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1
Année académique 2012-2013
MÉMOIRE
pour le
DIPLÔME INTER-UNIVERSITAIRE
de
PÉDAGOGIE MÉDICALE des Universités Paris V, Paris VI, Paris XI et Paris XII
Mise en place d’un nouveau système
d’évaluation des stages hospitaliers dans le
cadre de la réforme du Diplôme de Formation
Approfondie en Sciences Médicales
Docteur Sven GÜNTHER
Docteur Simone Matteo NEGRINI
2
Table des matières TABLE DES MATIÈRES ..............................................................................................................2
ABRÉVIATIONS ........................................................................................................................4
RÉSUMÉ ..................................................................................................................................5
INTRODUCTION ........................................................................................................................7
MÉTHODES..............................................................................................................................9
Terrain d’application .................................................................................................................................... 9
Méthode d’évaluation préexistante ................................................................................................................ 9
Nouveau système d’évaluation des étudiants en stage hospitalier : Évaluation générale de l’étudiant............ 10
Nouveau système d’évaluation des étudiants en stage hospitalier : Épreuves de « mise en situation » (procédures pratiques et de la relation médecin-patient) .............................................................................. 11
Nouveau système d’évaluation des étudiants en stage hospitalier : Apprentissage et évaluation des connaissances théoriques de pneumologie ................................................................................................... 11
Nouveau système d’évaluation des étudiants en stage hospitalier : Présentation d’un cas clinique ................ 12
Nouveau système d’évaluation des étudiants en stage hospitalier : Évaluation du nouveau mode d’enseignement par les étudiants ................................................................................................................. 13
RÉSULTATS ........................................................................................................................... 14
Faisabilité du nouveau mode d’évaluation ................................................................................................... 14
Résultats des évaluations ............................................................................................................................ 15
Appréciation du nouveau mode d’évaluation par les étudiants hospitaliers ................................................... 15
DISCUSSION .......................................................................................................................... 16
Rôle pédagogique du stage hospitalier au sein du cursus d’études médicales................................................ 16
Le stage hospitalier dans le cadre du nouveau Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales .. 17
Caractéristiques docimologiques d’une évaluation finale d’un stage hospitalier ........................................... 17
Avantages, limites et perspectives de la nouvelle méthode d’enseignement.................................................. 18
Appréciation du nouveau mode d’enseignement par les étudiants ................................................................ 21
CONCLUSION ......................................................................................................................... 21
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ........................................................................................... 22
ANNEXES .............................................................................................................................. 23
1. Ancienne fiche d’évaluation .............................................................................................................. 23
2. Première page de la fiche d’évaluation ............................................................................................... 24
3. « Outil de calcul automatisé » de la note finale de stage ..................................................................... 25
4. Résultats des évaluations des stages précédents (ancien système) ....................................................... 26
5. Résultats d’évaluation du stage hospitalier avec le nouveau système d’évaluation ............................... 27
6. Appréciation du stage exprimé par les étudiants hospitaliers ............................................................... 28
7. Réalisation d’un électrocardiogramme ............................................................................................... 29
8. L’examen physique du thorax ............................................................................................................ 32
9. Réalisation d’un gaz du sang.............................................................................................................. 34
10. Définition de trouble ventilatoire obstructif et restrictif ...................................................................... 38
3
11. Information du patient éclairé en cas de réalisation d'un examen invasif (ex fibroscopie bronchique, cathétérisme cardiaque droit) ...................................................................................................................... 40
12. Prescrire un médicament .................................................................................................................... 43
13. QCM Pneumologie ............................................................................................................................ 46
14. Présentation d’un cas clinique ............................................................................................................ 51
15. Évaluation du stage de Pneumologie .................................................................................................. 52
4
Abréviations CHU : Centre Hospitalier Universitaire
DCEM : Deuxième Cycle des Études Médicales
DFASM : Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales
DFGSM : Diplôme de formation générale en sciences médicales
ECN : Examen Classant National
ECTS : European Credits Transfer System
ECG : électrocardiogramme
LMD : Licence – Master – Doctorat
PACES : Première Année Commune aux Études de Santé
QCM : Questionnaire à Choix Multiple
UE : Unité d'enseignement
VAS : Visual Analog Scale
5
Résumé
Introduction
Les stages hospitaliers constituent les lieux de formation où les étudiants en médecine
doivent acquérir le savoir procédural (savoir-faire) et le savoir comportemental (savoir-
être), complémentaires et indissoluble du savoir déclaratif (savoir). Cependant, le
système actuel d’évaluation des étudiants en stage hospitalier ne permet pas une
estimation adéquate et est donc insatisfaisante. Dans le cadre de la réforme du Diplôme
de Formation Approfondie en Sciences Médicales (DFASM), nous avions pour objectif de
mettre en place un nouveau mode d’évaluation des étudiants en stage hospitalier
spécialement focalisé sur l’apprentissage des gestes médicaux et sur la relation médecin-
patient.
Matériel et méthode
Dans le service de pneumologie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Bicêtre,
nous avons mis en place, en plus de l’évaluation des connaissances théoriques, une
évaluation des capacités d’exposition (présentation d’un cas clinique) et une évaluation
des capacités pratiques concentré sur la réalisation des procédures médicales et sur la
relation médecin-malade (épreuve de « mise en situation »).
Le système d’évaluation des stages proposé est centré sur quatre items :
1) Évaluation générale de l’étudiant basée sur les points suivants :
Comportement (assiduité, participation, ponctualité, implication dans la prise
en charge des malades),
Évaluation du travail fourni (tenue des dossiers, présentation des malades
lors la de visite, qualité des observations médicales),
Intégration au sein de l’équipe médicale et paramédicale.
Cette épreuve clinique compte pour 15% de la note.
2) Questionnaire à Choix Multiples (QCM) sous forme de cas clinique visant à évaluer
les connaissances théoriques ; 15% de la note finale
6
3) Épreuve de « Mise en Situation » (portant sur les gestes médicales habituellement
réalisés dans le service et adaptées au niveau scolaire de l’étudiant, par exemple
réalisation et interprétation d’un ECG, réalisation et analyse d’une gazométrie
artérielle, interprétation d’une épreuve fonctionnelle respiratoire, rédaction d’une
ordonnance et éducation thérapeutique au patient, information et consentement
éclairé pour un geste invasif, etc.) visant à l’évaluation du savoir procédural (savoir-
faire) et du savoir comportemental (savoir-être) ; 35% de la note finale
4) Présentation d’un cas clinique choisi parmi les cas du service. Cette épreuve a pour
objectifs l’évaluation des connaissances théoriques et surtout celle des capacités de
présentation et de transmission des données cliniques; 35% de la note finale
Cette nouvelle approche docimologique a été appliquée pour l’évaluation de 6 étudiants
hospitaliers en stage dans la période du 01/06/2013 au 30/09/2013. Tous les étudiants
étaient en DCEM3 (cinquième année). Nous avons évalué la faisabilité de ce mode
d’évaluation et sa perception par les étudiants.
Résultats
Le nouveau mode d’évaluation des stages est apparu comme facilement réalisable.
L’évaluation de la méthode par les étudiants a montré que ceux-ci étaient satisfaits de ce
nouveau système d’évaluation.
Conclusion
Ce nouveau mode d’évaluation permet de formaliser efficacement l’apprentissage
hospitalier du savoir procédural et comportemental en complément du savoir déclaratif.
Malgré les limites dues au faible nombre d’effectif inclus dans notre étude pilote, on peut
juger favorablement la faisabilité et l’appréciation par les étudiants de la nouvelle
méthode d’évaluation proposée.
Mots clés : stage hospitalier, étudiant hospitalier, évaluation, docimologie
7
Introduction Les stages hospitaliers que les étudiants en médecine effectuent entre la quatrième
(DFASM1 – ex DCEM2) et la sixième année d'études de médecine (DFASM3 – ex DCEM4)
constituent un moment déterminant dans leur formation pour développer et consolider,
progressivement, les compétences professionnelles du médecin [1]. La réalisation de
stages à l’hôpital permet aux étudiants d’ancrer les connaissances acquise pendant les
cours théoriques dispensés à la Faculté de Médecine, de s’approcher du fonctionnement
hospitalier et, surtout, d’acquérir de nouvelles compétences. C’est au moment des stages
hospitaliers que les étudiants renforcent, grâce à leur mise en application pratique, leurs
connaissances théoriques (le "savoir" – domaine cognitif) et se forment au raisonnement
clinique. Néanmoins, c’est aussi lors de ces stages que les étudiants découvrent et
apprennent les gestes pratiques de soins (le "savoir-faire" – domaine psychomoteur).
Enfin, les stages hospitaliers représentent le seul lieu où l’étudiant peut développer les
capacités de communication et de comportement indispensables dans la relation avec le
malade et le personnel médical et soignant (le "savoir-être" – domaine affectif) [2-7].
Toutefois, nombreux études ont montré un écart entre les compétences réellement
acquises et celles sollicitées par l’étudiant, comme par les facultés, lors d’un stage
hospitalier [8,9].
Actuellement, l’évaluation des connaissances et des compétences acquise lors des stages
hospitaliers est à la charge de chaque unité de formation et est donc très variable d’une
faculté à l’autre mais aussi d’un service à l’autre au sein de la même faculté. De plus, à
l’heure actuelle, l’évaluation des étudiants lors de leur stage hospitalier repose
principalement sur des connaissances théoriques et l’évaluation des gestes médicaux et
de la relation médecin-malade ne font pas l’objet d’un programme organisé.
