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Méningites de l’enfant : actualités
1
Robert Cohen, Corinne Levy, Josette Raymond
16ème Congrès Annuel de l’ACPP
et 3ème séminaire de l’APLF
9, 10 et 11 Janvier 2015
Méningites bactériennes de l’enfant
Actualités
• Ce qui change+++
– L’épidémiologie des méningites
– Les bactéries impliquées
– La résistance aux antibiotiques
• Ce qui ne change pas (ou peu)
– Les tableaux cliniques
– La sévérité
• Ce qui risque de changer– Certains traitements antibiotiques
2
Vaccins
Antibiothérapie
Variations séculaires
Epidémiologie
3
4Levy C, Archives de pédiatrie, 2014
Données Françaises: Distribution des Méningites
bactériennes par année
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Total
Nm
Nm B
NmC
Sp
Hi
GBS
E coli
Vaccin Men CPrevenar®7 Prevenar®13
5
N (%)
Taux de mortalité
Neisseria meningitidis N=1991 (41,4)
5,9
Nm groupe B N=1272 (63,9) 5.3
Nm groupe C N=488 (24,5) 8,9
Autres groupes 3.7
Streptococcus pneumoniae N=1406 (29,3) 10,6
H. influenzae N=135 (2,8) Groupe b (N=57)
2,2
Streptocoque du groupe B N=730 (15,2)
12
E. coli N=300 (6,2) 10,2
M. tuberculosis N=17 (0,4) 11,8
Listeria N=33 (0,7) 12.1
Streptocoque du groupe A N=35 (0,7) 8,8
Salmonelle N=12 (0,2) 0
Autres bactéries N=149 (3,1) 10,1
Taux de mortalité par bactérie (Observatoire national)
Levy C, Archives de pédiatrie, 2014
CHU CASA
Méningites
1980-99(1950/816)
2001-2006(378/269)
2008-13(n=211/92)
Hi 305 (37%) 116 (43%) 2 (2%)
Sp 292 (31%) 24 (24%) 12 (13%)
MéningoCW
178 (22% 87 (32%)
2
70 (76%)32
Autres 41 4 8
6
Données épidémiologiques des méningites de l'enfant des CHU
Casablanca - Fès – Marrakech et l'Hôpital CZ de RabatRépartition des cas de méningites de l'enfant
entre 2009 et 2012
0 10 20 30 40 50
2009
2010
2011
2012
Hib
Méningo
Pneumo
8 Etude multicentrique des méningites Maroc Hafidi SOMIPEV(1).pdf
9 Etude multicentrique des méningites Maroc Hafidi SOMIPEV(1).pdf
10
Infection invasive à méningocoqueLes IIM sont dominées par les méningites et les méningococcémies (bactériémies) quipeuvent se compliquer de purpura fulminans et de choc septique mortel
Arthrite, péricardite
pneumonie
IIM
Méningites70% des cas
méningococcémies
Purpura
fulminans
Instruction N°DGS/RI1/2011/33 du 27 janvier 2011 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque
B et C en Europe , A, B et W en Asie et en Afrique, B, C et Y en Amérique du Nord
Represents serogroups not defined for
each individual countryYWB CA X
23% 59%
48%
14%
RUSSIA10
BRAZIL3
21%
71%
COLOMBIA3
CANADA1
USA2
ARGENTINA4
48%43%
EUROPE5
71%13% TURKEY6
18%
AFRICAN MENINGITIS
BELT8
17%
78%
SOUTH AFRICA9
47%10%
11%
SAUDI
ARABIA7
JAPAN11
TAIWAN12
50%35%
57%21%
AUSTRALIA13
NEW
ZEALAND14
57%
25%
26%
40%
36%
20%
48%30%
38%
29%
29%
27%78%
43%
31%
27%
1. PHAC. Canada Comm Dis Rep. 2009;36:1-40; 2. Centers for Disease Control. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Neisseria
meningitidis. 2010; 3. Informe Regional de SIREVA II, 2009. Washington, DC: OPS; 2010; 4. INEI-ANLIS C. G. Malbrán 2009; 5. European Centre for Disease Prevention and
Control Surveillance Report: Surveillance of invasive bacterial diseases in Europe 2008/2009. Stockholm, Sweden: ECDC; 2011; 6. Ceyhan M, et al. Emerg Infect Dis.
