Module 1 sur l’asthmeStratégies pour prendre en charge vos

patients dont l’asthme n’est pas maîtrisé

Objectif d’apprentissage

À la fin de ce programme, les participants seront en mesure de :

• Mettre en œuvre les stratégies et appliquer les données probantes pour faire tomber les obstacles auxquels font face les asthmatiques dont la maîtrise n’est pas optimale

Sondage national auprès des médecins de famille :«Comment définissez-vous la maîtrise générale de l’asthme?»

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Symptômes diurnes

Exacerbations légères et peu fréquentes

Pas d'absentéisme dû à l'asthme

Autre

Activité physique normale

Moins de quatre doses/semaines d'un agoniste ß2 à action brève

Symptômes nocturnes

(n = 54)

Canadian Respiratory Journal 2010;17(1) : 15-24.

Maîtrise de l'asthmeCaractéristique Fréquence ou valeur

Symptômes diurnes < 4 jours/semaine

Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine

Activité physique Normale

Exacerbations Légères, peu fréquentes

Absence du travail ou de l’école due à l’asthme Aucune

Besoin d’un agoniste β2 à action rapide < 4 doses/semaine

VEMS ou DEP ≥ 90 % du meilleur résultat personnel

Variation diurne du DEP† < 10-15 %

VEMS = volume expiratoire maximal seconde; DEP = débit expiratoire de pointe†La variation diurne est calculée comme suit : le DEP le plus élevé moins le DEP le plus faible, divisé par le DEP le plus élevé et multiplié par 100 pour le matin et le soir (déterminé sur 2 semaines).

Lignes directricescanadiennes en santé respiratoire Asthme

Question pour la discussion

? ?

??

Quel est l’obstacle principal à la maîtrise efficace de l’asthme par le patient?

Défis qui ont un impact sur la maîtrise de l’asthme

• Maladie chronique• Fidélité au traitement• Affections concomitantes• Attentes envers la maîtrise• Périodes d’aggravation

L’asthme n’est pas accepté comme une maladie chronique

• L’asthme est l’une des maladies chroniques les plus souvent prises en charge par les généralistes1

L’inflammation chronique et la réactivité accrue des voies respiratoires accélèrent le déclin de la

fonction respiratoire

VE

MS

aju

sté

en f

onc

tion

de

la t

aille

(L) 1,7

1,5

1,3

1,1

0,9

0,7

0,5

20

0,3

30 40 50 60 70 80

Pas d’asthme (n = 5480)

Asthme (n = 314)

Âge (années) – Hommes non-fumeurs

1. Balter MS, et al. CMAJ 2009;181:915-22; 2. Kaplan A. Can J Diagnosis 2010; 27(12); Graphique tiré de Lange P et al. NEJM 339:1194-1200.

La non-observance est fonction d’enjeux liés à l’éducation et à la prise en charge p/r au coût

• Principales raisons de ne pas suivre son traitement1,2

– Besoin perçu de médicaments

– Préoccupations liées aux effetssecondaires/à l’innocuité

– Acceptation du caractère chroniquede l’asthme/de l’efficacité des méd.

– Conseils de la famille/d’amis

– Motivation/routine

– Facilité d’emploi

– Satisfaction à l’égard de la prise en charge de l’asthme

Croyances au sujet des médicaments d’ordonnance1

1. Piette JD, et al. Patient Prefer Adherence 2011;5:389-396.2. Foster JM, et al. Intern Med. 2011; Jun 1. doi: 10.1111/j.1445-5994.2011.02541

p < 0,001 pour toutes les comparaisons

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %Avantagesdépassentles risques

Améliorel’état

Connaissancedes

médicaments

Inquiet deseffets secondaires

A eu des effets secondaires

faible revenu revenu élevé

Acc

ord

des

patie

nts

au s

ujet

des

méd

ica

men

ts

Les maladies concomitantes associées à l’asthme ont aussi un impact sur la maîtrise

Les maladies concomitantes pourraient :

•influer sur le tableau clinique

•avoir un impact sur la gravité

•rendre la maîtrise plus difficile à atteindre

•modifier la réponse auxantiasthmatiques

Boulet L-P. Eur J Respir. 2009;33:897-906.

