128566496 La Ptme a Kinshasa Rdc Rashidi Amboko Final

7/22/2019 128566496 La Ptme a Kinshasa Rdc Rashidi Amboko Final

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Titre de la recherche : Evaluation de la compliance au protocole national de la prvention de latransmission de la mre lenfant du VIH (PTME) aux sites PTME Kinshasa, RpubliqueDmocratique du Congo.Chercheur : AUGUSTIN RASHIDI MAULIDI AMBOKO, Maitrise en sant communautaire, Candidat PhD,Etudiant chercheur au Centre de programme de recherche sur le VIH en Afrique du Sud (CAPRISA),Universit de Kwazulu Natal, Facult des sciences de sant, Durban (Afrique du Sud)Chef des Travaux a lInstitut Suprieur des Techniques Mdicales de Kinshasa,Consultant national et international dans le domaine du VIH

1. CONTEXTE ET JUSTIFICATIONDans le monde entier, prs de 91% de toutes les femmes enceintes vivant avec le VIH vivent seulement dans 25

pays dont la Rpublique Dmocratique du Congo (RDC) classe 10e pays en nombre de femmes enceintes

vivant avec le VIH (UNAIDS, 2010). En 2010, la prvalence du VIH en RDC tait estime entre 1% et 4,3%

selon les sources (EDS+, 2007 ; PNLS, 2009) et le nombre de personnes vivant avec le VIH en 2009 tait estim

1 143 336 personnes, 133 202 nouvelles infections et 109 250 enfants en dessous de lge de 15 ans dont

lorigine pour ces derniers remontent dans la majorit de cas de naissance (UNGASS, 2010). Au del des autres

modes de transmission du VIH, la transmission de la mre lenfant est lune la plus importante et sa prvention

est lune de plus importante stratgie.

La RDC avait adopt et intgr la PTME avec un protocole national dans plus de 231 de ses 515 zones de

sant travers plus de 609 maternits soit 44,9% de couverture. En moyenne 2,6 structures de sant ont intgr

la PTME par zone de sant (PNLS, 2011). Le protocole national de la PTME a subi deux rvisions en 2007 et en

2010 et durant ces 3 dernires annes, la mise en uvre de la PTME bnfice chaque anne de plus de 1

million de dollars (REDES, 2007 ; REDES, 2010). La PTME est mise en uvre dans diffrentes structures,

publiques, confessionnelles et prives, et gres de faon diffrente et plusieurs catgories de professionnels

de sant interviennent pour assurer les interventions auprs de la femme sropositive et son enfant dans un

contexte de lexistence de plusieurs protocoles nationaux de la PTME.

Cette tude se focalise sur le 3epilier de lapproche PTME, la rduction de la transmission du VIH de la mre

lenfant. Ceci consiste en un ensemble dinterventions durant la grossesse, le travail et laccouchement et la

priode postnatale prcoce. Il vise la rduction de la charge virale maternelle par les ARV, la prvention de

lexposition au virus maternel lors de la naissance travers les pratiques obsttricales amliores et la rduction

de lexposition au VIH travers lallaitement maternel exclusive pour esprer une rduction maximale et effective

de la transmission du VIH de la mre lenfant (Moore, 2003).

En effet, en RDC et spcialement Kinshasa, le 3eplier de la PTME a t mise en uvre depuis 2001. De

toutes les provinces, la province de Kinshasa prsente une couverture trs leve en PTME, avec une moyenne

de 4,4 sites PTME par zone de sant et les meilleurs indicateurs antnatals de performance (PNLS, 2011). Le

rapport national du PNLS de 2004 2010 et une tude ralise par Behets et coll. ont montr laccroissement

dacceptantes au test du VIH et de rsultats positifs au VIH Kinshasa. (PNLS, 2010, Behets et coll., 2009).


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En dpit de ces donnes, la prvalence du HIV du nourrisson accroit de 23,2% en 2009 23,3% en 2010 voire

36,7% (UNGASS, 2010, PNLS, 2010). Le rapport sur la couverture en Nevirapine Kinshasa reste faible et

incomplte et celle de laccouchement de femmes enceintes sropositives au VIH identifies a montr plus de

perdues de vue, 48% enregistrs de 2001 en 2005 en dpit de la couverture (Behets et coll., 2009).

En effet, il ya un contraste entre la couverture de la PTME en termes de femmes conseilles, testes et ayantretir les rsultats positifs au VIH et la proportion des femmes infectes par le VIH ayant accouchs la

maternit. Aussi un contraste entre la couverture de la PTME et la prvalence du VIH chez le nouveau-n. Les

informations autour de pratiques obsttricales dans les sites PTME sont moins documentes ainsi que celles de

lallaitement des nouveau-ns des mres sropositives au VIH voire les visites postnatales et le suivi du couple

mre-enfant. Bien que limplication de lhomme la PTME ait t considre dans le protocole de la PTME 2007

et 2010 et sa mise en uvre, les avances sur cette question restent moins documentes. Par ailleurs, le

contexte de lintgration dans le quel la PTME est mise en uvre, dune part au service de la sant maternelle et

infantile et dautre part, du VIH dans le paquet minimum des activits de la zone de sant reste encore moins

explor. Une PTME efficace est une intervention dans un continuum de la priode prnatale jusquau dpistage

du VIH chez lenfant et un lien entre les diffrentes units de prestations et des prestataires (Moore, 2003).

Lattention accorde la PTME intgre demeure non documente.

Ainsi, il ya ncessite dvaluer le programme de la PTME en RDC, spcialement Kinshasa tenant compte de

contraste observ depuis 10 ans de sa mise en uvre. A ce jour, aucune tude na t ralise examinant

comment le protocole national a t mis en uvre. Do la ncessit dvaluer la compliance des femmes

infectes par le VIH et les professionnels de sant au protocole national de la PTME.

