Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVII - n° 9 - novembre 2013278278

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Congrès de la Société française de pédiatrieCournon, du 15 au 17 mai 2013Mireille Castanet*, Alexandre Naccache*

* Département de pédia-trie générale, centre de référence des maladies

rares du phosphore et du calcium, CHU de Rouen.

Cette année, le congrès de la Société française de pédiatrie a eu lieu dans la ban-lieue de Clermont-Ferrand, sous la pluie… Hasard ou coïncidence, face à ce peu d’ensoleillement, la vitamine D a été à l’honneur au cours de plusieurs sessions !Lors de la table ronde sur le rachitisme, tout d'abord, qui a connu un franc suc-cès, notamment auprès de nos confrères du continent africain, puis au cours de celle consacrée au bon usage des médicaments à visée osseuse dans l’enfance, et, enfi n, lors de la mise au point sur la vitamine D…

C’ est bien sûr notre maître rouennais, le Pr E. Mallet, qui a lancé le sujet, en rappe-lant que, si le rachitisme est une maladie

connue depuis le XVIIe siècle, l’incidence du rachitisme carentiel en France a nettement chuté à partir de 1992, date à laquelle les autorités ont pris la décision d’enrichir les laits infantiles en vitamine D pour parvenir à une teneur de 400 UI/l. Cependant, le Pr E. Mallet a précisé que le rachitisme n’est pas totalement éradiqué, et qu’il persiste des situations à risque qu’il faut savoir repérer. En période néonatale, d’abord :

✓ en cas de prématurité, car la supplémentation vita-minique D chez la mère n’est conseillée qu’au 7e mois de grossesse ;

✓ lorsque le nourrisson est nourri au sein sans sup-plémentation, notamment s’il est à peau foncée ou si sa mère est voilée ;

✓ en cas d’allergie aux protéines du lait de vache, en raison du régime d’exclusion des produits lactés.La deuxième période à risque de rachitisme qu’il ne faut pas oublier est celle de la puberté, du fait de la vélocité de croissance importante, notamment en cas de surpoids ou d’obésité, ou quand les activités d’intérieur sont plus souvent pratiqués que les activités d’extérieur.Le Pr E. Mallet a exposé les recommandations actuelles du comité de nutrition quant à l’administration hiver-nale d’une dose de charge de vitamine D à cette période de la vie de 80 à 100 000 U, 2 fois à 3 mois d’intervalle (ou 200 000 U en 1 prise), recommandations qui ont été rappelées par le Pr M. Vidailhet en personne (Vidailhet et al. Arch Ped 2012;19(3):316-28).

Le Pr A. Lienhardt (Limoges) a exposé les chiff res relatifs à l’incidence du rachitisme, très éloquents, de l’ordre de 23,5 % en 2000 chez les 10-15 ans, allant jusqu’à 35 % dans une étude réalisée en 2010 chez les 8-14 ans en France, chiff res similaires à ceux publiés dans d’autres pays et qui confi rment le besoin de supplémentation à cet âge particulier de la vie. Afi n de prévenir le rachi-tisme, la supplémentation vitaminique reste bien sûr de mise durant les premières années de vie, avec des recommandations identiques à celles concernant l’ado-lescent pour la période allant de 18 mois à 5 ans. Chez le nourrisson allaité ou nourri au biberon avec du lait de vache, il est recommandé de donner 1 000 à 1 200 UI/j, et 600 à 800 UI/j chez le nourrisson qui reçoit un lait enrichi en vitamine D, et ce jusqu’à l’âge de 18 mois. Il est intéressant de noter que ces recommandations sont encore très mal suivies puisque, dans une enquête nationale récente, on constate que plus d’un tiers des nouveau-nés et près de 50 % des enfants de 18 mois à 5 ans ne reçoivent pas la supplémentation conseillée pour leur âge.Le Pr A. Lienhardt a décrit et illustré les signes de rachi-tisme en s'appuyant sur des cas cliniques : déformation des membres, plus ou moins petite taille, fatigue, dimi-nution de la force musculaire, signes le plus souvent accompagnés de taux de phosphatases alcalines très élevés. Il a également évoqué la diffi culté du choix du type de vitamine D comme traitement : vitamine D2 ou ergo calciférol, D3 ou cholécalciférol ? Les diff érentes études présentées amènent à conclure que la vita-mine D2 serait plus conseillée pour la prévention et la

