MONITORAGE ENCEPHALIQUE CHEZ

LE CEREBRO-LESE

Marianne ServeauxDES Néphro Montpellier

INTRODUCTION

Toute pathologie neurochirurgicale peut entraîner une augmentation de la pression intra crânienne (PIC) compromettant le débit sanguin cérébral (DSC) et la perfusion cérébrale.

Risque principal : ischémie.

Monitorage encéphalique basé sur: Monitorage systémique: dépiste ACSOS Monitorage hémodynamique cérébral

→ Objectif: - Dépistage des situations à risque de bas débit sanguin cérébral

- Évaluation du retentissement sur le métabolisme cérébral

- Prendre mesures thérapeutiques appropriées pour éviter les lésions ischémiques secondaires.

→ Amélioration du pronostic vital et fonctionnel

A. TerMinassianConférences d’actualisation, 2003, Réanimation

L.A.Steiner « Monitoring the brain injury: ICP and CBF » BJA, 2006

Quelques rappels… Rigidité boite crânienne→ faible capacité d’adaptation aux

modifications de volume, d’où ↑ PIC.

Représentation courbe PIC-volume:Intracranial pressure (ICP) volume curve. The curve has three parts:

- a flat part representing good compensatory reserve (A-B), - an exponential part representing reduced compensatory reserve (B-C) - and a final flat part representing terminal derangement of cerebrovascular response at highICP (C-D)

Importance des phénomènes d’autorégulation

PPC = PAM - PICSmith « Monitoring ICP in TBI » An. And Analalgesia, 2008

PLAN

I/ La PIC

II/ La SvjO2

III/ La PtiO2

IV/ La Microdialyse

V/ le Doppler Transcranien

I/ EVALUATION DE LA PIC Importance +++: élément clé du monitorage encéphalique

Pourquoi?

Diagnostic Objective de façon fiable et précoce 1 HTIC Évalue la PPC

Thérapeutique Contribue à la discussion précoce d’une indication chirurgicale Limite l’utilisation probabiliste des traitements de l’HTIC (effets secondaires++) Permet le drainage contrôlé du LCR (capteur intra-ventricuaire)

Pronostic Balestreri et al . Neurocrit Care 2006 429 patients, mesure continue PIC, PPC, PAMPIC>20mmHg: 17% VS 47% (p<0,0001)PIC> 55mmHg: 23% VS 81% (p<0,0001)PIC > 95mmHg: DC 28% VS 50% (p=0,033)

Comment mesurer la PIC?

Capteur intra ventriculaire: ( référence) Cathéter implanté dans la corne frontale d’un ventricule latéral

Pression du LCR transmise par une colonne liquidienne à un transducteur (zéro = projection de l’orifice auditif externe)

Avantage thérapeutique (drainage contrôlé du LCR)

Inconvénients: Risques infectieux (11%, ↑ au-delà de 5 jours) et hémorragique (CI: troubles de

l’hémostase, nombre de ponction limité) Difficulté de ponction en cas d’effet de masse important

Mayhall CG et al. « Ventriculostomy-related infections. A prospective epidemiologic study. » N Engl J Med 1984

Capteur intra parenchymateux

Transducteur miniaturisé implanté dans le parenchyme cérébral Alternative à la voie ventriculaire quand non accessible Inconvénient:

Pas de soustraction possible du LCR Dérive du zéro, pas de calibration possible après implantation

A : cathéter de dérivation ventriculaire externe placé

dans la corne frontale d'un ventricule,

relié à un capteur de pression permettant

le monitorage de la pression du LCR

B: capteur presion intra parenchymateux

Conférence d’actualisation, A.TerMinassian, Réanimation, 2003

Comment interpréter la PIC?

La PIC: valeur absolue. Normalité: 11mmHg, fonction âge et morphotype Valeur seuil ≥ 20-25mmHg pour débuter un traitement The Brain Trauma Foundation. . J Neurotrauma

2007

La PPC = PAM - PIC ( ≥ 70 mmHg) Rosner MJ, J Neurosurg

1995 Chan KH, J Neurosurg

1992 

Les VARIATIONS de PIC: Onde A « plateau », amplitude 50 mmHg, 1-3/h, sujets avec autorégulation

conservée mais compliance diminuée, toujours pathologique. Onde B : oscillations, toutes 30s à 2min, ↑PIC 20-30mmHg, perturbations de

l’autorégulation Onde C: oscillations, toutes 4 à 8min, liées Δ PAM.

