NEUTROPENIES IMMUNOLOGIQUES

Pr T.LAMY- Service d’Hématologie clinique CHU de RENNES- U917

DES D’HEMATOLOGIE 19 AVRIL 2012

Notions générales

• Neutropénie définie par PN < 1.5 G/l

• Risques infectieux– < 1 G/l, important < 0.5 G/l, majeur < 0.2 G/l– Variable en fonction de l’étiologie– Variable en fonction de l’étiologie– Sans doute atténué par l’existence d’un monocytose

associée

• Sites infectieux: – Cutanéomuqueux et notamment

stomatologiques, – Sphère ORL– pulmonaires.

Notions générales

NAI: Neutropénies isoléesNAI: Neutropénies isoléesEn dehors de tout contexte iatrogène

Neutropénies immunologiques: Etiologies

• Neutropénies autoimmunes– Primitives– Secondaires

• Neutropénies alloimunes néotales et post ALLO BMT

• Neutropénies médicamenteuses

Neutropénies alloimmunes

1. Neutropénies alloimunes néotales

- rarement HLA médiées- le plus souvent impliquant ag des systèmes HNA-1a.

Incidence très faible < 2% des neutropénies du nx né.Evolution spontanément favorable dans un délai de 3 à 20 semaines,

Pas de susceptibilité marquée aux infections

2 Neutropénies alloimmunes post allogreffes CSH

Neutropénies médicamenteuses

Mécanisme toxique et/ou immunologique

• NADPH et myéloperoxydase des PN génèrent des réactifs oxydants favorisant la production d’acide réactifs oxydants favorisant la production d’acide hypochlorique. Cet acide (HOCI) est susceptible de transformer le médicament en un métabolite réactif (jouant le rôle d’haptène) provoquant l’apparition d’anticorps.

Médicaments

• Antiagrégants plaquettaires • Anti-thyroïdiens de synthèse

(Néomercazole)• Hypoglycémiants

• Chlorpropamide• Metformine

• A visée psychiatrique

• Antibiotiques :• Béta-lactamines

• Thiméthoprim/Sulfaméthoxazole

• Sulfasalazine

• Vancomycine

• Rifampicine

• Fluconazole

• Antiprotéase• A visée psychiatrique• Clozapine• Miansérine• Phénothiazine

• Anticonvulsivants• Lamotrigine• Phenytoine• Carbamazepine

• Quinine/Quinidine• Déferiprone

• Antiprotéase• Furosémide, Spironolactone• Dipyrone• Agents cytostatiques et Ac

monoclonaux• Fludarabine

• Rituximab

• Infliximab

• Etanercept

AC antiCD20 et neutropénie post R-Chimio ou R seul

• Survenue: 1 mois jusqu’à 9 mois après l’administration de l’AC.(GA.101/R603)

• Parfois sévères et responsables d’infections. G-CSF efficace

• SDF1 freine l’échappement des PN de la moelle osseuse vers le sang dans le contexte d’une déplétion B induite par le Rituximab. Rituximab.

• Hyperexpression de BAFF, facteur anti-apoptotic stimulant les lymphocytes B pourrait participer à l’inhibition de la granulopoièse.

• Population T inhibitrice (LGL like) et la responsabilité d’AC antiPN a parfois été retrouvée. Rôle inhibiteur du sérum (2011)

• FC G RIIIa V/V

Arthr rheum 2011Arthr rheum 2011

11/209 de J40 à J362PN : O.1 à 1.2 G/L

Incidence variable en fonction de la pathologie dysimmunitaire

NEUTROPÉNIES AUTOIMMUNESAUTOIMMUNES

Les Anticorps anti-PN

• TRANSFUSION

− INTOLÉRANCE MINEURE− INEFFICACITÉ des transfusions de GB Allo-AC − TRALI

Rôle pathologique

− TRALI

• NEUTROPÉNIE AUTOIMMUNE Auto-AC

Nomenclature des Antigènes des PN

Nomenclature Classique

NomenclatureISBT

LocalisationFr.

