Anesthésie pour lachirurgie de l’œsophage

NERON LoïcCinquièmes journées carolo-

rémoises27/11/2010

Plan

� 1: Introduction sur le cancer de l’œsophage.

� 2: Chirurgie du cancer de l’œsophage.� 3: Retentissement physiologique de la

chirurgie.

� 4: Évaluation et PEC préopératoires.� 5: FDR médico-chirurgicaux.

� 6: PEC et complications péri-opératoires.� 7: PEC et complications postopératoires.

� 8: Conclusion.

Introduction

� Touche l’homme +++.� Survie globale à 5 ans: 2 à 5%.� Carcinome épidermoïde:

– 70%.– Intoxication alcoolo-tabagique.

– Cancer des VADS.

� Adénocarcinome:– 30%.– RGO => Endobrachyoesophage.

Chirurgie du cancer del’œsophage

Épidémiologie:

� Mortalité à 30 jrs: 9 à 15%.� Survie à 5 ans: 25%.� Morbidité post op: 35 à 50%.� Complications respiratoires.

Indications opératoires

� Tumeur < 2 cm ; T1-T2 N0 M0.� 10 à 30% des patients.� Chimio voir Rx néo-adjuvants si T3.� Radio-chimiothérapie exclusive:

– Curatif: idem chirurgie.

– Palliatif +++.

� Décisions prises en RCP.

Différentes techniques

� But: oesophagectomie transthoraciquesubtotale + curage gg (Cervicaux,thoraciques, médiastinaux, abdo) + plastiegastrique.

� Transhiatale: laparo et cervicotomie G.� Lewis-Santy: laparo et thoraco D.� Sweet: thoracophrénotomie G.� Akiyama: Laparo + Thoraco D + Cervico G.� Mc Keown: laparo + Thoraco D + Cervico D.

Différentes techniques (2)

Transhiatale Lewis-Santy

Sweet

Différentes techniques (3)

Akiyama Mc Keown

Intervention de Lewis-Santy

� La + fréquente.� 80% des indications (Tiers moyen +

inferieur).� Abord abdominal:

– Décubitus dorsal strict et bras Dtperpendiculaire.

– Billot à la pointe des omoplates.– Incision médiane sus-ombilicale.

Intervention de Lewis-Santy(2)

� Temps abdominaux:– Exploration abdo ( Carcinose? Méta Hépatique?)– Dissection oe au doigt et dilatation du hiatus.– Gastrolyse ( Décollements coloépiploïque,

duodénopancréatique et gastrosplénique).– Curage ganglionnaire.– Gastroplastie = tubulisation par résection de la

petite courbure mécaniquement puisenfouissement des points manuellement.

– Pyloroplastie: incision d’1 cm afin d’améliorer lavidange gastrique.

Intervention de Lewis-Santy (3)

Gastrolyse Gastroplastie

Intervention de Lewis-Santy (4)

� Étape thoracique:– Position: DLG + MSD pendant + billot.– Incision: Thoraco antérolatérale D, 5 EIC.– Exsufflation pulmonaire.– Inspection thoracique.– Libération de l’oe: Risque de lésions +++: nerf

récurent, veine azygos, canal thoracique…– Exerèse oesophagienne.– Curage ganglionnaire thoracique et médiastinal.– Montée de la gastroplastie.– Anastomose oesogastrique manuelle ou méca.

� Cœlioscopie pratiquée depuis denombreuses années.

� HAS Juillet 2010:– Difficile mais sure.– Avantages: moins de pertes sanguines,

esthétique.– Inconvénients: durée +++, résection

complète?– Pas de diminution de la morbidité, en

particulier pulmonaire +++.

Place de la thoracoscopie?

Retentissement physiologique

� Pulmonaire:– Sd restrictif majeur post laparo

(Dysfonction diaphragmatique et réductiondes volumes): CV=40% à J7; 70% à J30;PaO2=60% à J7.

– Anastomoses cervicales => Troubles dedéglutition.

– Lésion du X: eau intrapulmonaire etreflex de toux.

– Lésions lymphatiques: drainage.– Curage médiastinal => ischémie trachéale.

Retentissement cardiovasculaire

� Irritation Σ et para Σ => TDR (FA+++).

� Dilatation du transplant => altération duremplissage.

� Canal thoracique => 3ème secteur.

� Médiastinite: tachycardie rebelle au TRT.

Retentissement immunologique

� Baisse de l’immunité cellulaire la premièresemaine+++.

� SIRS les 3 premiers jours.=> Cytokines => PNN => SDMV.

� des complications post-op par unecorticothérapie débutée en pré-op.

(SATO et al – Ann Surg 2002 ; 236 : 184-90)

� des réactions inflammatoires avec une APDthoracique avec AL + Sufenta.

