Mme P. , 90 ans

Un pontage de trop…

Antécédents

• Médicaux:

- HTA

- Dyslipidémie

- Angor d’effort

• Chirurgicaux

- Canal lombaire étroit

- 2007: Endariectomie

des trépieds fémoraux - Angor d’effort

- ACFA

- Polyartériopathie

compliquée

des trépieds fémoraux

- 2010: pontage axillo

bifémoral gauche

- 2011: endariectomie de

la carotide gauche

Histoire de la maladie

• Mi Octobre 2015:

- Altération progressive de l’état général

- Frissons

• Aggravation à domicile : frissons, anorexie • Aggravation à domicile : frissons, anorexie

� Consultation aux urgences

Aux urgences

• Examen clinique

- Normo-tendue pas de signe de choc

- Fébrile 38.5°

- Syndrome inflammatoire biologique - Syndrome inflammatoire biologique

� TDM Thoraco-abdominopelvien : Collection

circonférentielle le long de la gaine du pontage

sous clavier bi fémoral.

Intervention chirurgicale le 26/10

• Geste :

- résection du pontage axillo-bifémoral gauche

- Pontage + allogreffe axillo-bifémoral droite

• Mais aux prélèvements per op… • Mais aux prélèvements per op…

- Listeria monocytogenes

• � AMOXICILLINE + GENTAMYCINE

Evolution

• Initiale : favorable

• A J2: fièvre

- absence de signes fonctionnels urinaires

- absence de foyer pulmonaire- absence de foyer pulmonaire

- Absence de d’embols septiques ou de signe

immunologique d’EI

- Mais à la réfection des pansements de

pontage…

J0

Hypothèses?

1) Diagnostique?

- Gangrène de Fournier

2) Porte d’entrée? 2) Porte d’entrée?

- Nosocomiale : post chirurgicale?

Rappel : Gangrène de Fournier

• Dermo-hypodermite avec fasciite nécrosante du périnée

• Germes anaérobies, bacilles à gram négatifs et cocci gram positif (toxine +++)cocci gram positif (toxine +++)

• H >>>> F

• Porte d’entrée cutanée, ano-rectale, vaginale, urinaire

• Terrain : ID (âge, DB, IRC …), déficit d’hygiène, OH, obésité …

Etiologies

• Iatrogène +++

• Furoncle

• Urétrite, cervicite, bartholinite, abcès vulvaires, prostatite, orchite … vulvaires, prostatite, orchite …

• Abcès de la marge anale, hémorroïdes

• Traumatisme du petit bassin

• Excision et circoncision (PVD)

Diagnostic

• Clinique +++

• Signes fonctionnels >>> signes locaux

• Sepsis sévère, Choc septique

• Evolution locale vers la nécrose avec extension • Evolution locale vers la nécrose avec extension

ascendante

Evolution

Pronostic

• Gravité +++

• Surtout chez la femme (50%

de mortalité)

Traitement

• URGENCE CHIRURGICALE

• Parage chirurgical large

(amputation périnéale)

• CIVD • Aponevrotomie de

décharge

• Pansement quotidiens sous

AG

• ATB

• Caisson hyperbare …

Prise en charge de Mme P : balance

bénéfice risque

• Médico-chirurgicale

Gold standard

Seul traitement prouvé

• Médicale seule

Séjour en réanimation prolongé chez une patiente âgée

- TétraparésieSeul traitement prouvé permettant la guérison

90 ans mais parfait état général

- Tétraparésie

- Risque de mortalité élevée par infection nosocomiales

Anesthésie générale itératives pour les pansements

Débridement très large avec risque colostomie et cystectomie

Après concertation pluridisciplinaire

incluant la patiente

- Pas de débridement chirurgical

- Antibiothérapie IV

- Prise en charge psychologique et palliative dès

que nécessaire

Quelle antibiothérapie ?

• TAZOCILLINE : infection multibactérienne BGN ( localisation périnéales) CG+ contexte nosocomial

• VANCOMYCINE : nosocomial risque SARM • VANCOMYCINE : nosocomial risque SARM

• DALACINE : effet anti toxinique

• AMIKACINE : synergie sur BGN et infection grave

� Quadri-antibiothérapie multiple large spectre probabiliste….

SOINS PALLIATIFS …