Mise en page 1 - AFPPEnew.afppe.com/downloads/2016/12/208.pdf · Le Manipulateur n°208 5 sommaire DEPUis 1966, rEvUE DE L’AssociAtion FrAnçAisE DU PErsonnEL PArAméDicAL D’éLEctrorADioLogiE

LeManipulateurd’imagerie médicale et de radiothérapie

mensuel n°208 - avril 2012

Revue de l’Association française du personnel paramédical d’électroradiologie

Développement�professionnel�continuUne�obligation�légale�pour�tous�les�manipulateurs�d’électroradiologie�médicale10

page

L’importance�du�duoradiologue-manipulateur

Dossier :�La�téléradiologie

TDM Suite

Un bon débit d’iode pour les explorations vasculaires

Disponible en Flacons et Trousses

Une bonne charge en iode pour les explorations parenchymateuses

complice de votre scanner

PX02

19 -

01/1

2SY

SMAG

E 19

74

IOMERON® : Ioméprol 816,00 mg (iode : 400,00 mg) Excipients QSP - DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Ce médicament est à usage diagnostique. Urographie intraveineuse,scanographie du corps, angiographie numérisée par voie intraveineuse, angiographie conventionnelle, angiocardio graphie, artériographie coronaire sélective conventionnelle, coronarographieinterventionnelle, fistulographie, galactographie, dacryocystographie, sialographie. Posologie et mode d’administration : Selon l’indication et le poids du patient. Un flacon est destiné à un seulpatient. Ne pas injecter d’autre médication avec la même seringue. Contre-indications : Antécédents de réaction immédiate majeure ou cutanée retardée à l’injection de Ioméron. Thyréotoxicosemanifeste. Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi : Mises en garde : Tous les produits de contraste iodéspeuvent être à l’origine de réactions mineures ou majeures pouvant mettre en jeu le pronostic vital, immédiates (moins de 60 minutes) ou retardées (jusqu’à 7 jours) et souvent imprévisibles. Ceciimplique d’avoir à disposition immédiate les moyens nécessaires à une réanimation d’urgence. Les patients ayant déjà présenté une réaction lors d’une précédente administration d’un produit decontraste iodé sont à risque. Scintigraphie, exploration de la thyroïde, administration d’iode radioactif. Précautions d’emploi : Intolérance aux produits de contraste iodés, insuffisance rénale,insuffisance hépatique, asthme, dysthyroïdie, maladies cardiovasculaires sévères, troubles du système nerveux central, phéochromocytome, myasthénie, majoration des effets secondaires (excitation,anxiété, douleur). Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : metformine, radiopharmaceutiques, bêta-bloquants, substances vasoactives, inhibiteurs de l’enzyme

de conversion de l’angiotensine, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, diurétiques, Interleukine 2, neuroleptiques, antalgiques, antiémétiques et sédatifs de la familledes phénothiazines. Effets indésirables : Réactions anaphylactoïdes et d’hypersensibilité (effets cutanéo-muqueux, respiratoires, cardio-vasculaires, autres), cardiovasculaires,neurosensoriels, digestifs, respiratoires, rénaux, effets locaux. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Produit de contraste iodé. Ioméron® 400 : 3400933795146 : 50 mLflacon 28,74 € - 3400933795207 : 75 mL flacon 41,47 € - 3400933795375 : 100 mL flacon 49,57 € - 3400933795436 : 150 mL flacon 72,21 € - 3400933795665 : 200 mLflacon 94,84 € - 3400933991036 : trousse 50 mL 28,74 € - 3400936198005 : 100 mL trousse AN 49,57 € - 3400936198173 : 100 mL trousse ME 49,57 € - 3400936161733 :150 mL trousse AN 72,21 € - 3400936161962 : 150 mL trousse ME 72,21 €. - Liste I - Remb. Séc. Soc. 65 % dans toutes les indications - Agréé coll. - Rév. : décembre 2009.Pour une information complète, se référer au dictionnaire Vidal. Bracco Imaging France – 7, place Copernic – Courcouronnes – 91023 Evry Cedex.

13/01/12 11:11 Page1

édito

La�téléradiologie…Télé… réalité d’aujourd’hui…

La téléradiologie, qui existe depuis de nombreuses années, est en train de pren-dre un essor important pour accompagner les modifications des organisations hos-pitalières et, malheureusement aussi, s’adapter à la baisse de la démographie médicale.Elle est dans la plupart des cas une solution pour assurer la permanence des soinsà condition d’être mise en place dans le cadre de protocoles validés et réalistes.

Les manipulateurs se retrouvent au centre de la pratique de la téléradiologie etleur responsabilité est pleinement engagée dans l’application des procédures, avecdes situations certainement très différentes suivant les sites. Pour cela, nous devonsrester très vigilants à la qualité de nos pratiques. Notre travail, en liaison directe avecle radiologue référent qui va interpréter les images, va être le garant d’une prise encharge de qualité du patient. En effet nous sommes souvent le lien entre patient, ur-gentiste et radiologue. Nous allons non seulement être celui qui enregistre et validetoutes les informations concernant le patient (identité du patient, type d’examen, ren-seignements cliniques, identité du demandeur de l’examen), celui qui réalise l’examen,mais aussi celui qui explique, rassure et prend en charge tous les questionnements dupatient. Nous n’avons plus à être “surveillés” dans la réalisation de nos missions, maisnous avons à veiller que la qualité de la prise en charge des patients soit une réa-lité au sein de l’équipe qui est chargée de réaliser l’acte dans sa globalité.

Comme tout acte médical, la téléradiologie doit se soumettre à l’obligation demoyens pour assurer la qualité et la sécurité des pratiques, et avoir pour objectifpremier l’intérêt des patients, et non pas les économies ou le confort matériel des pro-fessionnels de santé. Les efforts réalisés par la mise en place de formations de bon ni-veau doivent permettre à chacun d’assurer sa mission avec sérieux et responsabilité,et ainsi connaître et dominer nos niveaux d’intervention sans être frileux dans la prisede responsabilité et sans dépasser nos domaines de compétences.

Comme toujours à l’éclosion de nouvelles techniques ou de nouveaux protocoles, l’éva-luation du résultat reste un domaine essentiel pour s’assurer qu’au bout du comptela prise en charge de nos patients soit améliorée. Des points essentiels à son dévelop-pement ne sont toujours pas résolus, comme la rémunération des prestations vis-à-vissurtout des praticiens hospitaliers.Devant une qualité technique de plus en plus performante et souvent allant trop vite,la qualité de l’homme reste toujours le seul garant d’une prise en charge de qua-lité des patients qui nous sont confiés.

Henri Ramon

Cadre supérieur d’imagerie, chargé de mission

3Le Manipulateur n°208

les “bonus”

4 Le Manipulateur n°208

< Dis,�c’est�quoi…�la�téléradiologie ?

Si l’étymologie de ce terme est claire (téléradio-logie = radiologie à distance), son sens changeselon le point de vue ou le métier de celui quiparle : technologie de transfert d’images, outil derestructuration de l’offre de soin, ou plus exac-tement acte radiologique particulier, car effectuéà distance par un radiologue.

La téléradiologie est donc bien l’exercice de laradiologie à distance. C’est assurément un actemédical : réponse du médecin radiologue à unequestion médicale, à un besoin clinique, sansqu’il soit auprès du patient, par la vertu d’une or-ganisation médicale et paramédicale complé-tant la prise en charge du patient par délégationet pour le compte du téléradiologue.

Le maillon clé de cette organisation sur place estévidemment le manipulateur, complété - lorsquele patient nécessite une surveillance ou une priseen charge médicalisée, comme pour l’injectiond’un produit de contraste - par un médecin local,radiologue ou autre médecin, urgentiste ou réa-nimateur par exemple. Contrairement à cer-taines organisations déviantes, le manipulateurne doit être ni délaissé ni abandonné par le té-léradiologue à l’autorité des médecins locaux. Ildoit pouvoir rester en contact avec celui-ci quiconserve juridiquement le contrôle de l’indica-tion, du protocole de l’examen, de son interpré-tation et toutes les autres obligations naturellesd’un radiologue. La validation de l’examen, pro-posée par le manipulateur, doit être confirméepar le radiologue sans délai, en cas d’urgence,afin que le patient reparte sans risque d’être rap-pelé pour examen incomplet ou imparfait.

La téléradiologie se décline désormais classi-quement en deux formes principales :• le télédiagnostic pour interpréter à distance unexamen fait en l’absence de radiologue local ;

• et la télé-expertise si, au contraire, un radio-logue présent près du patient nécessite un avisradiologique spécialisé, par exemple en can-cérologie, en pédiatrie ou pour la prise encharge en urgence d’un accident vasculaire cé-rébral. La télé-expertise ne se confond pas avecla lecture d’un examen fait par un collègue etinterprété par un autre plus spécialisé, ni avecla deuxième lecture d’un programme de santépublique, dépistage sénologique, par exemple.En effet, au-delà de l’avis d’expert, la télé-ex-pertise fournit au demandeur un complémentpédagogique pour développer ses connais-sances et compétences.

La téléradiologie se distingue aussi d’autres ap-plications des transferts d’images, comme ladistribution électronique des résultats d’image-rie dans un hôpital sans film ou leur mise à dis-position sur un serveur internet pour les méde-cins prescripteurs de ville.

Référence : Télé-imagerie - Téléradiologie,recommandations du SNITEM et du Conseilprofessionnel de la radiologie (G4),consultable sur la revue électroniquewww.afppe.com et téléchargeable sur les sitesinternet du SNITEM, du SRH, de la SFR…

Vincent Hazebroucq, MCU-PH de radiologie,

Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité

et ARS d’Île-de-France

Nous rappelons aux adhérents abonnés à jour du paiement de leur cotisationpour l’année en cours, qu’ils peuvent retrouver et consulter gratuitement la revueLe Manipulateur d’imagerie médicale et de radiothérapie en ligne sur le sitewww.afppe.com.

< La�revue�électronique�sur�www.afppe.com


sommaire

DEPUis 1966,rEvUE DE L’AssociAtion FrAnçAisE

DU PErsonnEL PArAméDicALD’éLEctrorADioLogiE

Siège social : 47 avenue Verdier - 92120 MontrougeTéléphone : 0149121320 - Fax : 0149121325Internet : www.afppe.comAssociation nationale déclarée conformémentà la loi 1901 sous le n°ASS 29.731

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Directeur de la publication : Roger Husson

Rédactrice en chef :Roxane Sacuto

Comité de rédaction :Véronique Bazile - Céline Cadoret - Claire Costes -Josette Dubois - Dominique Ducout - Sylvie Duret -Antoine Jardel - Brigitte Jean-Pierre -Béatrice Lemaire - Olivier Marie-Anne -Edwige Péresse - Hugues Pennec - Michel Schmitt -Cathy Thibaut - Corinne Varin - Laurent Van Offel -Fabien Voix

Publication mensuelleTirage : 3000 exemplairesÉditeur délégué : Eding57 avenue du Plessis - 92350 Le Plessis RobinsonTél. : 0607676269Secrétaire de rédaction : Émilie CharlannesImprimerie : Dridé49 rue des Frères Lumières - 93334 Neuilly-sur-MarneTél. : 0143098888Dépôt légal : 3e trimestre 2008n°ISSN: 1763-8674Commission paritaire : n°0315 G 87333

L’AFPPE rappelle que les opinions exprimées dans lesarticles publiés dans la revue Le Manipulateurn’engagent que leurs auteurs et n’assume aucuneresponsabilité quant aux erreurs ou omissions quipourraient se produire.La reproduction totale ou partielle des articles et desinformations publiés dans la revue Le Manipulateur eststrictement interdite, sauf autorisation préalable et écritedu président national de l’AFPPE ou, par délégation, durédacteur en chef.

LeManipulateurd’imagerie médicale et de radiothérapie

Les 26e Journées francophones d’IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 6AG du Comité d’harmonisation des centres de formationdes manipulateurs d’électroradiologie médicale . . . . . . . . . . . . . . p 8Développement professionnel continu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 10Bulletin d’adhésion et d’abonnement à l’AFPPE . . . . . . . . . . . . . . . p 37

actions�-�infos�de�l’AFPPE

L’édito3

DossierLa�téléradiologie15

Un des outils essentiels en Midi-Pyrénées . . . . . . . . . . . . . p 16Remède à la convergence de l’offreet de la demande en radiologie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 17Trois rencontres en Normandie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 18Le projet télé-AVC Artois Hainaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 20Des manipulateurs s’expriment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 22La permanence des soins au CH de Martigues . . . . . . . . . p 24Une application en Lorraine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 26Déploiement d’une solution de téléradiologie . . . . . . . . . . p 28Que se passe-t-il côté technique? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 29Le manipulateur référent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 30Angle juridique, angle pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 32Piège de l’ange ou tentation du démon? . . . . . . . . . . . . . . p 34Cavale virtuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 35Schéma de principe et axes de vigilance . . . . . . . . . . . . . . p 36Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 37

Liste des annonceurs

Bracco II couvertureFujifilm III couvertureGuerbet IV couverture

MedicalProfessionals page 31IRSN page 35

les�“bonus”

Dis, c’est quoi… la téléradiologie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 4

Offre adhérent AFPPEAtlas de radiologie pour le manipulateur38

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actions - infos de l’AFPPE

Le Manipulateur n°208

Le lendemain matin, plus de 950 congressistes se retrouventdans le hall du Grand Palais lillois, impatients de démarrer cenouvel opus. Cette impressionnante foule de “remnogra-phistes” assoiffés de connaissances fait monter la pression del’équipe organisatrice dirigée par Christophe Dekerf.

Le départ de ces journées est marqué par la sincérité et le bonsens du discours d’accueil du professeur Jean-Pierre Pruvo duCHU de Lille, qui insiste sur la place incontournable et gran-dissante de la coopération interprofessionnelle entre radio-logues et manipulateurs.La qualité des premières communications annonce la cou-leur ; le niveau scientifique est bien là et les thématiques va-riées. L’anatomie cardiaque, la technologie des antennes,l’imagerie de perfusion… remplissent cette première matinée.L’après-midi, consacré aux communications de MERM, esttout aussi apprécié, abordant des techniques variées et in-novantes, tout en n’oubliant pas l’aspect soignant de la pro-fession. Dans le salon des exposants venus présenter leursdernières innovations, l’exposition de vingt posters profes-sionnels suscite également l’intérêt.

Après la science, place à l’incontournable soirée de gala. Laréputation légendaire, chaleureuse et conviviale des am-biances ch’tis y est confirmée et envoûte les non-initiés.

La dernière matinée est marquée par la traditionnelle remisedes prix. Daniel Vetter (président de la commission IRM del’AFPPE) conclut ce congrès en saluant la qualité des travauxprésentés et rappelle les challenges futurs de la profession,notamment l’application de la réforme de la formation initiale.Il salue aussi la qualité de l’organisation de ces 26e JFIRM, etc’est avec émotion que l’équipe organisatrice accueille les ap-plaudissements d’une assemblée debout, signe de recon-naissance.L’ensemble de l’équipe organisatrice remercie les nombreuxétudiants présents, ayant assuré avec brio l’accueil des par-ticipants et la gestion audiovisuelle durant ces journées.