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vitamine D3 aurait plus sa place en cas de carence avé-rée, du fait d’une demi-vie plus longue et d’une action plus effi cace. Enfi n, il a été rappelé que, si le consensus admettait un seuil de vitamine D à 20 nmol/l pour défi -nir la carence, il ne fallait pas oublier de le modérer en fonction de l’âge, de la saison, du lieu d’habitation ainsi que des habitudes alimentaires et vestimentaires, ce qui rend parfois le diagnostic diffi cile.Le Pr G. Simonin (Marseille) a présenté, lors de la table ronde sur le bon usage des médicaments à visée osseuse, la physiologie de la vitamine D, hydroxylée sur 2 carbones, une 1re fois par le foie en position 25 (étape non régulée), puis une 2e fois dans le rein sur le car-bone 1, étape stimulée par la PTH (parathormone), l’hy-pophosphorémie ou l’insuffi sance d’apport en calcium, mais inhibée par le FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23). Le produit fi nal se lie aux récepteurs nucléaires (VDR) présents dans tout l’organisme. Ainsi, en cas d’atteinte hépatique et/ou rénale, c’est la forme doublement hydroxylée qui devra être utilisée en thérapeutique (alfacalcidol ou calcitriol). Cette forme est également la seule à pouvoir être utilisée en cas de rachitisme vita-minorésistant. Au cours de plusieurs exposés, il a été rappelé que la vitamine D, cette “vieille dame” connue de longue date, est maintenant admise comme étant une véritable hormone du fait de ses actions endocrines et paracrines. Elle agit en eff et non seulement sur le squelette, en permettant la régulation phosphocalcique, mais également sur d’autres tissus, en modulant le cycle cellulaire, ainsi que l’immunité dans le cadre du diabète, des pathologies infectieuses, tumorales et cardiovas-culaires, ce qui redonne à la vitamine D une place de choix dans le monde médical. Toutefois, les analogues de la vitamine D, utilisés dans certaines indications (le psoriasis, par exemple), ne sont pas encore utilisés en pédiatrie, même s’il serait bien tentant de les tester dans la prévention du diabète auto-immun par exemple.Le Dr M. Castanet (Rouen) a mis en garde contre les possibles intoxications responsables d’hypercalcé-mie néonatale en cas de mutation du gène codant la 24-hydroxylase (24-OHase), enzyme permettant la dégradation de la 1-25 (OH)2 D. Ces mutations inacti-vatrices, qui ont été décrites pour la 1re fois en 2011, sont responsables d’hypercalcémies souvent sévères avec hyper calciurie responsable de néphrocalcinose dans les 1ers mois de vie. Cette symptomatologie, déjà connue sous le nom d’hypercalcémie infantile idiopa-thique ou Lightwood syndrome, avait été observée en 1950 après la décision d’enrichissement des formules lactées en Angleterre. Face à ces hypercalcémies, il est primordial d’arrêter la supplémentation en vitamine D et de surveiller la normalisation de la calciurie pour limiter

le risque rénal. Toutefois, la fréquence de ces mutations reste inconnue. En France, le Pr M.L. Kottler (Caen) tente de colliger toutes les observations de nouveau-nés et nourrissons suspects d’être porteurs de mutations du gène codant la 24-OHase (CYP24A1), chez lesquels l’hypercalcémie a été révélée, le plus souvent, par une prise de poids insuffi sante ou une fatigue excessive. En plus de l’hypercalcémie, la présence d’une hypercalciu-rie, d’une néphrocalcinose, d’une PTH eff ondrée et d’un taux de 1-25 (OH)2 D très élevé renforce la suspicion d’une implication de ce gène. Le Pr M.L. Kottler et son équipe ont mis en place une étude systématique du gène CYP24A1 chez ces enfants et ont identifi é des mutations hétérozygotes composites ou homozygotes chez 14 patients sur plus d’une centaine étudiés. Ainsi, les mutations de ce gène ne semblent pas aussi anec-dotiques que supposé, et il faudra peut-être adapter les recommandations nationales actuelles…D’autres thématiques concernant l’endocrinologie ont également été abordées au cours de ce congrès pédia-trique. Tout d’abord, au sujet du diabète, nous avons retenu 2 communications. Le Pr M. Nicolino (Lyon), dans sa présentation intitulée “Comment investiguer un diabète non auto-immun chez l’enfant ?”, a notifi é que les diabètes non auto-immuns constituent moins de 5 % des diabètes de l’enfant. Ils regroupent le diabète de type 2, les dia-bètes monogéniques (diabète MODY, diabète néona-tal, syndrome de Wolfram, diabète mitochondrial) et les diabètes secondaires. Si ces diabètes particuliers présentent des aspects variables, ils sont plus parti-culièrement à rechercher en cas :

✓ d’absence d’auto-anticorps (à tester systématique-ment en début de diabète) ;

✓ de symptômes associés non classiques, tels qu’un syndrome métabolique, un acanthosis nigricans, une surdité, une atrophie optique, une malformation rénale, etc. ;

✓ d’arguments pour une origine génétique (histoire familiale riche en diabète) ;

✓ d’évolution inhabituelle (par exemple, un diabète “trop bien équilibré”).En pratique, il est souhaitable d’établir un arbre généa-logique, et de doser une HbA1C et une glycémie à jeun chez les apparentés au 1er degré. Il faut, de plus, inves-tiguer l’insulinosécrétion de l’enfant par un dosage d’insuline et de peptide C. Enfi n, un bilan plus général est à demander, avec réalisation d’un fond d’œil, test d’audition et échographie abdominale (adénomatose hépatique, malformation rénale, etc.).Le Dr D. Terral (Clermont-Ferrand) a exposé plus spé-cifiquement le problème du diabète dans le cadre

