Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2013) 14, 111—118

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

FAITES LE POINT

Méthodes non médicamenteuses : compréhensionactuelle des mécanismes d’action�

Non pharmacological methods: Actual comprehension of mechanisms

Isabelle Nègre

CETD, hôpital Bicêtre, hôpitaux universitaire Paris Sud, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 LeKremlin-Bicêtre, France

Recu le 1er janvier 2013 ; recu sous la forme révisée le 4 janvier 2013; accepté le 4 janvier 2013Disponible sur Internet le 11 mars 2013

MOTS CLÉSMédecinesalternatives etcomplémentaires ;Méthodespsychocorporelles ;Médecine manuelle ;Complémentsalimentaires ;Médecineénergétique ;Hypnose ;Méditation ;Acupuncture

Résumé Les méthodes non médicamenteuses regroupent des pratiques validées et des tech-niques non encore validées appelées « médecine Alternatives et Complémentaires » (MAC).Les MAC sont classées en quatre catégories de traitement : biologiques naturels (plantes,compléments alimentaires), psychocorporels (hypnose, yoga, méditation), physique manuels(ostéo/chiropraxie, massage, toucher massage), médecines énergétiques (médecines tradi-tionnelles chinoise et indienne). Longtemps déconsidérées, les MAC font l’objet d’un intérêtcroissant dans la littérature scientifique ainsi qu’auprès du public : on estime que 75 % despatients francais les ont utilisées au moins une fois. Par ailleurs, l’offre de soins « officielle »est mal identifiée, constat à l’origine de rapports officiels récents. Les bases conceptuellesdes MAC diffèrent de celles de la médecine occidentale mais l’abord holistique de la personnequ’elles préconisent est en parfaite adéquation avec l’approche globale du patient doulou-reux : 1) parmi les compléments alimentaires, les mécanismes de l’acide alpha-lipoïdique, laL-acétyl-carnitine et de la vitamine E sont mieux connus et reconnus et se situent au niveaucellulaire et/ou métabolique via les canaux calciques (AAL), les MAP kinases (LAC) ou le facteurd’inhibition des macrophages (vit E). Leurs indications figurent dans des recommandations, enparticulier dans le traitement des neuropathies diabétiques, VIH ou post-chimiothérapie ; 2)la miroir-thérapie active la neuroplasticité cérébrale et permet d’augmenter les zones fonc-

tionnelles après un AVC. Les mécanismes d’action de l’hypnose ont été l’objet de nombreusespublications, grâce aux progrès de l’imagerie fonctionnelle. Sous hypnose, les zones d’activitécérébrales diffèrent des zones activées en état de veille et l’importance des fonctions du cor-tex cingulaire antérieur se confirme. L’imagerie fonctionnelle permet d’analyser les transfertsd’information sur un mode de réseaux neuronaux. La méditation est également l’objet de

� Cet article a fait l’objet d’une communication lors du 12e congrès de la SFETD en novembre 2012, à Paris.Adresse e-mail : isabelle.negre@bct.aphp.fr

1624-5687/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2013.01.007

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recherches intéressantes : après quelques séances d’entraînement, l’activité du cortex cingu-laire antérieur est modifiée, avec une diminution de la douleur. Chez les méditants entraînés,les modifications sont plus intenses et ubiquitaires ; 3) les mécanismes d’action des mouvementsde forte vélocité et de faible amplitude pratiqués dans l’ostéopathie ou la chiropraxie sont rap-pelés, en particulier l’action au niveau des mécanorécepteurs ; 4) les médecines énergétiquesfont appel à des conceptualisations différentes de celles de la médecine occidentale qui sontrappelées. Concernant l’acupuncture, des études établissent des liens prometteurs entre lespoints traditionnellement décrits et les plans et croisements du tissu conjonctif, dont la sti-mulation via l’aiguille pourrait transmettre des informations jusqu’aux « effecteurs » et aboutiraux multiples effets à distance décrits dans la littérature, en particulier sur les récepteursmu. Les mécanismes d’action de l’auriculothérapie, réflexologie à effet immédiat et retardése basant sur une somatotopie auriculaire, restent mal connus mais la neuro-imagerie fonction-nelle a montré des éléments en faveur de cette somatotopie. Pour finir, les approches globaleset holistiques des médecines chinoises et indiennes sont rappelées brièvement. En conclusion,les MAC sont de plus en plus présentes dans les demandes des patients et dans la littératuremédicale. La meilleure connaissance de leur mécanisme d’action et de leurs spécificités dansune médecine dite intégrative est cohérente avec la nécessaire approche globale de la douleur.© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSAlternative andcomplementarymedicine;Psycho corporaltherapy;Manual therapy;Dietary complement;Hypnosis;meditation;Acupuncture

