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Modèle de prise en charge de la démence à Laval: Une approche populationnelle
Élisabeth Azuelos, M.D.Annie Fortier, coordonnatrice clinico-administrative SAPA
Plan de la présentation
• Contexte Québécois et Lavallois• Le regroupement clientèle soutien à l’autonomie des
personnes âgées (SAPA)• Première ligne
– GMF: L’équipe médecin/infirmière– Projet ministériel
• Deuxième ligne– Programme régional ambulatoire de gériatrie (PRAG)
• Continuum de services des troubles cognitifs au CSSSL
La maladie d’Alzheimer (MA): Un problème de santé publique
• La prévalence – >65 ans : 8%– 75 ans : 17%– 85 ans : 33%
• 500,000 cas au Canada• 120,000 cas au Québec• Plus de 50% des démences sont non diagnostiquées
Consensus canadien sur le diagnostic et le traitement de la démence 2006-2012
« La plupart des patients atteints de démence peuvent être évalués et pris en charge adéquatement par leur médecin de première ligne. »
Rapport Bergman (2009)7 actions, dont l’une centrale
• Action 2 – Assurer l’accessibilité à des services personnalisés et coordonnés d’évaluation et de traitement pour les personnes atteintes et les aidants
– Basée sur le modèle des maladies chroniques et la pratique collaborative médecin/infirmière
– À implanter d’abord dans les GMF
Rapport Bergman (2009)Le plan d’action sur les troubles cognitifs
• Recommandation prioritaire– Rehausser l’accès aux services de santé et aux
services sociaux de première ligne en GMF, UMF ou regroupement de médecins, par l’instauration de mesures de soutien concrètes apportées par la 2e et 3e lignes qui prendront initialement la forme de projet d’implantation ciblée
Réalité Lavalloise 2012
• 400 000 habitants
• Proportion des > 65 ans = 15 %
• Proportion des > 75 ans parmi les > 65 ans = 46.5 %
• Une île, une ville, un CSSS
• Un regroupement clientèle dédié à la clientèle SAPA
– 1ère ligne, définie– 2ième ligne, définie, unique
Le regroupement clientèle SAPA
• Un continuum de service pour la personne âgée de la promotion-prévention jusqu’aux soins palliatifs– Activités de promotion prévention– Guichet d’accès– Équipe d’évaluation– Centre de jour– Services de soutien à domicile et en résidence intermédiaire– Professionnel de liaison à l’urgence– Unité d’hospitalisation– Services psychosociaux intra hospitaliers– Équipe de consultation interdisciplinaire en gériatrie– PRAG
Mécanisme d’accès pour la clientèle
• Un seul guichet d’accès pour la clientèle SAPA– À la suite d’une demande de l’usager, d’un médecin
ou d’un professionnel de la santé,
– Un professionnel du guichet d’accès • Obtient l’information concernant
– La demande de service– Le niveau de perte d’autonomie– Les besoins de la personne
• Oriente l’usager vers les services appropriés
Estimation de la prévalence et de l’incidence de la démence
Laval (2001-2012)
Prévalence(Nb cas dans population)
Incidence (Nb nouveaux cas/an)
2001 3 223 921
2012 5 000 1 300
Mise en contexte (2013): Québec
• Structure organisationnelle 1ère ligne– Bureaux privés : médecin solo– Cliniques réseaux : médecin solo + plateau technique– Groupe de médecine familiale (GMF):
médecin/infirmière– Soutien à domicile (CLSC)– Réseau d’hébergement (CHSLD-RNI)
Mise en contexte: Laval1ère ligne (2013)
• Population : 400 000– 110 000 patients sans médecin de famille (30%)– 125 000 patients suivis dans les 8 GMF – 145 000 patients suivis par médecin en bureaux privés/cliniques
réseaux– 7 200 usagers différents visités annuellement par le soutien à
domicile SAPA (364 000 interventions )
– 60 000 Lavallois >65 ans – 15%– 5000 cas de démence (prévalence)– 13000 nouveaux cas de démence par année (incidence)
Mise en contexte : Laval, 2ième ligne (2012-2013)
• PRAG : Programme Régional Ambulatoire de Gériatrie– 6 médecins de famille (1.2 ETC) + 15 professionnels– 70% référés par médecin de famille
• Médecine ambulatoire– 420 nouvelles évaluations médicales de troubles cognitifs
par an– Délai d’attente moyen: 2 mois et demi
• Psycho gériatrie ou « équipe SCPD »– 263 évaluations
Mise en contexte: Laval, 2ième ligne (2012-2013) (Suite)
• Mandat du PRAG– Évaluation de cas complexes
• MCI vs démence, démences atypiques, évaluation de l'inaptitude, etc.
