Notice d’informationSantéEdition janvier 2015

Ensemble du personnel relevant du champ d’application de l’Accord départemental du 16 septembre 2009, non affilié à l’AGIRC et ayant quatre mois d’ancienneté et plus

Référence « NI-CCN-Régime Santé »

Accord départemental « Frais de santé » du 16 septembre 2009 modifié par avenants en date des 7 mars 2011 et 4 novembre 2013 au profit des salariés agricoles non affiliés à l’AGIRC du Tarn-et-Garonne

CRIA PRÉVOYANCE

SommaireVOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 6

LE FONCTIONNEMENT DU RÉGIME � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 7

ARTICLE 1 | OBJET � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 7

ARTICLE 2 | CONTRATS RESPONSABLES � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 7

ARTICLE 3 | PARTICIPANTS � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 7

ARTICLE 4 | BÉNÉFICIAIRES � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

ARTICLE 5 | PRISE D’EFFET ET CESSATION DES GARANTIES � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

ARTICLE 6 | MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL � � � � � � � � � � � � � � � � 9

ARTICLE 7 | MAINTIEN DES GARANTIES AU TITRE DE LA PORTABILITÉ DES DROITS � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 9

ARTICLE 8 | MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 9

ARTICLE 9 | COTISATIONS � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

ARTICLE 10 | MODIFICATION DE LA LÉGISLATION OU DE LA RÈGLEMENTATION � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

ARTICLE 11 | PRESTATIONS � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

ARTICLE 12 | DÉCLARATION DE SINISTRE, DÉLAI DE RÈGLEMENT � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

ARTICLE 13 | LIMITE DES REMBOURSEMENTS � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

ARTICLE 14 | CONTRÔLE MÉDICAL � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

ARTICLE 15 | CAS PARTICULIER : FRAIS MÉDICAUX ENGAGÉS À L’ÉTRANGER � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

ARTICLE 16 | ASSISTANCE � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

ARTICLE 17 | PRESCRIPTION � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

ARTICLE 18 | CLAUSE DE SUBROGATION � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

ARTICLE 19 | INFORMATIQUE ET LIBERTÉS � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

ARTICLE 20 | AUTORITE DE CONTROLE - RECLAMATIONS - REGLEMENT DES LITIGES � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

À QUI S’ADRESSER ? � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 12

LES SERVICES D’HUMANIS � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 13

L’ACTION SOCIALE : UNE DIMENSION HUMAINE � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 14

Document à remettre à votre employeur

Je soussigné(e),

certifie avoir reçu de mon employeur une notice d’information relative au régime Frais de santé mis en place par ce dernier auprès de Humanis Prévoyance�

A______________________ le _______________ Signature

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Votre régime Frais de santé

L’accord départemental (ci-après dénommé « l’Accord ») signé le 16 septembre 2009 modifié par les avenants en date des 7 mars 2011 et 4 novembre 2013 entre les différents partenaires sociaux a mis en place des garanties conventionnelles Frais de santé pour l’ensemble des salariés agricoles relevant du champ d’application de l’Accord précité, non affiliés à l’AGIRC et ayant quatre mois d’ancienneté et plus des exploitations et entreprises agricoles ayant les activités suivantes :

■■ les exploitations agricoles proprement dites,

■■ les exploitations d’élevage, de dressage,

■■ les exploitations de cultures spécialisées (viticulture, arboriculture, culture maraîchère…),

■■ les entreprises de travaux agricoles,

■■ ainsi que les coopératives de culture en commun et d’tilisation en commun de matériel agricole, et dont le siège social se situe dans le département du Tarn-et-Garonne�

Humanis Prévoyance, Institution de prévoyance est chargée de mettre en place le régime dans toutes les entreprises précitées dont le siège social se situe dans le département du Tarn-et-Garonne, pour être l’assureur et le gestionnaire des garanties�

Vous trouverez dans cette notice, la définition des garanties Frais de santé ainsi que les éléments vous permettant de mieux comprendre leurs modalités d’application�

Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez vous adresser à votre employeur ou directement à votre interlocuteur Humanis Prévoyance�

CCN ACCORDS AGRICOLES DU TARN-ET-GARONNE

6 NI-Régime frais de santé des entreprises agricoles / MAJ janvier 2015

VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉLes garanties définies par l’Accord sont les suivantes :Les remboursements mentionnés ci-après incluent les prestations en nature de la Mutualité Sociale Agricole (MSA)�En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un Participant au titre des régimes MSA et complémentaire ne peut excéder, pour chaque acte, les frais réels engagés, à l’exception des prestations versées sous forme d’allocation forfaitaire�

Régime de base = Mutualité Sociale Agricole (MSA) ou Sécurité sociale (SS) - BR = base de remboursement du régime de base (MSA ou SS) PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité sociale au 1er janvier de l’année

Les frais engagés hors de France sont pris en charge par l’Institution si ceux-ci sont pris en charge par le régime de base.En cas d’intervention en secteur non conventionné sur la base d’une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par le régime de base pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation due par l’Institution ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.Actes de prévention : Conformément aux obligations de prise en charge du contrat responsable dans le parcours de soins, l’Institution a choisi de prendre en charge les actes de prévention prévus à l’article R 871-2 du Code de la Sécurité sociale figurant sur la liste prévue à cet effet par l’arrêté du 8 juin 2006. 