phéno %

Fr. gène

%Expression

System Ag System Ag GP CD

NA NA1 HNA-1 HNA-1a FcγRIIIb CD16 46 38 PN

NA NA2 HNA-1 HNA-1b FcγRIIIb CD16 88 62 PNNA NA2 HNA-1 HNA-1b FcγRIIIb CD16 88 62 PN

SH SH HNA-1 HNA-1c FcγRIIIb CD16 4 PN

NB NB1 HNA-2 HNA-2a 58-64kD CD177 97 83 PN

5 5b HNA-3 HNA-3a70-95kD

Choline transporter-like

protein-2

? 96 82Pluritissulaire

sauf GR

Mart Marta HNA-4HNA-4a

HNA-4bwCR3 CD11b

99-

91-

PN, monocytes, NK, LyT

Ond Onda HNA-5HNA-5a

HNA-5bwLFA-1 CD11a

> 99-

> 91-

PN, LyT, LyB, monocytes

Cibles AG et Pathologies

Muschter S. Cur Opin Hematol 2011

Détection des anticorps anti neutrophiles :

difficultés

• Obtention des PN autologues• Obtention des PN autologues• PN durée de vie < 24 h• Agglutination spontanée des PN• Faux positifs dus aux CIC fixés sur les PN• Présence d’AlloAc et d’AC antiHLA

2 Labos en France: Nantes/Créteil

Les Anticorps anti-PN

PN

auto

PN

auto

PN

auto

IF sur cellules intactes

Test Direct

PN

Les tests simples : IF sur cellules intactes

D’après P.Bierling

auto

PN

allo

Test Indirect

PN

allo

PN

allo

PN

allo

PN

auto

PN

allo

PN

allo

Les tests simples : GAT

• Capacité des PN à agglutiner en présence d’un sérum

contenant des anticorps, dans certaines conditions de

Les Anticorps anti-PN

laboratoire (T°, temps d’incubation, ...) [Test indirect]

Test complexe MAIGA

Répéter les tests, NAI

certaine si IF+/GAT+

474 cas

Sex ratio

H/F: 0,4/0,6H/F: 0,4/0,6

NEUTROPÉNIES AUTOIMMUNESAUTOIMMUNESDE L’ENFANT

Paul Vu par le médecin traitant à 13 mois • Aucun antécédent familial ou personnel

– Parents bien portants – Pas de consanguinité– Né à terme Poids de naissance 3700 gr– Pas de trouble digestif sauf colique du nourrisson – Terrain atopique avec eczéma modéré– Terrain atopique avec eczéma modéré

• Entre l’âge de 6 mois et 9 mois, 2 rhinopharyngites fébriles• À 10 mois: une bronchiolite • Examen clinique: normal : décision : bilan avec NFS

• NFS: 4.5 G/L GB dont 0.1 G/l Neutrophiles Hb 11.4 gr/dl Plaq 340 G/L

• Appel dans le service d’hématologie pédiatrique Vendredi 17 h

Question 1: Existe-t-il des critères d’une urgence pour le diagnostic ou pour le soin ?

1. Profondeur de la neutropénie 2. Altération de l’état général associée2. Altération de l’état général associée3. Infections graves évolutives ou passées4. Altération des autres lignées sanguines

Question 1: Existe-t-il des critères d’une urgence pour le diagnostic ou pour le soin ?

1. Profondeur de la neutropénie non 2. Altération de l’état général associée 2. Altération de l’état général associée 3. Infections graves évolutives ou passées4. Altération des autres lignées sanguines

Consultation en hématologie Pédiatrique5 jours après la NFS

10 moisPoids 9.7 kg Taille 74 cm PC 45 cm

Développement psychomoteur satisfaisant Développement psychomoteur satisfaisant Tient debout

Pas d’hépato splénomégaliePas lésions gingivo stomatologiques

Aucun infection évolutivePeau OK

QQ rales bronchiques

•NFS: 5.5 G/L GB dont 0.1 G/l Neutrophiles Hb 12 gr/dl Plaq 480 G/L

Question 2: Quels diagnostics évoqués ?