Summary The following article summarizes the 2012 SFETD conference presentation. Medi-cation free methods, which include various practices, validated or not yet validated, arelabeled ‘‘Complementary and Alternative Medicines’’ (CAM). This article focuses solely onthe ‘‘Complementary and Alternative Medicines’’ which include four categories of treatment:natural products (plant based, dietary supplements), mind and body medicine (hypnosis, yoga,meditation), manipulative and body-based practices (osteopathy, chiropractic, massage, pres-sure massage), and energy medicines (traditional Chinese and Indian medicines). After beingdisregarded for a long time, CAM are now attracting growing interest both in the scientificliterature and from patients since it is estimated that 75% of French patients have used themat least once. However, the ‘official’ treatment offer is not well identified; a fact revealedby recent official studies. CAM differ from Western medicine conceptually and the holisticapproach to the patient on which they are based is perfectly aligned with the necessary metho-dology for patient pain management: 1) concerning dietary supplements, alpha lipoid acid,acetyl-L-carnitine and vitamin E act at the cellular or metabolic level through calcium channels(AAL), MAP kinases (ALC) or macrophages inhibiting factors (vitamin E). Sometimes partiallyor fully recognized, these indications are recommended in the treatment of diabetic neuropa-thies, HIV or post-chemotherapy: 2) mirror therapy, hypnosis and meditation are examples ofmind and body therapies. Mirror therapy activates the brain’s neuroplasticity and helps aug-ment functional zones after a cerebral vascular accident. Thanks to improvement in functionalimaging, the mechanisms of hypnosis are the subject of many publications. The areas of thebrain activated under hypnosis are different from those activated while awake, which confirmsthe significance of the anterior cingulate cortex. Beside these anatomic findings, functionalimaging allows for the analysis of the transfer of information in a neural network mode. Medi-tation is also the subject of interesting research: after only a few training sessions, the activityof the anterior cingulate cortex is modified leading to a diminished feeling of pain. For trainedmeditators, those modifications are more intense and ubiquitous; 3) when it comes to manipu-lative and body-based practices, high velocity low amplitude movements used in osteopathy orchiropractic act at the mechanoreceptors level; 4) energy medicines are conceptually differentfrom western medicine. Regarding acupuncture, studies established promising links betweentraditionally known points and connective tissue arrays planes and connections, which whenstimulated by the needle could transmit information all the way to the ‘effectors’ and lead tothe multiple remote effects described in the literature, especially on mu receptors. Auriculo-therapy is a type of reflexology with immediate or delayed action based on a somatotopy of theear. While the mechanism of this somatotopy remains somewhat unclear, evidence in its favorhas been observed through neural functional imaging. Finally, the global and holistic approachesof Chinese and Indian medicines are briefly explored. To conclude, CAM are increasingly presentin the medical literature and in patients requests. A complete approach to pain is coherent withthe integration and better understanding of the working mechanisms and specificities of CAM.© 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

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Méthodes non médicamenteuses

Introduction

Il est nécessaire tout d’abord de préciser ce que l’onentend par méthodes non médicamenteuses. Certainesméthodes sont en effet validées et utilisées depuis long-temps (la kinésithérapie en est un bon exemple) et leursmécanismes d’action en sont bien connus. Le thèmede cette présentation, compte tenu de sa brièveté,s’intéressera plutôt aux méthodes et techniques non médi-camenteuses moins connues, entrant dans le cadre dece qui est désormais nommé « médecines alternatives etcomplémentaires » (MAC). En effet, les MAC sont devenuesdepuis quelques années un sujet fréquent de réflexion etparfois d’interrogation ainsi que l’objet de publications deplus en plus nombreuses. Par ailleurs, elles sont utiliséespar 75 % des patients en France, le plus souvent à l’insu desmédecins traitants, alors que les services de soins classiquesne les proposent pas ou rarement dans le cadre de pratiquesindividuelles, non reconnues et mal supervisées. Ce déca-lage entre l’utilisation des MAC par le public et l’absenced’offre de soin officielle dans les établissements de santé ajustifié l’intérêt de l’HAS qui fait apparaître les MAC dansses recommandations1 et plus récemment celui de l’AP—HPpar un rapport (juin 2012)2 et un projet de développementdans le plan stratégique 2010—2014 [1], ainsi que celui dugouvernement par un billet du centre d’analyse stratégiqueparu en octobre 20123.

