MUTARS LUMIC, système modulaire de reconstruction massive

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COMMISSION NATIONALE D ’EVALUATION

DES DISPOSITIFS MEDICAUX ET DES TECHNOLOGIES DE SANTE

AVIS DE LA CNEDiMTS

6 décembre 2016

Faisant suite à l’examen du 22/11/2016, la CNEDiMTS a adopté le projet d’avis le 06/12/2016.

CONCLUSIONS

MUTARS LUMIC, système modulaire de reconstruction massive du bassin

Demandeur et fabricant : Implantcast GmbH (Allemagne)

Les modèles et références proposés par le demandeur (cf. page 3)

Indications retenues :

Perte de substance osseuse massive d’origine tumorale ou non de la région périacétabulaire

Service Attendu (SA) :

Suffisant, en raison de : - l’intérêt thérapeutique du système modulaire de reconstruction

massive du bassin MUTARS LUMIC - l’intérêt de santé publique au vu de la gravité de la pathologie.

Comparateur retenu Prothèse « cornet de glace » METS de la société Stanmore Implants Worldwide Ltd

Amélioration du SA : Absence d’amélioration du Service Attendu (ASA de n iveau V)

Type d’inscription : Nom de marque

Durée d’inscription : 5 ans

Données analysées :

Une série de cas spécifique rétrospective multicentrique ayant inclus 47 patients traités pour des tumeurs osseuses primitives, des métastases ou des myélomes multiples, suivis 24 mois au minimum. La résection était de type II (selon la classification d’Enneking) dans 21 cas et de type II-III dans 26 cas. Les critères de jugement sont les complications, le taux d’échec de la prothèse et le score fonctionnel Musculoskeletal tumor society system (MSTS).

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Éléments conditionnant le SA :

Spécifications techniques :

Aucune exigence supplémentaire par rapport aux spécifications techniques proposées par l’industriel

Modalités de prescription et d’utilisation :

La pose de l’indication, ainsi que le choix des séquences pré-, per- et postopératoires, doivent relever d’une décision concertée, prise par une équipe multidisciplinaire lors d’une réunion de concertation. La prise en charge des patients doit avoir lieu dans un centre spécialisé dans le traitement des tumeurs osseuses. Les contre-indications sont les suivantes : - Allergie connue à un ou plusieurs matériaux constitutifs du dispositif - Troubles circulatoires résultant d’une intervention précédente ou insuffisance de la vascularisation locorégionale (artériopathie) - Infections aigües ou chroniques - Etats psychiatriques ou neurologiques diminuant la capacité du patient ou sa volonté à respecter une restriction post opératoire - Situations dans lesquelles les implants seraient soumis à des contraintes excessives : obésité majeure, insuffisances musculaires, pathologies articulaires multiples, arthropathies neurogènes, graves pathologies des muscles ou des nerfs du membre concerné sources de non utilisation de l'implant ou de complications précoces - Malformations sévères ou déviations axiales rendant impossible l'implantation - Résection non marginale de la tumeur - Troubles métaboliques graves risquant de compromettre la cicatrisation ou faciliter l'infection - Capital osseux insuffisant pour une bonne fixation de l’implant - Couverture cutanée de mauvaise qualité au niveau de l’articulation de la hanche (risque de nécrose ou d’exposition des implants)

Conditions du renouvellement :

Actualisation des données conformément aux recommandations du guide pratique pour l’inscription au remboursement des produits et prestations

Population cible : Entre 30 et 65 patients par an

Avis 1 définitif

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ARGUMENTAIRE

01 NATURE DE LA DEMANDE Demande d’inscription sur la liste des produits et prestations mentionnée à l’article L 165-1 du code de la sécurité sociale (LPPR dans la suite du document).

01.1. MODELES ET REFERENCES Les éléments du système modulaire de reconstruction massive du bassin MUTARS LUMIC permettent d’élaborer deux systèmes : - système modulaire de reconstruction massive du bassin à simple mobilité, - système modulaire de reconstruction massive du bassin à double mobilité. Le système modulaire de reconstruction du bassin MUTARS LUMIC à simple mobilité est constitué des éléments suivants : - une tige MUTARS LUMIC - une vis MUTARS LUMIC - un cotyle MUTARS LUMIC - un insert à débord IMPLACROSS Le système modulaire de reconstruction du bassin MUTARS LUMIC à double mobilité est constitué des éléments suivants : - une tige MUTARS LUMIC - une vis MUTARS LUMIC - un cotyle MUTARS LUMIC - un insert ACCIS - un insert ECOFIT 2M Le tableau ci-dessous détaille l’ensemble des composants des systèmes modulaires de reconstruction massive du bassin MUTARS LUMIC. Seules les références en gras ont été retenues par la Commission pour une inscription sou s nom de marque. Note : les autres éléments correspondent à des descriptions génériques existantes sur la LPPR.

Désignation du composant

Tige MUTARS LUMIC (cimentée en CrCoMo ou non cimentée en titane recouvert d’hydroxyapatite) Cotyle MUTARS (en alliage TiAl6V4 ou en alliage de TiAl6V4 recouvert d’hydroxyapatite) Vis MUTARS LUMIC en alliage TiAl6V4 Insert IMPLACROSS (en polyéthylène hautement réticulé, à débord 15° - pour simple mobilité) Insert ACCIS (en CrCoMo et nitrure de titane – pour double mobilité)

Insert ECOFIT 2M (en polyéthylène conventionnel - pour double mobilité) Les inserts IMPLACROSS et ECOFIT 2M sont pris en charge sous la description générique « 3161130 : hanche, insert en polymère massif ». L’ensemble des dénominations et références est indiqué en annexe, page 15.

