Notes Du Cours Du Vih 2013 Istm Kinshasa Final

7/30/2019 Notes Du Cours Du Vih 2013 Istm Kinshasa Final

1/28

CENTRE DE PROGRAMME DE RECHERCHE EN SANTE ET VIH EN RDC

VIH et Soins InfirmiersNotes de cours des tudiants de 1er Graduat en

Sciences Infirmires

Augustin Rashidi Maulidi Amboko

01/01/2013

Il est illgal de multiplier cette note de cours par nimporte quel mode et den faire un usage commercial sansautorisation pralable de lauteur. Il peut tre contact ladresse email : [email protected]. tout

contrevenant est passible de dommage et intrts


2/28

Notes du cours sur les notions du VIH et soins infirmiers Page 1 sur27

Chapitre 1 : pidmiologie et transmission de l'infection VIH la fin du chapitre, ltudiant sera en mesure de :

o Citer les principales dates jalonnant l'histoire de l'infection VIH et les hypothsesconcernant l'origine et l'expansion de l'pidmie.

o Dcrire les modes de transmission du VIH.o numrer les facteurs de risque de transmission sexuelle du VIH.o Citer les moyens de prvention efficaces de la transmission sexuelle du VIH.o Dfinir les principales stratgies de surveillance pidmiologique du VIH.o Restituer les dernires donnes chiffres concernant l'ampleur de linfection VIH dans le

monde et en Afrique sub-saharienne.

o Expliquer limpact de lpidmie de VIH sur la pyramide des ges en Afrique subsaharienne etses consquences sociales et conomiques.

1.1. Historique1.1.1. Dates-cls de la dcouverte et de la prise en charge du VIH

Fin XIXe/dbut XXe sicle : date probable du passage du SIV (Simian Immunodefiency Virus)du singe lhomme, chez lequel il se transforme en VIH.

1981 : Premire description du sida aux USA. 1983 : Dcouverte du virus responsable du sida par une quipe de lInstitut Pasteur Paris

(Pr F. Barr-Sinoussi, Pr L. Montagnier).

1984 : Dbut de la polmique avec le Pr R. Gallo (USA) sur la paternit de la dcouvertedu VIH.

1985 : Dbut de la commercialisation des tests VIH. 1986 : Identification d'un second type de VIH : le VIH-2 et mise disposition du 1er

traitement ARV : la zidovudine ou AZT.

1996 : Mise disposition des ARV de la classe des inhibiteurs de la protase, qui vontrvolutionner le pronostic et la prise en charge de l'infection VIH dans le cadre destrithrapies (HAART).

2000 : dbut de la mise disposition des trithrapies dans les pays du Sud suite au congrsinternational de Durban, abandon du procs engag par 39 laboratoires pharmaceutiquescontre le gouvernement sud-africain qui avait commenc fabriquer des gnriques ,lancement du programme mondial Access sign par 5 laboratoires pharmaceutiques et 5organisations mondiales pour mettre la disposition des pays du Sud des ARV des prixrduits de 80 95 %, permettant denvisager des cots annuels de traitement entre 100 et200 (contre 1 000 mensuels dans les pays industrialiss).

2008 : Attribution du prix Nobel de mdecine aux Pr F. Barr-Sinoussi et L. Montagnier pourleurs travaux portant sur la dcouverte du VIH.

1.1.2. Un virus venu du singeLa thorie la mieux documente sur lorigine du VIH est celle de la mutation d'un virus dorigine

simienne, le SIV, aprs sa transmission l'homme (possiblement par consommation de viande de

singe contamine ou morsure par l'animal). Cette thorie est taye par des travaux rcents

montrant l'existence d'un lien gntique entre le VIH-1 groupe M et le rtrovirus simien SIVcpz

hberg par le chimpanz, ainsi qu'entre le VIH-1 groupe O et le rtrovirus SIVgor hberg par legorille


3/28


Une pidmie ne en Afrique centrale au dbut du XXe sicle : les diffrentes tudes, notamment sur

des tubes de sang ayant t conservs, ont montr avec certitude que le VIH infectait dj les

populations locales. La diffusion du virus travers le monde partir de petits foyers d'infection

locaux a t favorise par la mondialisation des changes humains (dplacements en voiture, train,

avion) et de marchandises (transport routier).

1.1.3. Mythes et rumeurs L'infection VIH s'est propage en raison d'une campagne vaccinale de lOMS contre la

poliomylite mene en Rpublique Dmocratique du Congo la fin des annes 1950 .Cette thse s'est dveloppe du fait

dune concidence entre la zone gographique concerne par la campagne vaccinale et le lieud'apparition des premiers cas de sida en Afrique,

que les vaccins utiliss taient prpars par culture du virus de la poliomylite sur descellules rnales de singe pouvant thoriquement tre contamines.

Elle a t rfute en dmontrant que les doses vaccinales fabriques pour la campagne devaccination contre la poliomylite taient indemnes de toute contamination virale.

Le VIH est sorti accidentellement, voire mme peut-tre volontairement, des laboratoires militairesamricains ou russes l'poque de la guerre froide . Rtrospectivement aucun lment necorrobore cette thse. L'explosion du sida en Afrique en 1987 est due une campagne de vaccination antivarioliquemene dans les annes 1970 au cours de laquelle l'OMS cherchait tudier si des virus pouvaientavoir des effets slectifs sur le systme immunitaire . Rtrospectivement aucun lment necorrobore cette thse. Il n'y a pas de lien de cause effet entre VIH et sida, celui-ci est li la pauvret ou un effetsecondaire des traitements ARV . Cette thse, longtemps soutenue par un ancien prsidentdAfrique du Sud, ne rsiste pas la simple observation de la ralit.

1.2. Gnralits sur la transmission du VIH1.2.1. Conditions de transmissionLe VIH est prsent dans les liquides de l'organisme des personnes infectes. Il y a risque de

transmission lorsqu'un liquide d'une personne infecte contient une quantit suffisammentimportante de virus pour tre contaminant et trouve une porte d'entre travers laquelle il peutpntrer dans le corps d'une autre personne.

a) Un liquide contaminantLes liquides contaminants d'une personne infecte par le VIH sont : le sang, les scrtions sexuelles :sperme, liquide sminal et scrtions vaginales et le lait maternel. En revanche, la salive, la sueur, leslarmes et l'urine ne sont pas des liquides contaminants.

b) Une porte d'entreLes portes d'entre du VIH dans l'organisme sont : les muqueuses qui tapissent le rectum, le vagin etla bouche et celle qui recouvre le gland, la voie sanguine, la peau, uniquement si elle est lse(blessure, plaie, gratignure); une peau saine est absolument sans risque.

c) Situations sans risque de transmissionSavoir comment le VIH n'est pas transmis est important pour viter les peurs de contamination non

fondes et la discrimination des personnes vivant avec le VIH. Le VIH n'est pas transmissible : par

voie respiratoire, par simple contact social, que ce soit la maison, dans des soires, au travail,

lcole ou mme en prison, par lalimentation ou par leau, par les insectes, comme les moustiques.


4/28


Il ny a aucun risque : embrasser ou serrer la main d'une personne infecte ; utiliser des objets

ayant t en contact avec une personne infecte (couverts, verres, vtements, tlphone) ; de se

contaminer aux toilettes ou dans les piscines.

d) Trois modes de transmission possiblesLes 3 seuls modes de transmission du VIH sont : la transmission par voie sexuelle, lors de rapportssexuels non protgs avec une personne infecte; la transmission par voie sanguine, par exposition

au sang d'une personne infecte ; la transmission de la mre lenfant, lors de la grossesse, de

l'accouchement ou de l'allaitement au sein. Il n'existe pas d'autres modes de transmission du VIH

prouvs ce jour.

1.2.2. Transmission sexuelle du VIHMode de transmission le plus frquent. La transmission par voie sexuelle est l'origine de plus de 80

% des nouvelles infections par le VIH dans le monde et de plus de 90 % en Afrique. De plus, la plupart

des cas de transmissions par le sang ou de la mre l'enfant sont le fait de personnes initialement

contamines par voie sexuelle.

Transmission par contact gnital ou anal avec les scrtions gnitales de la personne infecte se

fait lors de la transmission sexuelle du VIH, ce sont les scrtions gnitales qui transmettent le virus

(sperme chez lhomme, scrtions vaginales chez la femme). Contamination se produit lors de

rapports sexuels par voie gnitale ou anale. La contamination par voie buccale, notamment lors

d'une fellation avec jaculation, est possible mais non prouve car la contamination n'est pas

possible par voie digestive.

Risque de transmission htrosexuelle plus important de l'homme vers la femme que de la femme

vers l'homme : Le risque de transmission htrosexuelle du VIH est environ 2 fois plus lev pour

une femme ayant un rapport non protg avec un homme VIH+ (0,05 0,15 %) que pour un homme

ayant un rapport non protg avec une femme VIH+ (0,03 0,09 %). cette diffrence sexplique en

partie par un temps de contact du sperme contamin avec la muqueuse vaginale plus important que

celui des scrtions vaginales avec la muqueuse du gland (lhomme se retirant aprs jaculation).

Elle contribue la frquence globalement plus leve de l'infection VIH chez les femmes et leur

contamination un ge plus jeune que les hommes.