2008;14:1089-1096; 7. Al-Mazrou YY, et al. Saudi Med J. 2004;25:1410-1413; 8. OMS, sem. 26, 2012. Pathogènes identifi és par PCR, Latex, Culture. Disponible sur :
http://www.meningvax.org/fi les/BulletinMeningite2012_S26.pdf .9. von Gottberg A, et al. Clin Infect Dis. 2008;46:377-386; 10. Gniel D, et al. Impf Dialog. 2008;8:13-22; 11.
Takahashi H, et al. J Med Microbiol. 2004;53:657-662; 12. Chiou CS, et al. BMC Infect Dis. 2006;6:25; 13. Australian Meningococcal Surveillance Programme. CDI. 2011;35:217-
228; 14. Lopez L, et al. Wellington, New Zealand: Institute of Environmental Science and Research Ltd (ESR); 2011.
500 000 cas par an, 50 000 décès par an*
* Khatami A, Pollard AJ. The epidemiology of meningococcal disease and the impact of vaccines. Expert Rev Vaccines. 2010 Mar; 9(3):285-98
11
Infections invasives à méningocoqueSituation mondiale: distribution des sérogroupes
12 Etude multicentrique des méningites Maroc Hafidi SOMIPEV(1).pdf
Distribution par sérogroupe en France: IIM
13
Vaccin Men C
Le sérogroupe a été déterminé pour 539 cas en 2012 : 68% étaient du sérogroupe B, 18% du C, 7% du W et 6% du Y.
14
Distribution des IIM par SG et âge en 2012
15
Ceinture de la méningite: Le méningocoque =80 à 85% du fardeau
des méningites en Afriqueproblème de santé publique
Décrite par Lapeyssonnie en 1962:
Du Sénégal à l’Ethiopie (Afrique soudano-sahélienne avec comme centre géographique
le Tchad): en permanence un état endémo-sporadique élevé et grandes flambées
épidémiques
La Ceinture compte plus de 400 millions d’habitants répartis en 22 pays
Le taux d’atteinte dans la Ceinture de la Méningite peut atteindre 1000 cas pour 100 000
habitants
Le trait commun: climat, longue saison sèche, d’octobre à mai, avec le début de
l'épidémie au milieu de la saison sèche (décembre à février), l'arrêt spontané au début de
la saison des pluies (mi-juin)
La périodicité est de 8-10 ans, avec flambées épidémiques explosives, mais actuellement
les périodes inter-épidémiques sont plus courtes (3 à 5 ans)
16
Dernières données en Afrique
• Pendant la saison épidémique 2013, 12 464 cas de méningite ont été notifiés par 18 pays
africains faisant l’objet d’une surveillance renforcée, avec 1 131 décès (létalité : 9,1%).
• Le nombre de cas signalé est le plus faible enregistré lors de la saison épidémique
depuis 10 ans
• 19 pays font l’objet d’une surveillance renforcée des infections à méningocoques sont :
– Bénin, Burkina Faso, Cameroun, Côte d'Ivoire, Éthiopie, Gambie, Ghana, Guinée, Mali, Mauritanie, Niger, Nigéria,
République centrafricaine, République démocratique du Congo, Sénégal, Soudan, Soudan du Sud, Tchad et Togo.
• Durant la période 1993-2012, 80% des épidémies ont été causées par le NmA, responsable
de la majorité des cas et des décès.
– Mais faible prévalence dans les pays qui introduisent le vaccin contre la méningite A
• Le groupe NmW est toujours présent à un haut niveau depuis 2002.