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01.2. CONDITIONNEMENT Conditionnement stérile unitaire.

01.3. INDICATION REVENDIQUEE ET CONTRE-INDICATIONS L’indication revendiquée par le demandeur est commune aux 2 versions proposées (prothèse à simple mobilité ou à double mobilité), à savoir la perte de substance osseuse massive d’origine tumorale ou non de la région périacétabulaire. L’industriel précise les contre-indications : Contre-indication absolue

- Patients allergiques à un ou plusieurs matériaux constitutifs du dispositif. Contre-indications relatives

- Défects osseux étendus ou qualité osseuse inadéquate - Apport sanguin altéré suite à une chirurgie précédente ou modifications vasculaires

causé par un excès d’alcool - Quantité et qualité osseuse insuffisante suite à une ostéoporose - Infections aigües ou chroniques ou toute autre pathologie pouvant entraîner une

diminution de la force d’ancrage de l’implant - Etat de santé mental ou neurologique qui diminue la capacité du patient ou sa

volonté de se conformer aux restrictions de mouvement, spécialement durant la phase de cicatrisation. En général, l’abus d’alcool et de drogues, les maladies mentales, la sénilité, l’infarctus et toute limitation neurologique (telle que spasticité).

- Environnement au sein duquel les implants sont exposés à des contraintes excessives (déficience musculaire, pathologies articulaires multiples, arthropathie neurogène, myopathie sévère, neuropathie ou angiopathie des extrémités concernées)

- Surcharge attendue sur l’implant en raison d’un surpoids du patient ou d’activités physiques trop intenses

- Malformations sévères ou déviations axiales - Tumeurs osseuses aux alentours de l’implant - Troubles métaboliques

01.4. COMPARATEUR REVENDIQUE Le comparateur revendiqué par la firme est la prothèse « cornet de glace » METS de la société Stanmore Implants Worldwide Ltd car « elle présente une conception similaire au système MUTARS LUMIC et qu’elle est toujours utilisée cliniquement ».

02 HISTORIQUE DU REMBOURSEMENT Il s’agit de la première demande d’inscription du système MUTARS LUMIC sur la LPPR.

03 CARACTERISTIQUES DU PRODUIT

03.1. MARQUAGE CE Classe III, notification par MEDCERT GmbH (n°0482), Allemagne.

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03.2. DESCRIPTION Le système modulaire de reconstruction massive du bassin MUTARS LUMIC est une prothèse modulaire de reconstruction massive de la région périacétabulaire de l’os coxal. Deux systèmes modulaires MUTARS LUMIC sont concernés par cette demande d’inscription sur la LPPR : - une prothèse de reconstruction de l’os coxal, à simple mobilité. - une prothèse de reconstruction de l’os coxal, à double mobilité. La prothèse de reconstruction de l’os coxal est composée d’une tige conique, d’un cotyle et d’un ou deux inserts. L’extrémité de plus petit diamètre de la tige conique permet l’ancrage dans l’aile iliaque du patient. Le cotyle est vissé sur la tige, au niveau de son extrémité de plus grand diamètre. Pour une construction à simple mobilité, l’insert IMPLACROSS en polyéthylène est impacté (système de clipsage) dans le cotyle, et pour une construction à double mobilité, l’insert en métal ACCIS est impacté (verrouillage par cône morse) dans le cotyle et l’insert en polyéthylène ECOFIT 2M s’articule dans l’insert ACCIS. Un dispositif fémoral doit être associé à cette prothèse de reconstruction de l’os coxal. Le versant fémoral en contact avec l’insert en polyéthylène peut être constitué d’une tête fémorale et d’une tige fémorale standard ou de reconstruction, ou d’une tête fémorale et d’une prothèse de reconstruction massive du fémur proximal. Selon le demandeur, la tête fémorale doit obligatoirement être une tête fémorale de la société Implantcast, afin que les pentes de cône soient compatibles. Les différents composants du système modulaire MUTARS LUMIC sont décrits dans la section Modèles et références. Ces éléments sont assemblés en peropératoire afin d’adapter le système à la situation clinique. La modularité est présente à différents niveaux : - des tiges disponibles en plusieurs longueurs, - des cotyles et des inserts disponibles en plusieurs diamètres, - le matériau : 2 versions de tiges et de cotyles sont proposées :

- les tiges sont en alliage chrome-cobalt-molybdène (CoCrMo) à cimenter ou en titane (alliageTiAl6V4) avec un revêtement en hydroxyapatite non cimentées.

- les cotyles sont en titane ou en titane avec revêtement en hydroxyapatite. - le cotyle peut être à simple mobilité ou à double mobilité. L’ensemble des éléments du système de reconstruction massive du bassin MUTARS LUMIC disponibles en termes de dimensions et de matériaux est présenté en annexe, page 15.

