Quoi de Neuf en HTA ?

Dominique Guerrot

Biblio Néphro Rouen - 14 Novembre 2017

@dguerrot

RDN: Bases Physiopathologiques

SYMPLICITY HTN-1

• Preuve de concept

• Non randomisé

Hypertension 2011

SYMPLICITY HTN-2

• Première RCT

• N=106 (RDN vs « CTL »)

Eur Heart J 2012

SYMPLICITY HTN-3

• HTA résistante documentée

• Observance vérifiée et suivie

• Etude en aveugle randomisée 2:1

• Groupe contrôle : procédure sham

• Objectif primaire : DPAS cabinet à M6 RDN vs CTL

Bhatt DL et al, NEJM 2014

Critère Primaire d’Efficacité : PAS M6

Bhatt DL et al, NEJM 2014

SPYRAL - Population

Townsend RR et al Lancet 2017

80 patients inclus

PA au cabinet

• PAS 150-180 mmHg

• PAD > 90

PAS MAPA 24h 140-170

Sans ttt antihypertenseur

RCT : RDN vs Sham

Objectif I : MAPA à M3

Pression Artérielle à M3

Townsend RR et al Lancet 2017

Pression Artérielle à M3

Townsend RR et al Lancet 2017

SPYRAL – Points à retenir

• Preuve de concept : Baisse PA chez 75% patients

• Chez HTA grade 2 sans ttt, effet = -5mmHg ...

... donc insuffisant pour ne pas traiter en plus

• En extrapolant, RDN pourrait limiter le nb de traitements chez HTA-R, ou aider à contrôler, mais à confirmer

Méta analyse RCTs RDN vs Sham

Dénervation rénale à mon avis en 2017

• Pas le ttt miracle suggéré par SYMPLICITY HTN-2

• SPYRAL: Preuve de concept d’efficacité d’une RDN bien effectuée mais effet limité sur la PA

• SYMPLICITY HTN-3: Rien de plus solide à ce jour

• Pas de place dans le traitement de l’HTA ni HTA-R

• Traitement d’exception dans de rares cas ?

Atteinte organes cibles + résistance majeure avérée sous ttt optimisé et vérifié

Meta analysis - 2015

Ettehad et al. Lancet 2015

Design

• Open RCT

• 2 SBP targets

– « Standard » < 140 mm Hg

– « Intensive » < 120 mm Hg

• Objectives

– Primary : Composite / MI, angina, stroke, HF, CV mortality

– Secondary

Inclusion criteria (n=3)

Main exclusion criteria (n=20)

• Standing SBP < 110 mmHg

• Diabetes mellitus

• Stroke

• LVEF < 35% or instable HF

• eGFR < 20 ml/min

• Proteinuria > 1g/24h, GN, ADPKD

• Frail elderly patients

Systolic Blood Pressure

Study stopped

Mean follow-up 3.26 y

Primary outcome (composite)

Secondary outcomes : all-cause mortality

Quelle conclusion pratique suggère SPRINT ?

Haut risque CV + PAS > 130 mm Hg

Traitement antihypertenseur

Cible PAS < 120 mmHg

Même si âgé…

Si on applique à la lettre…

• Redéfinition des hypertendus non contrôlés :

• Ajout de 1-2 traitements supplémentaires

– Acceptation - Observance ?

– Intolérance

– Complications potentielles

• Surveillance…

Si on généralisait les résultats de SPRINT ?

Bress et al. JACC 2016

En HN ? 250 000

A l’encontre des recommandations actuelles…

ESH/ESC 2013

A l’encontre des recommandations actuelles…

SFHTA 2013

SPRINT : A methodological exception

SPRINT : A methodological exception

Kjeldsen SE et al, Hypertension 2016

Unattended AOBP = Manual office SBP -15 mmHg

Filipovsky et al, Blood Pressure 2016

SPRINT : All-cause death / median SBP reached

Himes B et al. The SPRINT Data Analysis Challenge, NEJM 2017

HTN & progression of CKD

Klag MJ et al, NEJM 1996

• MRFIT study

• Incidence of ESRD according to initial BP

CKD patients in SPRINT

Aggarwal R et al. The SPRINT Data Analysis Challenge, NEJM 2017

CKD patients in SPRINT : Renal Outcomes

The SPRINT Research Group, NEJM 2015

CKD patients in SPRINT

Aggarwal R et al. The SPRINT Data Analysis Challenge, NEJM 2017

MDRD 1994 • PAS 125 vs 140

• 100% patients IRC ≥ 3

• Négatif / DFG si Pu<1g/j

Positif / DFG si Pu>1g/j

Négatif / Critère CV

AASK 2002 • PAS 128 vs 141

• 100% patients IRC ≥ 3

• Négatif / DFG

Négatif / Critère CV

REIN-2 2005 • PA 130/80 vs PAD 90

• 100% patients IRC ≥ 3

• Négatif / DFG

Négatif / Critère CV

HOPE-3 2016 • PAS 128 vs 134

• 3% patients IRC ≥ 3

• Négatif / DFG

Négatif / Critère CV

SPRINT 2015 • PAS 120 vs 140

• 28% patients IRC ≥ 3

• Négatif / DFG

Positif / Critère CV

SPS3 2013 • PAS 130 vs 140

• 16% patients IRC ≥ 3

• Négatif / DFG

Négatif / Critère CV

ADVANCE 2007 • PAS 135 vs 140

• 19% patients IRC ≥ 3

• Négatif / DFG

Positif / AlbU

ACCORD 2010 • PAS 120 vs 140

• 9% patients IRC ≥ 3

• Négatif / DFG

Négatif / Critère CV

1995 2000 2005 2010 2015 2017

General BP Targets in CKD : Updated EBM in 2017

Tsai WC et al, JAMA Int Med 2017

• 9 RCTs (MDRD, AASK, REIN-2, SPRINT, …)

• 8127 CKD patients

• SBP difference 4-13 mmHg

• Mean follow-up 3.3 y

Rate of GFR decline : NS

Tsai WC et al, JAMA Int Med 2017

ESRD : NS

Tsai WC et al, JAMA Int Med 2017

General recommendations & in CKD

Pendant ce temps là, en Californie...

#AHA2017

WTF !

Adultes US : 46% d’hypertendus ??

#AHA2017

Pourcentage de patients HTA « sous » traités...

Khera R. et al Preprint via @rohan_khera

Pendant ce temps là, en Californie...

#AHA2017

Pendant ce temps là, en Californie...

#AHA2017

Treatment of hypertension in patients with CKD

Albuminuria (≥300 mg/d or ≥300 mg/g

creatinine)

ACE inhibitor*(Class IIa)

Yes

Usual “first-line” medication choices

ACE inhibitor(Class IIa)

ARB*(Class IIb)

No

Yes

ACE inhibitor intolerant

No

BP goal <130/80 mm Hg(Class I)

Pendant ce temps là, en Californie...

#AHA2017

Quoi de Neuf en HTA ?

Dominique Guerrot

Biblio Néphro Rouen - 14 Novembre 2017

U1096

@dguerrot