(BEILIN et al – Anesth Analg 2003 ; 97 : 822-7)

� 2 groupes de 33 patients.

� 30 min avant: Solumedrol 10 mg/kg vs.Placebo.

� Critère primaire: défaillance d’organe.

� Critères secondaires: Cytokines pro-inflammatoires. SATO et al – Ann Surg 2002

Corticoïdes en pré-op?

Résultats:

=> Organ system failure: 61 vs. 33%.

=> IL 1ra, IL6, IL8 baissentsignificativement.

� But: comparer douleur et production decytokines pro-inflammatoires.

� Recrutement: chir abdominale basse.� 3 groupes: opiacés à la demande vs. PCA vs.

PCEA.� Douleur post-op et taux à 24, 48 et 72h d’IL

1β, IL2, IL6, NK cytotoxicity.

BEILIN et al – Anesth Analg 2003

Douleur et inflammation?

Résultats:Douleurs avec PCEA dans les 24h +++.IL-1beta et IL-6 stagnent dans le groupe PCEA.

Évaluation et PEC pré-opératoire (1)

� Fonction respiratoire:– EFR: CV, VEMS (>70%).

– GDS: PaO2.– Arrêt tabac 8 se => amélioration clairance

mucociliaire.

– Kiné respiratoire:• Spirométrie incitative: vol. et entraînement

musculaire.• Drainage bronchique: BPCO +++.

Évaluation et PEC pré-opératoire (2)

� Fonction cardiaque:– Mortalité corrélée avec score NYHA, TDR

pré-éxistants et coronaropathies avecFeVG altérée.

=> Bilan pré-op: ECG, ETT +/- EE +/- Pro BNP +/- Coronarographie.

� Fonction rénale:– IRC => risque IRA +++. => Bilan pré-op: Créat.

Évaluation et PEC pré-opératoire (3)

� Fonction hépatique:– OH: dysfonction hépatique + inobservance.– Cirrhose child B-C ou TP <60% = C.I. => Ascite + épanchements pleuraux. => Bilan pré-op: BH, Lipase, TP, Albu.

� Fonction cognitive:– Adhésion aux soins et complications

pulmonaires => Bilan pré-op: MMS?

Évaluation et PEC pré-opératoire (4)

� État nutritionnel:

– Perte > 20% = C.I.=> Cicatrisation, immunité, anastomoses.

– Score de risque de Bartels: mortalité à 30jrs = 28% si > 22.

– Score = État *4 + Cardiaque*3 + Respi*2 +Hép*2 (Fonction notées de 1 à 3).

NPT périopératoire du sujetdénutri

� ER, chirurgie oncologique gastro + colique.� Sujet dénutri : perte poids > 10%.� NPT début J -10 => J +9.� NPT équilibrée vs. Groupe contrôle.� Complications postopératoire (pulmonaires)

diminuées (37% vs 57%).

Bozzetti F, JPEN J Parenteral Nutr 2000

Immunonutrition périopératoire

� Recommandations 2005 SFCD.� Chirurgie majeure: immunonutrition J-7

=> J+7 si absence de complicationschez le sujet non dénutri.

� Composition Impact (Novartis):Glutamine, Arginine,Nucléotides (ARN),Taurine, Acides gras omega-3…

� ER, 40 patients.

� Impact vs. mélange non enrichi.� 3 groupes:A: groupe contrôle; B: impact post-

op; C: impact pré et post-op.� C > B > A sur:

– Infections post-op : diminuées.

– Durée SIRS post-op : diminuée.– Numération lymphocytaire J7 .

Évaluation et PEC pré-opératoire (5)

� Performance globale: EE < 80 W = C.I.

� Age: Si > 70 ans, survie rejoint celle des +jeunes si: abord unique, 2 équipes, kiné pré-op et analgésie.

� TRT néo:– Chimio: cisplatine => Tox. Cardiaque et médullaire,

5FU => Tox. Cardiaque et spasmes.– Rx: Altération FeVG+++.

=> Attente 4 se car risque de myélosuppression.

FDR médico-chirurgicaux

� Expérience équipe: Mortalité < 5%.� Siège tumeur: Tiers sup et moyen mort.� Stade tumeur: III et IV +++.� Technique chir.: Mort. Lewis > Transhia.� Taille du curage +++.� TRT néo: IRespiA et infections

médiastinales.� Transfusions: infections + fréquentes.

PEC per-opératoire (1)

� ATB:– Chir. propre contaminée (Anae et Strepto).– Céfazoline 2g puis 1g/4h.– Si allergie: Clindamycine 600mg puis 600mg/4h.

� Monitorage:– KT artériel (Instabilité hémodynamique). => Delta PP validée thorax ouvert (Reuter et al, Br

J Anaesth 2005)– Sondage U ( IRA anurique? APD?).– VVC (non systématique, si besoin amines).

