MONTPELLIER-PHILADO4 décembre 2008

La prise en charge des adolescents difficiles La prise en charge des adolescents difficiles Une expérience à Besançon Franche-ComtéUne expérience à Besançon Franche-Comté

« Comment préserver la continuité du soin dans la « Comment préserver la continuité du soin dans la discontinuité des institutions »discontinuité des institutions »

Un maillage, une articulation entre institutionsUn maillage, une articulation entre institutions

Professeur Paul BIZOUARDProfesseur Paul BIZOUARD(Ex. Chef de service de psychiatrie infanto-juvénile au CHU)(Ex. Chef de service de psychiatrie infanto-juvénile au CHU)

Patrick MORINPatrick MORIN

(Cadre de santé) (Cadre de santé)

Sylvaine TRAHINSylvaine TRAHIN(Infirmière)(Infirmière)

HISTOIRE : L’EXISTANT1990 : à Besançon (120 000 hbts Intersecteur 300 000 hbts): à Besançon (120 000 hbts Intersecteur 300 000 hbts) un CHUun CHU - 15 lits d’hospitalisation temps plein pour adolescents - 15 lits d’hospitalisation temps plein pour adolescents

- 2 lits d’hospitalisation Mère + enfant- 2 lits d’hospitalisation Mère + enfantindividualisés au sein du service de Psychiatrie de l’Adulteindividualisés au sein du service de Psychiatrie de l’Adulte

un centre éducatif habilité, un foyer d’action éducative PJJun centre éducatif habilité, un foyer d’action éducative PJJ

Limitations : difficultés dans un projet de soin institutionnel Limitations : difficultés dans un projet de soin institutionnel de faire cohabiter des adolescents de pathologies très de faire cohabiter des adolescents de pathologies très diversesdiverses

éducation et/ou Soin éducation et/ou Soin durées de séjour prolongéesdurées de séjour prolongées passages +/ou/- facilespassages +/ou/- faciles

QUELLE ALTERNATIVE POSSIBLE A L’HOSPITALISATION ?

Entre foyers éducatifs et hôpital, on constate Entre foyers éducatifs et hôpital, on constate de fréquents allers et retours.de fréquents allers et retours.

Parfois dans l’exclusivité de l’un par rapport Parfois dans l’exclusivité de l’un par rapport à l’autre à l’autre = des allers sans retour.= des allers sans retour.

IL N’Y A PAS D’ALTERNATIVE A L’HOSPITALISATION CLASSIQUE

Si Si intensité de la pathologieintensité de la pathologie- Délire, mélancolie, catatonie…- Délire, mélancolie, catatonie…

SiSi nécessité de prise de distance du milieu de nécessité de prise de distance du milieu de vie habituelvie habituel

- TCA, phobie scolaire…- TCA, phobie scolaire…

SiSi nécessité de soins très spécialisés nécessité de soins très spécialisés-- Réanimation, isolement, contention, Réanimation, isolement, contention,

dans un milieu sécurisédans un milieu sécurisé

SiSi moments critiques dans un lieu éducatif moments critiques dans un lieu éducatif- Famille ou institution- Famille ou institution

Il reste des indications exceptionnellesIl reste des indications exceptionnelles d’accueil, par une équipe dans un lieu d’accueil, par une équipe dans un lieu hospitalierhospitalier

Si ce lieu existeSi ce lieu existe comme recours possible comme recours possible dans ces indications, dans ces indications, on peut envisager des on peut envisager des alternatives,alternatives, pour d’autres cas, à d’autres pour d’autres cas, à d’autres moments.moments.

IL Y A DES ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION

Mais il n’existe pas de lieu unique, capable d’accueillir toute Mais il n’existe pas de lieu unique, capable d’accueillir toute la misère des adolescents en grande souffrance psychique.la misère des adolescents en grande souffrance psychique.

