Module de Pathologie Respiratoire

Tuberculose

Plan du Cours

1) Définition

2) Histoire naturelle

3) Clinique

4) Traitements

5) Prévention

Définition

La tuberculose est une maladie à tropisme respiratoire privilégié.

C’est une maladie contagieuse.

Elle est due à une bactérie de la famille des mycobactéries : Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch.

* A noter qu’il existe d’autres mycobactéries dont celle responsable de la lèpre.

Epidémiologie

Depuis 1990, la pandémie de tuberculose reprend pour plusieurs raisons :

• Accroissement démographique• Migrations à partir de pays à endémie élevée• Pandémie de VIH (coinfection ++)• Pauvreté et inégalité d’accès aux soins• Baisse des ressources allouées aux programmes de contrôle • Oubli des principes de traitement (pays industrialisés)

Histoire naturelle

La transmission du BK se fait par voie aérienne via les gouttelettes de Pflügge d’un patient BK +.

Le BK pénètre dans le parenchyme pulmonaire où il est phagocyté par les macrophages.

Les macrophages sont alors transformés en cellules épithélioïdes avec formation d’un granulome.

A partir du granulome, la progression peut se faire par voie lymphatique jusqu’aux ganglions satellites.

C’est la PIT : Primo-infection Tuberculeuse

Histoire naturelle (suite)

La PIT guérit spontanément dans 90% des cas (70% chez les patients immunodéprimés).

Dans les 10% de cas restants (30% chez l’ID), une tuberculose maladie va se développer :

- 50% dans l’année suivante,

- 50% dans le reste de la vie.

Histoire naturelle (suite)

Les macrophages infectés atteignent les ganglions régionaux puis la dissémination peut se faire par voie hématogène aux organes les mieux vascularisés : poumons, reins, vertèbres, os , méninges.

On parle de tuberculose disséminée.

Non traitée, la tuberculose maladie entraîne :- 50% décès,- 25% guérison spontanée,- 25% forme chronique.

Facteurs de risque

- Origine ethnique (noirs, indiens, migrants..)- Age (augmente avec l’âge après 30 ans)- Malnutrition, conditions socio-économiques défavorables- Diabète- Silicose- Immunodépression (++) : CTC, IRC, hémopathies, HIV++

IDR

L’intradermoréaction à la tuberculine reflète l’existence d’une hypersensibilité retardée au BK. Elle apparaît 10-12 semaines après l’infection. C’est un test d’immunité.

Technique : injection intradermique stricte de 10 unités (0.1 ml) de tuberculine purifiée dans l’avant-bras

Lecture à 72 h: diamètre transversal de l’induration

Autres techniques (timbre, bague..): peu sensibles

Rôle : diagnostic de la tuberculose ou étude de la réaction induite par le BCG.

Interprétation de l’IDR

• Interprétation du test en France :

- IDR < 5 mm : test négatif

- 5< IDR < 10 : vaccination par le BCG ou tuberculose ancienne

- 10 < IDR < 14 mm : tuberculose probable

- IDR > 15 mm : tuberculose probablement récente

Après vaccination l’IDR n’est pas contributive pendant 10 ans.

Indications de l’IDR

• Enquête des sujets contacts autour d’un cas de tuberculose

• Dépistage ou surveillance des personnes fréquemment exposées à la tuberculose

• Test pré-vaccinal chez l’enfant > 4 semaines

Clinique de la PIT

Généralement asymptomatique :

- Virage de l’IDR,

- Érythème noueux, conjonctivite, pleurésie,

- Rx : ADP +/- nodule pulmonaire.

Le BK n’est jamais isolé dans l’expectoration.

90% guérison chez l’immunocompétent.

Tuberculose pulmonaire

Dissémination par voie bronchique de BK :

- Toux avec expectoration purulente,

- Hémoptysie,

- AEG,

- Fièvre,

- Sueurs nocturnes.

La radiographie pulmonaire est pathologique.

Tuberculose miliaire

Dissémination hématogène du bacille vers différents organes : poumon, foie, rein, méninges…

L’infection provoque la constitutions de granulome de la taille d’un grain de mil.

Diagnostic

Isolement du BK à l’examen direct puis à la culture des :

- BK crachats : 3 jours de suite,

- BK tubage : 3 jours de suite si le malade n’expectore pas,

• Exceptionnellement : fibro bronchique.

Principes généraux du traitement

Association d’au moins 3 antibiotiques (afin d’éviter la sélection de mutants plus que pour synergie..)

Une prise unique le matin à jeun (mais seule l’absorption de la RMP est meilleure à jeun..)

Traitement prolongé au moins 6 mois (parfois plus)

Check: CI, interactions médicamenteuse, effets secondaires, observance (uricémie, couleur urines, dosages éventuels)

Éviction: 15 jours après début du Tt (si BK+ au direct)

Vaccination par le BCG

BCG : bacille Calmette Guérin

- Efficacité :

• 80% pour les formes disséminées,

• 50% pour les formes pulmonaires.