Pour conclure, rendez-vous est pris en 2013 à Saint-Étiennepour les 27e JFIRM.

Jean-Philippe Dillenseger - Collège scientifique AFPPE

Les�26e Journées�francophones�d’irm

Une fois de plus, cette période de l’année est marquée par l’une des manifestations phares de la profession :les Journées francophones d’IRM de l’AFPPE. Après Toulouse en 2011, direction Lille capitale ch’ti, histoire de confirmerl’image conviviale véhiculée par un fameux film à succès ! Pour de nombreux congressistes, arrivés la veille,l’histoire commence plutôt bien. L’ensoleillement de la place De Gaulle les amène spontanément à s’installer sur l’unede ses terrasses, pour se laisser tenter par une désaltérante boisson houblonnée locale.

“Bande”,�nom�féminin�…�de�fréquence�en�irm�oude�carnavaleux�à�Dunkerque.�(photo�François�Daumerie)

L’estrade,�filmée�par�des�étudiants�en�audiovisueldu�lycée�Jean�rostand�de�roubaix.



L’équipe�organisatrice�des�JFirm�2012,soulagée�et�émue�du�succès�de�ces�journées.

< remise�de�prix

Prix Gilles Bouley (récompensant lacommunication la plus scientifique, décernéepar la commission IRM)Vous reprendrez bien un peu de FatSatP. Chevre - A. Kissling (CHUV Lausanne)

Communications (vote des participants)1er prix : L’IRM de perfusion : un atout enoncologie cérébraleS. Lounis (SCM IRM Lyon-Villeurbanne)2e prix : Les Jeux olympiques de l’IRME. Lévêque (CMC PARIS V)3e prix : Prise en charge d’un patientaphasique en IRMA. Rouchon, P. Bres, S. Amara (CHU Nîmes)

Posters (vote des participants)1er prix : L’IRM dans la prise en charged’un enfant atteint de rétinoblastomeK. Chossinand, M. Lemaitre(Institut Curie - Paris)2e prix : De Sèze magnétique : révélateur dediagnostic “drapeau rouge” en IRM lombaireG. Verbizier, C. Mauris (IRM GIE Briey)3e prix : La démence chez la personne âgée :Quelles séquences et pourquoi?J. Brachet, J. May (IRM GIE Lyon-nord)

< Quelques�chiffres

• 973 participants• 724 personnes à la soirée de gala• 2630 repas servis• 29 communications• 22 posters• 1 équipe de 14 MERM bénévoles,aidés d’étudiants

• 1,5 an de préparation, 2 heures detravail quotidien pour les 2personnes chargées des inscriptionslors des dernières semaines

• 100 exposants sur 18 stands• plus de 6000 mails envoyés

< 3�Questions�à…

…�carole�canteri-Kaiser,�manipulatrice�diplôméedepuis�2002�exerçant�au�cH�de�Luxembourget�travaillant�depuis�dix�ans�en�irm

Est-ce vos premières JFIRM? Que représentent-ellespour vous?Non, j’y vais régulièrement. La dernière fois j’étais à Dijon.C’est un échange de connaissances et de techniques entresites. Elles nous permettent d’auto-évaluer notre travail encomparant nos habitudes aux protocoles et résultats dé-veloppés par d’autres services.

Quelle communication vous a particulièrementintéressée en tant que MERM et pourquoi?J’ai beaucoup aimé la communication d’un manipulateursur l’IRM de perfusion; elle était claire et compréhensivepour tous, juste ce qu’il faut de physique et, surtout, l’in-tervenant a su garder l’écoute du public. On voyait qu’ilmaîtrisait son sujet.

Comment avez-vous trouvé l’ambiance lilloisenotamment lors de la soirée de gala?L’ambiance était au rendez-vous avec les carnavaleux deDunkerque, elle fut très festive et locale… parfois trèsbruyante, mais c’était très bien.

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< état�des�lieux�de�la�réingénierie

La volonté conjointe des représentants du ministère de laSanté (Madame Lenoir-Salfati, adjointe du sous-directeur desressources humaines du système de santé, Madame Mon-guillon, conseillère pédagogique nationale) et du ministère del’Enseignement supérieur et de la Recherche (Monsieur Jolly,adjoint au chef de service de la stratégie de l’enseignementsupérieur et Monsieur Ville, chef du département de l’archi-tecture et de la qualité des formations de niveau licence)d’une mise en place du nouveau dispositif de formation à larentrée 2012 est effective, mais en prenant en compte les ré-serves émises par la Conférence des présidents d’universitésur les conditions préalables au conventionnement… ré-serves qui devront être levées d’ici là. Les différents interve-nants ont souligné la cohésion de la profession dans l’ap-proche de la réingénierie qui s’est traduite notamment dansla réalisation des propositions de référentiels d’activités, decompétences et de formation.

< Aspects�financiers�de�l’universitarisation

Une séance de travail a été consacrée à l’évaluation des sur-coûts liés à la réforme pour les instituts DE. Un rappel a étéfait sur la loi dite de “décentralisation” dont les déclinaisonsréglementaires prévoient le versement par l’État, aux régionsqui financent le fonctionnement des instituts paramédicaux,des sommes supplémentaires engendrées par l’application dela réforme de la formation. Les modalités d’estimation de cessurcoûts, s’appuyant sur une enquête auprès des IFMEM(Institut de formation de manipulateurs d’électroradiologie

médicale), ont été débattues avec Madame Lédée de la Di-rection générale de l’offre de soins (DGOS) en charge de cedossier sensible. Cette augmentation des charges financièresest induite notamment par la rémunération prévisible des in-tervenants universitaires dans des disciplines nouvelles (so-ciologie, anthropologie, biologie…).

En ce qui concerne les sections DTS, le problème est iden-tique, mais c’est l’État qui doit prendre en charge directementles coûts de fonctionnement, la région n’intervenant quedans le financement des locaux.

Il a été rappelé que, suite à une action conjointe entre l’AFPPEet le Comité d’harmonisation, le projet d’arrêté présenté auHaut-Conseil des professions paramédicales prévoit, pourles étudiants, le versement d’indemnités de déplacementpour se rendre sur les terrains de stage éloignés du centre deformation. L’AFPPE et le Comité d’harmonisation ont de-mandé que cette mesure soit étendue aux étudiants des deuxactuelles filières, comme c’est déjà le cas pour les indemni-tés de stage.

Ag�du�comité�d’harmonisationdes centres de formationdes manipulateurs d’électroradiologie médicale

Le Comité d’harmonisation des centres de formation de manipulateurs d’électroradiologiemédicale s’est réuni les 29 et 30 mars derniers à l’occasion de son assemblée généraleorganisée par l’équipe du DTS de l’ENCPB du lycée Pierre-Gilles de Gennes à Paris.À quelques exceptions près, tous les instituts préparant au diplôme d’Étatet des sections conduisant au DTS étaient présents à cette instance nationale.Plusieurs thématiques ont été abordées lors des séances plénières, ces quelques lignesse proposent d’en relater les principaux aspects.

“Les différents intervenants ont soulignéla cohésion de la profession dans l’approchede la réingénierie qui s’est traduitenotamment dans la réalisationdes propositions de référentiels d’activités,de compétences et de formation”



< Développement�professionnel�continu�(DPc)

Monsieur Boudet (chef de bureau RH2 à la DGOS) a présentéles principaux aspects du DPC. Lire l’article de Jean-MauricePugin en pages 10 à 14 de ce numéro 208.Le DPC constitue une obligation légale qui concerne tous lesprofessionnels de santé, dont les manipulateurs d’électrora-diologie médicale. Cette obligation annuelle possède deuxcomposantes : la formation continue et l’évaluation des pra-tiques professionnelles. Dans ces deux domaines, le hautfonctionnaire, responsable du DPC au plan national, a souli-gné le rôle primordial que pouvait jouer l’AFPPE et les centresde formation en particulier dans l’élaboration de référentielsde bonnes pratiques et la participation à l’actualisation et auperfectionnement des savoirs.

< séance�internationale

Monsieur Gianferrari, directeur de l’école de techniciens en ra-diologie de la Haute-École de santé de Genève, a dressé le bi-lan d’une évaluation de la formation en Suisse romande.Cette démarche, qui a fait appel à des consultants internatio-naux, a confirmé le choix pertinent d’une pédagogie centrée,comme en France, sur le développement de compétences re-liées à des “grands rôles” caractérisant la fonction de mani-pulateur. De grandes convergences avec nos collèguessuisses se dégagent dans les concepts qui structurent la for-mation.

Dans le cadre de la séance internationale, Mesdames LeGoazzigo et Zerroug ont exposé leur démarche de coopéra-tion pédagogique entre le lycée Voltaire d’Orléans et l’uni-versité de Hai Duong au Vietnam. À partir d’une analyse des

besoins locaux, un programme et des modalités d’enseigne-ment ont été établis, s’appuyant notamment sur des tech-niques de télé-enseignement. Il convient de souligner que,dès son amorce, ce projet a été construit en y associant lacommission des Relations internationales de l’AFPPE.

< Les�pratiques�avancées :quelles�approches,�quels�liens�avec�le�LmD?

Monsieur le docteur Chauvet, président de la Société fran-çaise de radiothérapie oncologique, Monsieur le professeurVuillez, président de la Société française de médecine nu-cléaire et d’imagerie moléculaire, Monsieur le professeurBrunereau, représentant la Société française de radiologie,Madame Cadet, co-auteur du rapport sur les métiers inter-médiaires en santé, et Monsieur Voix, vice-président del’AFPPE, ont exposé leur vision sur les pratiques avancées etd’une façon plus générale sur des nouvelles fonctions quipourraient être confiées à certains manipulateurs, dans lesdifférentes disciplines.Pour chaque intervenant, l’introduction de masters, construitsà partir de besoins identifiés, constitue à la fois une opportu-nité offerte par le système LMD et un impératif pour que, dansl’esprit du rapport Hénart-Cadet-Berland, des paramédicauxvoient leur champ d’attributions étendu, à partir de leur mé-tier socle, pour répondre à de nouveaux besoins engendréspar des évolutions techniques et une réorganisation de laprise en charge des patients notamment.

< commentaires

Créé en 1989, le Comité d’harmonisation des centres de for-mation a démontré, une fois de plus, sa capacité à rassemblertous les acteurs de la formation des manipulateurs, quels quesoient leur statut, leur fonction, leur type d’établissementd’appartenance ou leur ministère de tutelle. Il demeure unestructure unique parmi les professions qui possèdent plu-sieurs voies de formation.Lors de cette assemblée générale, la forte représentativité desdifférents ministères et des sociétés savantes médicales dé-montre la reconnaissance de cette association, dont la finalitérejoint une orientation prioritaire de l’AFPPE: la qualité de laprestation offerte par les manipulateurs aux patients.

Jean-Maurice Pugin et Fabien Voix

Lire�la�revue�Le�manipulateur�n°206,�page 21.

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< rappel

L’article 99 de la loi n°2004-806 du 9 août 2004 stipulait que laFormation continue (FC) était obligatoire pour les auxiliairesmédicaux (dont les manipulateurs) avec pour finalité le per-fectionnement des connaissances et l’amélioration de la qua-lité des soins.Tout moyen permettant d’évaluer les compétences et les pra-tiques professionnelles permettait de satisfaire à cette obli-gation dont les conditions de mise en œuvre devaient fairel’objet de décrets d’application qui, avant les textes évoquésprécédemment, ne sont pas parus.Pour les médecins, l’ordonnance du 24 avril 1996 a introduitl’obligation de Formation médicale continue (FMC), confir-mée par la loi du 4 mars 2002. À cette FMC, s’est ajoutée, parla loi du 13 août 2004, une obligation nouvelle et complé-mentaire : l’Évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

En 2006, un premier rapport1 de l’Inspection générale des af-faires sociales (IGAS) constate la fragilité juridique, adminis-trative et financière de la FMC (ou FC) des professions médi-cales et paramédicales. Parmi les suggestions concluant cetteétude, figure l’adaptation, aux auxiliaires médicaux, des so-lutions proposées pour les médecins afin de pallier aux fai-blesses identifiées.Un second rapport de l’IGAS2 de 2008, propose que soient fé-dérés les dispositifs de FMC et d’EPP au sein d’un concept glo-bal : le Développement professionnel continu (DPC). Les au-teurs préconisent également une structuration nationale duDPC et son mode de financement.

En 2007 et 2008, sont parus trois décrets relatifs à la forma-tion professionnelle tout au long de la vie, respectivement desfonctionnaires de l’État3, des agents de la fonction publiqueterritoriale4, et des agents de la fonction publique hospita-

lière5. L’article 7 de ce dernier texte prévoit que des profes-sionnels, dans l’intérêt du service et après avoir été consultés,peuvent être tenus de suivre des actions ayant pour objet degarantir, de maintenir ou de parfaire les connaissances et lacompétence des agents concernés.

< Fondement�législatif�du�DPc

La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hô-pital et relative aux patients (HPST) a instauré dans son arti-cle 59, l’obligation de DPC pour les professionnels de santé :médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, préparateursen pharmacie, auxiliaires médicaux dont les manipulateursd’électroradiologie médicale. Pour ceux-ci, ces dispositions lé-gislatives sont intégrées dans le Code de la santé publique àl’article L.4382-1.Sont aussi précisés dans cette loi, les objectifs et le cadre gé-néral organisationnel du DPC en indiquant que des décrets enConseil d’État détermineront pour chaque “famille profes-sionnelle” les modalités de mise en place du DPC.

< Définition�du�DPc

Le développement professionnel continu se définit commeune démarche personnelle, permanente (et obligatoire) d’ana-lyse des pratiques professionnelles et d’acquisition ou d’ap-profondissement de connaissances ou de compétences.Le DPC réunit donc, dans un concept commun, la formationcontinue et l’EPP en intégrant les objectifs qui s’y rapportent(Figure 1).Le décret n°2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation despratiques professionnelles mentionne que l’EPP consiste enl’analyse de la pratique professionnelle en référence à des re-

Développement�professionnel�continuUne obligation légale pour tous les manipulateursd’électroradiologie médicale

Le 1er et le 11 janvier 2012, le Journal officiel a publié au total près d’une douzaine de décrets relatifs à la mise en place,pour tous les professionnels de santé, du Développement professionnel continu (DPC).Cet article se propose d’extraire de ces nombreux textes réglementaires, les aspects essentiels qui concernent, dès à présent,l’ensemble des manipulateurs d’électroradiologie médicale.



commandations et selon une méthode élaborée ou validéepar la Haute Autorité de santé (HAS), et inclut la mise en œu-vre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. Lespratiques professionnelles sont constituées de pratiques in-dividuelles et collectives, au niveau d’un service hospitalier,par exemple.