L’arrêté du 8 Avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du deuxième
cycle des études médicales établis une refonte globale de la 4ième à la 6ième année des
études de médecine pour la rentrée 2013 [10]. Un des objectifs principaux de cet arrêté
est de redonner aux stages hospitaliers un rôle central dans la formation de l’étudiant. Il
s’agit d’une réforme majeure mais son retombé pratique dépendra de l’investissement
des universités dans sa réalisation. Pour veiller à la réussite de cette réforme, il est
prévu une évaluation systématique des terrains de stages et des enseignements par les
8
étudiants. Cette évaluation servira de base au travail d’agrément des stages au sein de la
« Commission stages et gardes » dont la mise en œuvre est prévue par cet arrêté [10].
Le but de notre projet était de développer un nouvel outil d’évaluation des stages
hospitaliers facilement réalisable et capable de couvrir les trois aspects fondamentaux
de l’apprentissage médical. Il s’agissait particulièrement de mettre en place un système
d’évaluation du "savoir-être" et du "savoir-faire" en complément du "savoir" théorique.
9
Méthodes
Terrain d’application
Ce travail a été réalisé dans le service de pneumologie de l’Hôpital de Bicêtre (Faculté de
Médecine Paris-Sud, Université Paris 11). Ce service Hospitalo-Universitaire dispose de
30 lits d’hospitalisation conventionnel, 15 lits d’hôpital de semaine et 8 lits de soins
intensifs de pneumologie pour un total de 53 lits. Le personnel enseignant du service est
composé de 3 professeurs des universités-praticiens hospitaliers, 1 maitre de
conférences-praticien hospitalier, 3 chefs de clinique des universités-assistants des
hôpitaux et 4 praticiens-hospitaliers. Il accueille chaque année 4 groupes de 7 étudiants
environ par groupe de la quatrième à la sixième année lors des stages trimestriels.
Ce travail a reçu l'approbation préliminaire de la Commission de Pédagogie de la Faculté
de Médecine Paris-Sud (Professeur Xavier Monnet). L’application du nouveau système
d’évaluation de stages à d’autres services sera soumise à la « Commission stage et
garde » de notre faculté.
Méthode d’évaluation préexistante
Avant la mise en place du nouveau mode d’évaluation qui fait l’objet de ce mémoire,
l’évaluation des étudiants hospitaliers se faisait sous la forme d’une fiche d’évaluation
proposé par la faculté de médecine d’une page contentent les items suivants (cf. annexe
1):
1. Comportement (assiduité, participation, qualité des observations médicales),
2. Connaissances acquises au cours du stage,
3. Connaissances sur l’hygiène et les risques nosocomiaux,
4. Exposé (capacité d’analyse, capacité de synthèse, communication orale),
5. Participation active à des recherches bibliographiques,
6. Épreuve clinique (présentation de l’observation, connaissances cliniques,
interprétation des conclusions diagnostiques, synthèse).
10
L’item « exposé » (point 4) était évalué à travers la présentation d’un cas du service
effectué par l’étudiant durant les réunions hebdomadaires du staff du service.
L’item « épreuve clinique » (point 5) reposait sur l’évaluation des capacités d’exposition
d’un cas clinique réalisé par l’étudiant lors de la visite du service.
En conséquence, aucune évaluation formelle de gestes médicaux ou de la relation
médecin-patient n’était formalisé.
Le nouveau système d’évaluation, centré autour des gestes pratiques et de la relation
médecin – patient/soignants intègre certains aspect déjà contenus dans l’ancienne fiche
d’évaluation de stage.
Nouveau système d’évaluation des étudiants en stage
hospitalier : Évaluation générale de l’étudiant
L’évaluation « globale » de l’étudiant est centrée sur différents aspects de son
« comportement » pendant le période de stage. Ce type d’évaluation représentait la base
d’évaluation utilisée avant la mise en place du projet pilote présenté dans ce mémoire.
Malgré le fait qu’une évaluation principalement centrée sur des « impressions » soit
difficilement reproductible et peu satisfaisante d’un point de vue docimologique, nous
avons gardée, certains points de cette évaluation car elle permet de noter certains
aspects très important du comportement en stage qui sont par ailleurs difficilement
évaluables à travers une grille classique (cf. annexe 2).
Les items notés dans cette évaluation sont les suivants :
– Comportement (assiduité, participation),
– Évaluation du travail fourni (tenue des dossiers, présentation des malades,
qualité des observations médicales),
– Intégration au sein de l’équipe médicale et paramédicale.
La note de cette épreuve correspondait au 15% de la note finale du stage.
11
Nouveau système d’évaluation des étudiants en stage
hospitalier : Épreuves de « mise en situation » (procédures
pratiques et de la relation médecin-patient)
Durant leur stage hospitalier de trois mois, les étudiants hospitaliers assistent à
différents démonstrations pratiques des gestes médicales. De plus, en début de stage, les
étudiants reçoivent des « fiches opérationnelles » contenant les éléments et les critères
d’évaluation utilisées pour leur épreuve finale (cf. annexes 7-12). Ces fiches contient les
éléments les plus importants du geste pratique que l’étudiant devra réaliser lors de son
évaluation finale, et serviront aussi en complément aux cours théoriques appris à la
faculté.
L'évaluation de cet apprentissage s'est déroulée au terme du stage hospitalier. Les
étudiants ont réalisé individuellement, une seule fois et face à l'examinateur, une
épreuve de « mise en situation », choisie par tirage au sort. L'enseignant ne donnait
aucune indication et aucun conseil durant l'épreuve. Selon l’épreuve proposée cette
dernière pouvait être réalisée avec un patient ou avec l’examinateur (simulation).
L'enseignant notait cette épreuve selon des grilles d'évaluation préétablies contenues
dans chaque fiche (cf. annexes 7-12). Ces grilles simples comprenaient chacune 4 items ;
chaque item pouvait être évalué avec un note comprise entre 0 et 2 (0 = insuffisant, 1 =
satisfaisant et 2 = très satisfaisant).
La note finale de cette épreuve correspondait au 35% de la note finale du stage.
Nouveau système d’évaluation des étudiants en stage
hospitalier : Apprentissage et évaluation des connaissances
théoriques de pneumologie
Cet enseignement s'est déroulé selon des modalités qui préexistaient au projet qui fait
l’objet de ce mémoire. Le programme d’enseignement contenait les thèmes de la
pneumologie générale qui doivent être couramment maîtrisés par les étudiants du
deuxième cycle. L’enseignement était délivré à la fois au lit du patient, pendant les
visites et sous forme de cours d’une durée d’une heure, dispensés par les chefs de
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clinique – assistants et les professeurs des universités – praticiens hospitaliers du
service trois fois par semaine. Il s’agissait des cours du « pôle thorax » comprenant des
cours de pneumologie ainsi que de cardiologie. Ces cours sont particulièrement
orientées à l’apprentissage du raisonnement diagnostique et thérapeutique.
L’évaluation de cet enseignement théorique a été réalisée, au terme du stage hospitalier,
sous la forme d’un Questionnaire à Choix Multiples (QCM) composé de dix questions (cf.
annexe 13). Nous avons privilégié un système d’évaluation sous forme de QCM à la place
d’un examen oral car le QCM permet une correction rapide et objective [11]. Avant la
mise en place de ce projet il n’existait pas un système d’évaluation formalisé pour
l’évaluation des connaissances théoriques de l’étudiant. La difficulté des questions qui
composait le QCM a été adaptée au niveau d’études des étudiants évalués.
La note finale de cette épreuve correspondait au 15% de la note finale du stage.
Nouveau système d’évaluation des étudiants en stage
hospitalier : Présentation d’un cas clinique
Au cours de leur stage les étudiants hospitalier ont eu l’occasion d’apprendre
l’exposition d’un cas clinique à la fois au lit du patient, durant la visite en présence des
seniors du service et, de façon plus formelle, sous forme d’exposition des cas clinique
concernant les patients hospitalisé lors les réunions du staff (staff médico-chirurgical et
staff cancérologie).
Cette épreuve visait à évaluer les capacités de l’étudiant au niveau de communication et
exposition (relation avec les futurs collègues) et sa capacité d’intégration entre
connaissances théoriques et situations cliniques réelles qui sont observées pendant le
stage hospitalier.
L'enseignant évaluait cette épreuve selon une grille d'évaluation préétablie (cf. annexe
14). Cette grille simple comprenait 4 items :
1) Qualité du diaporama (organisation du diaporama, lisibilité des diapositives, nombre
des diapositives par rapport à la durée de la présentation)
2) Qualité du contenu (pertinence des données médicales présentées, capacité de
synthèse, recherche bibliographique)
13
3) Qualité de l’exposition (vocabulaire et termes utilisées, logique globale de la
présentation, conclusion, suggestions et critiques apporté par l’étudiant concernant
la gestion du patient, respect du temps accordé pour l’exposition du cas)
4) Réponses aux questions posées par les examinateurs
Chaque item pouvait être évalué avec un note comprise entre 0 et 2 (0 = insuffisant, 1 =
bonne prestation et 2 = très bonne prestation). L’exposition avait une durée limitée à
environ 20 minutes et la note finale de cette épreuve correspondait au 35% de la note
finale du stage hospitalier.
