Journal de liaison et d’information sur les urgences médicalesdans les entreprises et les collectivités

Numéro 152 - JANVIER / FÉVRIER 2007

Cas Clinique : Colique NéphrétiqueZoom : Peak FlowFiche technique : B.A.V.U.

Le point sur : L’asthme aigu grave

Contact et Urgences a donc 25années. Il est né du rapprochement dedeux métiers qui ne semblaient pasdestinés à se rencontrer un jour : LaMédecine du Travail, et la Médecined'Urgence.En ce temps là, la médecine du travail était surtoutvue comme un organe de prévention, où un camionse déplaçait d'entreprises en entreprises. Qui pou-vait bien faire de la médecine du travail ? Il n'y avaitpas de malades, ceux ci ne devant pas dépasserl'embauche.La médecine d'urgence, quant à elle n'existait pas.Des anesthésistes réanimateurs atypiques sortaientde leurs hôpitaux pour prendre en charge despatients là ou ceux ci en avaient besoin. Hommagedoit donc être rendu à des atypiques parmi les aty-piques : Jean Claude CHANUT médecin coordina-teur à la “Régie Renault” de “Billancourt”, et AnneMarie GIARD, médecin du travail chez Matra. Ilsavaient découvert avant les autres que parmi lestravailleurs (et les travailleuses), il y avait des urgen-ces, et que le médecin du travail était le premierarrivé sur place. Et dès lors, la complémentarité desdeux métiers sautait aux yeux : approcher etapprendre le monde du travail pour le SAMU, etapprendre les urgences pour la médecine du travail,premier maillon de la prise en charge qui incluesecouristes, infirmièr(e)s et médecins.

Contact et Urgences a eu pour mission pendanttoutes ces années de faire le lien entre ces deuxmondes, et autour de lui se sont organisés des for-mations (les JAMU), puis en 2005 le DU Gestion desurgences en milieu de travail, enseigné à Garches(Université Versailles Saint Quentin).

Ce numéro 152, au delà de sa couverture rajeunie,est synonyme de nouveautés : une refonte de laprésentation, une homogénéisation du contenu,des points de vus croisés des 2 métiers pour lessujets, et très bientôt, les revues consultables enligne sur un site web dédié.

Très bonne lecture,

Michel Baer

EDITO

Le point sur : l’asthme aigu gravede l’adulte.

Cas Clinique :colique néphrétique

Zoom : peak flow

Fiche Technique :B.A.V.U

Abonnement

sommaire

CONTACT & URGENCES Janvier - Février 2007 / n° 152

Directeur de la publication : Dr Michel BAERRédacteurs en chef : Dr Sybille GODDET, Dr Francois DOLVECKConception : Julien NAVELLO / Photos : Denis HENNECENTComité de lecture : Dr Francois TEMPLIER, Dr Thomas LOEB, Dr Alexis D’ESCATHA, Patrick LAGRON, `Dr Marie Françoise BOURILLON, Dr Phillipe HUETTE, Dr Christine COLLARD, Dr Pierre CONINX

Bimestriel / 1600 exemplaires / ISSN 02961350 / CPPAP 1108G885814 euros le numéro

Impression : CIP IDJ, 81bis, avenue du Maréchal Foch - 92210 SURESNES - 01 49 11 50 59

p 4

p 10

p 18

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ASTHME AIGU GRAVE DE

Par le Dr Muriel FREDERIC - SAMU 92-SMUR Garches - Hal R. POINCARE 92380 Garches AP-HP.

L’asthme aigu grave (AAG) représente un problème majeur de santé publique.Il est responsable d’environ 2000 décès par an en France et concerne 9% de la population.La mortalité par asthme ne diminue pas, voire même, elle augmente, bien que des progrès considéra-bles aient été réalisés tant dans la connaissance des mécanismes physiopathologiques de l’asthme quedans les thérapeutiques anti-asthmatiques.Le pronostic des AAG hospitalisés en réanimation a déjà été amélioré grâce à une meilleure utilisationdes broncho-dilatateurs et à l’optimisation des techniques de ventilation artificielle.Les efforts doivent porter sur le traitement pré hospitalier afin de réduire la mortalité. Le risque de récidive de crise d’AAG, parfois mortelle, est particulièrement élevé, d’où l’importanced’une prévention.

Les différents éléments agissent en synergie.Certains facteurs peuvent être prépondérants enfonction des circonstances déclenchantes ou selonle terrain sur lequel survient l’épisode d’AAG.

L’obstruction bronchique va entraîner une augmen-tation des résistances à l’écoulement de l’air àl’expiration qui, associée à une augmentation del’activité des muscles respiratoires, entraîne unehyper inflation dynamique, elle-même responsablede la dyspnée. Son importance se traduit par l’ef-fondrement des débits expiratoires, VEMS et DEP.Elle s’accompagne d’une distension pulmonaire enrapport avec la fermeture précoce des voies aérien-nes à l’expiration.Seule la mesure du DEP (Débit Expiratoire de Pointeou Peak Flow) est accessible en urgence pour l’éva-luation de la gravité d’une crise d’asthme et la sur-veillance sous traitement.

L’hyper réactivité bronchique est liée à la mise enjeu du système nerveux autonome et est à l’originede la rapidité d’évolution des asthmes sur aigus ;elle explique également la réversibilité parfoisobservée grâce à l’administration des‚ 2 agonistes.

La diminution du calibre de la lumière bronchiqueest également due à la libération des facteurs del’inflammation entraînant un œdème de lamuqueuse bronchique, ainsi qu’à la sécrétion glan-dulaire accrue impliquant la formation de bouchonsmuqueux dans la lumière bronchique.

Physiopathologie

La crise d’asthme aigueest le résultat d’une obstruction

bronchique associant :

- une hyper réactivité bronchique

- une inflammation de la muqueuse

- une hyper sécrétionglandulaire.

le point sur ...