Les tudes ralises dans les autres pays dAfrique ont identifi plusieurs facteurs qui affectent le programme de

la PTME tant en rapport avec le systme de sant, le protocole de la PTME et sa mise en uvre que relatif la

personne de la femme enceinte, accouche ou allaitante VIH+ elles-mmes ainsi que les professionnels de sant

(Sprague et Chersich, 2011 ; Horwood et coll., 2010 ; Rispel et coll., 2009; Asiimwe et coll., 2007; Kaseje,

2005). Mais ces facteurs varient substantiellement entre les pays de lAfrique sub-saharienne et intra-pays, et

cette diffrence est relative lpidmiologie, lutilisation du service de sant, opportunits de financement, le

contexte socio-conomique, la performance du systme de sant, la culture et les contraintes. Do la ncessit

de considrer les facteurs locaux pour une meilleure comprhension et perception du problme de la PTME

(Friberg et coll., 2010).

Le manque dvidence en RDC de comment le protocole national de la PTME est mise en uvre dans le service

de sante maternelle et infantile et de pratiques de la PTME suggrent la ncessit dune valuation du

programme de la PTME base sur la compliance au protocole national ainsi que les facteurs facilitateurs and

barrires.


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La PTME est une priorit internationale et de diffrents agendas des programmes nationaux ainsi que des

partenaires dappui de la RDC. Rcemment, le plan stratgique national de lutte contre le sida, le plan

stratgique de lutte contre le sida du secteur de la sant, le plan de llimination de la transmission de la mre

lenfant du VUH, la sollicitation du financement du Fonds Mondial pour le round 11, et lappui du PEPFAR

donnent une place importante la PTME.

Les partenaires techniques et financiers focalisent actuellement leur appui et financement sur la PTME pour le

besoin deffort de progresser vers le rapprochement des indicateurs de latteinte de 4e, 5e, 6e objectifs de

millnaire de dveloppement et cela en accordant une importance la PTME.

Tous ces diffrents plans, financement, efforts de progrs ncessitent une base dinformation du processus et du

contexte de la PTME en termes de baseline sur les activits de la PTME, de compliance/adhrence au protocole,

dintgration au service de sant maternelle et infantile, ainsi que les barrires et facilitateurs.

Cette tude vise donc valuer la compliance des femmes infectes par le VIH et les professionnels de la sant

au protocole national de la PTME. Les vidences de cette valuation de la PTME serviront dorientation politique,

stratgique, oprationnelle dont les dcideurs et les acteurs en ont besoins sans lesquelles les effets seront

difficilement valus. Cette valuation informera les dcideurs sur les pistes damlioration de la PTME pour le

progrs vers latteinte des OMD 4, 5,6.

2. OBJECTIFS DE LTUDELes objectifs primaires de cette tude sont de :

Dcrire le niveau de compliance au protocole national de la PTME de professionnels de la sant; Dcrire le niveau de compliance au protocole national de la PTME de femmes testes positives au VIH; Explorer les facteurs perus comme barrires et facilitateurs du programme de la PTME.

Les objectifs secondaires de cette tude sont de :

Dterminer limplication de lhomme dans les activits de la PTME ; Dterminer le niveau dintgration des activits de la PTME dans le service de la sant maternelle et

infantile.

3. CADRE CONCEPTUEL DE LTUDELe cadre conceptuel interdisciplinaire de compliance de professionnels de sant aux directives/ protocole

dvelopp par Gurses et coll. (2010) sera utilis pour valuer la compliance au protocole national de la PMTE.


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Ce cadre permet dvaluer la compliance de professionnels de sant, les rsultats de patients soigns selon le

protocole et dexplorer multiples variables/facteurs qui peuvent influencer la compliance de professionnels de

sant et de patients savoir le systme de sant, le professionnel de sant lui-mme, le protocole lui-mme

ainsi que les stratgies de la mise en uvre du protocole. Ce cadre a t modifi par le chercheur pour atteindre

les objectifs de cette tude.

La compliance tait base sur le protocole national de la PTME version 1, 2 et 3 tenant compte de la directive du

Ministre de la sant selon laquelle les prcdentes versions du protocole national de la PTME devront tre

utilises jusqu' la mise uvre complte de la version 2010 (PNLS, 2010).

Figure 3.1 : Cadre conceptuel interdisciplinaire de Gurses et coll. modifi par le chercheur

4. QUESTIONS TRE RPONDUES DANS CETTE RECHERCHELes questions sont les suivantes:

Quel est le niveau de compliance au protocole national de PTME de professionnels de la sant laconsultation prnatale, la salle de travail et daccouchement et au service de postnatale et

prscolaire ?

Quel est le niveau de compliance de professionnels de sant aux interventions/activits duprotocole national de la PTME lies au diagnostic, ducation, traitement, au suivi et de rfrence et

contre-rfrence?

Quel est le niveau de compliance au protocole national de la PTME de femmes testes positive auVIH la consultation prnatale, laccouchement, la consultation postnatale et prscolaire ?

Quels barrires et facilitateurs sont identifis par les professionnels de sant avec niveau faible decompliance au protocole national en opposition ceux avec un niveau lev ?

Quelles sont les caractristiques sociodmographiques y compris limplication de lhommeassocies au niveau de compliance au protocole national de la PTME?


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Quel est le niveau dintgration de la PTME dans le service de sant maternelle, nonatale etinfantile

5. METHODOLOGIE5.1.Plan de ltude

Cette tude est du type non exprimental, quantitative, descriptive et transversale. Une enqute a t conduite

dans 18 sites de la PTME slectionns de faon alatoire de 35 sites de la Ville de Kinshasa qui assurent la

PTME base sur le test prcoce du VIH chez lenfant la 6e semaine aprs la naissance.