Que ce soit pour un homme ou une femme, le risque de contamination htrosexuelle augmente

avec le temps et en prsence de facteurs de risque : une tude a ainsi montr qu'en Afrique du Sud,

le risque global d'tre infect par le VIH au cours de la vie sexuelle peut dpasser 50 %.

Transmission homosexuelle ne pas ngliger : Entre hommes, le risque de transmission

homosexuelle du VIH lors de rapports avec pntration anale est lev en raison de la fragilit et de

la permabilit de la muqueuse anale : lors d'un rapport, le risque est de 0,01 0,18 % pour un

homme pratiquant une pntration anale non protge sur un homme VIH+ etatteint 0,3 3 % en

cas de pntration anale non protge par un partenaire VIH+.

Entre femmes, la transmission du VIH n'est pas prouve en dehors de rapports avec utilisation

dobjets traumatisants pouvant tre souills par du sang contamin.

Trois principaux facteurs de risque de transmission sexuelle sont :


5/28


limportance de la charge virale dans le sang, celle-ci entranant la prsence d'une quantitleve de virus dans les scrtions gnitales. Le risque de transmission sexuelle du VIH

dpend par consquent du stade volutif de linfection VIH :

o il est maximal pendant la primo-infection (charge virale trs leve cette priode),moindre pendant la phase de latence clinique et de nouveau lev pendant la phase

sida. Ces 2 priodes les plus risque sont lorigine de prs des 3/4 du risque de

transmission au cours de la vie dun patient VIH+ en labsence de moyen de

prvention. La primo-infection est une priode dautant plus risque quelle peut

passer inaperue en labsencede symptmes et que le diagnostic dinfection VIH

nest pas toujours fait ce stade.

o Le risque de transmission sexuelle du VIH li la charge virale dpend aussi du statutvis--vis du traitement ARV : il est lev en labsence de traitement linverse, il

devient extrmement faible lorsque la charge virale sous traitement devient

indtectable durablement.

lexistence de lsions gnitales, surtout si elles sont ulcres, qui facilitent la pntration duvirus travers la muqueuse (par exemple, ulcres herptiques) ;

la multiplicit des partenairesD'autres facteurs de risque existent :

facteurs augmentant le risque de transmission du VIH : infection VIH-1 (plus virulent que leVIH-2), rapports sexuels au moment des rgles, absence de circoncision chez l'homme ;

facteurs augmentant le risque de contact avec un partenaire infect par le VIH : rapportssexuels prcoces, recours la prostitution, faible statut de la femme (insuffisance de

ressources conduisant la prostitution, situation de dpendance conomique vis--vis du

partenaire empchant de ngocier les rapports sexuels, manque d'accs l'ducation

sexuelle).

Lsions de la muqueuse gnitale et la transmission sexuelle du VIH

Toute lsion de la muqueuse gnitale favorise la transmission sexuelle du virus en facilitantsa pntration dans le corps.

Les IST, qui sont la premire cause de lsions de la muqueuse gnitale, augmentent le risqueo dtre infect par le VIH (dans les mmes circonstances, un sujet ayant une IST est plus

susceptible dtreinfect par le VIH quun sujetnayant pas dIST) ;

o de transmettre le VIH (dans les mmes circonstances, un sujet VIH+ ayant une ISTtransmettra plus facilement le VIH quunsujet nayant pas dIST).

o Le risque de transmission sexuelle du VIH est particulirement lev en cas dISTresponsable de lsions gnitales ulcrantes, herptiques notamment (risque x 2 5).

Les traumatismes et les saignements secondaires des rapports sexuels violents sont uneautre cause de lsions de la muqueuse gnitale et augmentent galement le risque de

transmission sexuelle du VIH. Le risque est donc particulirement lev en cas de viol,

surtout sil concerne unetrs jeune fille, a fortiori silsagit du premier rapport.

1.2.3. Transmission sanguine du VIHTransmission par injections de drogue


6/28


La toxicomanie intraveineuse expose au risque de transmission sanguine du VIH lorsqu'il y a partage

de seringues, d'aiguilles ou de tout autre matriel ncessaire aux injections (coton, cuillre, etc.). Le

risque est de lordre de 0,67 % en moyenne par contact risque, plus important que pour un rapport

sexuel non protg. Les toxicomanies sans utilisation de produit injectable, comme l'abus d'alcool, ne

comportent pas de risque de transmission sanguine du VIH mais favorisent des comportements

risque de transmission sexuelle, comme les rapports non protgs.

Transmission par transfusion sanguine

La transmission du VIH par transfusion sanguine a aujourd'hui beaucoup diminu grce au dpistage

srologique systmatique du virus chez tous les donneurs de sang. La garantie d'un sang non

contamin n'est cependant pas totale dans la mesure o l'infection VIH comporte une fentre

srologique (au cours de la primo-infection) pendant laquelle les anticorps dirigs contre le virus ne

sont pas dtectables. Le risque est alors d'autant plus important que la prvalence du VIH est leve

(risque plus lev que le donneur soit en phase de primo-infection). Ainsi pour limiter ce risque

rsiduel, il est fondamental de ne pratiquer de transfusions qu'en cas d'indication formelle (risquevital) et de s'abstenir de toute transfusion vise de confort.

Transmission par utilisation de matriel souill

Le matriel souill par du sang contamin peut tre l'origine d'une transmission du VIH s'il entre en

contact avec le compartiment sanguin d'une personne non infecte. Il est donc impratif de n'utiliser

que du matriel usage unique ou strilis pour tout geste exposant un contact sanguin (soins,

endoscopies, scarification, circoncision, tatouage, etc.).

Transmission lors d'accidents d'exposition des professionnels

Ce mode de transmission intervient lors d'Accident dExposition au sang. Lors d'un AES, le risque de

transmission virale ne concerne pas que le VIH (0,3 % par contact risque) mais galement, et de

faon plus importante, le VHC (2 %) et le VHB (> 20 %).

Les facteurs de risque de transmission lors d'un prlvement sont :

la ralisation d'un prlvement contenant du sang ; l'utilisation d'une aiguille creuse de gros calibre ; un prlvement pratiqu sans gants et sans conteneur aiguilles ; l'existence d'une infection VIH un stade avanc chez la personne prleve (charge

virale leve, taux bas de lymphocytes CD4, stade SIDA).

1.2.4. Transmission du VIH de la mre l'enfantLa transmission mre-enfant du VIH survient principalement pendant le dernier trimestre de la

grossesse, lors de l'accouchement et au cours de l'allaitement au sein. Elle est favorise par la

svrit de l'infection VIH chez la mre et par les altrations de l'tat du placenta diminuant son

effet barrire (infection, rupture prmature de la poche des eaux...).

Pour une mre infecte par le VIH allaitant au sein, mieux vaut un allaitement maternel exclusif

qu'un allaitement mixte (au sein et au lait artificiel) plus risque. En l'absence de traitement


7/28


prventif, le taux de transmission mre-enfant du VIH est de 25 50 % ; avec le traitement prventif

le plus efficace, il diminue moins de 3 %

1.3. Surveillance pidmiologique de l'infection VIHUne surveillance importante

l'chelon d'une population, la surveillance de linfection VIH constitue la surveillance de

linfection VIH constitue le meilleur moyen de prvoir l'impact du sida sur les ressources et les

besoins sanitaires. l'chelon individuel, elle permet damliorer la prvention, le conseil, le suivi et

la mise en place du traitement ARV lorsqu'ils sont ncessaires.

Selon l'OMS, deux stratgies de surveillance pidmiologique diffrentes en fonction des pays

Pour les pays dans lesquels l'infection VIH prsente une faible prvalence (notamment lespays industrialiss) et se concentre dans quelques groupes risque lev, la tendance est de

fonder la surveillance pidmiologique sur le nombre de cas d'infections (grce au systme

de dclaration des cas).

Pour les pays forte prvalence et les pays en dveloppement, l'OMS propose unesurveillance pidmiologique fonde sur lvaluation des taux de sroprvalence :

o par ralisation de tests de dpistage anonymes rapides, sur des sites choisis (sites sentinelles ), chez les groupes haut risque (personnes consultant pour IST,

prostitues, usagers de drogue, militaires, policiers) et auprs des femmes

enceintes venant en consultation prnatale (permettant un bon reflet de la diffusion

du virus dans la population gnrale) ;

o par mise en place d'enqutes de sroprvalence ponctuelles.1.4. Ampleur de l'pidmie de VIH/sida dans le mondeUn problme de sant d'une ampleur sans prcdent

En 30 ans, depuis qu'il est apparu, le VIH a provoqu 25 millions de dcs. En 2009, il existait dans le monde 33 millions de personnes vivant avec le VIH et prs de 2

millions de personnes sont dcdes cause du sida.

Les femmes reprsentent la moiti des PVVIH. Les jeunes de 15 24 ans comptent pour environ 50 % des nouvelles infections par le VIH. Chez les enfants de moins de 15 ans, 430 000 nouveaux cas d'infection VIH sont survenus en

2008 et le nombre total de cas a augment de 1,6 2,1 millions entre 2001 et 2008.

Quelques donnes rassurantes

Dans le monde, le nombre annuel de nouvelles infections VIH a diminu de 20 % en 10 ans(de 3 millions en 2001 2,5 millions en 2009).