– Évaluation des cas simples par la 1ère ligne →• Formation• Soutien téléphonique quotidien des md/infirmières du
PRAG aux md/infirmières de la 1ère ligne
But: augmenter l’accessibilité en réduisant les délais d’attente
Mise en contexte: Laval3ième ligne (2013)
• Neurologues en cognition : attente 2 ans• Accès très limité à Montréal
– Reçoit tous les cas de démences (typiques ou atypiques); aucun critère défini
Projet GMF Laval (2009-2013): Équipe collaborative médecin/infirmière
• Consensus Canadien 2006
• Statistiques Canada: >50% des démences sont non diagnostiquées et non traitées
– Problème au niveau du repérage, évaluation et traitement
• Rapport Bergman, Québec (2009): – Action 2: Prise en charge de la démence par la 1ère
ligne par une pratique collaborative md/infirmière
• Laval: milieu de recherche idéal– Île = laboratoire
RéalitésAspects positifs à Laval (2011-2013)
• GMF : nouveau concept– Depuis 4 ans– Équipe médecin/infirmière– Laisse place au développement pour la prise en
charge des maladies chroniques– 10 à Laval, couvrent 40% de la population suivie
RéalitésAspects négatifs à Laval (et au Québec)
• Repérage, évaluation et traitement de la démence insuffisants
• Manque d'accès à la 2ième ligne• Depuis 10 ans : les compagnies pharmaceutiques
offrent des formations aux médecins mais le taux de prescriptions des ICE est demeuré inchangé au Québec
• Aucune centralisation: absence de statistiques du nombre de cas réels de démence par région
Objectifs du projet GMF (Laval)
• Augmenter le taux de repérage, d’évaluation et de prise en charge par la 1ère ligne en GMF
– Statistiques Canada : au Canada, 25-50% des démences sont diagnostiquées et traitées par la 1ère et la 2ième lignes
– Hypothèse : situation similaire à Laval– Objectifs:
1) Augmenter l’évaluation, le traitement et la prise en charge des patients atteints de démence, de 25% à 60% par la 1ère ligne.
2) La 2ième ligne évalue 40% des démences : cas précoces ou complexes
Moyens
• Formation formelle sur la démence :– 6 heures, pour les infirmières des GMF– Environ 3 mois plus tard, 1 heure, pour l’équipe
médecin/infirmière GMF• Afin de
– Standardiser les connaissances des médecins/infirmières dans tous les GMF de Laval
– Favoriser un modèle de communication entre les médecins et infirmières
Moyens (suite)
• Formation sur: – Diagnostic– Traitement– Conduite automobile– Évaluation de l'inaptitude– Société d'Alzheimer– Ressources communautaires spécifiques à la région et
ressources du réseau– Rôles spécifiques de l’infirmière et du médecin
Moyens (suite)
• Outils :– Tests de dépistage/repérage
• Mini-Cog• Cognigram• Mini Mental• MoCA
– Collecte de données
Collecte de données
• Modifie le rôle de l'infirmière– De technique à clinique → changement de mentalité
Bien connaître le patient plutôt qu'interpréter le mini-mental !