Chez l’adolescent en mal d’indépendance, un lieu que les Chez l’adolescent en mal d’indépendance, un lieu que les adultes voudraient totalement adéquat risque d’être vécu adultes voudraient totalement adéquat risque d’être vécu comme persécuteur.comme persécuteur.

Il y a peut être intérêt à proposer à certains adolescents Il y a peut être intérêt à proposer à certains adolescents particulièrement difficiles, des lieux d’accueil, multiples, particulièrement difficiles, des lieux d’accueil, multiples, différenciés, fonctionnant en réseaux, dans la complé-différenciés, fonctionnant en réseaux, dans la complé-mentarité et la continuité de la prise en charge.mentarité et la continuité de la prise en charge.

CREATION EN 2000 :

UUNITE PPILOTE MMEDICO EEDUCATIVE

PPOUR AADOLESCENTS 19971997 : Conférence Régionale de Santé : Projet privilégiant l’accueil des : Conférence Régionale de Santé : Projet privilégiant l’accueil des

Adolescents en grande souffrance psychiqueAdolescents en grande souffrance psychique

Une structure d’hébergement 8 places + 5 places d’accueil à temps partiel Une structure d’hébergement 8 places + 5 places d’accueil à temps partiel Extra hospitalière – unité du centre éducatif habilité Extra hospitalière – unité du centre éducatif habilité

Construction partenariale : PJJConstruction partenariale : PJJ Conseil généralConseil général

sous l’égide de l’ARH sous l’égide de l’ARH CHU CHU Association Sauvegarde de l’Enfance et de Association Sauvegarde de l’Enfance et de l’Adolescence (ADDSEA) l’Adolescence (ADDSEA) CRAMCRAM

Pour des adolescents confiés par le Conseil général, ou le Juge des enfants Pour des adolescents confiés par le Conseil général, ou le Juge des enfants en accord négocié avec les parentsen accord négocié avec les parents

L’UMEA La Sauvegarde de l’EnfanceLa Sauvegarde de l’Enfance fournit fournit : :

une grande maison dans la ville une grande maison dans la ville une équipe Éducative : une équipe Éducative :

1 Responsable de service1 Responsable de service 5 Educateurs5 Educateurs 1 Maîtresse de maison1 Maîtresse de maison

Le Le CHUCHU fournit : fournit : une équipe médicale - 1/2 PHune équipe médicale - 1/2 PH

- 4 Infirmiers- 4 Infirmiers - le cadre de santé d’Espace - le cadre de santé d’Espace Accueil Accueil Adolescents Adolescents

+ 1 Psychologue à 1/3 temps+ 1 Psychologue à 1/3 temps

U.P.M.E.A. – BESANCON - FRANCE

7 Adolescents de 14 à 18 ans en internat, 7 Adolescents de 14 à 18 ans en internat, garçons et filles garçons et filles

± 5 Adolescents accueillis pour des temps ± 5 Adolescents accueillis pour des temps de jour dans la semainede jour dans la semaine

(éventuellement) 1 jeune majeur dans (éventuellement) 1 jeune majeur dans appartement extérieurappartement extérieur

Présentant des troubles du comportement Présentant des troubles du comportement (inhibition, repli, ruptures, auto- ou hétéro-(inhibition, repli, ruptures, auto- ou hétéro-agressivité...)agressivité...)

U.P.M.E.A. – BESANCON - FRANCE

Manifestant une souffrance psychiqueManifestant une souffrance psychique± évidente± évidente :: qui puisse se parler un minimumqui puisse se parler un minimum

Nécessitant un soin dans la durée (3 mois Nécessitant un soin dans la durée (3 mois renouvelables) renouvelables) à distance du milieu familial qui peut être plus ou à distance du milieu familial qui peut être plus ou

moins impliqué,moins impliqué, dans un milieu éducatif contenantdans un milieu éducatif contenant et ouvert sur la reprise d’activités extérieureset ouvert sur la reprise d’activités extérieures