< objectifs�du�DPc

Les objectifs du DPC, définis par la loi HPST de façon iden-tique pour tous les professionnels de santé, sont :< l’évaluation des pratiques professionnelles ;< le perfectionnement des connaissances ;< l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ;< la prise en compte des priorités de santé ;< la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

< contenu�de�l’obligation�de�DPcpour�les�manipulateurs�d’électroradiologiemédicale

Conformément à l’article L.4382-1, le contenu de l’obligationdu DPC pour les auxiliaires médicaux est décrit dans le décretn°2011-2114 du 30 décembre 2011 dont les différents articlessont insérés dans la partie réglementaire du Code de santépublique.

Selon l’article R.4382-2 du Code de la santé publique, l’obli-gation annuelle de développement professionnel continu estainsi atteinte dès lors que l’on participe à un programme dedéveloppement professionnel continu collectif annuel ou plu-riannuel, ce programme devant :< être conforme à une orientation nationale ou à une orien-tation régionale de développement professionnel continu(Figure 2) ;

< comporter une des méthodes et des modalités validées parla Haute Autorité de santé après avis de la commissionscientifique du Haut-Conseil des professions paramédi-cales ; ces méthodes et modalités précisent les conditionsqui permettent d’apprécier la participation effective, en tantque participant ou en tant que formateur, à un programmede développement professionnel continu;

< être mis en œuvre par un organisme de développementprofessionnel continu enregistré.

Acquisition ou approfondissementde connaissances ou compétences

Évaluation des pratiquesprofessionnelles

Développement professionnelcontinu

+

=Figure 1 :compositiondu�DPc.

Figure 2 :�Logigrammede�l’application�du�DPc.

Loi HPST

Organisationannuellede DPC

Organisme de DPC

MéthodesModalités

Programme DPCou diplômeuniversitaire

Validat

ion

Avis

Orientationsnationalesrégionales

Avis

Commissionscientifique

HCPP

12



L’article R.4382-3 du Code de la santé publique indique qu’unauxiliaire médical est réputé avoir satisfait à son obligation dedéveloppement professionnel continu si, au cours de l’annéecivile écoulée, il a suivi une action de formation profession-nelle continue répondant à la définition et aux conditions dudéveloppement professionnel continu définies à l’articleR.4382-2 et prévue par :< l’article L.6313-1 du Code du travail ;< les articles 1er, 18 et 25 du décret n°2008-824 du 21 août2008 relatif à la formation professionnelle tout au long dela vie des agents de la fonction publique hospitalière ;

< les articles 1er, 15 et 22 du décret n°2007-1470 du 15 octo-bre 2007 relatif à la formation professionnelle tout au longde la vie des fonctionnaires de l’État ;

< les articles 1er, 5,18 et 27 du décret n°2007-1845 du 26 dé-cembre 2007 relatif à la formation professionnelle tout aulong de la vie des agents de la fonction publique territoriale.

Ces textes couvrent les différents secteurs d’emploi des ma-nipulateurs. Ils abordent un champ très large de type d’ac-tions de formation parmi lesquelles seules celles qui sontconformes à une orientation nationale ou régionale de DPC,qui appliquent des méthodes et modalités validées par laHAS, et qui sont mises en œuvre par un organisme de DPCenregistré, peuvent être prises en considération pour satis-faire à l’obligation annuelle de DPC.Outre les dispositions précédentes, les auxiliaires médicaux(dont les manipulateurs) satisfont également à leur obligationde DPC s’ils ont obtenu, au cours de l’année civile, un diplômeuniversitaire évalué favorablement par la commission scien-tifique du Haut-Conseil des professions paramédicales entant que programme de développement professionnelcontinu. Les manipulateurs d’électroradiologie médicale quiont participé en 2011 et participeront en 2012 à des actions deformation de formation continue sont réputés avoir satisfaità l’obligation annuelle de DPC au titre de chacune de ces deuxannées.

< rôle�des�employeurs�dans�le�respectde�l’obligation�de�DPc

Pour les manipulateurs d’électroradiologie médicale (exclu-sivement salariés), ce sont les employeurs publics ou privésqui s’assurent du respect de l’obligation annuelle de DPC. Sicette obligation n’est pas satisfaite, l’employeur invite l’auxi-liaire médical concerné à exposer les motifs du non-respectde cette obligation et apprécie, au vu des éléments de ré-ponse, s’il y a lieu de prendre une sanction.

Les organismes collecteurs agréés, intervenant en faveur deprofessionnels de santé, transmettent à l’organisme gestion-naire6 un rapport annuel de l’effort de DPC mis en œuvre par

leurs adhérents indiquant, notamment, le montant dessommes affectés et les ressources internes consacrées poursatisfaire l’obligation de DPC. Ces dispositions sont applica-bles également aux établissements publics de santé.

< organisation�et�financement�du�DPc

Les établissements employeurs assurent la promotion desprogrammes de développement professionnel continu quipeuvent être suivis par les manipulateurs d’électroradiologiemédicale. Ces programmes peuvent associer d’autres pro-fessionnels. Dans les établissements publics de santé, le co-mité technique d’établissement et la commission des soins in-firmiers, de rééducation et médico-techniques sont consultéssur le plan de DPC.L’organisme gestionnaire de DPC, qui sera abordé ultérieu-rement, finance le DPC des auxiliaires médicaux libéraux etdes auxiliaires médicaux des centres de santé conventionnés.Les établissements publics de santé et les employeurs du sec-teur privé financent les actions de DPC. Ils peuvent avoir re-cours à un organisme collecteur agréé.

< Aspects�généraux�de�la�structurationnationale�du�DPc

Quelle que soit la profession de santé considérée, l’architec-ture du DPC s’appuie sur trois piliers :< une instance d’expertise par famille professionnelle : lacommission scientifique indépendante ;

< un organisme unique de gestion : l’OGDPC (Organisme degestion du DPC) ;

< des ODPC (Organismes de développement professionnelcontinu).

La commission scientifique indépendante

Les professions médicales et pharmaceutiques bénéficient dequatre instances d’expertise relatives aux médecins, chirur-giens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens. Les auxi-liaires médicaux, les aides-soignants et les auxiliaires de pué-riculture seront concernés par la commission scientifique(Figure 3) du Haut-Conseil des professions paramédicales.

Les missions de cette commission consultative sont les sui-vantes :< formuler un avis au ministre chargé de la Santé sur lesorientations nationales de DPC arrêtées par ce dernier aprèsinformation de l’OGDPC;

< évaluer techniquement et scientifiquement des organismesdu DPC qui demandent leur enregistrement ;



< répondre aux demandes d’expertise que lui soumettent lesinstances de l’OGDPC;

< formuler un avis sur les orientations régionales proposéespar les agences régionales de santé en matière de déve-loppement professionnel continu;

< proposer les modalités d’appréciation des critères d’éva-luation et des conditions dans lesquelles les organismes dedéveloppement professionnel continu peuvent soumettreun nouveau dossier ;

< établir la liste des diplômes d’université qui sont considé-rés comme équivalent à un programme de développementprofessionnel continu;

< formuler un avis sur les conditions dans lesquelles la par-ticipation en tant que formateur à un programme de DPCdes professionnels de santé paramédicaux concourt aurespect de l’obligation de développement professionnelcontinu du professionnel formateur.

La composition de cette commission se présente ainsi :< un représentant de chacune des professions ou groupe deprofessions sur proposition des organisations profession-nelles ayant désigné un représentant au Haut-Conseil desprofessions paramédicales dont un manipulateur d’élec-troradiologie médicale ;

< un représentant des infirmiers désigné par le Conseil na-tional de l’ordre des infirmiers ;

< un représentant des masseurs-kinésithérapeutes désignépar le Conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithé-rapeutes ;

< un représentant des pédicures-podologues désigné par leConseil national de l’ordre des pédicures-podologues ;

< un représentant des préparateurs en pharmacie et un re-présentant des préparateurs en pharmacie hospitalière ;

< quatre personnalités qualifiées choisies par les présidentsdes commissions scientifiques indépendantes parmi leursmembres, en raison de leurs compétences scientifiquesou pédagogiques.

Les membres de la commission scientifique sont nommés pararrêté ministériel pour une durée de trois ans. Les fonctionsoccupées par ces membres sont incompatibles avec des fonc-tions occupées au sein des instances de l’OGDPC ou d’admi-nistrateur d’organisme de DPC.

L’organisme de gestion du DPC

Le développement professionnel continu concerne toutes lesprofessions de santé médicales et paramédicales. La mise enœuvre est assurée, pour chaque profession de santé, par unorganisme de DPC qui doit être enregistré auprès de l’orga-nisme de gestion du DPC.

Figure 3 :�composition�etmissions�de�la�commissionscientifique�du�HcPPm.

Évaluationorganismes

DPC

Infirmier + masseur kiné+ pédicure podologue

Conseils de l’ordre

Représentant préparateursen pharmacie + préparateurs

en pharmacie hospitalière

Personnalitésqualifiées

Représentant organismesprofessionnels

siégeant au HCPPMNomination

par arrêté ministériel3 ans

Avisorientationsnationalesrégionales Critères

d’évaluationdossier DPC

Avisméthodes

et modalitésHAS

Liste DUéquivalents

DPC

Commissionscientifique

HCPP

14



Cet organisme gestionnaire, support du DPC, correspond à unGroupement d’intérêt public (GIP) créé par voie de conventionentre l’État et l’Union nationale des caisses d’assurance-ma-ladie.

Il constitue un guichet unique et interprofessionnel dont lesprincipales missions se déclinent ainsi :< assurer le secrétariat des commissions scientifiques indé-pendantes ;

< enregistrer les organismes de DPC après évaluation par lacommission scientifique indépendante compétente ;

< financer les programmes de DPC pour les professionnels desanté libéraux;

< promouvoir le dispositif de DPC;< dresser le bilan annuel de la mise en œuvre du DPC;< donner un avis au ministre de la Santé sur la qualité et l’ef-ficacité du dispositif de DPC;

< contrôler l’utilisation des sommes du DPC;< disposer d’un service dématérialisé qui publie notammentla liste des programmes de DPC, la liste des organismes dedéveloppement professionnel continu enregistrés et les ré-sultats de leur évaluation ;

< la délivrance d’attestation de DPC.

L’OGDPC possède différentes instances :< l’assemblée générale des membres ;< un conseil de gestion qui est aussi le conseil d’administra-tion constitué de six représentants de l’État, de six repré-sentants de l’Union nationale des caisses d’assurance-ma-ladie et de douze professionnels de santé ;

< un comité paritaire organisé en neuf sections concernantles professionnels de santé libéraux et ceux exerçant encentres de santé conventionnés ;

< un conseil de surveillance regroupant des représentantsdes professionnels de santé libéraux et paramédicaux etdes représentants des employeurs des professionnels desanté.

Les fonctions de membres des instances de l’OGDPC sont in-compatibles avec les fonctions exercées au sein de la com-mission scientifique indépendante ou du conseil scientifiquedu Haut-Conseil des professions paramédicales, et avec cellede salarié ou d’administrateur d’un OGDPC.

Les organismes de développementprofessionnel continu

Ces organismes déposent une demande d’enregistrementauprès de l’OGDPC en fournissant un dossier composé:< d’informations administratives concernant la dénomina-tion de l’organisme, son adresse, son statut juridique, lespersonnes dirigeantes et l’objet de son activité ;

< d’informations relatives à l’objet de son activité et à la na-ture des programmes de DPC qu’il propose de dispenser.

Ce dossier d’évaluation, dont la composition est fixée par ar-rêté du ministre chargé de la Santé, est joint à la demanded’enregistrement. Cette évaluation relève, pour les paramé-dicaux, de la commission scientifique du Haut-Conseil desprofessions paramédicales. Si cette évaluation est défavora-ble, le suivi des programmes mis en œuvre par cet organismene concourt pas, pour le professionnel de santé, au respect deson obligation de DPC.

L’évaluation menée par la commission scientifique porte enparticulier sur :< la capacité pédagogique et méthodologique de l’organismede DPC;

< les qualités et références des intervenants ;< l’indépendance financière, notamment à l’égard des entre-prises fabriquant ou distribuant les produits de santé telsque les médicaments.

Jean-Maurice Pugin

1 Christine D’Autume, Daniel Postel-Vinay. Mission relative à

l’organisation juridique, administrative et financière de la

formation continue des professions médicales et paramédicales.

IGAS, janvier 2006.

2 Pierre-Louis Bras, Gilles Duhamel. Formation médicale continue

et évaluation des pratiques professionnelles des médecins.

IGAS, novembre 2008.

3 Décret n°2007-1470 du 15 octobre 2007 relatif à la formation

professionnelle tout au long de la vie des fonctionnaires de

l’État.

4 Décret n°2007-1845 du 26 décembre 2007 relatif à la formation

professionnelle tout au long de la vie des agents de la fonction

publique territoriale.

5 Décret n°2008-824 du 21 août 2008 relatif à la formation

professionnelle tout au long de la vie des agents de la fonction

publique hospitalière.

6 Décret n°2011-2113 du 30 novembre 2011 relatif à l’organisme

gestionnaire du développement professionnel continu.

Revue électroniqueà consulter

sur le site www.afppe.com8

Dans ce dossier :

< Le professeur Joffre met l’accent sur l’organisationrégionale de la téléradiologie avec les professionnelsdu terrain et Ingrid Vasselin, dans son mémoire,explique comment optimiser l’offre de soins.

< Monique Huard, vice-présidente AFPPE Normandie,relate le parcours de la Haute-Normandie en coursd’organisation et l’implication de l’AFPPE au niveaurégional, alors qu’un neuroradiologue met en exergueles difficultés médicales et qu’un urgentiste souligne lerôle essentiel des MERM.

< Le chef de service de neurologie du CH de Lensconfirme la nette amélioration de la prise en chargede l’AVC en région Artois-Hainaut.

< Des manipulateurs s’expriment : Anaïs parle desdifficultés rencontrées il y a quatre ans lors de la miseen place de cette pratique, Nicolas souligne que le bien-être du patient et la qualité de l’examen doiventl’emporter sur la logistique.

< Les équipes de Lavaur (81) et Martigues (13) mettenten avant l’importance de la vigilance et duprofessionnalisme du manipulateur.

< Un duo lorrain bien rôdé insiste sur l’importanced’un référent manipulateur.

< Christian Badinier, directeur GCS, et Arnaud Vezain,chef de projet Télésanté, expliquent commentconstruire ce type de projet, sur les plansadministratif, financier, technique et juridique.

< Denis Froger, directeur commercial, confirme que lemanipulateur référent est un maillon essentiel de lapérennité des projets de téléradiologie.

< Germain Decroix, juriste, et Hugues Pennec,responsable de la commission AFPPE Réglementation,parlent des responsabilités.

< Le Dr Schmitt, radiologue œuvrant pour labientraitance, émet un avis critique à l’égard de latéléradiologie qui ne privilégie pas le contact médicalet humain avec le patient.

