DIGESTIF – Hépatomégalie

Mercredi 25/02/2015 (8h-9h)BURBOT Héléna L2CR : Julie ChaponDigestifDr L. Dahan8 pages

Hépatomégalie

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Plan A. Définition

B. Examen clinique

C. L'échographie

D. DiagnosticI. InterrogatoireII. Examen cliniqueIII. Les étiologies

E. Orientation diagnostique

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A. Définition

Une hépatomégalie correspond à une augmentation du volume du foie. Elle peut être diffuse ou porter simplement sur un lobe ou un secteur du foie. Il faut bien examiner en totalité l'abdomen pour éviter de passer à côté d'une hépatomégalie du foie gauche, sous le rebord costal.

B. Examen clinique

• La projection de la ligne médio-claviculaire a pour la mesure seuil 12 cm.

• On percute au niveau du thorax pour rechercher la matité hépatique afin de repérer le bord supérieur du foie.

• On repère le bord inférieur du foie grâce à la palpation. On projette le rebord costal, on fait inspirer fort le patient, pour ainsi sentir le bord inférieur du foie (il peut être tranchant, mou, bosselé... plusieurs caractéristiques à préciser). Certains médecins le font au stéthoscope ou avec le doigt pour essayer de repérer le rebord inférieur du foie.

Pour repérer le bord supérieur du foie qui est sous les côtes, on ne peut pas le sentir mais on doit percuter. On percute tout le long du bord costal pour rechercher la matité. Au niveau du poumon c'est tympanique et au niveau de l'os c'est mate. C'est un peu compliqué à repérer mais c'est ce que l'on fait en pratique.Pour repérer le bord inférieur du foie, c'est à la palpation. On sentira bien le bord inférieur du foie chez les patients qui ont une hépatomégalie. CR : Il ne faut pas oublier de palper aussi l'épigastre pour rechercher une augmentation de taille du lobe gauche du foie.

Le diagnostic différentiel peut être une tumeur du rein qu'on va sentir surtout quand on demande au patient d'inspirer. Le rebord du foie va vraiment ''descendre'' sous les doigts de l'examinateur, alors que la tumeur du rein ne bouge pas à la respiration.Il faut également différencier l'hépatomégalie d'une tumeur du colon, une tumeur de l'estomac ou d'une tumeur du pancréas. C'est ce qui est le plus compliqué et c'est pour ça qu'il faudra compléter par une échographie abdominale. En effet, l'échographie est le premier examen à demander si on suspecte une hépatomégalie.

Sur l'image de gauche, l'examen du foie est normal, la flèche hépatique est en-dessous de 12cmSur l'image de droite, il s'agit d'une hépatomégalie qui déborde de 4 cm sous le rebord costal.Il faut regarder sous les lignes médio-claviculaires mais aussi en épigastrique.

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11 cm 14 cm

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C. L'échographie

Le premier examen à effectuer est l'échographie. On se place sur le coté droit du patient, on regarde le rein dessous. On peut mesurer la hauteur du foie, la valeur seuil étant de 12cm

D. Diagnostic

I. Interrogatoire

A l'interrogatoire, on demande :• les antécédents,• la consommation d'alcool,• le syndrome métabolique (c'est-à-dire des patients qui sont plutôt en surpoids, diabétiques, hypertendus,

avec du cholestérol)Une hépatomégalie, associée à un syndrome métabolique, sera plutôt le signe d'une stéatose.

• les facteurs de risques de contamination par des hépatites (c'est-à-dire les transfusions sanguines, les rapports sexuels non protégés, les antécédents de toxicomanie etc...)

Il faut également rechercher des signes associés: fièvre, sueurs...

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4 cm4 cm

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II. Examen clinique

A l'examen, on cherche,• des signes de maladies chroniques du foie. C'est surtout des signes d'hypertension portale, de cirrhose,

recherche d'ascite, des signes d'ictère, un hippocratisme digital, des signes d'encéphalopathie avec un Glasgow...

• un reflux hépato-jugulaire, surtout pour les efforts cardiaques. On appuie fort sur le rebord inférieur du foie et on observe la jugulaire qui se gonfle, qui se voit mieux. Ceci est plutôt en faveur d'une cause cardiaque droite.

• une douleur à la palpation.

Le premier examen complémentaire à réaliser est l'échographie abdominale. C'est un examen qui n'est pas invasif, qui ne fait pas mal, sans contre-indication. C'est le prolongement de l'examen clinique. Il est facile à avoir.

Les autres examens complémentaires sont:• la prise de sang:

─ NFS,─ les plaquettes (qui peuvent être abaissées en cas de cirrhose ou d'hypertension portale),─ le TP, qui peut être un des reflets de la fonction hépatique (on vérifie qu'il n'y ait pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire)─ l'ionogramme et la créatinine,─ le bilan classique standard: les transaminases, l'ASAT, l'ALAT, les ɣGT, la phosphatase alcaline (PAL) et la bilirubine.