Remerciements à Maxime GINES et à David SCHIAVO

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L’augmentation de résistance dynamique des voiesaériennes qui en résulte est responsable d’une aug-mentation de travail des muscles respiratoires etd’un phénomène de captation de l’air au niveaualvéolaire. Cette dernière entraîne une augmentationde la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) par dis-tension alvéolaire.

Echanges gazeux :

La présence d’un trouble ventilatoire obstructif per-manent caractérise l’asthme sévère.

L’hypoxémie est fréquente au cours des AAG et esten rapport avec des anomalies du rapport ventila-tion/perfusion.

L’hypercapnie signe un AAG, mais une normocap-nie constitue déjà un signe d’alarme. Elle indique leplus souvent un épuisement musculaire associé àune obstruction majeure persistante. Elle est res-ponsable de l’acidose respiratoire.

Facteurs déclenchants :

Les facteurs déclenchants au décours d’un AAGsont multiples et variés.

Il peut s’agir :

- Facteurs pharmacologiques : prise de béta blo-quants, aspirine, AINS, produits de contrastes,bétalactamines

- Infections : sinusites bactériennes, sur infectionstrachéo-bronchites, infections virales

- Facteurs psychosociaux

- Exercice physique par le biais de l’hyperventila-tion induite

- Froid

- Non observance du traitement. « Les critères degravité doivent être

recherchés »

Critères de gravité d’un asthme aigu grave :

Les critères de gravité ont été quelque peu modifiéslors de la révision de la troisième Conférence deconsensus concernant la prise en charge des crisesd’asthme aigues graves (réanimation 2002 ; 11 : 1-9)

Des facteurs de risque d’AAG, ont été mis en évi-dence :

- Le sexe masculin

- Une hospitalisation pour crise d’asthme durantl’année précédente

- Un antécédent d’intubation

- Une corticothérapie dans les trois mois précé-dents pour crise d’asthme

- Le tabagisme

- L’abus de sédatifs, hypnotiques, stupéfiants

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L’ADULTE

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Les critères de gravité chez l’adulte, sont résumés dans le tableau suivant

le point sur ...

Diagnostic différentiel :

Chez le sujet âgé, la présence d’une insuffisanceventriculaire gauche peut être à l’origine de manifes-tations spastiques.

La BPCO en voie de décompensation peut, elleaussi, par ses manifestations spastiques, seconfondre avec un asthme, surtout dans le casd’une BPCO évoluée et aggravée d’une insuffisancerespiratoire chronique.

Qui appeler ? LE 15

Rôle du médecin régulateur :

- évaluation de la gravité de la crise

- envoi d’un médecin de garde

- envoi d’une équipe SMUR après discussion avecle médecin régulateur du SAMU

- transmet l’appel au 18 pour départ d’un promptsecours ou dépêche une équipe de secouristes dis-posant du matériel d’oxygénothérapie.

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Principes thérapeutiques :

Les traitements de l’AAG sont essentiellementmédicamenteux.

La première voie d’administration des médicamentsau cours d’un AAG est la voie inhalée.

Ses avantages sont les suivants :

- un tropisme respiratoire direct assurant une plusgrande efficacité et un délai d’action plus court

- la possibilité d’administration de fortes doses avecmoins d’effets systémiques

- la possibilité d’apport simultané d’oxygène

- une humidification des voies aériennes permettantde lutter contre les bouchons muqueux.

Le traitement repose essentiellement sur l’utilisationdes bêta mimétiques et sur l’oxygénothérapie.

Les bêta mimétiques :

Rôle :

- permettent de lever le bronchospasme en agissantsur le tonus musculaire lisse

- sont broncho-dilatateurs par stimulation directedes récepteurs spécifiques situés sur le musclebronchique

- augmentent la clairance mucociliaire

- diminuent l’œdème

- inhibent la libération des médiateurs par les mas-tocytes et les basophiles.

Modalités d’administration :

Ils doivent être administrés en urgence par voieinhalée.Dans l’idéal, l’oxygène est le gaz vecteur de lanébulisation des bêta-2 mimétiques. Il est adminis-tré à 6 ou 8l/min, si possibilité de réaliser simple-ment sur place une nébulisation. La nébulisationnécessite la coopération du patient.

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CHAMBRE D’INHALATION

La conférence de consensus de 2002 concernantla “Prise en charge des crises d’asthme aiguësgraves de l’adulte et de l’enfant” précise que lachambre d’inhalation peut chez l’adulte être “unealternative intéressante à la nébulisation, à condi-tion d’utiliser de façon adéquate les dispositifsdisponibles”.

Pourquoi utiliser une chambre d’inhalation ?

- pour coordonner plus facilement l’utilisation duspray et l’inhalation du produit par le patient- pour garantir une bonne utilisation du traitement- pour permettre une meilleure diffusion, uneamélioration du dépôt du médicament au niveaudes voies respiratoires et une diminution du dépôtoro-pharyngé (pouvant être responsable demycose lors de l’utilisation des corticoïdes).

Comment utiliser une chambre d’inhalation ?

La technique d’utilisation chez l’adulte est la sui-vante :- préparer la chambre d’inhalation adaptée autraitement à prendre et agiter le spray puis enle-ver son capuchon- ajuster le spray du coté prévu de la chambre,cartouche du spray vers le haut- positionner l’autre extrémité de la chambre auniveau de la bouche du patient- pulvériser dans la chambre 2 à 4 bouffées voireplus- inspirer calmement plusieurs fois dans la cham-bre (au moins 4 ou 5 fois), sans respirer par le nez(ou avec le nez pincé)- la pulvérisation peut être répétée toutes les 5 à10 minutes si besoin

LE MOT DE L’URGENTISTE

Les autres thérapeutiques :

Les corticoïdes :

La corticothérapie doit être instaurée le plus tôt pos-sible.Son délai d’action est de 6 à 8 heures. Ils peuventêtre administrés Per-Os.