Le nombre annuel de nouvelles infections VIH diminue galement dans certains paysdAsie, dAmrique latine et dAfrique sub-saharienne ; cette baisse s'explique par des

estimations pidmiologiques fournissant des rsultats plus prcis que dans les annes 90

(surestimation cette priode), mais aussi par l'efficacit des programmes de prvention et

par un meilleur accs aux trithrapies ARV.


8/28

Notes du cours sur les notions du VIH et soins infirmiers Page 7sur27

La mortalit mondiale due au VIH est en baisse, du fait notamment d'un accs largi auxmdicaments ARV dans les pays ressources limites.

Une situation justifiant le maintien, voire l'amplification des programmes de lutte

Dans certaines rgions du globe, des taux levs de nouvelles infections par le VIH et dedcs dus au sida sont encore observs.

Malgr une tendance la diminution de la transmission du VIH, le nombre global depersonnes vivant avec le VIH est en augmentation rgulire ; cette augmentation s'explique

par l'amlioration de la survie des personnes sous traitement ARV, mais galement par un

nombre encore important de nouvelles infections qui reste 2 fois plus lev que le nombre

de personnes vivant avec le VIH mises sous traitement.

1.4.1. Ampleur de l'pidmie de VIH/sida en Afrique sub-saharienneChiffres-clefs

2/3 des personnes vivant avec le VIH (22,4 millions) et prs de 90 % des enfants de moins de15 ans contamins dans le monde vivent en Afrique sub-saharienne.

En 2009, 3/4 des dcs mondiaux dus au sida se sont produits en Afrique sub-saharienne ; Alors qu' l'chelle mondiale, la proportion de femmes parmi les personnes vivant avec le

VIH est reste stable au cours des dix dernires annes, elle a augment dans de

nombreuses rgions d'Afrique ; en Afrique, les femmes constituent ainsi la catgorie de la

population la plus touche par le VIH :

o elles reprsentent plus de 60 % des personnes vivant avec le VIH d'Afrique sub-saharienne ;

o la prdominance de l'infection VIH dans la population fminine estparticulirement marque chez les femmes jeunes car, entre 15 et 24 ans, elles

courent un risque de contamination 2 6 fois plus lev que les garons du mme

ge.

Disparits rgionales

L'Afrique australe reste trs touche : la prvalence de l'infection VIH en population gnrale

atteint 35 % dans certaines zones urbaines, voire plus dans les populations risque ; la rgion runit

elle seule 35 % des cas mondiaux d'infections par le VIH et 36 % des dcs mondiaux lis au sida ;

en Afrique australe, l'Afrique du Sud est le pays o vivent le plus grand nombre de personnes vivant

avec le VIH africaines (5,6 millions en 2009).

Dans plusieurs autres rgions, la prvalence de l'infection VIH dans la population adulte est stable

ou en voie de diminution : c'est le cas notamment en Afrique de l'Ouest, au Burkina Faso, en Cte

dIvoire et au Mali.

En Ouganda, une remonte de l'pidmie semble craindre : aprs avoir chut de faon

spectaculaire dans les annes 1990, la prvalence de l'infection VIH chez les adultes est

actuellement estime 5,4 % ; malheureusement, une r-augmentation est craindre en raison

d'une rmergence des comportements sexuels risque, dont tmoigne, par exemple, le nombre

croissant d'adultes dclarant avoir des rapports sexuels avec un partenaire n'tant pas leur conjoint.


9/28


Donnes encourageantes concernant les adultes jeunes dans plusieurs des pays les plus touchs

La prvalence du VIH parmi les femmes jeunes (15-24 ans) qui frquentent les consultations

prnatales des zones urbaines ou rurales (considre comme un bon indicateur de l'volution de la

situation pidmiologique) est en baisse depuis 2000 dans plusieurs pays d'Afrique : Bnin, Burkina

Faso, Burundi, Cte dIvoire, Kenya, Lesotho, Malawi, Namibie, Tanzanie, Rwanda, Swaziland etZimbabwe.

Dans plusieurs pays forte prvalence du VIH, notamment en Afrique sub-saharienne, les

comportements sexuels des jeunes adultes (15-24 ans) se sont amliors entre les annes 1990 et

2009 :

les nombres de ceux ayant dmarr leur vie sexuelle avant leur 15e anne ou ayant eu plusdun partenaire au cours de lanne prcdente ont baiss ;

la frquence de recours au prservatif a augment.En RDC la prvalence du VIH chez les femmes enceintes est de 4,1% et les femmes sont plus

infectes que les hommes. On note par ailleurs, la tendance la ruralisation du VIH.

1.4.2. Impact de linfection VIH en Afrique sub-saharienneImpact dmographique

La conjonction dune augmentation du taux demortalit infantile, dune baisse de la fertilitdes femmes infectes par le VIH et dune baisse de la natalit (atteignant 40 % dans certains

pays) a fait passer lpidmie de VIH/sida du statut de crise sanitaire celui de crise

dmographique majeure.

Toutes les classes d'ge sont concernes, mais particulirement les adultes jeunes et lesenfants.

Dans la tranche d'ge des moins de 5 ans, le VIH/sida est responsable de plus de 2/3 desdcs.

En 2009, 280 000 enfants d'Afrique sub-saharienne sont morts du VIH/sida. Les dcs dus au VIH/sida ont fait augmenter la mortalit infantile globale de 20 40 % en

moyenne selon les pays.

La mortalit leve en bas ge entrane une baisse des taux de croissance des populations,atteignant 3 % dans les pays les plus touchs (Zimbabwe, Botswana, Afrique du Sud).

l'chelon des populations, lesprance de vie la naissance a t ramene dans denombreux pays africains ce quelle tait dans les annes 1940 : en Afrique sub-saharienne,

elle est actuellement de 47 ans alors quelle serait de 62 ans en l'absence du sida.

Cependant, grce laccs largi aux traitements ARV et au relatif succs des programmes deprvention, la situation dmographique montre des signes damlioration.

Impact social

Lpidmie de VIH/sida a aggrav les ingalits sociales, en frappant surtout les familles pauvres. Elle

a entran une augmentation de la discrimination et de la stigmatisation qui frappe les personnes

malades, les excluant de ce fait de la socit et de laccs au dveloppement. En ce qui concerne les

enfants, au-del de la contamination qui menace leur pronostic vital avant 5 ans, cest surtout la


10/28


condition dorphelin de parents dcds du sida qui reprsente limpact le plus svre de lpidmie.

En Afrique sub-saharienne, presque 10 % des enfants ont perdu au moins un parent du sida et 15 %

des foyers avec enfant comptent au moins un orphelin. Cette situation retentit ngativement sur la

scolarit des enfants pour deux raisons : ncessit de travailler pour remplacer le revenu du parent

dcd et manque denseignants, eux-mmes dcds du sida.

Dans certains pays, les tats doivent faire face la disparit ion dune proportion importante de la

force de production, dont la consquence est une dsagrgation du tissu social. La baisse du nombre

de professionnels de sant, de policiers, de militaires, denseignantsparticipe la dstabilisation

des tats dans leurs missions de scurit, de soin, dducation.

Impact conomique

Pour les foyers les plus pauvres d'Afrique sub-saharienne, faire face linfection VIH implique une

ponction sur les revenus mensuels de lordre de 50 %.

Pour les tats, la baisse de productivit des travailleurs et la rorientation de la force de production

vers le soin et le soutien, travail non producteur de richesses pour les pays, ont pour consquence

une baisse du produit intrieur brut des pays concerns de lordre de 1 % par an.

En Afrique du Sud, par exemple, le produit national brut devrait tre en 2010 infrieur de

8 % ce quil aurait t sans le sida. La perte des comptences et des forces de travail, due la

dure de la maladie chronique et aux dcs, dvaste des secteurs cls pour lconomie des pays, tels

que les secteurs agricole et minier.

Les rpercussions au niveau du budget des tats sont multiples : accroissement des dpensespubliques, diminution des exportations (produits agricoles, miniers) et augmentation des

importations (mdicaments, biens de sant), do une aggravation du dsquilibre des balances

commerciales et une prcarisation des conomies nationales.

Chapitre 2 : Virologie, immunologie et histoire naturelle de linfection VIH la fin du chapitre, ltudiant sera en mesure de :


11/28


o Citer les principales diffrences entre VIH-1 et VIH-2.o Dcrire le cycle de rplication du VIH.o Citer les 3 enzymes virales impliques dans la rplication du VIH sur lesquelles le traitement

ARV peut agir.

o Dcrire les consquences de la rplication virale sur le fonctionnement du systmeimmunitaire.

o Dcrire les diffrents stades volutifs de la maladie en l'absence de traitement.o Dterminer le stade de l'infection chez une personne vivant avec le VIH, en fonction de la

classification clinique de l'OMS.

2.1. Virus dImmunodficience Humain (VIH)Il existe 2 types de VIH, le VIH-1 et le VIH- 2, distincts par leur rpartition gographique :

le VIH-1, de loin le plus rpandu, est prsent dans le monde entier ; le VIH-2, plus rare, est essentiellement localis en Afrique de l'Ouest.