• Le groupe NmX, depuis la première épidémie du Niger en 2006 avec 800 cas déclarés,
continue à être isolé, pouvant parfois représenter le groupe majoritaire des cas confirmés
(Burkina-Faso en 2010-2011).
17
Août 2014 - Dispositions sanitaires pour les
voyageurs se rendant en Arabie saoudite pour le
pèlerinage à La Mecque (Hadj) 2014
• Pour toutes les arrivées : Les visiteurs du monde entier arrivant poureffectuer l'Umra, le Hadj ou un travail saisonnier doivent présenter uncertificat de vaccination contre la méningite avec le vaccinquadrivalent ACYW, établi depuis moins de 3 ans et plus de 10jours avant leur arrivée en Arabie saoudite.
• Pour les arrivées en provenance de pays faisant partie de la«ceinture» africaine de la méningite, une chimioprophylaxie seraadministrée au point d'entrée afin de diminuer le nombre de porteursparmi les adultes et les enfants de plus de 12 ans, qui recevront 1comprimé de ciprofloxacine de 500 mg.
18
Vaccin
19
Historique des Vaccins contre les
Méningocoques
1970-80
1980-90
2000
2008-11
2013
Vaccin PS AC
Vaccin PS ACYW135
Vaccins Conjugués C
Vaccins Conjugués ACYW135Vaccin Conjugué A
Bexsero®
Sérotype BOMV-Por A
- Norvège- N. Zélande- Cuba
Comparaison vaccins
polysaccharidiques versus conjuguésVaccin Polysaccharidique
Réponse thymo-indépendante
– Pas avant 2 ans
– Modeste
– Variable quantitativement
– Courte durée
– Hyporéactivité possible
– Efficacité moindre
• Pas d’effet sur le portage
Vaccin Conjugué
Réponse thymo-dépendante
– Dès les premiers mois de vie
– Intense (et bactéricide)
– Plus constante
– Durée prolongée
– Effet rappel
– Efficacité > 95 %
• Effet sur le portage– Immunité collective
Granoff Pediatr infect Dis J 2007;26:716O’Brien Lancet Infect Dis J 2007;7:597
Utilisation des Vaccins contre les
Méningocoques
Couvrir une
période à risque
(voyage, épidémie,
contage)
Programme national
(ou régional)
de vaccination
(effet troupeau)
Protection
individuelle
(bas risque)
Protection
individuelle
(haut risque)
V polysaccharidique + - - +
V conjugué ++ ++ ++ ++
Utilisation des Vaccins contre les
Méningocoques
Couvrir une
période à risque
(voyage, épidémie,
contage)
Programme national
(ou régional)
de vaccination
(effet troupeau)
Protection
individuelle
(bas risque)
Protection
individuelle
(haut risque)
V polysaccharidique + - - +
V conjugué ++ ++ ++ ++
Bexsero®
+ ? ++ ? + ? ++
vaccin polysaccharidique conjugué à l’anatoxine
diphtérique contre les méningocoques de
sérogroupes A, C, Y et W-135
• Menactra®: vaccin conjugué autorisé pour l’immunisation active
des sujets de 2 à 55 ans contre les infections invasives à Nm de
sérogroupes A, C, Y et W
• Depuis la première autorisation de mise sur le marché de
Menactra® par la FDA en 2005, plus de 30 millions de doses du
vaccin ont été distribuées aux Etats-Unis
24
Diagnostic
