Myasthénie: difficultés et pièges diagnostiques

Matthias PICHONDESC réa. méd. NICE 2010

• Myasthénie auto-immune = pathologie neuromusculaire chronique rare

• Incidence : 2 à 5 cas / an / 1 000 000 habitants

• Prévalence : 4 à 6 / 100 000

• Myasthénie précoce: < 40 ans (femme)

• Myasthénie tardive: après 50 ans (homme = femme)

• Faiblesse musculaire striée, ↗ à l’effort, ↘froid et repos

• Localisées/ génèralisées

• Atteintes muscles d’innervation bulbaire (phonation, mastication, déglutition, PF)

• Atteintes muscles proximaux des membres (formes pseudo-myopathiques)

• Évolution par poussées• Test pharmacologique (prostigmine)

Classification d’Osserman

Stade 1: atteinte localisée (oculaire) ou isolée d’un groupe musculaire

Stade 2a: faiblesse généralisée sans atteinte bulbaire

Stade 2b: faiblesse généralisée avec atteinte bulbaire

Stade 3: faiblesse généralisée sévère

Stade 4: crise myasthénique (atteinte respiratoire).

• Possibilité de myalgies, errance diagnostique (myosite, maladie rhumatismale)

• 67 % myalgies, EVA moyenne 4,8

• + 80 % → anti-corps anti-RACh (IgG)

• Formes séronégatives: - 7 % anti-corps anti-MuSK (= récepteur tyrosine kinase

spécifique du muscle; rôle dans la stabilité de la membrane musculaire), femme +++, atteintes bulbaires ++, détresse respiratoire aigue

Clinical findings in MuSK-antibody positive myasthenia gravis: A U.S. experience. Pasnoor M et coll. Muscle Nerve. 2009 Oct 30.

↘ efficacité anti-cholinestérasique - myasthénie sans anti-corps: Ag ???

• EMG (stimulo-détection répétitive, fibre unique)

• Atteintes thymiques: - hyperplasie thymique (65% cas) - thymome bénin/malin (15% cas) TDM thoracique• association avec maladie auto-immune (13 %

thyroïde), maladie de système

Les diagnostics différentiels

• Syndrome myasthéniforme d’Eaton-Lambert (↘ pré-synaptique AcCholine, 60% KC intrathoracique (petites ©), maladie

A-I, isolé)

• Myasthénies congénitales: rare

• SEP• Synd. Guillain-Barré• myopathie• botulisme• intoxication au magnésium (compétition pré-synaptique

calcium)

La myasthénie en réanimation

la crise myasthénique

La crise myasthénique• Poussée de la maladie associée à une

décompensation respiratoire (dyspnée, encombrement) nécessitant une VM (prostic vital engagé)

• Mortalité ~ 5% Réanimation. B. Claira, Volume 18, Issue 7, October 2009, Pages 582-589

• Ière crise phase précoce ( méd. 8 mois) Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors for

prolonged intubation. Thomas. Neurology. 1997 May;48(5):1253-60

• Incidence annuelle= 2,5% Therapy of myasthenic crisis. Berrouschot. Crit Care Med. 1997 Jul;25(7):1228-35

La crise myasthénique

• 2 cas de figuresCrise inaugurale

- Diag. / sevrage difficile-Rare (5 % mode entrée)

- Délai diag . (EMG difficile en réa,

dosage Ac long)-test pharmaco. +++

La crise myasthénique• Si myasthénie connue: PEC + aisée• Hospitaliser en réa si: - insuffisance respi. aïgue - encombrement avec toux peu efficace - aggravation rapide de la maladie: trouble

de la déglutition, phonation, faiblesse généralisée

• rechercher un facteur déclenchant: médics CI, infection, grossesse, anesthésie, chirurgie, stress +++ …

La crise myasthénique• causes de décompensation: - 38%: pneumopathie, ou infection VAS - 30%: étiologie non retrouvée - 10% pneumopathie d’inhalation

Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation. Thomas. Neurology. 1997 May;48(5):1253-60