1. Neutropénie post infection virale 2. Leucémie aigue3. Neutropénie auto immune primitive3. Neutropénie auto immune primitive4. Neutropénie congénitale5. Neutropénie ethnique

Question 2: Quels diagnostics évoqués ?

1. Neutropénie post infection virale 2. Leucémie aigue3. Neutropénie auto immune primitive3. Neutropénie auto immune primitive4. Neutropénie congénitale5. Neutropénie ethnique

Neutropénies congénitales

• De très nombreux diagnostics• De très rares patients• Sévérité clinique

– Infections stomatologiques– Infections stomatologiques– Infections systémiques// septicémie

• Terrain familial (consanguinité.. Autres cas ..)• Prendre en compte toutes malformations ou

dysfonction associées

Question 2: Quels diagnostics évoqués ?

1. Neutropénie post infection virale 2. Leucémie aigue3. Neutropénie auto immune primitive3. Neutropénie auto immune primitive4. Neutropénie congénitale5. Neutropénie ethnique

Neutropénie auto immune primitive

• Autrement dénommée ‘neutropénie chronique bénigne’

• Décrite depuis les années 1950• Age médian de diagnostic 8 mois• Gravité faible à nulle

Question 3: quel bilan ?

1 Hémogrammes répétés2 Myelogramme3 Dosage pondéral des immunoglobulines3 Dosage pondéral des immunoglobulines4 Anti corps anti neutrophiles 5 Etudes génétiques

Question 3: quel bilan ?

1 Hémogrammes répétés2 Myelogramme3 Dosage pondéral des immunoglobulines3 Dosage pondéral des immunoglobulines4 Anti corps anti neutrophiles 5 Etudes génétiques

Les neutropénies cycliques sont « irrégulières » jamais

« sinusoïdales »Sinusoidal function

1,5

PT 4

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

ANC

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

14/11/1984 11/08/1987 07/05/1990 31/01/1993 28/10/1995 24/07/1998 19/04/2001 14/01/2004

Time

AN

C

ANC

05

10

15

20

%

Neutropénie congénitale sévére ELA2 muté

Myélogramme

IntérêtsChercher un blocage de

maturationChercher une phagocytose

des neutrophiles

LimitesLimitesPlusieurs neutropénies

congénitales ont un myélo ‘normal’

Neutro phagocytose

Cas de Paul

• Pas de cycle• AC anti granuleux + anti CD11b +• Pas de contexte familial• Contexte infectieux limité• RAS par ailleurs

Question 4: quelle prise en charge ?

�Surveillance ambulatoire (attentive)� Traitement par GCSF pour corriger la neutropénie ?

• En règle NON• Si traitement par GCSF: réponse rapide pour une faible

dose de GCSF• Parfois si infections répétées

� Traitement antibiotiques au long cours ?C’est l’option prophylactique la plus usuelle … Bactrim 30 mg/kg jour au long cours

Neutropénies autoimmunes de l'enfant

Circonstances de découverte

• Accidents infectieux :– 80% Infections bénignes

• Cutanées, otites moyennes, respiratoires supérieures• Cutanées, otites moyennes, respiratoires supérieures

– 12% infections sévères• Septicémies, pneumonies, méningites

• Asymptomatiques :– 8% découverte par hasard

Evolution spontanément régressive dans 95% des cas < 2/3 ans:

NEUTROPÉNIES AUTOIMMUNESAUTOIMMUNESDE L’ADULTE

• ATCD :• Colopathie chronique (colonoscopie normale

Patiente de 68 ans vue en consultation d’hématologie

pour neutropénie

• Colopathie chronique (colonoscopie normale il y a 5 mois) : traitement par Smecta/Débridat

• 3 grossesses à terme• Hypercholestérolémie : Tahor depuis 5 ans

• HDLM :