Le VIH est caractris par une diversit gntique importante, lie essentiellement la survenue

derreurs lors de la rplication virale. Il existe ainsi 3 groupes de VIH -1 : le groupe M (Major), le

groupe O (Outlier) et le groupe N (non-M, non-O). Le groupe M, le groupe majoritaire, comporte lui-

mme 9 sous-types gntiquement diffrents (A, B, C, D, F, G, H, J, K) ainsi que de nombreuses

formes recombinantes entre ces sous-types (appeles CRF pour Circulating Recombinant Form),

particulirement frquentes en Afrique. Parmi les sous-types de VIH-1 du groupe M, les sous-types

non B sont ceux les plus frquemment retrouvs en Afrique. Quant au VIH-2, il est actuellement

subdivis en 6 groupes (A, B, C, D, E, F)

Pour la prise en charge des PVVIH, il est important de diffrencier les infections VIH-1 et VIH-2 carles 2 virus n'ont pas la mme virulence ni la mme sensibilit aux ARV :

le VIH-1 est plus virulent que le VIH-2 car il se multiplie plus rapidement : il se transmet plusfacilement, la dure d'incubation de l'infection est plus courte et, en l'absence de traitement,

l'infection volue plus vite vers le stade SIDA ;

le VIH-1 est naturellement sensible aux INNTI alors que le VIH-2 ne l'est pas.

2.2. Structure et rplication du VIH2.2.1. Structure du VIHLes 3 lments principaux du VIH sont :

une enveloppe externe constitue dune doublecouche de lipides, dans laquelle sont fixes

deux glycoprotines : la glycoprotine gp120 et

la glycoprotine gp41 ;

une matrice protique tapissant lintrieur delenveloppe, associe la protase, une des 3enzymes virales ;

Figure 1:Structure du VIH


12/28


une capside protique renfermant les 2 autres enzymes virales, la transcriptase inverse etlintgrase, ainsi que 2 brins dARN constituant le gnome viral

3 enzymes virales indispensables sa rplication, qui sont des cibles pour les traitements(Transcriptase inverse, intgrase, protase) ;

son patrimoine gntique sous forme dARN.2.2.2. Rplication du VIHLes lymphocytes CD4 du systme immunitaire, principales cellules cibles du VIH. Le VIH est incapable

d'assurer par lui-mme sa rplication, c'est--dire la reproduction de son patrimoine gntique

ncessaire la production de nouveaux virus. Pour se rpliquer, il doit pntrer dans certaines

cellules cibles de l'organisme qu'il a infect, afin de pouvoir utiliser l'ADN prsent l'intrieur de leur

noyau. Les cellules cibles du VIH sont celles qui portent leur surface des rcepteurs appels

rcepteurs CD4, savoir essentiellement les lymphocytes CD4 du systme immunitaire.

Une rplication en 6 tapes, commenant par la pntration du VIH dans les cellules cibles

La rplication du VIH se droule comme suit (voir figure ci-contre).

1. Pntration du VIH dans les cellules cibles :

le VIH pntre dans le lymphocyte CD4 aprsreconnaissance (par la glycoprotine gp120 de

l'enveloppe du virus) des molcules (ou

rcepteurs) CD4 prsentes la surface du

lymphocyte ;

aprs pntration, le VIH libre l'intrieur dulymphocyte les 3 enzymes virales (transcriptase

inverse, protase et intgrase) et l'ARN qu'il

contient (voir structure du VIH).

2. Synthse d'ADN proviral : l'intrieur du

lymphocyte, l'ARN du VIH est transform en ADN

(appel ADN proviral) grce la transcriptase

inverse.

3. Intgration de l'ADN proviral l'ADN du

lymphocyte :

l'ADN proviral du VIH est intgr l'ADNlymphocytaire grce l'intgrase ;

ce stade, le virus est appel provirus.4. Transcription de l'ADN en ARN et formation de

protines virales :

l'intrieur du noyau, l'ADN viral esttransform en ARN ;

l'ARN viral sort du noyau, puis des protines Figure 2: Cycle de rplication du VIH


13/28


virales sont synthtises par l'intermdiaire des ARN messagers.

5. Clivage des protines virales : les protines virales sont dcoupes par la protase en protines de

plus petite taille.

6. Assemblage des protines virales et formation de nouveaux virus : les protines virales clivessont assembles autour de l'ARN pour former de nouveaux virus, qui sortent par bourgeonnement

l'extrieur de la cellule et sont librs dans la circulation sanguine ; ils vont infecter d'autres cellules.

2.2.3. Consquences de la rplication virale sur le systme immunitaireLa rplication du VIH conduit la destruction progressive des lymphocytes CD4.

Dans un premier temps, les lymphocytes CD4 dtruits sont remplacs par de nouveauxlymphocytes produits par les organes lymphodes.

Ultrieurement, les organes lymphodes ne parviennent plus assurer la rgnration deslymphocytes CD4 en quantit suffisante et la quantit de lymphocytes CD4 dtruits dpasse

celle de lymphocytes CD4 produits.

Cette dpltion en lymphocytes CD4 entrane progressivement un dficit immunitaireprofond, d'apparition d'autant plus rapide que la quantit de virus dans la circulation

sanguine est importante.

Le dficit immunitaire induit est responsable de la survenue d'IO, avec apparition d'un sidaclinique.

2.3. Histoire naturelle de l'infection VIH2.3.1. Systme immunitaire et lymphocytes CD4Le systme immunitaire permet lorganisme de se dfendre contre les agents infectieux (bactries,virus, parasites, champignons) et les cancers. Il fait intervenir 2 types de lymphocytes (cellules

appartenant la famille des globules blancs), les lymphocytes B et les lymphocytes T.

Les lymphocytes B participent limmunit en produisant des anticorps dirigs contre desantignes des agents infectieux.

Les lymphocytes T comportent plusieurs familles (selon le type de molcules prsentes leursurface) qui tuent les agents infectieux ou rgulent le fonctionnement du systme

immunitaire :

o les lymphocytes CD8 portent des molcules de surface de type CD8 et sont descellules tueuses ;

o les lymphocytes NK (comme Natural Killer) portent des molcules de surface detypes CD8, CD16, CD56... et sont, comme leur nom lindique, des tueurs naturels ;

o les lymphocytes CD4 portent des molcules de surface CD4 et sont des cellules quiaident reprer la menace infectieuse et activent le fonctionnement des autres

cellules de limmunit (lymphocytes B et lymphocytes CD8 notamment)

.


14/28


2.3.2. Infection VIH : une volution spontane en 3 phasesL'histoire naturelle de l'infection VIH correspond l'volution spontane de la maladie, c'est--dire

l'ordre habituel et prvisible dans lequel apparaissent ses diffrentes manifestations (cliniques,

biologiques et immunologiques) en l'absence de traitement

a) Phase de primo-infectionElle fait suite au premier contact avec le virus et dure de 2 6 semaines. La rplication virale est

intense : chaque jour, 1 10 milliards de nouveaux virus sont produits et autant de lymphocytes CD4

sont dtruits.

Du fait de l'intensit de la rplication virale, l'infectiosit est maximale, avec un risque de

transmission du VIH trs lev.

Au dbut :o il existe une rduction du nombre de lymphocytes CD4, car les lymphocytes dtruits ne

sont pas encore remplacs par de nouveaux produits par les organes lymphodes ;

o les anticorps anti-VIH dans le sang ne sont pasencore dtectables ; c'est la fentre

srologique, pendant laquelle les personnes

infectes par le VIH peuvent transmettre le

virus tout en ayant une srologie ngative.

Aprs les 3 premires semaines, des anticorps anti-VIH apparaissent et la srologie VIH devient positive

b) Phase chronique de latence clinique, avecsropositivit

Elle est de dure variable, de 2 ans jusqu plus de 15 ans.

Grce au systme immunitaire, la rplication virale est

plus faible que pendant la primo-infection, mais elle est

continue (pas de latence avec inactivit virologique).

Linfection est asymptomatique, sans manifestation

clinique. La srologie VIH est positive car les anticorps

anti-VIH sont prsents ce stade en quantit suffisante

pour tre dtects.

c) Phase symptomatique, avec apparition dIOElle dure de quelques mois plusieurs annes. La

rplication virale est moins freine par le systme

immunitaire et, par consquent, raugmente. Le nombre

de lymphocytes CD4 diminue de faon importante car leur

production par les organes lymphodes ne compense plus

la destruction lie la rplication virale. Le dficit

immunitaire saccentue, ce qui entrane lapparition dIO

dfinissant le stade SIDA de linfection VIH.

5 10 % DE PERSONNES

INFECTES PAR LE VIH

ASYMPTOMATIQUES

LONG TERME

Pour des raisons encore

mal comprises, 5 10 % des

personnes infectes par le

VIH gardent au long cours

une charge virale basse et

un taux de CD4 stable. Ces

personnes nvoluent pas

vers le stade de sida, mme

aprs 10 ans dinfection et

en labsence de traitement :

elles sont appeles non

progresseurs ou survivants

long terme. Leur tat

nest cependant pas

dfinitif et la plupart voient

finalement leur immunit

se dtriorer

progressivement.


15/28


Figure 3: volution de linfection au cours du temps

Charge virale et taux de lymphocytes CD4 : les 2 marqueurs biologiques de l'volution infectieuse

Lhistoire naturelle de l'infection VIH peut tre compare l'avance d'un train roulant vers unravin :

le ravin symbolise le dficit immunitaire profond associ au stade terminal de l'infection ; la vitesse laquelle le train avance vers le ravin correspond la charge virale ; la distance qui spare le train du ravin correspond au taux de lymphocytes CD4 ; plus la charge virale est leve, plus le train avance rapidement vers le ravin ; plus le taux de lymphocytes CD4 est bas, plus la distance jusqu'au ravin est courte et plus le

train arrivera vite au ravin.