Afin de mieux les analyser, les multiples aspects des MAC(la littérature scientifique en dénombre une soixantaine) ontjustifié une catégorisation selon quatre thématiques :• les traitements biologiques naturels (plantes, complé-

ments alimentaires) ;• les pratiques psychocorporelles (hypnose, yoga, médita-

tion) ;• les traitements physiques manuels (ostéopathie, chiro-

practie, massage, toucher massage) ;• les médecines énergétiques (médecine traditionnelle chi-

noise, médecine traditionnelle indienne).

Comme nous l’avons dit, les traitements validés suivantssont exclus des MAC : règles hygiénodiététiques (régimesdiététiques, activités physiques et sportives, modificationsdes comportements alimentaires, règles d’hygiène), trai-tements psychologiques (thérapies d’inspiration analytiqueet psychanalyse, thérapies cognitivocomportementales),thérapeutiques physiques (techniques de rééducation, kiné-sithérapie, ergothérapie).

En outre, la médecine par les plantes est souvent trai-tée à part, pour des raisons d’ordre réglementaire ainsi

qu’en raison de problèmes de toxicité, en particulier auxmétaux lourds, raisons qui justifient, pour l’instant, la non-reconnaissance de ces traitements par les autorités. Nousn’en parlerons pas dans cet exposé.

1 HAS — Développement de la prescription de thérapeutiques nonmédicamenteuses validées. 2011.

2 Pr J.Y. Fagon, D.C.V.-B., Médecines Complémentaires àl’Assistance Publique—Hôpitaux de Paris, 2012.

3 http://www.strategie.gouv.fr/content/quelle-reponse-des-pouvoirs-publics-lengouement-pour-les-medecines-non-conventionnelles-note.

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Dans le cadre de la douleur, les MAC s’intègrent parfai-ement dans le phénomène complexe qu’est la douleur. Duâblage simple proposé par Descartes, la connaissance deshénomènes douloureux a évolué vers une connaissance cel-ulaire biochimique et neurophysiologique complexe maisui restait essentiellement biologique. Les MAC ont étéongtemps méprisées pour leur aspect « exotique » faisantppel à des références radicalement différentes de cellese la médecine occidentale, remettant en cause en parti-ulier le lien linéaire de causalité (récepteur-ligand, organecible » etc.), scientifiquement prouvé, qui constitue la jus-ification de tout traitement de type « occidental ». Depuisuelques années, la reconnaissance de l’impact psycholo-ique sur les modifications physiologiques de la douleur esteconnue ainsi que ses conséquences immunologiques, neu-ochimiques, neuroendocriniennes et environnementales2]. Il devient ainsi de plus en plus évident qu’il existe desntrications multiples entre physiologie et psychologie, ceue nous verrons plus loin.

Les MAC s’inscrivent dans cette idée de« médecine intégrative » où le lien intime entre

psyché et soma est une évidence et un prérequis.

C’est sur ce lien que les MAC vont, pour la plupart, agir,endant extrêmement difficile la mise en évidence de leurfficacité au moyen de l’evidence based dont l’approchepparaît souvent comme trop réductrice.

es traitements biologiques naturels

ans ce chapitre ne seront présentés que quelques exemplese compléments alimentaires dont l’action est documentée.

cide alfa-lipoïdique

l s’agit d’un co-enzyme endogène synthétisé à partir de laystéine qui s’avère être un puissant antioxydant. Le méca-isme antalgique reste encore assez mal connu, mais desrticles récents ont montré que l’AAL agissait par inhibitionélective des canaux calciques voltages dépendants et pariminution de l’excitabilité cellulaire [3]. Cette efficacité até reconnue notamment dans le cadre de la neuropathieiabétique après administration intraveineuse de 600 mg/jendant des périodes d’environ trois semaines et a atteinte niveau A dans les recommandations [4,5]. L’efficacité de’administration orale semble encore controversée.