• Collecte téléphonique– Évalue les capacités, les incapacités, les
compensations et les risques– 15 minutes
Indicateurs réalisés
• Directs:– 6 heures de formation pour toutes les infirmières GMF de
Laval (18)– 1 heure de formation pour l’équipe md/infirmière dans 9
des 10 GMF• Pour 1 GMF, les médecins n'étaient pas intéressés à participer
• Indirects:– Depuis 2 ans, taux de prescriptions d’ICE a augmenté de 50%
à Laval• Seule région au Québec où on observe cette augmentation
– Depuis 1 an, au PRAG, diminution des cas référés par les GMF formés
• Délais d’attente : 3 mois
Indicateurs futurs
• Mesurer le pourcentage de patients diagnostiqués dans les GMF formés à Laval
• En 2 ans, augmenter le pourcentage de patients repérés/diagnostiqués dans les GMF où les médecins/infirmières ont reçu la formation
– Par rapport aux autres GMF du Québec qui n’ont pas eu la formation
Projet Ministère sur l’évaluation et prise en charge des troubles cognitifs (2013)
• 19 projets ministériels sont en cours pour les 2 prochaines années
• Objectifs :– Rehausser l’accessibilité, la continuité et la qualité des
services offerts à la population– Initier la mise en place d’une offre de services
intégrée et hiérarchisée
Le projet Ministère CSSS Laval
• Modèle de prise en charge des troubles cognitifs en GMF (MediCentre Chomedey) en collaboration avec la 2ième ligne (PRAG) et les services de 1ère ligne
Objectifs du projet Ministère CSSS Laval
• Assurer en GMF le repérage systématique des usagers présentant des troubles cognitifs
• Assurer la prise en charge par l’équipe médecin/infirmière GMF des usagers atteints de démence et des aidants (diagnostic, traitement, suivi); assurer le suivi des usagers atteints de troubles cognitifs sans démence
• Référer aux équipes de 1ère ligne du CSSSL (CLSC anciennement) tous les usagers avec un diagnostic de démence
Objectifs du projet Ministère CSSS Laval (suite)
• Référer les cas complexes de troubles cognitifs (avec ou sans SCPD) à l’équipe de 2e ligne du CSSSL en offrant à l’équipe médecin/infirmière du GMF :– Un service d’évaluation diagnostique par une
approche interdisciplinaire – Un soutien téléphonique (infirmière, médecin ou
professionnel du PRAG), pour les cas qui l’exigent
Objectifs du projet Ministère CSSS Laval (suite)
• Intégrer en GMF des outils informatiques qui faciliteront– le suivi systématique des usagers atteints de troubles
cognitifs/démence– la mesure d’indicateurs
• Développer ce projet en tenant compte des meilleures pratiques
Les impacts
• Accroître de 20% le taux de diagnostic de démence à l’aide d’outils cliniques (Minicog+, MMSE, Moca, collecte de données)
• Prise en charge par la 1ère ligne GMF de 60% de la clientèle atteinte de troubles cognitifs
• Implication des services du CLSC et du réseau communautaire dès le diagnostic de démence, dans les délais prévus
Les impacts (suite)
• Référer en 2ième ligne les cas complexes, soit environ 40%, permettant un accès à la clientèle qui respecte les délais appropriés et qui cible adéquatement les services. – Les troubles de comportement seront triés par la 2 ième
ligne et référés directement en clinique SCPD où ils pourront être évalués, si nécessaire, dans le milieu de vie de l’usager, réduisant ainsi les visites à l’urgence
Projet Ministère CSSS Laval retenu
• En février 2013, nous avons obtenu la confirmation que notre projet avait été retenu
Résumé du projet GMF du CSSS Laval
• Approche populationnelle
• Prise en charge collaborative par l’équipe médecin/ infirmière GMF du binôme patient/aidant
• Collaboration étroite entre la 1ère et la 2ième ligne (incluant la clinique SCPD), d’une part, et les services communautaires, d’autre part.
Résumé du projet GMF du CSSS Laval (suite)
• Formation des médecins et infirmières en 1ère ligne avec l’objectif d’harmoniser les pratiques
• Outils cliniques validés
• Informatisation des données
• Indicateurs mesurés
• Modèle reproductible… adaptable
Mandats du PRAG
• Offrir une expertise gériatrique sur une base ambulatoire avec une approche interdisciplinaire de 2e ligne.
• Procurer aux personnes et aux proches aidants; les
avis, les recommandations et le soutien nécessaires au maintien de l’aîné dans son milieu de vie naturel.
