Recommandations dans le traitement de l’asthme

Recommandations dans le Recommandations dans le traitement de l’asthmetraitement de l’asthme

JM DEGREEF

Recommandations d expertsRecommandations d experts

Gina 2004

Gina2006

Asthme allergie SPLF 2007

Epidémiologie de l’asthme en Epidémiologie de l’asthme en FranceFrance

Adolescents : 10 à 18% d’asthmatiques (1)

Adultes : 5,1% d’asthmatiques (1)

Gradient de prévalence : (1)

– Est – Ouest (prévalence plus basse à l’est)– Nord – Sud (prévalence plus basse au sud)

117 308 patients en ALD (2)

(1) Godard P et al. Epidémiologie. In: Godard P et al. Asthmologie. Editions Masson, Collection Abrégés. Paris, 2000: 5 – 21

(2) HAS. Guide – Affection longue durée : Insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme. 2006

Diminution des hospitalisations Diminution des hospitalisations pour asthme pour asthme (1)(1)

(1) InVS. Hospitalisations pour asthme en France métropolitaine, 1998 – 2002. Evaluation à partir des données du PMSI. 2007

Forte baisse de la mortalité Forte baisse de la mortalité liée à l’asthme liée à l’asthme (1)(1)

(1) Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (INSERM). Effectifs des décès dus à l’asthme: 1998 – 2004. Disponible sur: http://www.cepidc.vesinet.inserm.fr/

L’asthme, une priorité de L’asthme, une priorité de santé publique santé publique (1)(1)

60 000 à 100 000 hospitalisations/an

1 000 décès/an chez les moins de 65 ans

7 millions de journées d’arrêt de travail/an

1 milliard d’euros de dépenses de santé

(1) N. Roche, P. Godard. Le colloque : « Prise en charge de l’asthme : quel bilan à la fin du plan asthme? »: Introduction et points clés. Rev Mal Respiratoire Vol 22 - N° 2-C3 - Avril 2005 p. 7 - 12

Coût de l’asthme en FranceCoût de l’asthme en France Coût de l’asthme en France : 1.1 Milliard d’euros en 1994

En 2001, ces dépenses peuvent être estimées à 1.5 milliards d’euros

(1) Ministère de l’emploi et de la solidarité. Programme d’action, de prévention et de prise en charge de l’asthme (2002-2005)

En synthèseEn synthèse Prévalence de l’asthme en France : 5,1% pour les

adultes, de 10 à 18 % pour les adolescents (1)

Diminution des hospitalisations de 18% en 5 ans (51 256 en 2002) (1)

Diminution de la mortalité de près de 55% depuis 1996 (1 100 décès attribuables à l’asthme en 2004) (2)

Coûts de l’asthme : 1,5 milliards d’euros en 2002 (3)

38% liés à l’hospitalisation 37% liés à l’absentéisme et/ou invalidité

Définir la gravité des épisodes Définir la gravité des épisodes d’asthme d’asthme (1)(1)

Crise Accès paroxystique de symptômes de durée brève (< 1 jour)

Exacerbation Episode de dégradation progressive sur quelques jours,

d’un ou plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramètres fonctionnels d’obstruction bronchique

Asthme aigu grave Pouls >110, FR ≥ 25, impossibilité de terminer ses phrases

en un seul cycle respiratoire, DEP ≤ 50% de la valeur théorique ou de la meilleure valeur connue, bradycardie, hypotension, silence auscultatoire, cyanose, confusion ou coma, épuisement

(1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

Classification de l’asthme Classification de l’asthme selon severiteselon severite

IntermittentPersistant

légerPersistant

modéréPersistant

sévère

Symptômes < 1/sem > 1/sem, < 1/j Quotidiens Quotidiens

Exacerbations

Brèves

Affectent l’activité

physique et le sommeil

Affectent l’activité

physique et le sommeil

Fréquentes

Symptômes nocturnes

≤ 2/mois > 2/mois > 1/sem Fréquents

Activités physiques

Normales Normales Normales Limitées

VEMS ou DEP ≥ 80 % ≥ 80 % 60 – 80 % ≤ 60 %

VEMS ou DEP

(variabilité)< 20 % < 20 – 30 % > 30 % > 30 %

(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

Evolution vers le contrôle Evolution vers le contrôle (1)(1) la sévérité de l’asthme varie au cours du temps et dépend à

la fois de la sévérité de la maladie mais aussi de la réponse au traitement.

