* *

Mesurer la performance des systèmes de santé : problèmes et possibilités à l’époque de l’évaluationet de la responsabilisation

C. David Naylor*Karey Iron† et Kiren Handa†

*Faculté de médecine, Université de Torontoet

† Institute for Clinical Evaluative Sciences

* *

LaLa réforme du système médical réforme du système médical : pas de : pas derecetterecette miracle miracle

• Règles basées sur le gradualisme

• De bas en haut : améliorations dans lesservices, fondées sur la mesure

• Du haut en bas : rajustement des politiquesd'après l'expérience et les donnéesprobantes

* *

Pyramide décisionnelle Pyramide décisionnelle du du systèmesystème de desantésanté

DONNÉES PROBANTESDONNÉES PROBANTESDONNÉES PROBANTES

VALEURS ou CULTUREVALEURS VALEURS ouou CULTURE CULTURE

CIRCONSTANCE ou CONTEXTECIRCONSTANCECIRCONSTANCE ou ou CONTEXTE CONTEXTE

* *

CertainsCertains tenants du tenants du mouvement mouvementaxé suraxé sur la la mesure mesure de la performance de la performance

• Impératifs fiscaux/administratifs• Attentes du public• Ubiquité des variations et des erreurs• Enjeux émergents : technologie post-génomique

* *

* *

EspéranceEspérance de vie de vie moyenne moyenne à la naissance, à la naissance, dans dans13 pays de13 pays de l'OCDE l'OCDE, 1960-1996, 1960-1996

60

65

70

75

80

85

... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Espé

ranc

e de

vie

à la

nai

ssan

ce

Ho m m e s

F e m m e s

OMS 00193

Hurst J. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé, 2000, 78 (6)

* *

QUESTION D’EXAMENQUESTION D’EXAMEN

LesLes soins soins de santé de santé ont une faible ont une faible incidence incidence sur surl'étatl'état de santé de la population. de santé de la population.

LesLes mesures prises sur mesures prises sur la performance du la performance dusystèmesystème de santé de santé devraient devraient--elles comprendreelles comprendrelesles indicateurs comme résultats ou comme indicateurs comme résultats ou comme

facteursfacteurs de confusion? de confusion?

VEUILLEZ RÉPONDRE EN 200 MOTS OU MOINS…VEUILLEZ RÉPONDRE EN 200 MOTS OU MOINS…

* *

Santé de la population :Santé de la population : déterminants majeurs déterminants majeurs

État de santéÉtatÉtat de santé de santé

Services de santéServices de santéServices de santé

EnvironnementEnvironnementEnvironnement

Mode devieMode deMode devievie

Patrimoinegénétique

PatrimoinePatrimoinegénétiquegénétique

Productivitéet richesse

ProductivitéProductivitéetet richesse richessefacteurs socio-

économiquesfacteursfacteurs socio- socio-économiqueséconomiques

* *

Mesures prioritairesMesures prioritairespour lespour les programmes programmes et les et les

interventionsinterventions

• Forte évidence de répercussions surl'état de santé

• Coûts élevés ou hauts risques

• Grandes variations

* *

RépartitionRépartition par quintile des patients par quintile des patientsIAM enIAM en fonction fonction du du revenu revenu, Ontario,, Ontario,

CanadaCanada

1 2 3 4 5Quintiles de revenu médian de voisinage

Fact

eurs

de

base

Nâgehommes

P < 0,001

Hommes = 63,1 %

Source : Alter et al. 1999

* *

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

0 91 182 273 364

Nombre de jours depuis l'infarctus du myocarde

Prop

ortio

n de

pat

ient

s su

rviv

ant

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

0 91 182 273 364

Nombre de jours depuis l'infarctus du myocarde

Prop

ortio

n de

pat

ient

s su

rviv

ant

Quintile inf.Quintile inf.

QuintileQuintilesupsup..

Test Mantel-Test Mantel-HaenzelHaenzel; p<0,001; p<0,001

SurvieSurvie post-IAM post-IAM selon selon la laSSESSE

Source : Alter et al. 1999

* *

Accepter la complexité

Utiliser sélectivement les mesurescomposites

Différentes mesures pour renseignerdifférents intervenants

* *

O 92

94

9593

96

97

98

Nombre de survivants

Nom

bre

de d

écès

Exemple de tableau de contrôle de Shewhartutilisé pour décrire les variations du processus

Mortalité defemmes de 65 ans +dans 2 villes du R.-U.1992-1998

? Mortalité par année,patientes du Dr HaroldShipman

Source : Mohammed MA et al. Lancet 2001

OO

OOO

O

* *

Signification Signification statistique contrestatistique contrepertinence pertinence politiquepolitique

• Impact sur la santé de la population

• Impact budgétaire

• Victimes pouvant être cernées

• Taille des caractères des manchettes!