À noter que toutes les grilles d’évaluation et les fiches contentent la description
technique des épreuves de « mise en situation » ont été distribué aux étudiants en début
de stage hospitalier pour leur permettre de se familiariser avec les sujets et le système
d’évaluation prévus pour leur épreuve finale.
Pour faciliter le calcul de notes partielles (sur 50) et de la note finale à partir des notes
brutes de chaque épreuve, nous avons réalisé un « outil de calcul automatisé » sur le
logiciel tableur « Excel » (cf. annexe 3).
Nouveau système d’évaluation des étudiants en stage
hospitalier : Évaluation du nouveau mode d’enseignement
par les étudiants
Au terme du stage hospitalier les étudiants ont évalué le mode d’apprentissage et
d’évaluation proposé pendant leur stage. Cette évaluation s’est simplement effectuée à
travers d’un questionnaire contenant des échelles d’évaluation (type échelles visuelles
analogiques) et des questions binaires (type oui/non) que l’étudiant pouvait compléter
avec des commentaires libres (cf. annexe 15). L’évaluation était strictement anonyme.
14
Résultats
Faisabilité du nouveau mode d’évaluation
Notre premier objectif était de mettre en place un système d’évaluation plus formalisé et
structuré par rapport au système docimologique utilisé au paravent mais aussi de créer
un outil d’évaluation facilement applicable dans le contexte, souvent chargé, d’un service
hospitalier. Il nous semblait dès la conception de notre projet qu’il eut été irréalisable s’il
avait nécessité des temps de réalisation pratiques incompatible avec la charge de travail
du service.
L’évaluation des connaissances théoriques a été réalisée grâce à un questionnaire QCM.
Dans ce procédé d'évaluation nous avons proposées plusieurs réponses pour chaque
question. Une ou plusieurs des propositions de réponse était correctes. Le mode de
pondération était basé sur la « conformité stricte sans pénalité» (réponse correcte = 1
point ; autre réponse = 0). Différents question étaient sous forme de « cas cliniques
courts » pour introduire les étudiants dans une cadre de vie réelle. Ce type d’évaluation
à nous permit de mesurer les connaissances des candidats de manière objective
permettant au même temps une correction très rapide des épreuves.
L’évaluation des épreuves de « mise en situation » s’est fait plus rapidement
qu’initialement prévu. Le choix d’actes médicaux relativement rapides et l’utilisation
d’une grille d’évaluation centrée sur un petit nombre d’items ont amené à une réalisation
rapide de l’épreuve de « mise en situation ».
L’exposition du cas clinique a été réalisée sous la forme d’une présentation orale, d’une
vingtaine de minutes, selon des modalités qui préexistaient au projet qui fait l’objet de
ce mémoire. L’introduction d’une grille d’évaluation centrée sur quatre « points clés » a
permis une évaluation formalisé et rapide de cette épreuve.
15
Résultats des évaluations
La répartition des notes obtenues par les étudiants aux différentes épreuves est figurée
dans l’annexe 5. Comme on le voit, les résultats de l’évaluation de l’apprentissage des
gestes pratiques et de la relation médecin–patient ont été très satisfaisants. Les résultats
de l’évaluation du cas clinique ont été comparables à ce enregistré dans le service avant
la mise en place de la méthode. Bien que le faible nombre de sujets analysés ne nous
permet pas de tirer des conclusions en vertu des règles de la statistique, on peut noter
une distribution de notes plus étalée par rapport à l’ancienne méthode d’évaluation (cf.
annexe 4).
Appréciation du nouveau mode d’évaluation par les étudiants
hospitaliers
L’appréciation du stage (enseignement et méthode d’évaluation) par les étudiants a été
globalement très bonne. Les notes de satisfaction sont résumées dans l’annexe 6.
Les remarques formulées librement peuvent être résumées comme suit :
« …la nouvelle méthode d’évaluation permet de mieux montrer mes connaissances et
compétences ce qui n’est pas évident avec la seule présentation d’un cas clinique… »
« … Bien que plus difficile, ce système d'évaluation est très pertinent pour les stages à
l’hôpital… »
« …ce stage m’a beaucoup appris tant sur la théorie (cours très proche aux ECN) que sur
la pratique (geste avec gas du sang, ponction pleural et, aussi et surtout, l’annonce d’une
pathologie sévère au patients) …»
« … je suis très satisfait de ce stage. La mise en pratique des gestes cliniques a été très
utile… »
« …cette nouveau système d’évaluation évalue mieux les capacité pratiques… »
16
Discussion
Rôle pédagogique du stage hospitalier au sein du cursus
d’études médicales
La mission de l’enseignement du cursus médical est de transmettre aux étudiants les
compétences cliniques nécessaires à l’exercice de la médecine. L’acquisition de ces
compétences professionnelles est fondée sur l’apprentissage de trois types de savoir : le savoir
déclaratif (le « savoir »), le savoir pratique (le « savoir-faire ») et le savoir comportemental
(le « savoir-être ») [2-4]. Ainsi, les étudiants doivent acquérir non seulement des
connaissances théoriques, mais aussi apprendre les gestes techniques et se former à l’exercice
de la relation avec leurs futurs patients et collègues. En effet, les stages hospitaliers sont
« le seul terrain » d’apprentissage des procédures médicales et de la relation médecin-malade.
Les stages hospitaliers que les étudiants en médecine effectuent dès la quatrième année
représentent ainsi le lieu idéal pour l’acquisition de ces compétences. Au cours des stages la
contextualisation des connaissances théoriques dans une situation de vie réelle permet aux
étudiants de fixer le savoir théorique et, surtout, incite et forme les étudiants au raisonnement
clinique et pratique. Ainsi, au cours du stage, le « transfert » et surtout la « mobilisation » des
savoirs deviennent outil du développement du raisonnement médical clinique. Le « transfert »
comporte un déplacement de la connaissance du lieu de sa construction (la faculté) au lieu de
son usage (l’hôpital), la « mobilisation » met l’accent sur l’activité du sujet. Mobiliser, ce
n’est pas seulement « utiliser » ou « appliquer », c’est aussi adapter, intégrer, généraliser ou
spécifier, combiner, orchestrer, c’est- à-dire conduire un ensemble d’opérations mentales
complexes qui transforment les connaissances [12].
Le défi de la mise en place d’ une système d’évaluation adapte aux stages hospitaliers dérive
de la nécessité d’établir une procédure facilement réalisable et capable, au même temps,
d’assurer que les résidents rencontrent les objectifs cognitifs, affectifs, et psychomoteurs qui
composent la compétence clinque [5-7].
17
Le stage hospitalier dans le cadre du nouveau Diplôme
de Formation Approfondie en Sciences Médicales
La réforme dite Licence – Master – Doctorat (LMD) a été conçue pour harmoniser les
études universitaires dans l’espace européen. Cette organisation permet d'accroître la mobilité
des étudiants européens, la mobilité entre disciplines et entre formations professionnelles.
Selon cette réforme les étudiants valident des enseignements qui leur donnent des crédits
européens (European Credits Transfer System – ECTS ou Système européen de transfert et
d’accumulation de crédits) [13,14]. La réforme des études médicales contenue dans l’arrêté du
8 Avril 2013, qui établie la mise en œuvre du nouveau Diplôme de Formation Approfondie en
Sciences Médicales et qui remplace l’actuelle deuxième partie du deuxième cycle des études
médicales (DCEM2 - DCEM3 - DCEM4), vise à rapprocher les études de médecine au
schéma européen du LMD [10]. Ce nouveau diplôme DFASM s’inscrit dans la continuité de
la mise en place de la PACES (2009) [15] et du Diplôme de Formation Générale en Sciences
Médicales (DFGSM, 2010) [16]. Un des objectifs principaux de la réforme « Diplôme de
Formation Approfondie en Sciences Médicales », prévu pour être mis en place à la rentrée
2013, est de valoriser le rôle pédagogique du stage hospitalier et de replacer ce dernier au
coeur du chemin pédagogique de l’étudiant [10,17]. À partir de la mise en œuvre de cette
réforme, la note finale de stage sera intégrée à la note de l’examen de fin d’UE ; alors
qu’avant le stage était l’objet d’une évaluation visant simplement à valider ou non le stage de
l’étudiant. Dans ce contexte la note du stage aura une valeur en termes des ECTS. D’autre
part pour pouvoir être intégrées dans l’évaluation globale des étudiants, les notes de stages
doivent être le fruit de procédures d’évaluation rigoureuses, standardisées, leur conférant un
caractère exact et juste. Cependant, alors que les « connaissances théoriques » sont évaluées
chaque année et en fin de cursus, l’évaluation des « connaissances pratiques » (apprentissage
de procédures techniques et de la relation soignant-patient) n’est ni systématique ni
standardisée dans les services qui accueillent les étudiants hospitaliers.
Caractéristiques docimologiques d’une évaluation finale
d’un stage hospitalier
L’évaluation « finale » d’un stage est nécessairement une évaluation « sommative »
(certificative) car elle intervient au terme d’un processus d’apprentissage et de formation. Son
18
premier objectif est de vérifier les acquis des étudiants (connaissances et compétences) à la fin
d’un parcours de formation et se matérialise par une note par rapport à certains « critères
d’évaluation ». Une évaluation est dite « critériée » quand on ne compare pas l'apprenant aux
autres (évaluation « normative » ou « normée ») mais que l’on détermine en référence à des
critères, si, ayant atteint les objectifs, il est en mesure de passer aux apprentissages ultérieurs.