Les experts du GINA 2006, ont donc revu les recommandations afin d’aider au mieux les médecins dans la prise en charge de l’asthme et recommandent désormais une classification basée sur le contrôle.

La classification selon la sévérité des symptômes est désormais préconisée pour des usages de recherche dans le but de définir des groupes de patients asthmatiques (n’ayant jamais eu de CI)


Objectifs du traitement Objectifs du traitement (1)(1)

Obtenir le contrôle des symptômesGarantir la pratique normale des activités

physiquesMaintenir une fonction pulmonaire proche

de la normalePrendre en charge les exacerbationsEviter les effets secondaires du traitementPrévenir la mortalité liée à l’asthme


Le contrôle de l’asthme Le contrôle de l’asthme (1)(1)

Contrôlé(Tous les critères présents)

Partiellement contrôlé(Au moins un critère présent lors d’une même semaine)

Non contrôlé

Symptômes Aucun (≤ 2/sem) > 2/sem

Présence d’au moins

3 des critères présent dans

l’asthme partiellement

contrôlé sur une semaine

Limitation des activités

Aucune Au moins 1

Symptômes ou réveils nocturnes

Aucuns Au moins 1

Recours à un traitement des symptômes

Aucun (≤ 2/sem) > 2/sem

Fonction pulmonaire

(DEP ou VEMS)Normale

< 80 % de la valeur prédite ou

mesurée

Exacerbation* Aucune ≥ 1/an 1/ semaine**

* Chaque exacerbation implique de réévaluer si le traitement est adapté** Par définition, la présence d’une exacerbation dans la semaine d’évaluation, correspond à un asthme non contrôlé


Prise en charge de l’asthme Prise en charge de l’asthme (1)(1)

Traiter comme une exacerbation

Niveau de contrôle Action thérapeutique

Contrôlé

Partiellement contrôlé

Non contrôlé

Exacerbation

Augmenter les doses (step-up) jusqu’à obtenir le contrôle

Evaluer la stratégie d’augmentation des doses (step-up) pour gagner en contrôle

Maintenir le contrôle et rechercher la dose minimale efficace (step-down)

Dim

inution

Aug

men

tatio

n


Options detraitements

de fond

Le choix du traitement et sa réévaluation dépend du niveau de contrôle et du traitement reçu par le patient au moment

de l’évaluation

Anti-IgePreuve de niveau A

Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5

Education & Contrôle de l’environnement

ß2-CDA à la demande

Sélectionner un traitement

Sélectionner un traitement

CSI faible dosePreuve de niveau A

CSI faible dose + ß2-LDA Preuve de niveau A

CSI dose moyenne ou élevée+ ß2-LDA

Preuve de niveau ACorticoïdes per os

Anti-leucotriènesPreuve de niveau A

CSI dose moyenne ou forte

Preuve de niveau A

CSI dose faible + anti-leucotriène

Preuve de niveau A

CSI dose faible + théophylline

Théophylline

Anti-leucotriènePreuve de niveau AAucun

Ajouter un ou plusieurs traitements

Palier1 : Asthme intermittent

Palier 2-5 : Asthme persistantOption recommandée par le GINA

AugmenterDiminuer


Evaluer, traiter et suivre le Evaluer, traiter et suivre le patients asthmatique patients asthmatique (1)(1)

Le traitement de l’asthme repose sur le contrôle de la maladie.Le traitement doit être adapté en fonction d’un cycle continu basé sur le contrôle de la maladie.

Traiter

Suivre

Evaluer

• Si le patient n’est pas contrôlé, le traitement doit être majoré (Step-up) jusqu’à obtention du contrôle.