Rôles :- effet anti-inflammatoire- potentialisent l’action des bêta-2 mimétiques

L’antibiothérapie :

Elle sera systématique en cas d’infection broncho-pulmonaire associée.Le traitement étiologiqur sera envisagé en milieuhospitalier.

L’adrénaline :

Ne sera utilisée que dans le cas d’un AAG associé àun collapsus, a fortiori en cas d’arrêt cardio-respira-toire.

Le sulfate de magnésium :

Peut être envisagé lors des crises résistantes à untraitement bien conduit.

La ventilation mécanique :

Elle reste un geste de sauvetage lors des situationsd’asphyxie liées à un asthme sévère.

Elle ne sera donc utilisée qu’en cas de détressevitale majeure immédiate ou apparaissant secondai-rement sous un traitement médical bien conduit.

Ses indications sont les suivantes :- mauvaise tolérance hémodynamique- troubles de la conscience- apparition d’un épuisement des muscles respira-toires- arrêt cardio-respiratoire.

En pratique :

Conduite à tenir devant un AsthmeAigu Grave- Identifier la gravité de la crise- Mettre en route le traitement initial

OxygénothérapieBéta2 MimétiquesChambre inhalationAérosols si possible

- Alerter le SAMU- Surveiller en attendant l’arrivée d’une

équipe médicale

le point sur ...

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Prise en charge pré hospitalière de l’AAG:

Mise en condition des patients atteints d’un AAG :

- monitorage : Fréquence Cardiaque, SpO2,Pression artérielle, Fréquence Respiratoire- pose d’une Voie Veineuse Périphérique- soluté vecteur = Cristalloïde (Sérum physiologiqueou Ringer Lactate)

Prise en charge initiale :

- Aérosol de Bricanyl 10 mg (2 unidoses)- Solumédrol 1 mg/kg IV

LE MOT DU MEDECIN DU TRAVAIL

Prévention :L’éducation des patients asthmatiques reste un point fondamental de la prise en charge.En effet, la méconnaissance des mécanismes de la maladie asthmatique et de ses traitements est très fré-quente et est probablement responsable d’une part importante de la morbidité, voire de la mortalité del’asthme.Un programme éducatif doit être entrepris quelque soit l’âge auquel se déclare la maladie. Il doit pouvoirs’adapter à la personnalité de chacun et se poursuivre tout au long de la maladie.La plupart du temps, les patients sous-estiment la gravité de la crise.Une auto surveillance avec évaluation objective par mesure du DEP est encore trop peu répandue enFrance.Le contrôle du DEP devrait devenir un geste quotidien.

Conclusion :

La crise d’asthme est une pathologie fréquente du sujet jeune qui peut être relativement néfaste à court terme.La médicalisation de ces patients en pré hospitalier permet une réponse rapide à l’appel et à la prise en chargegrâce à un traitement bien codifié par des recommandations des sociétés savantes.L’amélioration de cette prise en charge passe par une meilleure prévention de la maladie et une meilleureéducation du patient.L’utilisation quotidienne du DEP permettrait d’optimiser la réponse au traitement.

Réévaluation après le premier aérosol :

Réévaluation après le deuxieme aérosol :

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COLIQUE NÉPHRÉT IQ

cas clinique

Par le Dr Maud NIEDERGANG LEROY - SAMU 92-SMUR Garches - Hal R. POINCARE 92380 Garches AP-HP.

Début mai, un homme âgé de 35 ans se présente au service médical de son entreprise pour deslombalgies gauches extrêmement intenses, quasi-insupportables, de survenue brutale. Ses douleursirradient en bas et en avant, vers les testicules. S’y associent des nausées et une agitation avec impos-sibilité de trouver une position qui le soulage.L’examen retrouve des douleurs évoluant avec des paroxysmes, l’absence de fièvre et de frisson.L’abdomen est souple et indolore. Par contre, la fosse lombaire gauche est sensible à la palpation etl’ébranlement rénal majore la douleur.Les urines recueillies sont très discrètement hématuriques. Les résultats de la bandelette urinaire sont :sang +++, leucocytes -, nitrites -.L’interrogatoire retrouve l’absence d’antécédent médicochirurgical, un week-end chargé avec de longstrajets dans une atmosphère climatisée et des efforts répétés sans hydratation particulière.Le diagnostic de colique néphrétique gauche est établi.

POINTS CLESLa colique néphrétique ( CN ) est un syndrome dou-loureux lombo-abdominal aigu unilatéral, secon-daire à la mise en tension brutale de la voie excré-trice du haut appareil urinaire en amont d’un obsta-cle ( lithiase dans 75-80% des cas ).Le diagnostic est clinique.Les principales complications sont l’infection uri-naire, l’oligoanurie et l’état de mal néphrétique etimposent une hospitalisation en urgence.C’est une urgence thérapeutique avec 2 objectifs :l’analgésie rapide du patient et la levée de l’obsta-cle voire la migration spontanée de la lithiase.En cas de CN lithiasique, l’évolution est marquéepar un taux de récidive élevé : 14% à 1 an, 35% à 5ans et 52% à 10 ans.

CLINIQUELe diagnostic de colique néphrétique est clinique.

la douleur lombaire :Elle est unilatérale, a une irradiation antéro-infé-rieure vers les organes génitaux externes ou laracine de la cuisse. Elle est intense, d’emblée maxi-male, sans position antalgique retrouvée. Elle a undébut brutal et une évolution paroxystique.A noter l’absence de corrélation entre l’intensité dela douleur et la taille du calcul.

les signes associés :agitation dûe à l’impossibilité de trouver une posi-tion antalgique.- signes digestifs : nausées, vomissements, consti-pation secondaires à l’iléus réflexe.- signes urinaires : dysurie, pollakiurie, impériositésmictionnelles, hématurie macroscopique.

les signes généraux :apyrexie et absence d’altération de l’état général.

