2017

Emmanuel JOUVE

Contrôleur de sécurité – Carsat Bretagne

QU’EST-CE QUE LE MEOPA ?

• Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote : Kalinox®, Entonox®, Oxynox®, Antasol®;

• Administré au masque lors de soins médicaux pour ses propriétés analgésiques et anxiolytiques (obstétrique, pédiatrie, urgences, maison de retraite, dentiste, hors hôpital …) ;

• Protoxyde d’azote (N2O): gaz anesthésique également utilisé en bloc opératoire en complément des gaz halogénés, incolore et pratiquement inodore.

Dangers du protoxyde d’azote • Effets aigus

Troubles digestifs

Lésions cérébrales et arrêt cardiaque à des concentrations élevées (hypoxie).

Décès observés lors d’inhalations volontaires.

• Effets chroniques

Atteinte hématologique

Phénomène de dépendance possible

Atteinte sévère du système nerveux

Augmentation des pathologies rénales et hépatiques

• Effets sur la reproduction

Effets rapportés chez l’homme dans de nombreuses études (baisse de la fertilité féminine et augmentation du risque d’avortement)

Résultats controversés

- expositions multiples (autres gaz anesthésiques, etc...)

- autres facteurs de risque (stress, travail debout, rayonnements ionisants,...)

- niveaux d’exposition rarement disponibles

Mais effets significatifs rapportés chez l’animal

Signal d’alerte fort ! Fiche toxicologique INRS n° 267

Valeur de référence et interprétation

- En France, il n’y a pas de Valeur Limite d’Exposition Professionnelle (VLEP) pour le protoxyde d’azote.

Valeur de référence utilisée : 25 ppm (45 mg/m3).

Origine : circulaire DGS/3A/667bis du 10/10/1985 du Ministère de la santé.

« Les salles où se font les anesthésies (y compris l'induction et le réveil) doivent être équipées de dispositifs assurant l'évacuation des gaz et vapeurs anesthésiques. Ces dispositifs doivent permettre, durant la phase d’entretien de l’anesthésie, d’abaisser à proximité du malade et du personnel les concentrations : - à moins de 25 ppm pour le protoxyde d’azote » - A l’étranger : VLEP 8 h entre 25 et 100 ppm VLCT entre 100 et 500 ppm - Interprétation des résultats : Pour les CMR : exposition la plus faible possible objectif qui pourrait être retenu pour le protoxyde d’azote.

Exemples de niveaux d’exposition lors d’injection de toxine botulique sous MEOPA

Identification

du prélèvement

Durée

en min

Pro

toxyd

e

d’a

zo

te

Valeur de référence (mg/m3) 45

Situation 1 – Local avec VMC

Avec tuyau par la fenêtre Médecin 198 240

Infirmière 198 1300

Situation 2 – Local sans VMC

Avec tuyau par la fenêtre

Médecin 180 > 400

Infirmière 180 > 1500

Infirmière 15 > 3000

Situation 3 – Local sans VMC

Avec valve à la demande.

Médecin 60 60

Infirmière 150 150

Infirmière 15 140-630

Avec valve à la demande. Médecin 152 230

Infirmière 152 490

Avec valve à la demande.

Médecin 150 81

Infirmière 150 > 900

Infirmière 15 > 2900

Exemples de niveaux d’exposition : services d’Urgences Pédiatriques

Identification

du prélèvement

Durée

en min

Pro

toxyd

e

d’a

zo

te

Valeur de référence (mg/m3) 45

Situation 1

SEGA + valve à la demande

1 soin de 38 min Infirmière 38 740

1 soin de 15 min Infirmière 15 150

3 soins Infirmière 229 > 170

Sans prise SEGA (Q Meopa = 10 L/min)

Médecin 20 610

Infirmière 20 440

Auxiliaire 20 > 3600

SEGA + aspiration localisée (cloche aspirante)

Q Meopa = 12 L/min pendant 30 min

Infirmière 68 120

Auxiliaire 68 130

SEGA + aspiration localisée (cloche aspirante)

