J Chir 2005,142, N°1 • © Masson, Paris, 2005

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Revue de presse

histologique des tumeurs chez 20 % des malades, d’augmen-ter le taux de conservation sphinctérienne, de diminuer latoxicité aiguë et tardive de la RCT, et de diminuer le taux derécidive locale.2) Cependant la survie, qui se révèle excellente pour les can-cers avancés (plus de 70 % à 5 ans) est comparable que la RCTait été réalisée en pré- ou en post-opératoire3) Si la réalisation d’une radiochimiothérapie comportant unechimiothérapie concomitante plus agressive est susceptibled’améliorer davantage la survie, l’évaluation pré-opératoire re-présente un enjeu majeur, pour diminuer le pourcentage de

malades recevant une RCT par excès ; comme en atteste unesur-stadification tumorale chez 18 % des malades tirés au sortdans le groupe RCT postopératoire.

Mots-clés :

Rectum. Traitement. Cancer. Radiochimiothérapie. Étudecontrôlée.

1. N Engl J Med 1991;324:709-715.2. JAMA 2000;284:1008-1015.3. N Engl J Med 1997;336:980-987.4. N Engl J Med 2001;345:638-646.

Primorésection et résection itérative de métastases hépatiques d’origine colorectale chez les malades âgés

T. Zacharias, D. Jaeck, E. Oussoultzoglou, P. Bachellier,J.C. WeberFirst and repeat resection of colorectal liver metas-tases in elederly patients

Ann Surg 2004;240:858-865.

L’exérèse chirurgicale est le seul traitement susceptible d’of-frir une survie prolongée chez les malades porteurs de mé-tastases hépatiques d’origine colorectale (MHCR), avec unemortalité inférieure à 5 % et une morbidité oscillant entre20 et 30 %. La chirurgie est proposée de plus en plus fré-quemment aux sujets âgés (> 70 ans) avec des résultats voi-sins de ceux observés chez les malades plus jeunes, en l’ab-sence de comorbidité. Les auteurs rapportent leurs résultatsd’une série de 56 primorésections et de 16 résections itéra-tives hépatiques pour MHCR chez 61 malades âgés de plusde 70 ans. Une comorbidité cardiovasculaire (cardiopathieischémique, arythmie, complication thromboembolique),pulmonaire (Broncho Pneumopathie Chronique Obstructi-ve) ou diabétique était présente chez respectivement 20, 5et 9 malades.Les taux de mortalité ont été de 0 et 7 % et les taux de com-plication de 41 et 38 % après respectivement primorésectionet résection itérative. La survie médiane chez les 53 maladesayant eu une primorésection R0 a été de 33 mois et la survie à

5 ans a été de 22 %. En analyse multivariée, les facteurs demauvais pronostic incluaient la présence d’une maladie extra-hépatique, un taux d’ACE > 200 ng/mL et la présence de 3 ouplus MHCR. En l’absence de ces facteurs de risque, la surviemédiane a été de 42 mois avec une survie à 5 ans de 36 %. Lasurvie médiane après résection itérative a été de 17 mois avecune survie à 3 ans de 25 %.Les auteurs concluent que la primorésection et la résectionsitérative de MHCR chez le sujet âgé peut être réalisée sansrisque, avec une survie comparable à celle observée chez desmalades plus jeunes, en l’absence de facteurs de mauvais pro-nostic.

Commentaires

1) La résection des MHCR peut être réalisée chez le sujetâgé avec des résultats voisins de ceux observés chez des ma-lades plus jeunes, l’enthousiasme des résultats présentés de-vant être pondéré par le biais de sélection des malades âgés,retrouvé dans la plupart des études sur le sujet. Ceci est in-directement suggéré par un taux de résection hépatique mi-neure de l’ordre de 60 % (33/56) chez les malades ayant euune primorésection.2) Le bénéfice des résection itératives chez le sujet âgé estplus contestable, en particulier lorsqu’il existe des facteurs demauvais pronostic, tels qu’une maladie extra-hépatique. Danscette situation, la thermoablation par radiofréquence des ré-cidives peut représenter une alternative thérapeutique inté-ressante.

Mots-clés :

Foie. Traitement. Métastase. Hépatectomie. Sujet âgé.