à l’examen physique :- fosse lombaire douloureuse à la palpation et àl’ébranlement ( signe de Giordano ).- abdomen souple, sans contracture, parfois météo-risé, sans masse battante et/ou soufflante.- orifices herniaires libres.- palpation et auscultation des pouls fémoraux sansparticularité.- touchers pelviens normaux.

les paramètres :- mesurer la fréquence cardiaque, la tension arté-rielle, la fréquence respiratoire, la diurèse.- évaluer la douleur par l’échelle numérique ( EN ).

la bandelette urinaire ( BU ) :- hématurie : pratiquement constante.L’absence d’hématurie à la BU n’exclut pas le diag-nostic de CN lithiasique.- infection urinaire : leucocyturie et nitriturie positi-ves imposant la réalisation d’un ECBU.

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QUE

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COLIQUES NÉPHRÉTIQUES COMPLIQUEES

Les coliques néphrétiques compliquées se définis-sent par l’existence de signes de gravité et/ou unterrain particulier ( notamment la femme enceinte ).Elles imposent un avis spécialisé en urgence avec ,le plus souvent, une hospitalisation.

Leur dépistage peut se faire dès le lieu de travail,par l’infirmière ou le médecin du travail, grâce à l’in-terrogatoire, l’examen physique et quelques exa-mens complémentaires simples.

CN fébrile :

Il s’agit d’une rétention d’urines infectées en amontde l’obstacle, avec infection du parenchyme rénal.Les signes cliniques à rechercher sont une fièvresupérieure à 38°C voire une hypothermie, des fris-sons, une froideur des extrémités témoignant d’unsepsis.Les examens complémentaires à pratiquer sont unexamen cytobactériologique des urines ( ECBU ),des hémocultures, une numération formule san-guine ( NFS ).La conduite à tenir en urgence comprend une anti-biothérapie probabiliste sans attendre les résultatsbactériologiques et un drainage des urines.Les pronostics fonctionnel rénal et vital sont mis enjeu : abcès rénal, destruction du parenchyme rénal,choc septique.

CN oligo-anurique :

Elle témoigne soit d’une obstruction urétérale bilaté-rale, soit d’un obstacle unilatéral sur rein anatomi-quement ou fonctionnellement unique.La conséquence est une insuffisance rénale aiguëobstructive, d’où la surveillance étroite de la diurèseet l’évaluation de la créatininémie.Une diurèse des 24 heures inférieure à 500 ml et/ouune créatininémie élevée imposent un avis spécia-lisé.

CN hyperalgique ou état de mal néphrétique :

Elle se définit par la persistance et/ou la répétitiondes crises douloureuses malgré un traitement médi-cal bien conduit.Elle impose une hospitalisation en urgence pourdrainage des urines à but antalgique.Le risque est la rupture de la voie excrétrice qui setraduit par une fièvre à 38,5°C, une disparition desdouleurs et une défense lombo-abdominale.

CN chez la femme enceinte :

Elle survient surtout durant les 2 derniers trimestres.La douleur lombaire est inconstante. Le tableau cli-nique se résume alors aux signes digestifs et urinai-res, d’où un diagnostic parfois difficile.

Cette situation impose un avis spécialisé ( urologi-que et obstétrical ), car le risque est la menace d’ac-couchement prématuré.

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Concernant la thérapeutique, les AINS sont contre-indiqués durant le troisième trimestre de la grossesse.Les antalgiques utilisables sont le paracétamol et la morphine.

CN et comorbidité :

- patient avec une insuffisance rénale chronique :* CN par « caillotage » : hématurie dans la polykystose rénale, la maladie de Berger.* CN lithiasique : néphrocalcinose, maladie de Cacchi et Ricci, néphropathie goutteuse.* CN par obstacle organique : nécrose papillaire du diabétique.

=> identifier l’étiologie de l’insuffisance rénale.=> rechercher une éventuelle aggravation de l’insuffisance rénale liée à la CN.=> traiter en urgence l’insuffisance rénale obstructive par drainage des urines, correction de

l’insuffisance rénale fonctionnelle et des troubles ioniques.=> recours aux antalgiques d’emblée ( paracétamol et/ou morphine avec adaptation des doses

selon l’insuffisance rénale ), car contre-indication des AINS chez l’insuffisant rénal.

- patient transplanté rénal.

- patient porteur d’une uropathie ( maladie de la jonction pyélo-urétérale, chirurgie urologique

récente ).

- patient sous traitement anticoagulant :en cas de CN lithiasique, une hématurie peut majorer l’obstacle par « caillotage ».

Ce traitement rend difficile le drainage chirurgical des urines. Il peut parfois même le contre-indiquer ( néphrostomie ).

- patient VIH traité par indinavir.

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS A ELIMINER

En cas d’épisode inaugural chez un patient âgé deplus de 60 ans, il faut envisager un autre diagnosticque celui de CN lithiasique.Un examen clinique complet et quelques examenscomplémentaires ( échographie voire scanner abdo-minopelvien ) permettent d’établir le diagnostic.

Affections uronéphrologiques non lithiasiques :

- syndrôme de la jonction pyélo-urétérale.- pyélonéphrite aiguë.- infarctus rénal ( par embole ou dissection arté-rielle).- hémorragie intrakystique de la polykystose rénale.- hématome périrénal post-traumatique ou dans lasclérose tubéreuse de Bourneville.- obstacles urétéraux non lithiasiques :

Ils entraînent plutôt des douleurs sourdes perma-nentes avec dilatation échographique des voies urinaires.

Les étiologies sont : hydronéphrose, fibrose rétro-péritonéale, tumeur pelvienne, métastases gan-glionnaires, autres sténoses urétérales ( tubercu-lose, bilharziose, tumeur urothéliale ).