• Mme A. se plaint depuis 3 mois de polyarthralgies de rythme inflammatoire intéressant les IPD, poignets et les épaules. Le médecin traitant prescrit 8 jours de Cortancyl 40 mg/j, entraînant une amélioration rapide des signes mais qui réapparaissent au bout de 15 jours. NFS normale. CRP 15 réapparaissent au bout de 15 jours. NFS normale. CRP 15 mg/L. VS 45 1ère heure. ELP : albumine 39 g/L -Gammaglobuline 19 g/L. Prise de Voltarène à la demande +/- efficace

• C°en médecine interne 2 mois plus tard :

− Examen clinique : pas de déformation articulaire. Ras par ailleurs sauf une splénomégalie débordant de 3 cm

− Deux pics de fièvre à 39°sans frissons : ECBU E.coli multiS

• NFS : leucocytes 1,4 g/L• PN 6 %• Lymphocytes 60 %• Eosinophiles 3 %• Basophiles 1 %• Monocytes 30 %• Plaquettes : 208 g/L• Hb 12,9 g/dL. VGM 86 µ3

Nouveau bilan

• Hb 12,9 g/dL. VGM 86 µ3

• BH normal. Iono sg nl. Protéinurie nég

• Sérologies VHC, VIH, Hbs neg

• Echo abdo : rate à 15 m homogène, pas de signes d’HTP

Hospitalisation

• 48 h + tard, apparition brutale de céphalées, hémianopsie latérale homonyme gauche, puis d’un déficit moteur gauche

• Hospitalisée en neurochirugie en urgence :

− Abcès a entérocoques Faecalis

− Évolution favorable sous ATB

− A J15 post-op, la patiente reste neutropénique PN < 0,5 x 109/L

Question 1 : quel est l’examen ou test à réaliser en premier lieu ?

• 1. Le myélogramme

• 2. La BOM

• 3. TEP scan

• 4. Un test de démargination des PN

• 5. Un test au G-CSF

• 6. Étude du cycle des PN

Réponse 1 : le myélogramme

• Myélogramme :

• Riche (4/5) mégacaryocytes présents

• Blastes 4 %• Blastes 4 %

• Maturation de la lignée granuleuse normale

− PML 6 %, myélocytes 14 %, métamyélocytes 16 %− PN 18 %− Lymphocytes 14 %− Monocytes 3 %

• Erythroblastes: 25 %

Question 2 : au plan DG, que proposez-vous secondairement ?

• 1. Recherche d’ACAN, FR

• 2. Phénotype lymphocytaire

• 3. Biopsie de glandes salivaires• 3. Biopsie de glandes salivaires

• 4. Recherche d’AC antiPN

• 5. Culture de mo avec et sans sérum

• 6. Fibroscopie digestive/écho-doppler vx porte

• 7. Caryotype sur moelle

Question 2 : au plan DG, que proposez-vous secondairement ?

• 1. Recherche d’ACAN, FR

• 2. Phénotype lymphocytaire

• 3. Biopsie de glandes salivaires• 3. Biopsie de glandes salivaires

• 4. Recherche d’AC antiPN

• 5. Culture de mo avec et sans sérum

• 6. Fibroscopie digestive/écho-doppler vx porte

• 7. Caryotype sur moelle

Résultats des examens complémentaires

• AC anti PN sériques IF indirecte + anti CD16

• AAN + 1/640ème

• AC anti SSA/SSB positif

• AC antiDNA neg• AC antiDNA neg

• Anti muscle lisse -

• FR +

• Anti-CCP neg

• On rappelle l’hyperγglobulinémie polyclonale

• Pas d’HTP

• Phénotype lymphocytaire : CD3/CD8+ 30 %

• 1. Neutropénie induite par les AINS

• 2. Neutropénie auto-immune secondaire

• a) Sd de Gougerot-Sjogren

DG?

• a) Sd de Gougerot-Sjogren

• b) LED

• 3. Agranulocytose idiopathique

• 4. Myélodysplasie

• 5. Sd de Felty

• 6. Leucémie LGL

• 1. Neutropénie induite par les AINS

• 2. Neutropénie auto-immune secondaire

• a) Sd de Gougerot-Sjogren

DG?