03.3. FONCTIONS ASSUREES Le système modulaire de reconstruction massive du bassin MUTARS LUMIC est destiné à reconstruire la région périacétabulaire de l’os coxal, après résection de bassin de type II ou de type II-III selon Enneking (cf.ci-dessous). Enneking a décrit les résections de bassin selon trois types1 :

- résection de type I intéressant l’aile iliaque - résection de type II intéressant l’acétabulum - résection de type III intéressant le cadre obturateur

1 Enneking WE, Dunham WK. Resection and reconstruction for primary neoplasms involving the innominate bone. J Bone Joint Surg Am. 1978;60:731-46

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Le système restaure la fonction articulaire de la hanche (articulation coxofémorale) et comble la perte massive de substance osseuse.

03.4. ACTES ASSOCIES Parmi les actes inscrits à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM version 44.50), ceux qui correspondent à l’acte d’exérèse de l’os coxal et de reconstruction par un système modulaire MUTARS LUMIC sont : - NAFA003 : Résection complète « en bloc » partielle ou totale d’un os coxal (hémibassin) emportant l’acétabulum - NEMA011 : Reconstruction de l'articulation coxofémorale par prothèse massive ou sur mesure, après perte de substance segmentaire au niveau de la hanche ou de l'os coxal

04 SERVICE ATTENDU

04.1. INTERET DU PRODUIT

04.1.1. ANALYSE DES DONNEES : EVALUATION DE L ’EFFET THERAPEUTIQUE / EFFETS INDESIRABLES , RISQUES LIES A L ’UTILISATION

04.1.1.1. DONNEES NON SPECIFIQUES Le demandeur fournit 2 études rétrospectives2,3 concernant un autre système modulaire de reconstruction massive du bassin, la prothèse conique hémi-bassin METS dite en « cornet de glace » de la firme Stanmore. Ces études non comparatives ne sont pas retenues.

04.1.1.2. DONNEES SPECIFIQUES Une étude4 de Bus et al. spécifique du système modulaire de reconstruction massive du bassin MUTARS LUMIC est fournie : il s’agit d’une série de cas rétrospective multicentrique (8 centres d’orthopédie oncologique aux Pays-Bas, en Pologne, en Norvège et en Allemagne) concernant des indications tumorales. Le type de fixation de la tige dans l’aile iliaque et le type de reconstruction de l’articulation de la hanche (simple ou double mobilité) sont précisés. L’objectif de cette série était d’évaluer les complications et les résultats cliniques associés à MUTARS LUMIC chez 47 patients (26 hommes, 21 femmes) d’âge moyen 50 ans (12-78 ans) ayant eu, entre 2008 et 2014, une reconstruction périacétabulaire après hémipelvectomie pour des tumeurs osseuses primitives (n=38 ; dont n=22 chondrosarcomes), des métastases (n=6) ou des myélomes multiples (n=3). Les résections étaient de type II dans 21 cas et de II-III dans 26 cas. La reconstruction comportait un cotyle double mobilité dans 24 cas (au début de l’étude chez les patients ayant un risque de luxation présumé élevé, puis de manière standard dans la suite de l’étude). Des

2 Fisher NE, , Grimer RJ, , Jeys L, Tillman RM, Abudu A,. Ice-cream cone reconstruction of the pelvis: a new type of pelvic replacement: early results. J Bone Joint Surg Br. 2011;93:684-8 3 Matharu GS, Mehdian R, Sethi D, Jeys L. Severe pelvic bone loss treated using a coned acetabular prosthesis with a stem extension inside the ilium. Acta Orthop Belg. 2013;79:680-8 4 Bus MP, Szafranski A, Sellevold S, Goryn T, Jutte PC, Bramer JA, Fiocco M, Streitbürger A, Kotrych D, van de Sande MA, Dijkstra PD. LUMiC Endoprosthetic Reconstruction After Periacetabular Tumor Resection: Short-term Results. Clin Orthop Relat Res. 2016 Mar 28. [Epub ahead of print]

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cotyles revêtus d’argent (non concernés par la présente demande d’inscription) étaient utilisés dans 29 reconstructions, car les cotyles de 60 mm de diamètre externe (diamètre le plus large) étaient uniquement disponibles avec ce revêtement. La tige était non cimentée dans 43 cas et cimentée dans 4 cas. Chez 23 patients, une prothèse totale de hanche standard a été implantée et 23 autres patients ont eu une reconstruction du fémur proximal ; un patient avait une prothèse de fémur total implantée précédemment. Au dernier suivi, 32 patients étaient vivants (68%). Le suivi minimal était de 24 mois (étendu non renseignée). Résultats Complications mécaniques Au total, 14 patients ont eu une ou plusieurs complications mécaniques postopératoires. - luxation isolée (n=6) prise en charge par une réduction ouverte (n=3) ou fermée (n=3). - luxation récurrente (n=4) : une reprise avec implantation d’un cotyle double mobilité a été effectuée dans 2 cas ; une réduction ouverte et un renforcement avec un tube ont été réalisés chez les 2 autres patients. - descellement aseptique (n=3) : tige non cimentée (n=2), tige cimentée (n=1). - complications structurelles (n=4) : 2 fractures iliaques périprothétiques ; 2 fractures pendant l’implantation Complications non mécaniques Au total, 18 patients ont eu une ou plusieurs complications non mécaniques postopératoires. - Infection profonde : n=13. Neuf ont été traitées avec succès par débridement chirurgical et antibiotiques intraveineux. L’explantation prothétique a été pratiquée dans 4 cas, aboutissant à une non-reconstruction, une désarticulation de hanche, un retournement de membre et l’implantation d’une seconde prothèse MUTARS LUMIC. Taux d’échec de la prothèse (note : Il n’est pas précisé si l’analyse de l’incidence d’échec de la prothèse portait sur tous les patients ou uniquement sur les patients vivants à 2 et 5 ans.) Huit (8) échecs de l’implant, quelle que soit la cause, sont rapportés. Les causes étaient l’instabilité (n=1), le descellement (n=3) et l’infection (n=4). L’incidence cumulative d’échec de la prothèse pour cause mécanique était de 2,1% à 2 ans [IC à 95 % : 0 - 6,3] et de 17,3% à 5 ans [IC à 95 % : 0,7 – 33,9]. L’incidence cumulative d’échec de la prothèse pour cause infectieuse était de 6,4% à 2 ans [IC à 95 % : 0 - 13,4] et de 9,2% à 5 ans [IC à 95 % : 0,5 – 17,9]. Au total, 71 réinterventions ont été effectuées chez 25 patients, en raison d’infections (n=46), de causes mécaniques (n=15) ou de récurrences locales (n=6). Résultats fonctionnels : score fonctionnel de Enneking (exprimé sur 30 points)