< Pour conclure, Fabien Voix, 1er vice-président AFPPE,pose le schéma de principe idéal et les axes devigilance préconisés par l’association.

Un grand merci aux auteurs pour leur collaboration.

Roxane Sacuto, rédactrice en chef

Dossier La�téléradiologieLa loi HPST de juillet 2009 et le décret n°2010-1229d’octobre 2010 réglementent la télémédecine en France.Plusieurs solutions intéressent l’imagerie :la télé-expertise utilisée depuis longtemps, le télé-enseignementqui se développe et la téléradiologie avec de nombreusestechnologies et prestations mises en place sur le territoire.

L’AFPPE participe au groupe de travail du G4 sur la télé-imagerie. Le 8 mars 2012, lors de la dernière réunion présidéepar le professeur Alain Rahmouni, le groupe a pris connaissancede trois documents publiés par la DGOS mais non validés :Guide d’interopérabilité intra-hospitalier, Guide méthodologiquepour l’élaboration du programme régional de télémédecine,Guide méthodologique relatif à la contractualisationet au conventionnement en télémédecine.Consulter ces guides sur www.afppe.com

Les participants ont analysé ces documents qui traitentde la télémédecine en général et des trois premiers thèmesprioritaires de développement qui impactent l’imagerie :- permanence des soins en imagerie ;- prise en charge de l’AVC;- santé des personnes détenues.

16

dossier Téléradiologie


< Le�contexte

La région Midi-Pyrénées, à l’instar d’autres régions, connaîtde multiples difficultés causées par l’évolution explosive del’imagerie et la transformation de nos métiers, ainsi que parles déficiences démographiques. À ces difficultés s’ajoute laconfiguration d’une région très étendue, associant une capi-tale régionale “hyper-dominante” et des centres urbains pé-riphériques à la fois éloignés et souvent peu peuplés.L’imagerie régionale a toutefois deux atouts. Le premier estl’existence d’une excellente cohésion entre les différents par-tenaires de l’imagerie. Le deuxième est l’existence, grâce à lavision et au dynamisme du professeur Lareng assisté du doc-teur Savoldelli, d’un vécu et d’une expérience déjà très an-cienne, dans le domaine de la télémédecine.

< impact�de�la�téléradiologiesur�le�Prs-imagerie

Trois éléments ont guidé la réflexion du Coteri :< le découpage régional, en trente-trois bassins de santé ethuit territoires ;

< la volonté d’une approche globale et partenariale de laprise en charge de l’activité d’imagerie, par les différents ac-teurs médicaux et paramédicaux, privés et publics ;

< l’application stricte du Guide du bon usage de la téléra-diologie rédigé par la profession en collaboration avec leConseil de l’Ordre des médecins et consultable sur la revueélectronique www.afppe.com.

Principes de l’organisation régionale de l’imagerie

Organisation de l’activité radiologique permettant d’obtenirau niveau de chaque territoire une autonomie d’action, qu’il

s’agisse de l’activité programmée ou de la prise en charge dela Permanence des soins (PDS). Ceci passe par un regroupe-ment, autant que nécessaire, des “forces vives” (humaines etmatérielles) de la radiologie et par l’utilisation de la téléra-diologie. Cette organisation prévoit également, dans les bas-sins de population ne disposant pas de centre de radiologiede “proximité”, la création d’antennes de radiologie dépor-tées. Ces antennes pourraient être animées par des manipu-lateurs, sous réserve d’évolutions statutaires, en relationétroite, physiquement et par téléradiologie, aux radiologuesdu ou des plateaux du territoire.En cas de déficience radiologique d’un territoire, liée à desproblèmes démographiques, l’outil de téléradiologie devrajouer un rôle essentiel pour assurer, à distance, l’activité ra-diologique. Ce soutien aux territoires en difficulté pourra êtreassuré par l’ensemble des équipes radiologiques réunies se-lon un groupement régional mis en place et géré par l’en-semble des professionnels, sous le contrôle de l’Agence ré-gionale de santé (ARS).

Problèmes rencontrés

< Humains : L’ensemble de la profession, médecins et mani-pulateurs, participe à la mise en place de ce projet profes-sionnel commun.

< Techniques : La mise en réseau de l’ensemble de l’activitérégionale de l’imagerie soulève les problèmes des capaci-tés de transmission et du stockage des images. Le GCS Té-lésanté Midi-Pyrénées est engagé dans cette voie.

< Financiers : La mise en place de la PDS, la création éven-tuelle d’antennes déportées animées par des manipula-teurs, soulèvent le problème, non encore résolu de la ré-munération.

La�téléradiologieUn des outils essentiels du PRS-Imagerie en Midi-Pyrénées

Dans le cadre de sa réflexion sur la mise en place du Projet régional de santé (PRS)en imagerie de la région Midi-Pyrénées, le Comité technique régional de l’imagerie(Coteri), en relation étroite avec le Groupement de coopération sanitaire (GCS)Télésanté Midi-Pyrénées, a particulièrement misé sur l’utilisation de la téléradiologiepour tenter de pallier les multiples difficultés posées par l’organisation de l’accèsà l’imagerie de notre région.

ProfesseurFrancis Joffre,président du CoteriMidi-Pyrénées


< Administratifs : La problématique du transfert de tâchespour les manipulateurs est un des rouages de cette orga-nisation, sous réserve de modifications statutaires et de for-mation (LMD). Le statut des praticiens hospitaliers est éga-lement une entrave à la mise en place de partenariatsprivés-publics. La législation récente devrait permettre depallier à ces difficultés, par la voie de l’expérimentation.

< conclusion

L’organisation de l’offre radiologique au niveau des régionsest une nécessité. Elle passe par une approche coordonnéedes problèmes par l’ensemble des professionnels de l’ima-gerie médicale. La téléradiologie est un outil essentiel qui doitêtre utilisé selon les règles de la profession.

< La�téléradiologie…remède�à�la�convergence�de�l’offre�et�de�la�demande�en�radiologie ?

La téléradiologie est un mode particulier de l’exercice de laradiologie et fait partie de la télémédecine. C’est une pratique quis’organise principalement selon un modèle régional. Elle permetl’optimisation de l’offre de soins : elle concourt à sa permanence et àson égalité d’accès sur le territoire. Les formes juridiques ne sont pasencore arrivées à maturité. La loi Hôpital Patient Santé Territoire(HPST) ouvre la voie à ces dispositions réglementaires.

L’article en lien sur la revue électronique www.afppe.com analyse lesconditions qui permettent d’expliquer la phase de déploiementactuelle de la téléradiologie et cherche à en saisir les orientationséconomiques. Il porte un regard particulier sur les enjeux quesoulève ce mode d’exercice. Cette étude a été réalisée dans le cadrede la validation d’une unité d’enseignement “Économie de laprotection sociale” intégrée au Master I “Sciences sanitaires etsociales” de l’université Picardie Jules Verne d’Amiens.

Le�dessin�humoristiquede�Laurent�van�offel !

Ingrid VasselinCollège scientifique AFPPE



< monique�Huardvice-présidente�AFPPE�normandie

En 2002, une journée de formation AFPPE Normandie intitu-lée L’ère des réseaux modifie-t-elle la fonction du manipula-teur? apportait divers éléments de réponse, en lien avec desexpériences menées en Basse-Normandie. Le manipulateurau scanner se retrouvait souvent seul auprès des patients, lanuit et le week-end, dans les centres hospitaliers en pénuriede radiologues.Le rapport de l’HAS, en 2003, intitulé État des lieux de la télé-imagerie médicale en France et perspectives de développe-ment éclaire les pouvoirs publics sur l’intérêt et la stratégie demise en œuvre de cette technologie.En 2007, Le guide pour le bon usage professionnel et déon-tologique de la téléradiologie indique la nécessité, pour les ra-diologues qui souhaitent mettre en œuvre la téléradiologie,de le faire en collaboration avec “leurs confrères et leurs col-laborateurs paramédicaux”.À partir de 2009, un arsenal de textes de loi, de création destructures d’aide et de mesures de financement viendra en-cadrer la télésanté et montrer la volonté politique d’évolutiondes projets.En 2010, le GCS Télésanté porté par l’Agence régionale desanté (ARS) Haute-Normandie est mis en place avec pour vo-cation d’associer et d’assister les professionnels de santé etles établissements publics et privés dans la gestion de projet.L’un des objectifs fixés par l’ARS aux acteurs régionaux estd’assurer la permanence et la continuité des soins en image-rie malgré la pénurie de radiologues et de développer la télé-expertise et la téléconsultation.

En 2011, le besoin de créer et d’étoffer une commission ré-gionale AFPPE Normandie de télé-imagerie se fait rapide-ment sentir. La situation où le manipulateur réalise un exa-men, à la demande d’un médecin sans la “présence effective”

du radiologue (exemple du scanner “orphelin”), fait l’objet del’élaboration d’un processus par les membres de la commis-sion AFPPE. Les travaux orchestrés par l’ARS jusqu’à ce jour,et auxquels participent les membres de la commission, sontsurtout centrés sur le modèle de financement et le choix desinfrastructures. L’aspect organisationnel médical et paramé-dical de la télé-imagerie est peu avancé.

La commission télé-imagerie régionale AFPPE espère quel’ARS Haute-Normandie prendra en compte ses propositions(Schéma de principe et axes de vigilance de Fabien Voix, 1er

vice-président AFPPE à lire en page 36) pour optimiser leprocessus interdisciplinaire de prise en charge du patient etsécuriser l’activité des manipulateurs. Le défi sanitaire posépar l’égalité d’accès aux soins de nos concitoyens et la pro-blématique de la démographie médicale en baisse justifie unedémarche de coopération interprofessionnelle dans chaqueétablissement sur le thème de la télé-imagerie.

< L’avis�du�neuroradiologueProfesseur�Emmanuel�gerardincHU�de�rouen

La�télé-imagerie�en�normandieTrois rencontres : cadre, neuroradiologue et urgentiste

La pratique médicale à distance est en coursde développement en Haute-Normandie.Les manipulateurs sont évidemment concernéspar la mise en œuvre de la télé-imagerie.

Le recours à la télétransmission d’imagesdans la région Haute-Normandie existe depuisde nombreuses années sous la forme deconnexions individuelles entre le CHU et plusieursétablissements hospitaliers régionaux à des finsde télé-expertise. Plus récemment, devantla diminution de la démographie radiologiquede notre région et la mise en place desgroupements de coopération sanitaire télésanté,il est apparu indispensable de développer un réseaurégional reliant les différentes structureshospitalières au centre de référence qu’est le CHU.



Un des objectifs fixés par l’ARS est d’assurer la permanencedes soins en imagerie, avec comme cible principale la priseen charge des AVC de conserve avec le développement de latéléconsultation. Ce réseau a pour objectif la prise en chargerapide des patients dans la structure la plus proche, même enl’absence de radiologue sur place. Actuellement, les travauxsur le financement et le choix des solutions technologiquessont bien avancés.

À l’inverse, l’organisation radiologique pose encore plusieursproblèmes. Si ce projet de réseau a permis d’améliorer auCHU la gestion de la permanence des soins par la mise enplace prochaine d’une garde séniorisée de radiologie, récla-mée depuis longtemps par les praticiens hospitaliers du pôlede radiologie, en revanche, la prise en charge spécialisée parun neuroradiologue des examens scannographiques et IRM,dans le cadre du réseau régional de télé-AVC, reste de miseen place difficile. En effet, le faible nombre de neuroradio-logues au CHU ne permet pas actuellement de prendre encharge entièrement l’activité du réseau.Il nous faudra probablement, dans l’avenir, créer de nouvellesorganisations de travail au sein de notre région pour assurerces nouvelles fonctions. Les pistes ne manquent pas : parexemple, la mise en commun des moyens humains à l’inté-rieur du secteur public ou association des secteurs publics etprivés. Mais elles demanderont sûrement du temps et desaménagements de nos pratiques professionnelles avant leurmise en place effective.

< L’avis�de�l’urgentisteDocteur�thomas�ArbidcHU�de�rouen

À mon sens, les progrès informatiques permettent à ce jourla sécurité, la facilité et la rapidité des transmissions des don-nées, ce qui génère un “cocktail” d’avantages dont tous lesacteurs de santé peuvent profiter. Le grand bénéficiaire est lepatient : un accès facile aux examens radiologiques de proxi-

mité favorise une prise en charge rapide du patient. Ceci ré-duit les risques de complications et le temps d’éloignementde la personne soignée loin de son environnement familial.

Pour les zones rurales et isolées, la télé-imagerie est une al-ternative à l’isolement clinique: l’accès facile à la formationet à l’information est l’opportunité de s’approprier de meil-leures pratiques de soins.Qu’en est-il des petits établissements hospitaliers? De lamême façon, ce système de télémédecine contribue à la via-bilité de ces structures car il aide à la création de liens plusétroits avec les centres d’expertise et il améliore la conti-nuité des soins.

Nous l’avons bien compris, ce système de télémédecine estconstitué d’une chaîne avec plusieurs maillons : médecin de-mandeur, médecin radiologue, patient. Il ne faut pas oublierun maillon essentiel, au milieu de cette chaîne, que consti-tuent les personnes qui seront toujours sur place pour effec-tuer les examens demandés : ce sont les équipes de manipu-lateurs et manipulatrices en radiologie.

Je pense que dans la conjoncture actuelle - l’augmentation dela demande de soins, l’hyperspécialisation, la désertificationmédicale dans certaines régions et l’impact économique -tout le monde peut croire que la télémédecine et la télé-ima-gerie ont un véritable avenir.

Notre région est un peuen retard dans le domainede la télé-imagerie.

Par contre, elle est au point en télé-expertise,notamment pour les spécialités de neurologieet de neurochirurgie puisque le CHU de Rouenest le référent de la région.




En région Nord-Pas-de-Calais (Figure 1), dans les territoires del’Artois et du Hainaut (population de deux millions d’habi-tants), trois centres hospitaliers (Lens, Maubeuge, Valen-ciennes) ont innové en démarrant une garde tournante deneurologues et de radiologues, s’appuyant sur la téléméde-cine pour améliorer la prise en charge des accidents vascu-laires cérébraux (AVC).

Les objectifs à terme sont l’ouverture d’UNV supplémen-taires et la gestion des AVC sur les sites d’urgence de proxi-mité pour réduire les délais de prise en charge. Les sites deLens et de Valenciennes comportaient chacun une uniténeuro-vasculaire (trente lits par centre dont respectivementsept et huit lits d’USINV). Le site de Maubeuge a pu ouvrir son

UNV grâce à ce dispositif qui permettait la permanence dessoins malgré un petit nombre de neurologues sur site (deuxau démarrage du projet). La mutualisation des effectifs en ra-diologues et en manipulateurs a permis sur les trois sites l’ac-cès à l’IRM 24 heures sur 24 pour tous les AVC potentielle-ment éligibles à une thrombolyse.Après une première phase (juin-décembre 2011) aboutissantà une évaluation du dispositif sur les sites de Lens, Valen-ciennes et Maubeuge, le projet doit s’étendre courant 2012pour permettre l’ouverture d’une UNV à Arras (deux neuro-logues, date prévue mai 2012) et aider à la prise en charge desaccidents vasculaires cérébraux sur le site d’urgence de Cam-brai (thrombolyse sur site et/ou transfert sur l’UNV la plusproche), à partir d’avril 2012.

