Module bio-clinique

Appareil Locomoteur

ED de Radiologie

Service de Radiologie Ostéo-Articulaire

Valérie Bousson1, Salim Kemel1, Amir Mohammed2

Hôpitaux Lariboisière, Louis Mourier

PLAN

• TECHNIQUE

• SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE

• RADIOANATOMIE REGIONALE

TECHNIQUE

• Imagerie par Rayons X (Radio, Scanner)

• Imagerie par Résonnance magnétique

• Imagerie par Ultrasons

• Imagerie Isotopique

IMAGERIE PAR RAYONS X

• Imagerie

d’ABSORPTION des

Rayons X

• L’image est formée

par les différences

d’absorption des

rayons X entre les

différents tissus.

Tube à RX

Objet

imagé

RX

Film ou capteur

Radiographie C’est une image planaire (qui ramène un volume à un plan).

Donc pas de notion de localisation dans le plan antéropostérieur

DENSITE RADIOLOGIQUE :

4 TYPES

Calcium (os) : blanc

Tissu mou

Graisse

Air noir

Calcium

Tissu mou

Graisse

Air

Côte de bœuf

dans l’air

SCANNER

• Imagerie d’absorption

des RX, couplée à une

reconstruction

informatique de

l’image.

• Rotation de la source

de RX autour du

patient : permet de

créer une image en

coupe.

a b c

d e f

g h i

6

15

0

a b c

d e f

g h i a+b+c = 0

d+e+f = 15

g+h+i = 6

Rayons X

Détecteurs

0°

90°

3 18 0

a b c

d e f

g h i a+b+c = 0

d+e+f = 15

g+h+i = 6

a+d+g = 3

……

6

15

0

Rayons X

Rayons X

0°

90°

3 18 0

45°

a b c

d e f

g h i a+b+c = 0

d+e+f = 15

g+h+i = 6

a+d+g = 3

……

6

15

0

Rayons X

Détecteurs

0°

90°

3 18 0

45°

0 0 0

0

0 0 a+b+c = 0

d+e+f = 15

g+h+i = 6

a+d+g = 3

……

6

15

0

12

6

3

Scanner : absorption des RX exprimée

en unités Hounsfield

Eau = 0 UH

Air = -1000 UH

Graisse = -40 à –120 UH

Os = plusieurs centaines d’UH

Atténuation en UH = 1000 . (-eau) / eau : coéfficient d’atténuation

Scanner

• Echelle de densité

(Unité Hounsfield)

correspondant à une

échelle de niveaux de

gris.

+ 1000 UH

- 1000 UH

0 UH

16 niveaux de gris

discernables par l’oeil

humain

+ 1000 UH

- 1000 UH

0 UH

Fenêtrage de

l’image : ajustement

de l’échelle des

niveaux de gris aux

structures d’intérêt

+ 1000 UH

- 1000 UH

0 UH

35 Centre / Largeur

Fenêtrage pour le

parenchyme cérébral :

centre = 35 UH

largeur = 80 UH

• Tube à rayons X,

• Couronne de détecteurs

Scanner

• Imagerie en coupe

• Reconstructions 3D

Arthroscanner de l’épaule

-Produit de contraste

-Champ de vue

-Fenêtre de visualisation

IMAGERIE PAR RESONANCE

MAGNETIQUE (IRM)

• Imagerie de

RELAXATION DES

PROTONS

• L’image est obtenue grâce

aux différences de

relaxation entre les tissus,

elle même corrélée à la

teneur en eau (noyaux

d’hydrogène) des tissus.

• Noyaux d’hydrogène :

à l’état de base, sont

orientés dans

n’importe quelle

direction.

• En présence d’un

champs magnétique

constant, les noyaux

d’hydrogène se

comportent comme

des aimants. Ils

s’orientent dans la

même direction.

• Excitation des noyaux d’hydrogène par une onde de

radiofréquence: bascule à 90° puis à 180°.

• A l’arrêt de cette excitation, RELAXATION des noyaux

d’hydrogène qui retrouvent leur position d’origine

Contre-Indication

• Ondes de radiofréquences: -Stimulateur cardiaque implantable (dérèglement

du pace maker avec risque de mort subite)

• Aimant puissant: – Matériel métallique (ne jamais rentrer dans une

IRM avec des objets métalliques) – Risque de déplacement d’objets métalliques

dans le corps humain (corps étranger intraoculaire)

• Claustrophobie

Les différentes séquences IRM

Séquence Forces Faiblesses

T1 TR et TE courts

Détails anatomiques Mauvaise détection de l’œdème

Graisse, Hémorragie aigue

Moelle osseuse Moins sensible que le STIR ou

T2 Fat Sat

Prise de gadolinium

Densité de proton

TR intermédiaire et TE

court

Détails anatomiques

Mauvaise détection des liquides

et des anomalies médullaires

T2

TR et TE longs

Détection des liquides et

d’un grand nombre de

processus pathologiques

Longueur de la séquence

TR temps de répétition, TE temps d’écho

Les différentes séquences

Contraste tissulaire

T1 T2

Liquide

Graisse

Liquide riche en protides

Hémorragie sub-aigue

Tissu fibreux/cicatrice

Os cortical

Hémorragie chronique/

hémosidérine

Air

hyperintense par rapport au muscle, hypointense par rapport au muscle

T1 T2

IMAGERIE PAR ULTRASONS

• Imagerie de RÉFLEXION.