Dans notre système d’évaluation de stages, sauf que pour l’évaluation des connaissances
théoriques « pures » (QCM), nous avons utilisé des « grilles d’évaluation critériées ». Pour
chaque critère (item) à évaluer correspondent trois niveaux de performance différents. À
l’aide de cette grille, il s’agit alors de déterminer pour chaque critère d’évaluation à quel
niveau de performance correspond la prestation d’un étudiant. Une telle grille constitue un
outil des plus utiles pour simplifier l’évaluation et plus particulièrement lorsque plusieurs
personnes sont amenées à évaluer ensemble les prestations des étudiants [18].
Les « critères de qualité » utilisés pour la réalisation de notre projet peuvent être résumées
comme suit [19]:
Validité (capacité de mesurer correctement les connaissances et les compétences des
étudiants hospitaliers),
Commodité - faisabilité (acceptabilité par les étudiants et les enseignants ; praticité,
facilité et rapidité de réalisation du système d’évaluation),
Reproductibilité (inter et intra-examinateur).
Avantages, limites et perspectives de la nouvelle
méthode d’enseignement
Notre projet de mise en place d’un nouvel outil docimologique destiné à l’évaluation des
stages hospitaliers s’inscrit dans les missions pédagogiques que l’UFR doit affronter dans le
cadre de l’actuelle réforme des études médicales. L’ancien système d’évaluation utilisé
jusqu’à maintenaient pour évaluer les étudiants hospitaliers (cf. annexe 1), bien que très
rapide, présentait différents points faibles. En premier le système précédemment utilisé
démontrait une insuffisante capacité d’évaluer les capacités des étudiants, en général les
notes finale des stages été regroupe autour des valeurs moyens avec très peu de variations (cf.
annexe 4). Si on analyse les « scatter plot » des notes finales on s’aperçoit que, sauf pour les
étudiants très ou très peu performants, la plupart des notes était concentré autour d’une valeur
19
moyenne avec des variations très modestes, les écart-types étaient compris entre 1 et 4 points
(« erreur de tendance centrale ») [20]. De plus si on observe les résultats obtenus dans les
différentes sessions de stage (noté par des évaluateurs différents) on s’aperçoit facilement
d’une variabilité inter-observateur. Une évaluation centrée sur diffèrent items devrait mieux
distribuer les notes et éviter que ces dernières soient regroupées autour des valeurs trop
proches entre eux alors que la dispersion devrait être plus prononcée. Au même temps, le
nouveau système d’évaluation, beaucoup plus structuré et formalisé, devrait assurer une
meilleur reproductibilité et homogénéité des résultats soit intra-examinateur soit inter-
examinateur.
L’ancien système d’évaluation ne permettait pas d’identifier les faiblesses spécifiques de
chaque étudiant et ainsi de pouvoir travailler sur les aspects moins satisfaisant de sa
performance. Au contraire, le système proposé permet d’analyser et noter séparément les
différentes compétences de l’étudiant (connaissances théoriques, capacités pratiques, capacité
d’expression etc.). Cette note « partialisée » permettra à l’étudiant de rectifier les résultats
moins satisfaisants (« concept d'évaluation formative ») [18] lors des futurs stages dans autres
service. D’autre coté, l’enseignant pourra aussi revoir son méthode d’enseignement dans les
domaines ou les étudiants ont rencontré plus des difficultés.
On peut envisager que l’apprentissage des gestes techniques et de la relation médecin–patient
soit réalisable dans tous les services ayant une activité clinique. En particulier, les gestes
pratiques enseignés peuvent être adaptés à la spécificité de chaque lieu de stage, par exemple
une ponction artérielle pour la réalisation des gaz du sang en pneumologie, une biopsie
osteomedullaire en hématologie, une ponction d'ascite en gastro-entérologie, etc. De plus,
certains actes médicaux sont assez transversaux et sont communément réalisés dans tous les
services cliniques (ex. réalisation d’ECG, prescription d’un médicament, information et
consentement éclairé, etc.).
Bien que la variété des procédures techniques médicales soit très vaste, nous avons choisi de
focaliser notre évaluation sur des gestes que font partie intégrante du bagage culturel
indispensable de tout médecin (selon le principe « inspect what you expect »), en conséquence
nous avons exclus les actes médicaux trop spécialisées, telles que les tests allergologiques,
l’exécution d’un test de marche de six minutes ou la réalisation pratique d’une épreuve
fonctionnelle respiratoire. La « loi de l’effet » de Edward Thorndike énonce que l’étudiant
adapte son comportement aux obstacles qu’il doit franchir en d'autres termes l'évaluation
conditionne l'apprentissage (“evaluation drives curriculum”) [21]. En conséquence, nous
avons considéré que la connaissance au préalable du contenue des épreuves à réaliser aurait
20
focalisé l’attention des étudiants sur les gestes plus importants parmi les nombreux actes
qu’ils auraient pu observer pendant leur stage.
Lors de leurs stages, les étudiants en médecine vont être rapidement confrontés au « contact
avec le patient ». Cet apprentissage se fait lors d’un enseignement théorique, dont le poids a
été considérablement renforcé ces dernières années. Cependant, il est généralement convenu
que cette formation se concrétise lors des stages hospitaliers à travers le contact direct avec les
vrais patients. Dans toutes les « mise en situation » utilisés dans notre système d’évaluation, la
communication et le contact avec le patient occupent une place importante. C’est pour cette
raison qu’une évaluation des capacités de « contact avec le patient » fait partie des la presque
totalité des grilles d’évaluation des actes médicaux que nous avons réalisés. De plus, nous
avons formalisé deux épreuve de « mise en situation » (« Information du patient et
consentement éclairé en cas de réalisation d'un examen invasif » et « Prescription d’un
médicament : rédaction d’une ordonnance et explication de la thérapie au patient ») que sont
spécifiquement centré sur l’évaluation de la capacité de l’étudiant de se mettre en relation
avec le malade. Nous avons organisé ces deux dernières évaluations sous forme d’entretiens
simulés.
Les fiches contentent la description technique des épreuves de « mise en situation », distribué
aux étudiants en début de stage, constituent un matériel pédagogique intéressante et
innovante. Rédigés sous forme de « procédures opérationnelles standardisées » [22], les fiches
contient tous les éléments indispensable à la réalisation pratique du geste médicale résumé en
deux-trois pages. De plus ces documents ont permis aux étudiants de suivre les gestes lors des
démonstrations et de les réviser pour l’examen finale sans la difficulté de retrouver le points
essentiels de l’acte sur les sources d’apprentissage classiques, telles que les textes de
médecine ou les polycopies. On peut aussi imaginer, si le même système de fiche
opérationnelles sera adopté par tous les services lieux de stage, de réaliser une « guide de
poche » contenant les procédures plus importantes pour les étudiants hospitaliers.
Toutes les méthodes d’évaluation (QCM, présentation d’un cas clinique, épreuves
pratiques de « mise en situation ») proposées dans notre projet ont été choisies selon un
principe de faisabilité. L’évaluation se faisait grâce à des grilles composées d’items
d’évaluation peu nombreux et simples à apprécier.
Un autre avantage pratique du système d’évaluation des stages proposé est lié à sa
« plasticité » : les épreuves de « mise en situation » peuvent être adaptées à l’année
académique des étudiants évalués, ex. pour l’épreuve « réalisation d’un ECG » on peut
21
imaginer évaluer les étudiants plus « jeunes » sur l’exécution pratique du geste alors que les
étudiants des dernières années seront aussi évalués sur l’interprétation du tracé.
Si on analyse les limites de ce nouveau système d’évaluation de stage est clair que, par
rapport à l’ancienne méthode, la méthode proposée nécessite d’un temps d’exécution
supérieur. Dans l’ancienne fiche d’évaluation les item qui composaient la note finale était
attribué par l’examinateur sur la base de l’analyse des « performances » de l’étudiant au cours
du stage hospitalier sans la mise en place d’une vrai session d’évaluation spécifique. Pourtant,
on peut considérer que les avantagés en termes de qualité docimologiques offert par le
nouveau système d’évaluation dépassent largement la nécessité d’un temps de réalisation plus
long.
Ce projet ouvre la perspective d’une transformation plus large du mode d’évaluation lors des
stages hospitaliers au sein de notre université. Une application de ce nouveau système
d’évaluation pourrait être envisagée dans d’autres services qui accueillent les étudiants en
stage.
Appréciation du nouveau mode d’enseignement par les
étudiants
Bien que notre « enquête de satisfaction » ait été conduite sur un nombre limité d’étudiants et
que notre projet soit passible de nombreuses améliorations, l’opinion des étudiants concernant
ces nouvelles modalités docimologiques a été largement favorable (cf. annexe 6).
Conclusion La mise en place d'un nouveau système d’évaluation formalisé des stages s'est avérée
facilement réalisable. Cet enseignement a recueilli une satisfaction importante de la part des
étudiants. Cette expérience a permis d'améliorer la méthode d’évaluation des activités de
stage et pourrait être étendue à d'autres services hospitaliers.