• a) Sd de Gougerot-Sjogren

• b) LED

• 3. Agranulocytose idiopathique

• 4. Myélodysplasie

• 5. Sd de Felty

• 6. Leucémie LGL

Quelles sont les causes de NAI les plus fréquentes chez l’adulte ?

• 1. NAI primitives

• 2. NAI secondaires à des médicaments• 2. NAI secondaires à des médicaments

• 3. NAI secondaires à des connectivites

• 4. NAI secondaires à des hémopathies malignes

Question 7 : suite du cas clinique : que faites-vous au plan thérapeutique ?

• 1. G-CSF seul

• 2. Corticoïdes + G-CSF

• 3. G-CSF seul puis corticoïdes seuls• 3. G-CSF seul puis corticoïdes seuls

• 4. Méthotrexate

• 5. Plaquenil

• 6. Endoxan

• 7. Splénectomie

• 8. Rituximab

• 1. G-CSF seul

• 2. Corticoïdes + G-CSF

• 3. G-CSF seul puis corticoïdes seuls

• 4. Méthotrexate• 4. Méthotrexate

• 5. Plaquenil

• 6. Endoxan

• 7. Splénectomie

• 8. Rituximab

Etiologies NAI• I Neutropénies chroniques auto-immunes primitives (très rares)• II Neutropénies auto-immunes secondaires

– Maladies dysimmunitaires• Polyarthrite rhumatoïde (PR) et Syndrome de Felty• Syndrome de Gougerot-Sjögren. LED, syndrome des AC anti-phospholipides, sclérodermie , ANCA+• Dysthyroïdie auto-immune : thyroïdite de Hashimoto, maladie de Basedow• Syndrome de Sharp• Pseudo-polyartrite rhisomélique (PPR), polymyosite• Hépatite chronique. Cirrhose biliaire primitive• Thymome

– Cytopénies auto-immunes : syndrome d’Evans, PTAI, AHAI– Maladies hématologiques malignes lymphoïdes

• LGL leukemia +++- Maladie de Hodgkin - LMNH - LLC – Maladie de Waldenström – Myélome multiple

• III Neutropénies "AI" et contexte pathologique associé non AI– Déficits Immunitaires

• Déficit NK – Déficit en Fcγ RIIIb ou en IgG2/IgA/IgG3• ALPS• Déficit immunitaire commun variable

– Post-Transplantation :• Organe : rein, foie• Après auto ou allogreffe de cellules souches hématopoïétiques

– Infectieuses• EBV – VIH – CMV – Parvovirus B19- hépatites B/C• Helicobacter- Mycoplasm

NAI primitives de l’adulte

• Exceptionnelles• Bilan étiologique négatif• AC anti granuleux +

NAI secondaires de l’adulte

• Les plus fréquentes• Contexte auto-immun associé• Contexte auto-immun associé

Annals hematol 2006

N=17/97

2009

N=300: 24 <1.5 x10.9: 10 < 1x10.9: 7 < 0.5x10.9

2 à 5 % < x10.9

Rheumatol 2006

N=33 (58% med)

Dungarwalla M et al. Ann Hematol 2007;86:191-7

Inefficacité du RITUXIMAB dans les NAI

• 11 patients

• 6 NAI , 1 NAI + PTI, 1 NAI + AHAI

• 2 PRCA, 1 PRCA + PTI

• Pas de réponses chez 5/6 NAI

[Exacerbation of autoimmune neutropenia to agranulocytosis in association with severe autoimmune thrombocytopenia and

hemolytic anemia in a patient with Sjögren's syndrome]

NAI et Syndromes Lymphoprolifératifs

• LEUCEMIE LGL

• Sans doute sous-estimé• Sans doute sous-estimé• Tricho, Hodgkin, MW, myélome, LMNH, LAI

– Evoqué chez un patient neutropénique sans envahissement médullaire et répondant aux corticoides.

CIC

Cellule leucémique LGL

Fas-LFas

LGLFas-L

...

Fas

TrailTrail R

LEUCEMIE LGL: MECANISMES IMPLIQUES DANS LA NEUTROPENIE

FcγγγγRIIIb

. .