25
26
Méningocoque Haemophilus
PneumocoqueStreptocoque B
Diagnostic des méningites
• Le LCR, un site peu défendu– Pas de complément, pas d’anticorps
– Pas de cellules de l’immunité naturelle
– Peu de pénétration des antibiotiques (concentration
LCR < 10% concentration sérique)
27
Un traitement très rapide, des antibiotiques bactéricides
et des doses élevées sont indispensables à la survie du
patient
Caractéristiques du L.C.R. normal
• Aspect:
• Cytologie:
• Protéines:
• Glucose:
• « eau de roche »
• 0-4 lymphocytes/mm3
• < 50 mg /dl
• =/> 2/3 de la glycémie
Caractéristiques du LCR
Connaître la bactérie responsable
Examen bactériologique du patient• L’examen direct apporte le diagnostic d’espèce dans
– 90% des cas pour le Pneumocoque
– 70% pour le Méningocoque et Hib
• La culture (LCR&Sang)– > 90 % des cas pour Pneumocoque et Hib
– <70 % des cas pour le Méningocoque
• Les antigènes solubles (Binax®)
Uniquement utile pour le Pneumo quand l’examen direct est négatif
• La PCR– Très utile pour le méningo quand l’examen direct et la culture sont
négatifs (sérotypage)
– Parfois utile pour les deux autres espèces
Direct + en fonction de la bactérie( n=4808 en 12 ans)
31
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Nm Sp Strepto B E coli HI autre SGA listeria Salmonelle
Fréquence de la bactérie
% Direct+
58% 55% 90%
n
67% 90%
87%
75%71% 61%
< 1 mois, 15% des cas
(n=691 en 12 ans)
32
Autre12%
E coli29%
Listeria3%Nm
2%Sp1%
GBS53%
Direct + en fonction de la bactérie
< 1 mois (n=691)
33
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Strepto B E coli Autre Listeria Nm Sp
Fréquence de la bactérie
% Direct+
87%70%
64%
62%72% 94%
n
< 1 mois, n=691
15%
34
Bacilles Gram- 23%
PL Direct+
80%
Cocci Gram+ 54%
Bacilles Gram+ 1%
Cocci Gram- 2%
Listeria?
Coli? Autres
entérobactéries
Strepto B? Sp?
Nm?
Autre12%
E coli29%
Listeria3%Nm
2%Sp1%
GBS53%
< 1 mois, n=691
15%
35
Bacilles Gram- 23%
PL Direct+
80%
Cocci Gram+ 54%
Bacilles Gram+ 1%
Cocci Gram- 2%
PL Direct- 16%
Ou
« Erreurs » au Direct 4%
Listeria?
Coli? Autre?
Strepto B? Sp? Autre?
Nm?
Autre12%
E coli29%
Listeria3%Nm
2%Sp1%
GBS53%
LCR
Culture +
13%
LCR PCR+
1%LCR Ag+
3%Hemoc+
Et reaction
cellulaire
LCR 3%
36
1-<3 mois, 12% des cas
(n=544)
Autre8%
E coli12%
Nm13%
Salmonelle1%Sp
18%
GBS48%
37
0
50
100
150
200
250
300
Strepto B Sp Nm E coli Autre Salmonelle
Fréquence de la bactérie
% Direct+
n
Direct + en fonction de la bactérie
1 -3 mois (n=544)
85%
86%63%
66% 71%100%
38
Bacilles Gram- 11%
PL Direct+
77%
Cocci Gram+ 55%
Bacilles Gram+ 0%
Cocci Gram- 11%
Coli
Strepto B? Sp?
Nm
1-<3 mois, n=544
12%
Autre8%
E coli12%
Nm13%
Salmonelle1%
Sp18%
GBS48%
39
Bacilles Gram- 11%
PL Direct+
77%
Cocci Gram+ 55%
Bacilles Gram+ 0%
Cocci Gram- 11%
PL Direct- 20%
Ou
« Erreurs » au Direct 3%
Coli? Autre?
Strepto B? Sp? Autre?
Nm?