PEC per-opératoire (2)

� Anesthésie:– Curarisation profonde.– Halogénés (Iso): débit mésentérique du

greffon colique.– Fentanyl: cortisol, cytokines et tx

proteines.

� Voies aériennes:– IOT sélective +++: exposition chir =>

taille de cicatrice => épargne musculaire.– Shunt temporaire et réversible.– Pression ballonet ?

PEC per-opératoire (3)

� Mode ventilatoire:– VAC ou VUP (VPC).– Jet ventilation: P° travail + expo chir.– PEEP? Expo chir + débit colique.

� Apports liquidiens:– Restriction hydrique -> 72h => Baisse

œdème pulmonaire.– Favoriser colloïdes aux cristalloïdes ?

� Étude rétrospective, LewisSanty, n = 112.

� Limitation hydratation per-op à4 ml/kg/h vs. pratique standard.

� Diminue:� l’échec d’extubation à J1 (19 vs

2%).� le recours à la fibroaspiration >

10 (19 vs 8 %).� le recours à la trachéotomie (19

vs 4%).� la durée du séjour hospitalier

(61 vs 53 jours).

Analgésie per-opératoire

� Oesophagectomie en bloc.

� EP, n = 18 vs 9.

� APDT vs control.

� Mesure flux sanguin muqueuxgastrique.

� Amélioration du flux.

� Microcirculation améliorée.

Michelet , Acta Anest Scand2007

0

50

100

150

200

250

300

350

400

T0 T 1 T 18

APDTControl

=> APDT améliore la vascularisation de la plastie.

Extubation?

� VM pdt 24h: Gold Standard pdtlogtemps.

� Préconiser extubation précoce. => morbi-mortalité. => durée d’hospitalisation en réa.

� Conditions: Absence d’ATCD cardiaqueou pulmonaire, T° et RP OK,décurarisation, pas de complicationsper-op.

Complications per-opératoires (1)

� Cardiaques:– Manip chir => Gène au retour veineux.– Manip chir => TDR (SV +++).

=> Attention hypovolémies !!!

� Hémorragiques:– 500 à 1500 ml selon méthodes.

– Voie transhiatale: lésions azygos et aorte.– Lésions spléniques.

Complications per-opératoires (2)

� Ventilatoires:– Voie transhiatale => Lésions trachée et

BSG => PNT et PNM (Fuites respi).

– Absence de thoracotomie => PNT soustension.

PEC postopératoire

� Surveillance du transplant: SNG vérifiéeradiologiquement en aspi douce.

� Nutrition:– Précoce chez le dénutri +++.

– NPT à H-6 par jéjunostomie.– Immunonutrition.

– Reprise alimentation PO à J-7 si TOGDOK.

� Étude case-control, n = 77.� Pas de NE préopératoire.� NE précoce (H+6) vs NPT post op.� Intêret de la NE précoce :

– durée ileus post-op : diminuée– durée séjour en USI : diminuée– durée séjour hospitalier : diminuée

� Mortalité inchangée.

Physiothérapie post-opératoire

� Prévention inhalation: Assis 45° +prokinétiques.

� Kiné respiratoire:– Inspi lente et profonde + expi dirigée + toux

contrôlée => atélectasies.– Fibroscopie bronchique si insuffisant.

� Mobilisation précoce.

Physiothérapie et mobilisationprécoce

� ER, n = 368, chirurgie abdominale.

� Prise en charge standard ( n = 194) versus préventive (n = 174):Préparation respiratoire J-1Mobilisation précoceKinésithérapie préventiveIR-PEP [-5, +10cmH2O] si (âge,tabac ,obésité,IRC)

� Réduction des complications respiratoiresintergroupe : 27% vs 6 %sujets à risques : 51% vs 15 %

� Peak flow et CVF identiques.

OLSEN, Br J Surg 1997

� Étude Case-control, 2 groupes de 36.� Défaillance respi après Lewis-Santy.� VNI vs Control (conventionnel).� Aucune dilatation de plastie!!!

Analgésie post-opératoire (1)

� APD (Sufenta + AL):– Thoracique continue: efficace au repos +

toux.– PCEA thoracique: + efficace, durée VM et

amélioration du transit.– Combinée à 2 niveaux: interêt +++.– Lombaire seule: interêt abdo.

� Rachianalgésie:– Morphine 500µg.– Relais PCA à 24h.

Analgésie post-opératoire (2)

� PCA morphine:– Seule: inefficace sur douleurs de repos.– Association avec bloc paravertébral (BPV).

� BPV:– Fonction respiratoire précoce conservée.– Asso avec PCA si C.I à l’APD.

� Analgésie intrapleurale:– Bolus de xylo dans les drains pleuraux.– Inéfficace +++.