Méta-analyse des études contrôlées sur les résultats à court-terme de la résection laparoscopique des cancers colorectaux

N.S. Abraham, J.M. Young, M.J. SolomonMeta-analysis of short-term outcomes after laparos-copic resection for colorectal cancer

Br J Surg 2004;91:1111-1124.

Douze études contrôlées, publiées en langue anglaise avant lafin 2002, et comparant les résultats à court terme de2512 résections colorectales pour cancer, par laparoscopie oupar laparotomie ont été sélectionnées.Il n’y a pas eu de différence entre les deux techniques pour lamortalité postopératoire, les transfusions sanguines, ou lesréinterventions. En moyenne, la laparoscopie a allongé signi-ficativement la durée de l’intervention (augmentation de30 %). Elle a diminué significativement la morbidité de 30 %,en réduisant notablement la prévalence des complications pa-riétales. La récupération d’une fonction digestive (reprise dutransit, réalimentation) a été significativement plus rapide etles douleurs postopératoires moins importantes (diminution

de 37 % des doses de narcotiques utilisés pendant les 48 pre-mières heures) après laparoscopie. Les valeurs de la CRP etde l’interleukine ont été significativement réduites par la la-paroscopie (de 21 % et de 12,5 % respectivement). La duréed’hospitalisation (9 essais) a été réduite significativement (enmoyenne de 21 %) par la laparoscopie. La qualité carcinolo-gique des exérèses (5 essais) a été comparable, quelle que soitla voie d’abord (marges de résection et nombre de ganglionsréséqués).Les auteurs concluent que la voie d’abord laparoscopique amé-liore les résultats immédiats des résections colorectales pourcancer.

Commentaires

1) Il y a eu beaucoup d’études contrôlées et les auteurs ont sé-lectionné les études de qualité dont les effectifs sont pour cer-taines insuffisants. Ainsi quatre essais seulement sur 12, [1-4]ont inclus plus de 100 malades dans chaque bras, et 3 étudesen ont inclus moins de 20.2) Pour la première fois, ils n’ont pas effectué les moyennesdes moyennes, mais ont calculé le ratio que représente la dif-férence entre les moyennes comparées, en le pondérant pourchaque étude par les effectifs de malades étudiés.

Revue de presse B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

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3) Les bénéfices immédiats de la chirurgie colique par laparos-copie sont confirmés. Les résultats d’études en cours et nonencore publiés sont attendus pour évaluer ses résultats à longterme (en Europe du Nord -COLOR-, au Royaume Unis -CLASICC-, en Australie -ALCCaS-, en Allemagne -German-et aux États Unis -COST-).

Mots-clés :

Côlon. Traitement. Cancer. Laparoscopie. Méta-analyse.

1. Ann Surg 2002;236:759-766.2. Br J Surg 2001;88:801-807.3. Lancet 2002;359:2224-2229.4. JAMA 2002;287:321-328.

Chirurgie de l’obésité : influence des dérivations gastro-jéjunales sur la survie

D.R. Flum, E.P. Dellinger

Impact of Gastric Bypass Operation on Survival:A Population-Based Analysis

J Am Coll Surg 2004;199:543-551.

On considère qu’aux USA 10 millions d’Américains sontporteurs d’une obésité morbide avec un taux de mortalitémultiplié par 4,5. Les procédés chirurgicaux sont les seulsmoyens d’obtenir une réduction pondérale durable et sontbeaucoup plus utilisés depuis leur réalisation par laparosco-pie. La qualité de vie des malades est alors nettement amé-liorée, avec une réduction de leur co-morbidité. L’influencede ces interventions sur la durée de vie n’a jamais été claire-ment démontrée, notamment chez les sujets jeunes. L’étudeprésentée ici concerne une population de 66 109 maladesobèses, dont 3 328 ont eu une dérivation gastrique (court-circuit gastrique sur anse en Y), avec un suivi moyen de4,4 ans, et un âge variant de 18 à 65 ans. Le nombre d’inter-vention est passé de 0,7/100 000 en 1987 à 10,6/10 000 en2001, soit une fréquence multipliée par 2,5 après 1997. Lesmalades étaient plus jeunes dans le groupe opéré (43

