Module 7: transmission des informations et organisation du travail

Les trasmissions écrites et oralesESI : NORIA,VALÉRIE,FABIENNE,SANDRINE

30/03/2015

Introduction

L’aide-soignant est un acteur des soins d’hygiène et de confort auprès des personnes malades en collaboration avec l’infirmière et sous son contrôle .IL participe activement au maintien et /ou au recouvrement de l’autonomie des besoins fondamentaux du patient .

Selon les textes réglementaires, « l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers »1. Assurer des transmissions de qualité relève de la bonne gestion du dossier. Les aides-soignants, sous la responsabilité de l’infirmier, sont habilités à écrire et engagent ainsi leur responsabilité.

Toute personne prodiguant des actions de soins à un patient est tenue de noter ses observations et les résultats de ses actions dans ce dossier. Toutes les transmissions doivent être datées, signées et le nom de la personne qui a écrit ainsi que sa qualification doivent apparaître clairement.

L’action de transmettre par écrit les informations relatives aux patients engage la responsabilité de chaque soignant. Oublier d’écrire un élément fondamental pour la bonne prise en charge d’une personne ou pour la continuité des soins peut avoir des conséquences graves.

Définition

Les transmissions sont la suite logique de la réalisation du soin et de l’observation faite par l’aide soignante .Elle permet d’assurer la continuité des soins.

« La transmission est l’action de transmettre ,de faire circuler une information ,un message ,par des moyens de liaison dans un but précis .Dans le milieu du soins ,il s’agit d’une relation dynamique entre les professionnels de santé. »

Définition

« Les transmissions écrites et/ou orales permettent à chaque membre de l’équipe soignante, de connaître les éléments nécessaires pour dispenser des soins adaptés à l’évolution de l’état de santé de la personne soignée. Elles sont indispensables à la continuité des soins »

Types de transmission

Les transmissions sont réalisées sous deux formes ,oralement et par écrit .Il est important de bien distinguer ce qui relève de l’une et de l’autre.

Lors de la MSP (Mise en situation professionnelle ),elles permettent au jury de valider la capacité de l’élève à transmettre les informations de façon professionnelle afin d’assurer la prise en charge des personnes soignées.

Les transmissions orales

Transmission orales QUI ?

Entre professionnel de santé intervenant au sein du service et auprès du patient

Les transmissions orales Où ?

En salle de relève (porte fermé ,pas de téléphone décroché ,….)

Les transmissions orales Quand ?

Le moment :

En cours de journée

Il s’agit principalement pour l’élève et pour les membres de l’équipe d’étre informés en temps réel de la situation des personnes prises en charge ,des imprévus dans l’organisation des activités ou des situations d’urgence.

Lors du changement d’équipe

Il s’agit de présenter systématiquement et de manière concise les problèmes du malade , les actions mises en œuvre et les résultats obtenus d’une façon globale. Les éléments de détails sont transmis préférentiellement par oral.

Exemple: L’AS transmet oralement à l’IDE au cours du service et en salle de soins

« MR H est entrant , je lui ai pris ses paramètres vitaux et je les ai noté sur la feuille de surveillance . »

1- Les transmissions orales pourquoi?

Buts : Elles permettent:

L’échange d’informations entre professionnels, quand à la situation d’un malade ;

Le réajustement rapide et immédiat du contenu des informations qui évoluent en permanence et des actions à mettre en œuvre ;

La gestion d’une situation d’urgence par la transmission immédiate d’état d’une personne soignée et la mobilisation en direct des professionnels compétents.

Elles peuvent être séparées en deux catégories, selon sont effectuées au cours de la journée de travail ou à son terme lors du changement d’équipe.

La transmission est destinée à:

Faire passer une ou des informations entre les différents membres de l’équipe soignante, pour assurer la prise en charge des patients;

Assurer la continuité des soins .

Les transmissions orales Comment ?