Le score fonctionnel de Enneking ou Musculoskeletal tumor society system (MSTS) (exprimé sur 30 points ou en %) est spécifique des patients subissant une chirurgie de sauvetage de membre après résection de tumeur osseuse. Il comporte une évaluation subjective de 6 dimensions notées chacune de 0 à 5 en fonction du niveau ressenti ou de performance. Pour le membre inférieur, les dimensions prises en compte sont : la douleur, la fonction, l’acceptation émotionnelle, les aides, la marche et la boiterie. Un total de 30 correspond à une douleur nulle et une aptitude fonctionnelle maximale. Le score MSTS moyen (n=24) était de 21 sur 30 ou exprimé en pourcentage de 70% (30%-93%) pour un suivi médian de 39 mois (6-68 mois).

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04.1.1.3. EFFETS INDESIRABLES

4.1.1.3.1. ÉVENEMENTS INDESIRABLES DES ESSAIS CLINIQUES Les effets indésirables de l’étude Bus et al. font partie des résultats rapportés plus haut.

4.1.1.3.2. MATERIOVIGILANCE Selon le demandeur, aucun événement de matériovigilance n’a été rapporté.

Les données cliniques disponibles - une série de cas descriptive multicentrique rapportant essentiellement les complications - sont limitées (limites méthodologiques nombreuses, faible nombre de patients, résultats fonctionnels préopératoires non rapportés) et de nature exploratoire. Elles rapportent la faisabilité de l’utilisation des prothèses MUTARS LUMIC dans des situations oncologiques de reconstruction du bassin pour 32 patients suivis 2 ans dans 8 centres d’orthopédie oncologique depuis 2008. Toutefois, les résultats concernant les implants faisant l’objet de la demande ne sont pas individualisés. Les résultats des deux types de prothèse modulaire de reconstruction massive du bassin MUTARS LUMIC concernés par la demande (avec cotyle simple mobilité et avec cotyle double mobilité) ne sont pas systématiquement distingués. Il en est de même pour les modes de fixation de la tige dans l’os iliaque. Une majorité des cotyles implantés (29 cas sur 47, soit 62 %) sont revêtus d’argent et ne sont pas concernés par la présente demande d’inscription. Enfin, l’utilisation des cotyles simple mobilité a été abandonnée en cours d’étude, à la faveur de l’utilisation des cotyles double mobilité devenus les cotyles « standard », soulevant la question de l’intérêt des cotyles simple mobilité.

04.1.2. PLACE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE Les alternatives thérapeutiques disponibles dans les situations nécessitant une résection osseuse massive du bassin de type II ou de type II-III selon la classification d’Enneking sont les suivantes : - La désarticulation de la hanche ou l’hémipelvectomie, en fonction de la localisation et de l’étendue de la tumeur ; le patient pouvant être appareillé par la suite. - L’arthrodèse ilio-fémorale. - La reconstruction par allogreffe massive ou autogreffe fémorale homolatérale (selon la localisation et l’étendue de la tumeur) associée ou non à l’implantation d’une prothèse totale de hanche. - Les prothèses sur-mesure de reconstruction massive du bassin, inscrites sur la LPPR (cf. encadré plus bas). - Les prothèses modulaires de reconstruction du bassin de type prothèse « en selle », ou de type « cornet de glace », non inscrites sur la LPPR.

Implants sur-mesure sur la LPPR Ce sont des implants faits à l'unité à partir des mesures du malade. Ils sont réalisés d'après les données du scanographe et/ou de clichés radiologiques du patient. Ils sont pris en charge après entente préalable conformément à l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale et sont posés lorsque la preuve médicale a été apportée, sur cette entente préalable, que la pose d'un implant standard, de reprise ou de reconstruction ne convient pas. - Code 3182697 : Implant sur mesure, pour reconstru ction de bassin. II peut être pris en charge dans les cas particuliers suivants : - morphologie atypique (nanisme, gigantisme, dysplasie importante) ; - reconstruction osseuse étendue d'origine tumorale ; - grand fracas osseux (notamment lors de reprises importantes).