Effets APDT

� ER, n = 182.� APDT > 2 j vs. APDT = 0 ou < 2 jours.� Bénéfices APDT > 2 jours :

– Pneumopathies: diminué ( 28 vs 48%).– Réintubation: diminuée (17 vs 34%).– Durée séjour UCI: diminuée (2.8 vs 5.8jrs).– Durée hospitalisation: diminuée (17 vs 21jrs).– Mortalité: diminuée ( 0 vs 8 patients).

� Facteurs indépendants de pneumopathies :absence APDT et atélectasies.

Cense et al, J Am Coll Surg 2006

� Meta analyse, n = 5904, 58 Études.� APD vs analgésie systémique.

� Diminution pneumopathies post-opératoire:– APD vs PCA : OR 0.64– APD vs systemic analgesia : OR = 0.34

� Réduction ré-intubations.� Réduction de la durée de VM.� Amélioration fonction pulmonaire et PaO2

postopératoire.

� Echec technique 7%.

APDT vs. BPV en chir thoracique

� Méta analyse, 7 études sur 184 étudiées.� BPV aussi efficace sur douleurs post-thoracotomie

(EVA).� Fonction pulmonaire:

– Peak flow >: 73 vs 54% pré-op.– Oxymétrie >: 96 vs 95%.– CVF >: 46 vs 39%.

� Cortisol moins avec BPV (Stress moindre).� Effets secondaires (RU, nausées, prurit, hypo TA) +

fréquents avec APDT.

Scarci et al, Interact Cardiovasc Thorac Surg, Jan 2010.

� Études précédentes: baisse des récidives et desmétastases avec APD ou BPV après chircarcinologique: sein, prostate, colon.

� Physiologie:– Anesthésiques inhalés et opioïdes IV inhibent

cellules NK.– Morphine stimule les cellules cancéreuses et la

néoangiogénèse tumorale.– APD diminue la douleur et le stress post-op.

� Étude non randomisée, prospective.� 669 patients entre 2000 et 2007, APD vs contrôle.

� Résultats:– Aucune relation entre APD et récurrence (Hazard

ratio=0.82, 95% CI 0.49 –1.35, P=0.43).– Significatif après 64 ans.

Fréquence des complicationspost-opératoires (8 études 2002-2005)

� Pulmonaires:– Atélectasie et épanchement pleural 65-85%– Pneumopathie 15-35%– Détresse respiratoire 15-30%– SDRA 10-20%

� Choc septique 4-15%

� Cardiaque 5-22%

� Lâchage anastomotique médiastinal 3-11%� Chylothorax 3-8%� Paralysie récurrentielle 5-10%� Infection de paroi 5-10%

Complications post-opératoires

� Pulmonaires:– 50% complications.

– Mineures: atélectasies, épanchementspleuraux.

– Majeures: bouchon muqueux,pneumopathies, SDRA, épanchements +.

� Paralysies récurrentielles:– Curage médiastinal.

– Inhalations +++.

PEC ventilatoire

� Restriction hydrosodée.� Extubation précoce.� Prévention des inhalations (SNG +++).� Kiné respiratoire.� Mobilisation précoce.� ALR+++.

Complications post-opératoires

� Fuites anastomotiques:– 5ième jour post-op.– Grave: 50% mortalité.

– Si mal toléré: chir voir endoprothèses.– Cervicales bien tolérées.

� TDR SV:– 5 à 22% dans les 4 premiers jours.

– Variation ST fréquente (Dilatationtransplant).

FDR de lâchages de suture

� Disparition séreuse oesophagienne.� Ischémie des structures.� Irradiation pré-opératoire.� Dénutrition.� Anastomose sous tension.

Complications post-opératoires

� Chylothorax:– Parfois abondant (2500 ml/jr).

– Responsable: Immunosuppression,dénutrition, hypovolémies, infections.

– PEC: NPT + drainage voir chirurgie.

� Hernies transhiatales:– Occlusion aigue.

– PEC chirurgicale urgente.

Complications post-opératoires

� Paraplégies:– Syndrome de l’artère spinale antérieure.

– Hypotensions per-opératoires.– APD retarde le diagnostique (IRM).

� Sténoses anastomotiques:– A long terme.

– Causes: récidives, RGO, fistules.– PEC: dilatation voir endoprothèses.

Points essentiels

� Indications et évaluation pré-op.� Kinésithérapie pré et post-opératoire.� Analgésie périmédullaire.� Extubation précoce.� Restriction hydrique précoce.� Surveillance complications (pulmonaires

+++) post-opératoires.

Bibliographie

� Anesthésie-réanimation en chirurgie del’oesophage., EMC, E. Roland, 2002.

� Prise en charge anesthésique del’oesophagectomie, Michelet et al, AnnFr Anesth Rea, 2007, 26, 229-241.

� Recommandations SFCD 2005.