Asthme

Rhinite :Allergique

Non allergiquePolypoïde

HyperventilationDysfonctionnement glottique

Psychopathologies

FuméeDépendance à la nicotine

MPOC

Infections respiratoires

Autres maladies :Dermatite atopique

ABPABronchiectasies

Troubles hormonaux

AOS

Obésité

RGO pathologique

Sinusite chronique

La plupart des patients croient que leur asthme est maîtrisé alors que des mesures objectives indiquent le contraire

• Perception des patients : 71 % croient que leur asthme est bien ou complètement maîtrisé

• Réalité clinique : on considère que l’asthme de < 30 % des patients est bien maîtrisé

La maîtrise/survenue des symptômes incluait : diurne, nocturne, durant l’exercice, le jeu ou à l’effort

Complètement maîtrisé 31 %

Non maîtrisé2 %

Mal maîtrisé4 %

Maîtrisé24 %

Bien maîtrisé40 %

Très mal maîtrisé47 %

Pas bien maîtrisé24 %

Bien maîtrisé29 %

Point de vue du patient

Classification de la maîtrise

Maîtrise de l’asthme dans les 4 dernières semaines

AIM Survey 2009

* L’aggravation de l’asthme est une intensification des symptômes qui :

• sont considérés comme étant «incommodants»

• nuisent aux activités quotidiennes normales ou au sommeil

• augmentent l’utilisation du médicament de secours

Jour 1

Jour 2

Jour 3

Jour 4

Jour 5

Jour 6

Jour 7

Jour 8

Jour 9

Jour 10

Jour 11

Jour 12

Même les patients dont l’asthme est bien maîtrisé subissent des aggravations* qui doivent être prises en charge

Balter M, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl B):1B-19B

La plupart des patients rapportent sentir des signes avant-coureurs avant une aggravation de l’asthme, toutefois il n’interviennent pas toujours de

manière appropriée

Signes ou avertissements(principalement l’essoufflement)

Les symptômes commencent

à devenir incommodants

Symptômes à leur paroxysme

Délai moyen entre le premier avertissement et le pic de l’aggravation

= 5,1 jours

Rétablissement

La fenêtre d’intervention

Tattersfield AE, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:594-599.

Aggravation de l’asthme

Occasion d’intervenir en

ajustant le traitement

Usage d’un médicament de secours avant et après 425 exacerbations

Jour

Données de l’étude FACET

-15 -5-10 50 10 15

Rx

Question pour la discussion

? ?

??

Quelles sont les conséquences d’une mauvaise maîtrise de l’asthme?

Conséquences d’une mauvaise maîtrise de l’asthme

Les patients ne comprennent pas la maîtrise et acceptent les symptômes, ce qui a un impact sur la qualité de vie, la morbidité et la mortalité Emploi sous-optimal

du traitement d’entretien

Emploi accru du médicament de soulagement sans améliorer

les symptômes à long terme

Incapacité de reconnaître et de prendre en charge les aggravations

Détérioration des symptômes, plus grande exposition aux CS à action générale, ↑ du profil d’effets indésirables et besoin de soins critiques

Absence de plan pour prévenir les exacerbations

Intensification des exacerbations, perte de la fonction respiratoire et évolution de la maladie

1. Kaplan A. Can J Diagnosis 2010; 27 (12). 2. Kuna P, et al. Int. J Clinical Practice. 2007;61:725-36.

L’asthme est un trouble inflammatoire chronique associé à des symptômes récurrents; des exacerbations graves et un remodelage accéléré peuvent se produire s’il n’est pas maîtrisé

D’après Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011.

Remodelage des voies respiratoires/déclin de la fonction respiratoire

Poussées/ exacerbations

Obstruction des voies respiratoires

Symptômes cliniques

Hyperréactivité des voies respiratoires

Inflammation

Les exacerbations sont associées à une perte plus rapide de la fonction respiratoire

Changement de paradigme :

• L’asthme n’est pas une maladie statique; les exacerbations causent un remodelage irréversible, ce qui entraîne le déclin de la fonction respiratoire

Bai TR, et al. Eur Respir J 2007; 30: 452–456

Patient ayant eu 4 exacerbations en 35 ans

p < 0,0550

40

30

20

10

0Peu fréquentes

Exacerbations

Déc

lin a

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l du

VE

MS

(m

L/an

1 )

4,1

3,6

3,1

2,6

2,1

1,630 40 50 60 70

Âge (années)

# # # #

VE

MS

(L)

# : moment de l’exacerbation

Question pour la discussion

? ?

??