5.2.Lieu de ltudeLtude a t conduite Kinshasa, Capitale de la Rpublique Dmocratique du Congo. Elle comprend 35 zones

de sant dont les structures de sant sont gres par trois secteurs, public, priv et les confessions religieuses.

Elle a une couverture de 100% dintgration de la PTME dans les zones de sante avec une moyenne de 4 sites

PTME par zone de sant et galement une mise en uvre prcoce de la PTME depuis 2001. Actuellement, 154

sites PTME de Kinshasa sont quips et les professionnels de sant forms en PTME (PNLS, 2010a). Selon le

rapport de la coordination provinciale du PNLS, ces 154 sites sont repartis respectivement 59 sites pour le

secteur public et confessionnel et 35 sites pour le secteur priv. Mais seulement, 35 sites fournissent les activits

de la PTME de la CPN au dpistage prcoce du VIH chez lenfant (PCR) la 6 e semaine de la naissance et le

suivi du couple mre-enfant.

Les activits de la PTME dans le site sont organises au niveau de la CPN, la salle du travail et dac couchement

ainsi que la consultation postnatale et prscolaire. Ces activits sont assures par les mdecins, les infirmires et

les conseillers. Approximativement 2156 professionnels de sant assurent les soins de la PTME dans les 154

sites PTME de la ville province de Kinshasa avec une moyenne de 14 professionnels de sant par site PTME.

5.3.Mthode dchantillonnageLa population cible de cette tude comprenait deux catgories de population. Les femmes testes VIH positives

au site PTME et ayant t suivies la PTME au cours de lanne 2010 et 2011 et les professionnels de santqui assurent les activits de la PTME de la CPN a la CPoN et consultation prscolaire de 35 sites PTME qui

ralisent la PTME base sur le dpistage prcoce du VIH chez lenfant a la 6e semaine.

De ces 35 sites PTME, le chercheur a assum de slectionner alatoirement 50% sites soit 18 sites dans les

zones de sant suivantes : Binza, Selembao, Ngiri-Ngiri, Matete, Kalamu 1, Kinshasa, Limete, Kokolo, Mont-

Ngafula 2, Bumbu, Mont-Ngafula 1, Masina 2 et Police.


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Tableau 5.1: Critres dinclusion et dexclusion et la taille de lchantillon

Echantillon Critres dinclusion Taille dchantillonProfessionnelde sant

Toute catgorie de professionnel de santimplique dans la PTME, travaillant laCPN, salle de travail et daccouchement, au

postpartum et la CPS, acceptantvolontairement de participer ltude etdonnant son consentement inform.

Le chercheur a assum de sectionner alatoirement30% de professionnels de sant dans chaque site dePTME et puis dans chaque unit du site PTME.

14 professionnels de sant par site *30/100}= 4.2professionnels de sant par site *18 sites= 76professionnels de sant

Femmesinfectes auVIH

ges de 18-49 ans testes VIH positives,ayant entr au programme PTME en 2010et 2011 jusquau mois de septembre, ayantdes informations enregistres au site PTMEde la CPN, salle du travail etdaccouchement, postnatal/immunisationjusqu a la 6e semaine ou plus aprs la

naissance de lenfant

Le chercheur a assum un degr de confiance de 95%(dont la valeur z est de 1.96) et retenu un maximumtolrable derreur, d, 7% du fait de la faibleprvalence du VIH chez la femme enceinte Kinshasa.Aussi, parce quil n y avait pas une bonneconnaissance sur la proportion de compliance auprotocole de la PTME, le chercheur a assum de

remplacer (1 p) par 0.25 et a utilis lestimationconservatrice de la taille de lchantillon (Le, 2003).n= (1.96)x(.25) 150

(.07)La taille dchantillon a t augment de 20%{(150X20)/100} =30+150=180 pour minimiser lesinformations incompltes et ajuste la taille a 180dossiers de PTME de femmes infectes par le VIH

Ltude a utilis un chantillonnage du type probabiliste stratifi proportionnel. Cette technique a t ralise

pour tirer lchantillon de dossiers de femmes sropositives au V IH ayant suivi la PTME et de professionnels de

sant travaillant au site PTME.

Pour ce faire, au niveau de chaque site PTME, deux bases de sondage ont t constitues, celle de femmes

sropositives au VIH ayant frquent le site PTME de Janvier 2010 et 2011 et celle de professionnels de sant.

En se basant sur le nombre total de femmes sropositives de chaque site et la taille de lchantillon de ltude, un

chantillon par site PTME a t dtermin proportionnellement leur taille. La mme procdure a t utilise

pour la dtermination des professionnels de sant par site. Au niveau de chaque site, le dossier ou le

professionnel de sant inclus dans lchantillon a t slectionn alatoirement par tirage au sort sans remiseutilisant de boule de papiers numrote.

5.4.Variables de ltude et instruments5.4.1. Dfinition des variables de ltude

La compliance de professionnels de sant au protocole nationale de la PTME est le pourcentage

dopportunits auxquelles les professionnels de sant adhren t aux recommandations de la PTME selon le

protocole national values au moyen dun questionnaire dauto-administration.


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La compliance de femmes sropositives au VIH au protocole nationale de la PTME est le pourcentage

dopportunits auxquelles les femmes sropositives adhrent aux recommandations de la PTME selon le

protocole national values au moyen de revue de dossiers de la PTME de femmes sropositives au VIH.

Barriere est tout facteur li au systme de sant, professionnels de sant, protocole national de la PTME lui-

mme, la mise en uvre du protocole national de la PTME et aux patientes, ainsi quaux hommes peru

freinant la compliance des professionnels de sante et/ou de la femme sropositive au VIH inscrite en PTME.

Facilitateurest tout facteur li au systme de sant, professionnels de sant, protocole national de la PTME lui-

mme, la mise en uvre du protocole national de la PTME et aux patientes, ainsi quaux hommes peru

facilitant la compliance des professionnels de sant et/ou de la femme sropositive au VIH inscrite en PTME.