Mandats du PRAG (suite)
• Procurer aux intervenants de première ligne et aux intervenants du programme clientèle SAPA
– l'information– les consultations requises pour leur clientèle
gériatrique, en assurant une continuité– une complémentarité de soins dans le cadre du
réseau de services intégrés
Mandats du PRAG (suite)
• Former les partenaires de 1ère ligne du réseau de Laval à l’approche préventive et thérapeutique de la personne âgée en perte d’autonomie ou à risque de perte d’autonomie
• Développer un milieu propice à la recherche en soins gériatriques
Objectifs du PRAG
• Pour la clientèle : – Optimiser l'autonomie et la qualité de vie des aînés
en perte d’autonomie ou à risque de perte d’autonomie :
• évaluation diagnostique complète• orientation de l'aîné vers les ressources capables
d'assurer sa prise en charge• favoriser la prise en charge par les aidants• relance, si nécessaire
Objectifs du PRAG (suite)
• Pour la clientèle : - Offrir les services dans une optique de continuum
avec les partenaires
- Offrir une alternative à l’hospitalisation en développant la médecine de jour en gériatrie
- Développer un corridor de services rapide avec l’UCDG (unité de courte durée de gériatrie) , le SAD (soutien à domicile) et le CH (centre d’hébergement)
Objectifs du PRAG (suite)
• Pour le réseau :
– Promouvoir l’utilisation judicieuse des ressources institutionnelles
– Réduire les visites à l’urgence
– Éviter le recours à l'hospitalisation
– Diminuer le taux de réadmission et la durée de séjour à l’hôpital
La clientèle
• Les résidents de Laval de 65 ans et plus qui présentent :
– une condition gériatrique ou psychogériatrique :• liée au processus de vieillissement• pouvant entraîner une perte d’autonomie
La référence
• Formulaire de référence au PRAG – Formulaire unique– Sur référence médicale
Formulaire de référence du PRAG
Page 1
Formulaire de référence du PRAG
Page 2
Contexte de consultation
• Volet médecine ambulatoire– Consultation pour expertise diagnostique– Consultation pour statuer sur :
l’aptitude à prendre soin de sa personne, à gérer ses biens ou à consentir aux soins
l’aptitude à conduire un véhicule routier
Contexte de consultation (suite)
• Volet consultation à la carte vers un professionnel ciblé (neuropsychologie, ergothérapie)
• Volet à domicile, principalement « l’équipe SCPD »– Ex: Consultation dans un contexte de comportement
dérangeant
Raisons de consultationsen lien avec les déficits cognitifs
• Atteinte des fonctions cognitives
• Atteinte des capacités fonctionnelles
• Troubles neuro-comportementaux dérangeants
• Troubles psychotiques
• Troubles de l’humeur
Programme régional ambulatoire de gériatrie pour toute clientèle
admissible
Triage Une seule liste attente
Évaluation + Traitement + référence
Psychogériatrie « SCPD »
•domicile•centre d’hébergement
Retour au référant
Implication des partenaires du réseau tout au long de l’épisode de soins
AppuiSociété Alzheimer
Programme régional ambulatoire de gériatrie
• Une seule porte d’entrée – liste d’attente• Une seule liste de critères• Visite au PRAG ou à domicile, selon des critères
spécifiques• Une seule grande équipe qui offre les mêmes services
Les principales caractéristiques
1. Implication systématique de la première ligne (GMF, SAD, médecin de famille)
2. Triage et gestion de la liste d’attente :– réception de la demande et codification des
priorités3. Assignation d’un intervenant pivot : l’infirmière,
tandem de base médecin / infirmière4. Visites à domicile : critères spécifiques5. Épisode de soins d’une durée de 3 à 6 mois –retour
au référant
Critères spécifiques pour visites à domicile
• Usager :– Avec une atteinte cognitive ou psychiatrique altérant
l’autocritique et refusant de se déplacer, méfiance– Qui présente des problèmes physiques importants
limitant ses déplacements ou rendant ceux-ci non sécuritaires
– Pour qui l’atteinte des objectifs d’évaluation l’exige (ex: ergothérapie à domicile)
Provenance des demandes
• Médecine ambulatoire– Cabinets privés 60 %– Hôpital 15 %– Soutien à domicile 14 %– Médecins spécialistes 3,5 %
Processus de triage
• Chaque demande est évaluée afin de déterminer :– la concordance aux critères d’admission– le type d’évaluation à privilégier : globale ou à la carte– la priorité à accorder : P0, P1, P2– le lieu de l’évaluation : au centre ambulatoire ou à
domicile
La priorité à accorder
• Consultation du :– formulaire de référence– sommaire de l’évaluation du professionnel du guichet
d’accès– outil d’évaluation multi-clientèle s’il y a lieu– dossier-patient électronique, du logiciel RSIPA et REPERE
• Consignation des données dans le logiciel :– liste d’attente pondérée