Le�projet�télé-Avc�Artois�HainautPrise en charge d’un problème majeur de santé publique

L’accident vasculaire cérébral est la première cause de handicap acquis chez l’adulte en France,la 2e cause de démence, la 3e cause de mortalité. La prise en charge de ce problème majeur de santé publiquerepose sur, d’une part, l’admission des patients en unité spécialisée dite Unité neuro-vasculaire (UNV), d’autre part,la possibilité d’administrer, pour certains patients, un traitement thrombolytique dont l’efficacité est d’autantplus grande qu’il est administré tôt.Pour autant, en raison des problèmes démographiques neurologiques et radiologiques, la mise en placed’une permanence des soins qualitativement et quantitativement efficiente est souvent difficile, générantune inégalité d’accès aux soins.

Figure 1 :�carte�télé-Avc�Artois�Hainaut.

Dr François Mounier-Vehier (CH Lens)Dr Isabelle Girard-Buttaz (CH Valenciennes)



< Le�principe�du�dispositif�télé-Avc

Sur la période de garde, un neurologue et un radiologuedonnent un avis à distance aux urgentistes des trois centreshospitaliers. Le centre 15, partenaire du projet, oriente le pa-tient pris en charge vers le site pertinent le plus proche. Lemédecin urgentiste de ce centre est prévenu par le régulateurdu 15 et déclenche la procédure télé-AVC.Les différents acteurs assurant la garde sur le site ou sur unsite distant sont mobilisés. Ainsi, l’IRM est réalisée par le ma-nipulateur de garde ou d’astreinte dès l’arrivée du patient auCH concerné.Le neurologue de garde effectue son expertise neuro-vascu-laire grâce à la télémédecine (télé-imagerie et télédiagnosticpar visioconsultation). Le radiologue interprète l’IRM. Le neu-rologue décide de la réalisation ou non d’un acte de throm-

bolyse, cet acte pouvant être effectué immédiatement sur lesite d’accueil du patient au sein de l’UNV. L’originalité du dis-positif est que le neurologue, le radiologue et l’urgentistepeuvent être sur des sites différents.

< sur�le�plan�technique

Le dispositif télé-AVC s’appuie sur la plateforme régionale gé-rée par le Syndicat inter-hospitalier d’informatique hospita-lière (SIIH) Nord-Pas-de-Calais et son partenaire industriel. Ilutilise Intermed 5962, infrastructure régionale de télécom-munications à haut débit dédiée à la santé. Dans chacun desétablissements, un box du service d’urgence et un local af-fecté au neurologue de garde sont équipés de caméras hautedéfinition et de consoles d’accès aux images et au télédossierspécifique télé-AVC (Figure 2).Ce dossier, créé par la société partenaire et les promoteursmédicaux du projet, est hébergé au sein du SIIH et constituele point de convergence de tous les acteurs impliqués autourdes patients.Dans les UNV, un chariot mobile (Figure 3) comportant ca-méra, système audio et connexion au réseau est installé pourpermettre le suivi des patients par le neurologue à distance,sur appel du personnel infirmier de l’UNV. Les services d’ima-gerie producteurs des IRM ou scanner sont équipés deconsoles de type diagnostic pour l’interprétation et la saisiedu compte rendu selon le protocole prévu.

< Au�total…

Après huit mois d’activité, 254 procédures ont eu lieu dans lecadre de la garde, aboutissant à 45 thrombolyses. L’évaluationde la première phase s’est terminée en mars 2012.Dans une région où la prise en charge des AVC stagnait, leprojet télé-AVC Artois Hainaut a constitué une solution pourlutter contre les problèmes de démographie médicale, d’ac-cès aux soins et de qualité de prise en charge. La mutualisa-tion des ressources humaines, possible grâce aux outils de té-lémédecine, a permis d’assurer la permanence de l’expertiseneuro-vasculaire sur l’ensemble des sites impliqués.

À l’été 2012, après un an de développement, deux nouvellesUNV auront été ouvertes, et six sites du Artois et du Hainautoffriront une prise en charge 24 heures sur 24 aux AVC avecaccès à l’IRM, expertise clinique et radiologique neuro-vas-culaire, et possibilités de thrombolyse et d’admission en UNV.L’étape suivante (prévue fin 2012) sera l’intégration du CHRUde Lille au dispositif, l’objectif étant d’élargir les possibilitésde prise en charge aux nouvelles techniques thérapeutiquesen cours de développement comme la thrombolyse intra-ar-térielle, la thrombectomie ou l’hypothermie.

Figure 3 :caméra�mobiledans�chambredu�patient�pourtéléconsultation.

Figure 2 :�console�de�neuro-expertise.


< Anaïs�en�région�parisienne

Pour un scanner réalisé en astreinte par téléradiologie, laquestion concernant la présence médicale lors de l’injections’est posée. La direction et le corps médical ont pris la déci-sion que le médecin prescripteur serait présent. Mais lesMERM ont émis une réserve sur la disponibilité des urgen-tistes, car l’activité dans leur service est très aléatoire. Ils sesont toutefois engagés contre un peu d’attente.

Dans la pratique, nous avons eu un tout autre discours : “In-jectez, je suis au bout de mon téléphone si besoin - Vousconnaissez votre travail - Vous êtes grande, vous pouvez in-jecter toute seule - Je suis débordé, je ne peux pas venir.”Dans ce cas, nous prévenions le radiologue, mais sa réponseétait variable : “Injectez quand même - N’injectez pas, il s’estengagé à être présent - Attendez qu’il soit disponible.”

Les réactions des MERM furent partagées :< Injecter car l’examen est important pour le patient. C’estl’urgentiste qui est responsable.

< Ne pas injecter. Dans ce cas, le radiologue essayait de nousconvaincre d’injecter. Je me suis ainsi retrouvée à réaliserun scanner sans injection pour une suspicion d’emboliepulmonaire. Pour le radiologue, nous avions fait notre partdu travail, mais pas l’urgentiste. Faire un examen dans cesconditions est discutable. Mais dans ce cas, quelle est lameilleure solution?

< J’attends que l’urgentiste soit présent, même si c’est dansdeux heures. Théoriquement, ce serait la meilleure atti-tude mais, en situation, on pense au patient sur la tabled’examen: le retard de sa prise en charge, son inconfort,l’incompréhension et le stress suscités par l’attente…

Après plusieurs cas, nous en avons informé la direction qui avalidé la présence obligatoire d’un médecin.

Après le sujet de la présence médicale, c’est l’informatiquequi nous a posé souci. Lors de la première année, plusieurstransferts d’examens vers l’ordinateur du radiologue d’as-

treinte ont échoué. Il nous demandait de régler cela, maisnous ne sommes pas informaticiens! La situation devenaittendue, car le radiologue ne voulait pas se déplacer juste pourvoir les images de l’examen. Parfois, il était demandé auMERM de faire le diagnostic, mais nous ne sommes pas ra-diologues! Tout ceci a pris fin après des travaux sur le réseauinformatique. Désormais, une liste des informaticiens d’as-treinte est affichée dans le service.

La mise en place de ces astreintes doit se faire avec tous lesacteurs - médecins, radiologues, MERM et direction - pour dé-finir les attitudes à tenir lors de situations particulières.Après des débuts un peu difficiles, ces examens sont main-tenant réalisés dans de bonnes conditions.

< nicolas�Dessalesau�cHU�de�Bordeaux

L’interprétation est réalisée à l’hôpital Pellegrin (mon ancienservice) distant de 3 km. L’activité scanographique en ur-gence, hors heures ouvrables, concerne environ 800 patientspar an sur cet hôpital et ne justifie pas la présence 24 heuressur 24 d’un radiologue. Par contre, le recours à la télé-ima-gerie évite les transports sanitaires intersites et raccourcitainsi le délai de prise en charge du patient.

Au début, il y eut quelques dysfonctionnements :< le brancardier qui arrive au scanner avec le patient, alorsque vous ne l’attendiez absolument pas, et qui se justifie endéclarant que le prescripteur s’est mis d’accord au télé-phone avec le radiologue;

Des�manipulateurs�s’exprimentTrois témoignages sur la téléradiologie

Dans notre service, les astreintes par téléradiologieont été mises en place il y a quatre ans.


Manipulateur de nuit depuisvingt ans au CHU de Bordeaux,j’ai débuté la télé-imagerieil y a deux ans, à la faveurd’un changement de service.

En effet, nous avons commencé à réaliserdes examens TDM la nuit et le week-end sur le sitede l’hôpital Saint-André en 2010.



< le radiologue qui est irrité de ne pas visualiser l’examen sursa console, alors que personne ne vous a informé d’unequelconque demande;

< le prescripteur qui ne comprend pas la nécessité de sa pré-sence pour l’injection du produit de contraste ;

< les images qui mettent énormément de temps à s’affichersur la console du radiologue alors que le patient attend surla table d’examen, que vous-même attendez les consignespour la suite ou la fin de l’examen; nous avons rapidementsolutionné ce problème: nous programmons l’envoi auto-matique des images vers la modalité de destination provi-soire dans le cadre de l’interprétation à distance.

L’enseignement de ces expériences : le manipulateur doitfaire preuve d’une “intransigeance diplomatique”.En effet, il y a des principes incontournables : aucun examenréalisé sans une prescription ni un protocole faxés par le ra-diologue, aucune injection de produit de contraste sans la pré-sence du clinicien. En contrepartie, il faut souvent bien expli-quer et réexpliquer, avec calme et fermeté pour ne pas passerpour un grincheux rigide, le pourquoi des choses : responsa-bilité et sécurité. Le rôle du manipulateur est donc d’être un“facilitateur de procédure”. Il doit faire prendre conscience auxdifférents acteurs que seul le respect de toutes les étapes peutfaciliter les choses et améliorer la prise en charge du patient.Il doit être un catalyseur et non un intermédiaire. La commu-nication est essentielle.

Pour conclure, je dirais qu’il est essentiel d’être bien au clairavec ce principe de fonctionnement car toutes ces préoccu-pations d’ordre logistique ne doivent pas prendre le pas surce qui est essentiel pour nous : le bien-être du patient et laqualité de l’examen.

< marine�Bédouet,�sophie�gallard,mylène�garrigues,�Hélène�gauchercatherine�Babin�(cadre)au�cH�de�Lavaur-toulouse

En 2010, dans un contexte de difficulté de recrutement de mé-decins radiologues et afin d’assurer la permanence des soins,le centre hospitalier de Lavaur utilise la téléradiologie sur cinqvacations scanner.

< Activité scanner: Neuf téléradiologues interviennent sur cesvacations et sont joignables grâce à un numéro unique.

< Le patient externe est informé des modalités de la téléra-diologie. Il renseigne un questionnaire sur les raisons deson examen. Celui-ci sera intégré avec la prescription dansle logiciel gérant les dossiers patients. Le manipulateur ap-pelle le radiologue pour valider l’examen et prendreconnaissance du protocole. Lorsque l’examen est réalisé,les séries d’images sont transférées automatiquement surle serveur dédié. Le téléradiologue peut alors les consulteret dicter le compte rendu qui sera édité par le manipulateur.Un contact téléphonique peut être organisé entre le patientet le téléradiologue si besoin.

< Pour l’examen en urgence, le médecin prescripteur contactedirectement le téléradiologue. La présence du médecin ra-diologue “conventionnel” permet les examens injectés lorsdes vacations de téléradiologie. La téléradiologie a per-mis, au CH de Lavaur, d’offrir à son bassin de populationune activité scanner et de satisfaire à la permanence dessoins malgré la pénurie de radiologues. Même si le contactentre le patient et le radiologue n’est possible que par té-léphone, nous sommes globalement satisfaits de la dispo-nibilité des téléradiologues et des réponses apportées. Ce-pendant, le manipulateur reste sur ses acquis, n’ayantpersonne pour faire évoluer ses connaissances en lui dé-crivant les images pathologiques. De plus, la gestion ad-ministrative est importante et chronophage.

Malgré ces inconvénients pour les manipulateurs, l’exerciceen téléradiologie ne remet pas en cause le rôle du manipula-teur, bien au contraire, la vigilance, la qualité de la commu-nication avec le patient sont accrues.

< La téléradiologie avec le CH Gaillac permet de transmettreles radiographies au CH Lavaur via un réseau sécurisé afind’assurer les comptes rendus. Ce dispositif permet au CHGaillac de conserver une prestation de radiologie de qua-lité au sein de son établissement, évitant des déplacementscoûteux et peu confortables.

La téléradiologie s’exerce dans le respect des règles applica-bles à l’exercice de cette technique et des bonnes pratiquesidentifiées dans la Charte du bon usage de l’exercice à dis-tance de la radiologie. Des contrats décrivent le fonctionne-ment et les obligations des prestataires sur les aspects ma-tériels, organisationnels et économiques.

Le CH Lavaur héberge578 lits répartisen quatre pôles cliniqueset assure une priseen charge des urgences24 heures sur 24.

En 2006, le service d’imagerie (dans le cadred’une convention avec le centre hospitalier Gaillac)recourt à la téléradiologie pour l’interprétationdes radiographies.



< Le�contexte

Le CH de Martigues met en place la téléradiologie à la suited’une pénurie d’effectif médical.Début 2011, quatre radiologues sont en poste ; provisoire-ment, leur nombre passe à trois pour couvrir cinq secteurs,chaque jour, et assurer une permanence des soins, la nuit. De-puis le 1er février 2012, l’effectif est de cinq radiologues.Les manipulateurs (deux fixes de nuit et deux alternant jouret nuit) n’ont pas le choix dans la décision de la mise en placede la téléradiologie : ils sont directement impliqués dès le dé-but du projet.Depuis plus de deux ans, une solution “intermédiaire” fonc-tionnait déjà sous forme de consultation à distance desimages, depuis le domicile des radiologues. Les surveillancesd’injection étaient déjà réalisées sous la responsabilité du mé-decin urgentiste demandeur, qui assistait à l’examen.

< L’initialisation

Plusieurs entrevues avec les urgentistes, un manipulateurréférent, les radiologues du Centre hospitalier de Martigues(CHM) et l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille(APHM), le biomédical, les directions des systèmes d’infor-mations (DSI) CHM et APHM et la direction du CHM permet-tent de définir les cadres juridiques, financiers, techniques et

humains. Une première présentation est faite à l’équipe desmanipulateurs le 25 mars 2011 par la DSI et le biomédical, audébut de la réflexion sur la procédure.Par la suite, un dialogue régulier permet d’affiner le proces-sus de téléradiologie (point 6.3 de la Convention).Ce travail intéresse les manipulateurs : dès le début du projet,ils deviennent acteurs dans le processus.