Affections non uronéphrologiques :

- origine vasculaire : fissuration d’anévrysme del’aorte +++.

- origine digestive : appendicite aiguë, coliquebiliaire, ulcère gastroduodénal, pancréatite aiguë,diverticulite, nécrose ischémique du caecum.

- origine génitale : torsion du cordon spermatique,torsion de kyste ovarien, grossesse extra - utérine+++, salpingite aiguë.

- origine neurologique : sciatalgie, névralgie lom-baire, zona.

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CONDUITE A TENIR EN URGENCE EN MILIEUDU TRAVAIL

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE INITIALE

Le traitement doit être précoce, rapidement effi-cace.Les priorités sont : l’analgésie et l’identification despatients nécessitant une prise en charge urologiqueurgente.

- Restriction hydrique :

Elle semble licite pour diminuer la pression hydro-statique dans la voie excrétrice ( l’hyperpression esten partie responsable des douleurs de la CN ). Deplus, l’hydratation pourrait augmenter l’enclavementurétéral du calcul et l’hypovolémie favoriserait l’effi-cacité des AINS.Elle sera instaurée tant que le calcul est dans le bas-sinet ou l’uretère, même en l’absence de douleurs.

- Anti-inflammatoires non stéroïdiens ( AINS ) :

Ils constituent le traitement de choix de la CN, enl’absence de contre-indication.

Leur efficacité s’explique par la baisse de la filtrationglomérulaire secondaire au blocage de la synthèsedes prostaglandines. Cela réduit le volume urinaireet donc la pression dans la voie excrétrice. De plus,ils abaissent le tonus musculaire lisse des voies uri-naires et diminuent l’oedème inflammatoire auniveau de l’obstruction.

Concernant la voie d’administration des AINS, il fautprivilégier la voie intraveineuse ( délai d’actionrapide ) plutôt que la voie intramusculaire ( absorp-tion plus lente et aléatoire notamment chez lespatients obèses ou âgés ). La voie rectale peut êtreutile en cas de contre-indication à la voie IM etd’abord veineux totalement inaccessible. La priseper os des AINS peut être envisagée mais sansAMM et avec un délai d’action > 45 minutes.

Exemples de traitement parentéral :

forme IV kétoprofène ( Profénid ® ) 1 ampoule de 100mg en perfusion intra veineuse lente sur 20min. Seul AINS ayant l’AMM pour la CN enintraveineux.

forme IM diclofénac ( Voltarène ® ) 1 ampoule de 75 mgen IM.Il contient des sulfites, d’où la possibilitéde réactions allergiques.

kétoprofène ( Profénid ® ) 1 ampoule de 100mg en IM.

diclofénac et kétoprofène seuls AINS ayant l’AMM pour la CN en intra-musculaire.

forme IM piroxicam ( Feldène ® ) et ténoxicam( Tilcotil ® ) non étudiés dans la CN.

forme IRdiclofénac ( Voltarène ® ) 1 suppositoire de100mg.

ANTALGIQUES MORPHINIQUES :

Cette thérapeutique imposant une surveillance rap-prochée à la recherche d’effets indésirables, dont labradypnée et les troubles de la vigilance, est peuutilisée en milieu de travail.

ANTISPASMODIQUES :

Ils agiraient sur le “spasme urétéral” lié à la contrac-tion des muscles lisses au contact du calcul. Leurefficacité n’est pas réellement prouvé dans le traite-ment de la CN.

Ils sont moins efficaces que les traitements citésci-dessus. Leur emploi se limite aux patients ayantune contre-indication aux AINS.

Les voies d’administration utilisées sont les voiesintraveineuse, intramusculaire et intrarectale selonles molécules choisies.

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Au total :

- La voie intraveineuse est le mode d’administrationà privilégier.- Administration précoce des AINS en l’absence decontre-indication.- Association AINS + antalgique mineur ( comme lepropacétamol ) en cas de douleur d’emblée faible àmodérée.- Optimiser le traitement avant d’évoquer une CNhyperalgique.- Restriction hydrique à la phase aiguë.- En l’absence d’amélioration après 1 heure, adres-ser le patient au SAU.- Evacuation du patient vers les urgences par unmoyen de transport adapté à son état clinique( ATSU, premier secours pompier, voire SMUR )avec possible contact préalable avec le Centre 15.

SURVEILLANCE REGULIERE

- Coter la douleur par l’échelle numérique (EN ) oupar l’échelle visuelle analogique ( EVA ).- Mesurer la fréquence cardiaque, la tension arté-rielle.- Mesurer la fréquence respiratoire ( surtout si admi-nistration de morphinique ).- Surveiller la température et le survenue de fris-sons.- Préciser l’heure et la quantité de la dernière mic-tion.- Recueillir la totalité des urines dans un bocal poursurveillance de la diurèse, tamissage des urines à larecherche d’un calcul émis spontanément à conser-ver pour analyse chimique ultérieure.

L’intensité de la douleur conduit souvent le médecinà adresser le malade aux urgences pour faciliter letraitement antalgique et organiser la poursuite de laprise en charge ( bilan étiologique, relais thérapeuti-ques per os, avis spécialisés ).Une CN non compliquée ne nécessite pas une hos-pitalisation contrairement aux CN compliquées ousurvenant sur un terrain particulier ( femmeenceinte, IRC... ).

LE MOT DE L’URGENTISTE

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Lors de la prise en charge aux Urgences (SAU),l’évolution clinique conditionne la réalisation d’exa-mens complémentaires. En cas de CN d’évolutionfavorable, ils seront pour l’essentiel réalisés enexterne. En cas de doute diagnostique ou de CNcompliquée, ils seront pratiqués au SAU.

Les examens complémentaires ne doivent pasretarder le traitement symptomatique.

