MémoiredeDiplômeInter-UniversitairedePédagogiemédicale

2015-2016

CréationduvoletcognitifdeSIRIADE2.0:

SiteInternetdeRadioanatomieetd'AutoenseignementàlaDélinéation

DrJean-EmmanuelBibault

ChefdeCliniquedesUniversités-AssistantHospitalierenOncologieRadiothérapie

UniversitéParisDescartes-HôpitalEuropéenGeorgesPompidou

Directeurdemémoire:

PrPhilippeGiraud

UniversitéParisDescartes-HôpitalEuropéenGeorgesPompidou

Résumé

La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle nécessite de définir au préalable le

volumeàirradieretlesorganesàrisqueàépargner.Elles’appuiesurladélinéation,coupepar

coupe, de ces volumes, afin de créer un modèle en trois dimensions du patient. Cette

détermination fait appel à desnotionsprécisesde radio-anatomie.Des erreursdedélinéation

peuvent entraîner un risque d’échec du traitement ou de toxicité accrue. Il s’agit donc d’une

étapeprimordiale,quin’estpasencoreautomatisée.Lessourcesdesrecommandationspourla

délinéation des volumes des différents types de tumeur sont hétérogènes. Pour faciliter la

formation à la délinéation, la Société Française de Radiothérapie Oncologique (SFRO) et

l’AssociationdeFormationcontinueenOncologieRadiothérapie(AFCOR)ontcrééen2008un

site internet de radio-anatomie et d’aide à la délinéation (http://www.siriade.org) accessible

gratuitementauxprofessionnels.Cesiteestunmoteurderecherchedesprincipesdedélinéation

des principales localisations tumorales illustrés de cas cliniques. Il a par la suite été rendu

disponiblesous la formed’uneapplicationpour iOS(Apple)etAndroid(Google)en2011.Une

nouvelleversion,miseàjoursurlefondetlaformeestactuellemententraind’êtrefinalisée.

Notreobjectifétaitd’exploiterlespossibilitésdunumériquepourcréerunsupportdeformation

iconographiqued’unepart(partiecognitive)etdepermettreauxparticipantsdes’entraîneren

ligne à la délinéation et de comparer en temps réel leurs contours à ceux des experts (volet

pratique).Nousprésentonsicilesmodalitésdesacréationetlesfonctionnalitésdecesite.

Mots-clés

Radiothérapie;délinéation;e-learning

Introduction

La qualité de la délinéation des volumes cibles en radiothérapie, couramment appelée «

contourage»,estessentielle.Ladéfinitiondecesvolumesreposentsurdenombreusesnotions

(cliniques, biologique, radioanatomique, résultats d’essais thérapeutiques) qui assurent un

traitement optimal pour chaque patient. Elle permet d’administrer «la bonne dose, au bon

endroit». Avec l’augmentation de la précision de l’irradiation, il devient primordial de bien

définirlesciblesselondescritèresprécisetstandardisé.Au-delàdesstructuresanatomiques,les

volumes prennent maintenant en compte l’invasion microscopique (1), l’activité métabolique

(2),larespiration(3),leschangementsencoursdetraitement(4),oumêmeplusrécemmentla

radiomique (5). Ces nombreux paramètres induisent des différences de pratique importantes,

qui peuvent être plus importante que les incertitudes de repositionnement du patient (6,7).

Cettevariabilité(figure1)estbiendécritedans la littérature(8–12).Uneformationdequalité

doit donc être assurée dans ce domaine. Nous avons déjà étudié et publié l’effet de

l’enseignementsurladiminutiondecesincertitudespourlecancerdupoumon(13).

Figure1.Exempled’hétérogénéitédedélinéationpouruncancerducoldel’utérus(chaquetrait

correspondàuncontour)

Afin d’homogénéiser les pratiques, des sociétés savantes et des groupes coopérateurs ont

proposédesrecommandationsdécrivantlesvolumesàprendreencompte,desatlas(imagerie

encoupesdedélinéation).Cetteutilisationd’atlasdedélinéationestundesélémentsquipermet

d’assurer la qualité du traitement en réduisant les déviations de délinéation des différentes

équipes.Au seindenotre service,nousavonsmisenplaceun logiciel rassemblant l’ensemble

desconsensusdedélinéationpubliésdisponibleavecuneinterfaceintuitive(figure1).