22
Références bibliographiques 1 Vanpee D, Frenay M, Godin V, Bédard D: Ce que la perspective de l’apprentissage et de l’enseignement contextualisés authentiques peut apporter pour optimaliser la qualité pédagogique des stages d’externat. Pédagogie Médicale 2010;10:253-266. 2 Guilbert J-J: L’ensorcelante ambiguïté de « savoir, savoir-être et savoir-faire ». 2001;2:2. 3 Guilbert J-J: Guide pédagogique pour les personnels de santé - sixième édition. Genève : Organisation mondiale de la santé 1990 4 Miller GE: The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med 1990;65:S63-67. 5 Bloom B: Taxonomy of educational objectives, handbook i: The cognitive domain. New York David McKay, 1956, 6 Krathwohl D: A revision of bloom's taxonomy: An overview. Theory into Practice 2002;41:52. 7 Krathwohl D, al e (eds): Taxonomy of educational objectives, the classification of educational goals– handbook ii: Affective domain., New York, McKay, 1964. 8 Ringsted C, Schroeder TV, Henriksen J, Ramsing B, Lyngdorf P, Jonsson V, Scherpbier A: Medical students' experience in practical skills is far from stakeholders' expectations. Med Teach 2001;23:412-416. 9 Langevin S, Hivon R: En quoi l’externat ne s’acquitte-t-il pas adéquatement de son mandat pédagogique ? Une étude qualitative fondée sur une analyse systématique de la littérature. Pédagogie Médicale 2007;8:16. 10 Arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du deuxième cycle des études médicales 11 Laboux O, Pottier P, Renard E: Petit guide de pédagogie médicale & évaluation clinique. Collège National des Enseignants en Odontologie Conservatrice 2011 12 Perrenoud P: D’une métaphore à l’autre : Transférer ou mobiliser ses connaissances ?, 2000, Dolz, J. et Ollagnier, E. (dir.) L'énigme de la compétence en éducation, Bruxelles, De Boeck, Coll. Raisons Éducatives, pp 45-60. 13 The bologna declaration of 19 june 1999, 14 Chabot J-M: Un nouveau programme…. La revue du Praticien 2013;63:385-386. 15 Arrêté du 28 octobre 2009 relatif à la première année commune aux études de santé. 16 Arrêté du 22 mars 2011 relatif au régime des études en vue du diplôme de formation générale en sciences médicales. 17 Arrêté du 17 juin 2013 relatif aux modalités de réalisation des stages et des gardes des étudiants en médecine. 18 Therer J: Evaluer pour evoluer - eléments de docimologie. 1999 19 Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall MN: Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. Bmj 2003;326:816-819. 20 Levy-Leboyer C: Évaluation du personnel. Quels objectifs ? Quelles méthodes ? Sixième édition. Groupe Eyrolles, 2007. 21 Chabot J-M: Serious game (un oxymore?). La Revue du Praticien 2012;62:1429-1430. 22 Guidance for preparing standard operating procedures (sops). US Environmental Protection Agency Quality System Series documents 2007
23
Annexes
1. Ancienne fiche d’évaluation
24
2. Première page de la fiche d’évaluation
NOM et prénom ………………………………………………………….
Année d’étude……………………………………………………………..
Primant ⎕ ou Redoublant ⎕
Stage du ……………………………… au ………………………………..
Conges (nombre de jour ouvrables) …………………………...
Absences (nombre de jour ouvrables) ………………………..
1. Avis générale (……………. note)
– Comportement (assiduité, participation)
– Évaluation du travail fourni (tenue des dossiers, présentation de malades,
qualité des observations médicales)
– Intégration au sein de l’équipe médicale et paramédicale
2. Questionnaire à Choix Multiples (QCM) (……………. note)
3. Épreuve de « Mise en Situation » (……………. note)
4. Exposition d’un cas clinique (……………. note)
CONCLUSION
Stage VALIDE ⎕ ou Stage NON VALIDE ⎕
Note finale ………… sur 50
Présentation du carnet de stage : OUI ⎕ ou NON ⎕
Observations du responsable du stage
………………………..………………………..………………………..………………………..………………………..……
…………………..………………………..………………………..………………………..………………………..…………
Signature du responsable du stage Signature de l’étudiant
25
3. « Outil de calcul automatisé » de la note finale de
stage
Feuille de calcul « excel » qui permet de convertir rapidament la note brute de chaque evaluation partielle en « note sur 50 » et de calcuer automaticament la note finale de stage (sur 50).
26
4. Résultats des évaluations des stages précédents
(ancien système)
Résultats des étudiants en DCEM3 des stages précédents basés sur l’utilisation de l’ancien système d’évaluation (moyenne et écart-type sont représentés en rouge).
27
5. Résultats d’évaluation du stage hospitalier avec le
nouveau système d’évaluation
Évaluation finale du stage hospitalier réalisé avec le nouveau système d’évaluation. Chaque barre correspond à un’ étudiant (A-F). La hauteur de chaque barre corresponde à la note finale de l’étudiant (respectivement 38, 34, 44, 37, 38, 26 sur 50). Chaque histogramme montre, en couleurs différents, les notes partielles de l’évaluation.
28
6. Appréciation du stage exprimé par les étudiants
hospitaliers
Évaluation du stage exprimé par les étudiants hospitaliers (note sur 10).
Appréciation du nouveau système d’évaluation de fin de stage formulé par les étudiants hospitaliers (questions binaires oui/non).
29
7. Réalisation d’un électrocardiogramme
Rédaction : Dr Simone Negrini, Dr Sven Günther
MATÉRIEL
– Un électrocardiographe (vérifier le niveau de charge de la batterie)
– Des électrodes pré-gélifiées adaptés à l’appareil
– Du papier adapté à l’appareil (vérifier)
– Essuie-mains
– Nettoyant-désinfectant pour surface
TECHNIQUE
Mesures organisationnelles :
– « Vérification » du matériel
– Informer le patient (déroulement, but de l’examen)
– « Vérification » des réglages de l’appareil à ECG
– vitesse papier : 25 mm/sec
– amplitude enregistrement : 10 mm/mV
– filtres de fréquence sélectionnés
Déroulement :
– Installer le patient en décubitus dorsal
– Assurer une hygiène des mains (solution hydro-alcoolique)
– Nettoyer (pratiquer une dépilation si nécessaire)
– Fixer les électrodes périphériques : poignet droit (rouge), poignet gauche (jaune),
cheville gauche (verte), cheville droite (noire).
30
– Fixer les six dérivations précordiales :
– Identifier l’angle de Louis : relief osseux formée par la jonction du corps et
du manubrium sternal → l’espace en-dessous de l'angle de Louis est le
2ème espace intercostal → il suf it alors de compter « 2-3-4 » pour
identifier le 4ème espace intercostal
– V1 quatrième espace intercostal, bord droit du sternum (parasternal)
– V2 quatrième espace intercostal, bord gauche du sternum (parasternal)
– V4 cinquième espace intercostal gauche (ligne médio-claviculaire)
– V3 entre V2 et V4
– V5 cinquième espace intercostal gauche (ligne axillaire antérieure)
– V6 cinquième espace intercostal (ligne axillaire moyenne)
– Obtenir l’immobilité du patient (lui demander de ne pas bouger ni parler)
– Enregistrer l’électrocardiogramme
– Maintenir les électrodes en place et vérifier la « qualité du tracée »
– ligne de base de bonne qualité
– Onde P positive en D1 (si négative →inversiond’electrodes ?)
– Toutes les dérivations doivent être enregistrées
– Si OK →Debrancherlescables
– Noter nom et prénom du patient, la date et l’heure
– Ranger l’appareil après l’avoir nettoyé/désinfecté et le brancher à une prise
électrique
– Faire une première interprétation du tracée (normalité versus pathologique)
- L’onde P est de type sinusal (positive en DI-DII-VF ; amplitude max. en DII ≤
2,5 mm et durée < 0,12 s)
- L'intervalle P-R est isoélectrique, de durée normale (0,12 – 0,20 s) et
constante
31
- La fréquence des QRS est comprise entre 60 et 100/mn
- Les complexes QRS sont tous positifs en DI-DII-VF (axe du cœur entre 0 et
90°)
- Les QRS sont tous fins (≤0,11s)
- L’aspect des QRS est rS en dérivation V1 et qR en dérivation V6; l’onde R croît
de V1 à V4 (< 25 mm) puis décroît jusqu’en V6; aucun indice d’hypertrophie
n’est positif
- Il n’y a pas d’onde Q, mais il existe une micro-onde q en V5-V6 et il peut
exister une micro-onde q fine en frontales
- Le segment ST est isoélectrique au segment PQ
- L’onde T est positive (sauf en VR et V1 et parfois en V2), asymétrique et non
ample (T < R sauf parfois en V2 et/ou V3)
- L’intervalle Q-T corrigé est normal (entre 0,30 à 0,44 sec chez l’homme et 0,45
sec chez la femme).
GRILLE D’ÉVALUATION
Item Note (0 – 1 – 2)
Contact avec le patient
Réalisation de l’ECG (organisation)
Réalisation de l’ECG (déroulement)
Première interprétation du tracé
Total
32
8. L’examen physique du thorax
Rédaction : Dr Simone Negrini, Dr Sven Günther
Inspection
– forme du thorax: diamètre antéro-postérieur augmenté (en tonneau), anomalie
anatomique (thorax en entonnoir ou pectus excavatum, thorax en carène ou
pectus carinatum), problème orthopédique (cyphose dorsale accentuée, scoliose,
cyphoscoliose), asymétrie du thorax, cicatrices de thoracotomie ou de drain
thoracique.