Contenu : Les éléments à transmettre concernant les soins réalisés et leur particularité, les problèmes nouveaux soulevés, les modifications de l’état de santé ,le départ et/ou retour d’un malade (examen,bloc,consultation)

Exemples de transmissions orales :

L’AS peut dire à l’infirmière:

J’ai réalisé la toilette de Madame X, pas de problème particulier.

l’IDE pourra procédé à la réfection du pansement .

Les transmissions orales

Avantages Permet de transmettre beaucoup d’informations.

Peu de temps .

A de nombreuses personnes

Favorise une prise en charge sans délais et un réajustement immédiat en cas de nécessité.

Inconvénients Peut engendrer:

L’approximation, parce que le langage parler est moins précis et ne s’inscrit pas dans la durée « les paroles s’envolent »;

Les déformations possibles par le destinataire;

Les risques d’erreur (lapsus, mauvaise audition…)ainsi que les oublis.

Qualités de la transmission orale

Les critères recherchés visent deux aspects: le premier est relatif à la qualité des informations transmises et le second à la qualité de la transmission .

Pour ce qui concerne la qualité des informations ,il s’agit de :

-l’exactitude des données ;

-la pertinence des données pour le destinataire(on ne donne pas la même information en terme de vocabulaire par exemple au médecin ,à sa collègue ,à l’élève …);

-La suffisance des données (ni trop ,ni trop peu)pour assurer une prise en charge correcte.

Pour ce qui concerne la qualité de la transmission elle-même ,il s’agit de:

-La clarté de la communication elle-même;

-l’absence de jugement sur les personnes soignées , dans ce qui est dit ;

-L’opérationnalité , c’est-à-dire que la transmission est tournée vers l’action pour le destinataire ,quel qu’il soit ,les consignes données ou transmises sont simples et concises ;

-L’utilisation d’un vocabulaire professionnel .

Les transmissions écrites

Les transmissions écrites sont un élément essentiel de la prise en charge d’une personne ,elle doivent être précises et compréhensibles par tous, elles permettent la traçabilité des soins ;elles ont également une valeur juridique. Elles ne doivent concerner que le patient et ne pas faire apparaître de jugements de valeur ni contenir des informations inutiles.

Toute transmission écrites doit être horodatée et signée par son auteur(nom et fonction).En cas d’utilisation d’initiales (notamment sur un diagramme de soins),celles-ci doivent être clairement identifiées et répertoriées au sein du service.

Les transmissions écrites

QUI ?

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Professionnel de santé (ide,as,kiné,diet,médecin,ergo,

Interne,élève,……)

Où?

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Dans le dossier de soin du patient

Aucun dossier ne doit être laissé dans la chambre du patient , celui-ci est centralisé dans la salle de relève et accessible à tout professionnel de santé .

Quand?

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Après chaque soins et de préférence à la fin du temps de travail afin qu’elles soient synthétiques, complètes , retrace l’évolution de l’état de santé de la personne et l’ensemble des soins effectué.

Pourquoi ?

But:

Elles permettent:

D’apprécier l’évolution de l’état de santé de la personne prise en charge sur la durée (une journée, plusieurs jours….);

D’envisager les réajustements nécessaires;

De constituer la traçabilité de la prise en charge des personnes et de constituer un document légale en cas de problème juridique .

quoi ?

Le contenu

Les transmissions écrites sont le reflet de l’analyse des problèmes présentés par les malades ,des décisions prises par les soignants , des soins dispensés et de leur évaluation.

Elles concernent:

-les données transmises par le patient et nécessaire à sa prise en charge;

-les observations faites par les soignants;

-Les problèmes identifiés;

-les changements

Avantages Inconvénients

Les supports

Le diagramme de soin

La transmission Ciblée

La transmission ciblée

Permet de comprendre rapidement la situation du patient ,elle centré sur la personne soignée .

La cible est ce qui est visé en priorité ,elle sert à organiser et à classer les informations d’une manière rationnelle ,l’information doit etre concise sur un événement particulier

Ce type de transmissions nécessite l’utilisation d’une méthode rigoureuse et structurée, l’information est organisé autour d’une cible et des données –actions-résultats.