Charge virale et taux de lymphocytes CD4 sont les 2 paramtres biologiques tmoignant del'volution de l'infection VIH :

plus la charge virale est leve et le taux de lymphocytes CD4 abaiss, plus l'infection voluerapidement ;

par consquent, mieux vaut faire le diagnostic d'infection VIH au dbut de l'volution,lorsque l'immunit est encore peu diminue (loin du ravin), car c'est ce stade qu'il reste

largement du temps pour dcider d'un traitement qui permettra de freiner la progression de

la maladie (de faon ce que le train s'arrte le plus loin possible du ravin).


16/28


2.4. Stades cliniques de l'infection VIH selon l'OMSSur la base de critres exclusivement cliniques, l'OMS a dvelopp un systme de classification

permettant d'valuer la svrit de l'infection VIH et d'en suivre facilement l'volution sous

traitement.

Le systme de classification clinique de l'infection VIH de l'OMS comporte :

3 stades de gravit chez l'enfant (voir tableau I) ; 4 stades de gravit chez l'adulte (voir tableau II).

Les diffrents stades de gravit sont lis limportance de la rduction du nombre de lymphocytes

CD4 et, donc, la profondeur du dficit immunitaire.

Tableau 1:Systme de classification de lOMS pour linfection et la maladie du VIH chez lenfant (Juin 2002)

Stade clinique I

1.

Asymptomatique2. Lymphadnopathie gnralise persistanteStade clinique II1. Diarrhe chronique inexplique2. Candidose svre persistante ou rcurrente en dehors de la priode nonatale3. Perte de poids ou incapacit se dvelopper4. Fivre persistante5. Infection bactrienne svre rcurrenteStade clinique III1. Infections opportunistes associes au sida, cest--dire mningite cryptococcique, histoplasmose, toxoplasmose,

salmonellose non typhode, pneumonie Pneumocystis carinii, cryptosporidiose, maladie cytomgalovirus(CMV), infection gnralise par le virus de lherps simplex (VHS), coccidiodomycose, candidose delsophage, de la trache, des bronches ou des poumons, mycobactriose atypique, tuberculose extrapulmonaire

2.

Trouble grave de croissance3. Encphalopathie progressive4. Cancer5. Septicmie rcurrentes ou mningitesTableau 2: Systme de classification de lOMS pour linfection et la maladie du VIH chez ladulte (Juin 2003)

Stade clinique I1. Asymptomatique2. Lymphadnopathie gnralise persistanteDegr dactivit 1 : asymptomatique, activit normaleStade clinique II1. Perte de poids de moins de 10 % du poids corporel2. Manifestations cutanomuqueuses mineures

(dermatites sborrhiques, prurigo, infectionsfongiques des ongles, ulcrati ons buccalesrcurrentes, stomatite,chilite angulai re)

3. Zona au cours des 5 dernires annes4. Infections rcidivantes frquentes des voies

respiratoires suprieures (sinusite bactrienne, parexemple)

Et/ou degr dactivit 2 : symptomatique,

acti vitnormal eStade clinique I I I1. Perte de poids de plus de 10 % du poids corporel2. Diarrhe chronique inexplique pendant plus dun

mois3. Fivre prolonge inexplique (intermittente ou

Stade clinique IV1. Syndrome cachectisant du VIHperte de poids de

plus de 1. 10 %, et soit une diarrhe chroniqueinexplique pendant plus dun mois, soit une

asthni e/faiblesse chroniqueou fivre pr olonge deplus dun mois

2. Pneumonie Pneumocystis jirovecii3. Toxoplasmose crbrale4. Cryptosporidiose avec diarrhe pendant plus dun

mois5. Cryptococcose extrapulmonaire6. Maladie cytomgalovirus (CMV) dun organe

autre que le foie, la rate ou les ganglionslymphatiques

7. Infection par le virus de lherps simplex (VHS),cutano-muqueuse pendant plus dun mois ouviscrale quelle quen soit la dure

8. Leucoencphalopathie multifocale progressive(LEMP)

9. Toute mycose endmique dissmine (histoplasmose,coccidiodomycose, par exemple)10. Candidose de lsophage, de la trache, des


17/28


constante) pendant plus dun mois4. Candidose buccale (muguet)5. Leucoplasie orale chevelue6. Tuberculose pulmonaire au cours de lanne

prcdente7. Infections bactriennes svres telles que

pneumonie, pyomyosite

Et/ou degr dactivit 3 : alit pendant

moins de 50 % de la journe au cours dudern ier mois

bronches ou des poumons11. Mycobactriose atypique, dissmine12. Septicmie salmonelles non typhiques13. Tuberculose extrapulmonaire14. Lymphome15. Sarcome de Kaposi (SK)16.

Encphalopathie du VIHmanifestations cliniquesconsistant en un dysfonctionnement cogni tif et/oumoteur handicapant perturbant l es activitsquoti diennes, progressant lentement pendant dessemaines ou des mois, sans maladie concomitantenon due au VIH et susceptible d'expliquer letableau cli nique.

Et/ou degr dactivit 4 : alit pendant plus de

50 % de la journe au cour s du dern ier mois


18/28


Chapitre 3 : Dpistage et diagnostic de linfection VIH la fin du chapitre, ltudiant sera en mesure de :

o Citer les diffrents tests de dpistage et de diagnostic de linfection VIH.o Expliquer la diffrence entre un test ELISA et un test rapide/simple.o Citer les tests utiliser en fonction de lge.o Dcrire les diffrentes stratgies du dpistage srologique de linfection VIH

recommandes par lOMS.

o Dcrire les tapes du counseling encadrant la ralisation des tests de dpistage

3.1. Tests pour le dpistage et le diagnostic biologique de linfection VIHLe dpistage et le diagnostic de linfection VIH sont un enjeu majeur de la lutte contre la maladie,

tant pour les individus que pour la collectivit. Pour les individus, lenjeu rside dans linstaurationprcoce dun traitement ARV, dont lefficacit sur la rduction de la morbidit et de la mortalit lies

au VIH a t clairement dmontre. Le dpistage constitue galement un outil de prvention dans la

mesure o, lorsque le statut vis--vis du VIH est connu, il est possible de renforcer les conseils de

comportements pouvant viter une transmission (si la personne est infecte) ou une contamination

(si la personne ne lest pas). Au niveau de la collectivit, le traitement ARV prcoce, consquence

bnfique directe du dpistage, contribue diminuer le risque de transmission du VIH et, donc,

mieux contrler la diffusion de lpidmie.

Pour que le dpistage et le diagnostic de linfection VIH contribuent efficacement la lutte contre

le VIH/sida, il est fondamental de connatre les tests biologiques disponibles, de les utiliser de

manire obtenir des rsultats fiables (sans erreurs lies des rsultats faussement ngatifs oufaussement positifs) et dencadrer leur ralisation par une

dmarche de counseling.

3.1.1. Principes gnrauxLes tests biologiques de dtection du VIH sont de 2 types :

tests indirects, ou srologiques, visant dtecterdans le sang les anticorps produits par le systmeimmunitaire contre les antignes du virus ;

tests directs, reposant sur la mise en vidence duvirus (dtection dun composant du virus, commelantigne p24, ou de son gnome par PCR).

Le choix des tests dpend de lge du sujet test :

chez lenfant de plus de 18 mois et ladulte, ledpistage et le diagnostic de linfection VIH se font essentiellement laide des testssrologiques ;

chez lenfant de moins de 18 mois, ils fontobligatoirement appel aux tests de dtectiondirecte du virus. cet ge, les tests srologiquesne sont pas utilisables car lenfant n dune mreinfecte par le VIH a dans son sang des anticorpsanti-VIH dorigine maternelle quil nest pas

Pour affirmer quun sujet

est sropositif vis--vis du

VIH, 2 tests srologiques

sont ncessaires :

le 1er test doit avoir

une sensibilit leve,

afin de ne pas

mconnatre la

prsence danticorps

dirigs contre le VIH ;

le 2nd doit avoir une

forte spcificit, afin de

pouvoir confirmer que

les anticorps dtects

sont bien des anticorps

dirigs contre le VIH.


19/28


possible de distinguer de ceux quil aurait ventuellement produits lui-mme.

3.1.2. Tests srologiques de dpistage (tests indirects)Le dpistage des anticorps anti-VIH (anti-VIH-1 et anti-VIH-2) seffectue au moyen de tests de

dpistage rapide (TDR) ou de tests dits ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) :

les TDR sont de ralisation simple et sont les plus utiliss dans les pays ressources limites ; les tests ELISA sont plus complexes et essentiellement utiliss dans les pays industrialiss.

Comme leur nom lindique, les TDR sont conus pour donner un rsultat rapide lorsquils sont

pratiqus auprs du patient :

les TDR consistent mettre en contact un chantillon de sang de la personne teste avec unsupport contenant des antignes du virus ; si lchantillon renferme des anticorps contre le

VIH, il se produit une raction antignes-anticorps dtectable lil nu la lecture du test

(apparition dune coloration, de points ou de lignes) ;

ils sont ralisables tout endroit et peuvent tre stocks temprature ambiante ; les rsultats sont qualitatifs, sous forme de raction ngative ou positive : ils sont fiables

mais ne sont pas quantifis et enregistrables sur support papier, ce qui peut tre un obstacle

leur traabilit ;

pour les tests les plus rapides, le rsultat est gnralement fourni en une dizaine de minutes ; les TDR peuvent tre raliss de faon unitaire ou, si lorganisation le ncessite, sur une

petite srie de patients.