Obligatoire pour :

- tout enfant entrant en collectivité avant 6 ans,

- Les professionnels de santé.

La vaccination doit créer une maladie locale. Sinon faire IDR à 3 mois et si négative : pas de revaccination.

Module de Pathologie Respiratoire

Pneumopathies

Plan du Cours

1 – Introduction

2 - Tableaux cliniques :

2.1 – PFLA

2.2 – pneumopathie atypique

3 – Examens complémentaires

4 – Traitements

Introduction

On distingue :

- Pneumopathies communautaires : acquises en ville

- Pneumopathies nosocomiales : acquises à l’hôpital.

Ce sont des infections potentiellement sévères en fonction du terrain sur lequel elles surviennent.

Mode de transmission

• Les germes pénètrent généralement :

- Par voie aérienne,

- Par voie hématogène : bactériémies,

- Par inhalation au niveau des VADS.

Facteurs favorisants :

- Immunodépression : VIH, splénectomie

- Patients âgés (prématurés), alcool, diabète…

Germes impliqués

Pneumopathies franches lobaires aigues :- Pneumocoque : sensibilité diminuée à la

pénicilline,- Haemophilus Influenzae,- Moraxella Catarrhalis.

Pneumopathies atypiques :- Légionellose,- C. psitacci, pneumoniae,- Coxiella Burnetti.

Y penser

Devant une pneumopathie, toujours penser en fonction du terrain à :

- tuberculose,

- Pneumocystose : VIH,

- K bronchique sous-jacent,

- Légionellose,

- SRAS….

Tableau clinique de la PFLA

Tableau de PFLA typique à pneumocoque :

Signes cliniques :

- Fièvre 39-40 °C avec frissons,

- Toux + expectoration purulente,

- Herpès naso-labial,

Signes physiques :

- Foyer de crépitants à l’auscultation.

Tableau clinique (suite)

Signes biologiques :

- Hyperleucocytose à PNN > 15 000 /mm3,

- CRP,

- ECBC : prédominance d’un germe,

- Hémocultures : positives.

Signes radiologiques :

- Opacité alvéolaire systématisée à un lobe.

Tableau clinique de PNP atypique

Signes cliniques : sujet jeune

- Fièvre 38-39 °C, d’apparition progressive

- Toux sèche,

Signes physiques :

- Discrets râles bronchiques.

Tableau clinique (suite)

Signes biologiques :

- Hyperleucocytose à PNN < 15 000 /mm3,

- CRP,

- ECBC : flore polymorphe,

- Hémocultures : stériles.

Signes radiologiques :

- Sd interstitiel diffus.

Examens complémentaires

• Examens biologiques :

- NFS, CRP

• Examens bactériologiques :

- ECBC,

- Hémoc,

- Sérologies,

- Antigénémies.

Examens complémentaires (suite)

• Examens morphologiques :

- Rx pulmonaire F + P,

- TDM thoracique : exceptionnel.

Autres techniques :

- PCR,

- Immunofluorescence.

Complications

En cas de retard diagnostic, de terrain débilité ou de traitement inadapté :

- Abcès pulmonaire,

- Pleurésie purulente,

- Choc septique,

- Détresse respiratoire avec IRA.

Traitement

Il dépend de la gravité et du terrain :

- Hospitalisation / Ambulatoire,

- Antibiothérapie : per os / IV

- Oxygénothérapie,

- Antipyrétiques : discuter,

- Kinésithérapie respiratoire,

- Drainage d’un épanchement pleural.

Prévention des pneumopathies nosocomiales

Epidemiologie

Les infections respiratoires représentent

– 10 % des infections nosocomiales

– 3e rang après les infections urinaires

Les infections respiratoires nosocomiales

– augmentent les coûts engendrés

par l'antibiothérapie

par la durée de séjour

– augmentent la mortalité

Facteurs de risques

La ventilation assistée ++++

L'âge

Les maladies sous-jacentes

Les troubles de la conscience surtout associés à une alimentation entérale

Les traumatismes du poumon

Les gestes invasifs à répétition (intubation, aspiration bronchique)

Les interventions chirurgicales

Le décubitus dorsal

Mesures de prévention

Position demi-assise

L'oxygénothérapie :

– Respect d'utilisation de matériel à usage unique (sondes nasales, lunettes à oxygène), changé tous les jours.

– Humidification en cas d'oxygénothérapie se fait avec de l'eau stérile.

Réservoirs pré-remplis = sécurité pour l'humidification de l'oxygène.

Mesures de prévention

Le matériel d'aspiration

– Le système d'aspiration est changé chaque

jour.

– Les sondes d'aspiration sont à usage unique

stériles.

– Les aspirations bronchiques :

le moins traumatisantes possible,

effectuées à la demande avec la technique du

« No Touch »,

1 aspiration = 1 sonde.

FIN

Merci de votre attention,

Si vous avez des questions… je suis là pour çà,

Fin du module,

Rappel : apprenez vos cours pour l’examen…