’acétyl-carnitine

ette molécule est présente en abondance dans les viandest dans les plantes. Elle interfère avec le métabolisme desAP kinase qui interviennent elles-mêmes dans la crois-

ance, la prolifération et la différenciation cellulaires parne cascade enzymatique. Par le biais des MAP kinases,

’acétyl-carnitine (LAC) diminue le nerve growth factor etormalise les altérations centrales et périphériques desellules gliales. Ainsi, les traitements par LAC permettente diminuer la douleur neuropathique et favorisent la

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égénération nerveuse. Ils sont indiqués dans le traitementes neuropathies VIH, post-chimiothérapiques, diabétiques,insi que dans le cadre de la prévention de l’hyperalgésieostopératoire [6,7].

itamine E

a vitamine E interfère avec le MIF (facteur d’inhibitione la migration des macrophages). Le MIF est une cytokineléiotrope pro-inflammatoire majeure codée par un seulène situé sur le chromosome 22. Le MIF favorise la produc-ion macrophagique de TNF et stimule les cytokines et lesrostaglandines grâce à une action en cascade agissant auiveau des MAP kinases. Le MIF est associé à de nombreusesaladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, dermite

topique) ainsi qu’à la tumorogenèse (sein, côlon, prostate).l est fortement impliqué dans la progression tumorale : one retrouve en concentration élevée chez les patients cancé-eux et son expression est corrélée au stade de la maladie,la progression métastatique, à l’expression du facteur de

roissance et à la néovascularisation tumorale [8]. Il estgalement impliqué dans l’adaptation hypoxique tumorale.a vitamine E va inhiber à la fois l’action enzymatique eta fonction biologique du MIF. Dans les neuropathies post-himiothérapies, le traitement par vitamine E permet deiminuer de 60 % les symptômes douloureux. Ce traitementst donc recommandé dans cette indication avec un niveaude recommandation [9].

es pratiques psychocorporelles

a miroir-thérapie

ette technique a été mise au point par Ramachandran danses années 2000, chez des patients amputés. En pratique, il’agit d’une sorte de boîte équipée d’un miroir placé sagit-alement. Le patient voit le reflet du membre sain, ce quiroduit l’illusion corticale que le membre amputé ne l’estlus. Les mouvements du membre sain vont être interpré-és comme s’il s’agissait du membre atteint. Cet auteurénial a montré que la pratique de la miroir-thérapie activaites régions dénervées limitrophes d’un accident vasculaireérébral (AVC) [10]. La miroir-thérapie stimule la neuroplas-icité cérébrale et permet de restaurer le cortex moteur paréorganisation thalamique. Cette technique a été largementtilisée chez les amputés. La neuro-imagerie montre bien,près un AVC, l’extension des zones fonctionnelles après huitemaines de traitement [11]. La miroir-thérapie va pouvoirtre utilisée dès qu’il existe un problème de schéma cor-orel comme dans les amputations, les algodystrophies, laééducation des extrémités (mains et pieds) et bien sûr, lorses AVC.

’hypnose

es mécanismes d’action de l’hypnose sont maintenantien documentés, même s’il reste beaucoup à découvrir.

’hypnose est définie comme un état modifié de conscienceu cours duquel on pu être objectivées des modificationses zones d’activations cérébrales. Alors qu’au cours dea conscience normale on constate une augmentation de

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’activité, au niveau des lobes temporaux antérieurs ononstate sous hypnose une activation des régions occipi-ales, pariétales précentrales (le sujet réagit comme s’iloyait vraiment, sentait vraiment et bougeait vraiment),insi que des régions préfrontales et cingulaires, rendante sujet à la fois acteur et observateur de ce qu’il vit.es activations sont concomitantes d’une désactivationu précunéus et du cortex cingulaire postérieur. Depuis’avènement de la neuro-imagerie de l’hypnose, l’intérêt duortex cingulaire s’est renforcée et a permis de mettre envidence ses différentes fonctions : régulation—modulatione l’interaction cognitive, perception et contrôle moteurn relation avec l’état émotionnel, attentionnel ou moti-ationnel du sujet. Mais grâce aux progrès technologiques,a neuro-imagerie cérébrale permet à présent de dépas-er les constatations seulement anatomiques et permete faire des associations entre des structures cérébralesarticulières et les différentes dimensions de ce phéno-ène complexe qu’on appelle couramment la douleur :

