Atelier gériatrieMounir Rhalimi CH Chaumont en Vexin

Mme M, 83 ans, Epilepsie généralisée

AIDE AU CHOIX :

J1 (11/03/2016) Appel du gériatre d’USLD :

Troubles de la déglutition, ne prend plus les comprimés

Quelles modalités de switch

de Dépakine Chrono cp 500 mg 2 / jour

en Dépakine sol.buvable 200 mg/mL ?

Quelle posologie préconisez-vous ?

1/ 500 mg x 3 / jour

2/ 500 mg x 2 / jour

3/ 500 mg x 4 / jour

3

J1 Réponse :

LP 500 x 2/j ≈ LI 500 x 3/j soit 2,5 ml x 3/j

+ Suivi clinique (absence de convulsion + état vigilance du patient)

J3 Suivi :

Asthénique, ralentie

Qu’en pensez-vous ? Que préconisez-vous ?

1/ Changer d’antiépileptique

2/ Switcher l’IPP

3/ Diminuer la posologie de la solution buvable à 5 00 mg

x 2 / jour

4/ Maintenir la posologie

4

NFS Normale

Hb = 11,5 g/dL

Fe = 11 µmol/L

K+ = 3,9 mmol/L

Na+ = 132 mmol/L

Alb sér = 26 g/L (34-

48)

Créat = 68 µmol/L

ATCD :

Cancer du sein (Mastectomie 2010)

Cancer ovaire

Métastases osseuses

Neuropathies périphériques post chimioT

Suspicion AIT en 2015

ACFA

Gonarthrose

Fracture poignet D

Syndrome post-chute

Troubles cognitifs

Epilepsie généralisée

Examen clinique :

Normal

Asthénique, ralentie

KARDEGIC* acétylsalicylate de DL-lysine - 160 mg -pdre p sol buv 1 sachet - Midi

MOVICOL* Macrogol 3350 pdre p sol buv –1 sachet - Matin >> Selon besoin

UVEDOSE* – Cholécalciférol- 100 000 UI/2 ml - sol buv – 1 ampoule - Matin - Tous les 90 jours

ARTISIAL* PULV sol buccale –1 pulvérisation - Matin // 1 - Midi // 1 - Goûter // 1 - Soir

PARACETAMOL –1 000 mg - pdre p sol buv1 sachet - Matin // 1 - Midi // 1 - Soir Selon besoin

POTASSIUM RICHARD* - 440 mg/15 ml – Sirop 1 sachet - Matin // 1 - Midi // 1 - Soir

DEPAKINE CHRONO* LP 500 mg cp Valproate de Na1 - Matin // 1 - Soir Pendant les repas

RIVOTRIL* Clonazépam - 1 mg/1 ml - [Up = mg - Voie = IV] Selon besoin 1 mg maximum par prise - 1 mg au maximum par jour SI CRISE CONVULSIVE

LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodisp 1 comprimé - Soir

5

Problème Lié à la Pharmacothérapie Préconisations

Surdosage Acide Valproïque via

Posologie supra thérapeutique

Adaptation de la posologie1

Passage de 0,5 mL x 3 à 0,5 mL x 2 +

surveillance clinique

Surdosage Acide Valproïque via

suspicion d’Interaction Médicamenteuse

avec le Lansoprazole

Substitution/échange 2

Ces 2 principes actifs sont substrats du

CYP 2C19

Passage à Ranitidine cp eff 150 mg/jr

Interventions médico-pharmaceutiques

Références :

1 Leppik IE. Epilepsy in the elderly. Epilepsia. 2006;47 Suppl 1:65-70.

2 Hôpitaux Universitaire de Genève, Interactions médicamenteuses, cytochromes P450 et P-Glycoprotéine,

2012,

Interactions médicamenteuses HUG

RAPPEL SUR L’ÉPILEPSIE

7

RAPPEL SUR L’ÉPILEPSIE

8

RAPPEL SUR L’ÉPILEPSIE

9

Interruption d’un traitement médicamenteux (benzodi azépine, antiépileptique….)

Médicaments épileptogènes :Antidépresseurs : antidépresseurs tricycliques, fluoxétine (Prozac*), Sels de lithium (Téralithe*, neurolithium*)Neuroleptiques et antipsychotiques : clozapine (Leponex*)Hypnotiques et tranquillisants (sevrage) : benzodiazépines, méprobamate, barbituriquesAntiépileptiques : phénytoine (Di-hydan*), carbamazépine (Tégrétol*), vigabatrin (Sabril*)Antinéoplasique : chlorambucil (chloraminophène*)Antihypertenseurs : BêtabloquantsBronchodilatateurs : théophylline et dérivésAntalgique : codéine (à fortes doses)Anti-infectieux : aciclovir (Zovirax*), pénicilline, isoniazide (Rimifon*), méfloquine (Lariam*)

Troubles ioniques :HyponatrémieHypernatrémieHypocalcémie

HypoglycémieAnoxieInsuffisance rénaleInsuffisance hépatocellulaireAlcool : intoxication aiguë ou sevrage

Epilepsie du sujet âgé

10

Epidémiologie

Belmin et al, Gériatrie Collection pour le praticien, 2eme édition, Epilepsie du sujet âgé, 2009Boggs JG. Elderly patients with systemic disease. Epilepsia. 2001;42 Suppl 8:18-23. Review

Incidence 40-60 ans : 12 cas / 100 00060 ans et + : 151 cas / 100 000

24 % des crises d’épilepsie surviennent chez les + de 65 ansCrises partielles 60 à 70 %