Les tests ELISA sont techniquement plus complexes et plus longs raliser que les TDR (de 20

minutes 2 heures) ; ils ont nanmoins lavantage de pouvoir tre automatiss pour raliser un

grand nombre de tests simultanment :

les tests ELISA consistent dposer sur une plaque recouverte de lantigne du VIH unchantillon de sang de la personne teste, puis rvler laide dune raction enzymatiquela raction antigne-anticorps se produisant en cas de prsence danticorps anti -VIH dans

lchantillon (test dit immuno-enzymatique ) ;

ils ncessitent une structure minimale de laboratoire et le respect dune chane du froid.3.1.3. Tests srologiques de confirmationIls sont surtout utiliss dans les pays industrialiss. La technique du Western Blot (WB) est la

mthode de rfrence.

sur la bandelette de WB, diffrentes protines constitutives du virus seront reconnues pardes anticorps spcifiques anti-VIH-1 ou anti-VIH-2. Elles forment des bandes situes en des

endroits particuliers de la bandelette, qui sont rvles par une raction immuno-enzymatique ;

le WB peut tre difficile interprter quand il fournit un rsultat indtermin , pouvantcorrespondre soit une sroconversion rcente, soit une infection par un variant du VIH,

soit une raction croise avec un autre rtrovirus ;

le WB a comme autre inconvnient dtre un test coteux. La technique des immunoblots est dapparition plus rcente et moins rpandue. Elle fait appel aux

mmes principes que le WB mais utilise diffrentes protines recombinantes ou de synthse

dposes sur des bandelettes de Nylon ou de nitrocellulose.


20/28


3.1.4. Tests de mise en vidence du virus (tests directs)Les tests de diagnostic direct de linfection VIH comportent la quantification virale, la culture virale

et la recherche dun constituant du virus, lAg p24.

a) La quantification virale consiste mesurer lARNdu virus circulant dans le sang ou lADN du virus

intgr dans ses cellules cibles elle fait appel une

technique de biologie molculaire damplification

gnique appele PCR (Polymerase Chain Reaction)

; la quantit dARN viral correspond la charge

virale et constitue un critre de suivi important du

traitement ARV ; cest la seule technique

permettant de faire le diagnostic de linfection

VIH chez les enfants exposs avant lge de 18

mois ou en cas de primo-infection avant que les

anticorps ne soient dtectables.b) La culture virale consiste mettre en prsence des

lymphocytes du sujet infect avec des

lymphocytes dun sujet non infect, et dtecter

les particules virales produites par les lymphocytes

sains contamins par les lymphocytes infects :

il sagit dune technique trs coteuse, longue(rsultats obtenus dans un dlai de 10 30 jours)

et ncessitant une charge de travail importante ;

elle nest jamais utilise en pratique courante, carrserve des laboratoires de recherchespcialiss, disposant en particulier de locaux

conformes aux normes de scurit imposes par

ce type dactivits.

c) La recherche de lAg p24 fait appel des testsELISA sandwich dits tests combins, capables

de dtecter lAg p24 en mme temps que les

anticorps anti-VIH :

elle est intressante pour diagnostiquer uneinfection VIH au moment de la phase aigu de

primo-infection : en effet, cette phase, lAg p24

peut tre prsent dans le sang en quantit leve

alors que les anticorps anti-VIH ne sont pas encore

apparus ;

savoir cependant : face des signes vocateursde primo-infection VIH (fivre, syndrome grippal,

pharyngite ou angine, lymphadnopathie...),

labsence de lAg p24 associe une srologie

ngative nexclut pas le diagnostic : une nouvelle

srologie doit toujours tre pratique quelques semaines aprs la premire pour conclure.

COMPRENDRE LA CINTIQUE

DAPPARITION DES

ANTICORPS ANTI-VIH POUR

BIEN INTERPRTER LES TESTS

VIH

Comme le montre la figure 3,

aprs la contamination, le VIH

est dtectable ds les 10-12 e

jours sous sa forme dacide

ribonuclique (ARN) et, vers

12-14 e jours, sous sa forme

dantigne p24 (un antigne

entrant dans la composition

du virus).

Les premiers anticorps

produits par la rponse

immune ne sont dtectables

que vers le 21e jour. Une fois

prsents, ils persisteront toute

la vie du patient.

Cette cintique peut varier

selon les patients et selon la

souche de VIH infectante (en

dehors de la persistance vie

des anticorps initialement

produits).

La positivit des tests

srologiques habituels de

dpistage du VIH est retarde

par rapport au moment de la

contamination, puisquelle

dpend de lapparition des

anticorps.


21/28


3.2. Modalits pratiques dutilisation des tests de dpistage de linfection VIH

Trois situations dutilisation : le dpistage volontaire, obligatoire ou systmatique

Dans le cas du dpistage volontaire, les tests VIH sont raliss la demande du patient (parexemple, aprs une campagne de sensibilisation au VIH ou dans le cadre dun bilan prnuptial).Le dpistage volontaire peut tre anonyme et gratuit dans certains centres agrs.

Le dpistage obligatoire relve dune disposition lgale ou rglementaire : dons de sang et,parfois, demande de visa ou de permis de sjour ou, encore, dans le cas de viols.

Le dpistage systmatique se fait linitiative dun professionnel de sant :o son caractre systmatique signifie quil doit tre propos lors de tout recours aux soins

(consultation, hospitalisation, centre de sant) et tous les patients, y compris en labsence

de symptmes (stratgie de lopt-out) ;

o il est particulirement important : chez les femmes enceintes, lors de la 1re consultationprnatale, afin, si ncessaire, de pouvoir mettre en place le plus prcocement possible le

traitement ARV en prvention de la TME

3.2.1. Le dpistage Opt-in et Opt-outLe dpistage opt-in a lieu dans le cadre dun dpistage volontaire comportant le consentement

pralable du patient.

Le dpistage opt-out est un dpistage linitiative dun professionnel de sant au cours duquel le

patient est automatiquement test aprs en avoir t inform, moins quil ne sy oppose

formellement.

Pour une prvention efficace de linfection VIH, le dpistage opt-in (le seul utilis au dbut de

lpidmie) sest rvl insuffisant, en raison du petit nombre de patients volontaires et de la

stigmatisation pouvant apparatre leur gard. Le dpistage opt-out a t dvelopp pour

contourner les difficults du dpistage opt-in et renforcer lefficacit de la prvention anti-VIH ; il a

t initialement mis en place sous forme dun dpistage systmatique du VIH par les professionnels

de sant dans tous les pays forte prvalence de linfection (plus de 1 % de prvalence chez les

femmes enceintes) et dans lesquels le traitement ARV tait disponible

chez les patients consultant en centre de dpistage des IST ou en cas dIST avre ; chez les patients prsentant des signes vocateurs ou une pathologie volontiers associe

linfection VIH, notamment la tuberculose (do limportance dun reprage de ces signes etpathologies en saidant de la classification par stades cliniques de linfection VIH propose par lOMS.

3.2.2. Rgles connatre pour la ralisation des testsUn test de confirmation doit obligatoirement tre ralis sur un prlvement sanguin diffrent de

celui ayant servi au test de dpistage. La ralisation dun 2nd prlvement permet de saffranchir

dventuelles erreurs de rsultat lies des artfacts du 1er prlvement, comme une erreur

didentification du patient source, une fausse ractivit ou lexistence dune contamination

(frquente lorsque de nombreux prlvements de patients sropositifs sont manipuls).

Lorsquun test de dpistage est positif et que le test de confirmation est ngatif, il nest pas possible

de conclure labsence dinfection VIH et un suivi du patient est obligatoire :

si la discordance entre les rsultats des deux tests persiste au-del dun mois lors dunnouveau dpistage, le patient peut tre considr comme faussement ractif au dpistage et


22/28


non infect condition quil ny ait pas de facteur de risque pour le VIH ni de suspicion

dinfection par un virus VIH variant (situation rare) ;

sil y a suspicion dinfection par un virus VIH variant, il faut exi ger au moins 6 mois de suiviavec discordances entre les tests de dpistage et de confirmation avant de conclure unesrongativit.

Les tests utiliss doivent rpondre plusieurs critres de performance : sensibilit > 99,5 % et spcificit > 99 %, conformment aux recommandations de lONUSIDA

et de lOMS ;

ractifs couvrant au mieux la diversit du VIH (identification du VIH-1 et du VIH-2, voire duVIH-1 du groupe O);

pour les tests ELISA, compatibilit avec toutes les chanes microplaque ; pour les TDR, capacit distinguer le VIH-1 et le VIH-2.