. .

.

.

CICFcγγγγRII

Fas

Fas-L

Apoptose

Fas

Sol Fas-L

Neutrophil AB

e EFA-1-1PR

CFU- GM

Distinction Leucémie LGL/Felty/PR

Leucémie LGL Syndrome de Felty PR

Age médian (ans) 60 60 45

Sexe ratio M:F 1:1 1:1,5 1:2

Splénomégalie 30-50 % 100 % 12 %

Anticorps antiPN 20-30 % 77 % 64 %Anticorps antiPN 20-30 % 77 % 64 %

FR 40-60 % 98 % 70-80 %

LGL circulant 100 % Rare Non

Neutropénie < 0,5 g/L 50-80 % 100 % < 5 %

Myélémie Non Parfois Non

Moelle osseuse

Déficit en précurseurs granuleux

Infiltrat LT CD8/CD57Blocage de maturation

Volontiers hypercellulaire

Infiltrat interstitiel LT CD8

ND

NEUTROPÉNIESAUTOIMMUNESDE L’ADULTEDE L’ADULTE

DG DIFFÉRENTIEL

« NAI » de l’adulte et Déficits immunitaires

• ALPS: phénotype recherche de Ly DN

• DICV: ELP

Prévalence: Neutrophiles < 1.5 G/l

0.8 % des sujets à peau blanches

4.5 % des sujets à peau noires

Neutropénie ethnique

Hsieh. M, et al. Annals Inter Med 2007

Neutropénie cyclique de l’adulte

• Rare• Dépistage tardif d’une mutation ELA2

• Leucémie LGL• Associée à un clone T• Associée à un clone T

Faire systématiquement un cycle devant une neutropénie isolée chronique

NAI de l’Adulte < 1.5 x 10.9/Isolée

Symptomatique < 0.5 x 10.9/l

CONCLUSIONS

Parfois sévère < 0.2 G/lInfections graves possibles

Parfois transitoires, récurrentes

NAI de l’Adulte < 1.5 x 10.9/l

- Intégrer le contexte clinique: MAI?, Médicament?, viral? Ethnie?

Explorations: PN < 1 x 10.9/l

- Myélogramme (MDS?, envahissement? , blocage de maturation?…)- Myélogramme (MDS?, envahissement? , blocage de maturation?…)- enquête immunologique (AAN)- Phénotype,sg (clone T/Lgl)- cycle?- AC antigranuleux (répétés)- DICV (ELP, recherche pop°DN)- virus

DG de NIA posé: contexte AI associé et/ou AC anti granuleux +

NAI primitive

NAI et déficits immun. NAI secondaire

Neutropénie

Neutropénies AI et spectre nosologique

NAI et maladies dysimmunitaires

NAI et hémopathieslymphoïdes

NeutropénieEt clone T

NeutropénieCyclique

De l’adulte

NAI de l’Adulte < 1.5 x 10.9/l

Considérer le tableau clinique

Explorations: PN < 1 x 10.9/l- Myélogramme (MDS?, envahissement?)- enquête immunologique (AC ….)- Phénotype,sg (clone T/Lgl)- cycle?- AC antigranuleux (répéter)- DICV?, virus

DG NAI retenu, le + svt secondaire

NAI primitive

Abstention ouG-CSF

Maladie sous-jacquiescente

Infection = 0

Maladie sous-jacquiescenteInfection +

Maladie sous-jacÀ traiter

surveillanceG-CSF

PrednisoneCiclo

Tt spécifique De la maladie sous-jac

+ G-CSF G-CSF: Flare

Vasc. Leuco

Conclusions

• NAI = CAI la plus rare• NAI primitive fréquente et bénigne chez

l’enfant• NAI secondaire et rare chez l’adulte

• Maladies système, • Éliminer SLP, DICV

• AC anti PN, technique difficile, à répéter• DG de NIA repose sur un faisceau d’arguments

cliniques/bio dont les AC anti PN• TT: G-CSF/ PDN - CyA