Leur objectif est multiple :-affirmer le diagnostic d’obstacle sur lesvoies excrétrices et sa nature,- objectiver la morphologie du haut appareilet les chances d’émission spontané du calcul,- rechercher des signes de gravité ( rein unique, fonction rénale ),- mettre en évidence les situations imposantun traitement urologique.

BIOLOGIE ET BACTERIOLOGIE

- NFS, CRP : recherche d’une infection, d’un syn-drome inflammatoire.

- ionogramme sanguin, créatininémie : recherched’une hyperkaliémie, d’une insuffisance rénale.

- hémostase avant toute chirurgie sur les voies uri-naires.

- ECBU : recherche d’une leucocyturie, d’une nitri-turie témoins d’une infection urinaire.Recherche d’une hématurie microscopique ( 80%des cas ).identification du germe avec antibiogramme.

- hémocultures : en cas d’hyperthermie ou d’hypo-thermie, de frissons.

cas clinique

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- analyse morpho-constitutionnelle du calcul émisspontanément avec spectrophotométrie infrarouge :en vue d’un traitement préventif des récidives.- bilan métabolique : il sera réalisé en externe 4 à 6semaines après la CN.

IMAGERIE

Abdomen sans préparation ( ASP ) face couché :

- il met en évidence les calculs radio-opaques( morphologie, localisation ) et oriente donc vers lanature métabolique du calcul.

- il permet le diagnostic différentiel avec :des calcifications non lithiasiques des voies urinai-res ( tuberculose, bilharziose… ), des calcificationsextra-urinaires ( lithiase vésiculaire, adénopathies,pancréatite chronique calcifiante… ).

Echographie rénovésicale :

- elle est très utile pour les calculs radio-transpa-rents.

- elle visualise les calculs supérieurs à 4 mm et ladilatation des voies excrétrices en amont.

- elle n’explore que les parties proximale et distaledes uretères.

Le couple ASP + échographie rénovésicale est pro-posé en première intention. Le diagnostic de CN estaffirmé devant une dilatation unilatérale des cavitéspyélocalicielles et/ou un calcul objectivé sur l’ASPet l’échographie.

Urographie intraveineuse avec clichés tardifs :

- elle est réalisée en l’absence de contre-indication,avec un produit iodé à basse osmolalité, chez unpatient hydraté ayant une fonction rénale normale.

- elle visualise une dilatation des voies excrétrices etun retard d’opacification témoignant de l’obstruc-tion qu’elle localise.

- elle est utile pour le bilan étiologique des lithiasesrécidivantes, la mise en évidence d’anomalie urolo-gique et pour évaluer la voie excrétrice du hautappareil urinaire avant traitement urologique.

Scanner hélicoïdal sans injection = uroscanner :

- il est l’examen de référence en imagerie et a unintérêt majeur en cas de doute diagnostique.

- il permet l’identification, la mesure et la localisationdes calculs supérieurs à 2 mm, radio-transparentsou non. Les signes associés sont une dilatation dela voie excrétrice, un œdème urétéral périlithiasique,une densification de la graisse périrénale et/oupériurétérale témoin de l’obstruction.

AU TOTAL

- CN simple répondant au traitement médical :couple ASP + échographie rénovésicale en externe,au-delà de la 12ème heure après le début de lacrise. Pas d’hospitalisation.

- CN compliquée :uroscanner pour certitude diagnostique d’obstacleavant geste urologique. Avis spécialisé et hospitali-sation.

- CN sur terrain particulier :

femme enceinte : échographie rénovésicale voireuro-IRM ( si risque fœtal ou maternel ). Avis spécia-lisé et hospitalisation.

insuffisant rénal : uroscanner pour certitude diag-nostique avant geste urologique ( si aggrava-tion dela fonction rénale ).

doute diagnostique :uroscanner

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TRAITEMENTS UROLOGIQUES

Indications des traitements urologiques

- CN compliquée ( fébrile, oligo-anurique, hyperal-gique ) ou avec rupture de la voie excrétrice.- CN sur terrain particulier : IRC, transplanté rénal,rein unique, uropathie, grossesse.- CN avec calculs supérieurs à 6 mm ou bilatérauxou empierrement de la voie excrétrice.

Modalités des traitements urologiques

Leur objectif est le drainage des urines situées dansla voie excrétrice dilatée en amont de l’obstacle.

Il en existe plusieurs types :

- dérivation urinaire par sonde urétérale introduitepar voie endoscopique rétrograde (sonde simple ousonde double J ) au bloc opératoire sous anesthésiegénérale ou loco-régionale.

- dérivation urinaire par sonde de néphrostomie per-cutanée introduite par voie antérograde souscontrôle échographique, sous anesthésie locale( contre-indiquée si troubles de l’hémostase ou trai-tement anticoagulant ).

- lithotritie extracorporelle sans dérivation préalableen cas de calcul obstructif dans l’uretère pelvien.

STRATEGIE D’HOSPITALISATION ETD’ORIENTATION

Indications d’hospitalisation

- en service d’urologie si CN compliquée.- en service de gynéco-obstétrique si CN chez unefemme enceinte.- en service porte ou UHCD ( unité d’hospitalisationde courte durée ) si :doute diagnostique pour surveillance et examens complémentaires à visée diagnostique.

patient partiellement soulagé, nécessitant un traitement morphinique.

patient avec BU positive, en attente de l’examen direct de l’ECBU.

patient avec vomissements persistants.

patient non compliant pour un traitement ambulatoire bien conduit.

Retour à domicile : indications, thérapeutique etrecommandations

Le retour à domicile est possible en cas de CN sim-ple chez un patient soulagé, avec une bonne com-pliance thérapeutique et pouvant s’alimenter, uriner,se surveiller.