versus

47 ans) et de sexe plutôt féminin (80,5

versus

64,3 %). Lesco-morbidités étaient comparables dans les deux groupes(diabète, apnée du sommeil, hyper tension, affection hépati-que et rénale). La mortalité opératoire était de 1,9 % à30 jours, cependant plus élevée après laparoscopie (3,3 %)qu’après chirurgie ouverte (1,8 %). Cette différence dimi-nuait avec l’expérience de l’opérateur. Ainsi 81 % de cettemortalité était à mettre au compte des opérateurs ayant faitmoins de 20 interventions. Le risque de mortalité opératoireétait 4,7 fois plus élevé au cours des 19 premiers cas du chi-

rurgien. L’expérience des chirurgiens semblait acquise après100 interventions.La mortalité à 15 ans était de 16,3 % chez les malades nonopérés

versus

11,8 % chez les malades opérés. Mais chez lessujets de moins de 40 ans ayant eu 13,6 ans de suivi maximal,seuls 3 % des malades opérés sont décédés

versus

13,3 % chezles malades non opérés, soit une mortalité inférieure de 17 %dans cette cohorte. Si la comparaison de survie est réalisée audelà de la première année, le risque de décès est de 33 % in-férieur chez les malades opérés par rapport aux non opérés(P = 0,67).La conclusion des auteurs est que la mortalité à 30 jours dessujets opérés semble plus élevée que celle qui a été initiale-ment rapportée et est influencée par l’expérience des opéra-teurs. Le bénéfice à long terme sur la survie est modeste,mais plus marquée pour les malades ayant survécu plus d’unan.

Commentaires

1) Le bénéfice de ces interventions bariatriques sur la survie àlong terme mérite d’être confirmé. Dans cette étude, le béné-fice sur la survie a été de 33 % chez les malades opérés, sansdifférence significative chez les sujets jeunes.2) L’expérience de l’opérateur semble déterminante sur lamortalité péri-opératoire.3) Aucun résultat n’est rapporté sur l’amélioration des co-mor-bidités (diabète, hypertension artérielle, complications articu-laires) ou sur l’amélioration de la qualité de vie, qui semble pro-portionnelle à l’importance de la perte de poids.

Mots-clés :

Paroi. Traitement. Obésité morbide. Dérivations gastro-jéjunales..

1. J Chir 2002;139:194-204.2. J Chir 2003;140:4-17.

Coût de la rectopexie : étude contrôlée comparant laparoscopie et laparotomie

G. Salkeld, M. Bagia, M. Solomon

Economic impact of laparoscopic versus open abdo-minal rectopexy

Br J Surg 2004;91:1188-1191.

Parallèlement à un essai randomisé comparant les résultatscliniques de la rectopexie par laparoscopie à ceux de la lapa-rotomie [1], les auteurs ont réalisé une étude des coûts. Lescoûts induits par 20 rectopexies laparoscopiques ont été com-parés aux coûts induits par 19 rectopexies réalisées par lapa-rotomie.Les coûts ont été calculés en additionnant les coûts en salled’opération (coûts fixes + coûts corrélés à la durée de l’inter-vention – temps médical et infirmier + consommables + équi-pement spécifique –), et les coûts des journées d’hospitalisa-tion (le prix de journée étant fixé pour les malades opérés ducolon selon des calculs et dans un équivalent de nos GroupesHomogènes de Malades). Seul le coût hospitalier a été évalué

et pas les coûts indirects comme celui de la durée de l’arrêtde travail.La durée de l’intervention a été de plus longue dans le grou-pe de malades opérés par laparoscopie que par laparotomie(+ 51 min ; P = 0,001). La durée d’hospitalisation a été pluscourte dans le groupe laparoscopie comparée au groupe la-parotomie (3,9

versus

6,6 jours ; P = 0,001). Le coût en salled’opération a été de 1659 £ dans le groupe laparoscopie etde 1084 £ dans le groupe laparotomie. Le coût de l’hospi-talisation a été de 1330 £ dans le groupe laparoscopie et de2262 £ dans le groupe laparotomie. Le coût moyen hospi-talier a été moins important après rectopexie par laparosco-pie qu’après laparotomie (de 357 £ – 64 £ à 592 £ – ;P = 0,042).Les auteurs concluent que la rectopexie laparoscopique estmoins coûteuse que la rectopexie réalisée par laparotomie.

Commentaires

1) Il nous est régulièrement demandé de justifier les traite-ments dits coûteux, comme la chirurgie laparoscopique, pardes bénéfices pour le patient. Cette étude suggère quel’abord laparoscopique bénéficie non seulement au malademais aussi à la société car le coût de la prise en charge de la