DESIGNATION DES ACTES TOTAL REMBOURSEMENT MSA + Humanis Prévoyance

Frais MédicauxConsultations et visites (médecin ou spécialiste)

200% BR

Auxiliaires médicaux, soins infirmiers, massages, pédicure, orthophonistes, orthoptistes, sages femmes

100% BR

Analyses, examens de laboratoire 100% BR

Radiographie, électroradiologie 100% BR

Participation forfaitaire sur les actes médicaux lourds Prise en charge

Cures thermales prises en charge par le régime de base 100% BR

Vaccins prescrits 40€ par an / famille

Actes de prévention responsables 100% BR

Pharmacie Prise en charge par le régime de base

100% BR

Frais d’optique Verres et montures, lentilles remboursés par la SS

455% de la BR + forfait annuel et par bénéficiaire égal à 350 €

Frais dentaires Soins et honoraires 100% BR

Prothèses dentaires remboursées par la SS 210% de la BR + forfait annuel et par bénéficiaire égal à 350 €

Parodontologie 100€ par an / bénéficiaire

Orthodontie prise en charge par le régime de base (Enfants de moins de 16 ans)

250% BR

AppareillageFournitures médicales, pansements, groset petits appareillages, prothèses sauf auditives

300% BR

Prothèses auditives 455% de la BR + 200 €

Hospitalisation (hors maternité, séjour en maison de repos, frais de placement en long séjour ou en cure médicale), y compris Psychiatrie (secteur conventionné ou non)Frais et soins de séjour 100% BR

Dépassements d’honoraires de 480% à 500% BR

Chambre particulière 52 € par jour pendant 60 jours, puis 25 € par jour

Séjour accompagnant 52 € par jour dans la limite de 30 jours

Participation forfaitaire sur les actes lourds Pris en charge

Forfait hospitalier 100% des Frais Réels

Maternité Frais de soins et séjour 300% BR

Dépassements d’honoraires et chambre particulière Forfait égal à 1/3 du PMSS par bénéficiaire et par maternité

Frais de Transport Pris en charge par le régime de base

100% BR

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LE FONCTIONNEMENT DU RÉGIME

ARTICLE 1 | OBJET

La présente notice précise les conditions dans lesquelles Humanis Prévoyance, (ci-après dénommée « l’Institution »), Institution de Prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, assure au Participant et le cas échéant à sa famille, conformément à l’Accord, le remboursement de tout ou partie des Frais de santé engagés en cas d’accident, de maladie ou de maternité�

ARTICLE 2 | CONTRATS RESPONSABLES

L’Institution a choisi de proposer à ses membres des contrats responsables afin qu’ils puissent bénéficier des avantages en exonération de charges sociales et fiscales attachés à cette notion�

Les contrats de l’Institution seront adaptés au fur et à mesure de la parution des textes précisant cette notion�

Le contrat responsable est défini comme suit :

1/ Interdictions de prise en charge par le contrat responsable :

– absence de prise en charge de la participation forfaitaire qui sera à la charge du Participant ;

– absence de prise en charge de la majoration du ticket modérateur lorsque le Participant n’a pas désigné de médecin traitant et/ou ne passe pas par lui ;

– absence de prise en charge des franchises dites « médicales » ; – absence de prise en charge du dépassement d’honoraire autorisé en

cas de non-respect du parcours de soins sur les actes cliniques et tech-niques� Ce dépassement est limité au dépassement maximum sur les actes cliniques (soit au 1er janvier 2010, 17,5 % des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés)�

2/ Obligations de prise en charge par le contrat responsable :

Dans le cadre des consultations et prescriptions du médecin traitant ou du médecin correspondant, les contrats responsables doivent respecter les obligations suivantes :

– prise en charge de 30 %* du tarif opposable des consultations (tarif de base et majorations remboursables) qui s’ajoutent aux 70 %* remboursés actuellement par la Sécurité sociale ;

– prise en charge de 30 %* des prescriptions de médicaments à service médical rendu majeur ou important qui s’ajoutent aux 65 %* actuelle-ment remboursés par la Sécurité sociale ;

– prise en charge de 35 %* du tarif de base des frais d’analyse ou de laboratoire qui s’ajoutent aux 60 à 70 %* remboursés actuellement par la Sécurité sociale (plafonné à 100 %) ;

– prise en charge totale du ticket modérateur pour au moins deux pres-tations de prévention considérées comme prioritaires au regard des objectifs de santé publique�

* Régime général de la Sécurité sociale

3/ Prévention

L’Institution prend en charge à hauteur de 100 % du ticket modérateur les sept actes de prévention suivants :