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La stratégie thérapeutique adoptée dépend de l’étendue de la tumeur. Lorsque la tumeur est volumineuse et étendue aux nerfs et aux vaisseaux sanguins, une amputation est réalisée au niveau du bassin (désarticulation de hanche ou hémipelvectomie, selon la localisation et l’étendue de la tumeur). Si l’étendue de la tumeur le permet, une chirurgie conservatrice du membre est réalisée. Les recommandations françaises pour la prise en charge des patients atteints d’ostéosarcome5 sont les suivantes : « La chirurgie doit être pratiquée par un chirurgien familiarisé avec cette pathologie. L’indication de l’amputation découle des contre-indications de la chirurgie conservatrice dans les situations suivantes : enfants en bas âge, atteinte nerveuse, tumeur ouverte pendant l’intervention, chimiothérapie inefficace, lieu de la biopsie non résécable en bloc, infection, chirurgie large impossible, chirurgie conservatrice plus handicapante que l’amputation, peau envahie. Si nécessaire, une reconstruction doit être faite après résection de la tumeur (chirurgie conservatrice) : par prothèse, par prothèse de croissance, par allogreffes, par prothèse manchonnée, par transfert osseux, par autogreffe vascularisée, par rotation plastie (pour les enfants en bas âge). Pour les formes métastasiques d’emblée, la chirurgie doit garder un but curatif, l’amputation doit rester exceptionnelle. » Des recommandations de la European Society for Medical Oncology (ESMO) existent pour les ostéosarcomes localisés 6 et les sarcomes d’Ewing 7 . Il est préconisé une chirurgie conservatrice du membre avec exérèse chirurgicale large de la tumeur, réalisée dans un centre spécialisé. Des recommandations du National Comprehensive Cancer Network8 ont été publiées en 2007 aux Etats-Unis pour le diagnostic et la prise en charge des tumeurs osseuses (ostéosarcomes, chondrosarcomes et sarcomes d’Ewing). Chirurgicalement, il est préconisé une excision large de la tumeur avec obtention de marges saines et une conservation du membre lorsque cela est possible. Le diagnostic et le traitement des cancers osseux doivent être faits par une équipe multidisciplinaire disposant d’une expertise dans la prise en charge de ces tumeurs. Il n’a pas été retrouvé de recommandation sur le type de reconstruction à réaliser après exérèse de l’os coxal. Certaines situations exceptionnelles nécessitent une reconstruction osseuse massive du bassin dans un contexte non carcinologique. Il s’agit d’interventions itératives au niveau du d’une prothèse totale hanche (prothèses avec cotyle descellé et/ou usé) conduisant à une perte de substance osseuse importante et de situations traumatologiques avec perte de substance osseuse massive ou sepsis. Il n’a pas été retrouvé de recommandation sur le type de reconstruction à réaliser dans ce contexte non carcinologique nécessitant une reconstruction osseuse massive au niveau de l’os coxal. Dans ces situations, les alternatives thérapeutiques sont néanmoins de même nature que celles utilisées en contexte carcinologique. Le système modulaire de reconstruction massive du bassin MUTARS LUMIC constitue une alternative de série à l’arsenal existant pour la chirurgie de reconstruction dans les situations exceptionnelles de destruction massive du bassin d’origine carcinologique et dans certaines situations exceptionnelles nécessitent une reconstruction osseuse massive du bassin dans un contexte non carcinologique.

5 Philip T: Standards, Options et Recommandations (SOR) pour le diagnostic, le traitement et la surveillance de l’ostéosarcome. Bulletin du Cancer 1999;86 (2):159-76 6 European society for medical oncology: ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of osteosarcoma; Annals of Oncology 2005;16 (Suppl 1):71-2 7 European society for medical oncology: ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of Ewing’s sarcoma of bone. Annals of Oncology 2005;16 (Suppl 1):73-4 8 National Comprehensive Cancer Network: Bone cancer. J Natl Compr Canc Netw 2007;5(4):420-37

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04.1.3. CONCLUSION SUR L 'INTERET DU PRODUIT Malgré le caractère extrêmement limité des données disponibles relatives aux implants faisant l’objet de la demande, compte-tenu du besoin en l’absence de dispositifs de série inscrits sur la LPPR, le systè me modulaire de reconstruction massive du bassin MUTARS LUMIC a un intérêt pour le s patients ayant une tumeur osseuse localisée de la région périacétabulaire, né cessitant la résection du bassin de type II ou de type II-III selon la classification d ’Enneking, et dans les situations exceptionnelles de destruction massive du bassin d’ origine non carcinologique.

04.2. INTERET DE SANTE PUBLIQUE

04.2.1. GRAVITE DE LA PATHOLOGIE Le système MUTARS LUMIC de reconstruction massive du bassin est indiqué principalement dans le cadre de la prise en charge des pathologies osseuses tumorales - principalement des tumeurs osseuses primitives, et exceptionnellement, des tumeurs secondaires - localisées au niveau de la région périacétabulaire, nécessitant la résection de l’os coxal, et dans toutes situations exceptionnelles de destruction massive de l’os coxal non carcinologique. La prise en charge des patients comprend une résection des tumeurs impliquant soit une reconstruction, soit une amputation et est encadrée par un traitement de chimiothérapie ou de radiothérapie dans le cas des tumeurs malignes. Il s’agit de pathologies lourdes engageant le pronostic vital du patient et ayant dans tous les cas des conséquences sur sa qualité de vie future sur le plan fonctionnel notamment.