L’aide soignant utilisera comme support les besoins fondamentaux de Virginia Henderson pour poser le problème rencontré. Elles permettent de noter des informations sous forme de DAR (Donnée, Action, Résultat) :

D.A.R

-La donnée : elle comprend les observations du patient, la description de son état ou des manifestations physiques ou psychologiques d’un problème de santé.

-L’action : ce sont les actions que l’infirmière va mettre en place par rapport à la donnée pour améliorer l’état du patient. Son action peut relever de son rôle propre, de son rôle prescrit, ou en collaboration.

-Le résultat : il peut être écrit à distance de l’action, il peut être atteint ou pas, et nécessite un réajustement (c’est la disparition clinique de la donnée).

Les transmissions ciblées sont organisées en :   

La date

Identité du patient  

Identité du professionnel   

Signature

Cible

Donnée

Action

Resultat

Exemple :

Date et heure : 05 /12/2007

CIBLES : Douleurs

TRANSMISSIONS: D : Mr X a mal au niveau de sa cicatrice. A : Transmission a l’IDE faite ,a été installé confortablement . R : MrX n’a plus male a sa cicatrice

SIGNATURE : Dupont F.

Arrêté du 22 octobre 2010, relatif à la formation conduisant au diplôme d’état aide soignant

Circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n° 96-3/ du 19 janvier 1996, missions des aides soignants –

Arrêté du 22 juillet 1994 et circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n° 96-31 du 19 janvier 1996 relatifs aux actes des aides soignants et des auxiliaires de puériculture.

- Arrêté du 22 octobre 2005, relatif au diplôme professionnel d’aide-soignant

La macro-cible d’entrée, de synthèse et de sortie

est un élément général qui présente synthétiquement la situation du patient à des moments clés de son hospitalisation. Elle permet d’assurer un relais rapide et adapté et d’établir le résumé de soins infirmiers.

Cinq rubriques peuvent servir de guide :

maladie (M) : le type d’entrée, le diagnostic médical, les explorations prévues, etc. ;

présentation (P) : éléments importants complémentaires de la fiche d’identification ;

thérapeutique(T) : traitement, régime, etc. :

vécu, ressenti (V) : du patient, de sa famille par rapport à l’hospitalisation ;

environnement (E) : élément particulier du réseau, de la vie sociale, etc.

La cible

est un énoncé précis qui attire l’attention sur la personne soignée, et qui ne peut pas être consigné sur le diagramme de soins.

Il s’agit d’une observation écrite dans le dossier de soins, mettant en évidence :

une préoccupation de la personne soignée ;

un comportement de la personne (repli sur soi, par exemple) ;

un changement dans l’état du patient ;

un événement inhabituel ou significatif (comme une chute).

Le diagramme de soins

Le diagramme de soins est un document standardisé permettant d’enregistrer les actes de soins par l’équipe soignante. Les rubriques du diagramme sont déterminées en fonction des soins les plus couramment effectués dans le service. Le diagramme de soins sert à planifier, organiser, réaliser les soins et à contrôler leur exécution. Il permet de contresigner les actes effectués, en complément des observations notées dans les transmissions.

……………………………………………………………………………..

Il présente l’avantage de :

limiter les écrits ;

assurer une traçabilité des soins ;

repérer rapidement l’essentiel des soins ;

resituer chacun dans sa fonction ;

mettre en évidence l’activité du service ;

participer au calcul de la charge en soins.

Le diagramme de soins est élaboré par les équipes en fonction de la spécificité des services. Participer à son élaboration permet aux aides-soignants de s’approprier l’outil et simplifie son utilisation.

Conclusion

Quels que soient les supports utilisés pour transmettre les informations, chaque soignant doit garder en tête que, en termes de responsabilité, seuls les écrits sont pris en compte. Ce qui n’est pas noté est considéré comme non effectué. Participer activement aux transmissions écrites n’est pas du temps perdu. Cela permet aux aides-soignants de valoriser leur travail et de faire partager les informations qu’ils détiennent sur les personnes soignées, contribuant ainsi à une prise en charge de qualité.