5.4.2. Instruments de collecte des donnesPTME-COMPLIANCE-QUESTIONNAIRE (PTME-COMPL) a t dvelopp par le chercheur et tire son origine

du cadre conceptuel selon Gurses et coll. et du cadre pratique du protocole national de la PTME toutes les

versions ainsi que des outils dvaluation de la PTME de FHI. Ce questionnaire du type dauto -administrationtait bas sur 5 points de lchelle de Likert dans sa partie A et deux questions semi-ouvertes rponses

prdtermines cocher et rponse additionnelle spcifier dans sa partie B et prenait en compte les

caractristiques sociodmographiques du rpondant. Cet instrument mesurait la compliance des professionnels

de sant au protocole national de la PTME.

Sa partie A est constitu de trois sous-questionnaires relatif au continuum de la PTME (antnatale, travail

daccouchement et accouchement, et postnatale/prscolaire). Le sous-questionnaire 001Antnatale comprend 26

items de compliance de professionnels de sant, 19 items pour 002 Accouchement et 17 items pour 003

Postnatale/prscolaire. Chaque sous-questionnaire est subdivis en recommandations thrapeutiques, lies lducation, au diagnostic et au suivi/rfrence.

Les recommandations lies lducation sont celles qui se rapportent aux conseils et informations de la PTME

donns par les professionnels de sant aux femmes sropositives au VIH.

Les recommandations thrapeutiques sont celles qui se rapportent au traitement et actes de soins poss par les

professionnels de la sant aux femmes sropositives au VIH.

Les recommandations lies au diagnostic sont celles qui se rapportent aux tests diagnostiques et de suivi requis

pour la femme enceinte puis sropositive au VIH.

Les recommandations lies au suivi/rfrence sont celles qui se rapportent au suivi de la mre et de lenfant au

sein et en dehors de service de sant maternelle, nonatale et infantile.

Sa partie B tait identique dans les trois sous-questionnaires et comprenait 30 items-rponses lis aux

caractristiques du systme de sant, de professionnels de sant, du protocole national de la PTME et celles de

mise en uvre du protocole national de la PTME comme barrires ou facilitateurs.

Une matrice en Excel a servi pour la revue de dossiers de femmes sropositives au VIH reprenait les variables

sociodmographiques, obsttricales, les recommandations de la PTME de la consultation prnatale la

consultation postnatale et prscolaire.


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Cette matrice a permis de gnrer 13 indicateurs dvaluation de la compliance de femmes sropositives au

protocole national de la PTME.

5.4.3. Fidlit et validit de linstrumentLa validite du contenu de linstrument tait assure en comparant les items du questionnaire et de la matrice

avec les objectifs de ltude et les concepts cls des cadres de rfrence par un jury dopinions compos de

panel dexperts de comit de recherche. Le test-retest a permis de dterminer la fidlit du questionnaire. Le

coefficient tait de 0.89 (antnatale), 0.78 (travail et accouchement) et de 0.72 (postnatal/prscolaire). Par

ailleurs, la fidlit dquivalence a t ralise pour la matrice de revue des dossiers utilisant deux collecteurs

des donnes des femmes sropositives au VIH, le coefficient de corrlation est de 0.93. Les deux instruments

taient jugs valides et fidles.

5.5.Collecte des donnesAprs obtention de lautorisation du comit dthique de Facult des sciences sociales de lUniversit KwaZulu

Natal No HSS/1265/011M et lobtention de lautorisation de conduite de la recherche du Ministre provincial de la

Sant, le chercheur a pr-test les instruments puis organiser et mettre en uvre la collecte les donnes de

recherche.

La collecte des donnes a t assure par les superviseurs de zones de sant de la ville de Kinshasa aprs avoir

suivi une sance de formation sur la collecte de donnes ( administration du questionnaire et la collecte des

donnes dans les registres et le partogramme). Chaque superviseur de la zone de sant a assur ladministration

du questionnaire et la collecte des donnes dans les registres et le partogramme aprs que les membres de

lquipe de la zone de sant soient informs et donnent leurs avis favorables ltude.

Aprs lecture de linformation sur ltude et le consentement clair de participer ltude, le professionnel de

sant tait invit signer le formulaire de consentement. Le participant tait inform quil est libre de refuser de

remplir le questionnaire ou de quitter participer cette tude. Le questionnaire tait remis et rcupr le mme

jour.

La matrice de revue de dossiers des femmes sropositives suivies en PTME a t mise la disposition de

chaque superviseur de la zone de sant remplir en collaboration avec le responsable de la CPN, de la salle

daccouchement et du postpartum et de la consultation prscolaire. Cette fiche a t dument remplie et valide

par les personnes responsables de tenues des dossiers. Pour garantir la confidentialit des donnes collectes

des femmes sropositives, seul un code didentification unique inscrire sur la colonne dinformation pour

chaque femme sropositive au VIH a t utilis dans ltude et na port aucun nom.

La collecte de donnes a t ralise au niveau de sites de PTME a dur au cours du mois dAvril Mai 2012

sous la supervision de la coordination provinciale Programme National de Lutte contre le Sida et IST de la Ville-

Province de Kinshasa et du chercheur.


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5.6.Traitement et analyse des donnesLa saisie des donnes a t faite sur le logiciel Epi Info 3.5.1 et Microsoft Excel. Les logiciels SPSS version 19.0

et Microsoft Excel 2007 ont servi pour les analyses des donnes.

Concernant les variables catgorielles, le pourcentage a t calcul. Les statistiques descriptives de tendance

centrale et de dispersion ont t calcules pour les variables quantitatives. Le score de compliance au protocole

national de la PTME a t dtermin en utilisant le pourcentage moyen. Se basant sur les objectifs UNGASS du

seuil de 80%, du risque encouru de la transmission de la mre- - lenfant du VIH si pas dintervention et

dautres tudes sur la qualit de soins, le critre dvaluation de la compliance a t fix 80% et plus. Un

intervalle de confiance de 95% a t considr. La matrice en Excel a servi de gnrer les indicateurs de la

compliance de la femme sropositive au VIH au protocole national de la PTME.