Quelles sont les stratégies qui permettent de surveiller efficacement

l’asthme en tant que maladie chronique et de conseiller les patients?

Cadre clinique d’évaluation et de prise en charge de la maîtrise pour les évaluations de l’asthme

• Doit avoir lieu à TOUTES les visites• Après une demande de renouvellement pour un antiasthmatique, surtout pour un

médicament de secours

Si oui à une des questions Si non à une des questions

1Évaluation de la maîtrise de l'asthme

2 Déterminer pourquoi l’asthme est mal maîtrisé 3 Évaluation de la prise

en charge de l'asthme

4 Optimiser le schéma thérapeutique

Lougheed MD, et al; Can Respir J. 2010;17: 15-24.

1 Évaluation de la maîtrise de l'asthme

À chaque visite, posez les questions suivantes pour évaluer la maîtrise de l’asthme :

– Votre asthme vous dérange-t-il durant la journée pendant 4 jours ou plus par semaine?

– Votre asthme vous dérange-t-il la nuit pendant 1 nuit ou plus par semaine?

– Votre asthme vous empêche-t-il d’être physiquement actif?

– Votre asthme vous a-t-il empêché d’aller au travail ou à l’école?

– Avez-vous besoin de votre pompe bleue* 4 fois ou plus par semaine?

* agoniste β2 à action rapide

Lougheed MD, et al; Can Respir J. 2010;17: 15-24.

À chaque visite, pensez à discuter/revoir ce qui suit :

2 Raisons d’une piètre maîtrise de l'asthme

maladies concomitantes Évaluer, modifier le traitement au besoin

ne comprend pas la nature chronique de la maladie

Pourquoi est-ce important de prendre votre médicament de fond tous les jours?

coût des médicamentsDiscuter, conseiller, modifier le traitement

au besoin

effets secondaires des médicaments/préoccupations Prendre votre CSI vous inquiète-t-il?

tabagisme et/ou autres déclencheurs Évaluer et recommander de les éviter

fidélité au traitement À quelle fréquence utilisez-vous votre médicament de fond?

technique d’inhalation

emploi approprié des médicamentsMontrer, discuter, enseigner au besoin

Lougheed MD, et al; Can Respir J. 2010;17: 15-24.

À considérer – L’observance et l’emploi approprié des médicaments : une question de simplicité

• Les patients échangeraient volontiers l’atténuation/le soulagement des symptômes pour des schémas thérapeutiques plus simples

• Ils préfèrent le moins d’inhalateurs possible et une dose plus faible de stéroïde par inhalation

Haughney J, et al. BMC Pulm Med 2007;7:16.

Importance relative (IR) des caractéristiques testées

Caractéristiques IR individuelle

Nombre d’inhalateurs différents 21,9 %

Dose de stéroïde par inhalation 20,3 %

Emploi d’un plan d’action écrit sur l’asthme 17,0 %

Gestion des crises d’asthme 15,2 %

Maîtrise de vos symptômes d’asthme 14,4 %

Soulagement des symptômes offert par votre traitement

11,3 %

Réviser les objectifs de prise en charge du patient

Visez :•Activités quotidiennes normales•Aucune limite d’activité physique•Schéma thérapeutique désiré•Aucun symptôme•Aucune absence de l’école/du travail

Prendre rendez-vous pour un test de spirométrie

Lougheed MD, et al. Can Respir J 2010;17:15-24.

3 Évaluation de la prise en charge de l’asthme

À chaque visite ou au moins annuellement :

Revoir la technique d’inhalation Montrer/éduquer/reférer au besoin

Fournir de l’éducation sur l’asthme

Revoir/mettre à jourle plan d'action sur l'asthme

Éducation/Plan d’action : Collaborer avec le patient pour améliorer l’auto-prise en charge

L’auto-prise en charge entraîne :

• Une meilleure observance de la corticothérapie par inhalation et 9 fois plus de chances d’observer la posologie prescrite

• L’éducation a permis de préserver l’observance selon un ratio de 3:1 à la fin de l’essai de 24 semaines

• Hausse de la maîtrise perçue de l’asthme, baisse des réveils nocturnes et de l’emploi de l’agoniste ß2 à action brève

Janson SL, et al. J Allergy Clin Immunol. 2009; 123: 840–846.