04.2.2. ÉPIDEMIOLOGIE DE LA PATHOLOGIE Les tumeurs osseuses malignes primitives sont rares et représentent moins de 1% des cancers. Elles se développent surtout chez l’enfant et l’adolescent, ainsi que chez l’adulte jeune. Toutes ne font pas l’objet d’un traitement chirurgical de résection et de reconstruction. Les cancers osseux primitifs les plus fréquemment traités par résection et reconstruction sont les suivants :

- L'ostéosarcome se caractérise par la production d’os immature ou de tissu ostéoïde par les cellules tumorales. Il survient principalement à l’adolescence ou complique, chez l’adulte, la maladie de Paget. Il affecte plus souvent les hommes que les femmes (ratio 1,5 :1). L’âge médian du diagnostic est de 16 ans. Il varie de 10 à 25 ans. L’ostéosarcome représente 0,2% des cancers. Son incidence annuelle est estimée entre 0,3 cas et 0,5 cas pour 100 000. En France, sur les 200 nouveaux cas diagnostiqués chaque année, 150 le sont chez l’enfant. L’ostéosarcome survient surtout près des extrémités des os longs (dans 50% des cas le fémur) et touche le genou dans 70% des cas9,10. Il affecte le pelvis dans 7 à 9 % des cas11. Aujourd’hui, pour les ostéosarcomes localisés au moment du diagnostic (80% des cas) et traités dans des centres spécialisés par chimiothérapie et par chirurgie, le taux de guérison varie entre 60% et 70%. La chirurgie est conservative (préservation

9 Hornicek F in American Academy of Orthopaedic Surgeon: Musculoskeletal Tumors. Ed Schwartz 2007:163-74 10 Dahlin DC. Bone tumors: General aspect and data on 6221 cases. Ed.3. Springfield, Illinois, Charles C Thomas. 1978:190-225 11 Ozaki T, Flege S, Kevric M, Lindner N, Maas R, Delling G, Schwarz R, von Hochstetter AR, Salzer-Kuntschik M, Berdel WE, Jürgens H, Exner GU, Reichardt P, Mayer-Steinacker R, Ewerbeck V, Kotz R, Winkelmann W, Bielack SS. Osteosarcoma of the pelvis: experience of the Cooperative Osteosarcoma Study Group. J Clin Oncol. 2003;21:334-41

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du membre) pour plus de 90% des patients. Le pronostic est plus sévère (taux de guérison d'environ 30%) pour les tumeurs localisées dans le squelette axial et chez les patients ayant des métastases d'emblée8.

- Le chondrosarcome représente environ 20% des tumeurs osseuses malignes primitives10, soit 0,2 cas pour 100 000. L’âge de survenue de ces tumeurs se situe entre 40 et 70 ans12. Son évolution est lente et fréquemment peu symptomatique. Les localisations les plus fréquentes sont le pelvis (24 à 38%) et le fémur proximal (16 à 27%). La survie globale varie selon les études de 60% à 70% à 5 ans et de 50% à 60% à 10 ans. Des métastases surviennent chez 10 à 22% des patients12,13,14,15.

- Le sarcome d'Ewing a une incidence annuelle de 0,1 pour 100 000. Il apparaît le plus souvent chez l’enfant ou l’adolescent. L’âge médian du diagnostic est de 14 ans et 90% des sujets atteints ont moins de 20 ans. Il atteint préférentiellement le pelvis (20% à 30%), et les extrémités des os longs (50%) dont le fémur (16%) et le tibia (9%) mais tous les autres os peuvent être touchés7,16.

De nombreux autres types de cancers primitifs des os existent, les plasmocytomes notamment. Ces pathologies sont cependant extrêmement rares. Les tumeurs osseuses secondaires sont plus fréquentes que les tumeurs osseuses primitives, les métastases osseuses étant une complication courante dans l’évolution de nombreuses tumeurs. Les cancers de la prostate, du sein et du poumon représentent environ 80% des étiologies des métastases osseuses. Parmi les patients ayant un cancer du sein et de la prostate, environ 70% ont une atteinte métastasique clinique avérée au niveau osseux au moment de leur décès. Les autres cancers concernés sont les cancers du rein (35%), de la thyroïde (42%) et du poumon (36%)17. Les métastases osseuses nécessitent exceptionnellement un traitement chirurgical par résection et reconstruction du bassin. Ce traitement peut être envisagé dans le cas d’une lésion unique sur des cancers peu évolutifs ou bien contrôlés ou lorsqu’il n’y a pas de bonne alternative médicale sur une lésion associée à un risque mécanique important dans le cadre d’un cancer peu ou pas radiosensible ou chimiosensible. Lorsque c’est le cas, il s’agit le plus souvent des métastases issues de cancers du rein et de la thyroïde. En France, en 2012, le nombre de nouveaux cas a été de 11 573 pour le cancer du rein et de 8 211 pour le cancer de la thyroïde 18.

04.2.3. IMPACT Les systèmes modulaires de reconstruction massive du bassin MUTARS LUMIC répondent à un besoin partiellement couvert par les implants sur mesure de reconstruction du bassin (inscrits sur la LPPR), les autres systèmes modulaires de reconstruction du bassin disponibles et les autres techniques chirurgicales de reconstruction massive du bassin.