< La�formation

La formation sur le RIS se déroule sur le site de Marseille pourles quatre manipulateurs assurant les nuits, la cadre du ser-vice et le biomédical.S’approprier le logiciel XPlore est une phase importante et né-cessaire, afin de créer les demandes d’examens pour trans-mettre les images, sans risquer de créer des erreurs (identi-tovigilance).Le CH de Martigues n’est équipé ni de RIS ni de PACS.Deux mises en situation avec patient, radiologues CHM et/ouAPHM, urgentistes et manipulateurs ont lieu au CHM.

< La�PDs�en�action

La PDS fonctionne du lundi au jeudi de 20h30 à 6h30 (horairedes manipulateurs de nuit) depuis le 14 novembre 2011.Les vendredis, samedis et dimanches avec les radiologuesd’astreinte du CHM.

Il n’a pas été possible de mettre en place le “bon” informa-tique. Bien que l’on puisse attacher des documents dans leRIS XPlore de l’APHM lors d’une création d’examen, le CHMne dispose pas d’une demande informatisée, d’où l’accrois-sement du temps de saisie des informations, pour les mani-pulateurs.De même, la cohabitation de différents systèmes d’informa-tion non compatibles ne permet pas aisément les extractionsde statistiques, qui sont faites à partir de relevés manuels.

La�permanence�des�soins�(PDs)Expérience au CH de Martigues

- Nathalie Dreano, technicienne biomédical(à droite sur la photo)

- Céline Jallabert, manipulatrice d’électroradiologie de nuit- Frédérique Weisseldinger, cadre d’imagerie médicale



< Point�de�vue�de�céline�Jallabert

Avantages

Rapidité de prise en charge du patient puisqu’il n’estpas nécessaire d’attendre l’arrivée du radiologue surplace. L’examen s’effectue selon la disponibilité dumanipulateur qui répond également aux demandesde radiologie conventionnelle. Il y a donc moins depression résultant de l’attente du médecin d’astreinteà son domicile qui doit recevoir les images, pendantla nuit. Les médecins de l’APHM sont de garde surplace, dans leur service.Même si nous travaillons sous les “directives” duradiologue de l’APHM, le manipulateur joue un rôled’interlocuteur important pour le patient et pour samise en confiance (le consentement signé estrecueilli par les urgentistes).En cas de panne, de problèmes de transmissiond’image, le manipulateur décide d’exécuter uneprocédure dégradée. Le manipulateur devient plusqu’un simple exécutant, il fait le lien entre le servicedes urgences et le médecin de l’APHM.

Inconvénients

Malgré des protocoles communs, établis lorsde la mise en place, chaque radiologue adapteses protocoles :< Vingt-sept radiologues au total sur l’APHM< Pas de vraie uniformisation

La saisie informatique prend du temps:< Connexion au RIS< Recherche du patient ou création de son dossier< Saisie de la demande d’examen< Recopie du “bon” papier (indications,renseignements cliniques, créat, allergie, ATCD…)

Beaucoup de manipulations :< Réalisation de l’examen sur une console< Envoi des images sur une autre console< XPlore sur une troisième consoleLe déroulement de l’examen ne prend pas plus detemps, puisque les données sont récupérées du RISvers la console d’acquisition du scanner.

Les temps d’envoi des images peuvent être longs :Les manipulateurs doivent vérifier à la foisl’intégralité de l’envoi des images mais aussi la

réception des comptes rendus validés. Pour autant,les manipulateurs ne peuvent pas rester enpermanence à la console du scanner. La demande deradiologie conventionnelle est de plus en plus forte.Les urgentistes demandent plus facilement lesscanners, y compris des examens qui paraissentmoins urgents (auparavant ces demandes étaientmises en attente pour être réalisées en début devacation, le lendemain matin). Les manipulateursnotent donc une différence dans les demandes de lasemaine et celles du week-end, réalisées par lesradiologues du CHM. “L’offre crée la demande…”

Obstacles rencontrés

Les délais d’envoi des examens lourds (bodyscanner,TSAO, Dissection) sont longs (45 minutes) pour unenjeu diagnostic souvent important. Lesmanipulateurs se heurtent également aux limites dela technologie (pannes informatiques, coupuresréseaux et/ou électriques).Des procédures dégradées sont mises alors en placepour assurer la continuité des soins : appel duradiologue du CH de Martigues qui reste d’astreintepour les échographies pédiatriques urgentes et lesproblèmes de téléradiologie.

En conclusion

La téléradiologie va se développer de plus en plus,c’est une technique qui nous prend plus de temps,qui demande un travail supplémentaire. Lors deséchanges (connexion ou téléphone), nous avons desinterlocuteurs très à l’écoute.Sur certains examens difficiles où nous rencontronsdes problèmes, ils nous laissent prendre desinitiatives sous leurs directives afin d’ajuster “lemode de réalisation”.Nous devons nous adapter, mais les radiologues del’APHM s’adaptent également à nos façons detravailler, c’est un dialogue permanent pour lameilleure prise en charge possible des patients. Nousne ressentons pas de pression supplémentaire. Cemode de travail valorise notre profession en nousplaçant comme interlocuteur primordial auprès dupatient pendant le temps de l’examen.Nous travaillons avec des médecins que nous neconnaissons pas de visu, mais au travers de noséchanges très courtois, nous réalisons un véritabletravail de collaboration.



< Un�projet�régional�mené�en�coopérationavec�tous�les�acteurs�impliqués

La plateforme TLor est l’aboutissement d’une coopérationcontinue et fructueuse entre informaticiens et acteurs dusystème de santé, depuis la production du cahier des charges(2007-2008), la mise en place de l’infrastructure (mi-2009), lavalidation des procédures, la formation des intervenants,jusqu’à la mise en service en avril 2010.Cette solution de téléradiologie a permis de mutualiser lespraticiens exerçant sur plusieurs sites à Freyming-Merlebachet Saint-Avold. Les radiologues d’astreinte assurent un télé-diagnostic à l’aide d’un terminal dédié connectable au réseaudepuis leur lieu de séjour. Les acteurs impliqués sont le mé-decin urgentiste ou le neurologue, le manipulateur en élec-troradiologie (MER) présent auprès du patient à l’hôpital,ainsi que le téléradiologue qui interprète les images et envoieson diagnostic selon un processus sécurisé.

< La�solution�utilisée�reposesur�les�bonnes�pratiques

Le consentement du patient pour la mise en œuvre d’une pro-cédure de téléradiologie est recueilli par le médecin pres-cripteur. Celui-ci, généralement un médecin urgentiste, aprèsavoir eu un contact téléphonique avec le radiologue d’as-treinte, accède à la plateforme TLor et remplit une demanded’examen en renseignant différents champs: identité, date de

naissance, antécédents et contexte clinique du patient, etc. Letéléradiologue est prévenu par SMS et mail de l’arrivée decette demande. Il la valide, rédige sur le même support le pro-tocole souhaité et envoie le formulaire au MER présent sursite qui réalise alors l’examen. En cas d’injection d’iode, l’actese fait en présence du prescripteur qui assure la couverturemédicale.Une fois l’examen réalisé et après avoir vérifié la concor-dance des identifiants, le MER associe les images à la de-mande d’examen et met le dossier en ligne sur le serveur dela plateforme TLor. Prévenu par SMS et mail, le téléradio-logue, au vu du dossier, a la possibilité de demander via leserveur une série complémentaire d’examens. Il réalise en-suite son interprétation, écrit le compte rendu et par SMS si-gnifie au prescripteur que le résultat est accessible en ligne.

La solution mise en œuvre respecte les normes de qualitéédictées par le G4. Elle a permis de maintenir le recours à l’ex-pertise radiologique - malgré la pénurie de radiologues -pour une prise en charge de qualité des patients dans le ca-dre de la permanence des soins. La délivrance de l’avis ra-diologique H24/365 constitue en effet une importante aide àla décision: dans la prise en charge des patients arrivant enservice d’urgence ou dans la gestion de patients hospitalisésprésentant une dégradation d’état clinique. La sécurisationdes patients pendant l’examen a été mise en place suite à uneinformation en Commission médicale d’établissement qui avalidé la procédure de téléradiologie et adopté la charte debonne pratique.

En�Lorraine,�une�application�de�téléradiologieest intégrée dans l’offre de soins depuis 2010

Damien ClercCadre-manipulateurHôpital deFreyming-Merlebach

Dr Élisabeth ParizelRadiologuechef de serviceHôpital deFreyming-Merlebach

Pour faire face à la pénurie croissante de radiologues,le GCS Télésanté Lorraine a mis en placedans l’ancien bassin minier de la Moselle-est(secteur Freyming-Merlebach-Saint-Avold) une applicationde téléradiologie (basée sur la plateforme TLor-Télésanté-Lorraine) qui permet de mutualiser les actes entreradiologues d’astreinte.En fonctionnement depuis 2010, cette application,avec 3000 actes de téléradiologie réalisés en deux ans,est devenue incontournable dans l’offre de soinsde la région.


Une équipe d’informaticiens d’astreinte 24 heures sur 24 duGCS Télésanté Lorraine assure la permanence du bon fonc-tionnement de la plateforme: dépannages et en cas de be-soin, mise en œuvre de solutions de repli.

< L’avis�du�radiologue,�élisabeth�Parizel

En deux ans, l’application a permis la réalisation de plus de3000 actes de téléradiologie. Non seulement TLor répondpleinement à ses objectifs initiaux, mais l’application a éga-lement changé la vie des médecins d’astreinte. Elle leur évited’avoir à se déplacer en cas d’urgence (sur un examen qui nedemande que vingt minutes en moyenne, le gain de temps liéau déplacement peut être de quarante minutes). La plate-forme leur donne aussi une certaine liberté d’itinérance, dumoment qu’ils restent joignables et peuvent se connecter auréseau.Dans cette nouvelle organisation de soins, il convient de sou-ligner la place fondamentale du MER. Il est, par sa présencesur le site hospitalier, l’interface entre le médecin prescripteur,le malade et le radiologue. Il doit pouvoir travailler en touteconfiance et sécurité dans ce dispositif où la traçabilité desactes et la sécurisation du patient sont impératives. Un MERréférent pour TLor a été nommé dans chaque établissementparticipant à l’application. Il est chargé de faciliter la prise encharge de ce nouvel outil par le personnel.

Compléments indispensables de l’application pour favoriserle contact, le téléphone et bientôt le visiophone permettentd’assurer une véritable téléprésence à l’hôpital du radiologued’astreinte.

< L’avis�du�manipulateur,�Damien�clerc

Lors du lancement de ce projet de plateforme TLor dans no-tre établissement, il m’a semblé évident que les manipula-

teurs y avaient toute leur place. C’est en participant active-ment au développement de nouveaux outils que nous pou-vons nous assurer qu’ils répondent au mieux à nos attentes.J’ai intégré le projet dès la phase déploiement en tant que ré-férent TLor du site de Freyming. L’équipe de GCS TélésantéLorraine s’est montrée ouverte et réactive aux remarques etcorrections demandées.L’utilisation de cet outil est aujourd’hui devenue routinière.Ses caractéristiques fonctionnelles permettent même d’envi-sager son utilisation pour d’autres applications. Ainsi, nous letestons actuellement pour assurer le remplacement ponc-tuel d’un de nos deux radiologues en activité programmée dejour (vacation de scanner en matinée et d’IRM l’après-midi).Le manipulateur a également la possibilité d’envoyer les an-ciens examens du patient provenant du PACS ou d’un CD. Eten cas d’urgence, il peut donner la priorité à un examen, auniveau de la file d’attente du serveur. Un journal d’action, ta-bleau de bord du système, permet de vérifier que tous lesdossiers en attente sont complets et de s’assurer que lesexamens ont été interprétés.Maintenant que cet outil est intégré dans l’offre de soins, j’as-sure la formation de nouveaux utilisateurs : prescripteurs,manipulateurs ou secrétaires (qui intègrent les comptes ren-dus issus de la plateforme TLor dans notre PACS).

Je ressors satisfait de cette expérience : elle enrichit le travaildes manipulateurs en leur confiant plus de responsabilités.Elle fournit une solution efficace à la pénurie de radiologues,tout en garantissant la qualité et la sécurité des actes.

< Que�s’est-il�passé�en�mars 2012 ?�Le�colloque�télésanté�2012…

Télésanté 2012 : Quelle approche collaborative en télésanté?Le monde entier connecté le 29 mars 2012!Pour tout savoir : http://www.journee-telesante.com

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“Cette expérience enrichit le travaildes manipulateurs en leur confiant plusde responsabilités. C’est une solutionefficace, tout en garantissant la qualitéet la sécurité des actes ”




En premier lieu, il est nécessaire que l’ARS (Agence régionalede santé) soit l’élément moteur dans la prise de la décisiond’engager un projet de cette nature et de l’inscrire dans sonPRS (Programme régional de santé) pour obtenir l’assenti-ment de tous. Ce n’est pas fini, car il y a tous les acteurs quesont les professionnels de santé qui reçoivent les patients. Eneffet, il ne faut pas oublier qu’un projet de téléradiologie a plu-sieurs vocations, la première est d’assurer l’équité des soinsà tous les patients face à la pénurie future de radiologues.Donc, il faut assurer pour le patient un service rendu de qua-lité et sécurisé dans le respect des règles d’éthique et dedéontologie.

Cette chaîne passe par plusieurs maillons: les radiologues quiréalisent les actes intellectuels, mais aussi les urgentistes, lescadres de santé et, surtout, les manipulateurs.< Les radiologues ont des comportements divers. Certains neveulent pas que l’on touche à leur pré carré. C’est une in-sulte pour eux que de vouloir demander une coopération.C’est remettre en cause leurs compétences. Et à l’autrebout, vous avez les leaders, ceux qui ont véritablement ré-fléchi aux enjeux et qui sont prêts à s’investir. Ils ont un côté“innovateur”. Entre les deux, vous avez les suiveurs quiveulent bien, mais ne savent pas comment.

< Les urgentistes sont totalement partants, car ils saventqu’il est parfois difficile d’obtenir une interprétation, surtoutdurant la PDS (Permanence des soins). Toutefois, ils sou-haitent qu’un relationnel puisse s’établir avec les radio-logues pour créer un climat de confiance. Il ne faut pas ou-

blier qu’ils sont souvent seuls à prendre des décisions dansl’urgence. Aussi, avant de lancer un projet de téléradiologie,il est indispensable que tous les professionnels de santé serencontrent pour mettre un visage sur une voix.

< Le cadre de santé est celui qui doit assurer la cohésion en-tre tous les intervenants, il doit “mettre de l’huile dans lesrouages”.

< Les manipulateurs sont des acteurs pivots d’un tel projet.En dehors de la prise en charge du patient et de la réalisa-tion de l’examen, ce sont eux qui assurent le bon fonction-nement de l’outil de téléradiologie en relation avec le ra-diologue. Dans un premier temps, il leur faut décrire tout lecontexte clinique afin que le radiologue prenne la décisionde l’examen. Ensuite, tous les flux d’images sont à leurcharge. Et si l’outil a une défaillance, ils doivent mettre enœuvre une solution de contournement. Sans cette compo-sante, un projet de téléradiologie ne pourra pas réussir.