Risque relatif approché (RRA) des résultats suivant des interventions individualisées d’auto-prise en charge vs

visite de collecte des données

Résultat Groupe RRA Valeur p entre les groupes

Observance ≥ 60 %

Éducation 9,20,02

Maîtrise 0,4

Réveils nocturnes

Éducation 0,20,13

Maîtrise 0,7

Emploi de l’ag. ß2 à action brève

de secours

Éducation 0,6

0,01Maîtrise 0,8

Chaque patient a reçu 3 visites identiques de 30 minutes

Lougheed MD, et al. Can Respir J 2010;17:15-24.

3 Évaluation de la prise en charge de l’asthme

À chaque visite ou au moins annuellement :

Prendre un rendez-vous pour un test de spirométrie – une mesure objective de la fonction respiratoire

• Répéter le test de spirométrie après le début du traitement et une fois que les symptômes se sont stabilisés, puis tous les 1-2 ans par la suite

• Un VEMS < 90 % de la meilleure valeur personnelle indique une perte de maîtrise

Faire des recommandations Pour contribuer à :•l’éducation du patient•la prise en charge des maladies concomitantes•la maîtrise de l’asthme

Organiser le suivi

Pour reprendre la maîtrise et/ou atteindre les objectifs de prise en charge du patient

4 Modifier le schémathérapeutique

Tité de Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011.

Un traitement précoce et soutenu protégera la fonction respiratoire

• Une corticothérapie par inhalation, peu après le diagnostic :– réduit le risque d’une exacerbation grave

– et atténue le déclin de la fonction respiratoire associé à une exacerbation

100

95

90

85

800 1 2 3

Bud/Pas d’événement grave lìé à l’asthmePlac/Pas d’événement grave lié à l’asthme Bud/Événement grave lié à l’asthmePlac/Événement grave lié à l’asthme

VE

MS

(%

)

0

-5

-10

budésonide placebo

p = 0,57

p < 0,001

Pas d’événement grave lié à l’asthme

Événement grave lié à l’asthme

VE

MS

(%

)

Résultats de l’étude GOAL (Gaining Optimal Asthma Control)

Taux moyen d’exacerbations nécessitant une corticothérapie orale ou une hospitalisation/visite à l’urgence par patient par année durant les semaines 1–52 en fonction de l’emploi de CSI au cours des 6 mois précédents (S1–S3). p ≤ 0,009 salmétérol/fluticasone vs propionate de fluticasone, toutes les strates

Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836-844.

Le traitement vise à réduire le taux d’exacerbations et d’hospitalisations

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Jamais pris de stéroïdeS1

CSI à faible doseS2

Dose modérée de CSI S1

Fluticasone

Salmétérol/fluticasone

Tau

x m

oyen

d’e

xace

rbat

ions

pa

r pa

tien

t pa

r an

née

Les strates reflètent le traitement de départ

Le traitement d’entretien et de secours dans un seul inhalateur réduit encore plus les exacerbations et hospitalisations avec une dose plus faible de stéroïdes

Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:725-736.

Taux cumulatif d’exacerbations graves

††

Salmétérol/fluticasone (25/125 µg 2 inhalations 2 f.p.j.) + ag. ß2 action brève

Budésonide/formotérol (320/9 µg 1 inhalation 2 f.p.j.) + ag. ß2 action brève

Budésonide/formotérol + budésonide/formotérol

(160/4,5 µg [SMART] 1 inhalation 2 f.p.j.)

Exa

cerb

atio

ns/

patie

nt

Budésonide/formotérol + budésonide/formotérol a réduit le taux d’exacerbations de :

39 % vs salmétérol/fluticasone + ag. ß2 action brève

28 % vs budésonide/formotérol + ag. ß2 action brève

0,20

0,15

0,10

0,05

0

400 60 80 100 120 140 16020Jours écoulés depuis la randomisation

†

*

*n.s.; †p < 0,01 ; ††p < 0,001

Question pour la discussion

Comment intégrer ce cadre clinique dans la pratique?

? ?

??

Résumé

DEMANDER – évaluer la maîtrise de l’asthme à chaque visite

CONSIDÉRER – évaluer les raisons d’une piètre maîtrise de l’asthme et en discuter

REVOIR – revoir et mettre à jour le plan d’action sur l’asthme et éduquer le patient à toutes les visites ou au moins annuellement

MODIFIER – changer le schéma thérapeutique pour reprendre la maîtrise de l’asthme,limiter les exacerbations et atteindre

les objectifs santé du patient