Figure2.LogicieliRad,rassemblantl’ensembledesrecommandationsdedélinéation(utilisation

interneauserviced’oncologieradiothérapiedel’HEGP)

A l’échellenationale, leSiteInternetdeRadioanatomieetd'Autoenseignementà laDélinéation

(Siriade)met à disposition depuis 2008 des présentations statiques réalisées par des experts

françaisproposantdesexemplesdedélinéationsouslaformed’uncoursetd’uncasclinique.

Ils’agitd’unsiteInternetdédié,sécuriséetouvertauxprofessionnelscomportantunesynthèse

des principes de traitement par irradiation des principales localisations tumorales. Nous

rapportonsicilamiseàjouren2016decesiteetlestransformationsquenousavonsréalisées.

1.PrincipedeSiriade1(2008-2016)

LecontenudeSiriades’adresseauxoncologuesradiothérapeutesenformationet lesmédecins

séniorsdans le cadrede leurFormationmédicalecontinue.Lesiteest sécuriséparunmotde

passe, gratuit et contient une base de données de diaporamas concernant les principes de la

radiothérapie des principales localisations tumorales illustrés par plusieurs cas cliniques. Des

jeunesoncologuesradiothérapeutesencoursdeformationencadréspardesexpertsontrédigé

desdiaporamaspourchaquelocalisationselonunplanetunemiseenpageprédéfinis:

• Classificationsetstadestumoraux

• Radioanatomie

• Indicationsdelaradiothérapieselonlestade

• Arbredécisionneldesdosesàdélivrer:

o volumes cibles: volume tumoral macroscopique (GTV), volume cible anatomoclinique

(CTV),volumecibleprévisionnel(PTV)

o organesàrisqueàdélinéer

• Protocole d’acquisition scanographique avec ou sans fusion d’images, contraintes de doses,

toxicitésaiguëettardive)

Par ailleurs, au-delà des principes de radiothérapie disponibles pour chaque organe, des cas

cliniques sont proposés et doivent avoir été traités selon les modalités décrites dans les

principes du traitement. Lesmodalités du traitement apparaître clairement (histoire clinique,

coupes scanographie/TEP/IRM, doses prescrites, organes à risque, volumes, dosimétries,

champsd’irradiation,histogrammesdose-volumes,BeamEyeViews,etc.).

Une fois la base de données créée, un moteur de recherche intégré permet de faire une

recherche par localisation tumorale et/ou par mots-clés. L’ensemble des étapes à nécessité

plusieursmoisdetravailetdecoordinationpouruneouvertureofficiellelorsducongrèsdela

SFROde2008.Desmisesàjourrégulièresontparlasuiteétérégulièrementréalisées.

Lesiteinternetaétédéveloppéaveclesoutiendel’AFCOR(Associationdeformationcontinue

en oncologie radiothérapie), de la SFRO, du SNRO (Syndicat national des radiothérapeutes

oncologues) et de la SFjRO (Société française des jeunes radiothérapeutes oncologues), en

partenariat avec les laboratoires Novartis. Après sa présentation officielle en 2008, il s’est

progressivementenrichipouractuellementproposerunaccèsauxprincipesdutraitementdes

20 localisations les plus fréquentes avec 30 cas cliniques pour les illustrer. Enun an, 120000

fichiersontététéléchargésenmoyenne,soit76gigaoctetsdefichiers.

Lesdixlocalisationslesplusconsultéessontlepoumon(16%), laprostate(15%), lesein(10

%),lasphèreORL(10%),lecolutérin(6%),lerectum(6%),l’endomètre(4%),lecerveau(3

%)etleslymphomes(3%).LamajoritédesconnexionsprovientdelaFrance(59%),mais8%

proviennent du Maroc, 8 % des États-Unis, 2 % d’Allemagne, 1 % du Canada et 1 % de la

Belgique(21%sontd’originehorsdeFrancemaisindéterminées).

En2011,uneversioniOS(iPhoneetiPad)etAndroidaétémiseàdispositionettéléchargéeplus

de10000fois.

Figure3.SiteinternetSIRIADE(gauche)etapplicationsmartphoneettablette(droite)

2.CréationdeSiriade2.0

Depuis2015,l’AFCORetlaSFROmènentuneréflexionpourmettreàjouretenrichirSiriade.Un

projetavecdeuxcomposantesadoncétémisenplace.Lamiseenlignedusiteseraréaliséepour

lecongrès2016delaSFRO.

A–Voletcognitif

Levoletcognitifdelanouvelleversiondusiteinternetcorrespondàunebibliothèquedecours

filméssurlesprincipesdelaradiothérapie.Chaqueprésentationestécriteparunexpert

(tableau1)etensuitefilméeavecun«voice-over»décrivantchaquediapositiveafind’insister

surlespointsessentiels.