Etiologies

AVC 20 à 50 %Tumeurs primitives ou secondaires 0-30 %Traumatismes crâniens 3-18 %Causes toxiques ou métaboliques 2-18 %Démences (Alzheimer, D à corps de Lewy)E idiopathique

Epilepsie du patient âgé

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Variations pharmacologiques attendues avec A. Valpr oïque 1,2

Fraction non liée du valproate10,7 % chez les PA versus 6,4 % chez les sujets jeunes (SJ)

FNL moy > 57 % et la Clairance < 65 % PA/ SJ

T1/2 élimination = 15-17 h

� La réponse clinique souhaitée sera atteinte avec une dose moindre chez la PA

1 Leppik IE. Epilepsy in the elderly. Epilepsia. 2006;47 Suppl 1:65-70

2 Bauer LA, Davis R, Wilensky A, et al: Valproic acid clearance:unbound fraction and diurnal variation in young and elderly adults. Clin Pharmacol Ther 1985;37:697–700.

Cas clinique

Mr T, 71 ans

Conciliation

Ou

Historique Médicamenteux ?

13

1- Recueil de données du patient

Antécédents:Parkinson (depuis 2000)

Motif d’admissionBlocages (matin et début d’après-midi)

Trouble de la marcheSyndrome anxio-dépressif

1- Recueil des données du patient

Echocardiographie (FEVG)FEVG = 40% (Normale > 60%)

Radiographie du thoraxObservation d’un œdème pulmonaire interstitiel Silhouette cardiaque normale

ECGRetrouve une fibrillation atriale

BiologieSans particularité

Cas clinique cardiologie 14

Patient orienté dans le temps et dans l’espace TOST=4/4

Minime problème d’observance : Girerd=1/6Pense avoir trop de mdts à prendre Modopar* gel

Gère seul son traitement

Pas d’alcool, pas de tabac

Ne conduit plus

Patient peu fragile : SEGA = 6/26

15

2- Visite au patient

2- Visite au patient

Inventaire des symptômes non moteurs de la maladie de ParkinsonSensation d’urgence pour urinerDouleurs dans les jambes (EN=5/10) pendant la nuit qui cède après la prise du Modopar* 125 mg cp le matinSensation de tristesseParle durant le sommeilVision double parfois

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Ressenti vis-à-vis du traitementLe patient se sentait mieux avec le traitement qu’il prenait en 2014 et 2015Enquête

17

2- Visite au patient

3-Conciliation médicamenteuse à l‘entrée

Relevé de traitement selon:x Pharmacie d’officinex Patient x Ordonnance du neurologue

Traitement à l’admission

DivergenceV : ValideDNI : Divergence non intentionnelleDI : Divergence intentionnelle

Nom de la spécialité Posologie Nom de la spécialité Posologie V DNI DI

Modopar 125 mg cp 7h - 14h

Modopar * 125 mg cp

7h - 14hX

Modopar * LP 125 mg gel

0-0-0-1Modopar * LP 125 mg gel

0-0-0-1 X

Modopar * 125 mg gel

8h-11h-14h-17h-20h

Modopar * 125 mg gel

8h-11h-14h-17h-20h X

Azilect* 1 mg cp 0-1-0 Azilect* 1 mg cp 0-1-0 X

alprazolam 0,25 mg cp

1-0-1 alprazolam 0,25 mg cp

1-0-1 X

Lyrica * 25 mg cp1-0-0 Lyrica 25* mg cp 1-0-1 X

Neupro* 6µg /24h patch

1/jrNeupro* 6µg /24h patch

1/jr X

Dafalgan codeine 3/ jr SB X18

4-Historique médicamenteux

20/06/2014 03/10/2015 22/10/2015

Dr A Dr B CHBJ

Neupro*6µg/24h Neupro*6µg/24h Neupro*6µg/24h

Modopar *125 mg cp 1-1-1 Modopar *125 mg cp 1-0-1 Modopar *125 mg cp 1-1

Modopar*Lp125 mg 0-0-1 Modopar*Lp125 mg 0-0-0-1

Modopar* 125mg gel 5/jr Modopar* 125mg gel 4/jr

Azilect 1mg 0-1-0 Azilect 1mg 0-1-0

alprazolam 0,25mg ½-0-1 alprazolam 0,25mg 1-0-1

Lyrica* 25mg 2-0-0 Lyrica* 25mg 1-0-1

Dafalgan codeine SB

fluoxetine 20 mg 1-0-0

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5- Intervention pharmaceutique

Modification du traitement anti-parkinsonienAdaptation de la dose du Modopar*Ajout de Stalevo* 200mg/50mg/200mg cp 4/jrArrêt de Azilect* 1 mg

Suivi thérapeutique

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5- Evolution clinique

Patient très satisfait de son nouveau traitement le trouve très efficacePlus de blocage

Observation IDE Trouve le patient très euphoriqueGalopantEst sortie de sa chambre en courantSouhaite acheter des jeux à gratter

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6-Gestion des effets indésirables

Intervention pharmaceutique au bout de plusieurs jours de traitement inchangé…Surdosage en Modopar*

EuphorieLogorrhéeAddiction aux jeux …

Diminution de la dose du Modopar*

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7 - Evolution clinique/Conclusion

Patient stabilisé avec réduction des EI

Augmentation du Lyrica* pour douleurs membres inférieurs

Intérêt d’un historique médicamenteux au cas par cas et en particulier Dans les maladies évolutivesPour les patients « mobiles » ou avec des ruptures de prise en charge médicaleImportance de la clinique et de l’anamnèse « pharmaceutique » du patient

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