es modifications localisées d’activation s’analysent à pré-ent comme une modification des réseaux neuronaux entresones cérébrales différentes. Selon que le sujet est dansn état conscience normale et hypnotique, les aspects dees réseaux sont différents. Pour ce qui concerne la per-eption douloureuse, on constate une augmentation de laodulation fonctionnelle entre le cortex cingulaire anté-

ieur et un large réseau neuronal de structure corticalet sous-corticale, zones impliquées dans les aspects dea douleur correspondant aux composantes sémiologiquesue nous connaissons bien (sensitive, affective, cognitive,omportementale). Ces structures comprennent le cortexréfrontal, les aires motrices, le striatum, l’insula, le tha-amus, le tronc cérébral (riche en endorphine et actifans les systèmes inhibitoires descendants). D’une part,es variations de la connectivité entre le cortex cingu-aire antérieur et le cortex préfrontal, induites par l’état’hypnose, peuvent traduire une modification des proces-us attentionnels des stimuli nociceptifs percus. D’autreart, l’augmentation de la connectivité fonctionnelle duortex cingulaire antérieur avec l’aire motrice supplémen-aire et le striatum, durant « hypnose », permet d’organiseres réponses comportementales (motrices) les plus adaptéesux stimuli douloureux. La connectivité entre le cortex cin-ulaire antérieur et l’insula module aussi la perception dea douleur, car l’insula recoit des influx du système sensori-oteur et elle est également impliquée dans les processus

ffectifs et émotionnels. Différentes études histologiquesontrent une connexion entre la région du cortex cingu-

aire et la substance grise péri-aqueducale, région riche enndorphines, jouant un rôle important dans le système inhi-iteur descendant de la douleur. Cela renforce l’idée quees stratégies psychologiques peuvent moduler le réseau dea douleur, au même titre que le font les techniques phar-acologiques classiques [12].

a méditation

es états méditatifs sont de plus en plus étudiés depuis

uelques années. La méditation fait naturellement réfé-ence à une pratique qui semble difficile et nécessiten enseignement et entraînement longs donc souventébarbatifs. Ces notions sont battues en brèche dans

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Tableau 1 Différentes approches occident—orient.

Occident Orient

Jeune science Connaissance millénaireÉlaborée sur

cadavre :statique

Élaborée sur vivant : dynamique

Mécaniste Équilibre globalsymptomatique PréventifCiblé sur organe HolistiquePharmacologie Pharmacopée naturellePas de sens Relation à l’universSéparation

corps-espritUnion corps—cœur—esprit

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Méthodes non médicamenteuses

l’étude de Zeidan [13] où 15 volontaires ont bénéficié d’unentraînement quotidien de 20 mm pendant quatre joursselon la technique du mindfulness et sont soumis à desstimulations douloureuses. Les sujets sont comparés à eux-mêmes avant et après l’entraînement. L’IRM fonctionnellemontre qu’il y a une baisse de l’aspect désagréable de 57 %qui semble due à une augmentation de l’activité du cor-tex orbitofrontal, responsable de l’évaluation contextuelle.On observe une diminution de l’intensité de la douleurde 40 % par augmentation de l’activité du cortex cingu-laire antérieur et de l’insula antérieure qui correspondentà l’aspect cognitif de la douleur, ainsi qu’une diminutionde l’activité du cortex somatosensoriel controlatéral. Deplus, cet aspect déplaisant est associé à une diminution del’activité thalamique qui constituerait en quelque sorte une« porte limbique » modifiant les interactions entre les affé-rences et les aires cérébrales responsables des mouvements(executive order). L’ensemble aboutit à des modificationsmultiples de l’expérience subjective de la douleur. Lesétudes de Rainville et al. en 2011 rappellent que les textesanciens concernant la méditation distinguent deux élémentsdans la douleur. Le premier est l’expérience directe dela douleur, suivi du second, qui est mentalisé, représentépar l’aspect négatif. Les auteurs ont donc étudié par IRMfonctionnelle les effets de la méditation chez des médi-tants entraînés à la technique de Zazen (on peut rappelerd’ores et déjà que les méditants entraînés ont une aug-mentation significative de la quantité de matière grise). Onconstate une diminution de l’activité des aires d’évaluation,d’exécution et d’émotion (cortex préfrontal, amygdale ethippocampe), une augmentation de l’activité du cortexcingulaire antérieur, du thalamus et de l’insula. Tous cesrésultats sont d’autant meilleurs que le sujet est entraîné.