Lassociation statistique a t tablie entre le niveau de compliance de professionnels de sant et aussi celle de

femmes sropositives au VIH et les barrires et les facilitateurs de la compliance en utilisant les tests Chi-carr

dindpendance, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, Odds ratio et la rgression catgorielle . Ces analyses ont t

menes au seuil de signification de 0,05.

6. RESULTATSLes rsultats cls de cette tude sont les suivants :

6.1 Faible compliance de professionnels de sant au protocole nationale de la PTME et le niveau decompliance des professionnels de sant au protocole nationale de la PTME diminue au fil ducontinuum des services de la sant maternelle, nonatale et infantile

Il ressort de cette recherche que les professionnels de sant ont un niveau faible de compliance au protocole

national de la PTME. Le score moyen observ tait de 80.1% (19.2) pour la priode prnatale et respectivement

de 71.3% (17.9) et 67.3% (23.5) pour laccouchement et en postnatal et prscolaire. Se rfrant au seuil, la

compliance au protocole national de la PTME na pas t atteinte excepte au niveau de la priode prnatale la

limite. Ensuite cette compliance subit une rgression tout au long du continuum des services de la sant

maternelle, nonatale et infantile. Ceci montre que plus la femme passe travers les services de santmaternelle, nonatale et infantile moins elle a la chance de recevoir les soins lis la PTME respectant les

normes. Bien que cette tude a explor la dimension cognitive de compliance au protocole national de la PTME

nanmoins elle a expos les professionnels de sant dans une situation de la pratique en leurs demandant la

frquence des recommandations/interventions relatives la PTME quils ralisent dans leurs activits

quotidiennes. Ceci montre que la valeur de la dimension pratique dans la dimension cognitive. A travers ces

rsultats, cette tude apporte une nouvelle approche dvaluation et la littrature dans la pratique de la PTME.

Par ailleurs, la diminution graduelle des interventions de la PTME tout au long du continuum de la sant

maternelle, nonatale et infantile a t aussi observe au Malawi (Manzi, Buhendwa, Kazima, et coll., 2005).


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Tableau 6.1: Score moyen de compliance au protocole national de la PTME tel quexprim parprofessionnels de sant des 18 sites PTME slectionns de la ville de Kinshasa

Services de sant maternelle, nonatale etinfantile

Score de compliance au protocole national de la PTME(%)

Minimum Maximum Moyenne Ecart-type

Consultation prnatale 22 100 80.1 19.2

Travail et accouchement 30 95 71.3 17.9

Postnatale et prscolaire 18 94. 67.3 23.5

6.2 Catgories de recommandations du protocole national de la PTMEDe toutes les quatre catgories de recommandations de la PTME, seules les recommandations relatives

lducation sont observes par les professionnels de sant travers le continuum des services de la sant

maternelle, nonatale et infantile. Les recommandations lies au diagnostic constituent le maillon faible de la

PTME. La compliance de professionnels de sant reste faible tout au long du continuum de la sant maternelle,

nonatale et infantile contrairement dans beaucoup des pays, le niveau de compliance aux recommandations

lies au diagnostic est lev par la ralisation de test du VIH, comptage de CD4 et le PCR selon le protocole

national tout au long du continuum. Certains facteurs expliqueraient cette faiblesse en RDC notamment le cot

des examens comme CD4 pour une population du niveau de pauvret lev, labsence de ractifs et de

consommables des tests de diagnostic du VIH, la faible ralisation du 2e test du VIH chez la femme srongative

avant laccouchement et au cours de lallaitement. Aussi, la complexit du test PCR, labsence de clarification

de rle de la personne charge du prlvement du sang pour PCR, la mthode de prlvement, rare structure

ralisant le PCR au niveau du pays et la non systmatisation du test du PCR expliqueraient cette faiblesse.

Tableau 6.2 : Score moyen de compliance au protocole national de la PTME par catgorie de

recommandation

Catgories des recommandations duprotocole national de la PTME

Score moyen de compliance au protocole national de laPTME (%)

Consultationprnatale

Travail etaccouchement

Postnatale etprscolaire

Education 84.5 89.3 71.6

Thrapeutique 74.2 75.3 65

Suivi/Rfrence 74.2 - 71.2

Diagnostic 64 69.6 61.1


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Par ailleurs, les caractristiques individuelles des professionnels de sant telles que le niveau dtude,

lanciennet et la formation en PTME nont t rvles comme associes la compliance des professionnels de

sant au protocole nationale de la PTME.

6.3 Compliance/adhrence des femmes sropositives au VIH au protocole national de la PTMECette tude a montr que la compliance globale des femmes sropositives au VIH au protocole nationale de la

PTME tait 37%. Ce pourcentage indiquait un trs faible niveau dadhrence des femmes sropositives au VIH

au protocole nationale de la PTME et cela sest observ le long du continuum des services de la sant

maternelle, nonatale et infantile avec un trs bas pic au cours de la priode du travail et daccouchement. Cette

faible niveau de compliance/adhrence aux recommandations de la PTME par la femme sropositive au VIH

jusquau diagnostic prcoce du VIH chez lenfant la 6e semaine a t aussi observe dans dautres pays de

lAfrique sub-saharienne et a vari de 10 63%. Il a t not une compliance/adhrence de 10,6% dans ltude

de Mirkuzie, Hinderaker &Morve en 2010 Addis Abeba, de 35% au Malawi (Manzi et coll., 2005), 52% enEthiopie (Mirkuzie et coll., 2011). Bien que dautres tudes ont observs le pic trs bas la 6 e semaine

contrairement dans cette tude le pic de non adhrence sobserve au cours de la priode du travail et

daccouchement pendant que 65% de la transmission du VIH de la mre lenfant se produit ( Bertolli et coll.,

1996). Par ailleurs, les caractristiques individuelles aux femmes sropositives au VIH telles que ltat civil

marie, 24 semaines et moins de la grossesse la 1ere CPN et parit dau moins 2 accouchements et

gravidit dau moins 3 grossesses ont t rvles associes la compliance/adhrence des femmes

sropositives au VIH au protocole nationale de la PTME diminue tout au long du continuum des services de la

sant maternelle, nonatale et infantile.