* *

Veiller à assembler desdonnées justes, fiables et

pertinentes

* *

S'entretenir avec différentsintervenants au sujet de leurs

besoins et de leurspréoccupations concernant lesdonnées avant de (re)concevoir

les systèmes d'information

* *

Normaliser l'infostructure médicaleNormaliser l'infostructure médicale et etcomblercombler les « les « trous trous noirs » noirs »

• Normaliser les définitions d'intrants et d'extrants

• Meilleure caractérisation des prestateurs, despatients, des processus et des résultats

• Solutionner les « trous noirs » : p. ex., listesd'attente, soins primaires/ambulatoires, delongues durée et les services de réadaptation

* *

Augmenter les données existantespar projet et selon des limites detemps, compte tenu d'objectifs

analytiques clairs

* *

Obtenir les données permettant de suivreles patients au travers des séquences de

maladie et de tout le spectre de soins

Les données intégrées peuvent aider àréduire ladésintégration des servicesmédicaux

* *

Tirer parti de la technologie etmoderniser l'infostructure selon

les besoins

* *

COMMENT... AMÉLIORERCOMMENT... AMÉLIORER

RESTRUCTURER :• Systèmes d'information• Mesures de la performance• Systèmes d'établissement de rapports• Culture organisationnelle/professionnelle• Mécanismes de mise en oeuvre

* *

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Moins de 10 minutes Plus de 20 minutes

Australie Canada N.-Zélande Royaume-Uni États-Unis

Durée de la plus récente visitemédicale

43%33%

43%

65%

30%

13%23%

18% 15%

33%

Enquête sur la santé, politique internationale, Fonds du Commonwealth, 1998

* *

Répondants qui déclarent que leurmédecin ne leur a pas consacré assez

de temps

23%

14%

14%

15%

13%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

États-Unis

Royaume-Uni

N.-Zélande

Canada

Australie

23%

14%

14%

15%

13%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

États-Unis

Royaume-Uni

N.-Zélande

Canada

Australie

Enquête sur la santé, politique internationale, Fonds du Commonwealth, 1998

* *

0

5

10

15

20

Restreinte Modérée Grave

Menace de blocage artériel à conséquences fatales

Âge 20-64Âge 65-74Âge ≥≥≥≥ 75

Taux

rela

tif d

e cr

ise

card

iaqu

e (N

Y - O

N)

Chirurgie coronarienneChirurgie coronariennecomparaisoncomparaison Ontario - New York Ontario - New York

7.3

10.8

16.8

0.8 1.22.2 2.0 2.5

4.5

* *

Pourcentage de personnes âgéesrecevant des soins cardiologiques aprèsune crise cardiaque, États-Unis - Ontario

(Canada) 1991

* Les taux de coronarographie n'incluent pas les soins dispensés auxmalades dans l'un ou l'autre des pays

Dans un délai de 30 jours (%)

InterventionÉtats-Unis

Ontario, Canada Taux relatif

États-Unis

Ontario, Canada Taux relatif

Coronarographie* 35 6 5 37 10 4ACTP 12 1 8 13 3 5Pontage 10 1 8 12 3 4Pontage + ACTP 22 3 8 25 6 4

Dans un délai de 30 jours (%)

InterventionÉtats-Unis

Ontario, Canada Taux relatif

États-Unis

Ontario, Canada Taux relatif

Coronarographie* 35 6 5 37 10 4ACTP 12 1 8 13 3 5Pontage 10 1 8 12 3 4Pontage + ACTP 22 3 8 25 6 4

* *

Tu et al. 1997. NEJM 336 (21):1500-1505

États-Unis Ontario

Mor

talit

é cu

mul

ativ

e (%

)

Nombre de semaines après l’infarctus du myocarde

* *

EQUOL GUSTOEQUOL GUSTO

Domaines évaluésQualité de vieÉtat fonctionnelEmploi/ fonction

Symptômes (douleur à la poitrine,essouflement)Bien-être psychologique

Compromis temps (QALY)État de santé général

Facteurs économiques/Utilisation de ressourcesHospitalisations

Cathétérisation cardiologiqueRevascularisation

Soins aux patients externes

Source : Mark et al NEJM 1994;331:1130-5

* *

Rendement marginal décroissant dessoins de santé

Ressources en matière de soins de santé

État

de

sant

é

AA

BB

CC

* *

* *

Note de 0 étoilepour des dizaines

d'hôpitauxbritanniques

Medical Post16 octobre 2001

* *

« On trouvait toujours une excuse pratique en cas de problème,mais ces tableaux pulvérisent le mythe pourde bon. »

Alan MilburnSecrétaire à la santé

« Je crains que les déclarations à grandes sensations sur les faiblessesd'un hôpital ébranlent la confiance de la communauté vis-à-vis deson centre de santé, ce qui affecte les efforts de recrutement et minedavantage le moral du personnel clinique. »

Peter HawkerPrésident, comité de consultants BMA

Medical Post, le 16 octobre 2001

* *

COMMENT... AMÉLIORERCOMMENT... AMÉLIORER

RESTRUCTURER :• Systèmes d'information• Mesures de la performance• Systèmes d'établissement de rapports• Culture organisationnelle/professionnelle• Mécanismes de mise en oeuvre

* *

Réglementaire Admin/Professionnels

Axés sur le marché

Économiques Non économiques

IncitatifsIncitatifs

MécanismesMécanismes

ActeursActeurs

ConsommateursAcheteurs/bailleurs de fondsProfessionnels/gestionnaires

* *

Mesurer la performance dessystèmes de santé : problèmes etpossibilités à l’époque de l’évaluationet de la responsabilisation

C. David Naylor*Karey Iron† et Kiren Handa†

*Faculté de médecine, Université de Torontoet

† Institute for Clinical Evaluative Sciences