Q Meopa = 12 L/min pendant 10 min

Infirmière 50 130

Auxiliaire 50 160

Situation 2

Q Meopa = 10 L/min pendant 17 min Infirmière 17 > 4000

4 soins sous MEOPA Infirmière 226 > 620

SEGA Q Meopa = 12 L/min pendant 11 min Infirmière 26 2600

1 soin sous MEOPA Infirmière 244 260

Avec prises SEGA (Q Meopa = 4 L/min) Infirmière 7 610

Auxiliaire 7 3300

Valves à la demande et prise SEGA

EASE II – GCE (Air Liquide) ENTONOX (Linde)

Prise SEGA

Conclusion et mesures de prévention

Conclusion : - Mise en évidence de niveaux d’exposition au protoxyde d’azote très importants. - Des moyens de prévention existent et permettent de réduire les niveaux

d’exposition sans maitrise du risque (valve à la demande, SEGA…). - Nécessité de mettre en place des mesures de prévention complémentaires.

Mesures de prévention : - Réduction des émissions de gaz :

• Valves à la demande : investiguer leur efficacité, identifier d’éventuels dysfonctionnements (fuites ?), évaluer différents modèles, formation à l’utilisation…

• Masques adaptés à la morphologie des patients, • Débits d’administration les plus faibles possibles (valve classique), • Rationnaliser l’utilisation du MEOPA, si possible privilégier les solutions

alternatives au MEOPA (patch, crème, hypnose…)

Mesures de prévention (suite)

- Protection collective => favoriser le captage à la source : • Raccordement du masque à un système SEGA. Pour augmenter l’efficacité de

captage, l’utilisation d’un masque à double enveloppe semble intéressante.

Source : Medicvent AB- The Doublemask https://www.youtube.com/watch?v=scSfbJwrxss

• Ventilation localisée

- Ventilation générale en dépression ou à l’équilibre. - Aération naturelle pendant et entre 2 soins en complément de la ventilation

générale et a fortiori si absence de ventilation générale. - Formation et sensibilisation du personnel aux dangers et risques d’exposition au

MEOPA.

Mesures de prévention (suite)

3 réunions à ce jour (novembre 2016, mars 2017 & septembre 2017) :

- INRS : point sur la toxicologie du protoxyde d’azote, publication TP 26, mise à jour prochaine des fiches toxicologiques, demeter et metropol, saisine de l’ANSES ;

- CARSAT : état des lieux des situations en région = constats identiques (expositions très importantes) ;

- Rencontres :

• fournisseurs de gaz ;

• fournisseur de matériel type valve à la demande, masque double enveloppe… => matériel à caractériser par le réseau Carsat/INRS ;

• SFETD (Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur) ;

• ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) ;

• CRPV de Nantes (Centre Régional de Pharmacovigilance) ;

• ONCD (Ordre National des Chirurgiens Dentistes).

Groupe de travail national

Fiche toxicologique n°267 - Protoxyde d'azote, INRS, 2007

http://www.inrs.fr/publications/bdd/fichetox/fiche.html?refINRS=FICHETOX_267

Protoxyde d'azote lors de l'utilisation du MEOPA en milieu de soins : toxicité, situations d'exposition, données métrologiques, pistes de prévention et rôle du médecin du travail, TP 26, INRS, 2016

http://www.rst-sante-travail.fr/rst/pages-article/ArticleRST.html?ref=RST.TP%2026

Fiche médicament de l’ANSM : « MEOPA : ANTASOL, ENTONOX, KALINOX, OXYNOX »

http://ansm.sante.fr/Activites/Surveillance-des-stupefiants-et-des-psychotropes/Medicaments-a-risque-d-usage-detourne-ou-de-dependance/Medicaments-a-risque-d-usage-detourne-ou-de-dependance/MEOPA-ANTASOL-ENTONOX-KALINOX-OXYNOX

ANSM : Lettre aux professionnels de santé , Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) : ANTASOL®, ENTONOX®, KALINOX®, OXYNOX® – Rappel sur le bon usage et la sécurité d’emploi, ANSM, Septembre 2016

http://ansm.sante.fr/content/download/96385/1225657/version/1/file/DHPC_160912_MEOPA.pdf

Circulaire DGS/3 A/667 bis du 10 OCTOBRE 1985 Relative à la distribution des gaz à usage médical et à la création d'une commission locale de surveillance de cette distribution

Pour en savoir plus…

Merci de votre attention