ADMISSIONS A L’UMEAPrononcées en commun Prononcées en commun

Par le Directeur du Centre Éducatif Par le Directeur du Centre Éducatif

et le Médecin Psychiatre de l’Unité et le Médecin Psychiatre de l’Unité

l’Aide sociale à l’enfance ou le Juge des enfantsl’Aide sociale à l’enfance ou le Juge des enfants

Prise en compte des besoins de la famille et de l’enfantPrise en compte des besoins de la famille et de l’enfant

Une fois sur deux à partir d’un séjour hospitalier : Une fois sur deux à partir d’un séjour hospitalier :

Hospitalisation Adolescents classique (Pasteur)Hospitalisation Adolescents classique (Pasteur) Espace Accueil AdolescentsEspace Accueil Adolescents

2003 ESPACE ACCUEIL ADOLESCENTS

Au sein de l’hôpital généralAu sein de l’hôpital général

(Semi) Urgence, courts séjours, évaluation, orientation(Semi) Urgence, courts séjours, évaluation, orientation

7 lits + un isolement possible7 lits + un isolement possible

Partenariat, convention CHU - C.H. NOVILLARSPartenariat, convention CHU - C.H. NOVILLARS

Cadre de SantéCadre de Santé PH détaché du C.H.PH détaché du C.H.

½ PH½ PH 12 Infirmiers12 Infirmiers

Assistante socialeAssistante sociale Psychologue 2 x ½ temps Psychologue 2 x ½ temps

ÉducateurÉducateur

SecrétaireSecrétaire

Sous la responsabilité médicale du chef de service du CHUSous la responsabilité médicale du chef de service du CHU

UNE TELLE EXPERIENCE N’EST PAS NOUVELLE…

Notre travail, dans la réalité quotidienne, est Notre travail, dans la réalité quotidienne, est soutenu, alimenté par une réflexion soutenu, alimenté par une réflexion théorique en référence aux travaux théorique en référence aux travaux d’illustres prédéces-seurs :d’illustres prédéces-seurs : - Anna Freud- Anna Freud - Aichhorn- Aichhorn - Bettelheim- Bettelheim - Winnicott- Winnicott - Bion - Bion - Flavigny- Flavigny

- Racamier- Racamier - Gilbert Diatkine et Claude Balier- Gilbert Diatkine et Claude Balier

Projet de soin par le praticien hospitalier (détaché du CHU)

avec l’équipe soignante et éducative

Fonctionnement institutionnelFonctionnement institutionnel

Temps de rencontres institutionnelles formaliséesTemps de rencontres institutionnelles formalisées

Temps de contacts et de rencontres préliminaires à l’admissionTemps de contacts et de rencontres préliminaires à l’admission

Deux réunions hebdomadaires d’équipe pluridisciplinaireDeux réunions hebdomadaires d’équipe pluridisciplinaire

Réunion de l’équipe avec tous les jeunes une fois par moisRéunion de l’équipe avec tous les jeunes une fois par mois

Rencontre avec les représentants de l’équipe soignante éducative Rencontre avec les représentants de l’équipe soignante éducative avec un des jeunes (1 tous les 15 j et à la demande)avec un des jeunes (1 tous les 15 j et à la demande)

Participation aux réunions de synthèse hebdomadaires du service de Participation aux réunions de synthèse hebdomadaires du service de psychiatrie psychiatrie

Suivis individuels extérieurs à l’institutionSuivis individuels extérieurs à l’institution

DISCONTINUITE DES INSTITUTIONS

Du côté du soinDu côté du soin : :

– ESPACE ACCUEIL ADOS : 7 litsESPACE ACCUEIL ADOS : 7 lits

Crise, ½ Urgence, Courts séjoursCrise, ½ Urgence, Courts séjours

– HOSPITALISAITON CLASSIQUE (PASTEUR) : 15 litsHOSPITALISAITON CLASSIQUE (PASTEUR) : 15 lits

Pathologie psychiatrique identifiée, Moyenne duréePathologie psychiatrique identifiée, Moyenne durée

– UNITE MEDICO EDUCATIVE ADOLESCENTS : 8 placesUNITE MEDICO EDUCATIVE ADOLESCENTS : 8 places

Troubles du comportementTroubles du comportement

Soins + Éducation, dans la durée…..Soins + Éducation, dans la durée…..