– le scellement prophylactique des puits, sillons et fissures sur les

1ères et 2èmes molaires permanentes des enfants avant leur 14ème anniversaire, à raison d’une fois par dent ;

– un détartrage annuel complet, effectué en 2 séances maximum ; – un bilan du langage oral et/ou un bilan d’aptitudes à l’acquisition du

langage écrit pour les enfants de moins de 14 ans, à condition qu’il s’agisse d’un 1er bilan ;

– le dépistage de l’hépatite B ; – le dépistage, une fois tous les 4 ans, des troubles de l’audition chez les

personnes âgées de 50 ans pour les actes d’audiométrie tonale et/ou vocale (dans le bruit ou avec tympanométrie) ;

– l’acte d’ostéodensitométrie osseuse remboursable par l’Assurance Maladie (pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans) ;

– les vaccins suivants : diphtérie, tétanos et poliomyélite (à tous âges) ; coqueluche (avant 14 ans) ; hépatite B (avant 14 ans) ; BCG (avant 6 ans) ; rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; haemophilu-sinfluenzae B ; vaccination contre les infections invasives à pneumo-coques pour les enfants de moins de 18 mois�

ARTICLE 3 | PARTICIPANTS

3.1

Tout salarié agricole, non affilié à l’AGIRC employé par une entreprise relevant du champ d’application de l’Accord bénéficie obligatoirement du régime conventionnel « Frais de s anté » sous réserve d’avoir acquis quatre mois d’ancienneté dans l’entreprise.La condition d’ancienneté est réputée acquise au premier jour du mois civil au cours duquel le salarié acquiert l’ancienneté requise�

3.2

Le salarié ayant une ancienneté inférieure à quatre mois peut demander, s’il le souhaite, à être affilié individuellement au régime� La cotisation, identique à celle prévue pour les salariés ayant au moins quatre mois d’ancienneté et plus, est intégralement supportée par ses soins�

3.3

L’entreprise (ci-après dénommée « l’Adhérent ») s’engage à affilier tous les salariés présents et futurs appartenant à la catégorie de personnel visée à l’article 3�1 ci-avant et mentionnée au bulletin d’adhésion�

Toutefois, conformément à la réglementation en vigueur (circulaire DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009), modifiée par la circulaire DSS/SD5B/2013/344 du 25 septembre 2013), certains salariés ont la faculté de ne pas adhérer au régime Frais de santé, sous réserve d’en faire expressément la demande auprès de l’Adhérent, en lui retournant la déclaration de dispense d’affiliation dument complétée et signée� A défaut d’une telle demande dans les conditions définies ci-après, ils seront obligatoirement affiliés au régime�

Les salariés concernés sont :

■■ les salariés à temps partiel et les apprentis ayant au moins quatre mois d’ancienneté et dont l’adhésion au régime les conduirait à s’acquitter d’une cotisation salariale au moins égale à 10 % de leur rémunération brute� En cas d’augmentation de la rémunération, si la cotisation salariale représente moins de 10 % de celle-ci de façon pérenne, le salarié doit alors obligatoirement s’affilier au régime mis en place par l’Accord ;

CCN ACCORDS AGRICOLES DU TARN-ET-GARONNE

8 NI-Régime frais de santé des entreprises agricoles / MAJ janvier 2015

■■ les salariés bénéficiaires de la CMU-C en application de l’article L 861-3 du Code de la Sécurité sociale ou de l’aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS), en application de l’article L 863-1 du même code� La dispense prend fin dès que le salarié ne bénéficie plus de cette couverture ou ne perçoit plus l’ACS ;

■■ à condition d’en justifier chaque année, les salariés bénéficiaires par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en qualité d’ayants-droit, d’une couverture collective à adhésion obligatoire mise en place dans une autre entreprise (salariés à employeurs multiples ou en qualité d’ayants-droit affiliés à titre obligatoire)�

Cette dernière dispense d’affiliation prend fin en cas de modification de la qualité d’ayants-droit, en cas de non renouvellement annuel de l’attestation, de cessation de la couverture obligatoire, de diminution du niveau de prestations à un niveau inférieur à celles fixées dans l’Accord ou à la demande du salarié�

Le salarié ayant plusieurs employeurs relevant du champ d’application de l’Accord et un seul de ces employeurs cotise auprès de l’Institution� Cet employeur est celui auprès duquel le salarié acquiert en premier la condition d’ancienneté requise pour bénéficier du régime, sauf accord écrit entre les employeurs et le salarié�

Les salariés ci-dessus mentionnés doivent formuler expressément et par écrit auprès de l’Adhérent leur volonté de ne pas adhérer au régime en lui retournant la déclaration de dispense d’affiliation dûment complétée et signée

– dans un délai d’un mois à compter de la mise en place du régime dans l’entreprise,

– ou pour ceux satisfaisant à la condition d’ancienneté de quatre mois postérieurement à cette mise en place, dans un délai d’un mois suivant l’obtention de l’ancienneté requise (ou suivant la date d’embauche en cas de reprise de l’ancienneté au titre du régime)�

En outre, ils sont tenus de communiquer à l’Adhérent, au moins une fois par an, les informations permettant de justifier de leur situation�

En cas de dispense, les cotisations correspondantes ne sont dues ni par le salarié, ni par l’employeur�

Les salariés ayant choisi d’être dispensés d’affiliation :

■■ doivent être affiliés au régime Frais de santé à compter du 1er jour du mois civil suivant celui au cours duquel ils cessent de justifier de leur situation ou de remplir les conditions posées à la dispense,

■■ peuvent à tout moment revenir sur leur décision et solliciter par écrit, auprès de l’Adhérent, leur adhésion au régime ; l’adhésion prend effet le 1er jour du mois suivant la demande, et est alors irrévocable�

Le salarié affilié est dénommé ci-après « Participant »

ARTICLE 4 | BENEFICIAIRES

Le Participant bénéficie seul des garanties�

Il peut toutefois choisir de faire bénéficier des garanties de la présente notice à son conjoint et/ou ses enfants définis ci-après, par une extension facultative souscrite individuellement par le Participant� Les cotisations liées à cette extension de couverture sont intégralement prises en charge par le Participant�

Définition du conjoint :

Est considéré comme conjoint :

■■ le conjoint du Participant légalement marié, non séparé de corps à la date de l’événement donnant lieu à prestation,

■■ le concubin du Participant, sous réserve que le concubin et le Participant soient tous les deux célibataires, veufs ou séparés de corps, que le concubinage ait été établi de façon notoire et que le domicile fiscal des deux concubins soit le même ,

■■ le partenaire lié au Participant par un pacte civil de solidarité (PACS)�

Définition des enfants à charge :

Sont réputés à charge du Participant, les enfants reconnus ou adoptés du Participant ainsi que ceux de son conjoint à condition que le Participant ou son conjoint en ait effectivement la garde ou s’il s’agit d’enfants du Participant, que celui-ci participe effectivement à leur entretien par le service d’une pension alimentaire� Les enfants ainsi définis doivent être:

■■ âgés de moins de 18 ans ;

■■ âgés de plus de 18 ans et de moins de 26 ans,

■■ s’ils poursuivent leurs études et sont inscrits à ce titre au régime de Sécurité sociale des étudiants ;

■■ s’ils sont à la recherche d’un premier emploi et inscrits à ce titre au Pôle Emploi ;

■■ s’ils sont sous contrat d’apprentissage,

■■ s’ils se livrent à une activité rémunérée leur procurant un revenu inférieur au Revenu de Solidarité Active�

Les conditions d’âge prévues ci-dessus ne sont pas exigées si l’enfant est titulaire de la carte d’invalide prévue à l’article L�241-3 du Code de l’Action Sociale et de la Famille et si son état d’invalidité est survenu avant son 18ème anniversaire�Les enfants ayant au moins 18 ans qui ne répondent plus à la définition d’enfant à charge ci-dessus, peuvent souscrire individuellement un contrat leur offrant des garanties Frais de santé� Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l’Institution�

ARTICLE 5 | PRISE D’EFFET ET CESSATION DES GARANTIES

Prise d’effet des garanties

1• Pour les Participants répondant aux conditions de l’article 3.1 de la présente notice, les garanties prennent effet, sous réserve des dispenses d’affiliation prévues par l’Accord,

■■ à la date d’effet de l’adhésion pour tous les salariés présents à cette date satisfaisant à la condition d’ancienneté,

■■ ultérieurement : – au 1er jour du mois au cours duquel la condition d’ancienneté est

satisfaite, – au 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin d’affiliation pour les

salariés ayant demandé à bénéficier d’une dispense d’affiliation et qui viennent à cesser de justifier de la situation ou qui reviennent sur leur décision�

2• Pour les membres de la familleLes membres de la famille peuvent être affiliés à la même date que le Participant sous réserve de la souscription par ce dernier d’une extension facultative�

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En cas d’affiliation postérieure à celle du Participant, les membres de la famille ne peuvent être affiliés qu’au 1er jour du mois qui suit la date de réception par l’Institution du bulletin individuel d’adhésion�

Cessation des garanties

1• Pour le Participant Les garanties cessent :

■■ à la date à laquelle le Participant n’appartient plus à la catégorie de personnel garantie�

■■ En cas de cessation du contrat de travail, à l’expiration du mois au cours duquel prend fin ce dernier,

■■ à la date d’effet de la liquidation de la retraite du régime de base du Participant,

■■ et en tout état de cause à la date d’effet de la dénonciation de l’Accord ou contrat d’assurance et de gestion administrative��

La radiation du Participant entraîne, à la même date, la radiation de l’ensemble des membres de sa famille.

La carte de tiers payant du Participant en cours de validité devra être restituée auprès de l’Adhérent ou de l’Institution dans un délai de quinze jours suivant le départ de l’entreprise ou la cessation des garanties.