– Fréquence respiratoire: normalement de 12 à 16 cycles par minute (chez l’adulte)
Palpation
– Transmission des vibrations vocales normale ; augmentation des vibrations
vocales traduit une condensation du parenchyme pulmonaire sous-jacent ; la
diminution ou l’abolition des vibrations vocales traduit l’interposition d’un
épanchement liquidienne ou gazeuse.
Percussion
– Son de la percussion: sonorité pulmonaire normale ; matité (semblable au son
que l’on observe sur un organe plein comme par exemple sur les reins) ou sub-
matité (son intermédiaire) : typiquement sur un épanchement pulmonaire, une
consolidation du parenchyme pulmonaire ou une atélectasie ; tympanisme
(sonore comme sur un tambour, comme on l’observe sur un estomac rempli
d’air) : pneumothorax
Auscultation (bilatérale et comparative au niveau des deux hémithorax)
– Murmure vésiculaire (normal), abolition du murmure vésiculaire en cas
d’épanchement pleural;
– Sibilances (ou sifflements ou râles sibilants) son musical de haute fréquence, ex :
asthme = expiratoires ;
– Ronchis (son musical, basse fréquence, comme un ronflement ex : bronchite) ;
33
– Râles fins (semblables à des craquements, ressemble au « scratch » du velcro, syn.
: crépitants, velcro, secs, parenchymateux, en anglais « fine crackles » ex :
pneumonie, fibrose, insuffisance cardiaque= râles de stase- inspiration, > aux
bases) ; râles grossiers (semblables à des bulles qu’on fait dans l’eau, syn. :
bulleux, humides, bronchiques, en anglais « coarse crackles » , ex : bronchite,
insuffisance cardiaque au stade de l’œdème aigu du poumon) ;
– Frottement pleural (comparé au crissement de chaussures neuves pur cuir) ;
– Stridor (sifflement respiratoire audible sans stéthoscope provenant de la trachée
ou du larynx ; cornage laryngé : bruit inspiration intense)
Liens utiles :
http://solutions.3mfrance.fr/wps/portal/3M/fr_FR/Littmann/stethoscope/education/
heart-lung-sounds/
http://www.laennext.com/fr/pneumo.html
http://www.youtube.com/watch?v=3GzuDzuYlEg
http://www.splf.org/s/spip.php?article1197
GRILLE D’ÉVALUATION
Item Note (0 – 1 – 2)
Contact avec le patient
Réalisation de l’examen clinique
Exactitude des signes trouvés
Relation entre signes et diagnostic du patient
Total
34
9. Réalisation d’un gaz du sang
Rédaction : Dr Simone Negrini, Dr Sven Günther
Méthode
- Par prélèvement artériel ou capillaire (PaO2, PaCO2, pH)
Lieu
- Hôpital, cabinet médical
Indications
- Bilan d’une dyspnée
- Surveillance d’une maladie respiratoire chronique
- Évaluation d’une oxygénothérapie
- Appréciation des échanges gazeux lors d’une épreuve d’effort
Contre-indications
- Trouble de la coagulation, traitement anticoagulant
- ± état de choc, immunodépression sévère
Choix du site
- Artère superficielle
- Pulsatile
- N’ayant pas été déjà ponctionnée (douleur, hématome)
- Non dominante
- D’accès confortable pour vous
- Éviter les situations suivantes:
- Artère thrombosée
- Artère entrelacée d’une veine
- Proximité d’un foyer infectieux
- Œdème
- Éviter de prélever sur membre paralysé ou avec fracture
35
- Afin d’éviter la douleur, la mise en place d’EMLA est fortement conseillé 30 min avant
la procédure.
Préparation
Le patient:
- Assis sur une chaise à bras
- Au repos depuis 15 mn (si O2: débit stable depuis 15-30 mn)
- Information sur le test et son but
- Bras en extension + coussin sous le poignet
- Vérifier les médicaments (anticoagulants)
- Identifier le site du prélèvement
Test d’Allen (présence d’un flux collatéral):
- Compression des artères radiale et cubitale, poing serré
- Relâcher la cubitale et desserrer la main
- Recoloration en < 15 sec = flux collatéral satisfaisant
- Se laver les mains
- Désinfecter le site avec une compresse alcoolisée
Ponction
- Prélever avec sa main dominante
- Tenir la seringue comme un stylo
- 45 à 60° / peau, biseau face au flux sanguin
- Ponctionner < 4-6 mm en profondeur
Pas de sang ???
- Ne pas abandonner
- Retirer l’aiguille
- Repositionner à 45° et enfoncer doucement
- Nouvel échec: ne pas insister davantage
36
Afflux franc de sang !!!
- Échantillon de 1 ml
- Retirer rapidement l’aiguille
- Appliquer fermement une compresse / 5 mn
- Purger immédiatement si bulles d’air
- Secouer pour bien dissoudre l’héparine sèche
- Étiqueter le prélèvement:
- Identifiant du patient
- Date, heure
- Condition du prélèvement (température, avec ou sans O2)
Conditions de stockage
- Temps < 15 mn
- Température ambiante
Complications
- Hématome
- Douleur
- Hyperventilation
- Appréhension (mauvais souvenir...)
- Terrain anxieux
Définition d’une hypoxémie
- PaO2 = 13,3 kPa à 20 ans
- Puis baisse de 0,55 kPa / 10 ans (à 80 ans: PaO2:10 kPa)
Hypoxémie
- Diminution de la PO2 sanguine
- PaO2< 10,7 kPa (80 mmHg)
- Seuil de l’insuffisance respiratoire: 7,3 - 8 kPa
Hypoxie
- Diminution de la PO2
37
- Dans l’air (altitude, vol aérien)
- Au niveau tissulaire
GRILLE D’ÉVALUATION
Item Note (0 – 1 – 2)
Contact avec le patient
Connaître les indications du GDS
Réalisation de l’examen
Interprétation GDS
Totale
38
10. Définition de trouble ventilatoire obstructif et
restrictif
Rédaction : Dr Simone Negrini, Dr Sven Günther
Définition de trouble ventilatoire obstructif
Le trouble ventilatoire obstructif (TVO) est défini par une limitation des débits
bronchiques, caractéristique de l’asthme ou de la BPCO.
La définition du TVO repose sur la diminution du rapport : VEMS/CVF < 70%.
A noter que dans un stade précoce d’obstruction bronchique, le rapport VEMS/CVF peut
être normal et la seule anomalie observée est alors une diminution du DEM25-75.
Le test de broncho-dilatation met en évidence :
- une réversibilité complète du TVO dans l’asthme
- un TVO non ou partiellement réversible dans la BPCO
Dans les formes sévères de TVO, le volume résiduel (VR) augmente du fait de la
limitation de l’expiration par une fermeture des voies aériennes. Cette augmentation de
VR s’accompagne d’un maintien d’une CPT normale, entrainant une baisse de la capacité
vitale.
En cas d’emphysème associé, il existe une augmentation de la CPT associé à
l’augmentation du volume résiduel.
Définition de trouble ventilatoire restrictif :
Le trouble ventilatoire restrictif se définit par la diminution proportionnelle des
volumes et des débits.
39
La définition du TVR repose sur la diminution de la capacité pulmonaire totale : CPT <
80%
Le VEMS et la CVF sont diminués de manière proportionnelle.
Le rapport VEMS/CVF permet d’affirmer la présence d’un TVO.
Définition de trouble ventilatoire mixte :
Le trouble ventilatoire mixte est défini par l’association d’un trouble ventilatoire
obstructif et restrictif.
GRILLE D’ÉVALUATION
Item Note (0 – 1 – 2)
Expliquer but d’examen
Connaître la définition de TVO et exemples cliniques
Connaître la définition de TVR et exemples cliniques
Interprétation EFR
Total
40
11. Information du patient éclairé en cas de réalisation
d'un examen invasif (ex fibroscopie bronchique,
cathétérisme cardiaque droit)
Rédaction : Dr Simone Negrini, Dr Sven Günther
BUT
Garantir que, lors de la pratique clinique, le patient soit réellement informé en toute
exhaustivité du diagnostic (ou du traitement) proposé et des conséquences possibles,
afinquesonaccordconcernantlessoinssoitclair.
INFORMATION DU PATIENT
– La lettre d’information doit être écrite de manière claire, compréhensible, dans la
langue du patient.
– Les termes techniques sont à proscrire, ou à expliciter clairement.
– Un temps de réflexion suffisant doit être accordé au sujet afin qu’il puisse décider
en toute sérénité de sa participation et poser toutes les questions nécessaires.
– Les informations doivent être formulées et adressées sous forme d'une lettre :
Madame, Monsieur...
– Le document doit être aussi concis et informatif que possible.
– Le texte explicatif doit inclure les éléments suivants :
– Informations générales sur l’examen prescrit
– Déroulement de l’examen (et informations sur les prélèvements
éventuellement effectués)
– Conduite à tenir pour le patient avant l’examen (ex bilan sanguin,
radiographies, médicaments interdits, être à jeun etc.)
– Conduite à tenir pour le patient après l’examen (ex rester à jeun, être
accompagné etc.)