Les autres examens d'imagerie que l'on va effectuer en premier lieu sont:• le scanner abdomino-pelvien,• et en cas d'anomalies, l'IRM hépatique qui est un examen plus précis pour analyser le foie.

On réalise une PBH (Ponction Biopsie Hépatique) surtout si on suspecte des signes de cirrhose, de fibrose hépatique ou de stéatose, afin de préciser les anomalies histologiques du foie.

III. Les étiologies

On distingue une augmentation homogène d'une augmentation hétérogène du foie.

Augmentation homogène du foie. Cela concerne les pathologies du foie dans son ensemble:

• essentiellement pour les hépatites aiguës et chroniques,• stéatose et stéatohépatite, souvent associée au syndrome métabolique (chez les patients en surpoids,

diabétique, avec du cholestérol),• les cholestases prolongées,• la cirrhose,• le foie d'insuffisance cardiaque. En fait, lors d'une insuffisance cardiaque droite, le foie se gorge de sang

et grossit.• l'hémochromatose qui est une surcharge génétique en fer.

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Augmentation hétérogène du foie

• Il y aussi la cirrhose, puisque qu'une cirrhose donne une hypertrophie du foie mais peut également donner une atrophie. Le foie est tout déformé, tout bosselé et cela peut causer une hépatomégalie du foie gauche et une atrophie du lobe droit,

• tumeur bénigne ou maligne (kyste...) qui va déformer le foie, mais que d'un seul côté,• polykystose hépatique où ce sont des kystes biliaires diffus sur le foie qui vont déformer le foie,• abcès du foie

Ci-dessous des images de scanner

a) Foie de cirrhose

Ce sont des images de foie de cirrhose. On voit le foie qui est complètement déformé, avec des contours bosselés... Présence d'ascite avec une hypertension portale dans la cirrhose (image du bas).

Ce sont des images de scanner qui permettent d'analyser le parenchyme dans son ensemble, de rechercher d'autres signes pour expliquer la déformation du foie. On peut observer des signes de cirrhose ou de complications de la cirrhose.Sur le scanner du milieu, il y a un épanchement péri-hépatique en faveur d'une ascite.

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b) Tumeurs du foie

On remarque des petites lésions denses du foie qui sont plutôt en faveur de métastases d'un cancer digestif. Sur l'image de droite, on observe des lésions plutôt hyperdenses, pas forcément malignes et qui déforment qu'un seul côté du foie.

c) Kyste et abcès du foie

Les kystes hépatiques sont souvent des tumeurs bénignes. On peut remarquer des dilatations des canaux biliaire, liquidiennes, pour lesquelles il n'y a rien de particulier à faire.

Au scanner, ça donne une lésion arrondie, d'une tonalité liquidienne. On trouve à peu près la même chose à l'échographie: un nodule liquidien, pas de plaies tissulaire, très hypoéchogène.

Pour un abcès, c'est un peu le même principe sauf qu'à l'intérieur il y a des bulles d'air. Il y a souvent, autour de l'abcès, une coque fibreuse qui se forme.

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d) Polykystose

La polykystose est ici catastrophique. Le foie est complètement déformé et complètement polykystique. C'est le même principe que tout à l'heure, il y a pleins de kystes biliaires mais là, il y en a énormément. Cela dépend complètement du foieC'est à peu près le même principe pour le rein: c'est complètement rempli de liquide, ça fait pleins de kystes et ça déforme tout. Cela peut donner des tailles énormes dans quasiment tout l'abdomen. De plus, c'est bénin mais cela peut donner des complications.

E. Orientation diagnostique

Pour l'orientation diagnostique d'une hépatomégalie, il faut différencier une hépatomégalie homogène qui est une maladie qui va toucher le foie dans son ensemble, d'une hépatomégalie hétérogène, plutôt en faveur de lésion focales.Il faut penser en premier lieu à la cirrhose dans les deux cas et rechercher une maladie chronique du foie.

Pour l'hépatomégalie hétérogène, il faut rechercher les choses les plus graves, c'est à dire les tumeurs: CHC (Carcinome Hépato-Cellulaire). C'est la première chose à rechercher du fait de sa gravité.S'il n'y a pas de maladies chroniques du foie ni de maladie sous-jacente, on va éliminer les lésions bénignes mais également les lésions malignes.

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A l'apéro du numéro 36, à Corentin et son voisinage à l'écoute :p , au Sham, à Amira et notre promenade du 26ème, à la fine équipe qui m'a épaulée pour ces prises de cours,à nos foies,au MADA !

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Hépatomégalie hétérogèneHépatomégalie homogène

- Cirrhose- CHC

Maladie chronique du foie?OUI

NON

Lésions kystiques

Tumeurs solides :- bégnines: angiomes, adénomes,HNF- malignes: métastases, CHC