Dr Nathalie NASR, MCU-PH de Neurologie

Responsable UF Neurosonologie/Clinique des AIT

CHU de Toulouse

TUSAR, Toulouse le 27 janvier 2015

Neurosonologie et HSA anévrysmale

Vasospasme après une hémorragie sous-arachnoïdienne

Prévalence et délai d’apparition du vasospasme

• Présent à l’artério chez 21 à 70% des patients

• Apparaît entre J2 et J17

• Sévérité maximale entre J7 et J12

• Durée: 3 à 4 semaines

Diagnostic du vasospasme après une HSA

• L’artériographie

• DTC

• Echo DTC

• IRM

• Angioscanner

Diagnostic du vasospasme par artériographie

• Vasospasme modérée: réduction de la

lumière artérielle < 25 %

• Vasospasme de sévérité moyenne: réduction

la lumière artérielle 25 à 50 %

• Vasospasme sévère: réduction de la lumière

artérielle > 50 %

L’artériographie: gold standard mais…

• Invasive

• Risque de complications rénales

• Risque d’ischémie cérébrale aiguë

Doppler et Echo-Doppler transcrânien

• Accélération des vitesses

• Seuils diagnostiques par artère

Fenêtre temporale

Fenêtre trans-occipitalesous-occipitale

Fenêtre orbitaire

VV’

V’

V

θ

Facteurs influençant la mesure des vitesses par DTC

Définition des seuils de vitesses DTC

• Sensibilité et spécificité par artère

• Définition en termes de probabilité

• Définition en termes de sévérité

Définition des seuils de vitesses DTC

• Sensibilité et spécificité par artère

• Définition en termes de probabilité

• Définition en termes de sévérité

Définition des seuils de vitesses DTC

• Sensibilité et spécificité par artère

• Définition en termes de probabilité

• Définition en termes de sévérité

Définition en termes de sévérité

• ACM: Vm < 120cm/sec: VSP modéré

• ACM: Vm: 120-200cm/sec: VSP de sévérité

moyenne

• ACM: Vm > 200cm/sec: VSP sévère

Déterminants du débit sanguin cérébral

• Le degré du spasme artériel

• L’autorégulation de la circulation cérébrale: à un degré

égal de rétrécissement artériel, le débit sanguin est:

normal, ou diminué selon le niveau de l’autorégulation

Attention!

Constriction de l’origine de l’ACM de 80%

� V: 100cm/sec; DSC: proche de 0

en apparence normale

Ne pas faire le DTC uniquement au

moment de la dégradation clinique

Les seuils de vitesses après 55 ans

• Soustraire 30cm/sec pour Vm:

- ACM = 110 cm/sec au lieu de 140; Sp: 94%

- ACA = 110 cm/sec au lieu de 140; Sp: 89%

- ACI = 80cm/sec au lieu de 110; Sp: 92%

- ACP = 80cm/sec au lieu de 110; Sp: 81%

Les seuils de vitesses après 55 ans

• Soustraire 15cm/sec pour Vm:

- AV: 55 cm/sec au lieu de 70; Sp: 81%

- TB: 55 cm/sec au lieu de 70; Sp: 60%

Utilisation de l’écho-doppler trans-crânien

� diagnostic de 80% des VSP modérés de l’ACM

� diagnostic de 92% des VSP très serrés de l’ACM

Suivi du vasospasme

Une estimation sévérité:

La cinétique de l’augmentation des vitesses

de plus de 50cm/sec ou 25% en 24h indique

un vasospasme sévère

Limites de l’écho-doppler trans-crânien

� Difficultés d’accès liés à la fenêtre acoustique

� Moins performant pour les artères autres que l’artère cérébrale moyenne

� Absolue nécessité de répéter l’examen

Pour faire quoi?

1. Comment prédire le déficit ischémique retardé ?

2. Comment prédire les complications systémiques ?

Prédire le déficit ischémique retardé

• Vasospasme. Valeur prédictive positive modérée: 67%

• Spasme microvasculaire

• Vulnérabilité de la microcirculation cérébrale

• Inflammation and thrombose: recherche de MES

Signal embolique

Prédire le déficit ischémique retardé ?

• Vasospasme. Valeur prédictive positive modérée

• Spasme microvasculaire

• Vulnérabilité de la microcirculation cérébrale

• Inflammation and thrombose: recherche de MES

• Dépression corticale envahissante

• Lésions cérébrales précoces et apoptose secondaire

K. Budohoski et al. Review JNNP 2015

Paramètres d’hémodynamique cérébrale

associés au déficit ischémique retardé

• Autorégulation cérébrale: limite les variations du débit

sanguin cérébral lorsque la pression artérielle varie

• La pression de fermeture: critical closing pressure (CrCP)

pression de perfusion en-deçà de laquelle le débit sanguin

cérébral s’interrompt. CrCP = tension murale + PIC

• L’altération de l’autoregulation cérébrale et la diminution de

CrCP et de la tension murale ont été associés au déficit

ischémique retardé

Tau ou constante de temps

Constante de temps (tau) = Resistance * Compliance

Tau decrit la capacité de la l’arbre cérébrovasculai re (à partir du point

d’inosanation jusqu’à la barrière artériolo-capillai re) à s’adapter aux

changement de pression artérielle ou de volume

Tau est considéré comme une estimation du temps nece ssaire au debit

sanguin cérébral pour atteindre la barrière artério lo-capillaire pendant un

cycle cardiaque

Dans l’hémorragie sous-arachnoïdienne, tau se racco urcit avant la

survenue du vasospasme: marqueur hémodynamique céré bral précoce

Time constant and delayed ischemic deficit in subarachnoid hemorrhage

Tau (millisec)

VasospasmNo vasospasm

P =0.015, Mann Whitney U test

DICNo DIC

P =0.043, Mann Whitney U test

Tau (millisec)

0,3

0,2

0,1

0,3

0,2

0,1

Nasr et al. 2014

2. Comment prédire les complications systémiques ?

Baroréflexe: principal amortisseur des variations rapides de la pression artérielle à travers les variations de la fréquence et de la contractilité cardiaques et des résistances périphériques.

Baroreflex and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage

Multiavariate analysis:

Lowest BRS (the “nadir”)

was associated with poor

prognosis at 3 months,

after adjustment for age,

WFNS grade and Fisher

scale (P=0.015)

Nasr et al. 2014

L’altération du baroréflexe est associée à une

activité sympathique élevée (“orage sympathique

dans l’hémorragie méningée) et à ses conséquences

cardiaques délétères

L’altération du baroréflexe est associée à une activité

sympathique élevée qui favorise les lésions ischémiques

cérébrales secondaires à travers:

•L’hyperglycemie

•L’inflammation

•L’augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-

encéphalique

•L’augmentation de l’agrégabiilté plaquettaire

Ces données indiquent que le baroréflexe pourrait être une

cible thérapeutique dans l’hémorragie sous-arachoïdienne

anévrysmale

Ils doivent être confirmés dans une étude multicentrique