À cela, il faut se rapprocher des institutions savantes (le G4régional, le Conseil de l’Ordre…) qui jouent un rôle essentieldans l’avancée du projet et qui aident à bâtir les protocoles,les processus et la chaîne de prescription.

Et puis, il y a toutes les institutions nationales qui participentet qui facilitent tous les projets de télémédecine: la DGOS (Di-rection générale de l’offre de soins) pour tous les aspects ré-glementaires et juridiques, l’ASIP Santé (Agence des sys-tèmes d’information partagés de santé) pour les référentielset l’aide à la conduite de projet.

Déploiement�d’une�solution�de�téléradiologieComment construire un tel projet?

Christian BadinierDirecteur GCS (Groupement de coopération sanitaire) Télésanté Lorraine

Pour déployer un projet de téléradiologie, il suffit de mettreen place une solution technique et tout va bien!Erreur, la technique, même si elle représente unecomposante importante du projet, n’en est que la partieémergée de l’iceberg. En aucun cas, vous ne pouvez décréterun projet de téléradiologie sans parler de projet médicalqui doit être bâti avec tous les protagonistes.



Un projet de téléradiologie doit être financé. Pour le cas pré-cis du projet lorrain, le conseil régional de Lorraine en a étéle premier financeur au même titre que l’ARH puis l’ARS.Il a obtenu des subventions européennes : FEDER (Fonds eu-ropéen de développement régional). Puis, dans le cadre duprojet de PDS radiologique régional, l’ASIP Santé a apportéune contribution à la suite d’un appel à projet.

Dans le cadre de notre projet de permanence des soins ra-diologique, nous passerons par une phase expérimentale surle territoire vosgien en lançant tout un programme d’actionscomme la gestion de projet, la conduite du changement,l’étude médico-économique, l’assistance juridique et ceciavec l’appui d’assistance à la maîtrise d’ouvrage.

La première démarche va être de construire un langage com-mun en utilisant des termes précis et concrets. Puis, nous al-lons bâtir une dynamique de communauté pour alimenterune motivation de groupe, apporter une réponse aux inter-rogations et gagner la confiance de tous. Nous prendrons encompte la spécificité des besoins et, en particulier, celles desurgentistes. Nous allons définir les modes opératoires selonles situations cliniques et mettre en place un certain nombred’indicateurs de mesure de performance pertinents.

Pour ce projet de PDS radiologique lorrain, tout cela se feraenfin autour d’un groupe action qui est constitué de toutes lescomposantes de la chaîne médicale, administrative, finan-cière, juridique et technique.

Pour le lancement d’une astreinte radiologique dématériali-sée, tout débute par une réunion de lancement qui a pour butd’informer et de faire de la pédagogie auprès des acteurs duprojet. C’est l’occasion de définir le protocole métier précis quisera mis en place.C’est ensuite au tour de la partie technique d’être réalisée,avec notamment l’installation d’une passerelle, la connexiondes modalités d’imagerie et le déploiement sur poste, le toutdans le respect des politiques de sécurité et d’exploitation dela DSI (Direction du système d’information) de l’établissementet avec l’aide du référent imagerie. Après quoi, l’équipe mé-dicale complète est formée, appuyée des manipulateurs qui

sont un excellent relais sur le terrain. Radiologues et urgen-tistes pratiquent alors une phase d’utilisation pilote, pourroder le protocole, l’ajuster au besoin, et pour repérer les der-niers problèmes techniques. Un suivi et un accompagne-ment rapprochés sont alors réalisés.Dès que l’ensemble est bien réglé, le feu vert au lancementréel est donné, le tout renforcé par des procédures dégradéeset une astreinte technique H24.La démarche se conclut avec une réunion de vérificationaprès quelques semaines d’activité pour obtenir les retoursterrains organisationnels et techniques, et améliorer le serviceTélésanté afin qu’il soit adapté aux besoins.

mise�en�place�d’un�projet�de�téléradiologieQue se passe-t-il côté technique?

La mise en place de la téléradiologie au niveau du serviced’imagerie d’un établissement est une démarche qui doit être menéeavec soin. Elle nécessite l’approbation et la collaboration de tousles professionnels de santé.

Arnaud VezainChef de projet T-LOR


Selon les sociétés savantes, trois piliers assurent une péren-nité aux projets de téléradiologie :< L’aspect organisationnel : le manipulateur y tient une placemajeure. Exemple : à l’accueil du patient ou à l’explicationde l’interprétation à distance.

< L’aspect juridique revêt un caractère grandissant pour don-ner à chaque acteur son cadre de responsabilité ; le mani-pulateur référent y assure le respect du rôle de chacun, endiffusant ces cadres et en validant la convention où est qua-lifiée sa responsabilité.

< L’aspect technique traduit l’organisation et les flux de tra-vail imposés par ces nouvelles solutions. Le manipulateurréférent y a sa place, en collaboration avec les équipesbiomédicales, informatiques et les fournisseurs.

Le manipulateur est le garant du respect des usages pourconserver la conformité de la solution avec les réglementa-tions et recommandations en vigueur.Sur ce point, dans le cadre du décret de télémédecine, il fautrespecter authentification, consentement des patients, qualitéde tenue du dossier patient, prescriptions médicamenteuses,traçabilité des échanges, confidentialité, formation des inter-venants…

Le manipulateur référent en téléradiologie doit ainsi :< s’informer et participer à la qualité des données patients ;< valider les échanges normés entre les systèmes d’imagerieinformatisés ;

< vérifier la mise en œuvre des certificats de sécurité ;< s’assurer de l’hébergement des données sur des plate-formes agréées ;

< être l’interface du téléradiologue pour la prise en charge etle respect des protocoles définis ;

< participer aux évolutions de la solution: prise en charge denouvelles modalités, accueil de nouveaux téléradiologues,formation des nouveaux manipulateurs…

Enfin, une solution de téléradiologie participe de la mise enœuvre d’une solution future de télémédecine globale. L’as-sociation de système de téléconférence à l’imagerie permetles téléRCP (RCP de cancérologie à distance) ; l’ajout de vi-sioconférence associe examen clinique et imagerie médicale(télé-AVC) ; l’archivage des données sur des plateformes ré-gionales ou nationales présente les données d’imagerie pourun partage avec d’autres établissements (téléPACS)…

Le manipulateur référent en téléradiologie est au cœur desprojets. Il participe par ses connaissances et sa maîtrise de lasolution. Il transmet à l’équipe les règles à respecter pour uneutilisation optimale de la télémédecine, spécialité à explorerpour fournir les meilleurs soins à une population à la de-mande croissante, mutualiser les savoirs des spécialistes, di-minuer les frais de santé et réduire les excès de déficit du sys-tème d’assurance-maladie.

Le�manipulateur�référentRôle décliné dans toutes les technologies

Denis FrogerDirecteur commercial, Société de télémédecine

Dans de nombreux projets, le manipulateur référent est un maillon essentielde la cohérence d’une solution dans l’équipe, en accord avec un fournisseur.Il est un projet où il trouve une place de choix : la téléradiologie.


“Le manipulateur référenten téléradiologie est au cœur des projets ;il participe par ses connaissanceset sa maîtrise de la solution ”



< vues�par�le�juriste,�germain�Decroix

La téléradiologie est d’application trop récente pour disposeraujourd’hui de jurisprudences sur la responsabilité du mani-pulateur amené à intervenir dans ce cadre. Les principes gé-néraux de la responsabilité sont appliqués, les magistratsayant, depuis longtemps, à traiter de dossiers de médecine àdistance, comme ceux relatifs à la régulation médicale. Il n’ya pas de disposition spécifique aux manipulateurs dans la ré-glementation de la télémédecine et les textes régissant la pro-fession de manipulateur ne prévoient pas de compétencesupplémentaire dans le cadre de la téléradiologie.

L’usage de la téléradiologie risque d’isoler le manipulateurdans sa pratique. Il n’est bien souvent pas consulté lors de larédaction de la convention liant son établissement et la struc-ture réalisant les interprétations alors qu’il est le premierconcerné ! Il serait prudent que le manipulateur prenneconnaissance du contenu de cette convention afin de connaî-tre les obligations de chacune des parties, et ainsi dessiennes. Cela lui permettra de savoir ce qu’il est en droit d’at-tendre des radiologues de cette structure: réponses 24 heuressur 24 aux questions relatives à la réalisation des actes, qua-lité suffisante ou non des images obtenues, nécessité d’ex-plorations complémentaires…

Cette pratique sans médecin radiologue sur place fait du ma-nipulateur le référent de l’établissement en matière d’ima-gerie et il est ainsi amené à conseiller les prescripteurs sur lestechniques à mettre en œuvre, sans avoir à se substituer à euxquant aux choix qui seront faits et à la prescription qui serarédigée. La demande d’injection de produit de contraste doitêtre formalisée par le médecin et le manipulateur devra véri-fier qu’au moment de cette injection, il peut disposer desmoyens nécessaires au traitement d’une complication, dansdes délais compatibles avec la préservation de l’intégrité cor-porelle du patient.Sur le plan de la responsabilité, les risques sont susceptiblesd’être majorés du fait de l’exercice de la médecine à dis-tance, qui prive les praticiens et les patients d’un examen cli-nique souvent irremplaçable. D’autre part, l’usage de la télé-radiologie peut associer des secteurs publics et privés ce quirend la procédure particulièrement complexe puisque le sec-teur public relève du tribunal administratif et le privé des ju-ridictions civiles.

Enfin, la couverture assurancielle de cette activité n’est passimple : il est absolument nécessaire que les assureurs res-pectifs (de l’établissement où les clichés sont réalisés, dumanipulateur, de la structure d’interprétation) soient informésprécisément de l’activité qu’ils couvrent.

téléradiologie�et�responsabilité�du�manipulateurAngle juridique, angle pratique

Germain Decroix, juriste MACSF

Hugues Pennec,responsable de la commissionRéglementation et Imageriemédico-légale


< sous�l’angle�pratique�par�Hugues�Pennec

Plusieurs décrets, cahiers des charges et groupes de travaildécrivent les responsabilités des acteurs de la téléradiologie :Code de la santé publique - Recommandations du G4-CNOM(Conseil national de l’ordre des médecins) - Cahier descharges de la convention médicale de téléradiologie - Chartede la téléradiologie.

Qui est responsable de la prise en charge du patient?Article R.1333-67 du Code de la santé publique (Décretn°2003-270 du 24 mars 2003) : “L’emploi des rayonnementsionisants sur le corps humain est réservé aux médecins etchirurgiens dentistes réunissant les qualifications prévues àl’article R.1333-29. Sous la responsabilité et la surveillance di-recte de ceux-ci, les manipulateurs en électroradiologie mé-dicale peuvent exécuter les actes définis par le décret pris enapplication de l’art. L.4351-1.”Article R.4351-2 du Code de la santé publique (Décret n°97-1057 du 19 novembre 1997) : “S’agissant des actes profes-sionnels du manipulateur d’électroradiologie médicale, pré-cise qu’il est habilité à accomplir les actes, définis par ledécret pris en application de l’article L.4351-1, sous la res-ponsabilité et la surveillance d’un médecin en mesure d’encontrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement.”

Qui est responsable de la demande de l’examen?Le médecin de proximité, demandeur de l’examen, sollicite letéléradiologue soit en urgence soit en rendez-vous pro-grammé. Le téléradiologue est responsable du bien-fondé del’indication qui peut être validée :< soit par référence à des protocoles préétablis, écrits et ac-tés entre l’équipe des médecins radiologues responsablesin situ et leurs confrères de proximité concernés et l’équipedes téléradiologues sollicités ;

< soit par un échange préalable d’informations entre le mé-decin de proximité assurant la sécurité du patient et le té-léradiologue assurant la qualité de l’examen, dans le cadredes mêmes procédures et protocoles écrits et préétablispour le recours à la téléradiologie.

Qui est responsable de la réalisation de l’examen et desprotocoles, de la qualité technique de l’examen, del’application des procédures?L’examen est effectué par le manipulateur, selon des procé-dures préétablies et sur les instructions du téléradiologueavec lequel il doit être relié par téléphone ou par visioconfé-rence. Il s’engage à rendre compte immédiatement au télé-radiologue de toute difficulté technique imprévue car celui-ciest responsable de la qualité technique de l’examen pratiquésous son contrôle.La préparation du patient, son information et le recueil de sonconsentement pour l’examen pratiqué en téléradiologie, sa

surveillance médicale durant l’examen, ainsi que la prise encharge de toute complication intercurrente restent de la res-ponsabilité du médecin de proximité, lequel peut également,avec l’accord du téléradiologue, pratiquer ou faire pratiquerpar le manipulateur, les injections de produits requis pourl’examen: le demandeur devra obligatoirement être présentaux côtés du manipulateur pour assurer la sécurité du patientlors de l’injection. La recherche de contre-indication à l’exa-men est sous la responsabilité du médecin demandeur et duradiologue effecteur. Le manipulateur a obligation d’être ti-tulaire de l’Attestation de formation aux gestes et soins d’ur-gence de niveau 2.

Qui est responsable du diagnostic?Le téléradiologue est responsable de la qualité de son inter-prétation ainsi que des conseils délivrés au médecin deman-deur. Les images réalisées sous la responsabilité du radio-logue effecteur lui sont adressées par le manipulateur, ou sontdirectement consultées par ce dernier sur le serveur infor-matique où ces images sont disponibles.

En résumé…< Le radiologue effecteur a autorité fonctionnelle sur le ma-nipulateur.

< Le radiologue effecteur a la responsabilité de toutes les pro-cédures médicales.

< Le demandeur et le manipulateur ont la responsabilité del’application de ces procédures.

< En cas d’injection de produit de contraste intraveineux va-lidée, le demandeur sera entièrement responsable du dé-roulement de cette injection et de la prise en charge deséventuels accidents.

< Le demandeur a la responsabilité de la collecte des rensei-gnements cliniques, et le manipulateur de la transmissiondes images.

< Le demandeur et l’effecteur devront justifier d’une assu-rance responsabilité civile professionnelle prenant encompte l’activité de téléradiologie.



S’engager sans réfléchir dans la téléradiologie ne solution-nera qu’un des problèmes, le soin aux habitants des secteursdémédicalisés. Comme toujours, un appel à l’éthique mobi-lisera les soignants. Mais à quel prix?

< Perte de toute humanité dans les relations soignant/soi-gné : Que deviennent le colloque singulier, l’échange etl’examen clinique? Qu’en est-il de la nécessaire confiancequi conditionne le soin? Comment un chirurgien inter-viendrait-il sur la foi d’un compte rendu fait par un radio-logue “extérieur” dont il ne connaît ni la compétence ni lespratiques? Que devient la bientraitance?