3.3. Stratgies du dpistage et du diagnostic srologique selon lOMSLes stratgies dutilisation des tests srologiques VIH recommandes par lOMS dfinissent le choix

du test ou de la combinaison de tests les plus appropris pour porter ou non un diagnostic

dinfection VIH dans une situation pidmiologique ou clinique donne :

elles sont fondes sur les tests TDR (plus rarement les tests ELISA), avec pour objectif defournir des rsultats aussi fiables quune stratgie utilisant le WB comme test de

confirmation (stratgies appeles pour cette raison stratgies alternatives ) ;

elles sont dfinies selon 3 critres : lobjectif du dpistage, la prvalence de linfection VIHdans la population teste et la sensibilit/spcificit du ou des tests.

Trois stratgies sont recommandes, qui diffrent par le nombre dtapes de tests :

Le choix entre les 3 stratgies dpend de lobjectif du dpistage et de la prvalence du VIH dans la

population

a) stratgie I Tous les chantillons de srum/plasma sont tests par TDR (plus rarement testELISA) :

o en prsence dune raction positive, le srum est considr comme positif pour lesanticorps anti-VIH ;

o en labsence de raction, le srum est considr comme ngatif ;b) stratgie II Tous les chantillons de srum/plasma sont dabord soumis un TDR (plus

rarement un test ELISA) et, si le premier test est positif, un 2nd test doit tre ralis :

o un srum qui ne ragit pas au 1er test est considr comme ngatif pour lesanticorps anti-VIH ;

o un srum qui ragit doit tre de nouveau test partir dun 2nd prlvement, avecun 2nd TDR (ou ELISA), fond sur une technique diffrente : si les 2 tests sont

positifs, le srum est considr comme positif pour les anticorps anti-VIH ; sils sont

discordants, le srum est considr comme indtermin ;

c) stratgie III Tous les chantillons de srum/plasma sont dabord soumis un TDR (plusrarement un test ELISA), et un srum trouv positif est de nouveau test avec un test

diffrent (selon les mmes conditions que dans la stratgie II) : si le 2e test est positif, un 3e

test doit tre ralis :

o les 3 tests employs doivent tre diffrents ;o un srum qui ragit avec les 3 tests est considr comme positif pour les anticorps

anti-VIH ;

o un srum donnant un rsultat discordant entre les 3 tests est considr comme indtermin.,


23/28


Chapitre 4 : Prvention de linfection VIH la fin du chapitre, ltudiant sera en mesure de :

o Citer les intrts et les limites des stratgies de dpistage opt-in et opt-out.o Citer les diffrents moyens de prvention de la transmission du VIH par voie sexuelle.o Dcrire la stratgie de prvention post-exposition en cas de violences sexuelles ou

daccidents de prservatif.

o Citer les intrts et les limites de la circoncision masculine en tant que moyen de prvention.o Citer les principaux moyens de prvention de la transmission du VIH par le sang.o Citer les arguments pour considrer le traitement ARV comme moyen de prvention

collectif.

4.1. Dpistage de linfection VIHLobjectif du dpistage en tant que moyen de prvention de linfection VIH est de permettre auxpersonnes informes de leur statut srologique dadopter des comportements moindre risque de

transmissionStratgie opt-in ou mthode dacceptation Avec cette stratgie, le patient donne son accord, aprs information (counseling), pour la ralisationdun test de dpistage du VIH par le consentement pralable, lequel peut tre crit ou oral. Puislannonce du rsultat est faite en milieu de soins.La stratgie opt-in sappuie sur le counseling pr et post-test. Le temps important consacr aucounseling peut tre un frein la mise en application de la stratgie opt-in.Stratgie opt-out ou dpistage large en milieu de soinsAvec la stratgie opt-out, le consentement du patient la ralisation dun test de dpistage du VIHest suppos implicite (do le nom de mthode du consentement prsum ) :

la mthode postule que tout patient ayant recours aux soins donne son accord pour ledpistage VIH au mme titre que pour les autres examens biologiques ;

le prestataire de soins doit informer le patient de la ralisation dune srologie VIH mais aumme titre que les autres tests, en lui dtaillant lensemble du bilan biologique qui serapratiqu ; le patient peut sy opposer mais doit alors clairement expr imer son refus (dans cecas, le dpistage opt-in peut lui tre propos).

La stratgie opt-out est recommande par lOMS en complment de la stratgie opt-in, avec commeobjectifs :

daugmenter le dpistage de la population au travers des structures de soins ; de dtecter et traiter plus prcocement les personnes sro-ignorantes ; dintgrer le dpistage de linfection VIH en routine pour tout le personnel de soins et de

contribuer ainsi la dmystification de la maladie.

La stratgie opt-out peut comporter des limites : labsence de counseling pr-test peut compliquer lannonce dune sropositivit par dfaut

dinformation pralable ;

labsence de counseling post-test en cas de srongativit peut conduire ce que lapersonne ne reoive pas les conseils ncessaires pour se protger.

Dpistage chez les couples Le dpistage chez les couples consiste proposer un dpistage simultan du VIH aux deuxmembres du couple ou faire en sorte que le partenaire dpist suggre un dpistage sonconjoint.Le dpistage chez les couples a plusieurs intrts :

linformation est partage dans le couple ;


24/28


si les deux partenaires sont srodiffrents (prs de la moiti des couples !), les mesures deprvention peuvent tre renforces afin dviter une contamination du partenaire noninfect ;

le ou la partenaire dpist(e) positif peut bnficier dun traitement ARV.4.2.

II. Communication pour le Changement de Comportement (CCC) avecpromotion du prservatif

La CCC encourage les comportements moindre risque et cherche induire des changements decomportement durables au niveau de lindividu, de la communaut ou de la socit.Dans le domaine de la prvention de linfection VIH, lutilisation du prservatif est le messa ge privilgier :

le port du prservatif est le moyen de prvention ayant prouv la plus grande efficacit dansla transmission sexuelle du VIH;

rduire le nombre des partenaires sexuels et retarder lge des premiers rapports sont desmessages promouvoir ;

expliquer que lalcool est un puissant dsinhibiteur et expose des conduites sexuelles risques est important.

linverse :

la promotion de la fidlit est peu efficace dans la mesure o la plupart des transmissions duVIH chez ladulte se font au sein des couples constitus ;

les messages sur labstinence sont mal adapts la ralit et ont montr leur manquedefficacit.

Lutilisation du prservatif masculin est plus facile promouvoir que celle du prservatif fminin. EnAfrique, le prservatif fminin est encore peu utilis en raison de son cot, de la difficult se leprocurer et des rticences des femmes. Il permet pourtant la femme de contrler sa protection.

4.3. III. Traitement ARV prophylactique en cas de violences sexuelles oude rupture de prservatif

En cas de violences sexuelles ou de rupture de prservatif, la prvention de la transmission sexuelledu VIH repose sur une chimioprophylaxie par les ARV administrs au sujet risquant dtre contamin,aprs confirmation de sa srongativit.

Le traitement prophylactique ARV est recommand lorsque le sujet lorigine du risque decontamination est connu infect par le VIH ou de statut srologique inconnu et a fortiori si lerapport a t traumatique.

Il doit tre dbut le plus tt possible, idalement dans les 2 ou 3 premires heures suivantlexposition, et au plus tard dans les 48 heures.

Il sagit dune trithrapie ARV associant 2 INTI + 1 IP, de prfrence AZT ou TDF + 3TC ou FTC+ LPV/r. Quel que soit le choix des molcules utilises, le plus important est la prcocit dutraitement.

Si besoin est, une contraception durgence ( pilule du lendemain ) et, en cas de viol, un soutien psychologique sont ncessaires.

4.4. IV. Prvention de la transmission sanguine du VIH par le sang. La PTME es t t ra ite

Prvention du risque transfusionnel (sang et produits drivs)La prvention du risque transfusionnel de transmission du VIH fait appel plusieurs mesurescomplmentaires :

contrle srologique systmatique des dons de sang ou de produits sanguins ; fidlisation et information des donneurs visant limiter leur risque dacquisition du VIH ;


25/28


utilisation rationnelle des produits sanguins limitant le recours aux transfusions auxsituations durgence et proscrivant les indications de confort (pour lesquelles il peutexister des alternatives la transfusion).

Malgr ces prcautions, le risque transfusionnel de transmission du VIH nest jamais nul, a fortioridans les pays forte prvalence, du fait de lexistence dune fentre srologique au moment de la

primo-infection (prsence dune quantit leve de virus avec srologie VIH encore ngative : .Prvention de la transmission par les pratiques traditionnellesLutilisation dobjets ntant pas usage unique pour les pratiques traditionnelles (scarification,tatouage, excision, circoncision) expose au risque de transmission du VIH. La prvention du risquencessite le respect des conditions dhygine standard. Elle peut galement faire appel lastrilisation des objets coupants/tranchants, dans des conditions bien dfinies et aprs formation.Prvention chez les usagers de drogues injectablesLa politique de rduction des risques passe par laccs aux seringues usage unique, le sevrage ou letraitement de substitution.La prvention de la transmission de la mre lenfant du VIH sera prsente lanne prochaine

4.5.

Mthodes nouvelles de prvention de la transmission du VIHCirconcision masculinePlusieurs tudes ont montr que la circoncision des hommes adultes rduit de 50 60 % le risque detransmission du VIH de la femme lhomme (il ny a en revanche pas dimpact dans le sens de latransmission homme-femme) .Cette efficacit a conduit lOMS recommander cette pratique.Elle permet :

rduction du risque de transmission du VIH de la femme lhomme ; bnfice optimum si elle est pratique dans lenfance, avant la pubert et le premier contactsexuel. Mais la protection incomplte (50 60 %), le problme dhygine et dasepsie avec risquedinfections nosocomiales (y compris par le VIH), il y a insuffisance de ressources humaines formeset les difficults dacceptation culturelle dans certaines socits.