Mais comme nous le disions plus haut, plusque les variations d’activité de ces aires, les

auteurs s’intéressent à la réduction de laconnexion entre aire exécutive et aire

douloureuse qui sont corrélées à la profondeurde la méditation.

Il s’agit d’une sorte de découplage entre les circuits cog-nitifs et sensoridiscriminatifs qui aboutissent à une sorted’indifférence au stimulus [14].

Les traitements manuels

Ostéopathie et chiropraxie : les praticiens de ces techniquess’appuient sur un concept d’unité fonctionnelle vertébrale.Ce concept plein de bon sens est d’autant plus intéres-sant qu’il semble oublié : il est de plus en plus fréquentde voir dans nos consultations des patients présentant desrachialgies et dont l’exploration par scanner ou IRM nes’est intéressée qu’aux quelques étages douloureux et nonpas à l’ensemble du rachis. Les ostéopathes/chiropraticiens

vont exercer des mouvements de forte vélocité et de faibleamplitude effectués dans une amplitude non douloureuse enrespectant l’intégrité articulaire. Les mécanismes d’actionsont nombreux [15] :

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Vers progrèstechnologique

Énergie/vibration équilibre

mouvement segmentaire d’une vertèbre par rapport àl’autre ;séparation des surfaces articulaires des articulations interapophysaires postérieures ;étirement vif des mécanorécepteurs articulaires et mus-culaires ;stimulation des fibres de petit calibre ;augmentation du seuil de tolérance à la douleur ;modification de l’excitabilité des motos neurones ;diminution de la pression intradiscale.

Les conséquences chez le patient algique vont êtrene diminution de la contracture musculaire par modu-ation centrale des motoneurones, une amélioration de’amplitude articulaire, une diminution des contraintesécaniques, une augmentation de l’activité motrice et de

a proprioception. On note par ailleurs des modifications duystème nerveux autonome en particulier par action sur learasympathique [16].

es médecines énergétiques

es médecines énergétiques s’appuient sur une concep-ualisation différente des médecines occidentales. Dans leadre de la douleur, ces conceptualisations ne paraissentas aussi étranges que pour d’autres spécialités car ellesorrespondent très souvent à la notion d’approche globaleu patient douloureux. On peut, par un tableau compara-if, mettre en parallèle les différentes conceptions entrees deux médecines. La science occidentale est une jeunecience comparativement à la connaissance millénaire desédecines traditionnelles. La médecine occidentale a été

laborée sur cadavre et, le plus souvent, est donc uneescription statique comme par exemple dans les livres’anatomie, contrairement aux médecines traditionnellesui ont été élaborées sur du vivant et qui représentent’homme dans une perspective dynamique (Tableau 1). Deombreuses planches antiques montrent les différentes pos-ures du Qi Qong ou du yoga. En conséquence, la médecine

ccidentale est avant tout mécaniste basée sur des organest sur des appareils aux propriétés physiologiques bienéterminées et se confronte à la conception d’équilibre glo-al des médecines traditionnelles qui ne peuvent concevoir

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’analyser un seul système sans parler des autres. La méde-ine occidentale est avant tout centrée sur les symptômest va s’occuper ou se préoccuper de la maladie alors que lesédecines traditionnelles vont avoir comme but de préser-

er la santé et vont donc avoir un aspect préventif extrême-ent important. En effet, si dans la médecine occidentale

ous raisonnons en termes de « signes, diagnostic, traite-ent », la médecine traditionnelle a élaboré une sémiologie

xtrêmement fine avec par exemple quatre stades pré-édents le symptôme pour ce qui concerne la médecinendienne. Une anecdote dit qu’en Chine, on paie le médecinorsqu’on est en bonne santé, on ne le paie pas lorsqu’on estalade puisqu’il a échoué ! L’action de la médecine occiden-

ale va être ciblée sur un organe, ce que l’on voit très bienans le parcours des études médicales ainsi que sur la répar-ition des différentes spécialités (cardiologie, néphrologie,ndocrinologie, etc.) alors que la médecine traditionnellea avoir un abord holistique (de holisme qui s’intéresse à unbjet comme constituant un tout).