Suivi de l’état de la liste d’attenteBulletin hebdomadaire
Quelques statistiques
Groupes d’âge de la clientèle
• 50 - 64 ans 4 %• 65 - 69 ans 5 %• 70 - 74 ans 15 %• 75 - 79 ans 30 %• 80 - 84 ans 26 % 70 %• 85 - 89 ans 14 %• 90 - 94 ans 5 %• 95 – 99 ans 1%
Quelques statistiques (suite)
Présence du Soutien à domicilelors de la réception des demandes
Fonctionnement de l’équipe
• Médecine ambulatoire– Tandem médecin /infirmière-pivot, ergothérapeute,
neuropsychologue– Infirmière en psychogériatrie, travailleur social,
physiothérapeute, orthophoniste, pharmacien, psychiatre
• Psycho gériatrie ou Équipe SCPD: à domicile– Infirmière, pharmacienne, psychoéducatrice et
médecin en gériatrie/psychiatre
Fonctionnement interdisciplinaire
• Réunion d’équipe une semaine avant tous les rendez-vous de l’usager :– présence du tandem infirmière-pivot / médecin– présence des professionnels selon la complexité des cas
et le besoin d’une concertation d’équipe– invitation des partenaires du Soutien à domicile au
besoin (rencontres, téléconférences, …)
• Plan d’intervention interdisciplinaire :– élaboré en équipe par l’infirmière-pivot qui en assure
l’application ainsi que l’atteinte des objectifs
Le congé
• Les consultations médicales et professionnelles sont acheminées au médecin référant, au médecin de famille et à l’intervenant-pivot du Soutien à domicile, au fur et à mesure de l’épisode
• Une rencontre de famille est proposée au besoin avec l’usager et ses proches, les intervenants du PRAG et l’intervenant-pivot du Soutien à domicile
• Le dépliant de congé est remis avec explications à l’usager et à ses proches aidants
• La lettre de congé est acheminée au médecin traitant
Mandat de formation du PRAG
• Partage du savoir– Participation d’un professionnel du PRAG aux rencontres
interdisciplinaires des équipes de 1ère ligne SAD– Invitation des professionnels de la 1ère ligne SAD à assister
aux discussions de cas– Formations à la demande des professionnels / médecins
Continuum de services des troubles cognitifs au CSSSL (2013)
Centre hébergeme
ntSADGMF RNI
Cliniques de mémoire Montréal,
neurologues, gériatres
PRAG, incluant SCPD
•Consultation téléphonique
•Consultation médicale et professionnelle
•Partage de savoirs (réunions interdisciplinaires)
3e
lig
ne
2e
lig
ne
1e
lig
ne
•Consultation sur demande
Vers une approche intégrée
ORGANISMES COMMUNAUTAIRES
ENTR.
D’ÉCONOMIE
SOCIALE
PA
RTE
NA
IRE
S P
RIV
ÉS
HÔPITAL JUIF DE
RÉADAPTATION
Transport
Coopérative desoutien à domicile,entretien ménager
Pharmacies communautaires
Clinique externePoints de services
UrgenceUnités de soins CSL
Clinique externeCentre de prélèvements
GMFProjet réseau
AÎNÉS
ET
PROCHES
Réadaptationfonctionnelle
Soutien à domicileActivités de promotion prévention
Centres de jour
Programme régional ambulatoire de gériatrie
Équipe de consultation interdisciplinaire de gériatrie
Unité transitoire d’évaluationUnité transitoire d’hébergementUnité de courte durée gériatriqueRessources intermédiaires
Ressources de type familiale
Centres d’hébergement
Cliniques médicales
Résidences privéesHLM
Chambres et pensions
Support aux aidantsVisites d’amitié
Centre communautaireAccompagnement
Popote
CR
DI
No
rman
d
-
Laram
ée
Services aux personnes âgéesprésentant une déficience intellectuelle
En
collab
ora
tion
avec n
os
En
collab
ora
tion
avec n
os
part
en
air
es
part
en
air
es
Vers une approche intégréeEn collaboration avec nos principaux partenaires communautaires
• L’APPUI• La société Alzheimer
• L’Hôpital Cité de la Santé et le PRAG
– Contact entre l’infirmière de l’équipe interdisciplinaire de consultation en gériatrie de l’hôpital et l’ASI du PRAG
• lors de l’hospitalisation d’un usager en attente ou
• durant l’épisode de soins au PRAG
– Prise en charge par le PRAG des consultations post-hospitalisation; évaluation à poursuivre sur une base externe(ex: delirium, diagnostic à préciser…)
– Corridor de services pour un lit électif
Vers une approche intégréeEn collaboration avec nos partenaires
Conclusion
• En raison du nombre important de patients atteints de démence, la prise en charge de cette clientèle doit se faire par les équipes de 1ère ligne (tels les GMF, les équipes de SAD)
• La 2ième ligne doit être réservée aux cas complexes (précoces ou atypiques), afin de permettre l'accessibilité aux soins spécialisés
Conclusion (suite)
• À Laval, nous misons sur une approche– populationnelle proactive face à la réalité
démographique des troubles cognitifs– collaborative dans toutes les missions de notre
continuum de soins, avec nos partenaires du réseau et de la communauté
• Le modèle de prise en charge des troubles cognitifs à Laval fait partie des 19 projets retenus par le Ministère