Lundberg N. Acta Psychiatr Neurol Scand 1960

La réactivité vasopressive cérébrale (CPR) : reflet de l’AUTOREGULATION

Mesure index réactivité PRx ( analyse des variations PIC/PAM) PRx négatif (Δ PAM = Δ PIC) = absence de réactivité = perte de

l’autorégulation Czosnyka M, Neurosurgery 1997

Intérêt pronostic, thérapeutique

Les capacités de compensation: RAP ( index of compensatory reserve): reflet de la COMPLIANCE

Relation PIC/ volume intra cranien (cf courbe pression-volume)

Valeur pronostique Czosnyca Acta Neurochir (Wien) 1996

Quand utiliser la PIC?: Indications variables: TC grave, hémorragie méningée ou intracérébrale,

Œdème cérébral massif post AVC, hydrocéphalie, infection SNC, processus expansif, encéphalopathie hépatique.

Recommandations chez le TC grave: TDM pathologique Si TDM normal: 2 critères

âge >40 ans déficit moteur uni ou bilatéral épisodes de Pas <90 mmHg

Sfar - Anaes. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. Recommandations pour la pratique clinique. Ann Fr Anesth Réanim 1999 The Brain Trauma Foundation. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma 2007;

II/ EVALUATION DE LA SJO2: Bases physiologiques et interprétation:

DSC = CMRO2 / Daj O2 CMRO2 : consommation O2 cérébraleDaj O2: différence artériojugulaire

en O2 (contO2 = 1,34 Hb (SaO2 – SvjO2))

Autres paramètres intervenant dans les variations de DSC: autorégulation, mécanisme de couplage débit-métabolisme, anémie

En pratique: Situation normale: SvjO2 entre 55 et 75% et DajO2 entre 4 et 8mL/dL SvjO2 <55% ou DajO2 >8mL/dL : hypoperfusion SvjO2 >75% ou DajO2 <4mL/dL: hyperdébit absolu ou relatif ou diminution

CMRO2

L.M.Joly « Monitoring of cerebral oxygenation with SjO2 et PtiO2 » An.Fr. An.Rea. 2006

Technique de monitorage: Cathéter introduit dans le golfe de la VJI Choix du côté! Contrôle de la position ( extrémité situé au dessus du disque

C1-C2)

Intérêt: Monitorage global de l’adéquation entre DSC et besoins

métaboliques cérébraux en O2 Détecte les situations d’ischémie Oriente la thérapeutique:

Objectif SvjO2> 55% TC grave Monitorage de l’hyperventilation thérapeutique

Intérêt pronostic

Valeur pronostic S.P.Gopinath J.Neurol.Neurosurg.Psy.1994

116 TC graves 46 patients ayant présenté des désaturations jugulaires % d’évolution défavorable 55% si 1 épisode 74% si 2 épisodes 90% si plus de 2 épisodes

Carmino J.N.N.Psy 1999 Valeurs SvjO2 > 75% : mauvais pronostic

Destruction définitve du parenchyme cérébral Consommation d’O2 réduite

Intérêt diagnostic

- Dépistage des ischémies

Monitoring the injured brain: ICP and CBF L. A. Steiner BJA 2006

Adequacy of CBF monitoring: clinical examples of jugular bulb oximetry. MAP, mean arterial pressure; ICP, intracranial pressure; , jugular bulb oxygen saturation. (A) Change in SvjO2 with increases in ICP.

(B) Change in SvjO2 with low CPP .

Intérêt thérapeutique?

1 seule étude Cruz Crit. Care Med. 1996 353 TC graves 2 groupes:

objectif thérapeutique: normalisation de la PPC VS normalisation PPC ET extrction O2

Mortalité 30% VS 9%

Etude non randomisée!!

Modification de la capnie chez un même patient. Relations PIC/ SvjO2, effets de l'élévation de la PAM.

La zone de normalité fixée pour la relation PIC/ SvjO2 est comprise entre 55 et 75% pour la SvjO2 et en dessous

de 20mmHg pour la PIC.

À PAM à 74 mmHg, l'hyperventilation contrôle la PIC mais précipite l'hypoperfusion. L'élévation de la PAM

de 22 mmHg permet le contrôle par la ventilation de la relation PIC/ .