De facon tout à fait logique, la médecineoccidentale va user de pharmacologie de plus enplus précise ciblée sur des récepteurs, sur des

organes, alors que la médecine traditionnelle vas’adresser à la pharmacopée naturelle, en

utilisant des mélanges (plantes, extraits deplantes. . .) et des traitements (yoga, massages,diététique) globaux pour préserver justement

cet aspect holistique.

De plus, alors que les approches occidentales n’ontpas de sens » sinon celui d’un abord mécaniste curatif,

es approches traditionnelles s’appuient sur un concepte relation à l’univers. Ainsi, si pour l’une la séparationorps—esprit est nette, dans l’autre il y a une union indéfec-ible entre corps—cœur—esprit. L’homme est en connexionermanente avec l’univers, dont il recoit l’influence. L’unest donc entraînée vers un progrès technologique de plus nelus pointu alors que l’autre est à la recherche d’un équilibreasé sur une vision énergétique pour la médecine tradition-elle chinoise ou vibratoire pour la médecine traditionnellendienne.

’acupuncture

’acupuncture fait partie d’une médecine traditionnellehinoise pratiquée depuis des millénaires. Elle reposeur l’organisation de points en méridiens (il en existe2 principaux) qui permettent le flux de « Qi » (prononcertchi »). L’insertion de l’aiguille va permettre de régu-

er ce flux de Qi. Les spécificités électriques (résistance,mpédance) de chaque point sont très discutées dans la lit-érature. Pourtant, les acupuncteurs chevronnés traduisentien une sensation tout à fait particulière lorsqu’ils intro-uisent leurs aiguilles au bon endroit. Ces phénomènesécaniques spécifiques ont été étudiés et il semble exister

ne correspondance entre les méridiens et le tissu conjonc-

if, considéré comme un médiateur d’informations vers leiveau cellulaire, (on pourrait d’ailleurs établir un paral-èle entre ce tissu conjonctif longtemps négligé et celui dea microglie au niveau neurologique qui suscite beaucoup

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I. Nègre

’intérêts et dont on a découvert les puissantes capacitése communication). Ce stimulus mécanique permettrait laranscription en signaux bioélectriques ou biochimiques à’origine des effets multiples montrés dans la littérature,bondante à ce sujet (expressions de gênes, activations,olymérisations, élaborations de protéines, modificationsxtracellulaires, etc.). Et plus encore, cette organisationes points d’acupuncture et des méridiens semble compa-ible avec les différents plans et croisements des planse tissu connectifs, comme le montre l’étude de Langevint al., cette concordance n’étant pas due au hasard commee montre l’étude de Napadof [17,18]. Lorsqu’on étudiees effets de l’insertion et de la rotation d’une aiguille’acupuncture lorsqu’elle pénètre dans le tissu conjonctif,n constate le tourbillon de tissu connectif créé autour de’aiguille qui serait à l’origine de ces différentes actions.e mécanisme pourrait être le lien entre le stimulus méca-ique et les multiples effets « à distance » de l’acupuncture.n effet, l’acupuncture augmente la capacité de liaison desécepteurs morphiniques mu [19] (et delta mais pas kappa)ar rapport au placebo à court et à long terme, c’est-à-diren mois après la séance, augmente l’activité de l’aire S1 ete l’amygdale, du cortex cingulaire antérieur dorsal et ven-ral, de l’insula, du noyau codé et du putamen [20]. Par sonction sur l’axe hypothalamo hypophysaire, l’acupunctureune action anti inflammatoire et au niveau spinal, elle

iminue l’action du Cfos [21].