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d’une mucoviscidose, en montrant que le diabète chez ces enfants est lié à plusieurs facteurs, tels que la destruction des îlots de Langherans, l’insulino-résistance et la prédisposition génétique. Il a par ailleurs montré que la prévalence du diabète chez ces patients augmente avec l’âge (35 % des sujets à 30 ans). Un diabète déséquilibré entraîne une surmortalité chez ces enfants, le traitement anti-diabétique améliorant leur fonction respiratoire. Le Dr D. Terral a par ailleurs expliqué que le dépistage se faisait par une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) annuelle à partir de 10 ans chez les patients stables, et qu’une glycémie à jeun devait être dosée systématiquement en période d’exacerbation à partir de cet âge, même si l’HGPO était normale. Il a en outre rappelé que le traitement consistait en une insulinothérapie s.c., avec un contrôle des glycémies capillaires au moins 3 fois par jour, les objectifs glycémiques étant fixés individuellement. Dans un contexte de mucoviscidose, les restrictions alimentaires spécifiques du diabète ne sont, le plus souvent, pas prescrites. Notons que le traitement par antidiabétiques oraux parfois utilisé n’est pas recommandé à l’heure actuelle.Enfi n, une session spécifi que de la SFEDP (Société fran-çaise d’endocrinologie et diabétologie pédiatrique) consacrée aux urgences endocriniennes en pédiatrie a été largement suivie. Le Pr R. Coutant (Angers) a tout d’abord précisé que les critères diagnostiques d’hypo-glycémies néonatales ne sont pas clairement défi nis du fait de l’absence de consensus sur les valeurs de glycémie basse néonatale. Cependant, un nadir à 0,3 g/l est classiquement observé pendant les 2 premières heures de vie, et le seuil pour un resucrage est le plus souvent défi ni à 0,45 g/l après 6 à 12 heures de vie. Le Pr R. Coutant a préconisé le dépistage systématique des hypoglycémies en cas de petit poids de naissance, de macrosomie, de mère diabétique, de prématurité et de diffi cultés alimentaires. Il a de plus indiqué que, lorsque l’hypoglycémie est symptomatique ou récurrente, ou s’il existe des symptômes associés (notamment micropénis et/ou cryptorchidie), des investigations sont nécessaires pour rechercher une cause endocrinienne ou méta-bolique (dosages GH, IGF1, insulinémie, cortisolémie, recherche d’autres défi cits hormonaux associés, etc.). Il a rappelé en eff et que les hypoglycémies pathologiques

du nouveau-né sont dues, dans la majorité des cas, à un hyperinsulinisme, et plus rarement à une insuffi -sance hypo physaire ou à une insuffi sance surrénalienne périphérique. Toutefois, il est à noter que les dosages eff ectués en période d’hypog lycémie chez le nouveau-né sont de spécifi cité médiocre et qu’ils ne sont pas considérés comme un pré-requis pour l’exploration.Concernant les insuffi sances surrénaliennes hautes et basses, le Pr R. Reynaud (Marseille) a attiré l’attention sur le retard au diagnostic, qui peut atteindre 2 ans en l’absence de décompensation aiguë. Le diagnostic de défi cit corticotrope repose, chez le nouveau-né, sur un taux de cortisol plasmatique < 110 nmol/l, quel que soit le moment de la journée, du fait de l’absence de cycle nycthéméral avant plusieurs mois de vie. Chez l’enfant plus grand, le diagnostic est posé en cas de taux < 220 nmol/l à 8 heures. Le test de stimulation au synacthène faible dose conforte le diagnostic si la cortisolémie est inférieure à 500 nmol/l à T30 min. Le Pr R. Reynaud a en outre rappelé que le dosage du cor-tisol libre urinaire n’est pas indiqué, et que les dosages d’aldostérone et de rénine plasmatiques, pour explorer la voie minéralocorticoïde, doivent être réalisés après 30 minutes de décubitus pour être interprétables. Pour affi ner le diagnostic en cas de taux bas de cortisol, le dosage d’ACTH s’avère indispensable, permettant de diff érencier les formes centrales et périphériques d’in-suffi sance corticotrope. Elle a indiqué qu’en fonction de l’âge et de l’étiologie, les manifestations cliniques sont parfois diff érentes. Chez le nouveau-né, les signes associent un ictère chole statique prolongé et des hypo-glycémies, assortis ou non à un syndrome de perte de sel en cas de défi cit en minéralocorticoïde. Chez l’enfant plus grand, les signes pouvant faire évoquer une insuffi sance surrénalienne comprennent une asthénie, une anorexie, une léthargie, une perte de poids, des hypoglycémies et des hypotensions orthostatiques. Une mélanodermie, un syndrome de perte de sel et des anomalies de la diff érenciation sexuelle associées sont à relier à un défi cit périphérique. Enfi n, le Pr R. Reynaud a mis en garde contre l’utilisation de doses élevées d’hydrocortisone substitutive et préconise un traite-ment à doses plus modestes (autour de 10 mg/m2/j).Ce congrès, riche d’enseignements et de rappels pour les pédiatres endocrinologues, nous aura fait oublier la météo morose à l’extérieur… ■

Mireille Castanet déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.