La poursuite du traitement est indiqué chez lespatients n’ayant pas éliminé leur calcul.Il comprend un AINS per os pendant 7 jours : diclo-fénac 5Omg x 3/j ou kétoprofène 100mg x 3/j, enl’absence de contre-indication. L’association d’unprotecteur gastrique n’est pas systématique. Demême, les antispasmodiques n’ont pas leur place.

En cas de contre-indication aux AINS, un antalgiquede niveau II sera prescrit.

Les recommandations suivantes doivent être écri-tes, expliquées et remises au patient :

- poursuivre le traitement comme prescrit et ne pasmodifier les doses sans avis médical.

- tamiser les urines au travers d’un grand filtre àcafé, conserver tous les calculs expulsés et lesapporter lors de la consultation ( délai de 3 à 7 joursavec le médecin généraliste ).

- boire normalement en répartissant bien les prisesau cours de la journée et manger normale-ment.

- mesurer la température tous les matins.

- consulter en urgence si fièvre supérieure à 38°C,frissons, vomissements, réapparition ou modi-fica-tion de la douleur, malaise, hématurie, absenced’urines pendant 24 heures.

- pratiquer les examens complémentaires prescrits( ASP et échographie rénovésicale entre H12 et H48 )et apporter les résultats à la consultation.

L’arrêt de travail n’est pas systématique et dépenddu contexte socio-professionnel.

cas clinique

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LE MOT DU MEDECIN DU TRAVAIL

Prévention des coliques néphrétiquesLe Dr. Niedergang détaille l’ensemble de la prise en charge thérapeutique initiale de la colique néphréti-que. On notera que lors de la dernière conférence de consensus, l’utilisation de morphinique est recom-mandé en association avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) lors des douleurs importantes,n’est pas réalisable simplement en milieu de travail et ne doit donc pas être recommandé (nécessité d’unesurveillance et d’une éventuelle assistance respiratoire). Certains AINS sous forme LYOC existent, maisn’ont pas davantage en terme de pharmacocinétique (et ne n'ont d’ailleurs pas l'AMM dans cette indica-tion).

A distance de l'épisode algique, il est possible de rappeler les bases de la prévention de la récidive d’unecolique. Ces conseils comprennent principalement une hydratation suffisante classiquement de 1 à 2 litresd’apports hydriques par jour régulièrement et répartis sur le nycthémère (et permettant une diurèse éva-luée à 2 litres/jour, bien que ce dernier conseil en pratique soit difficile à évaluer). Le choix de l’eau dépenddu type de lithiase, par exemple à faible teneur calcique, comme la Volvic en cas de lithiase calcique.Certaines circonstances comme le stress, les voyages en avion, l’exercice physique et la chaleur néces-sitent une augmentation des apports hydriques afin de conserver une diurèse suffisante. Des conseils ali-mentaires seront également promulgués en fonction du type de lithiase. Par exemple, en cas de lithiasecalcique, la plus fréquente, il est préférable d’éviter les épinards, les lentilles, l’arachide, les fruits secs, lechocolat, le gibier. A noter que très souvent ces recommandations figurent sur une lettre remise par l’uro-logue que le patient a été consulté.

Alexis DESCATHAService de pathologies professionnelles et de santé au travailHôpital Raymond Poincaré, AP-HP, 92380 Garches

CONCLUSION

La colique néphrétique est une pathologie fré-quente, dont le diagnostic est clinique. Le coupleASP - échographie rénovésicale constitue les exa-mens complémentaires de première intention. C’estune urgence thérapeutique et le traitement asso-ciant AINS - antalgique permet une évolution favo-rable avec un retour à domicile dans la plupart descas. Les formes compliquées imposent une prise encharge en milieu urologique pour un drainage desurines

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PEAKFLOW

Par le Dr Sybille GODDET - SAMU 92-SMUR Garches - Hal R. POINCARE 92380 Garches AP-HP.

Le PEAKFLOW ou Débit Expiratoire de Point ( DEP ) correspond à la mesure du débit expiratoire maxi-mal lors d’une expiration forcée, reflet de la mesure du calibre des bronches.Cette mesure peut être réalisée avec un appareil de mesure appeler débitmètre de pointe, facilementutilisable en milieu de travail ou dans l’urgence. De petite taille, il est aisément à disposition dans toutsac de soins.C’est l’outil de mesure de référence dans le cadre de la pathologie asthmatique.

Pourquoi réaliser un DEP ?

- Pour apprécier, en plus de l’évaluation clinique, lasévérité du bronchospasme et mettre en place untraitement adapté- Pour réaliser une surveillance de l’évolution de lapathologie lors de la prise en charge thérapeutique- pour évaluer la réponse au traitement despatients adressés dans les services d’Urgences etenvisager ou non leur hospitalisation et le serviced’accueil

Comment réaliser un DEP ?

Le débitmètre de pointe doit être utilisé de la façonsuivante, et impose une parfaite compréhension dela technique par le patient :- mettre le curseur au plus bas des graduations- gonfler au maximum les poumons, boucheouverte

- tenir le débitmètre au mieux avec les deux mains,en prenant soin de me pas poser les doigts sur lesgraduations, ce qui gênerait la progression du cur-seur

- introduire l’embout (usage unique) du débitmètrede pointe dans la bouche et faire l’étanchéité avecles lèvres

- souffler le plus fort et le plus rapidement possible

- regarder la valeur atteinte par le curseur auniveau des graduations

Pour interpréter les résultats, la mesure doit, dansl’idéal, être répétée deux (voire trois) fois. Seule lavaleur la plus élevée est prise en compte. Lesrésultats doivent être notés sur une feuille d’obser-vation et communiqués à un médecin.Il est intéressant, si possible, de connaître la valeurdu DEP de base du patient.

Quand réaliser un DEP ?