• Emission d’ultrasons (US)

par effet piézoélectrique

(propriété qu’un matériau a à

se déformer sous l’effet

d’une stimulation électrique).

• Une partie des US est

réfléchie à chaque

interface entre des

tissus d’impédance

acoustique différente

Image

Tissu

Sonde d’échographie

• Les US réfléchis vont déformer le matériau piézoélectrique

(céramique de la sonde d’échographie), qui va produire un

signal électrique, à l’origine de la formation de l’image.

calcanéus

IMAGERIE ISOTOPIQUE

• Imagerie d’ÉMISSION

• Imagerie fonctionnelle in

vivo.

• Administration d’un

traceur radioactif au

patient.

• Détection externe

• Scintigraphie: émission de

rayonnements gamma

• TEP: émission de positons

SCINTIGRAPHIE

Scintigraphie osseuse (bisphosphonate

marqué au Technétium 99)

PET-SCANNER

18-FDG

SEMIOLOGIE

RADIOLOGIQUE

OS LONG NOMENCLATURE

OS LONG NOMENCLATURE

Physe = Cartilage de croissance Soudé chez l’adulte

Epiphyse

Métaphyse

Diaphyse Médullaire

Corticale

Interligne

articulaire

OS PLAT NOMENCLATURE

Table interne

(os compact)

Table externe (os compact)

Diploé

(os spongieux)

VERTEBRE NOMENCLATURE

Arc

antérieur

Arc

postérieur

Disque intervertébral NOMENCLATURE

• Le disque intervertébral: – le nucléus pulposus

– l ’annulus fibrosus

• anneau fibreux externe (fibres de Sharpey)

• anneau fibreux interne

– la plaque cartilagineuse ( recouvre le plateau sauf le listel )

• L4-L5 : disque le plus épais du rachis.

Les mots pour le dire

• OSTEOPATHIE

Anomalies centrées sur

l’os:

– Fracture, tassement

(vertébre)

– Destruction (lacune,

érosion, lyse osseuse,

remplacement médullaire)

– Raréfaction osseuse (par

déminéralisation, par

remplacement médullaire)

– Condensation osseuse

• ARTHROPATHIE

Anomalies centrées sur

l’articulation:

– Pincement articulaire

(diffus, localisé)

– Elargissement de

l’interligne articulaire

– Anomalies de l’os sous

chondral (condensation,

sclérose, géodes,

déminéralisation)

Augmentation de la transparence

osseuse (Ostéoporose)

Ostéocondensation vertébrale

diffuse

(« vertèbre ivoire »)

Ostéocondensation sous

chondrale (signe secondaire

d’arthrose)

Ostéolyse (myélome)

Fracture-tassement vertébrale

Pincement discal

Fièvre chez un toxicomane +

lombalgies depuis 5 jours

(spondylodiscite infectieuse) Lomboradiculalgie d’horaire mécanique

depuis 2 semaines

Erosion

Condensation en miroir

Pincement articulaire + ostéophytes

(arthrose digitale)

Pincement articulaire diffus +

érosions marginales (polyarthrite

rhumatoide)

Métastase d’un cancer de prostate

Lacune osseuse

•HYPOsignal T1

•HYPERsignal T2

• PRISE DE

CONTRASTE

RADIOANATOMIE

REGIONALE

• Rachis Cervical

Epineuse de C7

Espace intervéterbral C4-C5

Uncus

Massif articulaire postérieur

Corps vertébral de C6

Arc antérieur de C1 Arc postérieur

de C1

Apophyse odontoïde de l’axis (dent de C2) Epineuse

de C2

Epineuse de C6

Lame de C6

Massif articulaire postérieur de C6

Corps vertébral de C6

Espace intervertébral C6-C7

• Quelle racine

nerveuse sort par

le foramen C5-C6?

• Et par le foramen

C7-T1 ?

7 6 5 43 2

7 6 5 43 2 1

7 6 5 43 2

7 6 5 43 2

Que remarquez-vous?

Parties molles pré vertébrales

Les 3 sept: C0-C4< 7mm

C4-T1<14mm enfant

C4-T1<21mm adulte

Apophyse odontoïde de l’axis (dent de C2)

Masse latérale de l’atlas (C1)

Masse latérale de l’axis (C2)

Corps de l’axis (C2)

Dent 11

Fractures de l’odontoïde

?