’auriculothérapie

l s’agit d’une réflexothérapie à effet immédiat et retardée basant sur une somatotopie auriculaire en relation aveces filières médullocérébrales. D’après les spécialistes, cetteomatotopie serait d’origine génétique et embryologiquegêne HOX, SHH). Les effets de l’auriculothérapie sontéhiculés via les nerfs innervant les deux premiers axesranchiaux (5, 7, 9, 10). L’oreille est donc organisée sousorme de carte électrique avec gradation de résistancesynchrones à la pathologie du viscère ou de l’organe selon96 points. La ponction d’un point entraîne une modifica-ion des quanta d’informations véhiculés vers l’organe lésé.a cartographie récente élaborée par le Dr David Alimi faitctuellement consensus au niveau de l’OMS. Sur le plan desécanismes d’action, la théorie des modifications de quanta’informations et de la somatotopie sont les principauxléments confirmés par une étude en résonance magné-ique qui montre que la stimulation auriculaire du pointorrespondant au pouce correspond exactement à l’imagee la stimulation directe du pouce [22]. Si les mécanismeseurophysiologiques de l’auriculothérapie restent encoreapprofondir, des méta-analyses montrent son efficacité :

ne méta analyse parue en 2010 évalue 17 études dontuit périopératoires, quatre concernant la douleur aiguët cinq la douleur chronique. Dans toutes les études éva-uant la douleur grâce à l’échelle visuelle analogique (EVA),’auriculothérapie est toujours supérieure au contrôle. Enériopératoire, l’auriculothérapie permet de diminuer laonsommation d’analgésique. Pour ce qui concerne la dou-

eur chronique et la douleur aiguë, on observe une baisse de’intensité de la douleur. Les auteurs constatent par ailleursue le retrait des études de qualité médiocre ne modifieas les résultats : s’il existe une hétérogénéité tout à fait

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Méthodes non médicamenteuses

compréhensible entre les études en douleur aiguë et dou-leur chronique, les résultats sont très homogènes pour cequi concerne la douleur péri opératoire [23].

Les approches globales

Comme nous le disions dans l’introduction, les approchesglobales s’occupent de préserver la santé. Une grandepart est faite à l’approche préventive et au bien-être dupatient, concept très souvent absent de nos considéra-tions d’occidentaux. La médecine traditionnelle chinoise estbasée sur l’énergie vitale symbolisée par le Qi dont la flui-dité de la circulation doit être optimale. Si cette fluiditéest perturbée, l’équilibre sera restauré par l’acupunctureou l’herboristerie.

La médecine traditionnelle indienne se base sur les prin-cipes édictés par les védas, textes anciens sanskrits datantde plus de 1500 ans, dont un volume est consacré à lamédecine, volume et principes étant appelés ayurvéda (de« véda » la connaissance et « ayur » la vie). Cet aspect de lamédecine se base sur la correspondance entre la vibrationinitiale, que les occidentaux pourraient comparer à celle dubig bang ou du cosmos, et celle du corps humain. Ces aspectsde vibration sont d’ailleurs à la base de la technique d’IRM.Pour l’ayurvéda, le corps humain est composé des mêmescinq éléments (eau, terre, feu, air, éther) que le cosmoset correspond à une densification de ces éléments, densifi-cation progressive qui correspondent à différent « corps » :physique, affectif, de sagesse, spirituel etc. Le malaise pro-venant d’un déséquilibre entre ces différents corps. C’estpar une approche extrêmement globale basée sur une sémio-logie très précise que le médecin ayurvédique va rétablir cetéquilibre ou le préserver. Il s’agit d’abord d’un mode de viefrugal et respectueux (heure du lever, heure du coucher),de préceptes alimentaires précis avec utilisation d’épices,non pas considérées pour leurs aspects gustatifs mais pourleurs aspects thérapeutiques (le curcuma, par exemple, trèsabondant dans la nourriture indienne est un des plus puis-sants antioxydants), d’exercices méditatifs et de yoga ainsique de techniques de purification et des soins spécifiques[24].

Conclusion

Cette brève présentation des mécanismes d’action des MACmet à mal notre vision étroite et organiciste de notre méde-cine dont l’efficacité ne peut être remise en cause.

L’intérêt de l’approche différente de cesmédecines ne peut qu’enrichir notre pratiquedans le sens d’une médecine intégrative qui

correspond parfaitement aux principes de priseen charge du patient douloureux.

L’abord non médicamenteux proposé par les MAC va dansle sens d’une approche différente du corps et de la per-

sonne qui favorise une démédicalisation. Sans vouloir êtreexpert dans chacune de ces techniques, il paraît évidentqu’il est souhaitable de favoriser cette prise en charge dansun cadre clinique multidisciplinaire dans un esprit non pas

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’exclusion mais d’intégration. Il est par ailleurs évident quea recherche doit être intensifiée grâce à une méthodologiedaptée à ces pratiques.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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