A.TerMinassian conférences d’actualisation, Réanimation 2003

Cruz J. Crit Care Med 1998

Content J. Neurotrauma 1993

Limites: Pas d’étude randomisée prouvant le bénéfice d’une stratégie

thérapeutique basé sur la SvjO2..

III/ EVALUATION PtiO2Pti02 = pression partielle O2 du parenchyme cérébral

Technique de mesure: Sonde (Licox) introduite dans le parenchyme cérébral, délai de 2h avant interprétation

Interprétation: Reflète l’adéquation entre apport en O2 et CMRO2 locale

PtiO2 élevée: Hyperoxie PtiO2 basse: SaO2 basse, anémie, hypoperfusion cérébrale relative, mort cérébrale

PtiO2 = 0 L.M.Joly, Ann.Fr.An.Rea 2006

Risque ischémique Local ou global, fonction de sa position Dépend de : valeur seuil de PtiO2, temps passé sous cette valeur

Limites: Pas de consensus sur valeur seuil A.J Johnston Crit Care Med 2005

Peu d’études sur impact thérapeutique J .Meixensberger J.N.N.Psy 2003

A exploiter… PtiO2 associée SvjO2 PtiO2 et microdialyse

IV/ LA MICRODIALYSE CEREBRALE:

Principes techniques:

Cathéter de microdialyse (MD)1, pump connector; 2, inlet tube; 3, MD catheter;

4, MD membrane; 5, outlet tube; 6, microvial holder; 7, microvial for collection of microdialysate.

Phénomène de diffusion passive : gradient concentration

Intérêt du positionnement dans la zone «  à risque » ischémique

Biomarqueurs utilisés?

Issue du métabolisme du glucose: taux glucose , lactate, pyruvate, lactate/glucose

Glutamate

GlycerolTisdall et Smith « Research technique or clinical tool » BJA

2006

Intérêt?

Diagnostic (détection précoce des zones ischémiques, vasospasmes) et suivi++ (apparition de lésions ischémiques secondaires)

Hlatky R.Neurosurgery 2004

Guide la thérapeutique

Pronostic (lactates) Hutchinson Acta

Neurochir Suppl 2000

Mais: reste encore du domaine de la recherche… Impact en terme de survie?

V/ DOPPLER TRANSCRANIEN: Principes techniques: Non invasif

Mesure de la vitesse circulatoire : ACM++ ↑vitesse >120cm/s: ↑ DSC ou vasospasme Index de Lindegaard VCM/ VCI > 3: vasospasme (Se85%, Spe 98%) Index de résistivité et pulsatilité

Indications Diagnostic du VASOSPASME TC grave: dépistage des syndromes d’hyperdébit Evaluation de la PIC (IR et IP) Tests dynamiques d'autorégulation et de réactivité cérébro-vasculaire aux

modifications de PaCO2, PAM, ..

Mais: intérêt sur la survie??

CONCLUSION: Objectif du monitorage:

Réduire l’incidence des agressions cérébrales secondaires→ prévention de l’ischémie

Améliorer le pronostic vital et fonctionnel

Intérêt du monitorage de la PIC

Intérêt doppler TC/vasospasme. Autres techniques encore en cours d’évaluation, non exclusives,

complémentaires.

Impact sur le pronostic?

Recommandations SFAR 1999 Il n'existe pas de données suffisantes pour recommander un monitorage

encéphalique standard.

La SjO2: bon indicateur de l'oxygénation détecte, au lit du patient, la survenue d'épisodes d'ischémie cérébrale, ou de situations à risque

d'ischémie cérébrale, Sa mesure pourrait aussi permettre d'adapter certains choix thérapeutiques. Cependant, une étude prospective évaluant l'effet du monitorage de la SjO2 après TC sur le devenir

des patients serait nécessaire pour recommander son utilisation.

Le monitorage de la PIC est utilisé par la plupart des experts du TC et est accepté comme une intervention à faible risque, à haut rendement et de coût raisonnable

Le DTC aucune donnée de la littérature ne permet actuellement de recommander son utilisation non invasif réalisation d'études prospectives évaluant l'apport du DTC pour la prise en charge des TC, en

particulier pour le diagnostic et le suivi du traitement d'une HIC et d'un éventuel vasospasme cérébral, est justifiée