Figure 6.1: Pourcentage de compliance/adhrence de la femme sropositive au protocole nationale de la PTME tout

au long du continuum de services de la sant maternelle, nonatale et postnatale/prscolaire


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Figure 6.2: Indicateurs de compliance/adhrence de la femme sropositive au protocole nationale de la PTME tout

au long du continuum de services de la sant maternelle, nonatale et postnatale/prscolaire

Cette tude montre que de 93% des femmes sropositives ayant accept leur test positif au VIH seulement 29%

de leurs partenaires ont ralis le test du VIH et accept leur rsultat et dans la majorit de cas, ce sont les

couples maris. 71% des femmes sropositives ont pris les antirtroviraux et dans la majorit de cas, ctait la

dose unique de nevirapine titre de traitement prophylactique montrant ainsi la faiblesse du programme avec

toutes les consquences lies la rsistance et lefficacit tributaire de moment de prise de ce mdicament.

La prise du traitement antirtroviral prophylactique chez lenfant 24% qui pourrait sexpliquer par la forme de

nevirapine suspension disponible, flacon de 120 ou 240 ml. Pour une dose pdiatrique de 0,6ml, la quantit duflacon ncessite 200 ou 400 enfants pour une priode de 2 mois sinon il y aura perte du produit do rupture et

pnurie frquente du produit. Sur le plan spcifique des indicateurs, le faible maillon est la ralisation du

PCR, il ny a eu que 15% des femmes sropositives qui ont pu donner leurs enfants lopportunit de raliser ce

test. Ceci normalement ce passe a un point cardinal de la PTME qui est la 6 e semaine. La question se pose sur

la ralisation de ce test, est-il fait au niveau de la CPS, CPoN ou bien sur rfrence ? Un aspect qui ncessite

exploration. Lallaitement maternel exclusif constitue un autre maillon faible avec un risque lev de la

transmission de la mre lenfant du VIH, a cela sajoute une faible continuation de TAR prophylactique aprs

laccouchement.


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6.4 Barrires la compliance des professionnels de sant au protocole nationale de la PTMESept facteurs perus comme barrires associes aux professionnels de sant ayant une faible compliance au

protocole nationale de la PTME. Ces barrires sont : manque dhabilets de concilier les prfrences de la

patiente et les recommandations de la PTME, manque de motivation financire de professionnels de sant,

conflit de leadership entre le PNLS et PNSR de conduire le programme de la PTME, manque de supervisionrgulire et de feedback des activits de la PTME, niveau lev de stigmatisation de femme sropositive au

programme de la PTME, faible accs au protocole de la PTME en gnral et spcifique aux aspects de

laccouchement, indisponibilit protocole de la PTME en gnral et spcifique aux aspects de laccouchement.

Tableau 6.3: Les barrires perues associes au niveau faible de compliance de professionnels de santeau protocole nationale de la PTME: analyse de rgression catgorielle

Facteurs associs Coefficient Betastandardis ()

Pvalue

Corrlation

Consultation prnataleCaractristiques des professionnelles de santManque dhabilets de concilier les prfrences de la patienteet les recommandations de la PTME

0.59 0.035 0.56

Manque de motivation financire de professionnels de sant 0.38 0.032 0.29Caractristiques de mise en uvreConflit de leadership entre le PNLS et PNSR de conduire leprogramme de la PTME

0.94 0.007 0.57

Manque de supervision rgulire et de feedback des activitsde la PTME

0.83 0.002 0.53

Caractristiques du protocoleNiveau lev de stigmatisation de femme sropositive auprogramme de la PTME

0.32 0.040 0.52

Salle du travail et daccouchementCaractristiques du protocole du systme de santFaible accs au protocole de la PTME en gnral etspcifique aux aspects de laccouchement

0.43 0.029 0.47

Indisponibilit du protocole de la PTME en gnral etspcifique aux aspects de laccouchement

0.42 0.042 0.29

6.5 Facilitateurs la compliance des professionnels de sant au protocole nationale de la PTMEQuatre facteurs perus comme facilitateurs associs aux professionnels de sant ayant une compliance leveau protocole nationale de la PTME. Ces facilitateurs sont : clarification de rle et de responsabilit entre

professionnels de sant de raliser chaque tape de la PTME, la compatibilit avec les normes et valeurs des

professionnels de sant, la disponibilit dquipement, ractifs et mdicaments sans rupture de stock,

laccessibilit et la disponibilit de protocole nationale de la PTME sous forme des directives ou de guides pour

chaque tape des activits de la PTME au niveau de la CPN et la supervision rgulire et feedback.