- en cas de crise d’asthme : aide au diagnostic etévolution de la pathologie après traitement- dans le cadre du suivi en consultation spécialiséed’un asthmatique- dans le cadre d’un suivi quotidien chez despatients éduqués - dans un autre contexte pour l’imputabilité profes-sionnelle d’un asthme (étude longitudinale dudébit de pointe).

Remerciements à Guillaume CHASTANG

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Le DEP se mesure en litre / minute (l/min). La valeurthéorique du DEP est calculable pour chaque individu en fonction de son âge, de son sexe et desa taille. Les valeurs moyennes sont de 600 l/minchez l’homme et de 450 l/min chez la femme.

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La conférence de consensus concernant la « Priseen charge des crises d’asthme aiguës graves del’adulte et de l’enfant » publiée en 2002, préciseque toute valeur du DEP < 150 l/min chez l’adultetémoigne d’une crise grave.

La gravité de la crise est généralement définie enfoction de l’examen. Le DEP défini en % peut etreune aide en fonction du DEP théorique ou du DEPoptimal du patient (lorsqu’il est connu) :

> 50% : crise modérée

30 – 50% : crise sévère

< 30% ou < 150 l/min : crise grave

BibliographiePrise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’en-fant. Conférence de consensus, 2002.Corpus médical de la faculté de médecine de Grenoble, Dr G.Denouassoux. www.sante.ujf-grenoble.fr ; consulté le 17 Janvier 2007Urgences-serveur, Dr G. Dersahakian, Dr J.C. Allo. www.urgences-ser-veur.fr ; consulté le 17 Janvier 2007www.mediflux.fr ; consulté le 17 Janvier 2007J. Ameille, A. Descatha. Asthmes professionnels. Presse Med 2004 ; 33 :882-90

Le bulletin d'abonnement complété fait foi quant au destinataire de l'abonnement.

À défaut de précision contraire :- La mention "Service médical" est systémati-quement portée sur l'étiquetage des envois.- La facturation est effectuée en double exemplaire dont photocopie.- Le premier numéro servi est le numéro du mois de saisie de l'abonnement.

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Correspondance & règlements :

IRESU - SAMU des HAUTS DE SEINE - Hôpital Raymond Poincaré - 92380 GARCHESTél : 01 47 10 70 01 - Fax : 01 47 10 70 07

IRESU association sans but lucratif selon la loi de 1901, est l'organisme gestionnaire de Contact & Urgences

fiche technique

LE B.A.V. U

Par M. RABACCHIN et P. LAGRON - SAMU 92-SMUR Garches - Hal R. POINCARE 92380 Garches AP-HP.

Le Ballon Auto remplisseur à Valve Unidirectionnelle ( B A V U ) est un insufflateur manuelqui permet :

- D’assurer la ventilation artificielle d’une victime avec une FiO2 à 100%

Indications :

- Patient Inconscient qui ne ventile pas ou qui nécessite une assistance ventilatoire- Patient en arrêt cardiorespiratoire

DESCRIPTION :

Ballon Auto remplisseur à ValveUnidirectionnelle,

Matériel d’oxygénothérapie avec la possibilité d’as-surer la ventilation artificielle d’une victime avec uneFiO2 à 100% .

Le BAVU se compose de 5 éléments :

1) La valve d’admission d’air ou d’oxygène, permetl’entrée de l’air dans le ballon pendant l’expirationde la victime et le raccordement à la source d’oxy-gène.

2) Le ballon autoremplisseur :- A une contenance de 240 à 1800 ml (selon le modèle adulte ou nourisson)- Permet d’insuffler au patient un volume courant- Reprend spontanément sa forme initiale

3) Valve séparatrice ou « valve patient » en T :- Pièce intermédiaire qui est reliée à un masque,à une sonde d’intubation, à une canule de tra-chéotomie ou à un embout buccal, - Permet le passage de l’air insufflé,- Evacue l’air expiré par la victime à l’extérieurdu dispositif,- Peut être équipée d’une valve de « suppres-sion » qu’il convient d’obturer chez l’adulte pouréviter les fuites. ( A ce jour, seul le matériel nour-risson doit en comporter ).

4) Filtre anti-bactérien

5) Le masque :

- Doit être adapté au visage du patient- Il comporte : - un bourrelet gonflable ou élastique qui assurel’étanchéité sur le visage- un dôme en plastique transparent- un connecteur à la valve

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TECHNICHE D’ UTILISATION :

Insufflation :

Lorsque vous comprimez le ballon, simultanémentla valve d’admission se ferme et la « valve patient »s’ouvre sous la pression de l’air. Celui-ci pénètredans les voies aériennes.

Expiration :

Lorsque vous relâchez le ballon, l’air expiré par lavictime ferme la « valve patient » avant d’être déviévers l’extérieur.La valve d’admission de l’air s’ouvre sous l’actionde la dépression créée dans le ballon et laisse entrerl’air et/ou l’oxygène.

Comment ventiler un patient :

- Choisir un masque de taille adaptée au visage de la victime.- Connecter le masque au ballon auto-remplisseur.- Placer et maintenir à l’aide d’une main le masque ou l’embout buccalsur le visage de la victime (voir ci-dessus).- Avec l’autre main, empaumer le ballon dans sa partie centrale et lecomprimer progressivement en rapprochant les doigts.- Regarder la poitrine ; dès qu'elle commence à se soulever, le volumeinsufflé est suffisant.- Lâcher le ballon, tout en maintenant le masque ; la poitrine de la vic-time s’abaisse alors que l’air sort de ses poumons.- Appuyer sur le ballon une nouvelle fois et ainsi de suite.

La difficulté de cette technique est liée à la nécessité :

- De maintenir les voies aériennes libres (menton vers le haut) et d’obte-nir une bonne étanchéité pour limiter les fuites d’air avec une seule main,- De réaliser une pression régulière sur le ballon auto-remplisseur avecl’autre main. Cette technique requiert un entraînement régulier.