• Si le patient est contrôlé depuis au moins 3 mois, le traitement peut être diminué (Step-down).

• Un suivi régulier est indispensable afin de déterminer la plus faible dose de traitement permettant de maintenir le contrôle.


En synthèse En synthèse (1)(1)

L’asthme est avant tout une maladie inflammatoire

L’inflammation chronique des bronches est à l’origine d’une hyper-réactivité bronchique et sous-tend toute la symptomatologie de la maladie

La classification de l’asthme repose désormais sur le contrôle

L’objectif du traitement est d’obtenir et de maintenir le contrôle

L’évaluation du patient asthmatique repose sur le contrôle. Le niveau de contrôle permet ainsi de déterminer le choix de la stratégie thérapeutique. Un suivi régulier est ensuite indispensable afin d’évaluer régulièrement le contrôle et adapter la thérapeutique si nécessaire


Place de l’examen clinique Place de l’examen clinique chez l’asthmatique allergiquechez l’asthmatique allergique

Rhinite– L’existence d’une rhinite rendant plus difficile le contrôle

de la maladie, sa recherche doit être systématique, ainsi que son traitement si le diagnostic est posé

– Le recherche d’une rhinite se fait par l’interrogatoire et l’examen clinique

– Il est recommandé de ne pas pratiquer d’imagerie des sinus (radio ou TDM) en première intention

Dermatite atopique– Chez tout enfant asthmatique allergique, une dermatite

atopique doit être recherchée à l’interrogatoire et à l’examen clinique

(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

Place de l’enquête Place de l’enquête allergologique après 3 ans allergologique après 3 ans (1)(1)

Recommandée pour tout asthmatique

Allergènes testés : – Les pneumallergènes domestiques (acariens,

chat, chien)– Les pollens d’arbres, de graminées, d’herbacées– Les moisissures les plus fréquentes

(Aspergillus, Alternaria, Cladosporium)– Autres allergènes en fonction du contexte


Place de l’enquête Place de l’enquête allergologique avant 3 ans allergologique avant 3 ans (1)(1)

Recommandée en cas de symptômes respiratoires :– Persistants et/ou récidivants et/ou sévères– Et/ou nécessitant un traitement continu– Et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires

compatibles avec une origine allergique

Allergènes à tester :– Pneumallergènes domestiques (acariens, chien, chat,

pollens de graminées)– Certains trophallergènes (lait de vache, oeuf, arachide,

soja, morue, noisette)– Autres allergènes en fonction du contexte


Place des prick-tests dans le Place des prick-tests dans le bilanbilan

Recommandés en première intention dans le bilan allergologique

A répéter :– En cas de persistance de l’asthme au cours de

l’enfance – En cas d’évolution clinique défavorable

Réalisation pratique :– Avec un témoin positif et un témoin négatif– Positif en cas de diamètre de la papule ≥ 3m

Les prick-tests ne doivent pas être répétés pour évaluer l’efficacité d’une immunothérapie spécifique


Place des examens Place des examens biologiques sériquesbiologiques sériques

Un test multiallergénique est recommandé si la réalisation de prick-test est impossible en 1ère intention.

Le dosage des IgE sériques totales est recommandé :– Avant la mise en place d’un traitement par anti-IgE– En cas de suspicion d’une aspergillose bronchopulmonaire

allergique

Le dosage des IgE spécifiques à un pneumallergène est recommandé :– En cas de discordance entre les manifestations cliniques

et les résultats des prick-tests– Lorsque les prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés


Traitements spécifiques de Traitements spécifiques de l’asthme allergiquel’asthme allergique

Immunothérapie spécifique (ITS) – Il n’est pas recommandé de pratiquer une ITS avec plus de deux

allergènes appartenant à des familles différentes– Les allergènes pour lesquels l’ITS est recommandée sont :

les acariens, les pollens de graminées, de bouleau et d’ambroisie– L’ITS est proposée aux patients asthmatiques ayant une fonction

ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70 % de la théorique)– .