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Tableau 6.4: Facilitateurs perus associs au niveau lev de compliance des professionnels de sant auprotocole national de la PTME

FACILITATEURS Odds Ratio de Compliance, I C 95%Prnatale Travail et

accouchementPostnatale/Prscolaire

Formation a la PTME 1.180.84a ns(0.16-8.33)

4.280.23a ns(0.63-29.22)

1.060.94a ns(0.13-8.80)

Supervision rgulire et feedback des activits de la PTME 0.482.07a(0.09-2.68)

0.821.21a ns(0.17-3.90)

4.000.25a ns(0.29-55.47)

Accessibilit et la disponibilit de protocole nationale de laPTME sous forme des directives ou de guides pour chaquetape des activits de la PTME au niveau de la CPN

0.372.70a*(0.23-0.60)

1.860.53a ns(0.35-9.80)

7.500.13a ns(0.59-93.37)

Clarification de rle et de responsabilit entre professionnelsde sant de raliser chaque tape de la PTME

0.185.43a*(0.04-0.96)

2.710.36a ns(0.35-9.80)

3.380.29a ns(0.40-28.75)

Compatibilit avec les normes et valeurs des professionnelsde sant 0.195.21a*(0.04-0.94

3.210.31a ns(0.66-15.59)

0.701.42a ns(0.09-5.43)

Disponibilit dquipement, ractifs et mdicaments sansrupture de stock

0.2613.83a**(0.13-0.52)

1.530.65a ns(0.33-7.20)

7.500.13a ns(0.59-95.37)

a= Odds ratio rciproque *=significatif 0.05 **=significatif0.01

6.6 Le niveau de lintgration de la PTME dans les services de sant maternelle, nonatale etinfantile

Lanalyse de rsultats de cette tude a permis un essai de dtermination du niveau de lintgration sur le plan

clinique de recommandations du 3e pilier de la PTME dans les services de sant maternelle, nonatale et

infantile. Il ressort que le niveau dintgration des recommandations est trs faible inferieur 55%. Il est de

53.5% au service prnatal, de 31,5% au service de maternit et de 35% au service combin de consultation

postnatale et prscolaire. Dans ces derniers, les recommandations se confondent aux normes et directives dj

existant ces diffrents services ce qui joue latteinte de ce pourcentage.

7. FORCES ET LIMITES DE LETUDECette tude tait conduite dans les structures de sant maternelle, nonatale et infantile du secteur public, priv

et confessionnel de Kinshasa en Rpublique Dmocratique du Congo. Les rsultats de cette tude refltent la

situation actuelle de la PTME et sont potentiellement applicable un nombre important de sites de PTME

Kinshasa. Cette tude ajoute aussi les connaissances sur la compliance/adhrence au protocole national de la

PTME mais prsente quelques limitations.

La premire limite est relative la nature des tudes transversales laquelle limite lvaluation de relation de

cause- effet entre la compliance des professionnels de la sant au protocole national de la PTME et les

facteurs dits barrires ou facilitateurs.


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La seconde limite est concernant les instruments de collecte des donnes qui sont leur premire fois

dutilisation et ncessite plus de tests de validit et de fidlit. Par ailleurs, utilisation de revue des dossiers avec

habituellement des informations manquantes surtout dans les pays en dveloppement constitue la faiblesse de

collecte des donnes rtrospectives et la qualit des donnes est souvent problmatique. Toutefois, le calcul

des indicateurs en fonction des donnes disponibles et la double collecte des donnes en vue de validation ont

minimis ce biais.

Troisimement, lchantillonnage bas sur lapproche conservatrice diminue le pouvoir de lchantillonnage

mais rares prcdentes tudes sur la compliance des professionnels de sant au protocole national de la PTME

dans une approche de continuit de soins ont permis de jouer sur cette approche et, aussi, lutilisation de la

technique de slection alatoire a minimis le biais.

Quatrime, lanalyse des donnesna pas t faite en les catgorisant par zones de sant, ni par secteur

public, priv et confessionnel et mme par sites pour des raisons dune vision globale de la compliance.

8. CONCLUSIONIl est ressorti de cette tude que les professionnels de sant ainsi que les femmes sropositives au VIH ont t

non compliants au protocole national de la PTME et leur compliance diminuait tout au long du continuum de

services de sant maternelle, nonatale et infantile. Si les professionnels de sant ont observ seulement les

recommandations de la PTME relatives lducation la consultation prnatale et laccouchement, les

recommandations lies au diagnostic taient les moins observes, le maillon faible de la PTME au continuum de

la sant maternelle, nonatale et infantile. Par ailleurs, il a t not un pic ngatif du niveaucompliance/adhrence des femmes sropositives au cours du travail et de laccouchement et au niveau de

lindicateur de la ralisation du PCR chez les nouveau-ns exposs la 6e semaine aprs la naissance, un point

cardinal de la PTME. Aussi certaines caractristiques de la femme sropositive ont influences leur

compliance/adhrence au protocole national de la PTME notamment le fait dtre marie, davoir une grossesse

de 24 semaines et moins la 1ere CPN, davoir eu au moins 3 grossesses et davoir accouch au moins 2 fois.

Un certain nombre de facteurs ont t perus associs au niveau de compliance des professionnels de sant au

protocole national de la PTME tant facilitateurs que barrires.

Le protocole national de la PTME traduit la synthse des vidences qui reflte la meilleure qualit des soins de la

PTME et la faible compliance des professionnels de sant reprsenterait une dviation de lutilisation du

protocole national. Ainsi la compliance/ adhrence des femmes sropositives suggre lindication de la qualit

des soins de la PTME fournie dans les structures de la PTME de Kinshasa.

Ces rsultats ont des implications sur le plan de politiques de sant, de la pratique, de lducation et de la

recherche


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9. IMPLICATIONS AND RECOMENDATIONS9.1 Implication pour la politique de sant

Lexistence de trios versions de protocole national de la PTME fait appel a une prise de dcision consquente

pour une mise jour et/ou revisitation du protocole national de la PTME en RDC bas sur les vidences de ltat

de connaissances de la PTME dans le monde. Aussi, lapproche de continuit des interventions de la PTME

dans les services de la sant maternelle, nonatale et infantile montre la ncessit de lintgration complte de

la PTME ces diffrents services et une clarification de rles et responsabilits tous les niveaux du continuum.