Organe

Responsable

Centre

Canalanal ChristopheHENNEQUIN HôpitalSaintLouis(Paris)COLdel'utérusetEndomètre IsabelleBARILLOT CHRUToursEstomac LaurentQUERO HôpitalSaintLouis(Paris)Lymphomes Marc-AndréMAHE ICO(Nantes)

Oesophage GillesCREHANGECentreGeorges-FrançoisLeclerc(Dijon)

Têteetcou MichelLAPEYRECentreJeanPerrin(Clermont-Ferrand)

PancréasetFoie FrançoiseMORNEX CHULyonSudPoumonetThyroïde PhilippeGIRAUD HEGP(Paris)Prostate IgorLATORZEFF CliniquePasteur(Toulouse)Rectum ChristopheHENNEQUIN HôpitalSaintLouis(Paris)Sein CélineBOURGIER ICM(Montpellier)Vessie CatherineDURDUX HEGP(Paris)

Tumeurscérébrales DelphineANTONICentrePaulStrauss(Strasbourg)

Lesitemspourchaquecourscorrespondentauxitemsquel’onretrouvesurlapremièreversion

dusite.Letravailaconsistéàcoordonnerlesexpertsauniveaunational,homogénéiserlescours

etenregistrélecoursenstudio.

Figure4.Exempledelaprésentationsurlescarcinomesvésicaux

Enparallèleduvoletcognitif,quioffrelesprincipesdetraitementàl’utilisateur,unsecondvolet

aétémisenplace,levoletpratique,quenousdécrivonsci-dessous.

B–Voletpratique

LevoletpratiqueaétédéveloppéenpartenariataveclasociétéAquilab.Ilpermetviauneweb

application(figure4)dedélinéerdescascliniquesentempsréeletdecomparersesdélinéations

àcellesdel’expertquiasoumislecas.Chaqueexpertparticipantdevaitrespecteruncahierdes

chargesprécis(annexe1)afind’homogénéiserlesinterventionsetd’assurerlaqualitédescas.

L’utilisateurreçoitensuiteunrapportquantifiantlessimilitudesetdifférenceséventuellesentre

soncontouretceluidel’expertafindes’auto-corriger(figure5).

Figure4.Nouvelleinterfacededélinéationenligne(webapplication)

Figure5.Rapportpersonnelgénérépourchaqueparticipant

Conclusionetperspectives

Le site internet www.siriade.org est un outil de formation initiale et continue d’aide à la

délinéation très consulté par les oncologues radiothérapeutes. Son contenu initial, des

diaporamasréaliséssurchaquelocalisation,devaitêtremisàjourpourfaciliterl’apprentissage,

l’enrichird’iconographiesetdevidéo.Lawebapplicationutiliséepour levoletpratiqueestun

despremierslogicielsdecetypepermettantdecontourerenligne.NousespéronsqueSiriade

2.0continueraàcontribuerà laformationinitialeetcontinueetgarderaunebonneplaceprès

desconsolesdedosimétriedesoncologuesradiothérapeutes.

Références

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Delineation in thoraciconcology: aprospective studyof the effect of trainingon contour

variabilityanddosimetricconsequences.RadiatOncolLondEngl.2011;6:118.

Annexe1

Cahierdeschargespourlesexperts

Préparationdescascliniquespourladélinéation

Commeexpertsvous,avezété invitésàproposeruncascliniquequisera intégréàunensembledecascliniquesparorganeauseindelabibliothèqueSIRIADE2.0.

CesdossiersserontmisàladispositiondesOncologuesRadiothérapeutesquisouhaitents’entraineràladélinéationenradiothérapieenseconfrontantenligneauxpropositions

de contours proposés par des experts, avec des outils d’intercomparaison etd’évaluation.

Lesexpertss’engagentàrespecterlesprocéduresqueleurproposentlesorganisateurs,afind’assurerl’homogénéitédescascliniques.

Pour ce faire, les cas cliniques que vous soumettrez devront répondre à des critèrescliniques et techniques précisés ci-après. Il est demandé aux experts de suivre lesinstructionspourque laprésentationdesdossiers soithomogène,évite lesproblèmestechniquespourlesfusionsdesimagesetlestransfertsdesdossiers,etfaciliteletravaildeséquipestechniquesquigèrentenback-upSIRIADE2.0.