Anti-IgE – Le traitement par anti-IgE est réservé à l’asthmatiques allergique

persistant sévère mal contrôlé, en plus du traitement conventionnel optimal

Eviction allergénique


La mesure du débit expiratoire de pointe

DEP DEP (1)(1)

- DEP (débit expiratoire de pointe) ou PEF (peak flow)

- C’est le débit maximal atteint au cours d’une expiration forcée suivant une inspiration maximale

- Il ne permet ni dépistage, ni diagnostic

- Chez les asthmatiques, c’est une mesure importante pour le suivi et peut être pratiqué en auto-surveillance par le patient lui-même

Débitmètre de pointe

Courbe de DEP montrant la variabilité du DEP d’un jour à l’autre au cours d’un asthme

DEP DEP (2)(2)

Comment obtenir le rapport VEMS/VEM6 ?

- Avec le Piko dont le maniement nécessite une courte formation

- Le patient est debout, bien stable- Il tient l’appareil à l’horizontale- Il doit successivement :

• gonfler sa poitrine au maximum (à l’extérieur du Piko)

• puis souffler dans le Piko très fort, très vite et très longtemps

- Le médecin note la valeur du VEMS/VEM6

Le rapport VEMS/VEM6 Le rapport VEMS/VEM6 (1)(1)

Piko

Comment interpréter le rapport VEMS/VEM6 ?

Volume maximal expiré pendant la 1re seconde (VEMS)

Volume maximal expiré pendant les six 1res secondes (VEM6)

Ce rapport est considéré comme :

normal s’il est > 0,8

douteux s’il est compris entre 0,7 et 0,8

anormal anormal s’il est < 0,7< 0,7

+++ Toute anomalie du rapport demande à être confirmée

par la pratique d’EFR complémentaires

Le rapport VEMS/VEM6 Le rapport VEMS/VEM6 (1)(1)

(1) Demir T, et al. The role of FEV 6 in the detection of airway obstruction. Respir Med 2005 ; 99 : 103-6.

EFR au reposEFR au reposVolumes

pulmonaires

VEMS

EFR au reposEFR au repos


Courbe débit-volume


EFR au reposEFR au reposCourbe débit-volume avant et après

bronchodilatateur– différencier asthme et BPCO

Experience personnelleExperience personnelle

privilegier sprays avec chambre inhalation chez enfant et sujet age

Privilegier poudres et associations fixes chez adulte jeune actif

Si asthme non contrôle par corticoides inhales seuls

si rhinite allergie plutot singulair si eveil nocturne reversibilite sous beta2 plutot beta2 retard

Experience personnelleExperience personnelle

Si allergie toujours reevaluer le contrôle de l environnement eviction

Si EFR distension importante privilegier sprays HFA pour traiter les petites bronches

Ne pas hesiter a changer le mode d inhalation avant d alourdir le traitement

Cas clinique 1Cas clinique 1

Patient 25 ans asthme depuis enfance Tabac 15 cig ; seretide spray 4b/jDestabilisation ventoline tous les joursSensibilisation chien graminee chevalEFR vems 74 pour 100 non rev vr 187 pour 100Que faire?


Revoir environnement: changement récent logement contact avec chien

Quvar 4b/J singulair

Sevrage tabagique

Contrôle EFR 4 mois


Patient 50 ans cadre tabac=0 Asthme depuis enfance desensibilise acariens Sous pulmicort 200 4 b par jour bricanyl Depuis 6 mois crises nocturnes frequentes Eviction acariens faite EFRvems 65 pour 100 reversible vr 130 pour 100 Que faire ?


Bêta 2 retard

Possibilité association fixe

Réeavaluer a 3mois


Patiente 65 ans pas tabagisme Asthme severe ancien Polysensibilisation acariens graminees Sous seretide 500 4 b singulair ventoline Solupred 4 fois par an Toux expectoration visqueuse frequente Dyspnee importante Peak flow 220 Que faire?


Vérifier prise discus

Evoquer mycose bronchopulmonaire allergique

Si négatif discuter le xolair

Documents

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