12 Lee FY, Mankin HJ, Fondren G, Gebhardt MC, Springfield DS, Rosenberg AE, et al. Chondrosarcoma of Bone. An assessment of outcome. J Bone Joint Surg (Am) 1999; 81-A: 326-38 13 Ucla E, Tomeno B, Forest M. Facteurs du pronostic tumoral dans les chondrosarcomes de l'appareil locomoteur. Rev Chir Orthop 1991;77: 301-11 14 Duparc J, Badelon O, Bocquet L, Grossin M, Feldmann G. Un cas inhabituel de chondrosarcome à cellules claires avec des localisations tumorales intra-synoviales. Rev Chir Orthop 1985;71: 127-31 15 Anract P. In: M Forest, B Tomeno, D Vanel. Orthopedic Surgical Pathology: diagnosis of tumors and pseudotumoral lesions of bone and joint. Edinburgk London, New York Philadelphia San Francisco Sydney Toronto. Churchill Livingstone 1998: 27-32. 16 Source : Orphanet, http://www.orpha.net/consor/ [consulté le 25 novembre 2016] 17 Coleman RE. Clinical features of metastasic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin cancer Res 2006;12 (20 Suppl): 6243s-6249s 18 Institut national du cancer (INCa) : Incidence estimée des principales localisations cancéreuses selon le sexe en France métropolitaine en 2012. Juillet 2015.

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04.2.4. CONCLUSION SUR L ’INTERET DE SANTE PUBLIQUE Compte tenu de la gravité de la pathologie, le syst ème modulaire de reconstruction massive du bassin MUTARS LUMIC a un intérêt de sant é publique attendu. En conclusion, la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé estime que le Service Attendu est suffisant pour l'inscription du système modulaire de reconstruction massive du b assin MUTARS LUMIC sur la liste des Produits et Prestations prévue à l’articl e L.165-1 du code de la sécurité sociale. La Commission recommande une inscription sous nom d e marque et retient l’indication suivante : perte de substance osseuse massive d’origine tumorale ou non de la région périacétabulaire.

05 ÉLEMENTS CONDITIONNANT LE SERVICE ATTENDU

05.1. SPECIFICATIONS TECHNIQUES MINIMALES Aucune exigence supplémentaire par rapport aux spécifications techniques proposées par le fabricant.

05.2. MODALITES D ’UTILISATION ET DE PRESCRIPTION La pose de l’indication ainsi que le choix des séquences pré-, per- et postopératoires doivent relever d’une décision concertée, prise par une équipe multidisciplinaire lors d’une réunion de concertation. La prise en charge des patients doit avoir lieu dans un centre spécialisé dans le traitement des tumeurs osseuses. Les contre-indications sont les suivantes : - Allergie connue à un ou plusieurs matériaux constitutifs du dispositif - Troubles circulatoires résultant d’une intervention précédente ou insuffisance de la vascularisation locorégionale (artériopathie) - Infections aigües ou chroniques - Etats psychiatriques ou neurologiques diminuant la capacité du patient ou sa volonté à respecter une restriction post opératoire - Situations dans lesquelles les implants seraient soumis à des contraintes excessives : obésité majeure, insuffisances musculaires, pathologies articulaires multiples, arthropathies neurogènes, graves pathologies des muscles ou des nerfs du membre concerné sources de non utilisation de l'implant ou de complications précoces - Malformations sévères ou déviations axiales rendant impossible l'implantation - Résection non marginale de la tumeur - Troubles métaboliques graves risquant de compromettre la cicatrisation ou faciliter l'infection - Capital osseux insuffisant pour une bonne fixation de l’implant - Couverture cutanée de mauvaise qualité au niveau de l’articulation de la hanche (risque de nécrose ou d’exposition des implants).

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06 AMELIORATION DU SERVICE ATTENDU

06.1. COMPARATEUR RETENU Il existe d’autres systèmes modulaires ou non de reconstruction massive du bassin. Malgré l’absence d’étude comparative, la Commission a retenu le comparateur revendiqué par le demandeur, à savoir la prothèse « cornet de glace » METS (non modulaire) de la société Stanmore Implants Ltd compte tenu de leur conception (design) similaire et de leur avantage commun par rapport aux prothèses sur-mesure de reconstruction du bassin (i.e. absence de délai de fabrication).

06.2. NIVEAU D’ASA En l’absence d’étude clinique comparative, la Commission ne peut déterminer l’amélioration du service attendu du système MUTARS LUMIC par rapport à la prothèse « cornet de glace » METS de la société Stanmore Implants Ltd. La Commission s’est prononcée pour une absence d’am élioration du service attendu (ASA V) du système modulaire de reconstruction mass ive du bassin MUTARS LUMIC par rapport à la prothèse « cornet de glace » METS de la société Stanmore Implants Ltd.

07 CONDITIONS DE RENOUVELLEMENT ET DUREE D ’INSCRIPTION

07.1. CONDITIONS DE RENOUVELLEMENT Actualisation des données conformément aux recommandations du guide pratique pour l’inscription au remboursement des produits et prestations.

07.1. DUREE D’INSCRIPTION PROPOSEE 5 ans

08 POPULATION CIBLE La population cible est celle des patients dont la prise en charge comporte une résection de bassin de type II ou de type II-III selon la classification d’Enneking (i.e concernant l’acétabulum ou l’acétabulum et une partie du cadre obturateur) puis une reconstruction.