Touslesdossiersserontrevusparuncomitéscientifiquepourvérifierqu’ilsrépondentbien aux objectifs de formationde Siriade 2.0 et assurer l’harmonisationdes dossiersproposésauxparticipants.

A. Préparationdudossierclinique

Selonlesorganes,ilyaurade1à4cascliniquesquinedoiventpasêtreexceptionnels.Chaquecasestreprésentatifd’unesituationcliniquecourantepermettantd’aborderlesdifférentsvolumesciblestumorauxetganglionnaires,lesréductionspoursurdosage,lesorganesàrisque.

Autotal,chaquedossierdevracomprendre:

1) Lerésumécliniquedupatientenremplissantl’annexeàlafindecedocument2) LesimagesenDICOMduscannerdecentrage3) Touteimageriecomplémentairenécessaireàladélinéation(pré-chimiothérapie,

pré-chirurgie,TDM,IRM,TEP,etc)4) LescontoursenDICOM-RTSTRUCT+lesréférencesdelalittératureutilisée5) UnedosimétrieenDICOM-RTDOSE+lesréférencesdelalittératureutilisée

NB:danslapremièreversiondel’outil,seuleuneimageriecomplémentairepourraêtreutilisée.Lesautresimageriescomplémentairessontàtransmettreégalementcarl’outildevraitévoluer.Delamêmemanière,ladosimétrieneserapasutiliséedanslapremièreversiondelaplateformetechnique.

Lescaractéristiquesdecesdifférentsélémentssontdétailléesci-dessous:

1) Résuméclinique

a. Il doit présenter très clairement et succinctement la situation avec laclassificationTNMprécise,lesextensionsetenvahissementsconnus.

b. Les principaux antécédents cliniques médicaux ou chirurgicaux quiamèneraientàmodifierl’élaborationdesvolumes

c. En cas de radiothérapie post-opératoire, le type de chirurgie tumorale etganglionnairedoitêtreindiquéavecprécision.

d. Les moyens de contention utilisés, la présence de fiduciaires ou autresmatériels.

NB:ilfautremplirl’annexequisetrouveàlafindecedocument.

2) Lesélémentsdudossiertechnique

a. TouteslesimageriesserontadresséesausitetechniqueauformatDICOM-RTb. Lescannerdecontourage

i. Hauteur d’examen suffisante pour couvrir toutes les zonesanatomiquesàétudier

ii. Epaisseurdescoupes3mmmaximumiii. Injection de produit de contraste selon les recommandations, en

particulierpourladélinéationdesairesganglionnaires.Danstouslescas l’injection devra être précisée avec son caractère tardif ouprécoce

c. Imageriescomplémentaires:scannerdiagnostique,IRM,TEPi. Les examens sont faits si possible au plus près des conditions

anatomiques du scanner de centrage, voir avec les moyens decontentionadhoc.

ii. LesdossierstransféréslesontauformatDICOM-RTpourfaciliterlesfusionsultérieuresquiserontassuréesparl’équipetechnique.

iii. Lesépaisseursdecoupesserontminimalespouréviter lesartéfactsdereconstruction

3) Lecontour

Sachantquelesdossierssontmisenligneetpourévitertoutesdiscussionsultérieures,nous proposons aux experts de s’entourer des avis de radiologues en particulierspourlesairesganglionnairesdifficiles.

Les experts doivent s’attacher à délinéer avec la plus grande précision les volumestumoraux, les volumes ganglionnaires en distinguant les adénopathies et les airesganglionnairesàrisquesetenfintouslesorganesàrisquesàprendreenconsidérationpourl’organeàtraiter.Chaquecontourdoitpouvoirêtrejustifiéenfonctiondesdonnéesactuellesdelalittérature.

Les CTV seront indiqués en tenant compte de l’expertise pour la situation cliniqueprésentée,aveclesdifférentesmargesutiliséesparl’expert.

Touteslesremarquesdel’expertfigurerontdansundossierannexeaccessible.L’expertdevraindiquerquellesinformationsdoiventêtredonnéesaupréalabledeladélinéationetquellesinformationsserontdonnéesunefoislecontourréalisé(pourcomprendrelesdifférences).

NB:lescontoursdoiventêtresauvegardésetenvoyésauformatRT-StructureSet.

Lesréférences(littérature,liens,guidelines)serontindiquéesdansl’annexeàlafindecedocument.

4) Dosimétrie

Chaque expert devra travailler en collaboration avec un physicien médical afin depouvoirfournirunexemplededosimétriecorrespondantauxcontoursproposés

L’expert transfèrera un exemple de dosimétrie au formatRT-DOSE avec la balistiquecorrespondante.