LCR
Culture +
17%
LCR PCR+
2%LCR Ag+
1%Hemoc+
Et reaction
cellulaire
LCR 3%
1-<3 mois, n=544
12%
Autre8%
E coli12%
Nm13%
Salmonelle1%
Sp18%
GBS48%
3 mois-2 ans, 37% des cas
(n=1709)
40
Autre1%
E coli3%
Hi5%
Nm38%
SGA1%
Sp47%
GBS5%
41
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Sp Nm StreptoB Hi E coli SGA Autre
Fréquence de la bactérie
% Direct+
n
Direct + en fonction de la bactérie
3 mois-2 ans (n=1709)
92%
66%
79% 69% 62%40% 83%
3 mois-2 ans ,
n=1709, 37%
Bacilles Gram- 5%PL Direct+
78%
Cocci Gram+ 44%
Bacilles Gram+ 0
Cocci Gram - 29 %
Coli? Autre?
Strepto B? Sp? Autre?
Nm?
Autre1%
E coli3%
Hi5%
Nm38%
SGA1%
Sp47%
GBS5%
3 mois-2 ans ,
n=1709, 37%
43
Bacilles Gram- 5%PL Direct+
78%
Cocci Gram+ 44%
Bacilles Gram+ 0
Cocci Gram - 29 %
PL Direct- 19%
Ou
« Erreurs » au Direct 3%
Hi? Coli? Autre?
Strepto B? Sp? Autre?
Nm?
LCR
Culture +
13%
LCR PCR+
7%LCR Ag+
1%Hemoc+
Et reaction
cellulaire
LCR 1%
Autre1%
E coli3%
Hi5%
Nm38%
SGA1%
Sp47%
GBS5%
44
3-11 ans, 28%, n=1303
Autre2%
listeria1%
Hi3%
Nm61%
SGA2%
Sp31%
45
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Nm Sp Hi SGA Autre Listeria
Fréquence de la bactérie
% Direct+
Direct + en fonction de la bactérie
3-11 ans (n=1303)
n
58%
85%
59% 60% 42% 25%
46
Bacilles Gram- 2%PL Direct+
66%
Cocci Gram+ 28%
Bacilles Gram+ 1%
Cocci Gram- 35%
Listeria?
Coli? Autre?
Strepto B? Sp? Autre?
Nm?
3-11 ans , n=1303,
28%
Autre2%
listeria1%
Hi3%
Nm61%
SGA2%
Sp31%
47
Bacilles Gram- 2%PL Direct+
66%
Cocci Gram+ 28%
Bacilles Gram+ 1%
Cocci Gram- 35%
PL Direct- 32%
Ou
« Erreurs » au Direct 2%
Listeria?
Coli? Autre?
Strepto B? Sp? Autre?
Nm?
LCR
Culture +
18%
LCR PCR+
11%LCR Ag+
2%Hemoc+
Et reaction
cellulaire
LCR 3%
3-11 ans , n=1303,
28%
Autre2%
listeria1%
Hi3%
Nm61%
SGA2%
Sp31%
48
> 12 ans, 8%, n=337Autre2%
Hi1%
Listeria1%
Nm67%
Sp27%
GBS1%
SGA1%
49
0
50
100
150
200
250
Nm SP autre Hi
Fréquence de la bactérie
% Direct+
14% 100%
n
Direct + en fonction de la bactérie
>12 ans, n=337
65%
75%
> 12 ans, n=337,
8%
50
Bacilles Gram- 1%PL Direct+
65%
Cocci Gram+ 20%
Bacilles Gram+ 0
Cocci Gram- 44%
Coli? Autre?
Strepto B? Sp? Autre?
Nm?
Autre2%
Hi1%Listeria
1%
Nm67%
Sp27%
GBS1%
SGA1%
> 12 ans, n=337,
8%
51
Bacilles Gram- 1%PL Direct+
65%
Cocci Gram+ 20%
Bacilles Gram+ 0
Cocci Gram- 44%
PL Direct- 32%
Ou
« Erreurs » au Direct 3%
Coli? Autre?
Strepto B? Sp? Autre?
Nm?