Les indications d’exérèse du bassin dans les cas de métastases osseuses étant exceptionnelles, la population cible est représentée principalement par la population des patients atteints de tumeurs osseuses primitives localisées au niveau du bassin. Les données épidémiologiques sur l’incidence et la localisation des 3 principaux types de tumeurs osseuses faisant l’objet d’une chirurgie d’exérèse sont récapitulées dans le tableau 2 ci-après :

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Tableau 2 : Incidence des tumeurs osseuses primitives localisées au niveau du bassin

Type de tumeur primitive Incidence

Localisation au niveau du

bassin

Nombre de cas pour 100 000 / an

Ostéosarcome11 0,5 cas pour 100 000 7 à 9 % Entre 0,035 et 0,045

Chondrosarcome10,12 0,2 cas pour 100 000 24 à 38% Entre 0,048 et 0,076

Sarcome d’Ewing7,16 0,1 cas pour 100 000 20 à 30% Entre 0,020 et 0,030

Au total, l’incidence de tumeurs osseuses primitives localisées au niveau du bassin est estimée entre 0,103 et 0,151 cas pour 100 000, soit entre 65 et 100 patients par an en France.

En faisant l’hypothèse que 2/3 de ces tumeurs osseuses du bassin concernent l’acétabulum ou l’acétabulum et une partie du cadre obturateur, la population cible des prothèses de reconstruction massive du bassin après exérèse de tumeur osseuse de type II ou de type II-III selon la classification d’Enneking est estimée à 65 patients au maximum par an.

Concernant les pertes de substance osseuse massive d’origine non tumorale, il n’y a pas de donnée épidémiologique disponible. D’après les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), en 2015, le nombre d’actes de « résection complète en bloc partielle ou totale d’un os coxal (hémibassin) emportant l’acétabulum » (NAFA003) est de 18. Il était de 18 en 2014, de 11 en 2013 et de 24 en 201219. En 2015, le nombre d’actes de « reconstruction de l’articulation coxofémorale par prothèse massive ou sur mesure, après perte de substance segmentaire au niveau de la hanche ou de l’os coxal » (NEMA011) est de 101. Il était de 110 en 2014, de 114 en 2013 et de 85 en 201219. Le nombre de reconstructions faisant suite à une perte de substance au niveau de l’os coxal n’est pas connu. En 2015, le nombre d’implants sur mesure de reconstruction du bassin (code LPPR 3182697) implantés est de 28. Il était de 28 en 2014, de 23 en 2013, de 33 en 2012 et de 16 en 2011. (Source ATIH20) Ainsi, la population rejointe des prothèses de reconstruction de la région périacétabulaire est estimée autour de 30 patients par an d’après le nombre d’implants sur mesure de reconstruction du bassin implantés. Il s’agit d’une estimation basse de la population cible, certains implants pouvant être pris en charge via les GHS. La population cible est estimée entre 30 et 65 pati ents par an.

19 Analyse de l’activité : MCO par diagnostic ou acte. http://www.scansante.fr/applications/statistiques-activite-MCO-par-diagnostique-et-actes [consulté le 24 novembre 2016] 20 Synthèses nationales annuelles DMI en sus : Tableau des codes LPP du secteur Ex-DG et Tableau des codes LPP du secteur Ex-OQN. http://www.scansante.fr/applications/synthese-dmi-mo-sus?secteur=MCO [consulté le 24 novembre 2016]

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ANNEXE I - SYSTÈME MUTARS LUMiC : références, désignations et matériaux

Références Description en français Matériaux Dimensions

57110050 Cotyle MUTARS LUMiC 50mm incl. contre-vis Titane Diamètre 50mm



57110250 Cotyle rev. HAP MUTARS LUMiC 50mm incl. contre-vis Titane + Hydroxyapatite Diamètre 50mm



57111002 Vis MUTARS LUMiC M6x28mm Titane L = 28mm

57111065 Tige rev. HAP MUTARS LUMiC 10x65mm Titane + Hydroxyapatite 10x65mm






57112865 Tige cimentée MUTARS LUMiC 8x65mm Chrome-Cobalt 8x65mm



02224244 Insert ACCIS 15° diam.42/44mm Chrome-Cobalt + Nitrure de titane

Diamètre 42/4mm

02224648 Insert ACCIS 15° diam.46/48mm Chrome-Cobalt + Nitrure de titane Diamètre 46/48mm

02225052 Insert ACCIS 15° diam.50/52mm Chrome-Cobalt + Nitrure de titane

Diamètre 50/52mm

02273644 Insert IMPLACROSS PE 15° Neutre 0mm diam.36/44mm UHMWPE

Neutre 0mm diam.36/44mm

02273648 Insert IMPLACROSS PE 15° Neutre 0mm diam.36/48mm

UHMWPE Neutre 0mm diam.36/48mm

02273652 Insert IMPLACROSS PE 15° Neutre 0mm diam.36/52mm UHMWPE

Neutre 0mm diam.36/52mm

02283644 Insert IMPLACROSS PE 15° Offset 4mm diam.36/44mm

UHMWPE Offset 4mm diam.36/44mm

02283648 Insert IMPLACROSS PE 15° Offset 4mm diam.36/48mm UHMWPE

Offset 4mm diam.36/48mm

02283652 Insert IMPLACROSS PE 15°Offset 4mm diam.36/52mm

UHMWPE Offset 4mm diam.36/52mm

29002842 Tête-insert 2M IMPLACROSS diam. 28/42 UHMWPE Diamètre 28/42



Documents

MUTARS LUMIC, système modulaire de reconstruction massive