La protection apporte par la circoncision masculine tant incomplte, elle ne doit en aucun cas sesubstituer aux autres mthodes de prvention efficaces :

utilisation rgulire de prservatifs masculins ou fminins ; rduction du nombre des partenaires sexuels ; retard de lge des premiers rapports ; dpistage du VIH.

Microbicides vaginauxEn thorie, les microbicides vaginaux constituent unmoyen intressant de prvenir la transmission du VIH carla femme peut les utiliser sans avoir besoin de ngocieravec son partenaire.

Malheureusement, en 2011, aucun microbicide efficacepour prvenir linfection VIH nest encore disponible etcertains, par lirritation locale quils entranent,augmentent le risque de transmission. Des gels, nonencore disponibles, contenant des ARV semblentprometteurs.Prophylaxie pr-exposition (PrEP)La PrEP consiste administrer en continu un ARV, letnofovir*, des personnes srongatives faisant partiede populations risque lev dinfection VIH, parexemple : travailleuses (travailleurs) du sexe ; HSH ;

usagers de drogues injectables.(bien que non encore value dans ce contexte).

Le tenofovir est la molcule de

choix pour la PrEP en raison de

sa longue vie, de sa bonne

pntration dans les cellules

cibles du VIH, de sa tolrance

et de sa facilit de prise.

La PrEP peut galement tre

envisage au sein dun couple

srodiffrent, notamment

lorsque la femme se voit

imposer des relations non

protges


26/28


4.6. La stratgie tester et traiter ou le traitement ARV comme moyende prvention

Cette stratgie, galement appele TasP pour Treatment as Prevention, nest qultat de projetactuellement. Elle consisterait tester grande chelle les personnes risque de contracter le VIH et traiter par ARV toutes celles qui sont infectes avec un bnfice potentiel pour la communaut.

Au niveau individuel, le principe dutiliser le traitement comme moyen de prvention a dj desapplications :

un traitement ARV efficace (charge virale indtectable depuis plus de 6 mois) permet dediminuer de faon trs importante le risque de transmission du VIH, notamment au sein duncouple srodiffrent ;

ainsi, en cas de rupture ou doubli des prservatifs, le risque de transmission du VIH un partenaire srongatif peut tre considr comme trs faible quasi nul.

4.7. Protection du personnel soignant contre les accidents exposant ausang

4.7.1. Dfinition et risques infectieux des accidents exposant au sang (AES)On appelle AES tout contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang etcomportant soit une effraction cutane (piqre, coupure), soit une projection sur une muqueuse(il, bouche) ou une peau lse.Le risque de transmission d'agents infectieux lors d'un AES concerne thoriquement l'ensemble desgermes vhiculs par le sang ou les liquides biologiques (bactries, virus, parasites et champignons).En pratique, le risque de contamination porte essentiellement sur le VHB, le VHC et le VIH, en raisonde la prvalence importante des 3 virus et du fait qu'ils sont l'origine d'une prsence chronique devirus dans le sang. linverse, en l'absence d'AES, il n'existe, lors des soins, aucun risque decontamination par les virus VHB, VHC ou VIH.

Pour un individu, le risque infectieux li aux AES augmente avec : la frquence des AES, la prvalencedes infections VIH, VHC, VHB dans la population soigne et la gravit de lAES, notamment la quantitde virus transmise lors de la contamination.Critres de gravit des AES

La blessure cutane secondaire l'accident est profonde.

La charge virale du patient source au moment de l'accident est leve (par exemple, patientnon trait pour son infection virale).

L'aiguille responsable de l'accident a t utilise pour un prlvement intraveineux ou intra-artriel.

L'aiguille est visiblement souille. L'aiguille est de gros calibre. Le temps de contact avec le sang a t prolong

4.7.2. Prvention des AESLes recommandations gnrales visant prvenir les AES concernent les soins et manipulations deproduits biologiques de tous les patients (pas seulement les patients connus pour tre haut risquecontaminant).Trois prcautions standard sont capitales :

ne jamais recapuchonner les aiguilles ; avoir toujours porte de mains un conteneur pour instruments piquants ou tranchants ; porter des gants pour tout geste risque de contact avec du sang.


27/28


Dautres prcautions sont utiles :

port de surblouses, lunettes, masques si risque de contact avec le sang ou les produitsbiologiques (intervention chirurgicale, gestes de ranimation) ;

dcontamination, strilisation ou limination des matriels souills (bloc opratoire, salledaccouchement) ;

nettoyage et dsinfection des surfaces souilles par du sang ; respect des rgles de transport de prlvements biologiques ; vaccination du personnel soignant contre lhpatite B.

Conduite tenir en cas dAESLa conduite tenir aprs un AES doit tre connue de tous et faire lobjet dune procdure crite,affiche dans les locaux de soins.Nettoyer et dsinfecter immdiatement (dans les 5 minutes)

Si piqres, blessures ou contact direct du liquide biologique sur une peau lse :o nettoyage immdiat de la zone cutane lse leau et au savon puis rinage abondant ;o antisepsie avec de leau de javel 12 dilue au 1/10 ou 2,6, c hlore actif dilu au 1/5

(temps de contact : 5 min), ou dfaut de la Btadine en solution ou de lalcool 70.

Si projection sur une muqueuse ou un il: rinage abondant leau ou au srum physiologique.Obtenir un avis mdical

Un avis mdical est souhaitable mais ne doit pas retarder la prcocit de la prise en charge.Obtenir rapidement le statut srologique VIH du patient source

Si le statut du patient source n'est pas connu, une srologie par un test rapide est recommande.Poser l'indication du traitement post-exposition vis--vis du VIH (tableau ci-dessous)

L'indication du traitement post-exposition vis--vis du VIH dpend, d'une part, du risque et de lanature de l'exposition et, d'autre part, du statut srologique du patient source.

Si indiqu, instaurer le traitement post-exposition vis--vis du VIHEn gnral, la trithrapie post-AES est celle dfinie dans le programme national.

o Elle doit tre disponible immdiatement sous forme dun kit durgence AES.o Dans la majorit des cas, il sagit de lassociation de 2 INTI et de 1 IP (le plus souvent

AZT +3TC + Lopinavir/ritonavir).o Dans certains cas, la trithrapie 2 INTI + 1 IP peut se rvler inadapte par rapport au

profil de rsistance du VIH du patient source : dautres associations peuvent treutilises en relais, aprs avis mdical.

Dans tous les cas, le traitement post-exposition doit tre instaur :

trs prcocement +++ : dans les premires minutes suivant l'AES et au plus tard dans les 48heures ;

par un mdecin rfrent du VIH si disponible (sinon suivre la procdure). Sa dure est de 4 semaines sous surveillance mdicale. Pendant toute la dure du traitement, il est important de rappeler rgulirement la personne

traite de :o respecter lobservance ;o avoir des rapports protgs ;o viter toute grossesse ;o sabstenir du don du sang.

Dclarer ou signaler lAES selon les procdures en vigueur dans le lieu de soins et si le risque detransmission virale est rel, un suivi sera mis en place par lemdecin rfrent.Tableau II


28/28

Tableau 3: Indications un traitement post-exposition vis vis du VIH (prophylaxie)

PATIENT SOURCE

CONNU INFECT PAR LE VIHET TEST RAPIDE POSITIF

SROLOGIE INCONNUE

IMPORTANT

Piqre profonde, aiguille creuse,dispositi f in travasculai re(ar triel ou veineux)

Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande

uniquement si patient sourceou situation risque *

INTERMDIAIRE Coupure avec bistouri Piqre avec aiguille IMou sous-cutane Piqre avec aiguille pleine Exposition cutanomuqueuse

avectemps de contact > 15 min

Prophylaxie recommande Prophylaxie non recommande

MINIME Autres cas Piqres avec seringuesabandonnes Morsures ou griffures

Prophylaxie non recommande Prophylaxie non recommande

Sont considrs comme patients risque : les patients de statut inconnu avec affection opportunistemajeure (toxoplasmose crbrale, cryptococcose, tuberculose dissmine, maladie de Kaposi) ouavec des symptmes vocateurs d'infection VIH (diarrhe chronique, amaigrissement important,fivre au long cours), les enfants ns de mre sropositive, les patients polytransfuss, lestoxicomanes IV, les patients ayant de multiples partenaires homosexuels ou htrosexuels et lespatients sources refusant la srologie VIH.

BibliographieBartlett, J. C. (2004).A Guide to Primary Care of People with HIV/AIDS. USA: Department of Health

and Human Services Health Resources and Services Administration.

Bouchaud, O., & Ndour, C. T. (2011). Prise en charge globale du VIH dans les pays ressources

limites :Guide de formation lusage des paramdicaux . Paris: Editions Doin.

Mayer, K. a. (2009). HIV Prevention: a comprehensive approach. San Diego: Elsevier.

ONUSIDA. (2010). UNAIDS report on the global aids epidemic, ONUSIDA, Genve. Gnve: ONUSIDA.

Documents

Notes Du Cours Du Vih 2013 Istm Kinshasa Final