DISCONTINUITE DES INSTITUTIONS

Du côté éducatifDu côté éducatif : :

- FFoyer d’oyer d’AActionction E Educative ducative - CCentre entre EEducatif ducatif AAccueil habilité ccueil habilité - MMaison aison EEducative à ducative à CCaractère aractère SSocial ocial - FFoyer de l’oyer de l’EEnfancenfance- IInstitut nstitut TThérapeutique hérapeutique EEducatif et ducatif et PPédagogiqueédagogique- PPlacement lacement FFamilial…..amilial…..

CONTINUITE DES PRISES EN CHARGE

Du côté du soinDu côté du soin : :

- Un cadre de santé, des médecins multisites- Un cadre de santé, des médecins multisites

- Des mobilités possibles de patients, de soignants- Des mobilités possibles de patients, de soignants

- Des liens entre équipes : Réunion hebdomadaire- Des liens entre équipes : Réunion hebdomadaire

- Un responsable médical fédérateur qui se déplace et - Un responsable médical fédérateur qui se déplace et fait du lien d’une institution à l’autre fait du lien d’une institution à l’autre

CONTINUITE DES PRISES EN CHARGE

Du côté éducatifDu côté éducatif : Possibilités de régulation: Possibilités de régulation

- CEA : Dispositif pluriel 2 foyers, 1 SAES, 1 CER CEA : Dispositif pluriel 2 foyers, 1 SAES, 1 CER

et 1 UMEA ,et 1 UMEA ,- Sauvegarde de l’Enfance : MECS, ITEPSauvegarde de l’Enfance : MECS, ITEP- Conseil général : GTOConseil général : GTO

ELARGISEMENT DU PARTENARIAT Urgences Pédiatriques, PsychiatriquesUrgences Pédiatriques, Psychiatriques

La Maison des Adolescents (création 2006 – C.H. La Maison des Adolescents (création 2006 – C.H. Novillars) accueil orientation en Amont, le centre de Novillars) accueil orientation en Amont, le centre de guidance en Aval,…. Pour des suivis ambulatoires guidance en Aval,…. Pour des suivis ambulatoires Soignants communsSoignants communs

+ groupe de suivi d’abuseurs sexuels+ groupe de suivi d’abuseurs sexuels

ITEP, Foyers Enfance : prises en charge partagéesITEP, Foyers Enfance : prises en charge partagées

Services de psychiatrie d’Adulte (> 16 ans)Services de psychiatrie d’Adulte (> 16 ans) si possible Allers, Retours momentanéssi possible Allers, Retours momentanés

UMEA en 8 ans d’existence

110 adolescent(e)s – accueillis : 110 adolescent(e)s – accueillis : - ½ sur demande médicale (après une hospitalisation en - ½ sur demande médicale (après une hospitalisation en psychiatrie)psychiatrie)- ½ sur demande sociale ou judiciaire - ½ sur demande sociale ou judiciaire

12 admis chaque année12 admis chaque année

20 suivis annuellement20 suivis annuellement

Durée moyenne de séjour 13 moisDurée moyenne de séjour 13 mois

Devenir comparable aux autres adolescents placésDevenir comparable aux autres adolescents placésen foyer éducatif en foyer éducatif

Un ETAT D’ESPRIT PARTAGEUn ETAT D’ESPRIT PARTAGE

(RE) FAIRE DES LIENS(RE) FAIRE DES LIENS

Une VOLONTEUne VOLONTE