Mode de stimulation Managed Ventricular Pacing

(MVP)

Modélisation du bénéfice clinique et de l’impact économique

d’un nouveau mode de stimulationfavorisant la conduction auriculo-ventriculaire

en stimulation double chambre asservie

10, 11 et 12 octobre 2006 Frédérique DebrouckerBenoît Salaün

Système de stimulation double chambre

• Deux sondes sont connectées à un stimulateur cardiaque double chambre

• Stimulation et détection dans les 2 cavités cardiaques (Ventricule droit et Oreillette droite)

• Indications : Troubles de la conduction– Dysfonction sinusale

(oreillette)– Blocs auriculo-ventriculaires

(nœud auriculo-ventriculaire)

Impact délétère d’une stimulation ventriculairedroite inappropriée : Hospitalisations pour

Insuffisance Cardiaque (I.C.)

0

1

2

3

4

5

6

7

0 20 40 60 80 100

Cum% VP

Ris

k o

f H

FH

rela

tive t

oD

DD

R p

ati

en

t w

ith

C

um

%V

P=

0

Entre 0% et 40% de stimulation ventriculaire cumulée (Cum%VP), augmentation franche du risque relatif d’hospitalisation pour I.C. (54% par tranche de 10% d’augmentation de Cum%VP)

Sous étude du Mode Selection Trial: Patients avec dysfonction sinusale, groupe DDDR. Sweeney et al. Circulation 2003

Impact délétère d’une stimulation ventriculairedroite inappropriée : Fibrillation Auriculaire

Sous étude du Mode Selection Trial: Patients avec dysfonction sinusale, groupe DDDR. Sweeney et al. Circulation 2003

0

1

2

3

4

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Cum% VP

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Cu

m%

VP

=0

Le mode MVP : Managed Ventricular Pacing

Initialisation

AAI(R)+*

Un cycleAAI(R)+

DDD(R)+*

Perte de la conduction

Test de conduction réussi

Échec test de

conduction**

Test de

conduction

* : Les modes AAI(R)+ et DDD(R)+ sont l’équivalent des modes AAI(R) et DDD(R) dans le mode MVP

** : En cas d’échec, le test de conduction est renouvelé après 1, 2, 4, 8 min, 16 heures, puis toutes les 16 heures

DDDR - MVP

DDDR

médiane : 0,5%moyenne : 8,4%(p<0,0001)

médiane : 83,0%moyenne : 64,4%

Étude Randomisée EnRhythm : 49 pts randomisés DDDR-MVP vs. DDDR.

Le mode MVP favorise la conduction auriculo-ventriculaire spontanée et limite le Cum%VP

Modélisation médico-économique

• Objectif– Évaluer l’impact médico-économique du mode de stimulation MVP par rapport au

mode de stimulation DDDR• Estimer l’impact d’une exposition à la stimulation ventriculaire sur le taux

d’hospitalisations pour I.C. et sur le taux de FA• Calcul des coûts et des Qalys• Analyse différentielle de type coût-efficacité

CoûtsMVP – CoûtDDDR

ICER = ────────────────────────────

EfficacitéMVP – EfficacitéDDDR

• Méthode– Simulation par événements discrets sur 2 cohortes fictives de 1000 patients en

dysfonction sinusale (100 itérations)– Perspective : Assurance Maladie– Horizon temporel : 5 ans– Coûts médicaux directs en € 2005, actualisés à 3% par an

Création de la

population

Attribution des caractéristiquesAgeSexe

ComorbiditésAutres

Duplication des patients

Attribution du traitementPour chaque paire,

un dispositif DDDR est attribué à un patient, un dispositif DDDR – MVP est attribué

à l’autre patientSelon le dispositif, attribution du Cum%VP

Évaluation du risqueSelon le Cum%VP, attribution du risque

d’insuffisance cardiaque et de FA.Selon la survenue de FA, attribution du risque

d’anticoagulation et d’AVC

Attribution du temps de survenue des événements

Complications, FA,

Insuffisance cardiaque, AVC, Décès

Enregistrements des événements

Enregistrement des événements se produisant avant le décès,

au cours de 5 années qui suivent l’implantation

Cumul des coûts totaux et des qalys

Création de la

population

Attribution des caractéristiquesAgeSexe

ComorbiditésAutres

Duplication des patients

Attribution du traitementPour chaque paire,

un dispositif DDDR est attribué à un patient, un dispositif DDDR – MVP est attribué

à l’autre patientSelon le dispositif, attribution du Cum%VP

Évaluation du risqueSelon le Cum%VP, attribution du risque

d’insuffisance cardiaque et de FA.Selon la survenue de FA, attribution du risque

d’anticoagulation et d’AVC

Attribution du temps de survenue des événements

Complications, FA,

Insuffisance cardiaque, AVC, Décès

Enregistrements des événements

Enregistrement des événements se produisant avant le décès,

au cours de 5 années qui suivent l’implantation

Cumul des coûts totaux et des qalys

Alex Ward, Caro Research Institut

Résultats : cas de base (1)Estimation des complications sur 5 ans

38 38

173

30

301

207

0

50

100

150

200

250

300

350

Re-interventions Hospit. I.C. FA

DDDR

DDDR-MVP

83%

31%

Résultats : cas de base (2)Coûts et Qalys par stratégie

DDDR DDDR-MVP Différentiel

Coût cumulé moyen / pt Actualisé (3%) Non actualisé

9 153 ± 72 €9 202 ± 75 €

9 039 ± 40 €9 061 ± 42 €

- 114 €- 141 €

Coût le plus élevé (implantation) 8 039€ 8 539€ + 500€

Surcoût lié à la FA 369€ 257€ - 112€

Surcoût lié à l’I.C. 608€ 106€ - 502€

QALYs moyens par patient non actualisé 3,59 ± 0,04 3,65 ± 0,04 0,06

La stratégie DDDR-MVP est dominante pour 94 des 100 itérations (différentiel de coût [-282€;+65€])

Résultats : analyses de sensibilité

• La stratégie DDDR-MVP reste dominante pour chacune des analyses de sensibilité suivantes :

– Coût Total (+ 10%;-10%)– Coût du système de stimulation (+10%;-10%)– Tx annuel d’hospitalisation pour I.C.* (0,1%;0,2%)– Risque de FA annuel* (2,5%;7,5%)– Tx de complications lié au système de stimulation (0,5%;2,0%)– Utilité (+10%;-10%)– Tx d’actualisation des coûts (+1%;+5%)

• Le modèle est sensible au % de patients en dysfonction sinusale développant à terme un BAV (risque : 1 à 2% /an1,2)

– le coût additionnel de la stratégie DDDR-MVP n’est plus contre-balancé par les bénéfices en terme de complications, seulement à partir de 20% de patients développant un BAV sur 5 ans

* : à Cum%VP =0%1 : Andersen, Lancet 97; 2:NICE may 2004

Conclusion

• Le surcoût lié à l’implantation d’un stimulateur avec mode de stimulation MVP (tel l’Adapta™ DR de

Medtronic) est compensé sur 5 ans par la diminution des complications associées à une stimulation ventriculaire droite inappropriée :

– Hospitalisations pour Insuffisance Cardiaque – Fibrillation Auriculaire

• Le résultat est robuste