Spondylodiscite sur fistule

pharyngée (patient opéré d’une

oropharyngectomie pour cancer

ORL)

Rachis dorsal

Le rachis a des yeux

Epineuse de T4

Pédicule G de T6

Clavicule G

2e côte G

Plateau inférieur de T8

Plateau supérieur de T9

Foramen

Plateau vertébral supérieur

Plateau vertébral inférieur

Espace intervertébral

Femme, 45ans, dorsalgies inflammatoires.

Que voyez-vous?

Femme, 45ans, dorsalgies inflammatoires.

Que voyez-vous?

Que voyez-vous?

Avez-vous bien

les yeux en

face des trous?

Biopsie osseuse percutanée

Rachis Lombaire

• Etage rachidien le plus souvent examiné en

pratique quotidienne

• Plusieurs moyens d’exploration:

– Radiographies

– Imagerie en coupe (TDM et/ou IRM)

– saccoradiculographie

• Le corps vertébral

Epineuse de L2

Pédicule G de L1

12e côte D

Apophyse articulaire inférieure

Apophyse articulaire supérieure

Plateau inférieur de L3

Plateau inférieur de T12

Corps vertébral de L1

Pédicule de L2

Epineuse de L3

Foramen L3-L4

Promontoire

1e pièce sacrée

Espace intervertébral

• Quelle racine nerveuse

sort par le foramen

L2-L3?

• Quelle racine nerveuse

sort par le foramen

L2-L3?

• Et par le foramen

L5-S1 ?

• Quel est le

disque lombaire

le plus épais ?

RL4

L4

RL4

L4

RL4

RL4

Femme, 45 ans, lombosciatique S1 Droite

Femme, 45 ans, lombosciatique S1 Droite

Spondylodiscite tuberculeuse

Saccoradiculographie

Epaule

Epaule

Enarthrose à 3 degrés de liberté

Objectif :

Amener la main dans toutes les positions de l’espace

Problème :

rendre compatible extrême mobilité et stabilité

Epaule

0 à 60 °: - art. gléno-humérale

+ bourse sous-acromiale

60 à 180°, scapula et ceinture scapulaire:

- art. scapulo-thoracique

- art. acromio-claviculaire (scapulo-clav)

- art. sterno-costo-claviculaire

Tête humérale

Tubercule majeur

Tubercule mineur

Interligne articulaire

Clavicule

Glène

Coracoïde

Acromion

Tête humérale

Métaphyse humérale

Diaphyse humérale

Scapula

Cavité glénoïdienne

Coracoïde

Clavicule Acromion

Qu’observez-vous ?

ROTATEURS EXT:

Infra Ep

Teres min

ROTATEURS INT:

Sub Scapulaire

Teres maj

Gd pectoral

Gd dorsal

ABDUCTEURS

Supra Ep

Deltoïde

*

*

*

*

*

*

Supra Epineux

Infra Epineux

Subscapulaire

Long biceps

Que pensez-vous du tendon supra-spinatus sur l’épaule de gauche?

Quel sont ces deux examens radiologiques ?

Que dites-vous de cette épaule?

Bassin et hanches

• Double nécessité mécanique de stabilité et de

mobilité

• Enarthrose à 3 degrés de liberté

http://www.rad.washington.edu/RadAnat/PelvisAP.map

Grosse tubérosité

Acetabulum

Petite tubérosité

Symphyse pubienne

Sacro-iliaques

Tête fémorale

Col fémoral

Foramen obturateur

ANGLES HANCHE HANCHE

NORMALE DYSPLASIQUE

- CE ou VCE > 25° < 20°

- HTE < 10° > 12°

- cervico-diaphysaire 120° < CC’D < 135° > 140°

- VCA > 25° < 20°

Antéversion du col 7°-15° > 20°-25°

Antéversion du cotyle 20°-25° > 25°

Que pensez-vous de cette hanche?

Que pensez-vous de cette hanche?

10°

Que pensez-vous de ces hanches?

Que pensez-vous de la hanche gauche?

Quel diagnostic faites-vous?

Genou

Condyle latéral

Interligne fémorotibial latéral

Plateau tibial latéral

Fibula

Epine tibiale latérale Epine tibiale médiale

Plateau tibial médial

Condyle médial

Interligne fémorotibial médial

Base de la patella

Apex de la patella

Patella

Condyle latéral

Plateau tibial médial

Fibula

Axe

cuisse

Axe

jambe

Quelles anomalies décrivez-vous?

De quelle technique s’agit-il ?

LCA

Que diagnostiquez-vous chez

ce skieur qui a eu un

traumatisme du genou au

cours d’une descente?

Qu’est-ce qui cause les

gonalgies antérieures à la

descente des escaliers chez

cette jeune patiente?

Quel est cet examen

radiologique?

Conclusion

• Connaître le principe physique lié à chaque

technique radiologique

• S’approprier le langage de chaque technique

• Connaître l’anatomie radiologique

• Etape ultérieure : connaître la sémiologie

radiologique propre à chaque affection