En cas de radiation du Participant, ce dernier peut souscrire un régime individuel sans formalité médicale dans les conditions exposées à l’article 8 ci-après�

2• Pour les membres de la familleEn dehors du cas de la radiation du Participant, les garanties cessent à l’égard des membres de la famille :

■■ au 31 décembre de l’exercice au cours duquel la radiation est demandée, sous réserve que la demande de radiation parvienne à l’Institution au plus tard le 31 octobre,

■■ à la date à laquelle les membres de la famille ne remplissent plus les conditions prévues à l’article 4 de la présente notice pour être bénéficiaires,

■■ en cas de non-paiement des cotisations dans les 10 jours de leur échéance, après envoi par l’Institution d’une lettre recommandée de mise en demeure avec avis de réception et le cas échéant mise en œuvre d’une procédure de recouvrement desdites cotisations non suivie d’effet�

Les membres de la famille, une fois radiés, ne peuvent plus bénéficier de la garantie au titre de la présente notice. Cette radiation est définitive.

ARTICLE 6 | MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL

Suspension du contrat de travail pour un motif non lié à une maladie ou à un accident

En cas de suspension du contrat de travail pour l’un des cas prévu par les dispositions légales ne donnant pas lieu à maintien en tout ou partie de salaire par l’employeur, le salarié bénéficie des garanties complémentaires Frais de santé pendant les trois premiers mois de la suspension et ce sans versement de cotisation�À l’issue de cette période, le salarié peut, pendant la période de suspension restant à courir, demander à l’Institution, à titre individuel et facultatif, à continuer à bénéficier de la garantie complémentaire santé, sous réserve du paiement par ce dernier de l’intégralité de la cotisation�

L’employeur doit informer l’Institution de la suspension du contrat et de la durée de la suspension au début de celle-ci�

Suspension du contrat de travail pour maladie, accident (toutes origines) ou pour maternité

Le bénéfice des garanties mises en place dans le cadre du régime obligatoire est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient :

– Soit d’un maintien total ou partiel de salaire, – Soit d’indemnités journalières complémentaires financées au moins

pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par celui-ci ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers, sans verse-ment de cotisation pour tout mois civil d’absence�

Si la suspension est inférieure à un mois, la cotisation forfaitaire pour la garantie complémentaire Frais de santé est due intégralement�

ARTICLE 7 | MAINTIEN DES GARANTIES AU TITRE DE LA PORTABILITÉ DES DROITS

Les salariés bénéficient, à compter du 1er juin 2014, du maintien à titre gratuit des garanties du régime en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage selon les conditions suivantes :

– Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de ces-sation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d’indemnisation de l’assurance chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez un même employeur� Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au mois supé-rieur, sans pouvoir excéder douze mois ;

– Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;

– Les garanties maintenues sont celles en vigueur dans l’entreprise ; – L’ancien salarié justifie auprès de l’Institution, à l’ouverture et au cours

de la période de maintien de garanties, des conditions prévues au présent article, en fournissant également les justificatifs mentionnés ci-après ;

– L’employeur signale le maintien des garanties dans le certificat de travail et informe l’Institution de la cessation du contrat de travail�

Ces dispositions sont applicables dans les mêmes conditions aux ayants-droit du salarié qui bénéficiaient effectivement des garanties à la date de cessation du contrat de travail�

Pour bénéficier du maintien, le salarié doit fournir l’ensemble des justificatifs qui lui sont demandés par l’Institution, et notamment le justificatif de versement des allocations chômage du mois correspondant à celui pour lesquelles les prestations sont dues�

ARTICLE 8 | MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL

Conformément aux dispositions prévues par l’article 4 de la loi Evin n° 89-1009 du 31 décembre 1989, la garantie Frais de santé peut être maintenue par la souscription d’un contrat individuel proposé par l’Institution, sans condition de période probatoire, ni d’examens ou questionnaires médicaux, au profit des personnes suivantes :

CCN ACCORDS AGRICOLES DU TARN-ET-GARONNE

10 NI-Régime frais de santé des entreprises agricoles / MAJ janvier 2015

– Les anciens salariés bénéficiaires de prestations d’incapacité ou d’invalidité ;

– Les anciens salariés bénéficiaires d’une pension de retraite ou d’une allocation de préretraite ;

– Les anciens salariés privés d’emploi, bénéficiaires d’un revenu de remplacement ;

– Les ayants-droit garantis du chef d’un salarié décédé�

Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l’Institution dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail, ou, le cas échéant, dans les six mois qui suivent le terme de la couverture au titre de la portabilité visée à l’article 7 ci-avant�

L’Institution adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire�

Les personnes garanties du chef du Participant décédé peuvent également continuer à bénéficier des garanties Frais de santé à titre individuel, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve de formuler leur demande dans les six mois suivant le décès�L’Institution leur adresse la proposition du maintien de la couverture dans le délai de deux mois à compter de l’évènement, l’Adhérent devant en informer préalablement l’Institution�

Les prestations proposées sont identiques à celles prévues par l’Accord�La garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande�L’Institution procède à la collecte de la cotisation avec une majoration maximum de 50 % par rapport à la cotisation globale des actifs (part employeur et part salarié) pour les anciens salariés bénéficiaires d’une pension de retraite ou d’une allocation de préretraite ; avec une majoration de 20 % pour les autres anciens salariés�

Les cotisations sont intégralement prises en charge par l’ancien salarié� Elles sont payables trimestriellement ou mensuellement à terme à échoir� Les versements sont opérés par prélèvement automatique sur le compte bancaire de l’ancien salarié�

ARTICLE 9 | COTISATIONS

Excepté dans les cas d’adhésion à titre facultatif ou de souscription à titre individuel dans les conditions prévues aux articles 3�2, 4, 6 et 8, 15, le financement du régime est assuré conjointement par le Participant et l’Adhérent� La part de cotisation du Participant est directement précomptée sur son bulletin de paie par l’Adhérent�

L’Adhérent a la responsabilité du versement total des cotisations� Les cotisations sont dues dès le 1er jour de l’affiliation� Elles sont exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale�

ARTICLE 10 | MODIFICATION DE LA LEGISLATION OU DE LA REGLEMENTATION DE LA SECURITE SOCIALE

En cas de changement de la législation ou de la réglementation de la Sécurité sociale, ou de la Mutualité Sociale Agricole (MSA), les garanties et les taux de cotisation peuvent être révisés� Jusqu’à la date d’effet des nouvelles conditions, le montant des prestations et leurs modalités de calcul demeureront inchangés�

ARTICLE 11 | PRESTATIONS

L’Institution n’intervient pas sur les actes et frais n’ayant pas fait l’objet d’une prise en charge du régime de base dont relève le bénéficiaire sauf cas particuliers prévus par le régime mentionnés dans la présente notice.

Le paiement des prestations est dû au Participant le premier jour de son affiliation pour tous les soins engagés pendant la période de couverture, quelle que soit la date de la maladie ou de l’accident ayant provoqué ces soins�

ARTICLE 12 | DECLARATION DE SINISTRE, DELAI DE REGLEMENT

Les demandes de prestations doivent être accompagnées, notamment :

■■ des originaux des décomptes du régime de base de Sécurité sociale et/ou d’un autre organisme complémentaire ;

■■ le cas échéant, des factures originales détaillant les frais engagés ;■■ de la ou des factures subrogatoires des professionnels de santé en cas de tiers payant ;

■■ ou de tout autre document s’avérant nécessaire�

L’Institution s’engage à un délai de traitement des demandes de prestations : – de 48 heures maximum pour les décomptes faisant l’objet d’une télé-

transmission par les caisses du régime de base de Sécurité sociale ou de la MSA,

– de 5 jours maximum suivant la constitution complète du dossier et après réception des pièces justificatives nécessaires au règlement dans les autres cas de remboursement ne faisant pas l’objet d’un traitement automatisés� Les règlements parviennent par virement au Participant en fonction des garanties concernées�

ARTICLE 13 | LIMITE DES REMBOURSEMENTS

Le total des remboursements de L’Institution, du régime de base de Sécurité sociale ou de la MSA et de tout autre organisme complémentaire ne peut excéder le montant des dépenses réelles engagées à l’exception des prestations versées sous forme d’allocation forfaitaire.En cas d’intervention en secteur non conventionné sur la base d’une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par le régime de base pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation due par l’Institution ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.

ARTICLE 14 | CONTROLE MEDICAL

Le service médical de l’Institution se réserve le droit de faire procéder par un médecin désigné par lui à un contrôle médical de tout bénéficiaire demandant ou bénéficiant de prestations, notamment en matière d’art dentaire ou d’optique, au titre des garanties prévues à la présente notice�

Pour l’ensemble des garanties prévues dans la présente notice d’information, le service médical de l’Institution se réserve la possibilité de demander, dans le respect du secret médical, outre les pièces justificatives prévues pour l’ouverture des droits au bénéfice de chaque prestation, des pièces complémentaires ou des examens permettant une juste appréciation de la situation du Participant�

11

Les décisions de l’Institution, notamment le refus, la reconduction ou la cessation du versement des prestations, prises en fonction des conclusions du médecin que son service médical a missionné, sont notifiées au Participant par courrier recommandé�

Elles s’imposent à lui, s’il n’en a pas contesté le bien-fondé dans les trente jours suivant leur envoi, au moyen d’une attestation médicale détaillée�En cas de contestation de la décision de l’Institution, le Participant doit, sous peine de déchéance, adresser dans les trente jours suivant la notification une lettre recommandée avec avis de réception mentionnant le nom du médecin chargé de le représenter dans une entrevue amiable avec le médecin de l’Institution�

En cas de désaccord, il sera formé une commission d’arbitrage comprenant, outre ces deux médecins, un troisième désigné par leurs soins ou, s’ils n’ont pu s’accorder, par le Président du Tribunal de Grande Instance de la résidence du Participant�

Dans ce cas, la décision du médecin arbitre s’impose au Participant et à l’Institution qui supportent par moitié les frais relatifs à sa nomination et à sa mission� Tant que cette procédure d’arbitrage n’a pas été menée à son terme, les parties s’interdisent d’avoir recours à la voie judiciaire pour le règlement des prestations�

Au-delà de ces procédures, et avec l’assurance de la confidentialité, toute situation litigieuse est soumise à la Commission Paritaire de Gestion qui, après étude, peut prendre une position sur le contentieux exposé�

ARTICLE 15 | CAS PARTICULIER : FRAIS MEDICAUX ENGAGES A L’ETRANGER

L’Institution intervient dès lors que les frais engagés hors de France sont pris en charge par le régime de base�

ARTICLE 16 | ASSISTANCE

En complément de votre régime « Frais de santé », souscrit auprès de l’Institution, des garanties d’Assistance sont accordées�

Les prestations accordées et leurs modalités de mise en œuvre sont définies dans la notice séparée jointe, établie par l’assisteur�

ARTICLE 17 | PRESCRIPTION

Les actions dérivant des opérations mentionnées dans cette notice sont prescrites dans un délai de deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance, dans les conditions et sous les réserves prévues aux articles L 932-13 et L 932-13-3 du Code de la Sécurité sociale.

ARTICLE 18 | CLAUSE DE SUBROGATION

Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, l’Institution est subrogée, jusqu’à concurrence du montant desdites prestations, dans les droits et actions du Participant ou de ses ayants droit, contre le tiers responsable�

ARTICLE 19 | INFORMATIQUE ET LIBERTES

Les informations concernant le Participant ou le cas échéant ses ayants droit sont utilisées conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, complétée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 relative à « la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel »�

Elles sont exclusivement communiquées aux services de l’Institution, et le cas échéant, à ses mandataires, ses réassureurs ou des organismes professionnels concernés par le régime�

Conformément aux dispositions légales, le Participant ou le cas échéant ses bénéficiaires, dispose d’un droit d’opposition fondé sur des motifs légitimes, d’un droit d’accès et de communication, d’un droit de rectification avec possibilité de compléter, mettre à jour ou verrouiller, d’un droit de modification et de suppression des données le concernant�

En conséquence, le Participant peut demander communication ou rectification de toute information le concernant en envoyant un courrier par lettre simple à l’adresse suivante :

Humanis Prévoyance Service Satisfaction Clients 303 rue Gabriel Debacq 45777 SARAN cedex

ARTICLE 20 | AUTORITÉ DE CONTRÔLE - RÉCLAMATIONS RÈGLEMENT DES LITIGES

L’Institution est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (61 rue Taitbout - 75436 PARIS cedex 9)�Pour tout renseignement et réclamation concernant le régime, le Participant peut contacter le Service Satisfaction Clients dont dépend l’Adhérent�

Humanis Prévoyance Service Satisfaction Clients 303 rue Gabriel Debacq 45777 SARAN cedex Tél� (appel non surtaxé) : numéro mentionné sur les correspondances adressées par votre centre de gestion

À compter de la réception de la réclamation, l’Institution apporte une réponse circonstanciée au demandeur dans un délai de dix jours ouvrés�Dans l’hypothèse où la réponse ne pourrait pas être fournie dans ce délai, l’Institution adresse au demandeur un courrier précisant le délai sous lequel une réponse circonstanciée pourra lui être apportée, sans que ce délai ne puisse au total excéder deux mois�

Si un désaccord persistait après réponse donnée par l’Institution, et après épuisement des voies de recours internes, l’Adhérent, le Participant, ou les bénéficiaires, ou, avec l’accord de ceux-ci l’Institution, peuvent servir le Médiateur du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), sans préjudice d’une action ultérieure devant le tribunal compétent :

Médiateur du CTIP 10 rue Cambacérès - 75008 PARIS Tél : 01 42 66 68 49 wwwctip�asso�fr

L’avis du médiateur est remis aux parties dans un délai de cinq mois à compter de sa saisine�

CCN ACCORDS AGRICOLES DU TARN-ET-GARONNE

12 NI-Régime frais de santé des entreprises agricoles / MAJ janvier 2015

Pour votre adhésion, vos cotisations, votre régime

Contactez votre employeur :■■ pour effectuer votre adhésion et toute modification de votre situation,■■ pour toutes questions concernant le paiement de vos cotisations,■■ pour toutes questions générales sur le régime�

Pour vos remboursements et vos demandes de prises en charge

Humanis : TSA 47 37134186 Montpellier Cedex 4 www. cria.humanis.com

09 77 40 06 80

Pour tous changements dans votre situation

Pensez à avertir Humanis Prévoyance, le plus rapidement possible, lors de tout changement :■■ d’adresse,■■ de situation de famille,■■ de situation des enfants à charge�

Pour obtenir une nouvelle carte de tiers payant de l’Institution, retournez l’ancienne accompagnée d’un nouveau bulletin d’affiliation à Humanis Prévoyance�A

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Le tiers payant

Une carte nominative vous sera remise et vous permettra d’obtenir le tiers payant (dispense d’avance de frais)� Ce service, assurant une prise en charge dans la limite du ticket modérateur, est accessible auprès des professionnels de santé conventionnés suivants :■■ Pharmaciens, ■■ Radiologues,■■ Laboratoires et analyses médicales,■■ Auxiliaires Médicaux (Kinésithérapeutes, Infirmiers, Orthophonistes, Orthoptistes),

■■ Etablissements hospitaliers, centre de santé (soins externes,■■ Fournisseurs de matériel médical (hors optique et auditif),■■ Transporteurs,■■ Opticiens�

La validité de la carte est renouvelable chaque année� La carte doit être restituée en cas de perte de droit (cessation du contrat de travail notamment) à votre employeur ou à Humanis Prévoyance�

Tiers payant optiqueVotre contrat prévoit une prise en charge optique� Votre opticien adresse alors une demande de prise en charge à l’Institution de ce service (par saisie sur site internet, à défaut par fax)� Celui-ci délivre la prise en charge dans les limites des garanties du régime�

Tiers payant hospitalisationAvant toute hospitalisation et pour ne pas faire l’avance de frais, vous devez demander une prise en charge hospitalière auprès de Humanis Prévoyance�

En cas d’urgence, précisez à l’établissement hospitalier les coordonnées de Humanis Prévoyance : notre service faxera immédiatement une demande de prise en charge auprès de l’établissement chargé de vous accueillir�

Communiquez tout renseignement utile (numéro de contrat, date d’hospitalisation, nom de la personne hospitalisée, numéro de Sécurité sociale, coordonnées de l’hôpital ou de la clinique)�

Service en ligne sur cria.humanis.comVotre espace assuré vous permet :■■ de consulter et suivre vos remboursements en direct,■■ de télécharger vos décomptes mensuels en version électronique,■■ d’effectuer une demande de prise en charge hospitalière,■■ de faire part d’un changement de coordonnées (situation de famille, adresse, téléphone, coordonnées bancaires),

■■ de transmettre un devis dentaire ou optique�

Vous y découvrirez également des indications pratiques relatives à l’assurance maladie et à la complémentaire santé, ainsi qu’un ensemble d’informations liées à l’actualité du groupe�

Pour créer votre espace Assuré sécurisé sur cria�humanis�com :■■ munissez-vous de votre numéro d’assuré que vous trouverez sur votre carte tiers payant et sur vos décomptes de remboursements�

Noémie

Pour la mise en place du système de télétransmission Noémie, vous devez nous fournir la copie de l’attestation papier jointe à la carte Vitale et un relevé d’identité bancaire.

Ce système de transfert des données par le régime de base directement à Humanis Prévoyance vous évite l’envoi de décompte de remboursement de la Sécurité sociale� Les remboursements se succèdent donc à 48 heures d’intervalle de façon automatique et par virement sur compte bancaire�

Votre décompte de régime de base porte la mention « Déjà transmis à votre organisme de prévoyance »�Si cette mention n’apparaît pas, appelez-nous sans tarder et envoyez-nous le décompte pour remboursement� Vous recevrez ensuite un relevé concernant le remboursement effectué par Humanis Prévoyance�

Sont exclus de ce système :■■ les personnes qui ne souhaitent pas en faire partie,■■ les actes bénéficiant du tiers payant, les sommes étant directement remboursées au praticien,

■■ les actes non indemnisés par la Sécurité sociale qui bénéficient d’un remboursement de notre part (ex� : orthodontie, prothèses dentaires, lentilles non remboursées)�

Pour ces derniers, une facture doit obligatoirement nous être adressée�

Les services Humanis

CCN ACCORDS AGRICOLES DU TARN-ET-GARONNE

14 NI-Régime frais de santé des entreprises agricoles / MAJ janvier 2015

Nos équipes, composées de professionnels de l’action sociale, sont à votre disposition en cas de difficultés consécutives à un problème de santé, de handicap ou d’invalidité�

Au-delà de l’écoute et du soutien, elles peuvent selon les situations :

orienter vers des organismes compétents pour apporter leur concours à l’obtention de droits ou la résolution de difficultés,

conseiller sur les démarches à entreprendre,

étudier la possibilité d’une aide financière, en fonction de votre situation économique et sociale�

Ces aides ne sont pas systématiques� Elles ne peuvent en aucun cas être assimilées à un complément des garanties conventionnelles�

L’action sociale : une dimension humaine

HumanisService Social

09 72 72 23 23N° CristalAPPEL NON SURTAXÉ

15

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Téléphone : 09 77 400 680N° CristalAPPEL NON SURTAXÉ

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Humanis Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale siège social : 7 rue de Magdebourg - 75116 Paris�

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