41
– Risques et complication éventuels
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ÉCRIT
La forme écrite du consentement est recommandée, parfois obligatoire. De multiples
dispositions soumettent la pratique de certains actes à un consentement écrit (ex. les
activités de recherche biomédicale ; prélèvements de tissus ou de cellules du corps
humains et leurs dérivés ; l’interruption volontaire de grossesse ; le diagnostic prénatal ;
les examens des caractéristiques génétiques ; etc.) En dehors de ces dispositions
prévues par le législateur ou le pouvoir réglementaire, le consentement écrit n’est pas
obligatoire. Ainsi, l’écrit, lorsqu’il n’est pas obligatoire, est fortement recommandé pour
solenniser le moment, témoigner de l’attention du médecin à sa relation avec le patient
et marquer l’importance du consentement de celui-ci. En revanche, il devient inutile et
dangereux s’il n’est que formel, et risque de créer une inquiétude, voire une angoisse
Le consentement éclairé désigne l’autorisation que le patient exprime volontairement au
personnel médical en vue de l’exécution de procédures et/ou de traitements jugés
nécessaires pendant l’hospitalisation, après avoir été informé de tous les aspects
pouvant influer sur sa décision.
– Le patient doit donner son consentement libre, exprès et éclairé par écrit, après avoir
été informé sur les points cités ci-dessus. Du point de vue de la traçabilité de
l’information que le sujet a reçue, il est mieux d’intégrer le formulaire de
consentement à la lettre d’information : cela permet de savoir directement à quelle
information le sujet a consenti.
– Le consentement éclairé est conservé dans le dossier médical. L’existence du
consentement peut être vérifiée au cours d’une inspection des autorités
compétentes.
– Le formulaire de consentement (et la notice d’information) doit être rédigé sur
papier avec en-tête du service dans lequel se déroulera l'examen proposé.
42
CONSENTEMENT (exemple)
Je soussigné _____________________________________________________________
né(e) à __________________________________________ le ____________________
déclare avoir été informé(s) par le personnel médical (Dr. _____________________) et je
donne mon accord au traitement diagnostique/thérapeutique (__________________)
proposé.
GRILLE D’ÉVALUATION
Item Note (0 – 1 – 2)
Contact avec le patient
Explication de l’acte (traitement ou examen) au
patient (Informations générales, déroulement
de l’examen)
Explication de l’acte (traitement ou examen) au
patient (conduite à tenir pour le patient,
risques et complication éventuels)
Le consentement éclairé écrit
Total
43
12. Prescrire un médicament
Rédaction : Dr Simone Negrini, Dr Sven Günther
Validation : Prof Laurent Becquemont
RÉDACTION D’UNE ORDONNANCE
L’ordonnance doit obligatoirement comporter les mentions suivantes :
- identification du prescripteur (qualification, adresse, numéro RPPS, numéro de téléphone)
- nom et prénom du patient, âge et si nécessaire, son poids (important pour les enfants)
- la date de la prescription - dénomination commune internationale (DCI) du principe actif et éventuellement
le nom de marque du médicament - forme galénique du médicament (injectable ; orale = comprimé, sachet, sirop ;
intradermique = patch, pommade ; forme à libération immédiate ou prolongée…) - posologie (dose unitaire, voie d’administration…) - durée de traitement (ex six mois) ou le nombre d'unités de conditionnement
dans le cas d'une prescription en nom de marque (exemple : deux boîtes de 20 comprimés) ; la quantité délivrée est par fraction de 30 jours au maximum (en dehors de contraceptifs oraux)
- mention telle que « à renouveler » (indique le nombre de renouvellements – maximum 12 fois = 1 an) ou « à ne pas renouveler »
- signature et tampon du prescripteur (immédiatement sous la dernière ligne) - indiquer le nombre de médicaments prescrits dans le carré pré-imprimé (si
ordonnances sécurisées) - annulation de l'espace libre
Lorsque vous prescrivez un médicament en dehors des indications thérapeutiques remboursables, vous êtes tenu de le signaler en mentionnant son caractère non remboursable à côté de la dénomination de la spécialité (exemple : « NR », « Hors indications remboursables », « Non remboursable », etc.) Vous pouvez, si nécessaire, porter la mention « non substituable », de manière manuscrite et écrite en toutes lettres, sans abréviation, avant la dénomination de chaque spécialité concernée
44
Types d’ordonnances – Ordonnance simple – Ordonnance sécurisée (les ordonnances sont en papier filigrané blanc et
comportent les coordonnées du prescripteur, un numéro d’identification par lot d’ordonnance, un carré pré-imprimé (en bas à droite) où le prescripteur devra indiquer le nombre de médicaments prescrits, les ordonnances sécurisées sont obligatoires pour la prescription des médicaments de la liste des stupéfiants
– Ordonnance bi-zone (comporte deux zones distinctes : une partie haute réservée aux soins en rapport avec l’affection de longue durée (A.L.D.), pris en charge à 100 % ; une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l'A.L.D. remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale)
– Ordonnances « de médicaments d’exception » (concerne certains médicaments particulièrement coûteux et d'indications précises)
Le médecin formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions :
– de médicaments ; – de produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L. 165-1 du code
de la sécurité sociale ; – de fournitures et appareils ; – d’interventions nécessaires des auxiliaires médicaux ; – d’examens de laboratoire
Le prescripteur peut rédiger l’ordonnance manuellement ou par micro-ordinateur. En cas de perte ou de vol de leurs ordonnances, les prescripteurs en font la déclaration sans délai aux autorités de police uniquement. LES INSTRUCTIONS AU PATIENT
– Les informations au patient doivent être claires et formulées dans un langage intelligible pour le non-initié et adapté au niveau socio-culturel du patient
– Utiliser des exemples ou des expressions imagées (ex. « pilule pour le cœur » à la place de « médicament antiarythmique »)
– Expliquer les « effets du médicament » : - À quoi sert le médicament - Quels symptômes disparaîtront et quels symptômes persisteront - Quand l’effet va commencer à se manifester - Ce qui se produira si le médicament n’est pas pris correctement ou qu’il
n’est tout simplement pas pris
– Expliquer les « effets secondaires » : - Quels effets secondaires peuvent survenir - Comment les reconnaître
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- Combien de temps ils dureront - Quelle peut être leur gravité - Quelles mesures prendre - Les interactions potentielles avec autres médicaments et/ou les aliments
– Instructions « pratiques »
- Comment le médicament doit être pris (repas, boisson, etc.) - Combien de temps le traitement doit durer - Comment le médicament doit être conservé - Ce qu’il faut faire du médicament restant à la fin du traitement - Organiser la suivi du traitement (ex contrôles de la fonction hépatique,
numération plaquettes etc. ; préparer les ordonnances nécessaires) - Rédiger, si nécessaire, les ordonnances pour l’intervention d’autres
professionnels de santé (ex. infirmières à domicile, etc.)
– Confirmation - Demander au patient si tout lui semble clair - inviter le patient à résumer dans ses propres termes ce qui lui a été dit
pour s’assurer qu’il l’a bien compris - inviter le patient à poser éventuellement d’autres questions
GRILLE D’ÉVALUATION Item Note (0 – 1 – 2)
Rédaction de l’ordonnance (simulation)
Explication des effets du médicament
Explication des effets indésirables du médicament
Instructions pratiques pour le patient
Total
46
13. QCM Pneumologie
Cas 1 Interne aux urgences, vous prenez en charge une patiente de 35 ans, obèse, en détresse respiratoire aiguë. Vous demandez à votre externe de vous énumérer les signes de détresse respiratoire aiguë, quels sont-ils ? 1) polypnée ou bradypnée 2) tirage sus-claviculaire et intercostal 3) battement des ailes du nez 4) balancement thoraco-abdominal 5) tremblement des pieds Réponse 1-4 Elle se plaint d’une douleur basithoracique droite et vous rapporte avoir présenté un épisode de crachat de sang noirâtre 1 heure auparavant. Quel est votre principale hypothèse diagnostique ? 1) Embolie pulmonaire 2) Crise d’asthme aigue 3) Épisode de rhume 4) Épistaxis 5) Reflux gastro-œsophagienne sanglants Réponse 1 Quelle structure anatomique est responsable de cette douleur basithoracique droite ? 1) Le parenchyme pulmonaire 2) La trachée 3) La plèvre 4) Nodule pulmonaire 5) Dilatation des artères pulmonaires Réponse 3 Cas 2 Vous prenez en charge aux urgences un malade présentant une détresse respiratoire aiguë. Cliniquement, vous pensez à un syndrome bronchique. Quels signes auscultatoires vous pouvez percevoir: 1) diminution du murmure vésiculaire 2) crépitants basithoracique bilatérales 3) auscultation pulmonaire normale 4) freinage expiratoire et sibilants 5) Ronchis Réponse 1,4,5 Vous suspectez chez votre patient un trouble ventilatoire obstructif compte tenu d’un tabagisme actif. Quelle est la définition d’un trouble ventilatoire obstructif ? 1) Rapport VEMS/CVF (ou rapport de Tiffenau) < 70% 2) Rapport VEMS/CVF (ou rapport de Tiffenau) > 70% 3) Augmentation de la CPT 4) Diminution du VEMS 5) Augmentation significative du volume résiduelle
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Réponse 1 Cliniquement, vous suspectez une hypoxémie sous-jacente chez votre patient. Quel est l’examen complémentaire qui peut confirmer votre impression et dans quelle condition réalisez-vous cet examen ? 1) Test de marche de 6 min 2) Exploration fonctionnelle respiratoire 3) Gaz du sang en air ambiant 4) Test d’hyperventilation 5) Épreuve d’effort Réponse 3 Cas 3 Vous êtes appelé par les urgences pour voir Monsieur Y. qui présente des crachats de sang rouge vif depuis 48h survenant dans des efforts de toux. Dans ces antécédents, on note un tabagisme actif de l’ordre de 45 paquets année. Le bilan biologique prélevé par les infirmiers est normal. La radiographie de thorax ne semble pas montrer de nouvelles images. Quel est votre hypothèse principale ? 1) Dissection aortique 2) Reflux gastro-œsophagienne sanglants 3) Ruptures des varices œsophagiennes 4) Hémoptysie 5) Épistaxis importante Réponse 4 Quels examens diagnostiques demandez-vous pour compléter la prise en charge de cette patiente ? 1) TDM thoracique injecté 2) ECBC 3) Surveillance simple 4) Fibroscopie bronchique 5) Scintigraphie pulmonaire Réponse 1 et 3 La patiente est hospitalisée pour surveillance. Après 24h, l’hémoptysie récidive d’un volume d’un verre. Quel examen réalisez-vous en urgence ? 1) Surveillance en USIP 2) Nouveau TDM injecté 3) Fibroscopie bronchique 4) Artériographie bronchique avec embolisation artérielle bronchique 5) Scintigraphie de référence Réponse 4 Cas 4 Vous recevez en consultation Mme Durand, âgée de 48 ans, adressée par son médecin traitant pour asthénie et dyspnée. Elle ne présente pas d’antécédents particulier en dehors d’une obésité morbide avec un IMC à 40. Elle se plaint de mal dormir la nuit avec la sensation d’être aussi fatiguée en se levant qu’au coucher. Elle est essoufflée avec une dyspnée évaluée à un étage. Son mari lui dit que pourtant elle dort la nuit puisqu’il l’entend ronfler.