< Mutualisation des gardes sur un vaste secteur géogra-phique.

< Rôle de plus en plus important de médecins non-radio-logues qui, par proximité ou par convenance, “prendrontprogressivement la main” sur nos procédures, mettant enpéril les professions d’imagerie.

< Émergence d’intérêts divergents entre les soignants : aucontraire des radiologues, les MERM se satisferont dans unpremier temps d’un travail en apparence plus valorisant ;mais, tout le monde le sait bien, les protocoles seront de

plus en plus normés et ce n’est pas une relative solitudedans l’acquisition des données qui conférera plus de vraieautonomie et de responsabilité aux manipulateurs.

À quand les étapes suivantes?< Télé-interprétation à moindre coût dans des pays lointains :on parlera alors de délocalisation de l’imagerie!

< Interprétation informatisée sur la base de modèles numé-riques.

Ne soyons cependant pas inconsidérément négatifs car la té-léradiologie se fera! Obnubilés par leur conscience, les soi-gnants saisiront l’opportunité de partager l’expertise et de soi-gner les populations isolées.

Soyons cependant vigilants : il y va certes de l’avenir de nosmétiers mais surtout de la qualité et de la sécurité mises enplace au fil des années. Ce n’est pas à nous d’assumer, en mo-difiant inconsidérément nos pratiques, les erreurs des poli-tiques qui ont fait le mauvais choix d’un numerus clausus maladapté aux évolutions de notre société et à ses besoins sani-taires.

La�téléradiologie…Piège de l’ange ou tentation du démon?

Dr Michel SchmittChef du département d’imagerie médicaleHôpital Albert Schweitzer, Colmar

Née d’une bonne idée (recours à un expert pour définirune stratégie, conforter un diagnostic, orienter un malade),la téléradiologie dérive : d’expertise, elle devient palliative.

Télé-expertise certes, mais les centres de référencedisposent-ils de praticiens pour cela?Comment rémunérer cette mission alors que les contrainteséconomiques et de la recherche de l’équilibre financierpèsent sur nos établissements?Palliative bien sûr, pour masquer la pénurie en personnelcréée par ceux qui, par le numerus clausus, ont espérélimiter les coûts de santé. Cela n’a fait que défavoriser dessecteurs géographiques, pénaliser certains modes d’exercice,compliquer la vie d’un hôpital qui va mal et recourtà des soignants étrangers, mal reconnus et peu rémunéréspour pallier le manque d’acteurs nationaux évincéspar une sélection inepte.


Claude Broussouloux est un auteur éclectique. Homme de théâtre, sespièces diffusées sur France-Culture ont été jouées à Paris et dans plusieurspays étrangers. Parfois essayiste, accessoirement polémiste médical ouécrivain intarissable de polars, il est avant tout radiologue, diplômé d’éco-nomie de la santé. Il vit aujourd’hui entre Paris et la Provence et partage sontemps entre écriture et lecture… il est l’auteur de notre toute nouvelle ru-brique “Note de lecture”.

Son œuvre : des essais sur les problèmes de société et de santé La Mort ensursis (Tchou, 1978), De l’acharnement thérapeutique à l’euthanasie (R. Laf-font, 1985), Le Corps humain est-il transparent? (R. Laffont, 1985)…, des col-laborations à des ouvrages scientifiques Abrégé d’échographie (Masson,1993), Le Diagnostic par échographie (Hemann, 1994), L’Échographie en ur-gence (Vigot, 1996), Éthique et imagerie médicale (Masson, 1998)…, des di-zaines de pièces depuis l’écriture radiophonique de La Fête prisonnière, dif-fusée sur France-Culture en 1974… comme des romans noirs que vousdécouvrirez bientôt dans nos pages…

À�lire…�notre�bonusCavale virtuelle

À la fin des années 90, ClaudeBroussouloux a assisté à la miseen service de la téléradiologieentre un important établissementpénitentiaire et un hôpital parisien.Un goût évident pour les intrigueset les rebondissements inattendussont à l’origine de cette nouvellequi met en scène un radiologue:Cavale virtuelle… pas vraimentun “thriller médical”, mais plutôtun vrai polar que nous vousproposons de découvrirsur le site www.afppe.com…



< Axes�de�vigilance

< Nécessité de procédure pour chaque étape (qui fait quoi, où,comment, pourquoi…).

< Lien direct entre le prescripteur et le radiologue, le radiologueet le manipulateur.

< Demande d’examen, prescription et protocole doivent être écrits.< Identitovigilance : la distance entre les différents acteurs nécessiteune rigueur particulière dans la vérification d’identité des patients.

< Réalisation de l’examen dans le cadre des décrets.< Vérification de transmission des images et des résultats.< Attestation de formation aux gestes et aux soins d’urgence niveau 2(AFGSU2) obligatoire pour le manipulateur dans ce cadre d’exercice.

En�conclusion�de�ce�dossierSchéma de principe et axes de vigilance

Fabien Voix1er vice-président AFPPE

Assure la présencemédicale si nécessaire

(injection d’iode)

Ce schéma de principeplus détaillé et sous

forme de logigrammeest consultable

en ligne surwww.afppe.com

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Le patient a besoin d’un examen radiologique

Le manipulateur

Envoi des résultats

Envoi de la demande d’examen Le radiologue

Valide de la demande

Informe le patient :- Examen fait dans le cadre de la téléradiologie- Annonce les résultats au patient

Le clinicien Interprète l’examen

Envoi de l’examenRéalise l’examen(Décret d’actes)

Envoi du protocoled’examen validé (écrit)

Contacte le radiologue


< Cloud: Concept qui consiste à déporter sur des serveursdistants des stockages et des traitements informatiquestraditionnellement localisés.

< G4: Association de toutes les composantes de laradiologie française pour recommandations et conseils :le Collège des enseignants en radiologie de France(universitaires), la Fédération nationale des médecinsradiologues (médecins libéraux), la Société française deradiologie (société savante) et le Syndicat desradiologues hospitaliers.

< HL7 (Health Level 7) définit un ensemble éponyme despécifications techniques pour les échanges informatisésde données cliniques, financières et administrativesentre systèmes d’information hospitaliers (SIH).

< HTTP (Hypertext Transfer Protocol) : Protocole decommunication Internet entre navigateur et serveur.

< IHE (Integrating Healthcare Enterprise) : Initiative desprofessionnels de la santé destinée à améliorer la façonavec laquelle les logiciels du domaine échangent leursinformations.

< Mode SAAS (Software As A Service) : Systèmeinformatique hébergé mis à disposition de structure etfacturé à l’utilisation.

< PRT: Plan régional de télémédecine dessiné par les ARS(Agences régionales de santé).

< SISIM: Systèmes d’information santé en imageriemédicale.

< SSL (Secure Socket Layer) : Système qui permetd’échanger des informations entre deux ordinateurs defaçon sûre par cryptage des données. Remplacé par TLSdepuis peu.

< UTR: Unité de téléradiologie.< XML (eXtended Markup Language) : Langage décliné surle mode HTTP permettant de mettre en forme desdocuments grâce à des balises (markup).

glossaire

� M. � Mme � Mlle Nom .................................................................................. Prénom ...........................................................................Adresse personnelle .................................................................................................................................................................................................................Code postal ................................................................. Commune ...........................................................................................................................................

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Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, article 27, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant auprès du Siège social de l’AFPPE (47 avenue Verdier - 92120 Montrouge).

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les “bonus”


La radiologie est un secteur de la médecine toujours enévolution. Les techniques d’imagerie s’affinent de plus enplus et il est important de mettre à jour les connaissancesde base pour permettre aux patients d’avoir la meilleureréponse possible. La radiologie standard bien que trèsutile est de plus en plus associée à des explorations com-plexes tomodensitométriques, IRM et PET-scan.

Le but de cet ouvrage est d’apporter aux professionnelsde l’imagerie un recueil des principales pathologies ren-contrées dans leur exercice quotidien.En outre dans chaque chapitre, vous trouverez des rappelsde sémiologie, de radioanatomie et une description desprotocoles utilisés en TDM et IRM. Le tout a été mis à jourà partir de références récentes pour être le plus prochepossible des avancées techniques.Le PET-scan et la médecine nucléaire sont également lar-gement détaillés dans cet ouvrage. Cette partie de l’ima-gerie est associée au quotidien aux examens tomodensi-tométriques et en imagerie par résonance magnétique.

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OPTIJECT 240 est un produit de contraste radiologique non ionique, conçupour la réalisation d'artériographies cérébrales, de phlébographies, d’urographies intraveineuses et d'angiographies numérisées avec soustraction par voie artérielle (IA-DSA).OPTIJECT 240 peut éga-lement être utilisé pour la réalisation de tomodensitométries crâniennes et du corps. OPTIJECT 300 est un produit de contraste radiologique non ionique indiqué dans la réalisation d'artériographiescérébrales, périphériques et viscérales, d'angiographies numérisées par voie artérielle ou veineuse (IA-DSA, IVDSA), de phlébographies, des urographies intraveineuses et de la tomodensitométrie dela tête et du corps entier. OPTIJECT 300 peut également être utilisé chez l'enfant pour la réalisation d'angiographies cérébrales, périphériques et viscérales et d'urographies intraveineuses. OPTIJECT350 est un produit de contraste radiologique non ionique conçu pour la réalisation d'examens artériographiques portant sur l'ensemble de l'appareil cardiovasculaire : coronarographies, artériogra-phies périphériques, viscérales et rénales, aortographies, ventriculographies gauches. OPTIJECT 350 peut également être utilisé pour la réalisation de tomodensitométries crâniennes et du corps entier,d'urographies intraveineuses, de phlébographies et d'angiographies numérisées avec soustraction par voies artérielle et veineuse (IA-DSA et IV-DSA). Posologie et mode d’administration(*): commetous les produits de contraste radio-opaques, il convient d’utiliser la dose la plus faible permettant d’obtenir le contraste requis. Contre-indications : Hypersensibilité connue aux produits de contrasteiodés. Hyperthyroïdie patente. Mise en garde et précaution d’emploi(*) : la possible survenue d’une réaction indésirable grave doit toujours être présente à l’esprit(*). La prudence s'impose chez lespatients présentant une altération majeure de leur fonction rénale, une dysfonction hépato-rénale, une anurie, un diabète, une forme homozygote de drépanocytose ou une gammapathie monoclonale(myélome multiple, macroglobulinémie essentielle de Waldenström), notamment lors de l'administration de fortes doses(*). Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions(*) :Elles sont généralement considérées comme spécifiques de cette classe de produits de contraste(*).Grossesse et allaitement (*). Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines(*).Effets indésirables(*) : Les effets indésirables associés à l'emploi d'OPTIJECT sont généralement indépendants de la dose administrée : Ils sont d'intensité légère à modérée dans la plupart des cas ettrès rarement graves ou menaçant le pronostic vital. Cependant, des effets indésirables même légers peuvent être le signe avant-coureur d'une réaction générale grave, réactions qui surviennent dansde rares cas après l'utilisation d'un produit de contraste radiologique iodé. Des réactions d'hypersensibilité aux produits de contraste peuvent également se produire dans un délai de quelques heuresà quelques jours après l'injection(*) Réactions d'hypersensibilité(*)Réactions vaso-vagales(*)Effets indésirables cardiologiques(*)Réactions néphrotoxiques chez des patients présentant des lésions ré-nales préexistantes ou une angiopathie rénale(*)Réactions neurotoxiques(*)Réactions locales au point d'injection(*)Extravasation(*)Troubles psychiatriques(*) : très rares, Troubles du système ner-veux(*) : rares, Troubles oculaires(*) : très rares, Troubles auriculaires et labyrinthiques(*) : très rares, Troubles cardiaques(*) :rares, Troubles vasculaires(*) : rares, Troubles respiratoires, thoraciqueset médiastinaux(*) : rares, Troubles digestifs (*) : peu fréquents, Troubles cutanés et sous-cutanés(*) : peu fréquents, Troubles rénaux et urinaires(*) : rares, Troubles généraux et anomalie au site d’ad-ministration(*). Surdosage(*). PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES(*).DONNEES PHARMACEUTIQUES(*): Incompatibilités : OPTIJECT ne doit être mélangé avec aucune autre substance médicamenteuse.Durée de conservation : 3 ans. Après usage, jeter la solution résiduelle. Précautions particulières de conservation : La solution doit être maintenue à l'abri de la lumière et des rayons X et conservée àune température inférieure à 30°C. OPTIJECT peut être conservé pendant un mois à 37°C dans un appareil de chauffage pour produit de contraste à air circulant. Jeter la solution si elle est fortementcolorée ou contient des particules. Nature et contenu de l'emballage extérieur(*) : OPTIJECT est fourni en seringues pré-remplies pour usage manuel et en seringues pour perfuseur électrique (PE), confec-tionnées en polypropylène(*). Précautions particulières d’élimination et de manipulation : Seringues pour usage manuel et seringues pour perfuseur électrique : la solution et les éléments en contactavec celle-ci sont stériles; la partie externe de la seringue ne l'est pas. Les instructions d'assemblage et de vérification sont indiquées sur l'emballage externe des seringues pré-remplies. NUMERO(S)D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : OPTIJECT 240 : 3400934078835 : 50 ml en seringue pré-remplie (polypropylène) manuelle : 18.56 € - 3400934079146 : 125 ml en seringue pré-rem-plie (polypropylène) pour perfuseur électrique : 42,26 €. OPTIJECT 300 : 3400934083228 : 50 ml en seringue pré-remplie (polypropylène) manuelle : 22.20 € - 3400934083686 : 100 ml en seringue pré-remplie (polypropylène) pour perfuseur électrique : 41.58 € - 3400934083808 : 125 ml en seringue pré-remplie (polypropylène) pour perfuseur électrique : 50.89 €. OPTIJECT 350 : 3400934086298 :50 ml en seringue pré-remplie (polypropylène) manuelle : 25.55 € - 3400934086649 : 100 ml en seringue pré-remplie (polypropylène) pour perfuseur électrique : 47,32 € - 3400934086878 : 125 ml enseringue pré-remplie (polypropylène) pour perfuseur électrique : 58,07 €. DATE DE PREMIERE AUTORISATION DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : 28/03/1996 / 12/09/2007. DATE DE MISE AJOUR DU TEXTE : 28/08/2009 (ref 01/12). CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I. Médicament soumis à prescription médicale - Remb. Séc. Soc. 65% - Agréé Collect. TITULAIRE DEL’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : GUERBET - BP 57400 - 95943 Roissy Charles de Gaulle Cedex - Tél:01.45.91.50.00 – (*) Pour une information complète, se reporter au RCP disponiblesur demande auprès de Guerbet.

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Mise en page 1 - AFPPEnew.afppe.com/downloads/2016/12/208.pdf · Le Manipulateur n°208 5 sommaire DEPUis 1966, rEvUE DE L’AssociAtion FrAnçAisE DU PErsonnEL PArAméDicAL D’éLEctrorADioLogiE