LesdosesselonlesrecommandationsICRUetlesDVHpourlesorganesàrisqueserontprécisées.

NB:Les références (recommandations, liens, bibliographie) utilisées seront indiquéesdansl’annexeàlafindecedocument.

B. ProcéduredetéléchargementdudossiersurlaplateformeSIRIADE2.0- Votre contact chez AQUILAB est Mme Clarisse Bartau, ingénieur support et

application.Téléphone:0369615151.Email:support@aquilab.com

- Vousdevez lacontacterpourqu’ellevousdonne l’accèsà laplateformed’envoidudossiertechnique(imagesDICOM,contoursenRT-StructureSet,doseenRT-Dose).

- Cette plateforme anonymisera automatiquement les données localement survotreposteinformatiqueavantdelesenvoyer,selonlaprocéduresuivante:

1. Utiliservosidentifiantspersonnels(emailetmotdepasse)donnésparAQUILABpourvousconnecter.

2. Si vous avez le choix, cliquez sur le bouton «Envoi cas SIRIADE» et vousarriverez sur l’écran ci-dessous (autrement vous arrivez directement sur cetécran).Puiscliquezsur«Nouveaudossier».

3. Vouspouvezenvoyervosdonnéesenzonecentraledelafigureci-dessous.Deuxméthodessontpossiblespourfairel’envoi:

a. déposerlesdonnéesàenvoyerparcliquer-glissersurlazone«Choisissezdesfichiersdepuisvotreordinateur»

b. cliquersurlazone«Choisissezdesfichiersdepuisvotreordinateur»puissélectionnerlesfichiersàenvoyer

NB : L’application d’envoi de données DICOM est une application JAVA qui requiertl’autorisationdel’utilisateurpourêtrelancée.Uneinterfacedutypesuivantestaffichéeàchaquelancement.L’autorisation(Exécuter)estnécessairepourpoursuivre.

Ilestpossibledeneplusvoircemessageapparaitreencochantl’option«Toujoursfaireconfianceaucontenuprovenantdecetéditeur».

Cette application parcourt le contenu du répertoire et trie les données par patient.L’utilisateur doit alors sélectionner les différents items qu’il souhaite envoyer puiscliquersurlebouton«Validez».Lesdonnéessontalorsautomatiquementanonymiséespuiszippéesavantenvoi.

DocumentàrempliretàretourneràAQUILAB

PréparationdecaspourSIRIADE2.0

1. INFORMATIONSGENERALESDUCAS

1. Localisation(parexemple«cerveau»):

2. Nomducas(parexemple«Glioblastome»ou«Glioblastomeadjuvant»):

3. Texted’introductionducas(peutêtretrèscourt):

4. Lesliensverslesabstractsd’articlesoudesdocumentsaccessiblesgratuitement:

2. RESUMECLINIQUE

1. Informationsurlepatient:

2. Situation avec classification TNM précise, extensions et envahissements connus (demanièresuccincte):

3. Principaux antécédents cliniques médicaux ou chirurgicaux pouvant modifierl’élaborationdesvolumes:

4. Imageriesdisponibles(indiquerquelle imageriecomplémentairedoitêtreutiliséedanslapremièreversiondelaplateforme):

5. Lesmoyensdecontentionutilisés,laprésencedefiduciairesouautresmatériels:

6. En cas de radiothérapie post-opératoire, type de chirurgie tumorale et ganglionnaire(avecprécision):

3. CONTOURS

1. Nomsdesstructurescontouréesparl’expert(etdoncàrefairepourl’exercice):

2. Instructionsetrèglesdecontourage:

3. Référencesutiliséesparl’expertpourréaliserlescontours(celapeutêtreundocumentPDF,documentdel’AFCOR,desguidelines,unlienversunabstract):NB:S’assurerqu’iln’yapasdeproblèmedecopyright

4. Explications de la réalisation des contours pour les zones difficiles (ne sera accessiblequ’aprèsréalisationdescontours):

4. DOSIMETRIE

1. Instructionspourréaliserladosimétrie:

2. Référencesutiliséesparl’expertpourréaliserladosimétrie(celapeutêtreundocumentPDF, les recommandations ICRU,documentde l’AFCOR,desguidelines,un lienversunabstract):NB:S’assurerqu’iln’yapasdeproblèmedecopyright

3. Explicationsdelaréalisationdeladosimétriepourleszonesdifficiles