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L’examen clinique est sans particularité et notamment, on ne retrouve pas d’anomalie au niveau ORL pouvant expliquer ces ronflements. Quel est votre diagnostique principale : 1) BPCO 2) Asthme sifflante 3) SAOS 3) Fibrose débutante 4) Pathologie cardiaque Réponse 3 Quels examens allez-vous demander ? 1) GDS 2) EFR 3) VO2 max (épreuve sur un vélo) 4) TDM 6 min 5) Polygraphie ventilatoire Réponse 1, 2 et 5 Ce trouble du sommeil est jugé comme sévère à l’issu de l’ensemble du bilan réalisé : quel traitement proposez –vous ? 1) Réhabilitation respiratoire 2) Kiné motrice 3) PPC 4) Amaigrissement 5) Anneau gastrique Réponse 3 et 4 Cas 5 Vous êtes l’interne de garde aux Urgences la nuit et Monsieur XY vous consulte pour l’apparition d’une dyspnée aiguë. Finalement après un scanner thoracique vous faites le diagnostic d’embolie pulmonaire. Quel contexte aurait pu favoriser l’apparition de cette embolie pulmonaire chez Monsieur XY 1) Une thrombophlébite 2) Un Cancer 3) Un alitement prolongé 4) suites post-opératoires 5) activité physique importante Réponse 1-4 Quels examens complémentaires demandez-vous ? 1) TDM 6 min 2) Echo doppler des membres inférieur 3) Scintigraphie pulmonaire de référence 4) BNP et Troponin 5) Echographie cardiaque Réponse 2-5 Vous observez l’apparition d’une fiévre. Quel est l’hypothése le plus probable ? 1) infection urinaire 2) Bronchite 3) Fiévre tumorale
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4) Infarctus pulmonaire 5) Thrombophlébite des membres supérieurs Réponse 4 1) Quelle est l'étiologie la plus probable à évoquer devant de volumineuses adénopathies bilatérales hilaires et médiastinales asymptomatiques associées à une conservation de l'état général et à un érythème noueux découvert chez une jeune femme de 25 ans ? A Tuberculose B Sarcoïdose C Lymphome non hodgkinien D Maladie de Hodgkin E Virose Réponse B 2) Quel traitement pouvez-vous proposer à un homme de 65 ans qui s'est fracturé l'arc moyen des 5, 6 et 7è côtes droites à la suite d'une chute sur le verglas ? (il n'existe pas de respiration paradoxale) A Un embrochage B Une ventilation artificielle de 3 semaines C Une ostéosynthèse D Une simple surveillance associée à un traitement antalgique E Une ostéosynthèse avec fragment de péroné Réponse D 3) Quel est le traitement d'un cancer épidermoïde bronchique classé T1 N0 M0 chez un sujet de 50 ans asymptomatique ? A Résection endobronchique par laser B Exérèse chirurgicale C Chimiothérapie anticancéreuse par voie générale D Radiothérapie E Immunothérapie Réponse B 4) Quelle est la définition gazométrique artérielle d'une hypoventilation alvéolaire ? A Hypoxie-hypercapnie B Normoxie-hypercapnie C Hypoxie-hypocapnie D Hypoxie-normocapnie E Normoxie-hypocapnie Réponse A 5) Parmi les maladies suivantes, quelles sont celles qui peuvent donner des adénopathies médiastinales ? A Tuberculose B Sarcoïdose C Maladie de Hodgkin D Fibrose pulmonaire diffuse idiopathique
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E Métastase endothoracique d'une tumeur maligne solide Réponse A/B/C/E 6) Quelles sont parmi ces particularités cliniques ou du liquide pleural, celles que vous retenez en faveur d'une pleurésie transsudative ? A Pauvre en protéines (inférieur à 30 grammes par litre) B Riche en polynucléaires neutrophiles C Accompagnant une insuffisance cardiaque globale D Accompagnant une pneumopathie virale E Accompagnant une embolie pulmonaire Réponse A et C 7) La définition de la bronchite chronique fait intervenir : A Une toux chronique B Des anomalies radiologiques pulmonaires C Une expectoration chronique D Des râles sibilants aux bases E Un tabagisme supérieur à 20 paquets/année Réponse A et C 8) Parmi les définitions suivantes, celle qui correspond à la bronchite chronique (définitivement admise sur le plan international) est : A Toux et expectoration pendant 2 ans au moins B Expectoration et toux persistante pendant au moins 2 ans C Toux et expectoration pendant au moins 3 mois/an et pendant 2 années consécutives D Toux et expectoration persistante pendant 1 an E Toux persistante pendant 6 mois consécutifs et pendant 3 années consécutives Réponse C 9) Quelles sont les affirmations qui correspond au terme d’hémoptysie : A correspond à une expectoration de sang rouge vif, aéré, spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques B elle peut révéler l’existence d’une pathologie cardiaque C’est toujours associé à un processus tumoral D hématémèse est un synonyme E sa gravité dépend essentiellement du volume du saignement Réponse A/B/E 10) Concernant les gaz de sang, quelle affirmations sont correspond: A peut relever une hypoxémie B est un examen souvent utilisé en pneumologie C’est une technique qui caractérisant le transport artériel des gaz métaboliquement actifs D est toujours réalisé en air ambiant E peut être en faveur d’une hypercapnie Réponse A/B/C/E
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14. Présentation d’un cas clinique
Rédaction : Dr Simone Negrini, Dr Sven Günther
GRILLE D’ÉVALUATION Item Note (0 – 1 – 2)
Qualité du diaporama (structuration du diaporama, lisibilité es
diapositives, nombre des diapositives par rapport à la durée de
l’exposition)
Qualité du contenu (pertinence des données médicales
présentées, capacité de synthèse, recherche bibliographique)
Qualité de l’exposition (vocabulaire et termes utilisées, logique
globale de la présentation, conclusion, suggestions et critiques
apporté par l’étudiant concernant la gestion du patient, respect
du temps accordé pour l’exposition du cas)
Réponses aux questions posées par les examinateurs
Total
52
15. Évaluation du stage de Pneumologie
Évaluation du stage de Pneumologie Juin – Septembre 2013
Cette évaluation est anonyme et a pour but d’améliorer l’accueil des externes dans le service. En même temps, une appréciation de nouveau système d’évaluation vous sera demandée. Merci d’être le plus honnête et précis possible dans vos évaluations et suggestions. ÉVALUATION GÉNÉRALE Caractère formateur du stage « aspect théorique » :
Caractère formateur du stage « aspect pratique » :
Qualité de l’encadrement médical :
Charge de travail :
Note globale du stage :
Remarques et suggestions
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ÉVALUATION de fin de stage hospitalier Est-ce que vous considéré cette évaluation de fin de stage plus « dure »
par rapport aux évaluations utilisées dans d’autres services :
⎕ Oui
⎕ Non
Est-ce que vous vous sentez évalués plus justement par rapport aux autres stages déjà effectués ?
⎕ Oui
⎕ Non
Est-ce que l’évaluation correspond à l’enseignement réalisé pendant le stage ?
⎕ Oui
⎕ Non
Est-ce que vous préférez l’ancienne méthode d’évaluation ou la méthode actuellement proposée ?
⎕ Nouvelle méthode ⎕ Ancienne méthode
Est-ce que les épreuves proposées (QCM, épreuves de « mise en situation », présentation d’un cas clinique) lors de l’évaluation finale sont adaptées à votre niveau de formation?
⎕ Oui
⎕ Non
Remarques et suggestions, points à améliorer