Autre2%
Hi1%Listeria
1%
Nm67%
Sp27%
GBS1%
SGA1%
LCR
Culture +
14%
LCR PCR+
14%LCR Ag+
2%Hemoc+
Et reaction
cellulaire
LCR 5%
Traitement
52
Choix des Antibiotiques dans les
Méningites
• Connaître la bactérie responsable
– Au mieux, grâce à l’examen bactériologique du patient
– A défaut par la connaissance de l’épidémiologie bactérienne
• Connaître la sensibilité aux antibiotiques
– Dans l’idéal de la souche responsable
– A défaut de la résistance de l’espèce dans le pays (région)
• Connaître les paramètres prédictifs d’efficacité
• S’assurer que les C° d’antibiotiques obtenues remplissent ces critères d’efficacité
Paramètres prédictifs d’efficacité des
antibiotiques dans les méningites• C° des antibiotiques dans le
LCR <<<Sang
Doses élevées
• ½ vie plus longue
• Objectifs– 10 fois la CMI
– 100% du temps > CMI
• Très difficile à obtenir dès que la CMI> 0.5 mg– CMI 50 Vancomycine pneumo
= 0,5 mg/l
– CMI 50 Rifampicine Pneumo = 0,01 mg
• C° dans le LCR des antibiotiques à doses méningées
• Cefotax-Ceftriaxone : 2-6 mg/l
• Vancomycine
2-4 mg/l
• Rifampicine
1-2 mg/l
Céfotaxime ou Ceftriaxone
• Méningocoque ceftriaxone (Eradication du portage)
– 50 à 70 mg/kg/J
– Si céfotaxime 150 à 200 mg/kg/J
• Pneumocoque I ou R céfotaxime (hautes doses plus
faciles à manier)
– 300 mg/kg/j (/4 IVL)
– Si ceftriaxone 100 mg/kg (2 IVL le 1 er j puis 1 IVL)
56Les souches de sensibilité réduite à la pénicilline G étaient également de sensibilité réduite à
l’amoxicilline
Données du CNR 2012
Profil d’antibio sensibilité des souches d’IIM en 2012
57 Données du CNR 2012
Distribution des CMI de la Peni G en 2012
Pneumocoque: Sensibilité aux
bétalactamines
58Levy C, PIDJ, soumis 2014
59
Résistance aux C3G
Diminution de 31% en 2007 à 7% en 2012Levy C, PIDJ, soumis 2014
60
E-test S. pneumoniae
Sensibilité diminuée aux béta-lactamines
61
Modification de la position du GPIP en 2014
Pourquoi?
62
- l’introduction du PCV13 en 2010 a entrainé une diminution des
MP de ST 19A
- depuis 2 ans, pas de cas de MP avec des SP résistants aux C3G
- L’émergence des entérobactéries BLSE, résistantes aux C3G est
favorisée par l’utilisation des C3G et en particulier de la
ceftriaxone du fait de sa longue demi-vie et de ses concentrations
digestives
Justifie de limiter autant que possible la
fréquence et la durée d’utilisation des C3G chez l’enfant
Modification de la position du GPIP en 2014
Recommandations
63
- Ne plus prescrire de vancomycine dans la phase initiale de traitement
des MP (confirmées ou seulement suspectées). Ne rajouter cet ATB
que dans les cas où la CMI aux C3G est > 0,5 mg/L ;
-Préférer le cefotaxime à la ceftriaxone en gardant la posologie initiale
d’attente de 300 mg/kg/j en 4 injections IV
- Prendre rapidement le relais par l’amoxicilline (200 mg/kg/j en 4 IV) si
la CMI de la souche isolée pour cette molécule est < 0,5 mg/L
Conclusions
• C3GP restent la clé de voute du traitement
• Actif sur– Hib
– Méningocoques
– Pneumocoques• S
• I
• R ?
• Vancomycine nécessaire si CMI – > 0,5 mg/l
– > 0,5 mg/l