Ceci ncessiterait le dveloppement et la mise en uvre dun protocole national, de normes et directives de la

sant maternelle, nonatale et infantile dans sa globalit ainsi le financement relatif la PTME contribuerait

lamlioration de la sant maternelle, nonatale et infantile. Aussi la ncessit du dveloppement doutils

dintgration de la PTME comme un registre unique en CPN avec un lien de rfrence et contre-rfrence avec

celui de la salle daccouchement ainsi que de la CPoN et CPS pour un meilleur suivi/valuation et rapportage desindicateurs, y compris une fiche unique de la femme couvrant le continuum de la CPN la CPS

Une politique de clarification de rles et responsabilits des professionnels de sant dans le cadre de la sant

maternelle, nonatale et infantile y compris la PTME aiderait l efficacit et lefficience des rsultats attendus

ceux de diminuer la transmission de la mre a lenfant du VIH, de la mortalit maternelle et infantile.

9.2 Implication pour la pratique cliniqueDe part ces rsultats, il ya ncessit de la mise en uvredunplan damlioration de la compliance/adhrence

au protocole national de la PTME ou un programme de qualit de soins de sant maternelle, nonatale et

infantile y compris la PTME tout au long du continuum dans diffrentes zones de sant et/ou au niveau des

structures se focalisant sur les professionnels de sant et les femmes tant sropositives que ngatives. Aussi, ce

plan damlioration pourrait se focaliser au dveloppement de stratgies bases sur des approches

communautaires orientes sur la CPN prcoce, aux femmes sropositives et/ou srongatives primipares et

primigestes aussi bien les perdues de vue et limplication des partenaires hommes des femmes et de la

communaut en gnral.

9.3 Implication sur le plan de lducationCes rsultats montrent les besoins de formation continue des professionnels de la sant en PTME ou bien de

faon gnrale aux soins maternels, nonatals et infantile y compris la PTME. Par ailleurs, lintgration de la

PTME dans le curriculum de formation des professionnels de sant constituerait une base solide. Lattention

serait axe sur limportance des rsultats de soins et sa redevabilit, sur limportance des soins bass sur les

vidences travers lutilisation des directives et normes des soins et limportance de la tenue correcte des

documents des soins prodigus au bnfice du client, du professionnel de sant et de linstitution de sant.


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9.4 Implication sur les futures recherchesLexplication de facteurs la base du niveau lev de non compliance/adhrence au protocole national de la

PTME par professionnels de la sant et des femmes sropositives ainsi que le dveloppement et la mise en

uvre des stratgies lies ces facteurs savrent utile . Ce qui ncessiterait une tude utilisant de la

triangulation des approches pour amliorer la compliance des professionnels de la sant et des femmessropositives au protocole national de la PTME.

Lexploration du non compliance de professionnels de sant aux recommandations thrapeutiques, lies au

diagnostic et au suivi et rfrence ainsi que le pic de non adhrence laccouchement par une recherche

oprationnelle serait contributive..

9.5 Recommandations

Des rsultats de cette tude, nous recommandons:

a) Au Ministre de la sant dacclrer le processus dintgration de la PTME dans les services de la sant maternelle,

nonatale et infantile en impliquant tous les acteurs de la sant de la reproduction et du VIH ;

quvaluation de lintgration de la PTME aux services de la sant de la reproduction soitralise en identifiant les gaps, les besoins et en formulant de recommandations de base pour

le processus dintgration en termes de politiques de sant, (lgislation nationale, les stratgies

oprationnelles et les directives au niveau local), du systmes de sant (partenariat,

management des ressources humaines et matrielles ainsi que les structures et le

suivi/valuation) et enfin de prestation des services (approche pratique dintgration au niveau

local au bnfice de la population) ;

de dvelopper une politique de motivation des professionnels de sant, de mettre jour,standardiser et de rendre disponible le protocole national de la PTME 2010 tous les niveaux

de la pyramide de soins de sant ;

de dvelopper et mettre en uvre une tude pilote de cout-efficacit de la stratgie deprescription des ARV par les infirmiers dans le cadre de la PTME et/ou du traitement

antirtroviral en gnrale avant sa mise en uvre ;

dvelopper et de mettre en uvre dune politique dapprovisionnement et de distribution desmdicaments et consommables PTME bass sur les besoins rels et un financement durable.


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b) A la coordination provinciale de la ville-province de Kinshasa de standardiser les soins de la PTME en rendant disponible le protocole national de la PTME

toutes les zones de sant de la ville de Kinshasa et ce dans le continuum des services de la sant

maternelle, nonatale et infantile ;

de renforcer la supervision de soutien en collaboration avec la coordination provinciale duprogramme national de la sant de la reproduction en attendant lintgration complte ;

renforcer les capacits de lquipe cadre de la zone de sant.c) A lquipe cadre de la zone de sant

de renforcer la supervision de soutien aux sites PTME avec lappui des partenaires et descoordinations provinciales du PNSR et PNLS ;

de simplifier le protocole national de la PTME sous un format check-list et les rendre disponible chaque service du continuum, CPN, salle du travail et daccouchement, postpartum, consultation

postnatale et consultation prscolaire de diffrents sites PTME ; mettre en place un systme dacte de reconnaissance de la lecture et dutilisation du protocole de la

PTME par les professionnels de sant comme critre de performance et une valuation priodique.

d) Au niveau de site PTME dvelopper un plan local dactions correctives en se basant des rsultats de cette tude tant pour

les professionnels de sant que les femmes sropositives ;

renforcer lducation sur la CPN prcoce en ayant une attention particulire aux femmes nonmaries, aux primigestes et paucipares, et limplication de lhomme aux soins maternels,

nonataux et infantiles et les consquences des perdues de vue.e) aux chercheurs

quune similaire tude soit ralise aux autres sites PTME de la ville de Kinshasa et dans dautresprovinces avec les mmes outils et mthodologie.

Documents

128566496 La Ptme a Kinshasa Rdc Rashidi Amboko Final