La crise myasthénique

• causes de décompensation: - 35% infections - 32% modif. thérapeutiques (nouveau TTT, TTT MG) - 12 % contexte chirurgical

La myasthénie en réanimation

LE PIEGE DIAGNOSTIC: LA CRISE CHOLINERGIQUE

La crise cholinergique• Rare• Diag. différentiel: crise myasthénique• Surdosage en anti-cholinestérasique (auto-

prescription, iatrogénie)• Signes cholinergiques avant-coureurs +++ - hypersialorrhée, bronchorrhée, diarrhée,

nausées, vomissements, sudation, larmoiement - myosis, bradycardie - fasciculations, déficit musculaire détresse respiratoire• TTT: arrêt des anti-cholinestérasiques voir atropine• Si doûte diagnostic: arrêt des anti-cholinestérasiques

2-3 j et surveillance de l’évolution

Intubation / extubation

Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation. Thomas. Neurology. 1997 May;48(5):1253-60

Sevrage VM• Critères habituels (pré-requis…)• Autres critères: - CV >10 ml/kg - PImax < -20 cmH2O - PEmax > 40 cmH2O• Épreuve de sevrage sur tube en T ou AI (PEP O)• Durée prolongée ~ 12 h• Hypercapnie, hypoxie = gravité Sevrage de la ventilation mécanique (à l'exclusion du nouveau-né et du réveil d'anesthésie). Conférence de

consensus SRLF.2001

Place de la VNI

Place de la VNI

- étude retrospective. 14 IOT évités groupe BIPAP - fact. prédict. échec BIPAP: PaCO2 initial < 45 mmHg

Comment éviter la réanimation• Respect des CI médicamenteuses:

- CI absolues: - ATB: aminosides, colistine, cyclines, telithromycine - cardio: ßbloquant, quinidine, procaïnamide - anesth: curares - psychotropes: diphényl-hydantoïnes, dantrolène,

triméthadione - divers: magnésium IV, D-penicillamine, collyres

ßbloquant, oxybutinine, mefloquine, halofantrine, quinine, chloroquine

liste non-exhaustive

Comment éviter la réanimation• Respect des CI médicamenteuses:

- CI relatives: - ATB: lincomycine, clindamycine, FQL - cardio: xylo IV - anesth: halogénés, barbiturique, kétamine - psychotropes: carbamazépine, lithium - divers: iode radiologique, BZD, patch

nicotine, interferon… liste non-exhaustive

Comment éviter la réanimation• Respect des consignes péri-opératoires: - pré-op.: recherche d’atteintes pharyngo-

laryngé, faire une EFR, Osserman, USI - CI médicamenteuse - ALR > AG - propofol > halogénés - si curare monitorage (TOF), dose/10, atracurium - morphiniques: sufenta, remifentanil

MAPAR 2007

Comment éviter la réanimation• Respect des consignes péri-opératoires: - arrêt bref ou maintien des anticholinestérasique en péri-op - extubation: après bonne évaluation de la fonction respiratoire (toux, CV, déglutition), patient bien éveillé

MAPAR 2007

Comment éviter la réanimation

• Cas particulier: la grossesse - aggravation: 4 premier mois,

accouchement, post-partum (3s) - suivi neuro. et obstétrical rapproché - possibilité de myasthénie néo-natale (10 à

25% des enfants, 24 heures, hypotonie, trouble de la succion, déglutition, respiration, durée de 2 à 15 s)

maternité avec réa néo-natale

TTT

↗ progressive des posologies

TTT• Ig polyvalentes / échanges plamatiques (TTT des

poussées)

• Immunosuppresseurs / corticoïdes (ciclosporine, ciclosporine-stéroïdes, endoxan-stéroïdes)

• thymectomie

CONCLUSION

• Rare, savoir y penser• Potentiellement grave• Nombreuses difficultés (diag., IOT, Extubation…)

• S’aider des neurologues• Admission en réanimation facile / surveillance• Place de la VNI• Nouveaux enjeux thérapeutiques ???